Патологические переломы, осложняющие остеопороз

Код: 614 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Патологический перелом при остеопорозе — перелом, который осложняет течение остеопороза и возникает при низкоэнергетической травме или спонтанно при кашле, чихании, подъеме тяжести [1].

Наиболее часто встречающиеся при остеопорозе патологические низкоэнергетические переломы относят к переломам–маркерам заболевания.

Переломы–маркеры остеопороза — патологические переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, перелом тел(а) позвонков.

На фоне остеопороза возможны также патологические переломы ребер, костей таза, большеберцовой кости.

Переломы лодыжек, костей кисти и стопы в настоящее время не относят к патологическим переломам, характерным для остеопороза [2], хотя их риск при заболевании увеличивается.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перелом на фоне остеопороза возникает при незначительной травме не только из-за снижения количества костной ткани, но и из-за ее структурных нарушений. Уменьшение массы кости, как основной характеристики остеопороза, не всегда сопровождается снижением механической прочности кости. Установлено, что качество костной ткани (микроархитектоника трабекул, накопление микропереломов трабекул, увеличение порозности кортикальной кости) влияет на прочность независимо [3] от массы кости. По некоторым данным [4], на долю минеральной плотности кости (МПК) приходится только 40 % прочности кости, 60 % определяется нарушением качества и структуры костной ткани.

Вероятность возникновения перелома у лиц с низкой массой кости во многом определяется наличием таких факторов риска [5, 6–12], как:

• пожилой возраст;

• склонность к падениям;

• курение;

• наличие более 3 хронических заболеваний в анамнезе;

• предшествующие переломы;

• прием препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, противоэпилептические, противоопухолевые препараты, антидепрессанты).

В свою очередь причины, увеличивающие вероятность падений, можно разделить на внешние и внутренние.

Внутренние причины обусловлены физическим состоянием пациента: астенией, деменцией, ортостатическими нарушениями, снижением подвижности суставов, слабым зрением, снижением слуха, низкой физической активностью, а также употреблением некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус.

К внешним причинам относятся бытовые и ситуационные факторы: недостаточное освещение, скользкая неровная поверхность и др.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Во всем мире остеопороз является причиной более 8,9 млн переломов ежегодно [13–15]. Анализ госпитализаций женщин старше 55 лет в клинику Meyo за период с 2000 по 2011 г. [16] показал, что на долю пациентов с переломами на фоне остеопороза приходится 40 % и их больше, чем госпитализированных с инфарктом миокарда, инсультом и раком молочной железы (соответственно 1124 против 668, 687 и 151 на 100 000 человек в год). Хотя остеопороз чаще встречается у женщин, по некоторым   данным [17], в России каждый третий патологический перелом на фоне остеопороза – это перелом у мужчин. По прогнозам, ожидается дальнейшее увеличение количества переломов, что связывают в том числе и со старением популяции [18]. По данным Международного фонда остеопороза (IOF), в европейских странах к 2025 г. частота переломов ПОБК и тел позвонков вырастет значительнее, чем переломов дистального отдела предплечья, — на 32%, 27% и 21 % соответственно [2].  Увеличится количество переломов на фоне остеопороза и у мужчин: в 2025 г. [18] число переломов бедренной кости у них будет аналогичным числу переломов, имевших место у женщин в 1990 г., а к 2050 г. увеличится по сравнению с 1990 г. на 310 %, тогда как у женщин прирост составит 240 %, одновременно будут расти материальные и моральные затраты [19–21]. В России на основании анализа инцидентности переломов в двух городах (Ярославль и Первоуральск) рассчитано, что частота переломов ПОБК [22] составляет 279 на 100 000 населения у женщин и 176 — у мужчин, и, по прогнозам, 1 из 14 женщин старше 50 лет на протяжении оставшейся жизни перенесет перелом этой локализации, а в течение последующих 25 лет число переломов увеличится на 40 %.

В некоторых исследованиях [5] выявлена тенденция к увеличению частоты переломов проксимального отдела плечевой кости в возрастной группе старше 70 лет. Переломы чаще отмечаются у женщин, причем у лиц старше 60 лет с ожидаемой продолжительностью жизни до 82 лет риск перелома плечевой кости достигает 8 % [23]. Некоторые исследователи [24] отмечали экспоненциальный рост числа переломов проксимального отдела плечевой кости с 50-летнего возраста. Есть точка зрения [25], что в период 2020–2030 гг. количество переломов проксимального отдела плечевой кости увеличится в геометрической прогрессии.

Число госпитализаций с переломами на фоне остеопороза также растет и в ряде стран достигает 70 % случаев от всех, госпитализированных с патологией опорнодвигательного аппарата [26]. В России, несмотря на отмеченную тенденцию к увеличению частоты переломов ПОБК на фоне остеопороза [27], госпитализация пациентов с переломами этой локализации в ряде регионов страны, как и сообщалось ранее [28], остается недостаточной.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости вместе с переломами проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза составляют более 30 % причин экстренных госпитализаций в травматологические отделения стационаров, а затраты на хирургическое лечение этих пациентов в среднем в 2 раза выше, чем при консервативном лечении [29]. Инцидентность перелома дистального отдела лучевой кости в России в зависимости от региона у лиц старше 50 лет колеблется от 195 до 320 у мужчин и от 790 до 186 у женщин на 100 000 населения [22, 30]. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости — не только маркер остеопороза, но и в 32 % случаев предиктор перелома ПОБК в течение последующих 5 лет [31, 32]. В то же время этот тип перелома у пожилых пациентов с клиническими факторами риска остеопороза редко служит основанием для проведения скрининга на предмет его выявления и начала лечения для профилактики повторных переломов [32].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

M80 — остеопороз с патологическим переломом

М80.0 — постменопаузный остеопороз с патологически переломом;

M80.1 — остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

M80.2 — остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

M80.3 — постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

M80.4 — лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

M80.5 — идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

M80.8 — другой остеопороз с патологическим переломом;

M80.9 — остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости

Для переломов ПОБК, осложняющих остеопороз, используют те же классификации, как и при посттравматических переломах этого отдела скелета: переломы шейки бедренной кости, или внутрикапсульные (медиальные), и вертельные, или внекапсульные (латеральные).

В классификации Pauwels учитывается угол между отломками: первая степень соответствует углу менее 30°, вторая — углу от 30 до 50° и третья — углу более 50°.

В классификации Garden учитывается: степень и характер смещения отломков:  

I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы;

II тип – вальгусные, завершенные, стабильные;

III тип – варусные переломы с небольшим смещением;   

IV тип – варусные переломы со значительным смещением.

В классификации AO внутрикапсульные переломы ПОБК разделяются на 3 подгруппы по тяжести перелома и по прогнозу лечения: 31В1, 31В2, 31В.

Вертельные, или латеральные (внекапсульные), переломы различаются как:

а) межвертельные переломы — плоскость перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии;

б) чрезвертельные переломы — плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела.

Внекапсульные (чрезвертельные и подвертельные) переломы по классификации АО также подразделяются на 3 подгруппы: 31А1, 31А2, 31А3 и 32А/В/С (1-3).

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

При переломах проксимального отдела плечевой кости используются классификации АО/ASIF и Neer [33-36].

Анализ структуры переломов проксимального отдела плечевой кости показал, что большинство из них являются стабильными [37, 38].

Классификация компрессионных переломов тел позвонков

В основе классификации [39] лежит степень снижения высоты тела позвонка:

I степень — снижение высоты тела на 20%;

II степень — снижение высоты тела на 20-40%;

III степень — снижение высоты тела более 40%. 

Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Различают стабильные и нестабильные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости [40].

По классификации АО/ASIF нестабильные переломы шифруют как В2–3, С1–3.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости

Пациенты указывают на боль в области ПОБК, невозможность оторвать выпрямленную ногу от плоскости пола или кушетки, нарушение опороспособности конечности.

Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости

Особенностью переломов проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе является минимальное смещение отломков (отмечается у 80–85 % пациентов), что обусловлено особенностями анатомической структуры области: капсула, надкостница, ротаторная манжета, мягкие ткани [41, 42]. При легкой ротации конечности и согнутом локтевом суставе проксимальный отдел нередко пальпируется как единое целое.

Переломы проксимального отдела плечевой кости могут осложниться повреждением n. axillaris или его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу: верхний конец нижнего отломка плечевой кости может сдавить, а иногда и повредить сосудистонервный пучок в подмышечной впадине. Сдавление сосудисто-нервного пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности и параличи верхней конечности.

Клиническая картина перелома тел позвонков

Из-за бессимптомного течения [43–46] три четверти пациентов с переломами тел позвонков не обращаются за медицинской помощью в момент их возникновения, а боль в последующем объясняют наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. В то же время эти болевые ощущения обусловлены прежде всего переломом, так как его наличие ведет к дополнительной перегрузке фасеточного сустава и, как следствие, перерастяжению капсульно-связочного аппарата сустава и развитию дегенеративного артрита.

Боль при переломе тела позвонка, в отличие от остеохондроза, появляется только при статической нагрузке, что связывают с реакцией чувствительных нервных волокон на микропереломы трабекул, число которых на фоне дефицита МПК и снижения прочности оставшихся костных структур в компримированном позвонке увеличивается [47].

В случаях, когда пациенты связывают боль в позвоночнике с возникшим переломом тела позвонка, она появляется внезапно среди полного здоровья, и пациенты могут указать на обстоятельства, предшествовавшие появлению боли. Чаще всего это подъем тяжести, иногда просто наклон туловища или резкий поворот, нередко указания на травмирующий момент отсутствуют. Боль в этих случаях ощущается на уровне поврежденного позвонка и при локализации в грудном отделе может носить опоясывающий характер [48], что требует проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, плевритом, острым заболеванием органов брюшной полости.

Острая боль при переломе тела позвонка обусловлена периостальным кровоизлиянием, чрезмерным количеством одновременно возникших микропереломов трабекул, увеличением натяжения связок вследствие этих изменений, спазмом мышц спины [48]. Причиной боли может стать и натяжение связок за счет снижения роста и развития артрита межпозвонковых суставов, укорочения и нарастающего спазма мышц спины из-за снижения роста [48]. Некоторые пациенты при множественных переломах тел позвонков указывают на боль «во всех костях», которая появляется при любых сотрясениях [49]. В то же время пальпация остистых отростков позвонков при остеопорозе чаще безболезненна, также может быть отрицательной проба с осевой нагрузкой (надавливание на голову), но сдавление грудной клетки в сагиттальной плоскости может быть болезненным. Эти пробы должны проводиться осторожно во избежание новых переломов тел позвонков.

При переломах тел поясничных позвонков возможно появление ограничений движений в поясничном отделе позвоночника, и пациенты в таких случаях поддерживают туловище в вертикальном положении с помощью рук или трости, особенно во время свежих болевых атак.

С возрастом у некоторых пациентов изменяется восприятие боли, что может быть обусловлено изменением болевого порога у пожилых людей [50].

При неправильном или полном отсутствии лечения переломов тел позвонков в остром периоде формируется хронический болевой синдром. Он отмечен у 66 % женщин, при этом 26 % пациентов испытывают ежедневную боль продолжительностью свыше 10 часов [51]. В этом случае стимулом раздражения болевых рецепторов становится не только перелом трабекул, но и их растяжение и сжатие. Усугубляется болевой синдром миофасциальными нарушениями, изменениями диско-теловых соотношений и развитием нарушений биомеханики из-за деформаций позвоночного столба.

Хроническая боль при переломах тел позвонков становится причиной формирования у пациентов с остеопорозом фобии. Особенностью хронической боли при переломах тел позвонков является ее интермиттирующий характер: через 3–4 мес. ее интенсивность даже без лечения снижается, но затем неизбежно следует обострение. Прогрессирование деформации позвоночного столба (усиливается грудной кифоз, формируется или, наоборот, выпрямляется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника) приводит к возобновлению боли.

Компенсацией кифотической деформации грудного отдела позвоночника является развитие гиперлордоза шейного отдела с напряжением мышц шеи и болью в области затылка.  В последующем из-за укорочения торса и давления ребер на гребни подвздошных костей (реберные дуги «садятся» на крылья тазовых костей) образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки и появляются боли в боковых отделах туловища [52]. Из-за перерастяжения капсульно-связочного аппарата фасеточных суставов локализация боли не всегда соответствует уровню перелома [52]. Выраженный грудной кифоз, как следствие переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника, формируется постепенно и сопровождается нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной областей, что может стать причиной прогрессирования поясничного сколиоза и снижения роста на 10–15 см.

Клиническая картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Пациент указывает на боль в области дистального отдела предплечья, появление припухлости или деформации в зоне перелома, нарушение функции лучезапястного сустава и пальцев кисти.

2. Диагностика

Остеопороз очень часто до перелома протекает без каких-либо клинических проявлений, поэтому критериями установления диагноза патологического перелома на фоне остеопороза являются возраст старше 50 лет, связь перелома с низкоэнергетичской травмой, указания на низкоэнергетические переломы в анамнезе, в том числе и у родственников первой линии, указания на сопутствующие заболевания или прием препаратов, которые могут быть причиной нарушений метаболизма костной ткани и, как следствие, снижения ее прочности. При низкоэнергетических переломах ПОБК, проксимального отдела плечевой кости и тел позвонков связь патологического перелома с остеопорозом не требует рентгенденситометрического подтверждения.

Для унификации перелома при остеопорозе в диагнозе обязательно используется термин «патологический» с указанием не только локализации перелома, но и заболевания «остеопороз», ставшего причиной перелома [1].

Пример оформления диагноза у пациента с переломом шейки бедренной кости на фоне постменопаузального остеопороза: Диагноз: S72.0. М80.0.

2.1 Жалобы и анамнез

Патологический перелом, осложняющий течение остеопороза, в остром периоде, как и посттравматический, характеризуется появлением боли (шкала ВАШ для ее оценки представлена в приложении Г1) на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности. Особенностями таких переломов являются их возникновение при низкоэнергетической травме или без нее (переломы тел позвонков) и возможное указание на низкоэнергетические переломы в анамнезе; при некоторых локализациях перелом может клинически не проявляться.

В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут указывать на связь патологического перелома с остеопорозом:

– наличие перелома-маркера в анамнезе (перелом ПОБК, перелом лучевой кости в типичном месте, перелом проксимального отдела плечевой кости, перелом тела позвонка);

– наличие факторов риска остеопороза, (возраст старше 55 лет, семейный анамнез остеопороза, терапия препаратами, влияющими на костную ткань (глюкокортикоиды, противоэпилептические препараты, антидепрессанты), низкая масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям.

2.2 Физикальное обследование

• Для выявления клинических признаков патологического перелома независимо от его локализации рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию этой области, оценку оси конечности, ее деформацию, при переломах тел позвонков-измерение роста, оценка выраженности кифоза и наличия складок кожи на боковой поверхности туловища [42, 52, 333].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

• Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом  СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, кальций и фосфор суточной мочи (Таб.1) рекомендуются всем пациентам с патологическими переломами для дифференциальной диагностики остеопороза с другими метаболическими остеопатиями или заболеваниями, которые также могут осложняться патологическими переломами [42, 54, 75, 264, 314].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при остеопорозе клинический анализ крови, общий (клинический) анализ мочи   и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы [53, 54, 56, 314]. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии- остеомаляции; отклонения уровня паратгормона – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения СОЭ или отклонений в формуле крови – исключения патологии костного мозга [52, 54-57, 59]. По усмотрению врача может быть назначено исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня общего белка в крови и белковых фракций или проведены другие исследования (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, определение соотношения белковых фракций методом высокочувствительного капиллярного электрофорез) [58]. 

• Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола** /альфакальцидола** (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение и исключения противопоказаний к назначению этих препаратов рекомендуется оценка биохимических показателей крови (исследование уровня ионизированного и/или общего кальция, исследования  уровня  неорганического фосфора, исследования уровня креатинина в крови) исследования уровня кальция в суточной моче до начала лечения и в динамике [51, 59, 107, 313, 314, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 337, 338].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: персонифицированный подход к выбору дозы препаратов базовой терапии патологического перелома при остеопорозе основан на оценке уровня кальция крови исходно и в динамике через 1 месяц, в последующем с кратностью повторных лабораторных исследований раз в 3 месяца [51, 10, 314, 331]. Контроль показателей кальция крови в динамике позволяет избежать возможности передозировки препаратов базисной терапии.

• В случае нарушений срока консолидации патологического перелома и решения вопроса о назначении дополнительно к базовым препаратам (препараты кальция и #колекальциферол**) антирезорбтивной (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или стимулирующей костеобразование (терипаратид**) терапии остеопороза или ее коррекции (если перелом произошел на фоне уже проводимого лечения остеопороза) рекомендуется оценка (Таблица 1) маркеров резорбции (исследование уровня дезоксипиридинолина в моче или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (β-CrossLaps) в крови) и/или маркеров костеобразования (исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови или исследование уровня остеокальцина в крови) [54, 55, 59, 62].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целесообразность оценки маркеров ремоделирования при назначении патогенетической терапии остеопороза рассматривается прежде всего с позиции оценки реакции данного пациента на лечение, комплаентности лечения [54-60]. В то же время есть точка зрения, что патогенетическая терапия остеопороза, имеющая своей целью нормализацию метаболизма костной ткани, назначается только после исследования уровня маркеров ремоделирования [61, 62]. Оправдано исследование уровня маркеров костного ремоделирования исходно [63] и через 3 мес. терапии, так как к этому сроку в случае эффективности назначенной патогенетической терапии ожидается 30 % изменение уровня маркеров [55, 64] относительно исходных значений. При нарушении срока консолидации патологического перелома может быть нарушено либо костеобразование, либо резорбция или оба эти механизма. С учетом такой возможности в этих случаях оценку маркеров ремоделирования целесообразно проводить до назначения патогенетической терапии остеопороза.

Таблица 1. Лабораторные исследования, рекомендуемые для пациентов с патологическими переломами — маркерами остеопороза

П р и м е ч а н и е. * — выполняются при поступлении для назначения базисной терапии патологического перелома и проведения дифференциального диагноза остеопороза с другими метаболическими остеопатиями [53, 54, 56, 60];

** — выполняются в динамике для персонализации дозы препаратов кальция и колекальциферола**/альфакальцидола** [53, 107];

*** — выполняются в случае замедленной консолидации перелома для назначения патогенетической терапии остеопороза, направленной на коррекцию нарушений либо резорбции, либо -костеобразования и контроля за эффективностью назначенной патогенетической терапией [62, 63, 64].

**** — выполняется по усмотрению врача в случае гиперкальциемии или гипокальциемии для исключения первичного или вторичного гиперпаратиреоза или гипопаратиреоза [54, 56].

† — лабораторные исследования в динамике предпочтительно выполнять в одной и той же лаборатории [64].

2.4 Инструментальные исследования

Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости

• При стабильных переломах ПОБК в случае сомнительной визуализации линии перелома на стандартной рентгенографии в двух проекциях рекомендуется для уточнения диагноза магнитно-резонансная томография костной ткани или компьютерная томография (одна область) [64, 323].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: некоторые стабильные ПОБК могут быть выявлены только при МРТ исследовании, поэтому если есть клиническое подозрение на перелом бедренной кости при нормальной рентгенологической картине Т (1) взвешенная МРТ является методом выбора для идентификации перелома [64].

Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости

• Для диагностики перелома проксимального отдела плечевой кости, кроме стандартной рентгенографии плечевого сустава, рекомендуется «эполетный» снимок. При неясной рентгенологической картине — КТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для выявления сложных многофрагментарных переломов) и МРТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для определения повреждения мягкотканных структур) [9, 33, 67, 315].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рентгенологические критерии [67] стабильного перелома проксимального отдела плечевой кости:

- нет значительного смещения большого бугра;

- не более 3 отломков;

- перелом не сочетается с вывихом;

- перелом вколоченный;

- хороший контакт отломков.

Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков

• При наличии жалоб на боли в спине и указаниях на снижение роста (даже без боли) рекомендуется рентгенография позвоночника в двух проекциях (рентгенография грудного отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника, рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника, вертикальная) для исключения патологических переломов тел позвонков на фоне остеопороза, в сомнительных случаях для  визуализации перелома  и  снижения высоты тела - выполнение магнитно-резонансной томографии позвоночника или компьютерной томографии  (один отдел) в отделах, соответствующих  локализации данных симптомов [70, 324, 333].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

- рентгенографию позвоночника в боковой проекции необходимо выполнять в положении лежа «строго на боку»;

- при необходимости использовать специальные валики для коррекции сколиотической деформации;

- деформация тела позвонка расценивается как компрессионный перелом при снижении его высоты в переднем, среднем или заднем отделе на 20 % и более по сравнению с выше- и нижележащими телами позвонков [43, 39].

В качестве альтернативы рентгенологическому исследованию при подозрении на перелом тела позвонка исходно может быть выполнена компьютерная томография [324] или магнитно-резонансная томография позвоночника Th4-L5 с прицельным анализом высоты тел позвонков. Кроме того, при наличии программного обеспечения возможно проведение рентгеновской морфометрии в ходе остеоденситометрии для первичной оценки наличия патологических переломов тел позвонков.

В рамках первичного скрининга морфометрический алгоритм ИИ может быть эффективным инструментом для оппортунистического выявления компрессионных деформаций и переломов тел позвонков у пациентов старше 50 лет [69].

Рентгенологическое проявление патологического перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

• Для лучевой диагностики перелома дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется рентгенография в двух проекциях, при вколоченных переломах — КТ верхней конечности в области дистального отдела предплечья, для уточнения повреждения капсульно-связочного аппарата,сопровождающего повреждение костей – магнитно-резонансная томография верхней конечности [71, 72, 325].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: критерии нестабильности перелома дистального метаэпифиза лучевой кости [40, 71, 72]:

– угол дорсального смещения дистального метаэпифиза лучевой кости более 20°;

– оскольчатый характер перелома тыльного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости;

– внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости;

– сопутствующий перелом локтевой кости;

– оскольчатый перелом ладонного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости;

– возраст старше 60 лет.

Роль рентгеновской денситометрии в подтверждении связи низкоэнергетических переломов с остеопорозом

Низкоэнергетические переломы костей (бедренной, плечевой, лучевой, тел(а) позвонков) у лиц старше 50 лет независимо от результатов денситометрии (ввиду низкой чувствительности метода) или FRAX (при исключении таких заболеваний костей, как остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Педжета, миеломная болезнь, метастатическое поражение) расцениваются как патологические переломы на фоне остеопороза [15, 75, 76].

• Двухэнергетическая рентгеноденситометрия рекомендуется для подтверждения диагноза остеопороза при низкоэнергетических переломах любой локализации (у мужчин до 50-летнего возраста и у женщин до наступления менопаузы используется Z-критерий) [76].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: международное общество клинической денситометрии [76] рекомендует проводить рентгеновскую денситометрию в трех сегментах скелета. Оптимальным является исследование в зоне L1–4 и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедренной кости и Total hip). Основанием для диагноза остеопороза может быть снижение МПК даже в одной из зон исследования. Минеральная плотность кости в нижней трети лучевой кости оценивается в том случае, если по какой-то причине нельзя измерить МПК в L1–4 или проксимальном отделе бедренной кости, или при подозрении на гиперпаратиреоз.

У лиц обоего пола старше 50 лет [75, 76] при низкоэнергетических переломах — маркерах остеопороза денситометрия не является обязательной, тем не менее оценка МПК в этих случаях повышает приверженность к лечению, проводимому для профилактики повторных переломов (позволяет пациенту контролировать прирост или стабилизацию потери МПК).

Для диагностики остеопороза в настоящее время предлагается также радиочастотная эхографическая мультиспектроскопия (РЭМС)- ультразвуковой метод определения минеральной плотности кости (МПК) и индекса хрупкости костей [73, 77]. Помимо минеральной плотности костной ткани, анализ спектра отраженного ультразвукового сигнала позволяет оценить склонность костной ткани к переломам с помощью индекса хрупкости, который считается независимым от МПК предиктором риска переломов.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику патологического перелома на фоне остеопороза с патологическим переломом на фоне других метаболических остеопатий или опухолей, которые могут осложняться патологическими переломами [63, 265, 266].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При патологических переломах тел позвонков у лиц старше 50 лет до назначения лечения остеопороза рекомендуется исключить миеломную болезнь [63, 265].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рентгенологическая картина перелома тела позвонка при миеломной болезни часто идентична картине перелома при остеопорозе. Частота миеломной болезни, как и остеопороза, увеличивается с возрастом, поэтому при наличии низкоэнергетического перелома тела позвонка у лиц старше 50 лет требуется исследование крови и мочи на парапротеины и М-градиент, в некоторых случаях - биопсии тела позвонка под КТ-контролем [63, 255]. При выявлении положительных для миеломы тестов пациент нуждается в наблюдении у гематолога.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению переломов, осложняющих течение остеопороза. Так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, лечить такого пациента должны одновременно врач — травматолог-ортопед и врач-гериатр (врач-терапевт, врач-эндокринолог или любой другой специалист, который занимается лечением остеопороза). Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с такими переломами предложен EULAR/EFORT [77], что согласуется и с Российскими рекомендациями по лечению остеопороза [75].

Однако реальная клиническая практика и данные зарубежных исследований показывают, что пациент до заживления перелома остается под наблюдением только травматолога-ортопеда и его обращение к врачу другой специализации, который мог бы назначить лечение остеопороза, либо вообще не случается, либо происходит спустя 6–12 мес. с момента перелома. Отсутствие лечения остеопороза в этих случаях чревато такими осложнениями, как замедленная консолидация или формирование ложного сустава, развитие асептической нестабильности имплантата [79, 80, 82].

• Независимо от вида, хирургического или консервативного (репозиция и иммобилизация) лечения патологического перелома, осложнившего течение остеопороза, для обеспечения консолидации в срок (типичный для данной локализации у лиц без остеопороза), профилактики формирования ложных суставов, асептической нестабильности металлоконструкций и повторных переломов рекомендуется фармакологическая коррекция нарушенного метаболизма костной ткани [79, 80, 82].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: увеличение срока консолидации перелома или увеличение частоты осложнений после консервативного и хирургического лечения переломов, возникших на фоне остеопороза, чаще всего связано с отсутствием лечения последнего. Есть данные [31], что только у 24 % женщин 55 лет и старше, перенесших перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, было начато лечение одним из препаратов, применяемых для лечения остеопороза (заместительная гормональная терапия (ЗГТ), бисфосфонаты (АТХ M05BA) или кальцитонин**). 

Отмечено [83], что лечение, назначенное травматологом-ортопедом сразу после случившегося перелома, соблюдается лучше, чем рекомендации других специалистов. 

3.1.1. Базисная фармакотерапия как основа консервативного лечения патологических переломов

• В качестве базисной терапии при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, с первых дней после выявления перелома и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием соединений кальция (A02AC) или Остеогенона (ТН), которые следует комбинировать с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  применять комбинированные препарат кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция [82, 84, 85, 88, 93, 94, 267, 316].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: основополагающим при лечении патологического перелома любой локализации является назначение препаратов кальция и колекальциферола** альфакальцидола** — базисной терапии для своевременного формирования прочной костной мозоли. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании костной мозоли показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах, а необходимость дополнительного назначения кальция при патологических переломах, осложняющих остеопороз, обусловлена известными данными о дефиците его поступления с пищей у 80 % населения России [87].

При назначении препаратов кальция учитывается количество соли, содержащей 1000 мг Ca⁺⁺ (табл. 2) поэтому наиболее широко в комплексном лечении используется кальция карбонат + колекальциферол.

Таблица 2. Содержание кальция в 1 г соли кальция

Всасывание карбоната кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклином**, бисфосфонатами (АТХ M05BA), препаратами железа (АТХ B03A), кортикостероиды системного действия (АТХ H02A), в то время как тиазидные диуретики (тиазиды) (АТХ C03A) увеличивают реабсорбцию кальция почками.

• В первый год после перелома в качестве препарата кальция (соединения кальция, АТХ A02AC) рекомендуется использовать комплексный препарат Остеогенон (ТН) [82, 93, 94, 107].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: быстрый подъем уровня кальция в течение первых часов после приема карбоната кальция [91] может стать причиной отложения кальция в сосудах и почках. Альтернативой соли карбоната кальция в таком случае может быть остеогенон, в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг), всасывание кальция в этом случае идет без скачкообразного подъема уровня ионизированного кальция [92]. Остеогенон, кроме того, содержит оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-b (трансформирующий ростовой фактор бета), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста-1), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста-2), остеокальцином и коллагеном I типа. Проведены сравнительные исследования остеогенона и карбоната кальция при изучении влияния препаратов на сохранение МПК [93, 94], в эксперименте — на формирование костной мозоли [95]. Отмечена эффективность использования Остеогенона (ТН) по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным остеопорозом [96], для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне остеопороза или остеопении и у пациентов, имеющих нарушения [82] метаболизма костной ткани (замедленная консолидация после хирургического лечения псевдоартозов, осложненных регионарным остеопорозом). Срок сращения при псевдоартрозе бедренной кости [82] сокращался в среднем на 34,3 % по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Опасения о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний на фоне длительного приема кальция не нашли подтверждения [97, 98], хотя показано [98], что риск общей смертности, смертности в результате сердечно-сосудистого заболевания и инсульта увеличивается при суточном потребления кальция в целом (с пищей и препаратами) более 1400 мг.

• Пациентам с патологическими переломами, осложняющими течение остеопороза, рекомендуется назначение альфакальцидола** 0,5–1,0 мкг в сутки, доза которого определяется исходными показателями гомеостаза кальция [88, 100, 101, 267].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: дефицит или недостаточность D-гормона (в литературе нередко используется термин витамин D) [99] часто встречается у пациентов с остеопорозом, особенно у лиц старшего и пожилого возраста (оценивается его транспортная форма- 25OHD3). Недостаток D-гормона приводит к гипокальциемии и, как следствие, к вторичному гиперпаратиреозу, при котором необходимое количество кальция мобилизуется из кости за счет активации остеокластов, разрушающих кость, что снижает ее прочностные свойства и повышает риск переломов. Эти нарушения являются основанием для назначения #колекальциферола** 10–20 мкг в сутки [84] в комбинации с препаратами кальция, что улучшает формирование и качество костной мозоли [88].

При остеопорозе (а значит и при переломах на его фоне) назначение колекальциферола** не всегда может быть эффективным из-за возможного снижения синтеза D-гормона (кальцитриола) в почках и костях или уменьшения плотности рецепторов D-гормона (VDR) и/или снижения аффинности этих рецепторов к D-гормону в органах-мишенях [102], риск этих нарушений увеличивается с возрастом. Альфакальцидол** в таких случаях модулирует экспрессию и активацию самих VDR-рецепторов [100]. D-гормон, кроме того, ингибирует 1α-гидроксилазу и активирует 24-гидроксилазу, что способствует образованию 25(OH)2D. Этот минорный активный метаболит витамина D имеет важное значение для заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей [103].

Среди преимуществ альфакальцидола** перед колекальциферолом** следует отметить следующие [88, 104]:

- достоверно увеличивает МПК [88];

- безопаснее даже при наличии нарушений функции почек [105];

- у пациентов с исходно восполненным уровнем 25(ОН)D (при нарушении метаболизма 25ОНD3) приводит к увеличению активных форм D-гормона;

- снижается риск развития гиперкальциемии по сравнению с кальцитриолом, ** так как действие препарата отсрочено из-за необходимости гидроксилирования в печени [105];

- контролируемое (показатели кальция в крови и моче) лечение альфакальцидолом** не увеличивает риск камнеобразования в почках [105, 106];

- являясь пролекарством, D-гормон активируется в печени и других органах-мишенях, в том числе в костной ткани, поэтому дефицит D-гормона может быть эффективно восполнен в обход природной почечной системы регуляции [105, 106];

- преимущество альфакальцидола** перед колекальциферолом** отмечено и при его назначении в комбинации с бисфосфонатами (АТХ M05BA) [101] у пациентов с постменопаузальным остеопорозом.

Дозировки препаратов базисной терапии (Остеогенон (ТН)/альфакальцидол**) для лечения патологического перелома, осложняющего течение остеопороза, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Начальные дозы препаратов кальция (соединения кальция, АТХ A02AC)/ Остеогенона (ТН) и альфакальцидола** (базисная терапия) при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, в зависимости от исходного уровня кальция крови [93, 107, 267] 

Примечание. В случае использования колекальциферола** доза препарата 800МЕ [88].

3.1.2. Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

• При переломах ПОБК на фоне остеопороза для обеспечения консолидации перелома в обычные сроки (или стабильности при эндопротезировании), снижения смертности и профилактики повторных переломов независимо от пола спустя 1–2 мес. после операции и только на фоне базисной терапии остеопороза (соединений кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после травмы, рекомендуются антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, АТХ M05BA) [80, 109, 115, 119, 181, 268].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

• При переломах ПОБК на фоне остеопороза для обеспечения консолидации перелома в обычные сроки (или стабильности при эндопротезировании), снижения смертности и профилактики повторных переломов независимо от пола спустя 1–2 мес. после операции  и только на фоне  базисной терапии остеопороза (соединения кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки или кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после травмы, рекомендуется антирезорбтивный препарат деносумаб** 60  мг) [183, 184, 185, 186, 187, 269]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: у пациентов с переломами ПОБК, осложняющих остеопороз, необходимо учитывать возможность значительного усиления резорбции, обусловленной как самой травмой, так и наличием металлоконструкции, что становится причиной потери прилежащей к ней  костной ткани [114, 115], задерживает формирование костной мозоли в обычные сроки, может стать причиной формирования ложного сустава, развития асептического некроза головки бедренной кости, асептической нестабильности имплантата [114] и даже его перелома [108]. Использование антирезорбтивных препаратов (бисфосфонатов (АТХ M05BA) и деносумаба**) предотвращает потерю костной ткани, прилежащей к имплантату [114, 115]. Применение бисфосфонатов (АТХ M05BA) у пациентов с патологическими переломами ПОБК имеет наибольшую доказательную базу [133, 268].

В рандомизированных исследованиях показано отсутствие неблагоприятного влияния бисфосфонатов (АТХ M05BA) на консолидацию перелома [109], тем не менее, многие врачи травматологи-ортопеды не решаются назначать их пациентам с низкоэнергетическими переломом шейки бедренной кости до выписки из стационара [116, 117], хотя их назначение в стационаре повышает приверженность лечению.

В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов (АТХ M05BA), как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [118-121]. Однако четкой причинной связи этих осложнений с приемом бисфосфонатов (АТХ M05BA) не установлено [122-124]. Эпидемиологические исследования показали, что риск получить перестроечный перелом бедренной кости на фоне приема бисфосфоната (АТХ M05BA) гораздо меньше, чем получить перелом этой локализации без лечения, — соответственно 1/1000 в год против 15/1000 в год [124].

• #Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (1 раз в год, 5 мг), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов (АТХ M05BA) для пациентов с патологическими переломами ПОБК с целью обеспечения консолидации перелома в обычные сроки или формирования биологической стабильности при эндопротезировании [80, 109, 114, 115, 125, 268, 269].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: показано, что #золедроновая кислота** 5 мг у пациентов с переломами ПОБК после операции остеосинтеза или эндопротезирования снижает риск повторных переломов на 35 %, а смертности — на 28 %, причем результат не зависит от исходной величины дефицита МПК [125, 126].  

В эксперименте на животных [127] установлено, что оптимальным сроком для введения #золедроновой# кислоты** являются первые 2 недели после перелома: образуется более прочная и с лучшими механическими свойствами костная мозоль. Однако у людей, в отличие от животных, сроки введения препарата после операции отодвигаются из-за сопутствующих заболеваний [128] или гипокальциемии, которая часто встречается при остеопорозе. В этой связи лечение бисфосфонатами (АТХ M05BA) предлагается начинать спустя 1–2 мес. после перелома ПОБК и только на фоне приема препаратов кальция (соединения кальция, АТХ A02AC)/Остеогенона (ТН) в комбинации с  #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты).

• Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве антирезорбтивного препарата для лечения остеопороза, осложненного переломом ПОБК, рекомендуется независимо от пола, ввиду особенностей фармакокинетики, пациентам с выраженной потерей кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), с компрометированной функцией почек и пациентам с патологическим переломом, который произошел на фоне проводимого в течение года лечения остеопороза бисфосфонатами (АТХ M05BA) деносумаб** следует использовать только в сочетании с базисной терапией остеопороза (соединения кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки или кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после перелома [129, 186, 187, 258, 269].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: при переломах ПОБК, осложняющих остеопороз, в качестве препарата первой линии наряду с золедроновой кислотой 5 мг используется деносумаб** 60 мг, который обеспечивает больший прирост МПК, чем бисфосфонаты (АТХ M05BA) [110, 111], в том числе и за счет увеличения массы кортикальной кости и снижения ее порозности [112, 113].

В сравнительном исследовании использования деносумаба** и золедроновой кислоты** [130] отмечено, что на фоне приема деносумаба** прирост МПК оказался достоверно больше во всех исследуемых сегментах скелета — позвоночнике, шейке бедренной кости, лучевой кости. Что касается нежелательных явлений (НЯ), то в этом сравнительном исследовании было зафиксировано 3 случая, соответствовавших определению атипичного перелома бедра (2 и 1 случай при использовании деносумаба** и золедроновой кислоты**, соответственно); случаев остеонекроза челюсти, гипокальциемии и замедления заживления переломов не было. Безопасность влияния приема деносумаба** показана и другими исследованиями [131]. Отсутствие его негативного влияния на консолидацию вневертебральных переломов, включая и перелом ПОБК, показано в исследовании FREEDOM [129].

Деносумаб** является препаратом выбора лечения остеопороза и перелома на его фоне в тех случаях, когда перелом происходит на фоне уже проводимой в течение года терапии бисфосфонатами. Это связано с тем, что часть пациентов с остеопорозом  [56] не отвечает на терапию бисфосфонатами (АТХ M05BA) из-за генетического полиморфизма в интроне 1 гена фарнезилпирофосфатсинтазы (FDPS), являющегося молекулярной мишенью аминобисфосфонатов (АТХ M05BA) в остеокластах [132].

• Терипаратид** 20 мкг в день в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом ПОБК, рекомендуется при чрезвертельных переломах. Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией остеопороза (соединений кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после травмы [86, 133, 134, 135, 267].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Терипаратид** 20 мкг в сутки в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом ПОБК, рекомендуется при удлинении срока консолидации патологических чрезвертельных переломов (нет признаков сращения от 6 до 12 мес. после операции и при удовлетворительном стоянии отломков), рентгенологических или клинических признаках нестабильности металлоконструкци (длительность лечения для сращения перелома до 6 мес.). Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией остеопороза (соединений кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты), проводимой с первых дней после травмы (ТН) [84, 86, 133, 134, 135, 267].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: терипаратид** относится к препаратам, стимулирующим процесс костеобразования [136]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании c участием 158 пациентов с переломами шейки бедренной кости [137] спустя 12 мес. не выявлено различий в сравниваемых группах: терипаратид** не уменьшал по сравнению с плацебо болевой синдром, не снижал риск повторных операций, не изменял сроки рентгенологического сращения перелома.

В то же время есть данные, что лечение терипаратидом** снижает риск невертебральных переломов [139] и оказывает положительное влияние на толщину и качество кортикальной кости при выраженном остеолизе прилежащей к эндопротезу кости [133]. Дополнение соединений кальция  в комбинации с #колекальциферолом**  терипаратидом** (сравнительное исследование) выявило достоверное сокращение, по сравнению с группой, получавшей только препараты кальция и колекальциферол**, срока консолидации межвертельных переломов, причем эффективность терипаратида** в этой комбинации недостоверно увеличивается, если до перелома лечение остеопороза проводилось алендроновой кислотой** [134]. Что касается выраженности боли и функциональной активности, то преимущество назначения терипаратида** отмечено спустя 3 и 6 месяцев с момента операции. Спустя 9 и 12 месяцев различия между группами отсутствовали. Отмечено положительное влияние терипаратида** на срок консолидации перелома и риск такого осложнения, как нестабильность металлоконструкции, в случае его назначения с первых дней при межвертельных переломах и DHS-остеосинтезе [135]. Назначение терипаратида** 20 мкг пациентам с остеопорозом, у которых наблюдается расшатывание бесцементного эндопротеза, может быть полезным адъювантом для восстановления костной ткани [133]. 

Не доказаны возможность и безопасность использования при переломах ПОБК анаболических стероидов [141, 142], белковых добавок и поливитаминов в комбинации с микроэлементами [143].

3.1.3. Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости

Несмотря на то, что низкоэнергетические переломы проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе встречаются часто, до сих пор отсутствует единый протокол лечения [144-146], направленный на восстановление целостности сегмента и утраченной пациентом функции в сроки, характерные для здоровой кости [147]. Есть данные [41, 36, 37, 38, 67, 148-151], что стабильные переломы, а это 80–85 % случаев, поддаются консервативному лечению, которое является оптимальным для пожилых пациентов [42]. На хороший результат консервативного лечения можно рассчитывать и при переломах со смещением, если после закрытой репозиции удается добиться прочного контакта отломков [152-154].

• При стабильных патологических переломах проксимального отдела плечевой кости (вколоченные, изолированные переломы большого бугорка без смещения или с минимальным смещением — у пожилых до 10 мм, у молодых до 5 мм) или переломах с небольшим числом фрагментов рекомендуется консервативное лечение, основой которого является купирование болевого синдрома в максимально ранние сроки после травмы, что достигается функциональной иммобилизацией (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) и ранней функциональной нагрузкой [155, 156, 157, 224].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: основой стратегии консервативного лечения является купирование болевого синдрома, ограничение активности и фиксация с постепенной мобилизацией [155, 158, 159, 160].

Одним из методов фиксации при переломах хирургической шейки плечевой кости является ортезирование. Современные ортезы построены по модульному принципу, что дает возможность осуществлять индивидуальный подбор изделия с учетом анатомических особенностей и тактики ведения пациента. В ортезах смоделированы все необходимые решения для репозиции и фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза (табл. 4). Однако использование ортеза (брейса) при переломе проксимального отдела плечевой кости не всегда позволяет нейтрализовать все деформации (слишком много разнонаправленных сил) [147].

Стандартная косыночная повязка при стабильном переломе обеспечивает достаточную иммобилизацию [161] и небольшую дистракцию за счет сил гравитации, что уменьшает болевой синдром [162].

• Не рекомендуется наложение гипсовых повязок при переломах костей проксимального отдела плечевой кости (торакобрахиальная типа Дезо), шин, скелетного вытяжения за локтевой отросток, так как они плохо переносятся пациентами [150, 162, 320, 321].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: повязки с утяжелением (Hanging arm cast) хуже переносятся пациентами; кроме того, за счет чрезмерной дистракции может сформироваться ложный сустав [148, 158, 320, 321]. Плохо переносятся пожилыми пациентами применявшиеся ранее гипсовые повязки (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шины (отводящая ЦИТО или другие отводящие ортезы), скелетное вытяжение за локтевой отросток [147, 12, 320, 321].

• В том случае, если при удовлетворительном стоянии отломков, перелом проксимального отдела плечевой кости  не срастается в обычные сроки, рекомендуется, не прекращая лечения базисными препаратами, оценить маркеры ремоделирования (как костеобразования — определение активности щелочной фосфатазы в крови и/или исследование уровня остеокальцина в крови, так и резорбции — исследование уровня дезоксипиридинолина в моче и/или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (CrossLaps) для дополнительного назначения антирезорбтивных (бисфосфонатов (АТХ M05BA) и деносумаба**) или стимулирующих костеобразование (терипаратид**) препаратов патогенетической терапии остеопороза [107, 62, 134, 135, 164, 308].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: нет достоверных сведений о том, что антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или препараты, стимулирующие костеобразование (паратиреоидные гормоны и их аналоги — #терипаратид**), рекомендуемые для лечения остеопороза, нормализуют срок сращения переломов проксимального отдела плечевой кости. Так назначение терипаратида** [164] сразу после перелома проксимального отдела плечевой кости не сокращало срок консолидации перелома, а назначение бисфосфонатов (АТХ M05BA) в ранние сроки после травмы при переломах проксимального отдела плечевой кости [165] даже увеличивало риск несращения. В то же время применение препаратов для лечения остеопороза  при замедленной консолидации переломов плечевой кости или ложных суставах, необходимо, так как есть доказательства, что эти препараты влияют позитивно на нарушенное ремоделирование при другой локализации перелома на фоне  остеопороза, поэтому их использование в случаях нарушенной консолидации может быть целесообразным [134, 135, 164, 308]. Так как препараты пагогенетической терапии  остеопороза влияют на гомеостаз кальция (обладают гипокальциемическим эффектом),то бисфосфонатами (АТХ M05BA) деносумаб** следует использовать только в сочетании с базисной терапией остеопороза (соединения кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)). Перед назначением  препаратов патогенетической терапии необходимо выполнить  исследование уровня общего кальция в крови и уровня кальция в моче для коррекции дозы препаратов базисной терапии остеопороза.

3.1.4. Особенности консервативного лечения патологических переломов тел позвонков

Длительная разгрузка пациентов с переломами тел позвонков на фоне остеопороза, в отличие от посттравматических переломов, является фактором дальнейшего прогрессирования заболевания и ухудшения физического состояния, вызывает гипотрофию мышц, приводит к развитию пролежней, тромбозу вен нижних конечностей, болезням органов дыхания, дезориентации и депрессии.

• При патологическом переломе тела позвонка для купирования острой боли рекомендуются с первого дня пероральные или инъекционные формы нестероидных противоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), миорелаксанты центрального действия (толперизон) [166, 167, 172, 317].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: с целью уменьшения боли используются различные схемы лекарственной терапии, обладающей обезболивающим эффектом [166, 167], разгрузка позвоночного столба с помощью ортезов [168, 171], при отсутствии противопоказаний — физиотерапия [169, 173], постоянный прием препаратов для лечения остеопороза [167]. Использование   спинальных ортезов у неврологически здоровых пожилых пациентов с низкоэнергетическими компрессионными переломами позвонков приводит к улучшению биомеханической стабильности позвоночника, уменьшению кифотической деформации, повышению постуральной устойчивости, большей мышечной силе и превосходным функциональным результатам [171].   

Для купирования боли в остром периоде можно использовать опорные устройства на колесах с ручным тормозом. В этом случае благодаря выпрямлению спины и уменьшению нагрузки на позвоночник не только уменьшается боль при передвижении, но и снижается риск новых переломов [171].

• При патологическом переломе тела позвонка и отсутствии эффекта обезболивания от пероральных препаратов для купирования боли в том числе и с целью профилактики развития хронического болевого синдрома рекомендуется применять местное обезболивание в виде пластырей с нестероидными противовоспалительными препаратами для местного применения, паравертебральные блокады (Приложение А3.3) [166, 167].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при суставной и мышечной боли для местного применения используются препараты в виде аппликаций на область проекции боли на 4–6 ч, 5–6 процедур; рефлексотерапия (воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, (электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии, воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, лазеропунктура).

При развитии хронического болевого синдрома при патологическом переломе тела позвонка используются опиоиды и другие анальгетики и антипиретики [172].  

Физиотерапия при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза ограничена из-за сопутствующих заболеваний [173]. Убедительных данных о возможности применения для купирования хронической боли при переломах на фоне остеопороза радиочастотной денервации медиальных ветвей дорсальных дуг, иннервирующих фасеточный сустав, нет. 

• Пациентов с хронической болью при переломах тел позвонков на фоне остеопороза и развитием депрессии на этом фоне рекомендуется направлять к медицинскому психологу [174].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для уменьшения психологических проблем, связанных с хроническим болевым синдромом, используются антидепрессанты [174], которые сами могут влиять на метаболизм костной ткани. Взаимосвязь «остеопороз» и «антидепрессанты» требует дальнейшего изучения [174].

• При переломах тел позвонков, осложняющих течение остеопороза, постельный режим рекомендуется на срок не более 3 дней с последующей вертикализацией в корсете и отдыхом в постели в течение дня (для купирования боли) через каждые 2–3 часа [166, 167, 171, 175].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

• При переломах тел позвонков на фоне остеопороза корсеты (ортезы) рекомендуются на длительный период для ношения в течение всего дня с целью разгрузки позвоночника, так как корсеты повышают внутрибрюшное давление или создают выпрямляющую силу за счет трехточечной фиксации [175, 171].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: корсет при переломах тел позвонков на фоне остеопороза уменьшает болевой синдром не только благодаря ограничению подвижности фиксируемого отдела позвоночника и блокирования переразгибания кзади, но и за счет повышения внутрибрюшного давления, что разгружает тела позвонков и, тем самым, не только уменьшает боль, но и позволяет предотвратить риск новых переломов, способствует раннему восстановлению физической активности [175, 176, 171]. При выборе   корсета принимается во внимание уровень перелома, выраженность болевого синдрома, общая физическая активность и эмоциональное состояние пациента.

• При переломах тел поясничного и грудного отделов позвоночника рекомендуется активирующие спинальные ортезы, при переломах грудного отдела позвоночника, кроме того, можно рекомендовать грудопоясничные ортезы (корсеты), которые обеспечивает выпрямление позвоночного столба и уменьшение выраженности кифоза за счет активации разгибателей спины [171, 175].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование спинальных ортезов у ​​неврологически здоровых пожилых пациентов в возрасте 60 лет и старше с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза в течение всего дня, при условии ежедневной ходьбы не менее 1,5–2 ч в день и ежедневной ЛФК без осевой нагрузки, приводит к улучшению биомеханической стабильности позвоночника, уменьшению кифотической деформации, повышению постуральной устойчивости, большей мышечной силе и превосходным функциональным результатам [170, 175]. 

• Пациентам с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза категорически не рекомендуется мануальная терапия [177].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: мануальная терапия увеличивает риск новых переломов и ухудшения состояния, вплоть до появления неврологической симптоматики [177].

• Для снижения риска развития хронического болевого синдрома у пациентов с переломами тел позвонков рекомендуется своевременное назначение препаратов для лечения остеопороза [166, 168, 185, 252, 309].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: вероятность развития хронического болевого синдрома при переломах тел позвонков может быть снижена при своевременном назначении альфакальцидола + кальция карбоната с бисфосфонатами (АТХ M05BA) или без них. Аналгезирующий эффект этой комбинации отмечался ранее [179, 180].

• У пациентов с патологическими переломами тел позвонков для купирования боли и снижения риска повторных переломов рекомендуется #золедроновая кислота** 5 мг в год, которая имеет преимущество, в том числе и с учетом кратности введения, по срав

4. Реабилитация

4.1. Реабилитация при патологических переломах проксимального отдела бедренной кости

• Пациентам, с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза рекомендовано проведение медицинской реабилитации, которая назначается врачом физической и реабилитационной медицины, врачом по лечебной физкультуре,  врачом по медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде  с целью профилактики гипостатических осложнений, расширения двигательной активности и самообслуживания [246, 247, 257, 262].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности – 5)

Комментарии: в послеоперационном периоде активизация пациентов с первых дней после операции на проксимальном отделе бедренной кости (эндопротезирования или остеосинтеза) с одновременным купированием боли и антикоагулянтной терапией повышает выживаемость [245, 246, 247, 257]. 

Реабилитация проводится МДРК (мультидисциплинарная реабилитационная команда) по индивидуальным программам с назначением:

-лечения положением для оперированной конечности и коленного сустава

-пассивного присаживания и обучения сидению на кровати

-активных упражнений для здоровых конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями

-изометрических упражнений для мышц оперированной ноги

-обучения стоянию и ходьбе с дополнительными средствами опоры.

-обучения правильным двигательным навыкам (повороты на бок, положение во время сна, сидение на стуле, вставание с кровати и стула, доставание предметов с пола и пользование туалетом) [246, 247].

В период реабилитации при переломах проксимального отдела бедренной кости двигательная активность занимает очень важное место. Чем больше человек двигается, тем больше вероятность восстановления его способности к передвижению без опоры и меньше риск развития тяжелых заболеваний.

 Медицинская реабилитация улучшает кровообращение, способствует консолидации перелома и восстановлению функций суставов, предупреждает появление контрактур [246, 247, 248]. В первые дни реабилитации - лечение положением для оперированной ноги. Активность определяется состоянием пациента: обычно это изменение положения рук и ног, переход из положения «лежа» в положение «сидя» (при помощи медсестры и специальных приспособлений). Затем под контролем специалиста по медицинской реабилитации нагрузка на травмированную конечность постепенно увеличивается, добавляется тренировка передней и задней групп мышц бедра [246]. 

Пациентам следует избегать падений, сгибания в тазобедренном суставе более 90°, не скрещивать ноги, чрезмерно не разводить их в стороны. В большинстве случаев после операции эндопротезирования тазобедренного сустава первые 2 мес. [246] ходьба  разрешается только с помощью  двух костылей с умеренной нагрузкой на оперированную конечность, далее до 6 мес. — ходьба с тростью в руке (противоположной оперированному суставу).

4.2. Реабилитация при патологических переломах проксимального отдела плечевой кости

• Медицинская реабилитация на стационарном этапе рекомендована всем пациентам сразу после фиксации перелома, не зависимо от метода консервативного или оперативного лечения перелома проксимального отдела плечевой кости, которая назначается врачом физической и реабилитационной медицины, врачом по лечебной физкультуре,  врачом по медицинской реабилитации и проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой [224, 249].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: независимо от метода лечения, реабилитация начинается сразу после фиксации перелома с целью профилактики осложнений, уменьшения боли в области травмы, поэтапного восстановления подвижности в плечевом суставе, восстановления функции и работоспособности руки, самообслуживания и возвращения к труду [158, 249, 161].

• Рекомендовано при консервативном лечении перелома проксимального отдела плечевой кости и после оперативного вмешательства амбулаторная реабилитация по программам периода иммобилизации, постиммобилизационного (постоперационного) и восстановительного периодов, которые составляются врачом физической и реабилитационной медицины, врачом по лечебной физкультуре,  врачом по медицинской реабилитации и проводится МДРК [224, 249, 250].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в каждом периоде решаются соответствующие задачи за счет выполнения индивидуальных программ в соответствии со степенью консолидации перелома и функционального состояния конечности. В программах используются лечебные физические упражнения, механотерапия при переломе костей, ручной массаж верхней конечности медицинский, гидрокинезотерапия при переломе костей, лечебное плавание в бассейне и эрготерапия.

4.3. Реабилитация при патологических переломах тел позвонков

• Пациентам с патологическими переломами тел позвонков рекомендовано проведение медицинской реабилитации, которая назначается врачом физической и реабилитационной медицины, врачом по лечебной физкультуре, врачом по медицинской реабилитации с момента поступления в стационар и проводится специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью профилактики гипостатических осложнений и активизацией пациента для ускорения сроков консолидации перелома, с целью улучшения качества жизни и жизнедеятельности [171, 252, 251].

Уровень убедительности рекомендации   С (уровень достоверности – 5)

Комментарии: особенностью лечения патологических переломов тел позвонков является ранняя активизация в ортопедическом ортезе, что обеспечивает выполнение поставленной цели и задач [167].

• Рекомендовано всем пациентам с патологическими переломами тел позвонков на этапах медицинской реабилитации выполнение индивидуальных программ реабилитации с назначением процедур лечебной гимнастики, массажа (общий массаж медицинский, массаж при переломе костей, массаж при заболеваниях позвоночника, массаж спины медицинский) с целью уменьшения боли, улучшения кровообращения в области перелома, стабилизации позвоночника за счет формирования мышечного корсета и обучения правильному выполнению бытовых и рабочих нагрузок [176, 252, 251, 318, 327].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности – 5)

Комментарии: программы реабилитации предусматривают три периода: постельный режим с использованием физических упражнений в положениях лежа на спине, полупостельный режим с использованием упражнений в положениях лежа на спине, лежа на животе и стоя на четвереньках. Палатный режим заканчивается вертикализацией пациента в ортезе и предусматривает продолжение занятий физическими упражнениями, и обучение и тренировку в ходьбе.

Лечебная гимнастика пациентам с патологическими переломами тел позвонков  назначается с первых дней выявления перелома, выбор упражнений и их интенсивность адаптируются индивидуально, ограничиваются упражнения со сгибанием, ротацией позвоночника и кифотической позой. Упражнения выполняются в медленном темпе, регулярно и только на фоне приема анальгетиков и НПВП, исключаются упражнения, усиливающие боль [171, 176, 252, 251].

 Щадящие упражнения в положении «лежа» с подушкой под голени помогают предотвратить прогрессирование деформации позвонка и уменьшить болезненную кифотическую деформацию. Со 2–3-го дня (после вертикализации) назначается лечебная физкультура при травме позвоночника, направленная на укрепление грудных и межреберных мышц. Роль ЛФК в укреплении мышц при остеопорозе убедительно показана в сравнительном исследовании [251].

Упражнения для нервно-мышечной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника, не требующие вертикализации (пассивные и активные упражнения с мобилизацией верхних и нижних конечностей и шейного отдела позвоночника), назначаются с первого дня выявления патологии. Лечебная физкультура снижает выраженность боли за счет повышения тонуса разгибателей и улучшения координации [177, 252]. Общие принципы ЛФК при переломах тел позвонков представлены в табл. 5.

• Рекомендуется пациентам с патологическими переломами тел позвонков ортопедический режим нагрузки на позвоночник, обучение которому проводит специалист по эргореабилитации (эргоспециалист) или врач по медицинской реабилитации, врач по лечебной физкультуре, врач физической и реабилитационной медицины с целью профилактики усиления нагрузки на позвоночник [176, 178, 318].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ортопедический режим предусматривает: выполнение физических упражнений без мобилизации позвоночника, раннюю ходьбу и позднее сидение, правильную биомеханику движений при вставании, поворотах, сидении, поднятии предметов с пола, ношении, переносе тяжелых предметов, пользование туалетом и ванной, уборку квартиры.

У пациентов с переломами тел позвонков на фоне остеопороза чрезвычайно важно выработать стереотип движений с сохранением прямой осанки, чтобы уменьшить нагрузку на позвоночник и снизить риск последующих переломов. Исключается тяжелая работа, подъем тяжести (не более 3 кг) и наклоны вперед и в стороны. Через 3 недели. и в течение последующих 3 мес. пациентам с переломами тел позвонков следует соблюдать режим интермиттирующего отдыха в горизонтальном положении»: после 2 ч пребывания в вертикальном положении необходимо 20 мин проводить в положении «лежа» [251, 252]. 

Боль облегчает постоянное (кроме сна) ношение корсетов [172]. Мягкие и полужесткие конструкции не вызывают атрофию мышц [171, 176], так как в этих случаях сохраняется способность выполнять ЛФК; кроме того, пациентам рекомендуется ходьба в течение не менее 1,5–2 ч в день.

Таблица 5. Общие принципы ЛФК при патологических переломах тел позвонков [177]

 4.4. Реабилитация при патологических переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

• Пациентам с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендовано проведение медицинской реабилитации, которая назначается врачом по медицинской реабилитации, врачом по лечебной физкультуре, врачом физической и реабилитационной медицины в ранние сроки после поступления  в стационар и проводится специалистами МДРК (мультидисциплинарной реабилитационной команды) с целью ускорения сроков консолидации перелома, профилактики контрактур суставов кисти и пальцев, для улучшения качества жизни и жизнедеятельности [194, 276, 328].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лечебную физкультуру для пальцев и локтевого сустава следует начинать с первых часов после фиксации перелома, конечности необходимо придать возвышенное положение. ЛФК подбирается индивидуально в зависимости от характера вмешательства и состояния пациента [194]. 

• При консервативном лечении переломов проксимального отдела лучевой кости рекомендована амбулаторная реабилитация по программам иммобилизационного периода (2-5 недель), постиммобилизационного периода (2-4 недели после снятия иммобилизации) и восстановительного периода (1,5-2 месяца после перелома), которые назначаются врачом по медицинской реабилитации, врачом по лечебной физкультуре, врачом физической и реабилитационной медицины [276].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: иммобилизация перелома дистального метаэпифиза лучевой кости проводится гипсовой лонгетой или жестким ортезом. Реабилитация проводится дома. С целью улучшения кровообращения в руке и профилактики контрактуры в суставах в период иммобилизации назначаются физические упражнения в свободных от иммобилизации суставах. После снятия лонгеты с целью восстановления функции пальцев и кисти назначаются физические упражнения с помощью здоровой руки для всех суставов, физические упражнения в воде (гидрокинезотерапия при заболеваниях и травмах суставов), воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем и магнитотерапиия.

Задачам восстановительного периода являются восстановление функции кисти и пальцев, самообслуживания и работоспособности руки в полном объеме. Программа амбулаторной реабилитации включает: активные движения во всех суставах верхней конечности, упражнения с нагрузкой для восстановления силы мышц, тренировку захватов и удержания предметов разной формы и веса, тренировку бытовых навыков и самообслуживания (эрготерапия), - ручной массаж области кисти и предплечья [276].

5. Профилактика

• Для персонализации дозы препаратов базисной терапии остеопороза  (соединения кальция АТХ, группы АО2АС или Остеогенон (ТН)   в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  кальция карбонат+колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)),и предупреждения осложнений при лечении патологических переломов рекомендуется осуществлять мониторинг: исследование уровня общего кальция в крови и при необходимости исследование уровня кальция в суточной моче на протяжении всего периода лечения у врача-травматолога-ортопеда [77, 86, 53, 60, 107, 267].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

• При достижении консолидации патологического перелома, независимо от его локализации, для предупреждения повторных переломов рекомендуется лечение остеопороза продолжать с учетом существующих Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза или направить под наблюдением врача -гериатра, врача-терапевта или другого специалиста, который занимается лечением остеопороза [77].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для оценки «ответа» на проводимую антирезорбтивную (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или стимулирующую костеобразование (терипаратид**) терапию остеопороза, осложненного патологическими переломами, рекомендуется повторно, через 3 мес. от начала этой терапии, оценить маркеры резорбции (исследование уровня дезоксипиридинолина в моче или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (CrossLaps) в крови) и костеобразования (исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови или исследование уровня остеокальцина в крови) [54, 58, 59, 62, 140].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: маркеры ремоделирования после травмы и в период консолидации перелома могут быть изменены разнонаправленно, что зависит от характера самого перелома, исходных особенностей нарушения ремоделирования костной ткани при остеопорозе, тем не менее их оценка при назначении препаратов, влияющих на резорбцию (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или костеобразование (терипаратид**), может быть полезной для пациента [140].

• Для лиц пожилого и старческого возраста с сохраненной автономностью рекомендовано с целью профилактики падений проведение групповых и индивидуальных образовательных программ под наблюдением врача-гериатра или любого другого специалиста поликлиники по месту жительства [312].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: лицам пожилого и старческого возраста для профилактики падений как возможной причины повторного патологического перелома необходимо не только лечение остеопороза, но и регулярная ходьба, систематические упражнения для улучшения состояния мышц туловища и координации движений, которые пациент начал выполнять, находясь после перелома в стационаре. Эти мероприятия позволят вернуться к физической активности, которую пациент имел до перелома. Особое значение имеет организация правильного и сбалансированного питания, учитывая, что патологические переломы нередко развиваются на фоне вторичного остеопороза, причиной которого может быть сахарный диабет второго типа или патология желудочно-кишечного тракта. Профилактика повторного перелома включает и организацию безопасного быта [253, 256].

Диспансерное наблюдение пациентов с синдромом старческой астении с высоким риском падений и повторных переломов проводит врач-гериатр в соответствии с индивидуальным планом ведения пациента, что представлено в Федеральных  клинических рекомендациях по профилактике падений  « Профилактика падений у лиц пожилого и старческого возраста» [256].

Пациенты с высоким риском падений без старческой астении или с преастенией наблюдаются врачом-терапевтом участковым в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации. Во время контрольных визитов оценивается эффективность проводимых мероприятий и их коррекция.

6. Организация оказания медицинской помощи

Подозрение на перелом любой локализации вследствие падения у лиц старше 50 лет является абсолютным показанием для консультации врача-травматолога-ортопеда.

При подозрении на перелом проксимального отдела бедренной кости (возникшая после падения боль, ограничение движений в суставе, невозможность нагрузки на конечность и ее вынужденное положение) являются основанием для вызова бригады скорой помощи сразу после случившегося события и экстренной госпитализации. 

Бригада скорой медицинской помощи обеспечивает транспортировку пациента в соответствии с региональным планом маршрутизации в медицинское учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия».

Пациенту с подозрением на перелом проксимального отдела бедренной кости не может быть отказано в госпитализации. Сплошная госпитализация, максимальная и ранняя оперативная активность, а также оптимальная организация медицинской помощи в стационаре являются необходимыми условиями для повышения выживаемости пациентов данного профиля [254].

При отсутствии абсолютных противопоказаний оперативное вмешательство при переломе проксимального отдела бедренной кости выполняется не позднее 48 часов с момента травмы [255].

Показанием к выписке пациента с переломом проксимального отдела бедренной кости из стационара является выполнение хирургического пособия и активизация пациента в пределах палаты и возможность передвижения с опорой на «ходунки».

До заживления перелома или до формирования биологической стабилизации эндопротеза пациент с патологическим переломом на фоне остеоопороза остается под наблюдением врача-травматолога-ортопеда.

7. Дополнительная информация

Наибольшее влияние на течение и исход патологического перелома оказывает адекватная репозиция, остеосинтез или эндопротезирование и своевременно назначенная базисная терапия перелома в виде препаратов кальция и колекальциферола** /альфакальцидола**. Роль этих препаратов для консолидации низкоэнергетических переломов значительно больше, чем при посттравматических переломах у здоровых лиц. Назначение препаратов патогенетической терапии остеопороза после случившегося низкоэнергетического перелома не оказывает негативного влияния на формирование костной мозоли и имеет своей целью нормализацию срока консолидации перелома и профилактику повторных переломов. Важно понимать, что назначение врачом-травматологом-ортопедом патогенетической терапии остеопороза после случившегося перелома повышает приверженность пациента к медикаментозной терапии заболевания. 

Продолжительность и последовательность терапии остеопороза в амбулаторных условиях регулируется федеральными клиническими рекомендациями «Остеопороз».

Для оценки исходов лечения пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча разработаны вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения.

1) Опросник неспособности верхней конечности (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, англ. – DASH) – разработан совместно Американской академией хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons), Советом обществ по скелетно-мышечной специализации (Council of Musculoskeletal Specialty Societies) и Институтом труда и здоровья Канады (Institute for Work and Health). Относится к показателям исхода, оцениваемым пациентом (patient-reported outcome measures), был представлен в 1996 г. для стандартизованной оценки влияния на функцию верхних конечностей различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата [295]. DASH является анкетой из 30 пунктов с вариантами ответов, представленными в виде 5-балльной шкалы Лайкерта. Баллы варьируются от 0 (отсутствие функциональных ограничений) до 100 (наиболее тяжелые функциональные ограничения). Опросник предназначен для пациентов с любыми нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей [296]. DASH имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 30 пунктов DASH. Одобренные версии перевода DASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав на опросник (https://dash.iwh.on.ca/available-translations).

2) Краткий опросник неспособности верхней конечности (QuickDASH) является укороченной версией опросника DASH из 11 вопросов с теми же вариантами ответов [297, 298]. Как и DASH, предназначен для самооценки пациентами степени нарушения функции верхних конечностей при различных заболеваниях и травмах. QuickDASH также имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 11 пунктов QuickDASH. Дополнительные модули оцениваются отдельно. В ряде исследований сравнение опросников DASH и QuickDASH показало, что оба инструмента имеют примерно равную чувствительность, специфичность [299-303] и минимальную клинически значимую разницу значений (12-14 баллов для DASH и 12-15 баллов для QuickDASH) [304]. В систематическом обзоре 23 инструментов самооценки для пациентов с различными патологиями верхних конечностей опросник QuickDASH показал самую высокую содержательную и конструктивную валидность, надежность и чувствительность [305]. Есть сообщения об успешном применении QuickDASH у детей 8-18 лет [306, 307]. Одобренные версии перевода QuickDASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав (https://dash.iwh.on.ca/available-translations). Русский перевод QuickDASH в авторской версии приведен в Приложении Г2.