Забрюшинные неорганные саркомы

Код: 618 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Забрюшинные неорганные саркомы (ЗНС) – группа неорганных мезенхимальных опухолей с различными линиями дифференцировки и вариабельным потенциалом злокачественности.

Данная группа новообразований не включает:

• опухоли коры надпочечника (адренокортикальная аденома/рак);

• опухоли мозгового вещества надпочечника (феохромоцитома, нейробластома);

• опухоли забрюшинных параганглиев (параганглиомы, ганглионеврома);

• мезенхимальные опухоли органов малого таза.

Независимо от анатомической локализации мезенхимальные новообразования могут быть классифицированы в зависимости от:

• линии дифференцировки;

• биологического потенциала;

• драйверных генетических аномалий;

• степени злокачественности (шкала FNCLCC).

Комментарий: в связи с тем, что для отдельных мезенхимальных опухолей до сих пор не установлен нормальный клеточный аналог, правильнее говорить не о гистогенезе, а о линии дифференцировки, если таковая известна [119].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На сегодняшний день не установлены этиологические факторы развития забрюшинных сарком. Липосаркомы представляют собой злокачественные мезенхимальные опухоли из опухолевых липоцитов/липобластов разной степени дифференцировки. Гистогенетическим источником их развития чаще всего является жировая ткань паранефральной клетчатки, брыжейки ободочной или тонкой кишки. Лейомиосаркомы – вторая по частоте после липосарком группа забрюшинных опухолей [1]. Это злокачественные мезенхимальные опухоли из гладкомышечных клеток. Они имеют два гистогенетических источника развития забрюшинной локализации – миоциты брыжейки тонкой кишки и мышечные клетки стенки нижней полой вены и ее висцеральных ветвей. В соответствии с этим выделены забрюшинные неорганные лейомиосаркомы и лейомиосаркомы нижней полой вены и почечных вен. Злокачественные опухоли из клеток оболочек периферических нервов (злокачественные шванномы) – третья по распространенности группа забрюшинных неорганных опухолей. Это опухоли нейроэктодермального происхождения, формирующиеся из шванновских клеток и периневральных фибробластов (нейрофибросаркомы). Другие гистологические типы встречаются значительно реже.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В России отсутствуют эпидемиологические данные о заболеваемости ЗНС.

Пациенты забрюшинными неорганными саркомами  составляют около 15% от пациентов  мягкотканными саркомами [156].  Этиологические факторы и патогенез забрюшинных сарком остается до конца не изученным.  Основные генетические аномалии, выявляемые в  забрюшинных неорганных саркомах,  представлены в разделе 1.4.3.

Возникновение некоторых видов сарком ассоциировано с наследственными синдромами. Приблизительно у 5% пациентов с нейрофиброматозом возникают мякготкнные саркомы и наиболее частыми новообразованиями являются злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов. Десмоидные опухоли  встречаются у 7.5%-16% пациентов   семейным полипозом [157].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Особенностью кодирования ЗНС является тот факт, что данные опухоли относятся к мягкотканным саркомам. Многие гистологические формы мягкотканных сарком крайне редко диагностируются забрюшинно у взрослых пациентов. По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) ЗНС имеют код: С48.0 [119].

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1. Международная гистологическая классификация

В таблице №1 приведены гистологические типы мезенхимальных опухолей, которые могут локализоваться забрюшинно [119]. 

Таблица №1. Гистологические типы мезенхимальных новообразований с первичной забрюшинной локализацией

 В соответствии с критериями Классификаций опухолей мягких тканей и костей ВОЗ [2, 120] принято выделять 4 клинико-прогностические группы мезенхимальных новообразований (см. таблицу №2). 

Таблица №2. Клинико-прогностические группы мезенхимальных новообразований

` – частота метастазирования в данной группе не превышает 2 % случаев.

``– истинные саркомы с частотой метастазирования 20–100 %.

1.5.2. Стадирование

В настоящее время стадирование забрюшинных неорганных сарком осуществляется по системе стадирования сарком мягких тканей TNM (8 издание, 2017 г.).

В основу стадирования включены размер опухоли, степень злокачественности и наличие (отсутствие) отдаленных метастазов. 

Размер опухоли

Т1 – опухоль ≤5 см;

Т2 – опухоль >5 см ≤10 см;

Т3 – опухоль >10 см ≤15 см;

Т4 – опухоль >15 см.

 Степень злокачественности (G)

G1 – низкая степень злокачественности;

G2, G3 – высокая степень злокачественности. 

Таблица №3. Стадирование забрюшинных неорганных сарком по системе TNM (8 издание, 2017 г.).

1.5.3. Генетические аномалии забрюшинных сарком

В целом все мезенхимальные опухоли в зависимости от генетической аномалии, лежащей в основе их развития, условно могут быть разделены на две большие группы: саркомы с простым («транслокационные») и сложным кариотипом («нетранслокационные» саркомы). В частности, для первой группы типичным видом драйверных мутаций являются транслокации, для второй – иные мутации.

В сложных диагностических случаях оценка генетических аномалий способна уточнить гистологический тип опухоли.

Комментарий: целесообразно выполнение молекулярно-генетического исследования с целью уточнения подтипа опухоли.

В таблице №4 приведен список диагностически значимых генетических аномалий мезенхимальных новообразований забрюшинного пространства, способных оказать существенную помощь в верификации гистологического типа опухоли [2, 119]. 

Таблица №4. Основные генетические аномалии мезенхимальных новообразований забрюшинного пространства

 1.5.4. Степень злокачественности сарком

В соответствии с рекомендациями Классификаций ВОЗ [2, 120] для определения гистологической степени злокачественности саркомы при исследовании биопсийного и операционного материала патологоанатомом должна использоваться система Fédération Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC).

Все мезенхимальные новообразования, по своему биологическому потенциалу относящиеся ко 2-й и 3-й клинико-прогностическим группам (т.е. не являющиеся истинными саркомами), не подлежат градации по системе FNCLCC: атипичная липоматозная опухоль (синоним – высокодифференцированная липосаркома), воспалительная миофибробластическая опухоль, солитарная фиброзная опухоль (СФО).

Система FNCLCC основана на полуколичественной оценке таких морфологических параметров как степень дифференцировки клеток опухоли, числа митозов в 10 полях зрения при увеличении ×400, объема очагов некроза в опухоли (таблица №5).

Для наиболее часто встречающихся гистологических типов сарком в таблице №6 приведена балльная система оценки уровня дифференцировки опухоли.

Как было отмечено в п. 1.4.2, трехступенчатая система градации FNCLCC сопоставима с бинарной градацией сарком [2,119], подразделяющей их на опухоли низкой (low grade, что эквивалентно G1 по FNCLCC) и высокой степени злокачественности (high grade, эквивалент G2–G3 по FNCLCC).

 Таблица №5. Система гистологической градации FNCLCC

 Таблица №6. Балльная система оценки степени дифференцировки сарком (FNCLCC)

 Комментарий: необходимо отметить, что, как и любая прогностическая шкала, система FNCLCC имеет ограниченное применение и не способна предсказать клиническое течение абсолютно всех сарком, независимо от их анатомической локализации [2, 119].

Так, у ряда сарком степень злокачественности способна возрастать по мере прогрессирования заболевания (лейомиосаркома, миксоидная липосаркома, ангиосаркома, злокачественная опухоль оболочек периферических нервов): G1 → G2 → G3. В связи с этим в морфологическом заключении после исследования биопсийного или операционного материала патологоанатомом должен быть отмечен факт увеличения злокачественного потенциала опухоли.

В свою очередь, у других сарком высокая степень злокачественности (G3) независимо от гистологического варианта опухоли или статуса прогрессирования всегда остается неизменной (синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, все плеоморфные саркомы, рабдоидная опухоль, семейство сарком Юинга).

Следует отметить, что ни для одной из сарком не типично снижение степени злокачественности, т.е. повышение клеточной дифференцировки.

В связи с неэффективностью системы FNCLCC не нуждаются в градации степени злокачественности такие новообразования, как малигнизированная СФО, неорганная ПЭКома [2, 119].

Комментарий: оценка риска метастазирования при СФО имеет свои особенности.

В разные годы понимание экспертного комитета ВОЗ клинических и гистологических признаков, отражающих биологический потенциал СФО, неоднократно менялось. Так, в предшествующей Классификации ВОЗ опухолей костей и мягких тканей отмечалось, что «злокачественная СФО обычно является гиперклеточной опухолью, с митотическим индексом более 4/10 РПЗ, вариабельной клеточной атипией, очагами некроза и/или инфильтративным ростом; причем из всех признаков только митотический индекс наиболее ассоциирован с прогнозом» [2].

В свою очередь, в последней редакции Классификации [119] экспертный совет предложил взамен многолетнего деления СФО на «незлокачественную» и «злокачественную» формы использовать стратификацию по группам низкого, промежуточного и высокого риска метастазирования. Кроме того, настоящая схема стратификации рекомендована ВОЗ для оценки риска метастазирования взамен традиционного стадирования в зависимости от анатомической локализации. В таблице №7 приведена одобренная ВОЗ шкала оценки риска метастазирования СФО, разработанная Demicco E.G. и соавт. [119, 120].

 Таблица №7. Модифицированная шкала оценки риска метастазирования солитарной фиброзной опухоли (2017)

1.5.5. Оценка степени морфологического регресса сарком

В соответствии с рекомендациями Коллегии американских патологов (CAP, 2021) [131] и International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR, 2021) [132] патоморфологическая оценка выраженности лечебного патоморфоза мягкотканной саркомы проводится путем подсчета доли жизнеспособных опухолевых клеток в остаточной опухоли. Данный показатель должен быть отражен патологоанатомом в гистологическом заключении при исследовании операционного материала радикально удаленной саркомы в виде непрерывной шкалы (от 0 до 100 %).

Принимая во внимание крупные размеры большинства сарком, оценку объема массивных очагов некроза рекомендуется проводить в 2 этапа:

• макроскопически – при вырезке операционного материала,

• микроскопически – при исследовании гистологических препаратов.

На препаратах трепанобиопсий или инцизионных биопсий оценка лечебного патоморфоза сарком после неоадъювантного лечения не выполняется [131, 132].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

ЗНС представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Одной из особенностей их является медленный экспансивный рост с минимальными клиническими проявлениями. Отсутствие болевого синдрома «позволяет» опухолям достичь больших (>20–30 см в диаметре) размеров. В зависимости от типа и темпа роста, гистологической структуры такие опухоли могут либо прорастать соседние органы, либо, наоборот, смещать их в сторону, что позволяет в ряде случаев выполнять органосохранные операции. Липосаркомы чаще развиваются без болевого синдрома, их труднее диагностировать с помощью ультразвукового исследования. Лейомиосаркомы могут возникать из мелких, либо крупных вен (нижней полой вены), обладают большим потенциалом злокачественности и склонностью к гематогенному метастазированию. Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов чаще всего локализуются паравертебрально, либо вдоль крупных нервных стволов, их рост (в случае вовлечения нервов) может сопровождаться болевым синдромом. При тазовой локализации необходимо провести диагностический поиск с целью исключения органной принадлежности опухоли (образования матки, яичников, прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря).

Таким образом, получение максимальной информации до операции не только о формальных размерах опухоли, но и о ее биологической природе является приоритетом в лечении ЗНС.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

1. данные анамнеза;

2. данные физикального обследования;

3. данные лучевых методов обследования (КТ, МРТ);

4. данные прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного/операционного материала и/или иммуногистохимического исследования.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с подозрением на ЗНС с целью выявления симптомов заболевания [6–13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный осмотр пациента при первом обращении с симптомами заболевания. В большинстве случаев ЗНС на ранних стадиях не имеют специфических симптомов и достигают больших размеров, что позволяет в некоторых случаях пальпировать образование [6–13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам с подозрением на ЗНС рекомендуется стандартное обследование, включающее в себя общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза). Поскольку не существует патогномоничных лабораторных признаков ЗНС, дальнейшее обследование зависит от дифференциально-диагностического ряда, выстраиваемого клиницистом.[151, 153]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: в случае проведения дифференциального диагноза с метастазами герминогенных опухолей или лимфомой с поражением забрюшинных ЛУ целесообразно провсести определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови и исследование уровня хорионического  гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови.  . Значительное повышение ЛДГ позволяет заподозрить лимфопролиферативное заболевание (в случае подозрения на увеличенные ЛУ), а повышение уровней АФП и ХГ – герминогенные опухоли с поражением забрюшинных ЛУ, особенно у пациентов молодого возраста. Повышение уровней катехоламинов крови или мочи может свидетельствовать об опухолях из хромаффинной ткани (вненадпочечниковая феохромоцитома) [7, 9, 12, 14–18, 31, 34, 35, 38, 103, 112].

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЗНС выполнение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза [31] с внутривенным и пероральным контрастированием для первичной диагностики [9, 14, 18, 19–21, 31, 34, 85, 103, 112].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется всем пациентам выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы при высоком риске развития почечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда планируется нефрэктомия на стороне поражения, с целью оценки функции контралатеральной почки [23, 139 152].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: следует заранее обсудить с профильными специалистами возможность проведения сеансов высокопоточного интерметирующего гемодиализа либо в учреждении, где проводится оперативное вмешательство, либо по месту жительства пациента).

• Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза при локализации опухоли в малом тазу или проникновении в спинномозговой канал [14, 19–21, 31, 34, 103, 112].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется рутинное выполнение ПЭТ/КТ, КТ или МРТ головного мозга, сцинтиграфия костей всего тела  [14, 31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется на первом этапе диагностики и лечения пациента с подозрением на ЗНС выполнение пункционной чрескожной биопсии (core-биопсия) опухоли; на основании морфологического заключения определяется дальнейшая тактика лечения [6–14, 31, 103, 112].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: биопсия может выполняться под ультразвуковым контролем, либо под контролем КТ или ЭГДС + эндоУЗИ. Выполнение чрескожной биопсии под УЗИ/КТ-навигацией следует осуществлять с помощью иглы размером 14–18G, брать не менее 4 фрагментов (столбиков) материала; необходимо выполнять пункцию наиболее сóлидного участка. В случае неинформативности полученного материала, необходимо выполнение повторной биопсии [31].

• Не рекомендуется выполнение лапаротомии и открытой или лапароскопической биопсии опухоли [31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: выполнение открытой или лапароскопической биопсии может привести к диссеминации опухолевого процесса. Возможно выполнение лапаротомии/лапароскопии и интраоперационной core-биопсии в случае технической невозможности пункции под контролем УЗИ [31].

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного)  препарата с указанием степени злокачественности (G), а также  степени патоморфоза (в случае если проводилась предоперационная лучевая или химиотерапия)  с целью определения дальнейшей тактики лечения[14, 31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с первичными органными опухолями забрюшинной и тазовой локализации, метастазами опухолей в забрюшинных ЛУ [6–13, 25–28, 31, 112].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: наиболее важно исключить лимфопролиферативное поражение забрюшинных ЛУ, либо метастазирование герминогенных опухолей в забрюшинных ЛУ, а также метастазирование иных эпителиальных опухолей в забрюшинных ЛУ.

3. Лечение

ЗНС являются гистологически гетерогенным и редким видом злокачественных опухолей, в связи с чем каждая клиническая ситуация должна быть рассмотрена на мультидисциплинарном консилиуме с участием специалистов высокопрофильных медицинских учреждений, аккумулирующих пациентов с ЗНС.

• Пациентам с ЗНС рекомендуется проведение мультидисциплинарного консилиума в составе врача-хирурга, врача-онколога, врача-радиотерапевта, врача-рентгенолога, врача-патологоанатома для выработки плана лечения [10, 14, 19, 31, 112, 124].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1. Хирургическое лечение пациентов с забрюшинными неорганными саркомами

Хирургическое удаление опухоли является основным методом, позволяющим достичь излечения. Целью хирургического лечения является полное («en-block») удаление опухоли – R0/R1-операция [14, 31, 103, 112]. Для выполнения R0-операции оправдано выполнение комбинированных вмешательств. Признаком нерезектабельности ЗНС является, как правило, муфтообразное вовлечение брыжеечных сосудов (артерии и/или вены). В то же время тесное прилежание к сосуду не всегда свидетельствует об инвазии опухоли.

Бессимптомное течение ранних этапов опухолевого процесса, а также анатомическая сложность области обусловливают частое местное рецидивирование. Локорегионарный рецидив следует оперировать по принципам удаления первичной опухоли. Мультифокальный рецидив (особенно с распространением в другие анатомические зоны) свидетельствует, как правило, о прогрессировании, при котором мультивисцеральные резекции не повышают радикальность операции [1, 6, 7, 9, 14, 16–18, 29–31, 34].

• Лечение больных ЗНС рекомендуется проводить в высокоспециализированных федеральных онкологических центрах (не менее 13 пациентов в год), что обеспечивает оптимальные показатели выживаемости [14, 31, 99, 104, 112, 124].

  Комментарий: целесообразно выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием через 1 месяц после хирургического лечения с целью объективизации результатов лечения и последующего динамического наблюдения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам лейомиосаркомой НПВ проводить операцию в объеме удаления опухоли в пределах здоровых тканей и обеспечения адекватного кровотока по нижней полой вене и ее висцеральным притокам (почечным и печеночным венам). При необходимости рекомендуется применять элементы сосудистой пластики, включая протезирование сосуда [15].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• В случае выявления нерезектабельной забрюшинной неорганной саркомы, по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии, рекомендуется консультация в высокоспециализированном онкологическом центре [113]. 

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется рассмотреть хирургическое лечение олигометастазов забрюшинных липо-, лейомиосарком [14, 31, 122–124].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: в случае выявления отдаленных метастазов (1–4 метастаза) в пределах одного органа рекомендуется рассмотреть на консилиуме вопрос о хирургическом их удалении [31, 34, 98].

При определении тактики лечения следует учитывать следующие благоприятные прогностические факторы: метахронное появление метастазов, поражение метастазами только одного органа, безрецидивный период более 12 мес отсутствие локального рецидива, если ранее было выполнено радикальное хирургическое вмешательство по поводу первичной опухоли; хороший функциональный статус пациента, отсутствие прогрессирования в случае проведения системной ХТ в течение 6 и более мес у больных с олигометастазами забрюшинных липо- и лейомиосарком начиная с момента начала курса ХТ [31, 121–145].

3.2. Химиотерапия в лечении пациентов с операбельными забрюшинными неорганными саркомами

Резектабельные ЗНС

• Не рекомендуется проведение предоперационной или послеоперационной химиотерапии у больных первичными или рецидивными забрюшинными липосаркомами, которые подлежат или которым выполнена операция в объеме R0/R1-удаление опухоли [14, 31, 103, 112].

Комментарий: отдельных проспективных рандомизированных исследований, касающихся оценки роли ХТ у пациентов с резектабельными ЗНС, к настоящему времени нет. Представлены данные работ, оценивающих эффективность режимов лечения при саркомах мягких тканей (СМТ) и их подгрупповых анализов. Обсуждение алгоритма выбора тактики лечения в ходе мультидисциплинарного консилиума с участием врача-хирурга, врача-радиотерапевта и химиотерапевта является предпочтительным. Возможно рассмотрение вопроса о проведении НАПХТ при миксоидной липосаркоме, плеоморфной липосаркоме и синовиальной саркоме.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Лекарственная терапия нерезектабельных и диссеминированных ЗНС

• Всем пациентам ЗНС, получающим терапию, рекомендуется каждые 2-3 курса проводить контрольные исследования с оценкой эффекта по критериям RECIST 1.1 (Приложение Г2). Критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение RECIST 1.1) [19].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказа-тельств – 5).

• Рекомендуется проведение системной ХТ при нерезектабельных и диссеминированных ЗНС [19].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Алгоритм выбора режима лекарственной терапии у пациентов с местно-распространенными и диссеминированными ЗНС

Лекарственная терапия 1 линии

Немногочисленные работы оценивают результаты системной лекарственной терапии у пациентов с ЗНС. Представленные данные экстраполированы из исследований, изучающих эффективность ХТ при СМТ.

Принципы системной лекарственной терапии 1 линии

• В 1 линии лечения пациентов с ЗНС G2–G3 рекомендуется назначение режимов на основе доксорубицина** [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

При выборе режима ХТ необходимо учитывать общее состояние пациента, токсический профиль режима, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний .

1. У пациентов с ECOG 0–1 и при чувствительных к химиотерапии подтипах ЗНС рекомендуется назначение доксорубицина** в комбинации с ифосфамидом** (схемы AI или HD AI, режим представлен в таблице №8) [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

2. Режим HD AI (режим представлен в таблице №8) рекомендуется пациентам в общем удовлетворительном состоянии (ECOG 0), без клинически значимых сопутствующих заболеваний, без нарушения функции внутренних органов; обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии [44].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в исследование III фазы по сравнению доксорубицина** в дозе 75 мг/м² и комбинации доксорубицина** 75 мг/м с ифосфамидом** 10 г/м² были включены 228 пациентов с местно-распространенными и диссеминированными СМТ. Медиана ВБП была выше в группе комбинации (7,4 и 4,6 мес) (ОШ 0,74; ДИ 95 % 0,60–0,90; p = 0,003), непосредственная эффективность также в пользу комбинации (60 и 31 %); ОВ, хотя и не достигла статистически значимого преимущества, была выше в группе HD AI (14,3 и 12,8 мес) (ОШ 0,83; ДИ 95 % 0,67–1,03; p = 0,076) [7, 44, 45].

3. Рекомендуется, в качестве одной из опций терапии, рассмотреть назначение режима GemTax (представлен в таблице №8) при лейомиосаркомах G2–3 в 1 линии лечения [42, 47].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

4. Рекомендуется, в качестве одной из опций терапии, рассмотреть комбинацию  доксорубицина** с #дакарбазином** (схема ADIС, представлена в таблице №8) в 1 линии лечения лейомиосарком G2–3 при наличии противопоказаний к применению режима AI или GemTax [41].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в исследовании 18 EORTC-STBSG изучалась эффективность режима ADIC в сравнении с монотерапией доксорубицином** и доксорубицином** (А) в комбинации с ифосфамидом** (AI) в 1 линии терапии при диссеминированной лейомиосаркоме. В лечебных группах медианы ВБП достигли 9,2, 4,8 и 8,2 мес (p = 0,0723) соответственно, при ЧОО в 30,9, 19,5 и 25,6 %. Медиана ОВ в когорте пациентов, получавших ХТ по схеме ADIC, достигла 35,4 мес против 29,3 при режиме AI и 21,4 мес при назначении доксорубицина** в монорежиме [125]. В небольшом исследовании было показано, что назначения режима GemTax в 1 линии терапии при диссеминированных лейомиосаркомах позволяет достигнуть ОО у 53 % пациентов [126].

5. Рекомендуется использовать монохимиотерапию доксорубицином** при наличии противопоказаний для применения комбинированного режима [61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций –А (уровень достоверности доказательств – 2).

6. Пазопаниб** рекомендуется в 1 линии лечения при химиорезистентных гистотипах (светлоклеточная СМТ, СФО), режим представлен в таблице №8 [48].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

7. Рекомендуется использование #эверолимуса** 10 мг в день в лечении неоперабельных форм злокачественных ПЭКом (режим представлен в таблице №8)  [64]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: исследования показали, что mTOR-ингибиторы (L01EG: Киназы ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR)) нормализуют клеточную пролиферацию и ангиогенез. Ретроспективные исследования применения ингибиторов mTOR(L01EG: Киназы ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR)) показали эффект лечения в виде стабилизации. У ряда пациентов достигнут частичный ответ (режим представлен в таблице №8) [59, 64].

8. При ECOG 3, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний рекомендуется симптоматическая терапия. Возможно, рассмотреть на консилиуме вопрос о проведении системного лечения у пациентов с высокочувствительными к ХТ ЗНС (синовиальная саркома, саркома Юинга, миксоидная липосаркома) [19, 98].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

9. #Паклитаксел** рекомендован пациентам с неоперабельными ангиосаркомами в 1 линии терапии. (режим представлен в таблице №8) [57].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Лекарственная терапия во 2 и последующих линиях лечения

1. Рекомендуется проведение ХТ 2 линии пациентам со статусом ECOG 0–2. При отсутствии противопоказаний возможно применение комбинированных режимов [55, 63, 100, 101, 51, 52, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: решение о том, какой режим предпочесть при метастатической ЗНС, зависит в первую очередь от состояния пациента и гистологического подтипа опухоли [98].

2. Ифосфамид** в монорежиме рекомендуется для дедифференцированной липосаркомы, синовиальной саркомы и злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов (режим представлен в таблице №8) [36, 39, 90, 98, 154].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3. У пациентов с синовиальной саркомой и ECOG 0 рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении HD I (режим представлен в таблице №8). Обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии [39, 90, 117].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

4. Трабектедин во 2 и последующих линиях терапии может быть рекомендован для лечения лейомиосарком (режим представлен в таблице №8) [51, 52, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: в исследовании II фазы изучался трабектедин в дозе 1,5 мг/м2 в качестве 24-часовой инфузии у пациентов с нерезектабельной диссеминированной СМТ после прогрессирования на фоне ифосфамида** и доксорубицина**. При медиане наблюдения 34 мес ЧОО достигла 8,1 % (частичный ответ был зарегистрирован у пациентов с лейомиосаркомой (56 %), синовиальной саркомой (61 %), липосаркомой (40 %) и злокачественной фиброзной гистиоцитомой ЗФГ (83 %)).

В исследование II фазы были включены только пациенты с липо- и лейомиосаркомами. Рандомизация проводилась на две группы с разными режимами введения трабектедина – в 1-й группе применялась 24-часовая непрерывная инфузия в дозе 1,5 мг/м² 1 раз в 3 нед, во 2-й использовался еженедельный режим 3-часовой инфузии в дозе 0,58 мг/м² 3 нед подряд с 2-недельным интервалом. Медиана ВБП была статистически значимо выше в группе суточной инфузии 3,7 мес против 2,3 (р = 0,0302, ОШ 0,0734; 95 % ДИ 0,554–0,970, р = 0,0028). Однолетняя выживаемость достигла 60 % при 24-часовом и 50 % – при 3-часовом введении (р = 0,09), но значимых различий в медианах ОВ достигнуто не было – 13,9 и 11,8 мес (ОШ 0,843; 95 % ДИ 0,635–1,090, р = 0,192) [51, 52].

5. Эрибулин** рекомендован пациентам с липосаркомами во 2 и последующих линиях терапии (режим представлен в таблице №8) [63, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в рандомизированное исследование III фазы были включены пациенты с нерезектабельной или метастатической липо- или лейомиосаркомой, получившие как минимум две линии терапии, одна из которых была на основе антрациклинов (L01DB: Антрациклины и родственные соединения). В первой группе пациентов вводился эрибулин** (1,4 мг/м² в 1 и 8 дни) каждые 3 нед, во второй – #дакарбазин** (850–1200 мг/м² в 1 день) каждые 3 нед. МОВ в общей группе с эрибулином** достигла 13,5 мес, с #дакарбазином** – 11,3 мес (ОШ 0,75; 95 % ДИ: 0,61–0,94; p = 0,011). При анализе показано, что у пациентов с липосаркомой терапия эрибулином** позволяет достигнуть МОВ в 15,6 мес, назначение #дакарбазина** – 8,4 мес (ОШ 0,51; 95 % ДИ 0,35–0,75). Аналогичное преимущество выявлено в отношении медианы ВБП (2,9 и 1,7 мес) (ОШ 0,52; 95 % ДИ: 0,35–0,78). При подгрупповом анализе у пациентов с лейомиосаркомой разницы в медианах ОВ и ВБП выявлено не было [63].

6. Рекомендуется Пазопаниб** [Возможно назначение пациентам с G1 при химиорезистентных гистотипах (альвеолярная и светлоклеточная СМТ, СФО/гемангиоэндотелиома)] пациентам ЗНС, за исключением больных с липосаркомами, с контролем эффективности после 2 мес. приема (режим представлен в таблице №8) [48].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в рандомизированном исследовании III фазы PALETTE пациенты с диссеминированной СМТ после прогрессирования на стандартном лечении получали пазопаниб**в дозе 800 мг/сут ежедневно либо плацебо. Было выявлено достоверное увеличение медианы ВБП в группе пазопаниба** по сравнению с группой плацебо – 4,6 и 1,6 мес соответственно (ОШ 0,31; 95 % ДИ 0,24–0,40, p <0,0001). Тем не менее статистически значимого преимущества в МОВ достигнуто не было – 12,5 и 10,7 мес соответственно (ОШ 0,86; 95 % ДИ 0,67–1,11, p = 0,25). Факторами неблагоприятного прогноза в отношении ВБП оказались ECOG 1 (p = 0,03), 2 и более предшествующие линии ПХТ (р = 0,04), Grade 3 (p = 0,004) [48].

7. Рекомендуется пациентам с ECOG 0–1 при лейомиосаркоме и дедифференцированной плеоморфной саркоме назначение #гемцитабина** в комбинации с #доцетакселом** или #дакарбазином** (режим представлен в таблице №8) [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в рандомизированном исследовании II фазы по сравнению комбинации GemTax и монотерапии #гемцитабином** у пациентов с диссеминированной СМТ (n = 122) было продемонстрировано преимущество комбинированного режима: медианы ВБП и ОВ составили 3,0 и 11,5 мес в группе монотерапии, 6,2 и 17,9 мес – в группе GemTax. Необходимо обратить внимание на высокую гематологическую токсичность: анемия 3-й степени наблюдалась у 13 % пациентов в группе #гемцитабина** и у 7 % пациентов в группе GemTax, тромбоцитопения 3–4-й степени – у 35 и 40 %, фебрильная нейтропения – в 7 и 5 % случаев соответственно (несмотря на профилактическое введение рчГ-КСФ). Подгрупповой анализ выявил максимальную активность комбинации при лейомиосаркоме, дедифференцированной плеоморфной саркоме [53, 55].

8. Пациентам со статусом ECOG 2 рекомендуется монохимиотерапия #дакарбазином** (режим представлен в таблице №8) [53, 55].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

9. #Палбоциклиб**[Возможно назначение пациентам с липосаркомами G1] рекомендуется пациентам с липосаркомами в 3 и последующих линиях терапии (режим представлен в таблице №8) [56].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: #палбоциклиб** является обратимым пероральным ингибитором циклинзависимых киназ 4 и 6 (CDK4/6) (L01EF: Ингибиторы циклинзависимой киназы (CDK)). В исследовании II фазы было показано, что назначение #палбоциклиба** пациентам с высокодифференцированными и дедифференцироваными липосаркомами позволяет достигнуть 12-недельной ВБП в 66 % при медиане ВБП 18 нед [56].

10. #Абемациклиб** рекомендуется пациентам с дедифференцироваными липосаркомами в 3 и последующих линиях терапии (режим представлен в таблице №8) [128,150].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: #абемациклиб** является обратимым пероральным ингибитором циклинзависимых киназ 4 и 6 (CDK4/6) (L01EF: Ингибиторы циклинзависимой киназы (CDK)). В исследовании II фазы было показано, что назначение #абемациклиба** пациентам с высокодифференцированными и дедифференцироваными липосаркомами позволяет достигнуть 12-недельной ВБП в 76 % при медиане ВБП 30,4 нед [128].

11. #Гемцитабин** рекомендован в качестве 3 и последующих линий лечения ангиосарком (режим представлен в таблице №8) [58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

12. #Пембролизумаб** может быть рекомендован в качестве одной из линий терапии при TMB-H ≥10 при недифференцированной плеоморфной саркоме (режим представлен в таблице №8) [130].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

13. #Кризотиниб** может быть рекомендован в качестве 1 линии терапии при воспалительной миофибробластической опухоли с транслокацией ALK [133].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Режимы химиотерапии сарком мягких тканей

Таблица №8. Рекомендуемые режимы химиотерапии при лечении пациентов с саркомами мягких тканей 

 Таблица №9. Чувствительность различных подтипов сарком мягких тканей к лекарственной терапии

3.3. Лучевая терапия пациентов с забрюшинными неорганными саркомами

• Рутинно не рекомендуется неоадъювантная  ЛТ при забрюшинных саркомах [31,103].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:  рассмотреть вопрос о проведении неоадъювантной ЛТ больным первичными липосаркомами G1 [31, 103. Возможно проведение  предоперационной ЛТ в СОД 50 Гр, в режиме стандартного фракционирования 1,8–2,0 Гр за 1 фракцию (134). Предпочтительно проведение конформной ЛТ по методике IMRT всем пациентам при условии соответствующей технической оснащенности отделения (135).

• Не рекомендуется проведение адъювантной ЛТ (послеоперационной) [31, 103].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5.

• Рекомендуется: в случае возникновения местного рецидива липосарком, вне зависимости от степени злокачественности, необходимо рассмотреть проведение предоперационной ЛТ [31, 103].

Комментарий: при наличии мультифокального рецидива в нескольких несмежных анатомических областях ЛТ не проводится.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.4. Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов ЗНС с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [155]. Интенсивность боли оценивается по различным шкалам, наиболее часто используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой отрезок 10 см без градуировки и отражающая силу боли в миллиметрах от 0 до 100 мм (см. Приложение Г3, Визуальная аналоговая шкала оценки болевого синдрома). [140]

3.5. Сопутствующая терапия у пациентов с ЗНС

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» [141]

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» [142]

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» [143]

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» [144]

Принципы нутритивной поддержки у пациентов с ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» [145]

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» [146]

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» [147]

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» [148]

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с ЗНС соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» [149]

4. Реабилитация

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с ЗНС. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в т.ч. метаанализах (Steffens D. et al., 2018 и др.) и систематических обзорах (Stout N.L. et al., 2017 и. Segal R. et al., 2017 и др.) доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими ЗНО.

4.1. Предреабилитация

• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с ЗНС в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения ЗНС. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: рекомендуется советовать пациенту увеличить физическую активность за 2 нед до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде [73].

4.2. Реабилитация при хирургическом лечении

• Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов с ЗНС включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудовой терапии (инструкторами по трудотерапии) [74].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую мануальный лимфодренаж (медицинский массаж нижней или верхней конечности), ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [75].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения ЗНО и качество жизни, особенно в случаях нарушения функции конечностей [76].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендован медицинский массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости, тревоги [77].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

 4.3. Реабилитация при химиотерапии

• Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне ХТ, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке [78].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Данная рекомендация сделана на основании результатов проведенных систематических обзоров (Stout N.L. et al., 2017 и. Segal R. et al., 2017 и др.) влияния физических упражнений на пациентов с другими ЗНО – рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне ХТ, что повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении, а также повышает вероятность завершить запланированный курс ХТ [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение ЛФК на фоне ХТ, что позволяет уменьшать слабость и депрессию. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости и депрессии на фоне ХТ более эффективно, чем только медикаментозная коррекция [81].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –1).

4.4. Реабилитация при лучевой терапии

• Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне ЛТ, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни пациентов на фоне ЛТ [82].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов с ЗНС

• Рекомендуется добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки, что приводит к меньшему количеству навязчивых и избегающих мыслей до лечения и обеспечивает лучшую психологическую адаптацию пациента через 1 мес после лечения [83].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуются пациентам психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения [84].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика

• Рекомендуется выполнение КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием в течение 2 нед после операции, затем через 3 мес, далее каждые 6 мес; через 5 лет – каждый год [19, 124].

Комментарий: выполнение КТ в течение 2 нед после операции рекомендуется для выявления остаточной опухоли и с целью оценки динамики подозрительных опухолевых узлов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на ЗНС у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи – врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на ЗНС или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

 Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

• завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

• исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

• клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

• выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

7. Дополнительная информация

Факторами прогноза при ЗНС являются: гистологический тип опухоли, степень злокачественности, стадия, радикальность операции.