ТП плода - клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.
К этиологическим факторам ТП плода относятся [1-5]:
недоношенность;
ТП плода в анамнезе у близких родственников; сужение таза, аномальная форма таза;
пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой);
чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременная, многорожавшая);
многоводие или маловодие;
многоплодная беременность;
новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков);
патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты);
врожденные пороки развития (ВПР) плода (анэнцефалия, гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома, объемное образование в области шеи);
короткая пуповина;
задержка роста плода (ЗРП).
Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объём амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание. При наличии изменений со стороны какого-либо из указанных факторов повышается вероятность ТП плода. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода [5].
Частота ТП плода при доношенной беременности составляет 3-5%. Среди всех ТП доля чисто ягодичного предлежания составляет 63,2-68%, смешанного ягодичного - 20,623,4%, ножного -11,4-13,4% [5]. Чем меньше срок беременности, тем выше частота ТП плода. При сроке беременности < 28 недель и массе плода < 1000 г, частота ТП плода достигает 35%, в то время как при сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г она не превышает 8% [6, 7], что определяет необходимость клинического установления предлежания плода при сроке 36 недель беременности.
032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
032.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
064.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания
064.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания
064.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода
080.1Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании
080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).
083.0 Извлечение плода за тазовый конец
083.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании 083.2 Роды с другими акушерскими манипуляциями [ручными приемами]
032.0 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода
032.2 Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
Классификация — см. рис. 1 [5, 8-10]:
1) Ягодичное предлежание:
Чистое
смешанное
2) Ножное предлежание:
неполное
полное
коленное предлежание.
Рисунок 1. Виды тазового предлежания:
а) чисто ягодичное б) смешанное ягодичное в) полное ножное г) неполное ножное
В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.
Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левой (I позиция) или правой (II позиция) стенкам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).
Признаки ТП плода при наружном исследовании:
высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;
головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота;
сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
Во время родов данные влагалищного исследования:
при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец, половые органы плода;
при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу(ы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид;
при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.
Критерии установления диагноза
См. п.1.6.
Специфических жалоб нет. Возможные жалобы при наличии ТП плода: дискомфорт в подреберьях, поскольку в области дна матки находится головка плода [5,11]. В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота.
Рекомендована пальпация плода, при которой определяется положение и предлежание плода [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: При ТП плода отмечается высокое стояние дна матки, плотная часть (голова) определяется в дне матки, свободно баллотирует, сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или выше [5].
Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [92].
Для выявления ТП плода рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с определением вида, предполагаемой массы тела, количества вод, локализации плаценты, аномалий развития плода, разгибания его головки [5,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Клинически важно подтверждение ТП плода в 36 недель беременности. При проведении УЗИ плода необходимо определить: вид ТП плода; подсчет предполагаемой массы плода; количество вод (амниотический индекс); локализацию плаценты; аномалии развития плода; наличие разгибания головки плода.
Рекомендовано для снижения частоты экстренного оперативного родоразрешения предлагать женщинам, выбирающим опцию влагалищных родов при тазовом предлежании плода, в доношенном сроке беременности провести МР- пельвиметрию [13], [14], [15].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: МР-пельвиметрия позволяет объективно оценить прогноз влагалищных родов и провести консультирование пациентки. При этом наиболее важное прогностическое значение имеет межостистый размер (интерспинальный, поперечный размер узкой части полости таза) который должен быть не менее 10,5см; дополнительное значение имеет переднезадний размер входа в малый таз (не менее 10,5см), поперечный размер входа (не менее 12см), межтуберозный размер (поперечный размер плоскости выхода таза, не менее 10,9см) и лонный угол (не менее 70°) [16],[17],[14]. Решение о методе родоразрешения должно приниматься при комплексном учете результатов МР- пельвиметрии и других клинических данных, в первую очередь срока беременности и размеров плода [14].
3.1 Немедикаментозные методы лечения ТП плода
При подтверждении ТП плода в 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, и возможными методами родоразрешения и их осложнениями [6, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При подтверждении ТП плода пациентке рекомендовано предложить наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения (КС) [5-9, 18-21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30-80% [8]. При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода [19, 20]. Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%.
При подтверждении ТП плода не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана.
3.2 Наружный поворот плода на головку
Рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку только подготовленным врачом акушером-гинекологом, владеющим техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Наружный поворот плода на головку необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, ультразвуковой диагностики.
Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить в срок >36 недель, так как после этого срока спонтанный поворот на головку маловероятен [22,23].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: наружный поворот на головку плода в сроке 34-35 недель демонстрирует более высокую эффективность, чем в 37-38 недель (снижение вероятности не головного предлежания ОР 0,81; 95% ДИ 0,74-0,90; родов в тазовом предлежании ОР 0,44; 95% ДИ 0,25-0,78), но повышает риск поздних преждевременных родов на 2,3% (с 4,3% до 6,6%) [18].
Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным кардиотокографии (КТГ), допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости [19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Наружный поворот плода на головку не рекомендовано проводить при наличии следующих противопоказаний: планируемое оперативное родоразрешение путем КС; кровотечение во второй половине беременности; патологическая/сомнительная КТГ; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; преэклампсия или артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота; маловодие и многоводие; неустойчивое положение плода [8, 19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано информировать пациентку о возможных осложнениях, риск которых не превышает 0,5% [8, 19,20]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: к возможным осложнениям наружного акушерского поворота, требующих проведения экстренного КС, относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод; разрыв матки; эмболия околоплодными водами; дистресс плода.
Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано учитывать предикторы его успешного выполнения, к которым относятся: высокий паритет; абдоминальная пальпация головки плода; отсутствие ожирения; прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки; чисто ягодичное предлежание плода; индекс амниотической жидкости более 10 см [9,10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Для повышения частоты успеха при выполнении наружного поворота плода на головку рекомендован токолиз гексопреналином** [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: токолиз бета-миметиками повышает вероятность головного предлежания плода на момент родов (ОР 1,68, 95% ДИ 1,14-2,48), снижает количество операций кесарева сечения (ОР 0,77, 95% ДИ 0,67-0,88) и уменьшает частоту неудачи наружного поворота плода (ОР 0,70, 95% ДИ 0,60-0,82) [25],[26]. Для токолиза используют симпатомиметики (токолитические препараты ATX: G02CA) (гексопреналин** 2 мл в10 мл 0,9% раствора натрия хлорида** перфузором со скоростью 1,5мл за 15 мин и во время процедуры).
Рекомендовано при выраженной болезненности процедуры наружного поворота плода на головку использовать спинальную или эпидуральную анестезию для повышения частоты успеха и степени удовлетворенности пациентки [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Спинальная или эпидуральная анестезия увеличивает успешность наружного поворота плода на головку с 37,6% до 59,7% [27]. Для обезболивания процедуры наружного поворота плода на головку показано применение спинальной или эпидуральной анестезии без рутинного применения преинфузии кристаллоидов, но с выполнением ко-инфузии растворами кристаллоидов (АТХ: В05ВВ: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в объеме рестриктивной тактики (декстроза**, натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]**, натрия хлорид**, раствор для инфузий (Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид + Яблочная кислота)**, а также могут быть использованы другие электролиты (АТХ В05ВВ: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), обладающие сходным эффектом).
В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [92], при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути [9,20, 30-39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения [9,20,30-39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
3.3 Кесарево сечение при ТП плода
Пациенткам, имеющим противопоказания для родов через естественные родовые пути, а также пациенткам, отказывающимся от родоразрешения через естественные родовые пути, рекомендовано родоразрешение путем КС согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» [91]. Плановое КС рекомендовано на сроке >39° недель беременности, что способствует оптимальному физиологическому созреванию плода, при отсутствии показаний для досрочного родоразрешения [40-42].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Плановое КС рекомендовано при наличии следующих показаний: ТП плода при сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке; ножное предлежание плода; предполагаемая масса тела плода <2500 г или >3600 г; отказ пациентки от самопроизвольных родов при ТП плода [91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Рождение плода <2500 г или >3600 г в ТП несмотря на предполагаемую массу плода <2500 г или >3600 г по данным УЗИ до родоразрешения не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с ТП плода носит рекомендательный характер и зависит от желания, паритета женщины и акушерской ситуации.
Перед плановым КС рекомендовано УЗИ плода или использование наружных приемом для определения положения и предлежания плода, так как возможен самопроизвольный поворот плода на головку [9,43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендовано информировать пациентку о том, что плановое кесарево сечение снижает частоту неблагоприятных перинатальных исходов, но несколько повышает материнскую заболеваемость. Выбор родов через естественные родовые пути обосновывается корректным отбором беременных, а также достаточным опытом ведения родов квалифицированным медицинским персоналом [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Перинатальная смертность при влагалищных родах в ТП плода составляет от 0,8 до 1,7%о, при КС после 39 недель беременности - от 0 до 0,8%о; при родах в головном предлежании - 1/1000 [6, 9]. Рекомендовано информировать пациентку о том, что при соблюдении требований отбора выбор естественных родов в тазовом предлежании является целесообразным [30,32,34,41,44-60].
Рекомендовано информировать пациентку о том, что КС повышает риск осложнений в последующих беременностях, в том числе, связанных с естественными родами после КС, и риск патологического прикрепления плаценты [30, 54,56,59,61-64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано врачу при затрудненном выведении головки плода во время кесарева сечения при ТП для предупреждения травматизма плода и матери предусмотреть возможность использования спазмолитического эффекта нитроглицерина и/или увеличения разреза матки [65].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 4
Комментарий: при затрудненном выведения головки плода во время операции кесарева сечения при ТП с целью уменьшения травматизации плода рекомендуется вводить 1-2 дозы #нитроглицерина ** (0,4мг-0,8мг) в форме подъязычного спрея (нитроглицерина 1% спиртовой раствор в этаноле 96%) и/или расширить разрез для предотвращения его самопроизвольного продления в сторону сосудистого пучка матки [65].
3.4 Роды через естественные родовые пути при ТП плода
Роды через естественные родовые пути рекомендовано вести врачу акушеру- гинекологу, имеющему опыт ведения родов в ТП плода и способному оказать пособия при возникновении осложнений [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Роды через естественные родовые пути в ТП плода рекомендовано вести в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9,30,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: Роды через естественные родовые пути в ТП плода необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб. Роды через естественные родовые пути в ТП плода в учреждении 1-й группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды [43].
При ведении родов через естественные родовые пути с ТП плода врачу акушеру- гинекологу рекомендовано учитывать следующие факторы, оказывающие благоприятное влияние на исход родов: отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам; срок беременности >36 недель; отсутствие анатомического сужения таза; отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода; предполагаемая масса тела плода не менее 2500 г и не более 3600 г; ягодичное предлежание плода; отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов; отсутствие в анамнезе кесарева сечения; медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода; спонтанное начало родовой деятельности [5, 6, 8, 9, 31, 43,66-69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: паритет при выборе способа родоразрешения имеет определенное значение, так как у первородящий роды происходят с большим количеством осложнений. Предполагаемая масса тела плода имеет большое значение, так как половина перинатальных смертей в родах с ТП были у плодов с ЗРП [67]. Это может быть связано с повышенным риском развития ацидоза вследствие хронической плацентарной недостаточности, усугубленной неизбежным сдавлением пуповины, которое происходит во 2-м периоде родов [70]. Само по себе ТП плода не является противопоказанием к влагалищным родам [6].
Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать желание пациентки, настаивающей на проведении родов в ТП плода через естественные родовые пути, и не отказывать без наличия противопоказаний к естественным родам, но при этом информировать пациентку о возможных затруднениях при вагинальных родах в ТП плода [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать неблагоприятные факторы для родов в ТП плода через естественные родовые пути, такие как наличие противопоказаний для родов через естественные родовые пути (не связанных с ТП плода); ЗРП; отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода; ножное предлежание плода (за исключением случаев, когда пациентка поступает во 2-м периоде родов с адекватной родовой деятельностью); разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ; предполагаемая масса тела плода: < 2500 г или >3600 г (в зависимости от конституции матери); аномалии развития плода, препятствующие естественным родам; ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2); отказ беременной от родов через естественные родовые пути [5, 6,8,9,31,43,66-69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендовано влагалищное исследование и УЗИ плода при поступлении в стационар пациентки с ТП плода для верификации вида его предлежания [5, 6, 8, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано вести 1-й период родов в удобном для пациентки положении с учетом ее предпочтений [71,72].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Не рекомендована амниотомия при родах в ТП плода, так как амниотомия повышает риск выпадения и сдавления пуповины [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано бимануальное влагалищное исследование для исключения или выявления выпадения пуповины сразу после спонтанного разрыва плодных оболочек [9,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против >10% при ножном предлежании).
В 1-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянный КТГ-мониторинг (кардиотокография плода), учитывая повышенный риск сдавления пуповины [9,73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Не рекомендован забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата [6,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендована рутинная нейроаксиальная анальгезия, которая должна быть назначена по показаниям [6, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Современные методы нейроаксиальной анестезии сохраняют способность матери эффективно тужиться. Когда ягодицы опустились на тазовое дно, влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при ТП плода изучено недостаточно [30,75,76].
Рекомендовано с целью улучшения исходов беременности при наличии показаний к преиндукции/индукции родов у женщин с ТП плода проводить ее в доношенном сроке при отсутствии неблагоприятных факторов для естественных родов. [9, 77, 78]
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.
Комментарий: Исследования, проведенные во Франции в 2019,2022 г, в Норвегии в 2021, поддерживают применение методов преиндукции родов пациенткам с доношенным плодом в ТП и не связывают индуцированные роды с увеличением тяжелой материнской и неонатальной заболеваемости по сравнению со спонтанными [79], [80], [81].
При тазовом предлежании не рекомендована родостимуляция [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано ведение партограммы для контроля прогресса родов у женщин с ТП плода [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Положение женщины во 2-м периоде родов (литотомическое, вертикальное или на четвереньках) может быть адаптировано с учетом предпочтений пациентки. Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то пациентка должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Во 2-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянное мониторирование состояния плода при помощи КТГ (кардиотокография плода) для своевременной диагностики дистресса плода [6, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано активное участие роженицы во 2-м периоде родов [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендована рутинная эпизиотомия [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Возможно выполнение медиолатеральной эпизиотомии по показаниям.
Рекомендовано выполнить КС, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 1 часа 2-го периода родов [8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендовано оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка [9, 67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после рождения туловища до пупка используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I. Цель пособия по Цовьянову - сохранение физиологического членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки плода (приложение Г, рисунок 2). При ножном предлежании - пособие по Н.А. Цовьянову II, основная цель которого - перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и достижению полного раскрытия маточного зева [82] (приложение Г, рисунок 3). В редких случаях при необходимости извлечения плода при чисто ягодичном предлежании можно использовать прием Пинарда, заключающийся в переводе чисто ягодичного предлежания в ножное (приложение Г, рисунок 4). После рождения верхней части живота и нижней части грудной клетки следует проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины [6, 83].
Рекомендовано контролировать поворот плода в передний вид, избегая заднего вида для обеспечения этого рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра [82, 84] (приложение Г, рисунок 5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
При задержке продвижения ребенка после его рождения до нижнего угла лопаток и рекомендовано предпринять попытку выведения ручек с ротацией туловища (приложение Г, рисунок 6). При запрокидывании ручек рекомендовано выполнить принятое в отечественной практике классическое ручное пособие по выведению ручек плода (приложение Г, рисунок 8) [82] или прием Ловсета (приложение Г, рисунок 7) [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется рекомендовано повернуть туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящем к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза [9,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Исключение тянущих движений врачом и надлобковое давление снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0% [67].
При отсутствии самостоятельного рождения головки акушеру-гинекологу рекомендовано выполнить одно из перечисленных пособий: метод Брахта [6, 9] (приложение Г, рисунок 8); прием Морисо-Смелли-Вайта [9] (Приложение Г, рисунок 9); наложение щипцов Пайпера [9,43] (Приложение Г, рисунок 10,11).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: метод Брахта отличается от метода Цовьянова помощью ассистента с целью надлобкового давления на головку плода. В связи с отсутствием в России щипцов Пайпера для этих же целей возможно применить щипцы модели Симпсона.
Извлечение щипцами последующей головки плода при родах в ТП плода рекомендовано проводить только подготовленному врачу акушеру-гинекологу [5, 6,9,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов - это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки. Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника. Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника.
Не рекомендована рутинная операция экстракции плода за тазовый конец [6, 8] ввиду высокого риска осложнений со стороны матери и плода [8,9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.
Рекомендовано завершить рождение плечевого пояса и головки в течение 3-5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.5 Ведение преждевременных родов в ТП плода
Рекомендовано решение о способе родоразрешения при преждевременных родах и ТП плода принимать консилиумом врачей на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с пациенткой и её партнером [85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Не рекомендовано родоразрешение путем операции КС при ТП плода в сроке 22-256 недель беременности [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано при выборе метода родоразрешения в недоношенном сроке беременности учитывать вид тазового предлежания, состояние плода, период родов. Для снижения перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости рекомендовано в сроке 26-32 недели беременности отдавать предпочтение родоразрешению путем операции КС [86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Адекватных исследований высокого качества относительно родоразрешения при тазовом предлежании в недоношенном сроке беременности в настоящее время нет, частота неблагоприятных исходов для плода в первую очередь определяется недоношенностью, независимо от метода родоразрешения [6]. Особенно высока частота неблагоприятных исходов при родах в тазовом предлежании в сроке 25-28 недель [87].
При ведении родов через естественные родовые пути с ТП плода врачу-акушеру- гинекологу рекомендовано учитывать следующие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на исход преждевременных родов: ожирение матери, курение, врожденные аномалии, ПРПО, маловодие, эпидуральная анестезия, ЗРП [88].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств — 4.
Не рекомендовано применение каких-либо методов профилактики ТП плода в виду отсутствия доказательств эффективности [82]. .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Ни один из методов профилактики ТП плода не доказал свою эффективность.
Не рекомендовано назначение постуральной гимнастики для уменьшения частоты ТП к моменту родов [89].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при родах через естественные родовые пути при ТП плода и иметь разработанные протоколы ведения таких родов [6].
Медицинская помощь пациенткам при родоразрешении в ТП плода оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)».
Оказание медицинской помощи женщинам при родоразрешении в ТП плода осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих определить группу акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода. Показания для выбора группы акушерского стационара определяются на основании требований приказа Министерства здравоохранения РФ №572н от 01.11.2012г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»».
Организация оказания медицинской помощи, и маршрутизация беременных с ТП плода осуществляется согласно региональным протоколам и стандартам.
Симуляционно-тренинговое обучение рекомендовано для приобретения навыков ведения влагалищных родов в ТП плода врачами акушерами-гинекологами [9].
Факторами, влияющими на исход родов в ТП плода, являются:
дородовая подготовка беременной женщины;
информирование пациентки о рисках и преимуществах наружного поворота плода на головку, а также показаниях к тому или иному способу родоразрешения;
информирование пациентки о том, что КС приводит к незначительному снижению перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных по сравнению с естественными родами в ТП плода [30, 32, 34, 41,44-54, 56-60];
информирование пациентки о факторах, влияющих на безопасность естественных родов при ТП плода [46, 55, 56, 66, 90].
