Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периодеКод: 635 • Редакция: 2
Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде – состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одного или нескольких кесаревых сечений в анамнезе, либо других хирургических вмешательств на матке [1–3].
Рубец на матке возникает вследствие следующих оперативных вмешательств на матке:
Родоразрешение путем операции кесарева сечения в анамнезе (78 -84%):
- Одна операция кесарева сечения (86-88%).
- Две операции кесарева сечения (10-13%).
- Три и более операции кесарева сечения (1%).
Миомэктомия в анамнезе (10-12%).
Рассечение перегородки полости матки (4-5%).
Хирургические вмешательства, связанные с аномалиями развития матки (до 1%).
Существует две теории разрыва матки – механическая, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери; и гистопатическая, согласно которой основная причина разрывов – глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии. Основными причинами гистопатического разрыва матки является рубец на матке после различных операций, а также – многочисленные внутриматочные вмешательства.
На сегодняшний день неизвестно, какой процент женщин с рубцом на матке после кесарева сечения может быть отобран для попытки влагалищных родов из всей популяции женщин с рубцом на матке. По данным национальной статистики разных стран, от 13 до 30-50% женщин с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов [1, 4–6].
Общемировой уровень оперативного родоразрешения за последние 15 лет вырос 21% и продолжает неуклонно возрастать [7]. Несмотря на рекомендации ВОЗ и FIGO по оптимальной частоте КС в странах Европы частота родоразрешения путём КС варьирует в диапазоне 16,1-56,9%, а в странах Азии и Латинской Америки превышает 60-70% [8]. Высокая частота оперативного родоразрешения приводит к росту числа пациенток репродуктивного возраста с рубцом на матке [9]. В Российской Федерации данный показатель также возрастает и к 2023 году достиг 31,8%.
В Российской Федерация частота влагалищных родов у пациенток с рубцом на матке не превышает 1,5% [10]. По данным различных авторов, частота успешных влагалищных родов с рубцом на матке варьирует от 50 до 85% [3]. Средний показатель успешных влагалищных родов при рубце на матке после одного КС – 72-76% при отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха влагалищных родов, и 30-50% при наличии указанных факторов. Данный показатель рассчитывается от числа попыток влагалищных родов с рубцом на матке, но не от общего количества женщин с рубцом на матке [11]. Материнская заболеваемость при удачной попытке влагалищных родов с рубцом на матке низкая. Материнская смертность связана преимущественно с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболией и инфекционными осложнениями – частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% (289/10000 в сравнении с 180/10000 при проведении элективного кесарева сечения) [10, 12, 13]. Риск осложнений при запланированном кесаревом сечении у женщин с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке вагинальных родов. Материнская смертность при попытке влагалищных родов с рубцом на матке составляет 17/100 000 попыток влагалищных родов в сравнении с 44/100000 при плановом кесаревом сечении. За счет влагалищных родов с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15–20% в сравнении с плановым кесаревым сечением [14–16]. При плановом КС увеличивается риск тромбоэмболии в 3,8 раз; разрыва матки при последующих беременностях в 42 раза; абдоминальных болей в 2 раза; травмы мочевого пузыря в 36 раз. Нет достоверных различий в объеме кровотечения (>1000 мл); диспареунии; детского церебрального паралича.
O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.
По степени состоятельности рубца на матке: состоятельный рубец на матке; несостоятельный рубец на матке. По локализации рубца на матке: в нижнем сегменте матки, в теле матки; частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке), в дне матки.
Диагноз послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании наличия миомэктомии (или других операций) со вскрытием полости матки или родоразрешения путем операции кесарева сечения в анамнезе. К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.
Однако, согласно современным данным, отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после кесарева сечения, а также кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным КТГ указывает на состоятельность рубца и возможность самопроизвольного родоразрешения [10, 17], что не противоречит указанному выше документу.
Рекомендован сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [11, 18–24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: К факторам, повышающим вероятность успешных влагалищных родов, относятся: наличие в анамнезе влагалищных родов до или после проведенного кесарева сечения [11, 17–20, 22–26]. Снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: показания к предшествующему КС: диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки, острая гипоксия плода [17, 24, 27–29].
Рекомендован сбор соматического анамнеза и жалоб с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [21, 24, 27, 30–33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: ожирение у матери: индекс массы тела более 30 кг/м2 [24, 34–36]; сахарный диабет [11, 36] (сахарный диабет не является противопоказанием к попытке влагалищных родов при наличии рубца на матке [36–38]).
Рекомендована оценка антропометрических данных пациентки с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [21, 27, 30–33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: возраст матери более 40 лет [11, 27, 33, 39, 40].
Рекомендована оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп (приложение Г1) при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [21, 22, 27, 30–33, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: зрелая шейка матки на момент начала родов повышает вероятность успешных влагалищных родов [21, 22, 27, 30–33, 41].
Рекомендована оценка осложнений течения данной беременности с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [11, 41–44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: необходимость индукции родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки, необходимость стимуляции родовой деятельности, многоводие [11]; преэклампсия [11, 42, 43], макросомия плода. Не влияют на вероятность успешных влагалищных родов: компенсированный гестационный диабет без макросомии плода и недоношенная беременность [11, 36, 37].
Рекомендована оценка интранатальных факторов, влияющих на вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке [10, 11, 24, 28, 39, 41, 45–47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: повышают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: спонтанное развитиеродовой деятельности [10, 11, 45, 46], снижают – индукция родов [41, 47–51], клинически узкий таз, особенно при массе плода более 4000 г [28, 44, 52, 53], слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки [11, 39]
См. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».
При проведении УЗИ плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности [51, 54, 55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться [51, 54, 55].
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов малого таза в раннем послеродовом периоде [3, 11, 54, 56, 57].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования матки на 7-9 день менструального цикла у пациенток, относящихся к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Всех пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и вторичным бесплодием следует относить к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке [58].
Рекомендовано проводить патолого-анатомическое и цитологическое исследование аспирата полости матки на прегравидарном этапе у пациенток с жидкостным образованием ниши для диагностики хронического эндометрита и урогенитальной инфекции [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано использование шкалы оценки выраженности ниши на этапе прегравидарной подготовки с целью определения необходимости оперативной коррекции ниши [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1. Немедикаментозные методы лечения
Не применимо.
3.2. Медикаментозные методы лечения
Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [59–63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: применение простагландинов повышает риск разрыва матки в 2,9 раза по сравнению с пациентками без индукции, в 1,3 раза по сравнению с применением окситоцина** [64, 65]. Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после кесарева сечения24 [11, 50, 57, 66]. Преиндукция и индукция родов должна проводиться после тщательной оценки акушерской ситуации и имеющихся факторов риска: решение о возможности проведения индукции принимает консилиум врачей. Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина** [10, 11, 17, 64, 65, 67].
3.3 Хирургические методы лечения
Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме гистероскопического ремоделирования ниши при оценке 3-4 балла по шкале оценки выраженности ниши [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме метропластики с использованием видеоэндоскопических технологий при оценке 5-6 баллов по шкале оценки выраженности ниши [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано женщинам, перенесшим разрыв матки в родах, повторное плановое КС не позднее 39 недель [10–12, 56, 57, 66, 68–70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после кесарева сечения, а также кровянистых выделений из половых путей (при развитии родовой деятельности) и гипоксии плода по данным КТГ указывает на состоятельность рубца и возможность самопроизвольного родоразрешения [10, 17].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального кесарева сечения [11, 17, 30, 71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего Т- и J-образного разреза 200-900/10 000 родов [10]. Если полученная информация дает основания предположить корпоральное КС, или, более вероятно, Т-образный разрез на матке, женщине рекомендуется предложить элективное кесарево сечение, поскольку риск разрыва матки 190/10 000 родов [11, 55].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, гистеротомии, миомэктомии с локализацией узла по задней стенке матки и проникновением в полость матки в анамнезе, миомэктомии лапароскопическим доступом при отсутствии ушивания матки современным шовным материалом [11, 20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [11, 72].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [11, 73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного кесарева сечения в анамнезе [11, 75–79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе женщины от попытки влагалищных родов после кесарева сечения [10, 11, 45, 70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендованы ВР при наличии несостоятельного рубца на матке – неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании влагалищным датчиком [20, 68, 71, 80–82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании влагалищным датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, ЧДД) и плода (кардиотокография плода) в родильном зале [17, 57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При начале родовой деятельности рекомендована катетеризация вены (катетер не менее 16G). Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи [10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
При влагалищных родах пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная анестезия. Во время проведения эпидуральной анестезии следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока [11, 83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: ЭПА не «маскирует» симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 57]. К преимуществам ЭПА следует отнести наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами; исключение наркотической депрессии плода; не увеличивает продолжительности 1-го периода родов; не увеличивает риск кесарева сечения; адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатки ЭПА могут проявиться в увеличении продолжительность II периода родов и повышении риска инструментальных влагалищных родов [57, 83].
Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина** в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [10, 11, 48, 49, 57, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после кесарева сечения. Контроль за эффективностью родостимуляции проводить с помощью партограммы.
Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина**, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд [10, 11, 48, 56, 57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения влагалищных родов с рубцом на матке [10, 11, 49, 57, 85].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Если в активной фазе раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки ≥1 см/час следует продолжать ведение влагалищных родов. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки ≤1 см/час пересмотр тактики родоразрешения в пользу кесарева сечения. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином [10, 11, 49, 57, 84].
Рекомендовано абдоминальное родоразрешение при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки менее 1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции [10, 47–49, 57].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить абдоминальное родоразрешение, в случае если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [10, 11, 17, 25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Затяжные роды у женщины с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [14, 50, 55, 66, 81, 86, 87].
Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону кесарева сечения при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течении 2-х часов [10, 11, 57].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Операция должна быть начата как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [56, 88].
Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе; свободный выбор положения в родах; отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача-анестезиолога-реаниматолога в родильном зале; проведение эпизиотомии и вакуум-экстракции плода по акушерским показаниям [89–94].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимуществу методики активного ведения [93, 95–98].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых кровотечений, обусловленных тонусом матки [56, 99].
При успешных влагалищных родах не рекомендовано рутинное ручное обследование матки послеродовое у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва [3, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Ручное обследование полости матки проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные вагинальные роды [3, 56].
Рекомендовано каждой родильнице обеспечить: тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течении 6 часов после родов: в течении первых двух часов – каждые 15 минут, в течении 3-го часа – каждые 30 минут, в течении следующих 3-х часов – каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и АД: определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) [100–104].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано соблюдение интергравидарного интервала не менее 2 лет и не более 10 лет [105, 106].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендуется проводить в медицинских организациях акушерского профиля 2-го и 3-го уровня. Влагалищные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если: отсутствуют показания для направления в 3-ью группу; обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия; достаточное количество опытного персонала [10, 11, 14, 30]. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции кесарева сечения, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному [10, 11, 17].
