Родоразрешение путем кесарева сечения (КС) – это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки.
В современном мире КС является наиболее частым видом оперативного родоразрешения и тенденция роста ее частоты сохраняется. Среди развитых стран наиболее высокая частота КС наблюдается в регионе Латинской Америки и Карибского бассейна (40,5%), за которыми следуют Северная Америка (32,3%), Океания (31,1%), Европа (25%), Азия (19,2%) и Африка (7,3%). Основываясь на данных из 121 страны, анализ тенденций показал, что в период с 1990 по 2014 год глобальный средний уровень КС вырос на 12,4% (с 6,7% до 19,1%) со среднегодовым темпом роста на 4,4% [1]. В РФ частота КС в 2017 г. составила 29,2%, в 2018 г. – 30,1% [2].
О32.0 – Неустойчивое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
О32.4 – Высокое стояние головки к концу беременности, требующее предоставления медицинской помощи матери
О32.8 – Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
О34.0 – Врожденные аномалии матки, требующие предоставления медицинской помощи матери
О34.4 – Другие аномалии шейки матки, требующие предоставления медицинской помощи матери
O82 – Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
O82.0 – Проведение элективного кесарева сечения
O82.1 – Проведение срочного кесарева сечения
O82.2 – Проведение кесарева сечения с гистерэктомией
O82.8 – Другие одноплодные роды путем кесарева сечения
O82.9 – Роды путем кесарева сечения неуточненного
Классификация неотложности КС
I категория – в экстренной форме - при угрозе жизни женщины или плода (должно проводиться настолько быстро, насколько возможно, но не позднее 30 мин от постановки диагноза до оперативного родоразрешения при нахождении пациентки в стационаре) [3–6].
II категория – в неотложной форме – без явных признаков угрозы жизни, при наличии осложнений у матери или плода, которые требуют неотложного родоразрешения [6–8].
III категория – в плановой форме – время родоразрешения определяется в соответствии с оптимальным временем родоразрешения для женщины и плода [6–8].
Критерии установки диагноза отсутствуют, т.к. родоразрешение путем кесарева сечения является методом родоразрешения, а не заболеванием.
Рекомендации относятся ко всем пациенткам перед родоразрешением путем КС, если не указано иное.
Сбор жалоб и анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [9].
Рекомендовано оценить состояние матери (частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхательных движений (ЧДД), сознание, состояние кожных покровов, размеры таза, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений, влагалищное исследование [8, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Данное обследование нужно проводить при поступлении, а также перед родоразрешением для уточнения акушерской ситуации и решения вопроса о методе родоразрешения.
Рекомендовано провести аускультацию, оценить положение, предлежание и размеры плода [10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Данное обследование нужно проводить при поступлении, а также перед родоразрешением для уточнения акушерской ситуации и решения вопроса о методе родоразрешения.
Рекомендован общий (клинический) анализ крови перед операцией и не позднее 72 часов после КС [12–15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Определение уровня гемоглобина необходимо для выявления и лечения анемии, что способствует снижению риска негативных перинатальных исходов [12, 13]. Нормальный уровень гемоглобина во 2-3-м триместре составляет ≥105 г/л [16]. Умеренно повышенный уровень лейкоцитов после КС при отсутствии клинической симптоматики гнойно-воспалительных осложнений обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.
Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) [17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Данное исследование проводится в связи с возможной гемотрансфузией при возникновении кровотечения.
Рекомендовано исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности [19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией пациентка должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса [19, 21].
Рекомендовано определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности [22–24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.
Рекомендовано определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности [25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса [26, 27]. Нет доказательств, что плановое КС снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не рекомендовано без наличия других показаний [11]. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации [28].
Рекомендовано определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности [25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. Нет доказательств, что плановое КС снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не рекомендовано без наличия других показаний [11].
Рекомендовано определение антигена (ДНК) стрептококка группы B (S.agalactiae) в отделяемом цервикального канала методом ПЦР или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (оптимально – в вагино-ректальном посеве), если исследование не было проведено ранее в 35-37 недель беременности [29–31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах [32].
Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) плода перед плановой операцией КС [6, 10, 11, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: УЗИ плода проводится для определения вероятности расположения плаценты в разрезе матки при КС при предлежании и низком расположении плаценты по передней стенке, а также для диагностики предлежания сосудов плаценты, миомы матки больших размеров в области нижнего сегмента, определения размеров плода и некоторых аномалий развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.).
Рекомендовано УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) сразу после КС при подозрении на послеоперационные осложнения и на 3-е сутки после КС для исключения гематомы предпузырной клетчатки, подапоневротической гематомы, наличия остатков плацентарной ткани, оценки области шва на матке [34–36].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке не должны визуализироваться инфильтраты. При наличии патологических образований необходимо четко описывать их размер и локализацию. При наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо получить информацию об использовании гемостатических губок во время операции. При оценке области параметрия необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом. В полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани [34, 36, 37]. Остатки плацентарной ткани определяются как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации, остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме.
Перед операцией КС рекомендована консультация врача-анестезиолога-реаниматолога для определения анестезиолого-операционного риска [10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Основная цель консультации врача-анестезиолога-реаниматолога – это осмотр пациентки с регистрацией физического статуса [38], выбора метода обезболивания, оценка риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома и анафилаксии.
При наличии соматических заболеваний рекомендованы консультации других специалистов и проведение дополнительного обследования перед операцией [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1. Определение показаний к родоразрешению путем КС
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при полном и врастании плаценты [39–41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Данные показания абсолютны и поддержаны многими национальными ассоциациями акушеров-гинекологов, несмотря на УУР/УДД С5, присвоенный из-за невозможности проведения рандомизированных клинических исследований по этическим соображениям. При неполном предлежании плаценты на расстоянии 2 см и менее от внутреннего зева родоразрешение чаще проводится путем КС, однако возможно родоразрешение через естественные родовые пути в зависимости от паритета, готовности родовых путей (наличия или отсутствия кровотечения, фазы родов.
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при предлежании сосудов плаценты [42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Данные показания абсолютны и поддержаны многими национальными ассоциациями акушеров-гинекологов, несмотря на УУР/УДД С5, присвоенный из-за невозможности проведения рандомизированных клинических исследований по этическим соображениям [42].
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при следующих предшествующих операциях на матке: два и более КС; миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла) [6, 42–45].
Для двух и более КС уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Для миомэктомии уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: При наличии одного рубца на матке и категорическом отказе пациентки от родоразрешения через естественные родовые пути возможно родоразрешение путем КС.
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, Т-образный или J-образный разрез) или при наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения; деформация костей таза; миома матки больших размеров, особенно в области нижнего сегмента, препятствующая деторождению через естественные родовые пути; рубцовые деформации шейки матки и влагалища после предшествующих операций, в том числе после разрыва промежности III-IV степени; рак шейки матки, кроме преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки) [46–48].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при предполагаемых крупных размерах плода (≥ 4500 г) [49–51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при тазовом предлежании плода: при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г [52–58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Рождение плода <2500 г или > 3600 г в тазовом предлежании не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с тазовым предлежанием носит рекомендательный характер и зависит от паритета женщины и акушерской ситуации.
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при устойчивом поперечном положении плода [6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: В ряде случаев возможно проведение наружного поворота плода в 37 недель беременности. Если попытка неудачная, возможно повторное проведение в 390-396 недель или перед плановой операцией. Если в этом сроке удается провести наружный поворот плода, то необходимо проводить преиндукцию или индукцию родов в связи с тем, что нестабильное положение плода обусловливает повышенный риск пролапса пуповины [59–61].
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при дистоции плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери (лонного сочленения) [46, 62–65].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Плановое КС проводится для предотвращения повторной дистоции плечиков, если в анамнезе имела место дистоция плечиков с неблагоприятным исходом, при предполагаемой массе плода в данной беременности равной или большей, чем была при предыдущей беременности. При интранатальной гибели или постнатальной инвалидизацией ребенка в предыдущих родах и категорическом отказе пациентки от родоразрешения через естественные родовые пути возможно родоразрешение путем КС.
Рекомендовано для профилактики неонатального герпеса планировать родоразрешение путем кесарева сечения всем беременным, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или были выявлены клинические проявления генитального герпеса накануне родов, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов [66, 67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано для профилактики неонатального герпеса при излитии околоплодных вод у пациенток с клиническими проявлениями генитального герпеса рассмотреть вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в неотложном порядке [68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при ВИЧ инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах [69, 70].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку рекомендовано проводить по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности.
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при некоторых аномалиях развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров) [6, 71].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В данных случаях требуется родоразрешение путем КС для более бережного нетравматичного излечения плода. При небольших и средних размерах омфалоцеле, в состав которых в эмбриональный грыжевой мешок не входит печень, а также при крестцово-копчиковых тератомах небольших размеров, может быть рассмотрен вопрос о родоразрешении через естественные родовые пути.
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при соматических заболеваниях, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка) [71].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: В ряде случаев вопрос должен решаться на консилиуме с участием смежных специалистов.
В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС [6].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при преэклампсии тяжелой степени, HELLP синдроме при беременности и в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути) [72].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при некорригируемых нарушениях сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки), не сопровождающихся дистрессом плода [73].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином**[74].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при хориоамнионите и неготовности естественных родовых путей к родам [75].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при дистресс-синдроме плода, сопровождающегося сомнительным типом КТГ, прогрессирующим, несмотря на проведенную терапию (может быть использован увлажненный #кислород и/или быстрое введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, и/или смена положения тела и/или острый токолиз (гексопреналин**) или нарушением кровотока в артерии пуповины по данным допплерографии [76].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при любом варианте предлежания плаценты с кровотечением [41].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты [6].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки [6].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при дистресс-синдроме плода, сопровождающемся признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по данным КТГ или уровня лактата [76].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при клинически узком тазе [6].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании [6].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при приступе эклампсии в родах [11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода (при наличии возможности) [6, 11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Во всех случаях экстренного родоразрешения при полном открытии и низко расположенной предлежащей части плода в малом тазу вариант родоразрешения решается индивидуально исходя из клинической ситуации.
Родоразрешение путем КС не рекомендовано при аномалии плода, не совместимых с жизнью (за исключением тех аномалий, которые могут привести к клинически узкому тазу, и ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС) [11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Родоразрешение путем КС не рекомендовано при внутриутробной смерти плода (за исключением ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС) [11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Родоразрешение путем КС не рекомендовано при сроке беременности <240 недель при наличии показаний со стороны плода (за исключением ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС) [11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Требуется письменное согласие пациентки в связи с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья новорожденного.
Плановое родоразрешение путем КС рекомендовано проводить в 39-40 недель беременности [11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Риск респираторных дыхательных нарушений выше у детей, рожденных путем КС до начала родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недель беременности. При сочетании некоторых показаний сроки родоразрешения могут быть изменены согласно клинической ситуации [77].
3.2. Хирургическая техника родоразрешения путем кесарева сечения
Перед родоразрешением путем КС рекомендовано удаление волос в области предполагаемого разреза кожи [78].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Процедуру желательно проводить в день операции. Возможно использование крема для депиляции или бритьё волос.
Перед родоразрешением путем КС в операционной рекомендована проверка положения плода, предлежания, наличия сердцебиения плода [79].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Особенности положения и предлежания могут повлиять на технические особенности родоразрешения путем КС. Отсутствие сердцебиения плода в операционной может повлиять на метод родоразрешения.
Рекомендованы компрессионные трикотажные чулки с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде [8, 80, 81].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 2).
В операционной рекомендована установка внутривенного катетера для проведения внутривенных инфузий с целью своевременной коррекции возможных осложнений [11].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Перед родоразрешением путем КС рекомендована инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс [8, 82, 83].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Перед родоразрешением путем КС рекомендована антиретровирусная профилактика ВИЧ инфицированным женщинам, не получавшим антиретровирусную терапию [11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано заполнение чек-листа, состоящего из списка вопросов предоперационной подготовки и безопасного оказания медицинской помощи при КС и отметок об их исполнении (приложение Б1) [84, 85].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендована предоперационная обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина** для профилактики инфекции хирургической раны при КС [86–88].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Предоперационная обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина** является предпочтительной по сравнению с обработкой раствором #повидон-йода** для профилактики инфекции хирургической раны при КС [89, 90].
При родоразрешении путем КС рекомендован поперечный разрез кожи в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом [91].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Разрез кожи может быть вертикальным (по средней линии или парамедиальным) или поперечным в нижней части живота. Использование лапаротомии по Joel-Cohen приводит к уменьшению длительности операции в среднем на 11.4 минуты, времени от начала операции до родов – на 1,9 минуты, снижению частоты послеоперационной гипертермии и длительности пребывания в стационаре, уменьшению потребности в аналгезии в послеоперационном периоде [91–98].
При родоразрешении путем КС не рекомендовано использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей, так как это не снижает частоту раневой инфекции [92, 95, 99, 100].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
При родоразрешении путем КС не рекомендовано смещение мочевого пузыря [101, 102].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Смещение мочевого пузыря во время КС может приводить к его сращению с областью операционной раны на матке и нарушению физиологической подвижности с развитием в последующем стрессового недержания мочи [103].
При родоразрешении путем КС рекомендован поперечный разрез в нижнем маточном сегменте в связи с его лучшим заживлением [91, 92].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
При родоразрешении путем КС не рекомендованы другие виды разреза на матке для рутинного использования (поперечный дугообразный, низкий вертикальный (истмико-корпоральный), "классический" (корпоральный – по средней линии тела матки), Т-образный или J-образный разрез, донный поперечный разрез) [96–98, 104].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: При последующей беременности и в родах пациентки с КС в анамнезе имеют риск разрыва матки. Наивысший риск разрыва матки – после "классического" (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший – для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов. Современные руководства рекомендуют повторное КС для женщин с предшествующим классическим, J-образным или Т-якорным разрезом на матке. При проведении Т-якорного или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время операции КС, помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции КС. T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез [95, 97].
При родоразрешении путем КС рекомендовано «тупое» расширение раны на матке при отсутствии рубца в связи с меньшей кровопотерей и более низкой потребностью в переливании крови [95, 97, 98, 101].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля по Кэрру, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову) [10, 102, 105, 106]. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки плода для более бережного ее выведения [10, 105, 107]. При рубце на матке увеличение разреза возможно острым путем, разрез на матке продляется ножницами влево и вправо, так как при извлечении плода снижается риск продления разреза в разрыв нижней части стенки матки и мочевого пузыря.
При проведении разреза на матке в поперечном направлении, края раны рекомендовано разводить в кранио-каудальном направлении [8, 108].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Разведение краев в кранио-каудальном направлении связано с меньшим риском неконтролируемого разведения (7,4% против 3,7%) и объемом кровопотери более 1500 мл (2,0% против 0,2%) [95, 101]. Разведение краев раны в поперечном направлении не является нарушением рекомендаций.
При родоразрешении путем КС рекомендована следующая хирургическая тактика при извлечении плода в головном предлежании: провести четыре пальца руки между передней или задней стенками матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня, затем головку несколько отвести кверху и, сгибая пальцы, помочь её прорезыванию в рану [109–112].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При затрудненном рождении плода не рекомендовано использование раскачивающих движений, применение чрезмерных усилий, необходимо спокойно оценить ситуацию и определить причину затруднения. Ассистент оказывает давление на дно матки для обеспечения рождения головки плода. Если, несмотря на помощь ассистента, рождения головки не происходит, то рекомендуется увеличить разрез кверху (J-образный разрез). Якорный разрез на матке в настоящие время не рекомендуется, так как ухудшаются условия для заживления раны в послеоперационном периоде [113, 114]. При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод [109, 112].
При родоразрешении путем КС извлечение низко расположенной головки плода рекомендовано при помощи подталкивания через влагалище рукой ассистента [109, 110].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
При родоразрешении путем КС извлечение низко расположенной головки плода рекомендовано путем захвата обеих ножек, и осторожного потягивания за них для извлечения плода [111, 112].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Если, несмотря на применение вышеизложенных приемов, затруднения для рождения головки плода сохраняются, то возможно применение акушерских щипцов (иногда достаточно одной ложки) [112, 113, 115].
При родоразрешении путем КС извлечение высоко расположенной головки плода рекомендовано путем внутреннего поворота плода на тазовый конец и извлечения ребенка за ягодицы/ножки [116].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
При родоразрешении путем КС извлечение высоко расположенной головки плода рекомендовано путем использования инструментов (акушерских щипцов, вакуум-экстрактора) [114, 117].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
При родоразрешении путем КС извлечение плода в поперечном положении рекомендовано путем выведения передней ножки плода с последующим рождением туловища и головки [113] или путем выполнения J-образного или вертикального разреза матки.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
При родоразрешении путем КС извлечение плода в поперечном положении со спинкой, обращенной к входу в таз, и целом плодном пузыре, рекомендовано перед выполнением разреза на матке путем интраабдоминального поворота плода в головное или ягодичное предлежание для его безопасного извлечения через разрез в нижнем маточном сегменте [116], или путем выполнения вертикального разреза матки до поворота плода [117].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Вертикальная гистеротомия, даже если она ограничена нижним сегментом, менее желательна, чем поперечный разрез, поскольку это может увеличить риск разрыва матки при последующей беременности, но это может быть необходимо, если нижний маточный сегмент не развернут. Если плод крупный, особенно при разрыве плодных оболочек и попадании плеча в разрез, может потребоваться классический разрез [118, 119]. Иногда трудности извлечения плода являются следствием неадекватного анестезиологического пособия, что ведет к напряжению мышц живота беременной женщины. Для разрешения этой проблемы требуются соответствующие мероприятия по углублению обезболивания.
При предлежании плаценты и невозможности избежать попадания плаценты в разрез рекомендовано быстро отслоить ее рукой до оболочек, и вскрыть их [120, 121].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Вероятность расположения плаценты в разрезе должна быть определена при УЗИ в процессе предоперационного обследования. Наиболее часто плаценту отслаивают по направлению вниз (при расположении большей ее части в теле и дне матки), реже вверх или сторону (при расположении основной части в нижнем сегменте). «Пробуравливание» и разрыв плаценты пальцем врача-хирурга или ее рассечение скальпелем неизбежно ведет к кровопотере у плода, в связи с чем необходимо максимально быстро пережать пуповину [10].
Для снижения кровопотери рекомендовано использование утеротонической терапии после извлечения плода [122, 123].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин** 1 мл (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) после рождения плода или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин) после рождения плода, или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5Ед в 500мл раствора натрия хлорида**); карбетоцин** 1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения).
Рекомендовано после пересечения пуповины отделение плаценты тракциями за пуповину для снижения кровопотери [8, 10, 92, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Такой вариант отделения плаценты сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня по сравнению с отделением и выделением рукой.
При родоразрешении путем КС не рекомендован кюретаж стенок матки [124].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Удаление и излишняя травматизация слизистой оболочки матки может приводить к образованию синехий и развитию синдрома Ашермана [125].
При родоразрешении путем КС экстериоризация матки во время ее зашивания рекомендована по усмотрению врача: матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости [8, 126].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: При извлечении матки происходит механическая компрессия и пережатие маточных сосудов и снижается величина кровопотери. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, метропластика при врастании плаценты и др.) [10, 92, 126].
При родоразрешении путем КС рекомендовано наложение как однорядного, так и двурядного шва, особенно при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска [97, 127].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Исследования, посвященные сравнению одно- и двурядного швов, включающие почти 15 000 пациентов, показали сопоставимые результаты общей материнской инфекционной заболеваемости, эндометрита и переливания крови [128]. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений [129]. Однако в больших рандомизированных исследованиях последних лет было показано, что частота разрывов матки не отличается от техники наложения шва на матку [98, 119, 129].
При родоразрешении путем КС зашивание висцеральной и париетальной брюшины рекомендовано по усмотрению врача [8, 119].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Отказ от зашивания висцеральной и/или париетальной брюшины не ведет к развитию осложнений, но сопровождается уменьшением продолжительности операции, потребности в анальгетиках, заболеваемости в послеоперационном периоде, послеоперационного койко/дня. Разницы в послеоперационном спаечном процессе обнаружено не было между зашиванием брюшины (висцеральной и париетальной) и отказом от этого [10, 92, 98, 119].
При родоразрешении путем КС сшивание прямых мышц живота рекомендовано по усмотрению врача и не является обязательным [129, 130].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Прямые мышцы живота сшивают, не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому. Сшивание прямых мышц живота создает дополнительные условия для гемостаза. При отсутствии ушивания мышц живота, они восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом, а их тугое сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу [95, 131].
При родоразрешении путем КС зашивание апоневроза рекомендовано однорядным швом [132].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
При родоразрешении путем КС зашивание подкожной клетчатки рекомендовано, если ее толщина 2 см и более [10, 92, 133].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Зашивание подкожной клетчатки при толщине более 2 см способствует уменьшению общей частоты осложнений со стороны раны брюшной стенки, особенно количества гематом и сером шва. При этом восстановлении целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением расхождений раны и формирования сером. При толщине подкожной клетчатки менее 2 см зашивать ее не следует в связи с отсутствием снижения частоты раневой инфекции [10, 92, 133].
При родоразрешении путем КС не рекомендовано рутинное дренирование подкожной клетчатки у пациенток с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2) [10].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Рутинное дренирование увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациенток, но не имеет преимуществ в снижении раневой инфекции [10, 92, 134].
При восстановлении целости кожи рекомендованы любой из методов по восстановлению целостности кожи: отдельные швы, непрерывный внутрикожный шов, скобки [8, 10, 135].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Применение скобок уступает использованию рассасывающегося шовного материала. Скобки сокращают затраты времени на шов, но их косметический эффект хуже, как и применение нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется). В целом косметический шов более удобен для женщин, хотя требует больше времени при зашивании кожной раны, но значительно реже приводит к инфекционным осложнениям со стороны шва [135].
3.3. Анестезиологическое обеспечение операции КС
Перед проведением анестезии врачу-анестезиологу-реаниматологу рекомендовано: собрать анамнез и выполнить фокусированное физикальное обследование [131]; учесть физиологические изменения организма женщины во время беременности, а также классы тератогенности по FDA лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания [10, 136–141]; оформить в истории болезни информированное согласие/отказ пациентки (или её родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического обеспечения, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов и т.д.) [139]; провести осмотр с регистрацией физического статуса пациенток [38], риска трудной интубации трахеи [142], риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов [137, 138, 140].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Перед родоразрешением путем КС врачу-анестезиологу-реаниматологу рекомендовано оценить физический статус пациентки по шкале ASA для повышения уровня безопасности женщины и плода в периоперационном периоде [38, 143, 144] (Приложение Г1).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
При родоразрешении путем КС рекомендовано заполнить чек листы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациента: проверка оборудования и лекарств; дооперационная оценка и подготовка пациентки; маркировка шприцев; трудная/неудавшаяся интубация трахеи (Приложения Г2, А3.4); анафилаксия; системная токсичность местных анестетиков; массивное кровотечение; послеоперационная терапия, включая лечение боли; санитарно-эпидемиологическая безопасность [145, 146].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Перед родоразрешением путем КС врачу-анестезиологу-реаниматологу рекомендовано проверить исправность наркозно-дыхательной а
Перед родоразрешением путем КС рекомендована антибиотикопрофилактика [11, 256–265].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Исключение составляют беременные женщины низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных о наличии инфекционно-воспалительного процесса и других отягощающих факторов), у которых возможно не проводить антибиотикопрофилактику [258–266]. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин**, цефуроксим**) и комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**, ампициллин+[сульбактам]**) [258–260] (Таблица 1). На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие пациентки. Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30-60 минут до начала операции введение антибактериального препарата [262, 263]. При ожирении (ИМТ≥30 кг/м2) доза антибиотика должна быть увеличена в 2 раза (цефазолин** до 2 г) [260, 261, 267]. Длительное оперативное вмешательство, превышающее 2 периода полувыведения лекарственного средства (> 4 часов для цефазолина** с момента введения дозы), требует добавления дополнительной интраоперационной дозы того же антибиотика. Массивная кровопотеря (>1500 мл) также требует добавления дополнительной интраоперационной дозы того же антибиотика. Возможно пролонгированное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде у женщин с ИМТ≥35 кг/м2 (на 48 часов) [261]. При выборе антибиотика необходимо учитывать грудное вскармливание [262]. У пациенток с известной колонизацией метициллин-резистентным S.aureus (MRSA) при КС допускается добавление разовой дозы ванкомицина** к рекомендованной схеме антибиотикопрофилактики. Применение монопрофилактики только ванкомицином** не рекомендовано.
Таблица 1. Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики [258, 259].
Препарат |
Доза |
Введение |
|---|---|---|
Цефазолин** |
1 г |
внутривенно медленно |
Цефуроксим** |
1,5 г |
внутривенно медленно |
|
Амоксициллин+ [Клавулановая кислота]** (не используется при КС у женщин на сроке гестации <34 недель) повышения риска НЭК у новорожденного) |
1,2 г |
внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин) |
Ампициллин+[сульбактам]** |
1,5 г |
внутривенно медленно |
При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применимы #клиндамицин** или эритромицин | ||
#Клиндамицин** |
600 мг |
внутримышечно, внутривенно капельно |
Эритромицин |
200 мг |
внутривенно капельно |
Перед родоразрешением путем КС санация влагалища рекомендована пациенткам в родах и пациенткам с разрывом плодных оболочек для снижения риска гнойно-воспалительных осложнений [89].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: С этой целью может быть использован хлоргексидин**[266], а также раствор #повидон-йода**[266] (только зарегистрированные на территории РФ лекарственные средства, в инструкции по применению которых указана возможность применения #повидон-йода** под индивидуальным медицинским контролем, если польза для матери превышает риск для плода). Санация влагалища непосредственно перед КС у женщин в родах и у женщин с разрывом плодных оболочек снижает риск развития послеоперационного эндометрита. Для оценки того, насколько данная мера может быть полезной при КС у женщин с целыми плодными оболочками и которые не рожают, необходимы дополнительные данные [88].
Пациенткам после родоразрешения путем КС рекомендовано при выписке проводить консультирование по особенностям послеродового периода, контрацепции и планированию последующей беременности [37, 242].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Пациентке выдается "паспорт операции кесарева сечения" (Приложение В2). Наступление следующей беременности рекомендовано не ранее чем, через 12-18 месяцев, так как это период оптимального заживления раны на матки и формирования полноценного рубца. Данный интервал увеличивает вероятность успешной попытки родов через естественные родовые пути и снижает риск разрыва матки. Консультирование по вопросам контрацепции с целью планирования последующих беременностей проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование)» [255].
После родоразрешения путем КС рекомендовано ограничение подъёма тяжестей, превышающих вес новорожденного [173, 179, 182].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Ограничение подъема тяжестей в течение 4-6 недель связано с необходимостью уменьшения нагрузки на апоневроз для лучшего его заживления, а не с целью уменьшения внутрибрюшного давления, изменение которого влияет на функцию мышц тазового дна [173, 179, 182]. В послеоперационном периоде женщины могут постепенно наращивать физическую нагрузку в зависимости от степени дискомфорта и наличия послеоперационных осложнений. Физические нагрузки способствуют улучшению настроения, контролю веса, способствуют потере веса, снижают беспокойство и уменьшают депрессию. Упражнения для укрепления мышц тазового дна могут компенсировать недержание мочи, если оно присутствует [140, 235, 253, 268, 269].
Оказание медицинской помощи женщинам при родоразрешении путем операции КС в плановом порядке осуществляется на основе схем маршрутизации, утверждённых региональными органами управления здравоохранением.
Плановое оперативное родоразрешение путем КС проводится в акушерских стационарах 2-й группы при наличии круглосуточного дежурства врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов и акушерских стационарах 3-й группы. Критериями для направления беременных женщин в акушерские стационары 3А группы являются заболевания и состояния, определяющие высокую степень риска для матери и/или плода, перечисленные в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)". При родоразрешении путем КС в плановом порядке показания определяются врачом-акушером-гинекологом в зависимости от особенностей течения беременности, акушерской ситуации, наличия соматических заболеваний, состояния плода. В клинически сложных случаях выбор метода родоразрешения и сроков госпитализации определяется консилиумом врачей.
При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем КС, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному, или транспортировка пациентки в акушерский стационар 2-й или 3-й группы при условии возможности транспортировки и отсутствия противопоказаний для транспортировки со стороны пациентки. Транспортировка пациенток с установленными экстренными и неотложными показаниями к родоразрешению путем КС проводится медицинским транспортом в сопровождении медицинского персонала.
Выписка рожениц из акушерского стационара после родоразрешения путем КС проводится по общим правилам при следующих условиях:
отсутствие гипертермии (выше 37,2°C) и неосложненное течение послеоперационного периода;
отсутствие патологических изменений при УЗИ матки и придатков;
отсутствие признаков мастита и лактостаза;
отсутствие признаков воспаления в области шва.
Выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства.
