Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - воспалительные заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их сочетание [1-3].
Сальпингит – воспалительное заболевание маточных труб [4-6].
Оофорит - воспалительное заболевание яичников [4-6].
Тубоовариальный абсцесс – гнойно-воспалительное образование с вовлечением яичника и маточной трубы [6].
Эндометрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки матки [4-6].
Параметрит – воспалительное заболевание параметрия (околоматочной соединительной ткани, клетчатки) [4].
Пельвиоперитонит – воспалительное заболевание висцеральной и париетальной брюшины малого таза [5].
ВЗОМТ представляют собой заболевания органов верхних отделов женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит, развитие которых происходит в основном в результате восходящей инфекции [2, 7]. К абсолютным патогенам, участвующим в развитии ВЗОМТ, относят Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium. При нарушенной иммунокомпетентности организма возбудителями являются условно-патогенные (оппортунистические) микроорганизмы - облигатно-анаэробные и факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища и перианальной области — Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и т.д. [7]. Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета могут способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов, а также нетипичным клиническим проявлениям в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей [4]. В настоящее время роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в этиологии ВЗОМТ остается спорной, и в сочетании с другими микроорганизмами рассматриваются как возможные этиологических факторы ВЗОМТ [1, 8, 9]. Относительная значимость различных возбудителей варьирует в разных странах и регионах [2]. Смешанный характер инфекции и высокая частота бесконтрольного многократного использования антибактериальных препаратов способствуют развитию антибиотикорезистентности [4]. В ряде многоцентровых исследований показано, что все чаще возникающая устойчивость к лекарственным препаратам представляет наибольшую сложность в лечении пациенток с различными инфекционными процессами смешанной этиологии [10]. ВЗОМТ способствуют повышению рисков развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса, хронической тазовой боли, эктопической беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщин [1].
Факторы риска ВЗОМТ [1,2,11,12]:
молодой возраст (до 25 лет) [2, 11];
факторы, связанные с сексуальным поведением [2, 11];
несколько половых партнеров [2, 11];
смена полового партнера (в пределах последних трех месяцев) [11];
в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) у пациентки или ее партнера [1, 2];
акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции [1,2];
введение внутриматочной спирали в течение последних 3 недель [12].
ВЗОМТ представляют серьезную проблему здравоохранения, оказывающую существенное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста [4,7]. Эта группа заболеваний занимает лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и является наиболее частой причиной госпитализации женщин [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется 448 млн. новых случаев ВЗОМТ (до 60% от общего числа гинекологических заболеваний). Пик заболеваемости (4-12%) приходится на возраст 17 - 28 лет, что связано с сексуальной активностью и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции [4].
N70.0 Острый сальпингит и оофорит
N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные
N71.0 Острые воспалительные заболевания матки
N71.1 Хронические воспалительные заболевания матки
N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная
N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит
N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит
N73.2 Параметрит и тазовая флегмона неуточненные
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин
N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин
N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный
N73.8 Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов
N73.9 Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные
Женевская международная классификация болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) выделяют следующие нозологические формы ВЗОМТ [4]:
614.0 Острый сальпингит и оофорит:
абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный,
оофорит,
пиосальпинкс,
сальпингит,
воспаление придатков матки,
614.3 Острый параметрит и тазовая флегмона
614.4 Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона.
614.5 Острый или неуточненный перитонит
Классификация, предложенная Краснопольским В.И. и соавторами, которая позволяет выделить клинические формы ВЗОМТ [5]:
1. Неосложненные: острый сальпингит; эндометрит; метроэндометрит.
2. Осложненные: пиосальпинкс; пиовар; параметрит; тубоовариальный абсцесс; абсцесс прямокишечно-маточного пространства; пельвиоперитонит; перитонит; сепсис.
По локализации [4]:
односторонний
двусторонний.
По клиническому течению [14]:
острый – с выраженной клинической симптоматикой (менее 30 дней)
хронический – с неустановленной давностью заболевания или давностью более 30 дней.
К основным симптомам относят боли внизу живота, диспареунию, дисменорею, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или из влагалища при сочетании с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или эндометритом, аномальные маточные кровотечения (АМК) по типу межменструальных кровянистых выделений, обильных менструаций, посткоитальных кровотечений, чаще ассоциирующихся с цервицитом и эндометритом [2,3,16]. Cимптомы ВЗОМТ неспецифичны. В ряде случаев может наблюдаться лихорадка или озноб, дизурия, рвота. [15-17]. Реже у женщин отсутствует какая-либо клиническая симптоматика или отмечаются атипичные симптомы, такие как боль в правом подреберье, что может быть следствием перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса) [2,3], который является часто результатом хламидийной инфекции (возбудитель Chlamydia trachomatis).
Для улучшения диагностики ВЗОМТ выделены следующие объективные и субъективные симптомы, объединенные в предположительные, дополнительные и специфические критерии [7] (см. приложение Г. таб.1).
Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных [1,2,5,7,17].
Смотри п.1.2 и 1.6.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проведение визуального осмотра наружных половых органов, физикальное обследование (оценка состояния кожных покровов и слизистых, температуры тела, ЧСС, частоты дыхательных движений, пальпация живота, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование) [2,4,7,18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Cимптомы ВЗОМТ представлены в разделе 1.6. Ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, боли внизу живота и положительный симптом раздражения брюшины могут свидетельствовать о развитии пельвиоперитонита [4]. При бимануальном влагалищном исследовании особое внимание следует обратить на болезненные тракции шейки матки, наличие пальпируемого образования с четкими контурами в области придатков матки, болезненность при пальпации сводов [4,7]. Однако эти симптомы неспецифичны и могут встречаться и при других заболеваниях органов малого таза и кишечника [2,4,7].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый для оценки инфекционно-воспалительного процесса, контроля эффективности проводимого лечения [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: У пациентки с ВЗОМТ может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение содержания палочкоядерных лейкоцитов), повышение уровня СОЭ [2, 4]. Однако отсутствие изменений показателей общего (клинического) анализа крови не позволяет исключить инфекционный процесс и часто встречается при легкой и среднетяжелой формах ВЗОМТ [1-4, 7].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) для оценки инфекционно-воспалительного процесса, контроля эффективности проводимого лечения [1-4, 7, 19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: СРБ является информативным лабораторным маркером системного воспаления. Уровень СРБ отражает тяжесть воспалительного процесса, однако референсные его значения не позволяют исключить ВЗОМТ. Динамика его концентрации может быть использована в оценке эффективности проводимой терапии [1-4,7]. В качестве маркера тубо-овариального абсцесса может быть использовано повышение уровня прокальцитонина выше 0.33 нг/мл (чувствительность метода составляет 62%, специфичность - 75%) [20].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови, иммуноглобулинов класса M и G к вирусу гепатита В или HBs-антигена, иммуноглобулинов класса M и G к вирусу гепатита С или антигена HCV [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Течение ВЗОМТ на фоне ВИЧ-инфекции может быть более тяжелым, возрастает риск образования тубоовариального абсцесса [1-3, 6].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium для для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем [1-3,6,7, 21-26, 28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Отсутствие ИППП не исключает диагноз ВЗОМТ [1-3, 6, 7]. Предпочтительным методом диагностики является определение ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых оболочек женских половых органов методом ПЦР (биологический материал следует брать из цервикального канала с помощью зонда-щетки в стерильный лабораторный контейнер). Cледует также рекомендовать половому партнеру пройти обследование на ИППП [3, 19].
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков для оценки состояния микробиоценоза влагалища [1-3,7, 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Повышение количества лейкоцитов в мазке может быть выявлено, однако неспецифично, так как нормальные значения уровня лейкоцитов могут определяться при легком течении и хронизации инфекционного процесса [1-3,7]. Использование микроскопии позволяет уточнить характер микрофлоры вагинального отделяемого для выявления сопутствующих вагинальных инфекций (бактериальный вагиноз, трихомониаз, аэробный вагинит, кандидозный вульвовагинит). Предпочтительно использовать окраску по Граму из-за большей информативности [19].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для верификации возбудителя [1, 9, 15, 20].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При взятии биологического материала для микробиологического (культурального) исследования необходимо придерживаться следующих правил - биологический материал следует брать из цервикального канала (с помощью ватного тампона (дакронового) в стерильную пробирку с транспортной средой); материал, полученный в процессе хирургического вмешательства (перитонеальная жидкость, содержимое абсцесса, фаллопиевых труб, эндометрия и др.) - с помощью ватного тампона (дакронового) в стерильную пробирку с транспортной средой или шприцем в стерильный лабораторный контейнер (для тканей и жидкостей).
Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы позволяет выявить условно-патогенные микроорганизмы (семейства Enterobacteriaceae, Streptococus A и В групп, Enterococcus spp, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp. и другие и более редкие возбудители ВЗОМТ (например, Actinomyces) [1, 9, 15, 19, 26, 28].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на тубоовариальный абсцесс (по данным УЗИ) исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови для исключения беременности [2, 7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови следует проводить для исключения эктопической беременности при наличии нарушений менструального цикла у пациентки с подозрением на ВЗОМТ [7]. При отсутствии возможности ургентного определения уровня бета-ХГЧ в сыворотке крови, может быть использован мочевой тест на беременность.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) для верификации диагноза, выявления сопутствующей гинекологической патологии [2, 4, 6, 7]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: УЗИ органов малого таза (комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) более информативно для диагностики тубоовариального абсцесса [6, 7]. УЗИ может применяться для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [4, 29]. Отсутствие изменений при УЗИ не позволяет исключить ВЗОМТ [2, 4].
Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза у пациенток с распространенными формами и тяжелым течением ВЗОМТ, с обширным спаечным процессом после ранее перенесенных операций для дифференциальной диагностики с другими генитальными и экстрагенитальными (тазовыми) заболеваниями для определения тактики ведения [2, 6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: обследование пациенток с распространенными формами и тяжелым течением ВЗОМТ должно проводиться в учреждениях здравоохранения соответствующего уровня, с привлечением смежных специалистов.
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВЗОМТ и неэффективностью консервативного лечения и/или с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов малого таза проведение лапароскопии диагностической [1-3, 7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Лапароскопия диагностическая имеет ценность в диагностике и лечении ВЗОМТ, но проводить ее рутинно пациенткам с подозрением на ВЗОМТ нецелесообразно [2]. В ряде случаев клиническая картина ВЗОМТ сходна с рядом других заболеваний. С помощью диагностической лапароскопии проводится дифференциальная диагностика ВЗОМТ с эктопической беременностью, острым аппендицитом, дивертикулитом, карциномой маточной трубы, раком яичника, инфильтративными формами эндометриоза и др. [3, 30].
Рекомендуется пациенткам с подозрением на хронический эндометрит и внутриматочные синехии (по данным УЗИ), при бесплодии, 2-х и более неудачных попытках переноса эмбрионов, невынашивании беременности, аномальных маточных кровотечениях и др. проведение биопсии тканей матки (эндометрия) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала матки (эндометрия) при возможности под контролем гистероскопии [1,2,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При осложненных, распространённых формах ВЗОМТ, септических состояниях рекомендуется проведение прицельной рентгенографии и/или МСКТ органов грудной клетки (при изменениях на рентгенограмме) с целью исключения пневмонии [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Обследованию у врача-фтизиатра подлежат пациентки, входящие в группу риска урогенитального туберкулеза (имеющие тесный контакт с туберкулезной инфекцией, туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения, хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии, упорная дизурия, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, стерильная пиурия, пиурия, гематурия) [32].
3.1 Консервативное лечение
Для лечения ВЗОМТ используется противомикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагулянтная, десенсибилизирующая терапия и др. [4].
Важным компонентом в лечении ВЗОМТ является назначение антибактериальных препаратов. Схемы антибактериальной терапии многообразны, однако следует отметить малочисленность адекватных контролируемых клинических исследований по их эффективности. Рекомендации по режимам антибактериальной терапии при ВЗОМТ варьируют в разных странах, но основные принципы лечения являются общепринятыми [2]. Следует обеспечить элиминацию всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамотрицательной кишечной микрофлоры, грамположительных аэробов, анаэробов и др.) [1,7]. В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антибактериального препарата при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов и/или развитии нежелательных побочных лекарственных реакций у пациентки [3, 9, 14, 16, 33-36].
Режим дозирования антибактериальных препаратов и путь введения определяются в зависимости от степени распространенности воспалительного процесса, тяжести состояния пациентки, данных фармакокинетики и фармакодинамики препарата и с учетом выявленного возбудителя [34, 37]. Продолжительность терапии ВЗОМТ составляет 10-14 дней [1, 2]. Такая длительность необходима для проведения полной эрадикации возбудителей с целью предотвращения хронизации воспалительного процесса, а также рецидивов и осложнений. Статистически значимых данных по отдаленной эффективности различных режимов терапии практически нет. В случае неэффективности консервативной терапии ВЗОМТ тактика ведения пациентки определяется решением врачебной комиссии [30,33-34].
Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии представлены в приложении А3.
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ проводить терапию антибактериальными препаратами системного действия эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением микробиологического (культурального) исследования для последующей коррекции лечения, с последующим переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения) (приложение А3) [4, 19, 20, 38].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.
Рекомендуется пациенткам с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения (приложение А3) [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациенткам с тяжелыми (распространенными) формами ВЗОМТ начинать лечение в условиях стационара с парентерального введения антибактериальных препаратов системного действия и продолжать терапию в течение 24 часов после клинического улучшения с переходом на пероральную форму (приложение А3) [1, 2, 7, 16, 39].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии: Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов микробиологического (культурального) исследования через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [34-35].
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ для лечения грибковой инфекции, подтвержденной данными микробиологического (культурального) исследования, терапия противогрибковыми препаратами системного действия (по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) - J02 Противогрибковые препараты системного действия) [2, 37, 40].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5
Комментарии: Риск развития инвазивного микоза на фоне применения антибактериальных препаратов у пациенток без специфических факторов риска (нейтропении на фоне применения цитостатиков – по АТХ - противоопухолевые препараты, трансплантации кроветворных стволовых клеток, трансплантации печени и др.) невысок, поэтому профилактика противогрибковыми препаратами (по АТХ - Противогрибковые препараты системного действия) не рекомендуется [34].
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ – нестероидные провотивоспалительные и противоревматические препараты) (НПВС) с учетом противопоказаний к их назначению с целью обезболивания, купирования лихорадки и противовоспалительного действия [41-42].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 2.
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ с распространенными формами и тяжелым течением заболевания проводить комплексную терапию (инфузионная (по АТХ – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), трансфузионная (по АТХ – Кровь и препараты крови), антикоагулянтная (по АТХ - Антитромботические средства), антигистаминная (по АТХ – Антигистаминные средства для системного действия) и т.д.) с учетом степени тяжести состояния пациентки с ВЗОМТ [4].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии: Инфузионную терапию (кристаллоиды (по АТХ – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), корректоры электролитного обмена плазмозамещающие и белковые препараты (по АТХ – растворы, влияющие на водно-электролитный баланс и кровезаменители и препараты плазмы) следует проводить в объеме инфузий 1,5-2,5 л/сутки. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 4-7 суток). Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) проводят низкомолекулярными гепаринами (по АТХ- Группа гепарина).
В качестве симптоматической терапии применяют антианемические препараты, витамины и др. [4].
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ избегать незащищенных половых контактов до окончания лечения [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическая тактика ведения пациенток с ВЗОМТ, выбор объема и доступа оперативного вмешательства зависят от возраста, реализации репродуктивной функции, тяжести течения воспалительного процесса, наличия осложнений. С появлением современных антибактериальных препаратов стало возможно проведение органосохраняющих оперативных вмешательств.
Основные показания к хирургическим методам лечения [4, 41]:
— Наличие гнойного тубоовариального образования.
— Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии.
Рекомендуется проведение хирургического лечения при осложненных формах ВЗОМТ, объем, доступ и кратность определяется степенью распространения процесса и тяжестью состояния пациентки [4-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Принцип хирургического лечения: своевременный и адекватный объем хирургического вмешательства, направленный на удаление очага деструкции, с максимальным сохранением ткани яичников у пациенток репродуктивного возраста.
Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также условий и возможностей для их проведения.
При возможности вопрос об объеме и доступе хирургического вмешательства решается врачебной комиссией после получения информированного согласия пациентки.
Рекомендуется проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование заднего свода, кольпотомия – по НМУ: Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса), Дренирование абсцесса женских половых органов) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при отсутствии возможности или условий для проведения адекватного хирургического вмешательства [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Дренирующие паллиативные операции проводятся под ультразвуковой навигацией. В ряде случаев они являются подготовительным этапом к основному хирургическому лечению, которое в данной клинической ситуации невозможно провести в связи с отсутствием условий или наличием противопоказаний [4].
Пик выявления ВЗОМТ приходится на возраст 17-28 лет, что оказывает существенное влияние на физическое и репродуктивное здоровье женщин, снижает качество жизни [43]. Важным компонентом эффективного лечения самого распространенного гинекологического заболевания является медицинская реабилитация, проведение которой ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания пациентки в стационаре, снижает частоту осложнений.
Реабилитация включает в себя использование стационарного и амбулаторного этапов, использование преформированных физических факторов, ЛФК, на отдаленных этапах - курортных факторов [43].
Целесообразно придерживаться общих принципов реабилитации после проведения антибактериальной терапии и хирургического лечения [44-45]:
1) комплексная оценка исходного состояния пациентки и формулировка программы реабилитации;
2) мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;
3) контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.
При проведении реабилитации учитывается клинический диагноз, сроки и интенсивность антибактериальной терапии, объем оперативного вмешательства. На фоне адекватной антибактериальной терапии ВЗОМТ и в раннем послеоперационном периоде немедикаментозная реабилитация проводится независимо от дней менструального цикла. После окончания антибактериальной терапии и в отдаленном послеоперационном периоде реабилитация проводится с учетом дней менструального цикла.
Рекомендована всем пациентам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [43-45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
В раннем послеоперационном периоде в целях профилактики послеоперационных осложнений, более быстрого физического восстановления, сокращения сроков пребывания пациенток в стационаре в качестве первого этапа реабилитации после хирургического лечения ВЗОМТ рекомендованы [45-47, 55, 56]:
— дыхательная гимнастика 2-3 раза в день, курсом 10-12 процедур.
— общая магнитотерапия импульсная паравертебрально 1 раз в день, курсом № 5.
— общая магнитотерапия импульсная низкочастотная по абдоминальной или абдоминально-влагалищной методике. Процедуры проводятся 1-2-3 раза в день, курс до 20-30 процедур, независимо от дня менструального цикла;
— магнитолазеротерапия при заболеваниях женских половых органов по накожной методике по рефлексогенным зонам; Процедуры проводятся 1 раз в день, курс до 10 процедур, независимо от дня менструального цикла.
— чрескожная электронейростимуляция паравертебрально;
— ЛФК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Цели восстановительного лечения: достижение противоболевого, противовоспалительного эффектов, снижение медикаментозной нагрузки, профилактика послеоперационных осложнений, ускорение физического восстановления пациенток [48-52].
В целях снижения медикаментозной нагрузки и профилактики хронизации воспалительного процесса рекомендованы при медикаментозном лечении ВЗОМТ (острый воспалительный процесс) следующие физиотерапевтические методы [45- 47, 55, 56]:
— общая магнитотерапия импульсная низкочастотная по абдоминальной или абдоминально-влагалищной методике. Процедуры проводятся 1-2-3 раза в день, курс до 20-30 процедур, независимо от дня менструального цикла;
— магнитолазеротерапия при заболеваниях женских половых органов по накожной методике по рефлексогенным зонам. Процедуры проводятся 1 раз в день, курс до 10 процедур, независимо от дня менструального цикла.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Физические факторы не заменяют, а дополняют антибактериальную терапию. На фоне комплексной консервативной терапии ВЗОМТ применение физических факторов, обладающих противовоспалительным [53-54], обезболивающим эффектами способствует снижению медикаментозной нагрузки и профилактике хронизации воспалительного процесса.
Рекомендованы следующие физиотерапевтические методы реабилитации пациенткам после окончания медикаментозного лечения и выписки пациентки из стационара [45-47, 55, 56]:
— интерференцтерапия по 4-электродной методике. Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
— чрескожная электронейростимуляция паравертебрально. Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
— терапия импульсными токами (ДДТ - А17.30.003, ИФТ - А17.30.005, СМТ - А17.30.004, ЭИТ - А17.20.004, ФТ - А17.30.033 ). Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
— сверхвысокочастотное электромагнитное поле по абдоминальной методике (СВЧ-терапия - А17.20.008). Процедуры проводятся 1-2 раза в день, курс до 15-20 процедур;
— общая магнитотерапия импульсная низкочастотная по абдоминальной или абдоминально-влагалищной методике. Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
— ЛФК (А19.20.001, А19.20.001.001). Ежедневные занятия по 20-30 мин с динамическим увеличением нагрузки. Занятия проводятся 1-2 раза в день.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Физиолечение проводится строго с учетом дней менструального цикла - лечение всегда начинается на 5-6-7 дни цикла, используются интенсивные многокомпонентные курсы физиолечения, учитывается наличие гормонозависимых заболеваний (миома матки, наружный генитальный эндометриоз, относительная или абсолютная гиперэстрогения) для выбора проводимого физиолечения [45-49]. Обязательно учитываются общие противопоказания для использования физических факторов [45]. Всем пациенткам необходима ЛФК, физическая активность - сочетание силовых нагрузок, аэробных упражнений на растяжку, что значительно улучшает качество жизни пациенток и позволяет контролировать вес. Комплексы ЛФК подбираются совместно с врачом ЛФК.
Рекомендовано проведение комплексного санаторно-курортного этапа реабилитации у пациенток с выраженным спаечным процессом, синдромом хронической тазовой боли, что значительно улучшает психоэмоциональное и физическое состояние пациентки, улучшает качество жизни [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано санаторно-курортное лечение пациенткам при хроническом сальпингите/оофорите не ранее, чем через 2 месяца после окончания антибактериальной терапии [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Возможно использование санаторно-курортного лечения 1-2 раза в год. Лечение начинается на 5-6-7 день цикла на фоне барьерных методов контрацепции [39].
В рамках профилактики ВЗОМТ рекомендованы:
1) ранняя диагностика ИППП для предотвращения ВЗОМТ (проведение ежегодного скрининга на хламидиоз и гонорею у всех сексуально активных женщин моложе 25 лет и у сексуально активных женщин 25 лет и старше с повышенным риском заражения ИППП [1-3].
2) применения методов барьерной контрацепции для снижения риска инфицирования ИППП [4, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Показания для госпитализации в медицинскую организацию [1, 7]:
1) тяжелое состояние, тошнота, рвота, температура ≥380С, которые часто являются признаками осложненных форм ВЗОМТ, а также любой формы ВЗОМТ с проявлением системной воспалительной реакции;
2) неэффективность и невозможность амбулаторного лечения;
3) беременность;
4) наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т.д.);
5) невозможность исключить острую хирургическую патологию (аппендицит, внематочная беременность и т.д.).
Показания к выписке из медицинского учреждения:
- Клиническое выздоровление
