Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами, импульсами или идеями (обсессиями), обычно вызывающими беспокойство или страдание (дистресс), а также повторяющимися идеаторными (мыслительными) или поведенческими феноменами (компульсиями), сопровождающимися ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо согласно определенным правилам, которые необходимо соблюсти для достижения чувства «завершённости действия» [1 - 3].
На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Многочисленные исследования подтверждают участие кортико-стриато-таламо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии расстройства [4]. Другие отделы головного мозга также участвуют в патогенезе ОКР [4, 5].
Близнецовые исследования и исследования семей с ОКР подтвердили наличие большого наследственного компонента в этиопатогенезе ОКР. При этом больший вес генетических факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом [6]. Конкретные гены и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой области продолжаются [7 - 10].
На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды, но причинно-следственные связи на данный момент надежно не верифицированы [11]. В качестве подобных факторов можно выделить следующие. Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как «ПАНДАС» (англ.PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) [12], связанным со стрептококковой инфекцией типа А. Предполагается, что в рамках ПАНДАС симптомы ОКР вызываются аутоиммунной реакцией на бета- гемолитические стрептококки группы А, что приводит к повреждению базальных ганглиев. Важно отметить, что другие инфекционные агенты также могут вызвать сходное состояние - «педиатрический острый нейропсихиатрический синдром» [13].
Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР [14].
У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства [15]. Существуют описания множества случаев развития ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС [16, 17]. Кроме того, показано, что нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС могут уменьшать интенсивность и частоту возникновения симптомов ОКР у взрослых [17, 18]. В экспериментах у животных было показано, что нарушение работы этой системы приводит к поведению, схожему с ОКР [19, 20].
В нейровизуализационных исследованиях выявлены анатомические аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР [1]. Несмотря на наличие противоречивых результатов в мета-анализах, в целом в большинстве работ отмечаются аномалии в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме. Метаанализ нескольких нейровизуализационных исследований также обнаружил аномалии в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке [21]. В метаанализе нейроанатомических данных, полученных в нескольких международных исследованиях, были обнаружены различные паттерны подкорковых нарушений у взрослых пациентов и детей с ОКР, в частности аномалии в бледном шаре и гиппокампе у взрослых и аномалии в зрительном бугре у детей [22]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) позволили выявить аномальную активность при ОКР в участках КСТКС, включая ОФК, ППИ и стриатум [4]. Было обнаружено, что аномальная активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении. Исследования с использованием фМРТ при выполнении когнитивных задач показали наличие нарушений в работе КСТКС у пациентов с ОКР [1]. Например, в нескольких исследованиях было обнаружено, что у пациентов с ОКР во время выполнения задач на последовательное обучение выявлялась активность в гиппокампе, в то время как у здоровых отмечалась активность в стриатуме [263].
Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе ОКР [23, 24]. Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований, направленных на проверку этих гипотез, оказались противоречивыми. Кроме того, в некоторых современных моделях предполагается, что симптомы ОКР прямо или косвенно связаны с нарушениями глутаматергической нейротрансмиссии в кортикостриарных путях [25, 26].
Распространенность ОКР по различным оценкам составляет около 1-3% популяции [24, 25, 28]. Распространённость среди женщин несколько выше во взрослом возрасте, тогда как в детском возрасте, напротив, чаще болеют лица мужского пола [25, 26]. Средний возраст начала ОКР - 19-20 лет. К 14-летнему возрасту расстройство развивается у 25% больных, манифест заболевания после 35 лет встречается редко [27]. У пациентов мужского пола начало заболевания, как правило, более раннее, так у 25% из них первые проявления возникают уже к возрасту 10 лет, тогда как у женщин этот процент значительно ниже [25].У 76% пациентов с ОКР в анамнезе отмечаются расстройства тревожного спектра (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, изолированные фобии), у 63% — аффективные расстройства (чаще всего рекуррентное депрессивное расстройство (41%) [28, 29, 31]), у 23-32 % — сопутствующее расстройство личности, преимущественно с ананкастными чертами [33].
Помимо этого, до 29% лиц с ОКР обращаются за помощью в связи с различными тиками [28, 29, 31]. Такое сочетание более характерно для лиц мужского пола, у которых ОКР возникло в детском возрасте. Кроме того, при ОКР чаще, чем в популяции встречаются дисморфофобия [30], трихотилломания и невротические экскориации (компульсивное расчесывание и др. формы повреждения кожи и слизистых) [34].
При этом обсессивно-компульсивный синдром чаще, чем в общей популяции, встречается при шизофрении и шизоаффективном расстройстве (12% пациентов) [36, 37, 197], биполярном расстройстве [35], нервной анорексии и нервной булимии [38] и синдроме Туретта [34].
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное
В международной классификации болезней 10-го пересмотра [35], адаптированной для практики в Российской Федерации (1995, 1999) ОКР выделены в отдельную рубрику F42 и включены в общий кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48) [39].
Комментарий: В DSM-5 ОКР выделено в отдельную от тревожных расстройств категорию, которая называется «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» [40].
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)
Существенной особенностью состояния является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной.
Включены:
ананкастический невроз;
обсессивно-компульсивный невроз.
Исключена: обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5).
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
Они могут принимать форму идей, мысленных образов или побуждений к действию, которые почти всегда причиняют страдание пациенту. Иногда идеи являются незаконченными, бесконечно рассматриваемыми альтернативами, связанными с неспособностью принять обычное, но необходимое решение, касающееся повседневной жизни. Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной, поэтому диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода.
F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)
Большинство компульсивных действий относится к очистке от загрязнения (в основном мытье рук), повторным проверкам для получения гарантии того, что потенциально опасная ситуация не может возникнуть, или соблюдению аккуратности и опрятности. В основе такого явного поведения лежит обычно боязнь опасности, которой может подвергнуться сам пациент или которой он может подвергнуть другого, и ритуальные действия являются безрезультатной или символической попыткой предотвратить опасность.
Другие категории
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное
Дефиниции некоторых симптомов и синдромов
Описаны разнообразные варианты содержания обсессий и ритуалов. Тем не менее, среди них могут быть выделены следующие категории («симптоматические дименсии») [42 - 44].
«Очищение» - страхи, связанные с загрязнением/заражением и ритуалы очищения.
«Симметрия» - обсессии по поводу симметрии и ритуалы повторного, «правильного» выполнения действий, раскладывания предметов в определенном порядке и счет.
«Табуированные мысли» - примеры включают агрессивные, сексуальные, богохульные обсессии и связанные с ними компульсии.
«Причинение вреда» - например, мысли или представления о причинении вреда самому себе или кому-то другому («контрастные навязчивости») и ритуалы перепроверки («повторного контроля») по этому поводу.
«Хординг» - обсессии и компульсии по поводу собирания и накопления различных предметов.
ОКР у пациентов проявляется в виде обсессий или компульсий, или и того, и другого одновременно. Причем исследования показывают, что именно сочетание в клинической картине обсессий и компульсий встречается чаще, чем каждый из синдромов по отдельности [42, 43].
Обсессии - это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения. Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые, нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления. Пациенты с ОКР стараются игнорировать, избегать, подавлять навязчивости, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями (например, выполняя ритуалы).
Компульсии (ритуалы) - это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения. Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или предотвращение нежелательных событий. При этом компульсии никаким реалистичным образом не связаны с этими «опасными» событиями или очевидно избыточны в сравнении с обычными действиями. Компульсии также могут выполняться для избавления от чувства «незавершенности» — например, необходимость многократного повторения действия, пока оно не будет выполнено «абсолютно правильно». Выполнение ритуалов не приносит удовольствия, хотя некоторые пациенты испытывают облегчение тревоги и дискомфорта.
Обсессии и компульсии могут быть различными по своей частоте и интенсивности - от 1-2 часов в день с их незначительной интенсивностью до постоянно присутствующих тягостных симптомов, значительно снижающих трудоспособность и (или) качество жизни.
В момент появления обсессивных мыслей или компульсивных действий пациент может испытывать разнообразные эмоции. Так, некоторые больные ощущают выраженную тревогу, на высоте которой могут развиваться и повторяться приступы паники (психовегетативные пароксизмы). Другие пациенты сообщают о выраженном чувстве отвращения. При совершении ритуала многие пациенты испытывают неприятное чувство «незавершенности» или неловкости, которые не прекращаются пока действия не будут выполнены (например, определенные предметы разложены «правильным» образом).
У многих пациентов с ОКР обнаруживаются ошибочные убеждения и установки [44, 45], включая следующие:
утрированное чувство собственной ответственности за предстоящие события и склонность преувеличивать негативные последствия неудач;
перфекционизм и неспособность переносить неопределенность («низкая толерантность к неопределенности»);
переоценка роли и важности идеаторных феноменов (мыслей) - например, вера в то, что наличие «плохих, запрещенных» мыслей также плохо, как и реальные действия;
убеждение в возможности преодолеть навязчивое мышление.
Существует связь между ОКР и суицидальным поведением, частота возникновения суицидальных мыслей у больных ОКР на протяжении жизни - 63,5%, суицидальных попыток - 46% [46]. Большему риску подвержены больные с наличием коморбидной психической патологией, симптомами депрессии и тревоги, суицидальными попытками в анамнезе. Часть пациентов испытывают навязчивый страх причинить вред окружающим, но нет данных о том, что они с большей вероятностью совершат агрессивный поступок, чем лица из общей популяции.
Пациенты с ОКР по-разному оценивают степень бессмысленности и чрезмерности своих навязчивых мыслей и ритуалов. Степень критичности к симптомам зависит от индивидуальных особенностей и может меняться по мере развития заболевания. В небольшом проценте случаев (менее 4%) при отсутствии критического отношения навязчивые мысли могут трансформироваться в бредовые - например, в случае с убежденностью пациента, что его мысли смогут причинить реальный вред другому человеку [41].
Развитие симптомов ОКР чаще постепенное, острое начало описано, например, после перенесенного инфекционного заболевания [47]. Без лечения ОКР обычно приобретает хронический характер со стабилизацией и даже ослабеванием симптомов [48, 49, 53]. У некоторых пациентов течение носит эпизодический характер, в более редких случаях течение неблагоприятное - с утяжелением и усложнением симптоматики.
При ОКР часто формируется избегающее поведение, когда больные с ОКР избегают людей, вещей, мест, наличие которых усиливает обсессии и компульсии. Например, при страхе загрязнения такое поведение может распространяться на общественные места - рестораны, уборные - с целью уменьшения риска загрязнения или инфекции. Пациенты с навязчивыми мыслями агрессивного содержания могут ограничивать социальные взаимодействия. Избегающее поведение может охватывать разнообразные сферы жизни и значительно нарушать повседневное функционирование, трудоспособность и (или) качество жизни [50-52].
При отсутствии надлежащей терапии частота наступления ремиссии при ОКР у взрослых достаточно низкие - около 20% [49]. Даже при активной терапии только малая часть пациентов со временем полностью выздоравливает [48, 49, 53,221].
Развитие ОКР приводит к ухудшению качества жизни, а также значительно нарушает социальную и трудовую адаптацию [50,51]. Нарушения касаются многих аспектов жизненного уклада и зависят от остроты симптоматики. К ним, как правило, приводят следующие последствия обсессий или компульсий:
время, затраченное на «прокручивание» навязчивых мыслей и выполнение ритуалов;
избегающее поведение по отношению к ситуациям, провоцирующим усиление симптомов ОКР;
специфичные ограничения, связанные с фабулой (содержанием) симптомов.
Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10):
А. Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода.
Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать:
Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами.
Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная.
Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным.
Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения).
Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени.
В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39).
При подозрении наличия ОКР необходимо проводить дифференциальный диагноз с различными формами тревожно-фобических и связанных со стрессом расстройств, депрессивным эпизодом, тиками, ананкастным (обсессивно-компульсивным) расстройством личности, расстройствами приема пищи, импульсивными действиями при расстройствах влечений, синдромом дисморфофобией [30], а также симптомами навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра [36, 37].
Обращение к врачу-психиатру пациентов с ОКР связано с дискомфортом преодоления навязчивых мыслей и ритуалов, которые определяют тяжесть этого расстройства. Больные жалуются на трудности в мышлении, связанные с непроизвольным появлением и назойливым присутствием как отдельных стереотипных мыслей, так и аффективно окрашенных воспоминаний, размышлений и опасений (например, богохульных мыслей или страха причинить вред другому человеку); на необходимость затрачивать все больше времени на выполнение ритуалов, перепроверок (например, потребности многократно проверять правильно ли закрыта дверь, выключен газ и т.д.); на тревогу, чувство «незавершенности» при «неправильном» порядке своих или даже чужих действий (например, необходимости «правильно» накрыть стол); на ограничения своих социальных активностей из-за таких особенностей поведения (например, невозможности проводить время вне дома из-за опасений загрязнения в общественных уборных). Такие пациенты в большинстве случаев демонстрируют понимание неестественности, нелогичности навязчивых идей и состояний, однако бессильны в своих попытках преодолеть их. Нередко они высказывают страх «сойти с ума», реализовать агрессивные или аутоагрессивные побуждения. В случае с контрастными навязчивостями, их появление может приводить к напряжённой внутренней борьбе, сопровождаемой выраженной тревогой.
Детальный анализ субъективного анамнеза направлен на выявление времени начала и характера течения заболевания, а также на оценку динамики избегающего поведения. Получение объективных анамнестических данных (информации от близких пациента) необходимо для оценки объема и тяжести компульсивной симптоматики, которую пациенты могут диссимулировать [1 - 3, 41].
Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется проведение целенаправленного опроса и скрининг по выявлению симптомов ОКР в психическом статусе и анамнезе пациента, который выполняется в рамках первичного с психопатологическим обследованием приема (осмотр, консультация) врача-психиатра [1,3,61].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: При сборе психиатрического анамнеза следует помнить о группах риска развития ОКР, к которым относятся пациенты с симптомами депрессии, тревоги, со злоупотреблением алкоголем и ПАВ в анамнезе, дисморфофобией [30] или расстройствами приема пищи [38].
Для более эффективного выявления у них обсессивной и компульсивной симптоматики можно воспользоваться следующим прямыми вопросами [1, 3, 61]:
Часто ли вы моете руки/все тело?
Часто ли вы контролируете/перепроверяете выполнение тех или иных собственных действий?
Бывают ли у вас такие размышления, которые продолжают беспокоить вас, даже когда вы стараетесь от них избавиться - и не можете?
Бывает ли так, что завершение повседневных дел занимает очень длительное время?
Следите ли вы за порядком среди своих вещей, есть ли у вас какие-то особые правила, нарушение которых может вас сильно расстроить?
Насколько сильно вас беспокоят эти проблемы?
Для скрининга симптомов ОКР с оценкой их выраженности может также использоваться шкала Йеля-Брауна [54, 55] (Приложение Г1).
Скрининг симптомов с целью диагностики ОКР рекомендуется проводить у пациентов дерматологических клиник, у которых повреждения кожного покрова могут сопровождать или быть вторичны по отношению к психическому расстройству [2, 157].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Всем пациентам с диагностированным ОКР с целью своевременного выявления суицидальных тенденций и предотвращения смерти в результате самоубийства, рекомендуется оценить риск развития самоповреждающего и суицидального поведения, особенно если имеются симптомы депрессии [6, 46].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A.
Комментарий: При оценке суицидального риска с использованием Колумбийской шкалы суицидального риска (Приложение Г2), а также риска самоповреждающего поведения и агрессии необходимо учитывать влияние компульсий на поведение пациента и его окружения, наряду с коморбидными расстройствами и психосоциальными факторами [37, 50 - 52, 249, 250]. Нужно также исключить сопутствующую соматическую и психическую патологию и другие факторы риска [2,3,6].
С целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, в т.ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса рекомендуется физикальное обследование всех пациентов с подозрением на ОКР [1,2,3].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: Подробное физикальное обследование пациентов с ОКР (наружный осмотр, включая визуальное исследование в дерматологии (А01.01.002), измерение роста, массы тела, уровня физического развития и др.) направлено прежде всего на выявление повреждений кожного покрова и слизистых, а также других потенциальных рисков для здоровья, которые могут быть связаны с выполнением навязчивых действий и ритуалов [1 - 3, 34, 37].
В настоящее время не существует лабораторных методов диагностики ОКР. Лабораторные исследования применяются для исключения другой клинически сходной патологии и оценки рисков развития побочных эффектов при проведении психофармакологической терапии [2, 3, 7, 61].
Рекомендуется всем пациентам с ОКР проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровней эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики ОКР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 12 месяцев с целью уточнения степени активности соматического заболевания, при его наличии, и диагностики вовлечения органов и систем [2, 252].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Рекомендуется всем пациентам с ОКР проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого (свободного) и непрямого (связанного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, С реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня липопротеинов, холестерина, триглицеридов в крови, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (Т3) в крови в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики ОКР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 12 месяцев с целью уточнения степени активности соматического заболевания, при его наличии, и диагностики вовлечения органов и систем [2, 252].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Всем пациентам с ОКР рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови при поступлении в стационар для исключения ассоциации с ВИЧ- инфекцией, гепатитом, сифилисом [2, 252].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
В настоящее время не существует инструментальных методов диагностики ОКР.
Пациентам с ОКР рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга с целью исключения пароксизмальных состояний в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар [218].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.
Пациентам с ОКР рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с целью исключения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар [219].
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.
Пациентам с ОКР рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с целью исключения органического поражения головного мозга в рамках первичного обследования, а также при подозрении на органическое расстройство [16, 17, 22].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.
Всем пациентам с ОКР рекомендуется проведение базовой оценки по шкале Йела - Брауна с целью оценки выраженности симптоматики и объективной оценки динамики симптомов в процессе терапии [1-3].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.
Комментарий: Шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела - Брауна является «золотым стандартом» для психометрической оценки тяжести ОКР [54, 55]. Шкала состоит из контрольного списка навязчивых идей и компульсий, а также шкалы, которая оценивает их тяжесть. У этой шкалы есть версия для заполнения пациентом и для заполнения специалистом, что позволяет использовать её в различных ситуациях [56]. См. приложение Г1.
Всем пациентам с ОКР с целью определения психологических и личностных особенностей пациента, а также мишеней психотерапевтического воздействия рекомендуется проведение клинико-психологического психодиагностического обследования (индивидуальное клинико-психологическое консультирование) (A13.29.003.001) и/или патопсихологического-экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования (B03.035.004) в рамках первичного обследования [2,92].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.
Комментарий: ОКР является заболеванием, в патогенез и клинические проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение клинических (медицинских) психологов в полипрофессиональные бригады для проведения специализированного психологического обследования и определения мишеней психотерапевтического воздействия [2,92-97].
3.1 Психофармакотерапия
Пациентам с установленным диагнозом ОКР при отсутствии мотивации на психотерапевтическое лечение, с сопутствующей тяжелой психиатрической патологией, либо злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным когнитивным снижением, затрудняющим проведение психотерапевтической коррекции, рекомендуется психофармакотерапия (ПФТ) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов [60,94,95].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Комментарий: Большая часть пациентов положительно реагирует на ПФТ, однако у 40-60% пациентов сохраняются резидуальные (остаточные) симптомы даже после адекватных по продолжительности и интенсивности (дозированию) курсов лечения [60-63].
Всем пациентам с ОКР качестве лекарственных средств первого выбора рекомендуются антидепрессанты группы СИОЗС [64, 67, 68].
Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - А.
Комментарий: В неоднократно реплицированных РКИ СИОЗС показали хорошую эффективность в отношении симптомов ОКР [64-66]. В Кохрановском систематическом обзоре показана эффективность как на купирующем (остром), так и на поддерживающем (профилактическом) этапах лечения [67]. При этом в настоящий момент нет убедительных данных о преимуществе того или иного СИОЗС над другими препаратами этой группы (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**) [67].
Развитие терапевтического эффекта СИОЗС при ОКР, как правило, требует больше времени, чем при лечении депрессии. Тем не менее, в недавнем метаанализе показано, что преимущество СИОЗС над плацебо появляется уже через 2 недели после начала лечения [68].
В долгосрочных профилактических исследованиях (24-52 недели) показано, что профилактическая эффективность СИОЗС значимо превышает таковую у плацебо. Этап профилактического лечения после первичного назначения СИОЗС должен продолжаться не менее 12 месяцев в максимальной эффективной дозе [104]. Дозы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**), при которых при ОКР развивается эффект, как правило, превышают таковые при лечении депрессии (Приложение А3 [66,67,70,98,99,136,137,156,187].
Начальная доза флуоксетина** составляет 20 мг/сут, терапевтическая и поддерживающая - 20-60 мг/сут, максимальная доза #флуоксетина - 120 мг/сут [156]. При необходимости доза может быть разделена на утренний и вечерний приемы, Эффект, как правило, развивается не ранее 6-8 недель терапии [158].
Начальная доза эсциталопрама составляет 10 мг/сут, максимальная доза #эсциталопрама - 60 мг/сут [156,159]. Применение доз более 20-30 мг/сут изучено плохо [110,111]. Курс поддерживающей терапии не менее 6 месяцев [66,70,98].
Начальная доза флувоксамина составляет 50 мг/сут на ночь, диапазон терапевтических доз - 100-300 мг/сут. Дозу наращивают постепенно на 50 мг/сут через каждые 4-7 дней в зависимости от переносимости. Максимальная доза #флувоксамина может достигать 450 мг/ сут [156]. Доза делится на утренний и вечерний прием, большая доза назначается на ночь [102,160].
Начальная доз пароксетина** составляет 20 мг/сут, диапазон терапевтической и поддерживающей дозы - 20-60 мг/сут; применение больших доз изучено плохо, но максимальная доза #пароксетина **может достигать 100 мг/сут [156]. Дозу принимают один раз в день и повышают с интервалом по 10 мг в неделю до достижения клинического эффекта [161]. Эффект терапии поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно [81].
Начальная доза сертралина** составляет 50 мг один раз в день, терапевтический интервал доз - 50-200 мг один раз в день [162]. Применение более высоких доз изучено плохо, максимальная доза #сертралина** - 400 мг/сут [109,156]. Дозу наращивают по 50 мг еженедельно. Эффективная терапия может продолжаться несколько месяцев [112].
В одном небольшом РКИ показано превосходство циталопрама над плацебо при лечении ОКР [230]. Препарат может уступать по эффективности и переносимости другим СИОЗС, поэтому его применение лучше рассматривать в качестве второй линии терапии. Начальная доза циталопрама составляет 20 мг один раз в день, терапевтический интервал доз - 20-60 мг в сутки. Следует соблюдать осторожность при назначении доз циталопрама, превышающих 40 мг/сут, из-за риска дозозависимого удлинения интервала QT [231].
Наличие отягощенного семейного анамнеза по ОКР, наличие обсессий агрессивного, сексуального и религиозного содержания, ослабление метаболизма глюкозы в орбитофронтальной коре, а также усиление метаболизма глюкозы в хвостатом теле стриатума справа могут служить предикторами хорошего реагирования на СИОЗС [71, 72].
Наличие симптомов патологического собирательства (хординга), сопутствующая депрессия, а также значительное снижение уровня трудового и социального функционирования могут служить предикторами плохого реагирования на СИОЗС [73-75]. Флувоксамин в дозах 50-300 мг/сут может рассматриваться как препарат выбора у пациентов ОКР с дисморфофобией и патологическим гэмблингом [246-248].
Рекомендуемые дозы СИОЗС приведены в разделе «Приложение А3. Табл.1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР».
К недостаткам СИОЗС относятся отставленное развитие эффекта, возможное усиление тревоги в первую неделю терапии, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов [136,170]. Удлинение интервала QT более часто встречается при применении циталопрама и эсциталопрама [183]. Необходимо предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски и возможное усиление тревожной симптоматики [46, 212].
Кломипрамин** - неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов, ТЦА с выраженным серотонинпозитивным действием, рекомендуется в качестве препарата второй линии для лечения ОКР у пациентов с недостаточной эффективностью СИОЗС [77-80].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Комментарий: Эффективность кломипрамина** в отношении обсессий и компульсий подтверждена в неоднократно реплицированных РКИ, в том числе в крупных многоцентровых испытаниях, и в мета-анализах [77-80]. Кломипрамин** при ОКР сопоставим по эффективности с СИОЗС, ранее рассматривался как чуть более эффективный метод лечения, однако, проведенный мета-анализ не подтвердил его превосходства [60]. Кроме того, для кломипрамина** характерен менее благоприятный, чем у СИОЗС, профиль безопасности и переносимости [77,81,188,189]. Среди наиболее частых побочных эффектов препарата, существенно снижающих комплаентность пациентов, следует указать холинолитические (ксеростомия, запоры, задержка мочеиспускания, нарушения аккомодации и др.), антигистаминовые (седация, повышение веса), анти-альфа- адренергические (гипотензия), аритмические эффекты (необходим ЭКГ мониторинг) и снижение судорожного порога [136].
Лечение начинают с назначения 1 таблетки, содержащей 25 мг кломипрамина** на ночь (можно делить дозу на два приема). Затем в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости) до достижения (обычно за 2 недели) суточной дозы, составляющей 100-150 мг [163]. В период наращивания дозы препарат лучше принимать с пищей для предотвращения раздражения желудочнокишечного тракта. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной - 250 мг/сут. Поддерживающая терапия препаратом может продолжаться несколько месяцев и для профилактики седативного эффекта вся доза может назначаться раз в день [163,164]. Желательно поддерживать минимально эффективную дозу кломипрамина**[104]. Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию [164]. Редкими, но опасными нежелательными явлениями при приеме кломипрамина** являются судорожные припадки, гиперферментемия. Более частыми и относительно безопасными нежелательными эффектами являются характерные для всех ТЦА периферические эффекты в виде тахиаритмии, сухости слизистых, затруднение мочеиспускания. нарушение аккомодации и замедление моторики кишечника. Подавляющее большинство пациентов переносят кломипрамин** удовлетворительно, однако, переносимость этого препарата в целом хуже, чем переносимость СИОЗС [81, 98, 99, 136].
В качестве препарата второй линии терапии у пациентов с недостаточной эффективностью СИОЗС для купирования симптомов ОКР рекомендуется применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) #венлафаксина [82-87, 251].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: Показано, что непродолжительный курс (12 недель) лечения #венлафаксином сопоставим по эффективности с курсом лечениям кломипрамином**, при этом для #венлафаксина характерна лучшая переносимость [82]. В нескольких открытых исследованиях продемонстрирована эффективность #венлафаксина как в отношении фармакологически интактных, так и терапевтически резистентных пациентов с ОКР, процент реагирующих на терапию был удовлетворительным (30-60%) [83-87]. В сравнительном исследовании с пароксетином** показан сопоставимый эффект в обеих группах, однако, высокая доза пароксетина** (60 мг/сут) может быть более эффективна в терапевтически резистентных случаях, чем #венлафаксин [88]. Несмотря на наличие нескольких слепых рандомизированных сравнительных исследований у #венлафаксина нет зарегистрированного показания к применению при ОКР. Начальная доз обычно составляет 75 мг/сут, хотя у чувствительных пациентов лечение можно начать и с дозы 37,5 мг/сут; диапазон терапевтической и поддерживающей дозы - 75-225 мг/сут [82], максимальная доза в тяжелых случаях может 375 мг/сут [85]. Препарат немедленного высвобождения назначают 2-3 раза в день, препарат замедленного высвобождения - один раз в день. Дозу повышают с интервалом в 4-7 дней по 75 мг до достижения клинического эффекта [165]. Дозы выше 225 мг/сут применяются редко и их эффективность изучена плохо [85]. Эффект терапии поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно [76].
В качестве альтернативного препарата второй линии терапии у пациентов с ОКР с целью коррекции психопатологической симптоматики рекомендуется применение СИОЗСН #дулоксетина [89, 90, 253].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - В.
Комментарий: #Дулоксетин демонстрирует эффективность в отношении симптомов ОКР, однако, эти данные получены в исследованиях с небольшими выборками и сериях клинических случаев [89, 90]. Начальная доза #дулоксетина составляет 30 мг/сут, терапевтическая доза - 60 мг/сут [166,220,253]. Хотя повышение дозы можно проводить ежедневно по 30 мг, некоторым больным требуется более плавное повышение дозы (30 мг 1 раз в неделю). Максимальная доза составляет 120 мг/сут, однако нет убедительных доказательств эффективности более высоких доз [90]. Лечение для поддержания клинического эффекта может продолжаться несколько месяцев, необходимо тщательное мониторирование состояния пациента [76].
Для лечения ОКР пациентам при недостаточном терапевтическом эффекте СИОЗС либо наличии фармакокинетических конфликтов как препарат второй линии терапии рекомендуется #миртазапин в дозах 30-60 мг/сут [138, 229].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.
Комментарий: Начальная доза #миртазапина составляет 15 мг один раз на ночь, терапевтическая доза - 30-45 мг/сут, увеличение дозы на 15-30 мг проводят постепенно через 1-2 недели терапии [229]. Препарат обладает выраженным седативным эффектом, поэтому вся суточная доза обычно назначается однократно перед сном. Максимальная изученная доза - 60 мг/сут [138, 182 , 231].
3.2 Стратегии фармакологической терапии при терапевтической резистентности
3.2.1 Комбинированная тимоаналептическая терапия
Около 40-60% пациентов, получающих монотерапию ИОЗС (кломипрамином**, СИОЗС или СИОЗСН), не реагируют на адекватный по дозированию и продолжительности (минимум 4-6 недель) курс лечения [101,185]. Под отсутствием реакции понимается недостаточный ответ на терапию, т.е. редукция симптоматики по шкале шкале FLY-BOCS менее 25-35% [206]. В этих случаях в некоторых руководствах рассматривается возможность добавления к СИОСЗ и кломипрамину** других средств, в частности, антипсихотиков (антипсихотические средства) первого поколения (АПП) либо второго поколения (АВП) через 8-12 недель монотерапии ИОЗС [99]. Стратегии при неэффективности двух курсов адекватной терапии препаратами первой и второй линии могут включать добавление к уже назначенному ИОЗС другого антидепрессанта (добавление кломипрамина** к СИОЗС, либо добавление СИОЗС или СИОЗСН к кломипрамину**), использование доз, превышающих средние терапевтические дозы при ОКР, использование парентеральных форм АД, а также добавление к ИОЗС препаратов других групп и проведение немедикаментозных методов терапии [98,99,137,186,189,190]. Любая терапия дополнительными (адъювантными к кломипрамину**) средствами требует тщательного (предпочтительно, еженедельного) мониторинга переносимости и безопасности [62,190].
При недостаточной эффективности монотерапии при лечении пациентов с ОКР в терапевтически резистентных случаях с целью повышения эффективности лечения рекомендуется комбинация кломипрамина** с СИОЗС [103,104].
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С
Комментарий: В открытых исследованиях получены данные об эффективности и безопасности долгосрочной (до 12 недель) комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС [103,104]. Хотя дозы комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС остаются в терапевтическом диапазоне, применение максимальных дозировок должно проводится с крайней осторожностью из-за повышения риска развития серотонинового синдрома [98,99,105,244].
В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется парентеральное введение кломипрамина**[107, 108].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Комментарий: Парентеральное введение антидепрессантов (кломипрамина**)
позволяет ускорить наступление терапевтического эффекта, однако, по прошествии 4-6 недель различия в эффективности с сопоставимой пероральной дозой того же антидепрессанта могут сглаживаться [106]. Внутривенное введение кломипрамина** при терапевтической рефрактерности оказалось более эффективным, чем пероральный кломипрамин** в двух РКИ [107, 108]. Режим дозирования и способ применения парентерального кломипрамина** устанавливают индивидуально. Внутримышечные инъекции начинают с введения 25-50 мг, затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100-150 мг [168]. После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата. При проведении внутривенных инфузий лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг (содержимое 2-3 ампул) 1 раз в сутки. Максимальная терапевтическая доза препарата составляет 150 мг в сутки [168]. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5-3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных нежелательных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю АД, так как может развиться ортостатическая гипотензия [136]. При достижении улучшения кломипрамин** вводят в/в еще в течение 3-5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле кломипрамина**, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно вначале перевести больного на внутримышечное введение [168].
В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется повышение доз СИОЗС до максимальных (см. Приложение 4) [99].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: В терапевтически резистентных случаях дозы СИОЗС повышают до максимальных (см. Приложение А3) с тщательным мониторингом побочных явлений и ограничением курса терапии 4-12 неделями [99, 188]. При неэффективности этой стратегии в некоторых случаях ОКР возможно осторожное использование доз СИОЗС, превышающих рекомендованные в инструкции [99,187]. У рефрактерных пациентов с ОКР в исключительных случаях возможно повышение доз #эсциталопрама до 60 мг/сут, #флувоксамина до 450 мг/сут, #флуоксетина** до 120 мг/сут, #пароксетина** до 100 мг/сут, #сертралина** до 400 мг/сут [99,156]. Так, в одном РКИ показано преимущество #сертралина** в дозе 250-400 мг/сут над стандартными терапевтическими дозами препарата [109]. Похожие данные получены в одном открытом исследовании и одном РКИ с высокими (30-50 мг/сут) дозами #эсциталопрама [110, 111]. При использовании высоких доз СИОЗС более вероятно развитие желудочно-кишечных и сексуальных побочных явлений этих препаратов, а также серотонинового синдрома [136, 187].
3.2.1 Антипсихотические средства
Одним из наиболее изученных методов преодоления рефрактерности при ОКР является добавление антипсихотических средств к уже проводимой терапии СИОЗС [113 - 118]. Примерно у трети пациентов в течение 4-8 недель такой комбинированной терапии отмечается значимое улучшение состояния [185,191,208]. В настоящее время ни одно антипсихотическое средство не зарегистрировано по этому показанию ни у нас в стране, ни за рубежом [116, 118, 170]. При применении комбинации АВП (другие антипсихотические средства) и СИОЗС нужно иметь ввиду высокую вероятность развития лекарственных взаимодействий вследствие перекрестного печеночного метаболизма большинства препаратов этих групп [235,236].
Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендуется присоединение #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола к проводимой терапии СИОЗС [114,117 - 121,126, 208].
Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.
Комментарий: Для #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола имеются реплицированные положительные результаты в крупных РКИ, систематических обзорах и мета-анализах [114,117 - 121,126,208], поэтому эти препараты в первую очередь
применяются в рефрактерных случаях ОКР.
Начальная доза #галоперидола** составляет 2 мг/сут первые 3 дня, далее, в зависимости от реакции пациента на лечение, дозу постепенно увеличивают на 2 мг/сут каждые три дня до 10 мг/сут и распределяют на 2-3 приема [169, 254]. Высокие дозы #галоперидола** при ОКР изучены мало и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 10 мг/сут [118, 223]. При возникновении ЭПС присоединяют препараты с центральным антихолинергическим действием (антихолинергические средства) [171].
#Рисперидон**, несмотря на небольшое преимущество #галоперидола** по редукции общего балла FLY-BOCS в отдельных РКИ, обладает лучшей переносимостью, чем #галоперидол** (реже провоцирует ЭПС) и с большей вероятностью приводит к улучшению симптомов тревоги и депрессии [123]. Начальная доза #рисперидона** составляет 0,5-1 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 0,5-1 мг в день, в большинстве случаев до 2-4 мг/сут и распределяют на 2 приема [119,172, 231]. Высокие дозы #рисперидона** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 6 мг/сут [118, 126].
Начальная доза #арипипразола** составляет 5 мг/сут каждый день, дозу постепенно (один раз в 2 недели) увеличивают на 5 мг до достижения максимальной - 20 мг/сут [173,,227, 231]. Терапевтическая и поддерживающая доза составляет 10-15 мг/сут один раз в день [121]. Применение более высоких доз #арипипразола ** при ОКР изучено недостаточно, максимально применявшаяся доза - 20 мг/сут [227]. В отличие от других АВП #арипипразол** не дает сомноленции и прибавки веса [173,209].
Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях пациентам рекомендуется назначение #кветиапина** , #оланзапина** и #палиперидона** в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС [113 -118,122, 207, 208].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - А.
Комментарий: Данные об эффективности #кветиапина**, #оланзапина** и
#палиперидона** при рефрактерном ОКР менее убедительны (нереплицированные положительные РКИ, наличие отрицательных РКИ, отсутствие значимого размера эффекта в мета-анализах) [113 -118,122,207,208], поэтому эти средства рекомендуются в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС.
Начальная доза #кветиапина** составляет 25 мг/сут [175]. При хорошей переносимости в дозу повышают еженедельно на 25 мг/сут до терапевтической дозы в 200 мг/сут [175,207,228]. Дозу можно распределить на 2-3 приема в день. В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости доза может повышаться до максимальной - 600 мг/сут [118]. #Кветиапин** обладает антидепрессивным и противотревожным эффектом, что может быть использовано у пациентов с соответствующей коморбидной симптоматикой.
Начальная доза #оланзапина** составляет 5 мг/сут, дозу в зависимости от эффекта еженедельно увеличивают на 5 мг до 10-15 мг один раз в день (аналогично пациентам с шизофренией) [114, 115, 176, 231, 261]. Высокие дозы #оланзапина** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 20 мг/сут [118].
Начальная доза #палиперидона** составляет 3 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 3 мг в день с интервалом в 5 дней. Терапевтическая доза большинстве случаев составляет 6 мг/сут один раз в день [122, 231]. Более высокие дозы #палиперидона** при ОКР изучены недостаточно, максимальная изученная доза - 9 мг/сут [118, 122].
При неэффективности или непереносимости присоединения к СИОЗС вышеперечисленных антипсихотических средств с целью повышения эффективности лечения у пациентов с ОКР в качестве адъювантного средства рекомендуется назначение #амисульприда [124].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.
Комментарий: Хотя данные об эффективности #амисульприда в качестве адъювантного к СИОЗС средства при рефрактерном ОКР получены лишь в одном открытом исследовании [124], препарат можно применять при неэффективности или непереносимости вышеперечисленных антипсихотических средств.
Начальная доза #амисульприда составляет 200 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза составляет 200-600 мг/сут. Доза более 400 мг/сут распределяется на два приема [124,178]. Высокие дозы #амисульприда при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная изученная доза - 600 мг/сут [124].
#Клозапин не рекомендуется к использованию у пациентов с ОКР с терапевтической резистентностью в связи с отсутствием убедительных данных об эффективности и возможностью обострения симптомов ОКР [91,125-127].
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: #клозапин способен провоцированть возникновение обсессивнокомпульсивных симптомов либо приводить к экзацербации уже имеющихся обсессий и компульсий у пациентов с шизофренией (этот риск дозозависим и составляет 20-25% при первичном назначении пациенту с шизофренией #клозапина) [91,125-127,167].
3.2.3 Противосудорожные препараты
Для лечения обсессий и компульсий пациентам с ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендовано назначение #топирамата** в суточной дозе 50-400 мг (средняя доза 178 мг/сут) в качестве альтернативной адъювантной к СИОЗС терапии [128, 129].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Комментарий: В одном небольшом РКИ показана эффективность адъювантной терапии #топираматом** в суточной дозе 50-400 мг (средняя доза 178 мг/сут) в отношении компульсий (но не обсессий) при рефрактерном к СИОЗС ОКР [128]. В другом РКИ с небольшой выборкой показана эффективность адъювантной к СИОЗС терапии #топираматом** (100-200 мг/сут) в отношении как обсессий, так и компульсий [129]. В третьем РКИ с схожим дизайном не получено подтверждения эффективности #топирамата** при рефрактерном ОКР [130]. Препарат может использоваться в качестве дополнительной терапии при терапевтически резистентном ОКР.
Начальная доза #топирамата**составляет 25 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза -100-200 мг/сут. Титрацию дозы проводят еженедельно по 50 мг. Доза распределяется на утренний и вечерний приемы [128,129,179]. Применение более высоких доз #топирамата** при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза - 400 мг/сут [128, 179]. Минимальный курс терапии составляет 12 недель [128, 129].
В целях повышения эффективности терапии в резистентных случаях пациентам с ОКР рекомендуется применение #ламотриджина как адъювантного к СИОЗС препарата в суточной дозе 100-200 мг [131-134].
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: Эффективность препарата #ламотриджин как адъювантного к СИОЗС метода терапии рефрактерного ОКР (в суточной дозе 100-200 мг) показана в нескольких описаниях случаев, а также впоследствии подтверждена в двух РКИ [131-134, 231].
Ввиду наличия риска развития кожной сыпи титрация дозы должна проводиться крайне постепенно, особенно у пациентов с аллергическими реакциями на другие противоэпилептические препараты. Начальная доза #ламотриджина составляет 25 мг/сут один раз в день в течение 2 недель, в течение 3-й и 4-й недели доза составляет 50 мг/сут, на 5-й неделе - 100 мг один раз в день, начиная с 6-й недели дозу можно увеличить до 200 мг в день. Терапевтическая доза -100-200 мг/сут один раз в день [132,134,231]. Применение более высоких доз #ламотриджина при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза - 400 мг/сут. При совместном применении с ингибиторами или индукторами печеночных ферментов глюкоронидации доза #ламотриджина требует соответствующей корректировки [180].
Пациентам с рефрактерным ОКР для ускорения достижения эффекта флуоксетина** при его недостаточной эффективности рекомендуется присоединение #габапентина в дозе 600 мг/сут [135].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.
Комментарий: В одном открытом рандомизированном сравнительном исследовании показана потенциальная способность #габапентина ускорять терапевтический эффект флуоксетина** у пациентов с рефрактерным ОКР. При этом в исследовании не получено указаний на большую удельную эффективность комбинированной терапии, а также отмечается большая частота нежелательных эффектов ПФТ в группе комбинированного лечения [135]. Препарат можно использовать для ускорения достижения эффекта флуоксетина** при его недостаточной эффективности у пациентов с ОКР.
Препарат применяли по 150 мг 4 раза в день [135, 231]. Применение более высоких доз #габапентина при ОКР не изучено, максимальная изученная доза - 900 мг/сут [135].
3.2.4 Другие средства
В терапевтически резистентных случаях пациентам с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП, в дополнение к СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется #ондансетрон** в суточной дозе 1-8 мг [143].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: #Ондансетрон**, блокатор серотониновых 5НТ3-рецепторов, в настоящее время используется преимущественно как противорвотный препарат. Эффективность и хорошая переносимость #ондансетрона** в дополнение к СИОЗС при ОКР показаны в нескольких РКИ [139-142]. Применение #Ондансетрона** возможно в качестве альтернативного метода адъювантной к СИОЗС терапии (в суточной дозе 1-8 мг) у рефрактерных пациентов с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП [143]. Начальная доза #ондансетрона**составляет 1 мг/сут, терапевтическая доза - 2-8 мг/сут один раз в день [139,142,143,183]. Применение более высоких доз #ондансетрона** при ОКР не изучено.
В терапевтически резистентных случаях пациентам с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП, в дополнение к СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется #гранисетрон в суточной дозе 2 мг [211, 231].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.
Комментарий: Близкий по механизму действия к #ондансетрону** препарат #гранисетрон показал обнадеживающий эффект в одном небольшом РКИ в сочетании с флувоксамином у резистентных к СИОСЗ пациентов с ОКР [211] и может использоваться как альтернатива аугментирующей терапии #ондансетроном** в случае его неэффективности или непереносимости. Терапевтическая доза #гранисетрона составляет 2 мг/сут (1 мг каждые 12 часов) [211,212, 231]. Применение более высоких доз #гранисетрона при ОКР не изучено, максимальная доза - 2 мг/сут [212].
Резистентным к терапии пациентам с ОКР в качестве аугментирующей терапии СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется #ацетилцистеин** в суточной дозе 600-3000 мг [186, 192-196].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Комментарий: #Ацетилцистеин**, препарат с глутаматергическим действием, в 3 из 5 плацебо контролируемых РКИ, а также в серии клинических случаев и в систематическом обзоре доказал свою эффективность при присоединении к СИОЗС у резистентных к терапии пациентов с ОКР и может применяться у таких больных [186,192-196].
Терапевтическая доза #ацетилцистеина** составляет 600-3000 мг/сут и распределяется на несколько приемов [192, 196, 231]. Курс терапии составляет 8-16 недель, в случае достижения эффекта
поддерживающая терапия может продолжаться более года [196]. Максимальная доза - 3000 мг/сут [196].
Резистентным к терапии СИОЗС пациентам с ОКР для повышения эффективности лечения в качестве аугментирующей терапии рекомендуется #мемантин** в суточной дозе 20 мг [146-148, 198].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Комментарий: #Мемантин**, неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов,
который в настоящее время широко используется для лечения деменции альцгеймеровского типа, показал свою эффективность как адъювантное средство при рефрактерном ОКР в трех РКИ с небольшими группами сравнения [146-148], а также в мета-анализе [198] и может применяться у пациентов с терапевтической резистентностью к СИОЗС. Начальная доза #мемантина** составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости дозу постепенно повышают на 5 мг еженедельно, терапевтическая доза - 10-20 мг/сут [146,147,231]. Применение более высоких доз #мемантина** при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза - 20 мг/сут [148].
3.3 Немедикаментозные методы биологической терапии
Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) - нейрохирургический метод лечения, который включает имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом, стимулирующих нервную ткань электрическими импульсами. Отличительной характеристкой метода является его обратимость (то есть, возможность удаления электродов) и гибкость, то есть возможность корректировки отдельных параметров стимуляции (частота, интенсивность, сила тока и др.) в ходе лечения. Наиболее широко этот метод применяется на отдаленных этапах болезни Паркинсона для коррекции стойких инвалидизирующих моторных симптомов. При ОКР использование этого метода возможно только при полной резистентности к другим видам терапии и рассматривается, наряду с другими нейрохирургическими методами, как «средство крайнего выбора». В литературе имеются сведения по крайней мере о 8 открытых исследованиях и 6 РКИ с небольшим числом участников, эффективность ГСМ в которых была 30-40% [216]. Из 63 пациентов с рефрактерным ОКР, которые участвовали в контролируемых и неконтролируемых клинических испытаниях ГСМ, у 34 наблюдалась редукция тяжести симптоматики на 34% и более [149-151,216]. КПТ усиливала эффективность ГСМ при ОКР [217].
Для лечения симптомов ОКР использование метода ГСМ рекомендуется пациентам только при полной резистентности к другим видам терапии как «средство крайнего выбора» [149-151, 216].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - А.
Комментарий: В соответствии с номенклатурой медицинских услуг ГСМ включает несколько процедур: имплантацию нейростимулятора, имплантацию внутримозговых электродов, имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом и электронейростимуляцию головного мозга. Анатомические мишени для стереотаксического введения электродов и стимуляции разнообразны - передний лимб внутренней капсулы, медиальная часть бледного шара, вентральная капсула/вентральный стриатум, прилежащее ядро, субталамические ядра и нижняя таламическая ножка [216]. Различные параметры стимуляции (сила тока и напряжение, полярность, характеристика и частота импульсов и др). широко варьируются и подбираются индивидуально Важное значение для успеха имеют психологическая поддержка, семейное консультирование и психотерапия [217].
С целью дополнительной коррекции симптоматики и достижения ремиссии пациентам при фармакорезистентных формах ОКР рекомендована транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [155,199, 200, 237].
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Комментарий: Транскраниальная магнитная стимуляция, прежде всего так
называемая ритмическая (импульсная) или циклическая (цТМС), а также глубокая ТМС в нескольких открытых и рандомизированных исследованиях (18 РКИ) на небольших выборках пациентов (от 12 до 60 больных) с ОКР, рефрактерных к ПФТ, показала умеренную и быструю эффективность [155,199,200], которая также была подтверждена в нескольких мета-анализах [201,202,204]. При этом в большей степени редуцировались моторные навязчивости и коморбидные депрессивные симптомы. С учетом короткого двухнедельного курса и хорошей переносимости ТМС может применяться при фармакорезистентных формах ОКР [237]. Хотя определение наиболее эффективного режима проведения ТМС и точки стимуляции нуждаются в уточнении, в настоящее время предпочтение отдается высокочастотной (20 Гц) глубокой ТМС над областью медиальной префронтальной коры (методика одобрена FDA в 2019 г при резистентном ОКР) и передней поясной корой с предварительной «провокацией» симптоматики для достижения наибольшей эффективности лечения, а также правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью (supplementary motor area) [203,204].
Нелекарственные экспериментальные методы, для которых в настоящее время не получено убедительного подтверждения эффективности при рефрактерном ОКР, включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и ряд нейрохирургических методик, включая конформную дистанционную лучевую терапию, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическую (A07.30.009.001) («
Всем пациентам с ОКР рекомендуется проводить соцально-реабилитационную работу с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [1- 3,98,99].
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В.
Всем пациентам с ОКР рекомендована психотерапия с целью реабилитации [1, 2, 92-97].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: Во-первых, речь идет о специфических, направленных непосредственно на симптомы ОКР, методах психотерапии (КПТ, ERP), которые прямо способствуют реабилитации пациента и улучшению его социально-трудового и медицинского прогноза. Во- вторых, могут быть использованы неспецифические методы психотерапии, направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-психологическое консультирование, кратковременное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая терапия средой и др.).
Первичной профилактики ОКР не существует. Вторичная профилактика должна способствовать предотвращению рецидивов, уменьшению риска усложнения симптоматики, употребления ПАВ, суицидального поведения и включает в себя регулярное диспансерное наблюдение профильными специалистами, психообразование, своевременную психотерапевтическую коррекцию.
Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение надлежащего режима приема ПФТ и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни [1 - 3, 96, 243].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики, предотвращения рецидивов болезни, формирования приверженности лечению рекомендовано проведение психообразовательных занятий [3, 93, 231,243].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: Требуется больше исследований в отношении методов вторичной профилактики ОКР. Эффективность психообразования у пациентов с ОКР и членов их семей в качестве стратегии профилактики требует дополнительной научной оценки.
В зависимости от тяжести течения ОКР с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в стационар пациентам рекомендуется регулярное амбулаторное (диспансерное) наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады, включая врача- психиатра, психотерапевта и социального работника [1-3].
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарий: Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотр, консультация) врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом при течении заболевания, не потребовавшем госпитализации пациента в течение 3 лет, - 1 раз в 3 месяца; в случае госпитализации в течение 2 лет - не реже 1 раза в 2 месяца (в течение первого года - 1 раз в месяц). В задачи диспансерного наблюдения входит: клиническое наблюдение за динамикой психопатологических расстройств (включая качество ремиссии) и назначение (при необходимости) дополнительных обследований, определение особенностей социального статуса, социального функционирования и качества жизни пациентов, осуществление поддерживающего и противорецидивного лечения и при необходимости его коррекция, купирование обострений амбулаторного уровня, преемственность помощи после выписки из психиатрической больницы и дневного стационара, определение и купирование побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии, оценка уровня приверженности терапии, проведение психосоциальной реабилитации, профилактика общественно опасных действий и суицидального поведения пациентов. Периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем профилактических, диагностических, лечебных мероприятий и необходимость назначения психосоциальной реабилитации и ее объем определяются врачом-психиатром, исходя из клинико-социального состояния пациента в соответствии с особенностями течения ОКР и актуальным клиническим статусом пациента в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 30.06.2022 № 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями" на основе данных клинических рекомендаций. Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица, страдающего ОКР.
Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при психических расстройствах и расстройствах поведения. Психиатрическая помощь пациенту, страдающему ОКР, оказывается на добровольной основе (при наличии добровольного информированного согласия) за исключением случаев предусмотренных законодательством РФ. Установление диагноза ОКР, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо получение заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача - психиатра или комиссии врачей - психиатров. Психиатрическая помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР предпочтительно в наименее ограничительных условиях - амбулаторно или в условиях дневного стационара. Показаниями для стационарного лечения (госпитализации) могут являться сопутствующая депрессия, тяжелый дистресс, наличие суицидальных и парасуицидальных мыслей и суицидального риска, рефрактерность к лечению, требующая более интенсивных терапевтических мероприятий в условиях стационара, а также выраженная социально-трудовая дезадаптация (например, вследствие ограничительного поведения или тяжелых инвалидизирующих компульсий). После стационарного лечения основанием для выписки из больницы являются улучшение состояния, удовлетворительная переносимость новой схемы лечения и отсутствие суицидального риска [241,242].
Фармакотерапия ОКР разделяется на три этапа - острая (купирующая), продолженная (стабилизирующая) и поддерживающая (профилактическая/противорецидивная) [1]. Психотерапия (КПТ, ERP) в том числе используется для реабилитации и способствует улучшению социально-трудовой адаптации (реабилитации), снижению сопутствующего болезни дистресса и применима на любом этапе лечения [1-3, 92].
При организации и оказании психиатрической помощи могут применяться телемедицинские технологии для осуществления дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой и медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями.
Факторы, способствующие развитию неблагоприятного течения и терапевтической резистентности при ОКР:
Коморбидные психические расстройства (расстройство личности, депрессия, расстройство шизофренического спектра и др.).
Неблагоприятные социальные и семейные условия (отсутствие поддерживающего окружения, одиночество).
Неблагоприятные факторы, связанные с образом жизни (стрессовые ситуации, гиподинамия, отсутствие здорового режима труда и отдыха, надлежащего режима «сон- бодрствование»).
Низкая комплаентность (плохая приверженность лечению).
Сопутствующее злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами (в частности, психостимуляторами (психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) и производными бензодиазепина).
Применение АПП, за исключением небольших доз #галоперидола**. Экстрапирамидные нарушения, возникающие при приеме антипсихотических средств с выраженным антагонизмом к дофаминовым рецепторам, могут усиливать компульсии (моторные навязчивости).
Необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую активность (ИМАО-А в сочетании с кломипрамином**, СИОЗС или СИОЗСН) может увеличивать риск развития серотонинового синдрома.
Необоснованное сокращение сроков противорецидивной терапии может приводить к обострению симптоматики.
