Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения стенки уретры [1].
Склероз шейки мочевого пузыря –сужение просвета шейки мочевого пузыря, обусловленное рубцовым процессом.
Этиология
травматическая
воспалительная (инфекционная и неинфекционная)
ятрогенная
идиопатическая
врожденная
Комментарий: ятрогенная стриктура может быть по своему генезу и травматической и воспалительной [1;4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Патоморфоз
первичная
рецидивная [5;6].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Заболеваемость и распространённость стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в России точно не известны. В США частота этого заболевания составила 274 случая на 100 тыс. всех обращений за медицинской помощью. Частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом и составляет 0,6% в возрасте от 65 до 69 лет и 1.9% в возрасте старше 85 лет [7;8].
N35.0 - Посттравматическая стриктура уретры.
N35.1 - Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная в других рубриках.
N35.8 - Другая стриктура уретры.
N35.9 - Стриктура уретры неуточненная.
N 99.1 -Послеоперационная стриктура уретры.
N32.0 - Обтурация шейки мочевого пузыря
Клиническая картина характеризуется проявлением различной степени симптомов нижних мочевых путей:
слабый напор струи и уменьшение объёма мочи;
боль во время мочеиспускания;
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
частые позывы к мочеиспусканию;
неспособность контролировать мочеиспускание (недержание);
болевой синдром в области таза и в нижней части живота;
боль с локализацией в области полового члена;
острая задержка мочи
рецидивирующая инфекция мочевых путей [1;5;6].
Этиология
травматическая
воспалительная (инфекционная и неинфекционная)
ятрогенная
идиопатическая
врожденная [1;4].
Локализация
шейка мочевого пузыря
простатическая
мембранозная
бульбозная
пенильная
головчатая
ладьевидная ямка
наружное отверстие уретры
Протяженность
короткая (≤ 2 см)
длинная (> 2 см)
тотальная губчатая (поражение более 75% губчатой уретры)
тотальная (поражение всей уретры) [3;4].
Количество
одиночная
множественные
Комментарий: Каждое сужение мочеиспускательного канала при множественных стриктурах может иметь разную этиологию, локализацию и протяженность.
Степень сужения
легкая – просвет сужен до 50%
умеренная – просвет сужен до 75%
тяжелая – просвет сужен > 75%
облитерация – просвет отсутствует [3].
Комментарий: у каждого пациента должна быть оценка по всем классификационным факторам, ибо они не только определяют тяжесть состояния болезни, но и влияют на выбор метода её лечения. При формировании диагноза не обязательно указывать все классификационные характеристики, а только основные: этиология, локализация и протяженность стриктуры.
Критерии установления заболевания или состояния:
Подтвержденное ретроградной уретрографией и уретроскопией наличие сужения менее 16 CH или облитерации мочеиспускательного канала.
Наличие обструктивной кривой (плато)мочеиспускания при выполнении урофлоуметрии.
При сборе жалоб рекомендовано выяснить у всех пациентов наличие следующих симптомов:
o Затрудненного мочеиспускания;
o Мочеиспускания вялой струей мочи;
o Чувства неполного опорожнения мочевого пузыря;
o Периодические задержки мочеиспускания;
o Подтекание мочи при физическом напряжении, кашле, ходьбе, после мочеиспускания;
o Повелительные позывы к мочеиспусканию, сопровождающееся подтеканием мочи;
o Боли и дискомфорт до- и при- и после мочеиспускания [6;9;10;11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
При сборе анамнеза рекомендовано выяснить у всех пациентов следующую информацию:
o Дренирования мочевого пузыря уретральным катетером;
o Травматичной катетеризации мочевого пузыря;
o Трансуретральные манипуляции и/или операции;
o Тупая травма промежности (травма наездника, падение на или удар в промежность);
o Проникающая травма промежности (ножевое или огнестрельное ранение);
o Перелом костей таза (при падении с высоты и в дорожно-транспортных происшествиях);
o Перенесенные ранее инфекции, передающиеся половым путем (гонорея и прочие);
o Лихен склероз половых органов;
o Циркумцизио;
o Операций по поводу гипоспадии;
o Предшествующие операции и манипуляции (бужирование) по поводу стриктуры уретры.
o Ранее проводившаяся лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний органов таза.
o Ранее применявшиеся высокоэнергетические методы лечения по поводу рака предстательной железы (криотерапия, радиочастотная абляция, абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком или HIFU).
o Введение в уретру инородных тел или агрессивных жидкостей (растворы нитрата серебра, спиртового хлоргексидина и т.д.).
o Анализ сексуального анамнеза
o Коитальная травма[6;9;10;11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Физикальное обследование позволяет определить факторы, которые влияют на выбор тактики лечения пациента.
Рекомендуется всем пациентам проводить осмотр и оценку:
o Полового члена
o Наружного отверстия мочеиспускательного канала
o Наличия или отсутствия изменений крайней плоти
o Оценка состояния промежности
o Пальпация уретры, органов мошонки
o Оценка наличия послеоперационных рубцов, уретро-кожных свищей
o Выделений из уретры
o Наличие признаков Лихен Склероза
o Пальцевое ректальное исследование
o Осмотр полости рта
o Осмотр зоны цистостомического дренажа (при его наличии)
o Оценка подвижности тазобедренных и коленных суставов [1;12;13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: физикальный осмотр позволяет оценить этиологический фактор стриктуры уретры, перенесенные ранее операции, возможности оперативного доступа и состояние тканей для последующих операций, наличие осложнений стриктурной болезни уретры.
Специфических лабораторных методов диагностики для выявления стриктуры уретры не существует.
С целью дополнительной оценки состояния мочеполовой системы рекомендовано всем пациентам выполнение:
o Общего (клинического) анализа мочи [12;13];
o Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы [14;15];
o Общий (клинический) анализ крови [12;13];
o Анализ крови биохимический общетерапевтический [12;13];
o Исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови (с риском или наличием онкозаболевания) [14;15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: результаты лабораторных исследований позволяют оценить фильтрационную и экскреторную функцию почек (уровень креатинина и мочевины). При наличии воспалительных заболеваний в анализах крови отмечается повышение острофазовых показателей (лейкоциты, С-реактивный белок, СОЭ). Посев мочи с антибиотикограммой позволяет провести адекватную антбиотикопрофилактику и антибиотикотерапию согласно стратификации риска инфекционных осложнений и предотвратить инфицирование послеоперационной раны.
2.4.1 Неинвазивная специальная диагностика
Рекомендуется всем пациентам с целью оценки СНМП заполнять валидированные опросники: международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS) [17;18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с целью оценки эректильной функции заполнять опросник МИЭФ-5 [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) выполнение урофлоуметрии, достоверными считаются данные при объеме мочеиспускания более 120 мл [16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи для оценки сопутствующей патологии [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: урофлоуметрия для пациента со стриктурой мочеиспускательного канала и сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию является незаменимым методом диагностики перед операцией и в ходе динамического наблюдения после нее. По форме кривой скорости мочеиспускания урофлоуметрия позволяет предварительно определить причину нарушения мочеиспускания: стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, нейрогенные нарушения акта мочеиспускания. Валидизированные опросники позволяют не только оценить степень выраженности симптомов нижних мочевых путей до операции, но и служат как инструмент контроля после нее.
2.4.2 Инвазивная специальная диагностика
Основным методом диагностики стриктуры уретры является уретрография восходящая. К вспомогательным методам также относятся микционная цистоуретрография, встречная цистоуретрография (опорожняющая + восходящая), фистулография.
Рекомендуется выполнять ретроградную уретрографию всем пациентам с подозрением на наличие стриктуры уретры, кроме пациентов с непереносимостью контрастных средств [1;11;18;19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнять фистулографию всем пациентам при наличии свища [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнять ретроградную уретроцистоскопию и антеградную цистуретроскопию только в случаях, когда уретрография не дает точной информации [1;13;20;21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Рентгенологические и эндоскопические методы исследования позволяют получить информацию о локализации и протяженности стриктуры уретры.
Для дополнительной оценки стриктуры уретры и степени спонгиофиброза рекомендуется выполнение ультразвукового исследования уретры [22].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
При диагностике осложненных стенозов задней уретры рекомендуется выполнять МРТ органов малого таза с контрастированием [23].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: МРТ более наглядно и точно демонстрирует сопутствую патологию, как например свищи (уретроректальные и пузырно-симфизные), патологические полости и дивертикулы и позволяет более точно установить их положение в трехмерном изображении.
3.1 Бужирование уретры.
Бужирование уретры – паллиативный метод лечения стриктур уретры, путем растяжения, дилатации или увеличения диаметра просвета уретры в области сужения различными методами (бужи, катетеры, баллонные дилататоры).
Бужирование уретры, как метод лечения рекомендован у пациентов с наличием противопоказаний к оперативному лечению. Эффективность бужирования уретры сопоставимо с выполнением ВОУТ [27;28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: бужирование уретры не является излечивающим методом.
Не рекомендуется выполнять бужирование уретры при возможности выполнения резекции уретры с анастомозом конец в конец или другого метода уретропластики [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при бужировании вместе с расширением просвета измененной части уретры возникают микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что приводит к усугублению спонгиофиброза и может приводить к укорочению промежутков между бужированиями. Уретроррагия является противопоказанием к выполнению бужирования.
3.2 Внутренняя оптическая уретротомия.
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) – малоинвазивный паллиативный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, при которой под оптическим контролем выполняется рассечение слизистой уретры и рубцовой зоны спонгиозного тела различными видами энергий.
Рекомендуется выполнение ВОУТ при первичных стриктурах бульбозного отдела уретры нетравматичного генеза протяженностью до 1см [31;32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Не рекомендуется выполнять ВОУТ при первичных стриктурах уретры более 1см или при стриктурах пенильного отдела уретры любой протяженности [29;30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Не рекомендуется выполнять ВОУТ при рецидивных стриктурах уретры после 2 предшествующих ВОУТ [31;33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Использование фармокологических препаратов для улучшения результатов ВОУТ в настоящее время не имеет достаточной научной доказательной базы и рекомендуется их использование только в научно-экспериментальных исследованиях [35;36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Выполнение ВОУТ лазером может иметь незначительное преимущество над рассечением холодным ножом [34].
3.3 Резекция уретры с анастомозом «конец в конец».
Резекция уретры с анастомозом «конец в конец» – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется полное иссечение суженного, рубцово-трансформированного участка уретры вместе с патологически изменённым спонгиозным телом и окружающими тканями с последующим выполнением анастомоза между здоровыми концами мочеиспускательного канала. Данная операция может выполняться с полным или с неполным пересечением спонгиозного тела.
Резекция уретры с анастомозом «конец в конец» рекомендуется выполнять при стриктурах и облитерациях:
- бульбозного отдела уретры протяженностью до 4 см,
- мембранозного отдела уретры,
- мембранозно-простатического отдела уретры,
- простатического отдела уретры [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Не рекомендуется выполнять пластику уретры «конец в конец» при стриктурах пенильного отдела уретры любой протяжённости [38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: важным является выполнение анастомоза краев уретры без натяжения, во избежание ишемии стенки мочеиспускательного канала и последующего рецидива стриктуры уретры. При стриктурах протяжённостью >2см резекция уретры с анастомозом «конец в конец» может приводить к увеличению частоты рецидива, укорочению и искривлению полового члена.
3.4 Аугментационная уретропластика.
Аугментационная уретропластика – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется увеличение просвета пораженного отдела мочеиспускательного канала с использованием трансплантата или лоскута.
Рекомендуется применение аугментационных методов уретропластики при стриктурах пенильного отдела уретры [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется применение аугментационных методов уретропластики при стриктурах бульбозного отдела уретры длиной больше 2 см [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется в качестве первичного трансплантата использовать слизистую ротовой полости вместо кожного графта [40].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется использовать оральный трансплантат или кожный лоскут , как пластический материал, для аугментационной уретропластики, так как обе методики показывают сопоставимую эффективность [41;42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Не рекомендуется использовать кожные лоскуты при Лихен склерозе [43].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется отдавать предпочтение методике дорзальной фиксации трансплантата при стриктурах пенильной уретры [44;45].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется использовать дорзальную или вентральную методики фиксации трансплантата при стриктурах бульбозного отдела уретры [44;45].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
3.5 Заместительная уретропластика.
Заместительная (многоэтапная) уретропластика – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется формирование нового сегмента уретры взамен пораженного, обычно требующее два или более оперативных пособий
Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных облитерациях переднего отдела уретры [46;47].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных стриктурах уретры с тяжелой степенью спонгиофиброза, дефицитом местных тканей или Лихен склерозе [39;48;66].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных стриктурах неоуретры после операций по поводу гипоспадии [39;49;66].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Финальный этап многоэтапной уретропластики рекомендуется проводить не ранее 6 месяцев после предыдущего этапа [39;50;66].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: у части пациентов после 1-го этапа может иметь место контрактура (сморщивание) новой уретральной площадки (трансплантата), что требует повторной операции для коррекции уретральной площадки перед финальным этапом (тубуляризация уретры).
3.6 Перинеостомия.
Перинеостома (промежностная уретрокутанеостома) – наиболее частая разновидность уретрокутанеостомы, при которой выводят на кожу промежности проксимальный относительно стриктуры отрезок бульбозной уретры, без коррекции пораженной части мочеиспускательного канала.
Перинеостома рекомендуется при первичных стриктурах уретры пациентам с отягощенной сопутствующей патологией, как более простая альтернатива аугментационным и заместительным методам уретропластики [52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Перинеостома рекомендуется при стриктурах уретры пациентам не желающим подвергаться заместительной уретропластике [51;52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при выполнении промежностной уретростомии необходимо избежать натяжения между краями кожи промежности и здоровыми краями уретры для снижения риска стеноза перинеостомы.
3.7 Сложные случаи стриктур и облитераций задней уретры
Редкие и сложные виды поражений задней части мочеиспускательного канала включают в себя, но не ограничиваются: стеноз везикоуретрального анастомоза (СВУА) после радикальной простатэктомии, повреждения задней уретры после операций на прямой кишке, утрата (облитерация) протяжённого сегмента задней уретры в результате травм, предшествовавших операций, лучевой терапии рака предстательной железы, термических и химических ожогов уретры и минно-взрывной травмы уретры.
Рекомендуется выполнять хирургическое лечение сложных клинических случаев стриктур и облитераций задней уретры в специализированных центрах реконструктивной урологии [62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использовать трансперинеальные, преректальные, чрезлонные и надлонные и комбинированные оперативные доступы и их комбинации, а также специальные инструменты [62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется иссечение обширных отрезков поражённой уретры и периуретральных тканей, использования мышечных, фасциальных и жировых лоскутов для обеспечения наличия хорошо кровоснабжаемых тканей в зоне уретропластики для использования их в качестве питательного ложа трансплантатов или разобщающих тканевых массивов при наличии свищей [64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использование комбинаций различных техник уретропластики для формирования уретроцистоанастомоза или применение сложных методик заместительной уретропластики. [65].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется применение пузырных и надпузырных методик деривации мочи в случаях невозможности реконструкции мочеиспускательного канала. [62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.8 Дистракционный дефект уретры после перелома костей таза.
Дистракционный дефект уретры – частичное или полное (облитерация) рубцовое замещение дефекта мембранозного отдела уретры, как результат её частичного или полного разрыва вследствие перелома костей таза.
Рекомендуется при травме заднего отдела уретры вследствие перелома выполнять троакарную цистостомию или установку уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией [69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется выполнять отсроченную уретропластику после снятия металлоконструкций и возможности пациента находиться в литотомическом положении [71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Не рекомендуется применять эндоскопические методы (бужирование или ВОУТ) в отсроченном лечении дистракционного дефекта уретры [70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется выполнять резекционную уретропластику (бульбо-простатический анастомоз) во всех случаях дистракционного дефекта уретры и должна включать полное удаление рубцов, спатулирование проксимального и дистального концов уретры [69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется для уменьшения натяжения в области анастомоза использовать последовательно следующие операционные приёмы: мобилизация бульбарной уретры, разделение ножек кавернозных тел, нижняя пубэктомия и супракруральный рерутинг [2;69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется направлять пациентов в специализированные урологические центры для проведения оперативного лечения [52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Предоперационное обследование пациентов с повреждением уретры, вызванным переломом костей таза, должно включать ретроградную уретрографию, микционную цистоуретрографию и антеградную цистоуретроскопию. Для оценки границ сужения (облитерации) уретры, степени смещения уретры и шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу. Микционная цистоуретрограмма может включать фазу статичной цистограммы для оценки состоятельности замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря и расположения шейки относительно лобкового симфиза. Дополнительные методы исследования: КТ цистоуретрография или МРТ малого таза могут быть выполнены для оценки проходимости уретры проксимальнее дефекта, а также для определения анатомических характеристик повреждённой уретры.
Хирургическое лечение стриктур уретры, сопряжённых с переломом тазового кольца и металлоостеосинтезом, целесообразно проводить после удаления металлоконструкций, фиксирующих кости таза, так как сверхнормативное ретролонное выстояние винтов сопряжено с обширной зоной периуретрального фиброзно-воспалительного поражения и обусловлива риски рецидива, если хирургия уретры предшествует удалению металлоконструкций.
3.9 Стеноз уретровезикального анастомоза.
Стеноз уретровезикального анастомоза - представляет собой рубцовую трансформацию и сужение анастомоза уретры и шейки мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.
Комментарий: СВУА является относительно редким осложнением хирургического лечения рака предстательной железы (РПЖ), радикальных простатэктомий (РПЭ) и встречается с частотой от 2,7 до 15% после выполнения различных техник этого оперативного вмешательства [79].
Рекомендуется выполнять внутреннюю (трансуретральную) уретротомию холодным ножом или энергией лазера, но не более двух операций [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Частота рецидивов после эндоскопических коррекций достаточно высока и составляет 34% через 1 год после операции и 42% через 5 лет, что позволяет не рекомендовать выполнять множественные эндоскопические коррекции пациентам со СВУА и ограничиться не более чем двумя процедурами. Неудачные эндоскопические коррекции приводят к образованию более обширных и плотных рубцов в зоне стриктуры/стеноза и затрудняют последующую эффективную уретральную реконструкцию. Последнюю можно выполнять промежностным, роботассистированным, лапароскопическим и позадилонным доступами [80].
При неэффективности эндоскопической операции рекомендуется выполнять хирургическую реконструкцию СВУА перинеальным, позадилонным, абдомино-перинеальным и роботическим доступом [25;26;80].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется выполнять повторное ре-анастомозирование уретры и шейки мочевого пузыря у больных после множественных неудачных эндоскопических коррекций у пациентов, не получавших лучевую терапию, либо у получавших её и имеющих нормальную функцию мочевого пузыря [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: вне зависимости от доступа суть операции состоит в иссечении рубцовых тканей шейки мочевого пузыря и уретры и наложении повторного везикоуретрального анастомоза между здоровыми тканями уретры и шейки мочевого пузыря без избыточного натяжения. Кроме анастомотических уретропластик некоторые авторы сообщали о применении аугментационной уретропластики с использованием слизистой полости рта при стенозах шейки мочевого пузыря. Объем операции зависит от протяженности стеноза, функционального состояния наружного мочевого сфинктера и мочевого пузыря, проведения адъювантной лучевой терапии на область малого таза в анамнезе и присутствия уретроректального свища. Эффективность хирургической реконструкции СВУА по данным различных авторов варьирует от 60 до 91%. Важно отметить, что, особенно при использовании промежностного доступа, почти у всех прооперированных возникает недержание мочи, что требует вторым этапом имплантации искусственного мочевого сфинктера.
3.10 Склероз шейки мочевого пузыря
Склероз шейки мочевого пузыря – критическое сужение просвета шейки мочевого пузыря, обусловленный рубцовым процессом.
Рекомендуется выполнять эндоскопическую трансуретральную инцизию шейки мочевого пузыря при первичном или рецидивирующем склерозе шейки мочевого пузыря [73, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)
Комментарий: Частота рецидива склероза шейки мочевого увеличивается с количеством операций. После 4 и более операций эффективность составляет до 25%. Склероз шейки мочевого пузыря чаще возникает в небольших предстательных железах как после монополярной, так и после биполярная ТУРПЖ.
Рекомендуется выполнять баллонную дилатацию шейки мочевого пузыря при первичном или рецидивирующем склерозе шейки мочевого пузыря [72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнять VY пластику шейки мочевого пузыря при часто рецидивирующем (более 4 раз) склерозе шейки мочевого пузыря [68].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
3.11 Регенеративная медицина в лечении стриктур уретры.
3.11.1 Плазма, обогащенная тромбоцитами.
Рекомендуется применять плазму, обогащенную тромбоцитами в лечении стриктуры уретры в рамках научно-исследовательских работ. [77;78].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Тромбоциты содержат в высоких концентрациях ростовые факторы, такие как PDGF-AB (тромбоцитарный фактор роста АВ), TGF-1 (трансформирующий фактор роста 1) и VEGF (фактор роста эндотелия сосудов). Эти факторы способны стимулировать клеточную пролиферацию и ангиогенез и снижать воспалительный процесс. Применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, в реконструктивной уретральной хирургии имеет хорошие перспективы и требует дальнейшего изучения.
3.11.2 Стромально-васкулярная фракция.
Рекомендуется применять стромально-васкулярную фракцию в лечении стриктуры уретры в рамках научно-исследовательских работ. [60;61;81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Исследования продемонстрировали свойства СВФ к дифференцировке, регенеративный потенциал, [1, 8-10], стимулирование ангиогенеза и иммуномодулирующие свойства. требуются исследования высокого качества, доказывающие эффективность применения СВФ и клеточных технологий в целом, метод может быть потенциально безопасным и эффективным, позволяющим улучшить результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями уретры
3.12 Фармакотерапия в лечении стриктур уретры.
Фармакотерапия в лечении стриктур уретры – адъювантная инъекция фармпрепарата с целью уменьшения пролиферации фибробластов и чрезмерного рубцового поражения уретры.
Рекомендуется применять кортикостероиды системного действия (H02A) при эндоскопическом лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях. [75].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: В метаанализе от 2014 года в группе применения стероидов и контрольной группе, соответственно, не было выявлено статистических различий в частоте рецидивов. Время до рецидива было значительно дольше в группе применения стероидов. Существенных различий не было выявлено в частоте осложнений (инфекция, кровотечение).
Рекомендуется применять #митомицин 0,05мг/мл при эндоскопическом лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях. [76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: применение #Митомицина 0,05мг/мл был связан с самой низкой частотой рецидивов стриктур уретры. Эффективность применения Митомицина 05мг/мл была выше при стриктурах меньше 2см и при наблюдении более 12 месяцев. В отсутствие хорошо проведенных и адекватных РКИ, а также отсутствия стандартизации (доза, техника, объем и т. д.) требует проведения боле тщательных клинических исследований.
3.13 Тканевая инженерия.
Рекомендуется применять тканевые инженерные конструкции (клеточные и бесклеточные матрицы ) в лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях [3;56;57].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Систематический обзор позволил выявить, что общий уровень их доказательности достаточно низкий из-за их сильной гетерогенности по критериям выбора пациентов, использованным хирургическим техникам, дизайну исследования и периоду наблюдения.
Однако необходимо проведение дальнейших клинических испытаний для установления особенностей применения других материалов (включая при их заселении клетками) и выявления оптимальных показаний для проведения операций с их использованием.
В связи с ростом интереса и количества исследований по тканевой инженерии возникает необходимость разработки в ближайшем будущем ясного и четкого механизма регулирования тканевых эквивалентов.
3.14 Уретральные стенты.
Рекомендуется применять Стент уретральный полимерный, длительного использования*** только, как паллиативный метод лечения стриктуры уретры с высокими рисками осложнений [58;59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
В случае установки стента уретрального полимерного, длительного использования***, рекомендуется отдавать предпочтение неметаллическим биодеградируемым стентам [58;59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Стент уретральный полимерный, длительного использования*** не являются методом первой линии, но могут быть показаны пациентам с сопутствующими заболеваниями и рецидивной стриктурой после внутренней оптической уретротомии/бужирования, если невозможно выполнить более сложную уретропластику или пациенты отказываются от нее. Пациент должен быть информирован о рисках и осложнениях имплантации уретрального стента.
Наиболее часто встречаемыми осложнениями установки уретральных стентов являются его инкрустация, миграция и недержание мочи.
В экспериментальном исследовании оценена эффективность новых биоразлагаемых уретральных стентов с лекарственным покрытием (паклитаксел) в лечении стриктуры уретры. Получены данные о безопасности и эффективности в лечении стриктуры уретры на животной модели. Необходимы дальнейшие исследования в клинической практике с большим объемом выборки и длительностью наблюдения.
3.15 Послеоперационное наблюдение.
Рекомендуется выполнение уретрографии для оценки заживления в зоне уретропластики через 7-28 суток в зависимости от метода оперативного лечения [13;53;54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано восстановление самостоятельного мочеиспускания при отсутствии затека контрастного средства в периуретральные ткани при уретрографии [13;53;54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендована урофлоуметрия для контроля эффективности операции [53;54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
В случае не восстановления адекватного мочеиспускания рекомендуется сохранить действующую цистостому, а в случае ее отсутствия – рекомендуется выполнение троакарной цистостомии [1;5;55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при длительном (более 4 недель) наличии затека контрастного средства, формировании свищевых ходов, инфекционных осложнений (острый простатит, орхоэпидидимит, нагноение раны) пациентам рекомендуется выполнить троакарную цистостомию и удаление уретрального катетера. Повторная ретроградная уретрография выполняется через 2-3 недели после лечения осложнений [1;13].
Рекомендовано длительное наблюдение (не менее 1 года) за пациентами, перенесшими различные виды оперативного вмешательства на уретре [13;53;54;55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется оценка качества жизни и симптомов нижних мочевых путей по результатам валидизированных опросников (IPSS, PROM-USS), оценка сексуальной функции (МИЭФ-5) [17;18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Этапы оказания медицинской помощи:
1. Догоспитальный поликлинический.
2. Плановая госпитализация для оперативного лечения с проведением дополнительных инструментальных обследований и проведением оперативного лечения при отсутствии противопоказаний.
3. Выписка из медицинской организации на амбулаторное наблюдение согласно рекомендациям.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1. Плановая госпитализация: наличие диагноза стриктура уретры, подтвержденного ретроградной уретрографией или урофлоуметрией или уретроцистоскопией или клинической картиной.
2. Госпитализация по экстренным показаниям: острая или хроническая задержка мочи.
Основания для выписки из стационара
1.Выписка пациента возможна на 1-7 сутки после проведенной диагностики или оперативного лечения при удовлетворительном состоянии пациента, отсутствие признаков инфицирования послеоперационной раны, гипертермии, признаков инфекции мочевых путей, восстановлении самостоятельного мочеиспускания или адекватном временном или постоянном дренировании мочевого пузыря.
2. Пациенты могут быть выписаны из стационара с уретральным и/или цистостомическим катетерами с последующим наблюдением в амбулаторном режиме согласно рекомендациям.
