Ранняя анемия недоношенных

Код: 661 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Ранняя анемия недоношенных – гематологический синдром, характеризующийся снижением гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста у недоношенных детей, развивающаяся на 3-10 неделе жизни [1–3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ранняя анемия недоношенных (РАН) имеет полиэтиологический характер и связана с физиологическими факторами, обусловленных недоношенностью, и не физиологическими факторами, к которым относятся кардио-респираторные нарушения после рождения, инфекционные заболевания и ятрогенные факторы [4].

К физиологическим факторам, связанными с недоношенностью, относятся:

1. Неадекватная продукция эритропоэтина (ЭПО) и низкий уровень эритропоэтина в плазме крови [5–8].

У недоношенных детей в послеродовом периоде уровень ЭПО значительно меньше, чем у доношенных и существенно не меняется в течение первых двух месяцев жизни [9]. Низкий ответ на тканевую гипоксию характерен для плодов и недоношенных детей, что является результатом переключение синтеза ЭПО из печени менее чувствительной к гипоксии, в почки, более чувствительных к гипоксии [4].

2. Меньшая продолжительность жизни эритроцитов (30-60 дней).

3. Сдвиг кривой диссоциации кислорода влево в результате переключения синтеза гемоглобина с фетального (HbF), обладающего высоким сродством к кислороду, на гемоглобин взрослого (HbA), обладающего меньшим сродством к кислороду.

4. Постнатальное увеличение концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, облегчающего высвобождение кислорода из гемоглобина.

5. Адаптивные сердечно-сосудистые механизмы, компенсирующие сниженную способность транспорта кислорода при анемии.

6. Увеличение объема циркулирующей крови в связи с быстрым ростом ребенка и увеличением массы тела [4].

К постнатальным и ятрогенным факторам относятся:

1. Тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность

2. Инфекционные заболевания (ранний и поздний неонатальный сепсис)

3. Флеботомические потери.

Флеботомические потери крови в связи с большей необходимостью лабораторного контроля состояния недоношенных детей также могут способствовать развитию РАН. У недоношенных новорожденных, особенно у детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), одной из основных причин развития анемии в первые недели жизни являются флеботомические потери при взятии крови на анализы. На первом месяце жизни у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 граммов флеботомические потери составляют от 3,8 до 22 мл/кг/неделю [10,11].

4. Потери крови, вследствие кровоизлияний и кровотечений.

5. Неадекватное поступление нутриентов (белок, витамины, минералы, калории) [4,12].

Дефицит железа и витаминов в организме недоношенного ребенка усугубляет течение ранней анемии [13].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Наибольшая частота клинически значимой анемии отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, достигая 62-68%.

Чаще всего анемия развивается у недоношенных детей (70% от общего количества новорожденных с анемией), особенно при гестационном возрасте 32 недели и меньше, а также у детей, прооперированных в связи с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта, сердца, и у больных с генерализованной внутриутробной инфекцией, неонатальным сепсисом [1,10].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

P61.2 Анемия недоношенных

1.5 Классификация заболевания или состояния

Отдельной классификации ранней анемии недоношенных не существует.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические симптомы анемии неспецифичны: при осмотре обращают на себя внимание вялость, плохое сосание, «мраморность», бледность кожных покровов и слизистых  в сочетании с различными нарушениями других органов и систем в зависимости от причины анемии; тахи-/брадипноэ, апноэ, потребность в оксигенотерапии, снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к увеличению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); сонливость или изменения неврологического состояния; тахикардия > 180 уд/мин, при аускультации сердца может отмечаться приглушение тонов и систолический шум.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза ранней анемии недоношенных

Диагноз ранняя анемия недоношенных может быть подтвержден, если выявлены лабораторные диагностические признаки анемии [14].

Основными критериями диагностики ранней анемии недоношенных: 

Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений эритроцитов, гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста [1].

Значения гемоглобина, гематокрита в зависимости от постнатального возраста ребенка представлены в таблице 1 [15].

Таблица 1. Значения гемоглобина, гематокрита и эритроцитов венозной крови у новорожденных и детей первых 6 месяцев жизни [14,15] (модифицирована из Dallman P.R. et.al, 1977, Girelli G.et al., 2015).

Вспомогательные диагностические критерии анемии новорожденных

Показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCH, MCHС), ретикулоцитов (нормы ретикулоцитов у новорожденных 0,15 - 1,5 %) [15].

Таблица 2. Показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCH, MCHС) у новорожденных и детей первых 6 месяцев жизни (венозная кровь) [14,15] (модифицирована из Dallman P.R. et.al, 1977, Girelli G.et al., 2015).

Ранняя анемия недоношенных является нормоцитарной, нормохромной, гипорегенераторной.

Для ранней анемии недоношенных характерно снижение концентрации сывороточного эритропоэтина при нормальном уровне ферритина, трансферрина, железа. Референсные значения данных показателей зависят от типа используемого анализатора, и могут несколько отличаться в различных МО.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется изучить анамнез матери для выявления факторов риска развития ранней анемии недоношенных [15–17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-5).

Комментарии: К материнским факторам риска развития ранней анемии недоношенных относятся:

• наличие у матери анемии различной степени тяжести перед и во время беременности;

• наличие острой инфекции у матери во время беременности или обострение хронической;

• многоплодная монохориальная беременность;

• преэклампсия;

• внутриматочные вмешательства во время беременности;

К неонатальным факторам относятся:

• недоношенность;

• низкая масса тела при рождении;

• течение инфекционного процесса;

• флеботомические потери;

• геморрагический синдром.

2.2 Физикальное обследование

• Недоношенному ребенку с подозрением на анемию рекомендуется проведение визуального терапевтического осмотра [1,16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: См. раздел 1.6 «Клиническая картина»

2.3 Лабораторные исследования

• Недоношенному ребенку с подозрением на анемию рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина и оценки гематокрита для определения дальнейшей тактики лечения [15,18–20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Для достоверного определения уровня гемоглобина и гематокрита оптимально использовать венозные показатели, поскольку при отечном или полицитемическом синдроме показатели капиллярной крови могут быть искажены. Уровень гемоглобина в капиллярной крови может быть на 10 г/л больше, чем в венозной крови.

• Для оценки нарушений газообмена, признаков тканевой гипоксии, метаболических нарушений и определения дальнейшей тактики симптоматической терапии у недоношенного новорожденного с признаками анемии, сопровождающиеся дыхательными и/или гемодинамическими нарушениями, рекомендуется -исследование [19–28]

- кислотно-основного состояния (КОС)  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

- газов крови

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

- уровня молочной кислоты в крови

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: определение уровня молочной кислоты (лактата) в крови зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО).

• При подозрении на развитие и нарастание анемии у недоношенных новорожденных для дифференциальной диагностики рекомендуется исследование уровня ретикулоцитов в крови, анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровней железа, ферритина, трансферрина [16,29–32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Референсные значения данных показателей зависят от типа используемого анализатора, и могут несколько отличаться в различных МО. Следует помнить, что сывороточный ферритин является острофазным белком, поэтому при наличии у ребенка инфекционно-воспалительного процесса данный показатель может иметь нормальные или повышенные значения при существующем дефиците железа в организме. Напротив, уровень сывороточного трансферрина при наличии у ребенка инфекционно-воспалительного процесса может быть пониженным.

Снижение уровня гемоглобина в ретикулоцитах свидетельствует о латентном дефиците железа. Референсные значения гемоглобина в ретикулоцитах (RET-HE) у недоношенных 27-34 пг [33,34]. При возможности лабораторной диагностики в конкретной МО для диагностики ранней анемии недоношенных может использоваться исследование уровня эритропоэтина крови.

• При ухудшении состояния во время и после гемотрансфузии недоношенному новорожденному рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровней калия и кальция в крови для выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии [28,35,36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-4). 

Комментарии: Гиперкалиемия является следствием гемолиза эритроцитов. При выявлении гиперкалиемии (6,5-7,0 ммоль/л) трансфузию следует прекратить. Гипокальциемия метаболический ацидоз или алкалоз, как правило, связаны с цитратной интоксикацией и требуют своевременной коррекции [36].

• После проведения гемотрансфузии у недоношенного новорожденного рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем через 2 часа и не позже 24 часов после гемотрансфузии для оценки эффективности и выявления осложнений [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-5). 

Комментарии: Критерием эффективности гемотрансфузии является достижение целевых значений гематокрита и/или гемоглобина в венозной крови.

2.4 Инструментальные исследования

• Для исключения кровоизлияний во внутренние органы недоношенному новорожденному с признаками анемии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников [38–46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

2.5 Иные исследования

• Во время гемотрансфузии и как минимум в течение 2 часов после недоношенному новорожденному рекомендуется проведение мониторирования частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, степени насыщения гемоглобина кислородом, диуреза, цвета мочи, температура тела для возможности выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии [47,48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-5). 

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Этиотропная и патогенетическая терапия

• Недоношенному новорожденному с симптомами анемии и/или снижением уровня гемоглобина в крови  до значений, требующих коррекции, для достижения целевого уровня гемоглобина рекомендуется гемотрансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК) крови с учетом потребности в проведении респираторной терапии [49–53].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств-1). 

Комментарии: Показания для заместительной гемотрансфузии лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных новорожденных представлены в таблице 3 [53].

Таблица 3. Уровни гемоглобина крови (г/л), при которых рекомендована трансфузия ЭСК крови у недоношенных детей, в зависимости от их респираторного статуса и постнатального возраста (модифицирована из Whyte R., Kirpalani H., 2011 ) [53].

^êвключает все виды респираторной терапии и поддержки адекватного самостоятельного дыхания, включая масочную или диффузную подачу кислорода

Рекомендованные уровни гемоглобина в качестве критериев проведения трансфузии не могут применяться в случае крупных хирургических вмешательств, сепсиса, шока, кровотечения или симптомов, присущих анемии (тахикардия, тахипноэ) [15,54].

Особую группу составляют новорожденные с тяжелыми кардио-респираторными заболеваниями (пороки сердца, бронхолегочная дисплазия и т.п.) и дети на экстракорпоральной мембранной оксигенации. Для этой категории пациентов целесообразно поддерживать гематокрит на уровне 40%, Hb на уровне 120 г/л при наличии признаков гемической гипоксии [15,53,55]. 

Решение о проведении плановой трансфузии целесообразно принимать с учетом оценки пользы над риском при сопутствующих заболеваниях и состояниях (например, прогрессирующая ретинопатия, перегрузка объемом, течение некротизирующего энтероколита, острое почечное повреждение и т.п..).

Возможные риски и осложнения гемотрансфузии[56]:

- Переливание неверного компонента ЭСК (по группе крови, резусу и т.д.);

- Острая / отсроченная трансфузионная реакция;

- Передача бактериальных и вирусных инфекций;

- Трансфузионно-ассоциированное осложнение «трансплантат против хозяина» – редкое, но часто смертельное состояние, которое предотвращается гамма-облучением продуктов крови;

- Иммунный и неиммунный гемолиз;

- Острое повреждение легких, связанное с переливанием компонентов крови («TRALI») с развитием респираторных нарушений;

- TANEC – трансфузия ассоциированный некротизирующий энтероколит – энтероколит, развившийся в течение 48-72 ч после проведенной гемотрансфузии ЭСК крови;

- Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура, при которой количество тромбоцитов катастрофически падает через 5-9 дней после переливания;

- Аллергические реакции;

- Метаболические нарушения (гиперкалиемия, гипокальциемия) и нарушение кислотно-основного состояния крови;

- Перегрузка объемом;

- Перегрузка железом;

- Апноэ;

- Нарушения сердечного ритма;

- Судороги;

- Эмболия (воздух / тромб);

- Гемодинамические нарушения;

- Инфекция;

- Нестабильность температуры тела;

- Тромбоцитопения;

-  Внутрижелудочковое кровоизлияние.

• Недоношенному новорожденному для коррекции анемии гемотрансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов крови рекомендуется в объеме 10-20 мл/кг [10,14,57,58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: У недоношенного новорожденного без кровотечения объем трансфузируемого лейкоредуцированного ЭСК в стандартных клинических ситуациях составляет 15 мл/кг [10,15]. Расчет трансфузируемого лейкоредуцированного ЭСК также можно  проводить по формуле и в этом случае объем ЭСК может превышать 20 мл/кг [15]:

                                 целевой Ht –Ht больного

Объем крови (мл)= –––––––––––––––––––––––        × объем крови новорожденного

                                       Ht эр.компонента

Объем крови недоношенного новорожденного -  100 мл/кг. Ht целевой > 0,35.

Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии общий объём ЭСК не должен превышать 60% ОЦК.

Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 часов [48,59–61]. Гемотрансфузия у недоношенных новорожденных ЭНМТ может проводится в 2 приема с интервалом 4 часа для уменьшения циркуляторной перегрузки и нарушений почечной функции.

Трансфузию следует прекратить при появлении следующих побочных реакций [59]:

- тахикардия, брадикардия или аритмия;

- тахипноэ;

- увеличение систолического артериального давления (АД) более, чем на 15 мм.рт.ст., если только это не является желательным эффектом;

- повышение температуры выше 38^оС и/или повышение температуры ≥ 1^о С;

- цианоз;

- кожная сыпь, крапивница, гиперемия;

- гематурия/ гемоглобинурия;

• Для лечения ранней анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА) [62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-1). 

• Рекомендуется назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА)  -эпоэтина альфа** или эпоэтина бета**(код АТХ В03ХА)  у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели с целью повышения уровня гемоглобина на момент выписки из стационара и снижения риска развития ранней анемии недоношенных [62–68].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-1). 

Комментарии: В группу «другие антианемические препараты» (код АТХ В03ХА) входят следующие препараты, применяемые у новорожденных: эпоэтин альфа** и эпоэтин бета**. Также есть исследования по применению #дарбопоэтина альфа**(код АТХ В03ХА) у новорожденных [62–65]. Схемы терапии Эпоэтином альфа** (код АТХ В03ХА) в дозе 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Схема терапии Эпоэтином бета** (код АТХ В03ХА) в дозе 250 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Режим дозирования #дарбэпоэтина альфа**(код АТХ В03ХА) 10 мкг/кг внутривенно или подкожно 1 раз в неделю [63,66]. При назначении препаратов следует руководствоваться инструкцией к препарату. Режим дозирования и способ введения препаратов могут отличаться в инструкциях различных производителей.

При нормализации уровня гемоглобина и гематокрита препарат отменяется.

3.2 Хирургическое лечение

Не применимо

3.3 Иное лечение

Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания недоношенных новорожденных.

Важной составляющей в лечении анемии недоношенных является достаточное поступление энтерального (материнское молоко, обогащенное фортификатором или сухая/готовая специальная молочная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей) или, в случаях интолерантности к энтеральному питанию, парентерального белка не менее 3,5 г/кг/сут [69].  

4. Реабилитация

Специальных требований нет.

5. Профилактика

Профилактика

• Для профилактики анемии у новорожденного рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60-120 сек при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку [70–72].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Альтернативой отсроченному пережатию может являться сцеживание пуповины. Рутинное применение сцеживания пуповины не рекомендуется в связи с отсутствием достаточных доказательств его безопасности у глубоко недоношенных новорожденных [70].

• Для профилактики анемии у недоношенного новорожденного рекомендуется минимизировать флеботомические потери и диагностические венепункции [73–76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: следует придерживаться обоснованного подхода к проведению дополнительных лабораторных исследований крови, использовать микрометоды определения минимально необходимых параметров крови и использовать неинвазивный мониторинг газового состава крови и уровня билирубина при возможности в конкретной МО.

• Для профилактики анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА) всем недоношенным новорожденным [60,62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1). 

• Рекомендуется назначение эпоэтина альфа** или эпоэтина бета**(код АТХ В03ХА)  у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели с целью повышения уровня гемоглобина в крови на момент выписки из стационара и снижения риска развития ранней анемии недоношенных [62–68].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-1). 

Комментарии: В группу «другие антианемические препараты» (код АТХ В03ХА) входят следующие препараты, применяемые у новорожденных: эпоэтин альфа** и эпоэтин бета**. Также есть исследования по применению #дарбопоэтина альфа** у новорожденных [62–65]. Схемы терапии Эпоэтином альфа**(код АТХ В03ХА): раннее назначение #Эпоэтина альфа**(код АТХ В03ХА) – c 3 суток жизни в дозе 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Схема терапии Эпоэтином бета**(код АТХ В03ХА) – с 3 суток жизни в дозе 250 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Режим дозирования #дарбэпоэтина альфа** 10 мкг/кг 1 раз в неделю [63,66]. При назначении препаратов следует руководствоваться инструкцией к препарату. Режим дозирования и способ введения препаратов могут отличаться в инструкциях различных производителей.

При нормализации уровня гемоглобина и гематокрита препараты отменяются.

• Недоношенным новорожденным ОНМТ и ЭНМТ для профилактики развития железодефицитного состояния рекомендуется назначение пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) с двух недель жизни [31,77–82].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Рекомендуемая доза пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) для недоношенных новорожденных ОНМТ и ЭНМТ составляет 2-3 мг/кг/сут. Новорожденным массой тела 1500-2000 г может рекомендоваться дотация пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) - #железа (III) гидроксид полимальтозат^** в дозе 2 мг/кг/сут, начиная с 2-4 недель жизни; новорожденным массой тела при рождении 2000-2500 г - в дозе 1-2 мг/кг/сут, начиная с 2-6 недель жизни. Лечение может продолжаться до 6-12 месяцев жизни в зависимости от индивидуальных показателей [83].

Терапия препаратами трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) проводится под контролем уровней гемоглобина, эритроцитов и ферритина в крови [83].

Референтный уровень ферритина в крови у недоношенных составляет от 35 до 300 мкг/л (таблица 4).

Таблица 4. Рекомендуемый уровень ферритина в крови для диагностики избытка железа и железодефицита у детей до 2 лет (модифицирована из Domellöf, 2017) [83].

В случае снижения уровня ферритина в крови менее 35 мкг/л следует увеличить дозу препаратов железа до 3-4 (максимум до 6) мг/кг/сут на ограниченный период. Длительной терапии препаратами железа в дозе > 3 мг/кг/сут следует избегать в связи с возможными неблагоприятными побочными эффектами. Повышение уровня ферритина в крови более 300 мкг/л может встречаться, в том числе, и при перегрузке железом вследствие многократных гемотрансфузий. В этом случае терапию препаратами железа следует прекратить до снижения уровня ферритина в крови ниже 300 мкг/л [83].

При проведении гемотрансфузий терапию препаратами трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) недоношенным детям рекомендуется продолжить, исключая случаи наличия сопутствующих гемолитических состояний. Если у ребенка имеются гемолитические нарушения, то при переливании крови рекомендуется отказаться от применения препаратов железа на 2 недели [81].

Во время терапии другими антианемическими препаратами (эпоитин альфа^**, эпоитин бета^**, #дарбэпоитин альфа^**) (код АТХ В03ХА)  повышается потребность в железе, поэтому при назначении эпоитина альфа**, эпоитина бета**, #дарбэпоитина альфа** (код АТХ В03ХА)  рекомендуемая доза препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) составляет до 6 мг/кг/сут [83,84].

Дефицит железа в критические периоды раннего постнатального развития мозга может иметь неблагоприятные последствия для нервно-психического развития недоношенного ребенка. Однако при назначении пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) не следует забывать о побочных эффектах и опасности перегрузки железом. К побочным эффектам пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) относятся рвота, диарея, запор и другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Избыток железа может оказывать негативное влияние на нервно-психическое развитие, кроме того, свободное сывороточное железо является потенциальным сильным окислителем, способствующим окислительному повреждению легких и сетчатки глаза недоношенных новорожденных [77,80,81].

• Недоношенному ребенку с целью профилактики ранней анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение витамина Е (код АТХ А11НА03) [85–87].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Недоношенные дети, особенно ОНМТ и ЭНМТ имеют дефицит витамина Е при рождении. Однако адекватное вскармливание ребенка (парентеральное/энтеральное) позволяет уже в течение первых 6 недель жизни достигнуть пороговых значений витамина Е в сыворотке крови [85]. Данные литературы также свидетельствуют о влиянии дополнительного применения витамина Е на снижение гемолиза, повышения количества эритроцитов, показателя гемоглобина у недоношенных детей [86]. При использовании высоких доз препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) (6 мг/кг/сутки), как правило при применении эпоитина альфа**, эпоитина бета**, #дарбэпоитина альфа** (код АТХ В03ХА), развивается высокий риск перикисного окисления свободных радикалов железа, наряду со сниженными запасами витамина Е в первые 2 недели жизни, запуская таким образом каскад отрицательного влияния железо-индуцированного окислительного стресса и гемолиза.  Таким образом, оправдано дополнительное применение #витамина Е (код АТХ А11НА03) в дозе 5 МЕ/сутки в течение периода использования высоких доз препаратов железа [88].

Фолиевая кислота**.

Физиологическая потребность у недоношенных детей в фолиевой кислоте и ее производных (код АТХ В03ВВ) при энтеральном питании составляет 35-100 мкг/кг [89].

В настоящее время установлено, что недоношенные дети имеют достаточную обеспеченность фолиевой кислотой и ее производными (код АТХ В03ВВ), если их матери получали добавки фолиевой кислоты** (код АТХ В03ВВ) во время беременности, а дети - оптимальное парентеральное и энтеральное питание [90–93]. При применении современных схем вскармливания нет риска развития дефицита фолиевой кислоты и ее производных (код АТХ В03ВВ) у недоношенных детей, а бесконтрольное дополнительное назначение фолиевой кислоты** (код АТХ В03ВВ) может приводить к ее избыточному поступлению и чрезмерным концентрациям в крови недоношенных детей [89].

• Рекомендуется дополнительное назначение #фолиевой кислоты** (код АТХ В03ВВ) недоношенным новорожденным с целью профилактики анемии недоношенных в случае недостаточного поступления в организм фолиевой кислоты и ее производных (код АТХ В03ВВ) (неоптимальное питание беременной, неоптимальное вскармливание недоношенного ребенка) в дозе до 100 мкг/сут [89,90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). 

Диспансерное наблюдение

Все недоношенные дети после выписки в течение первого года жизни должны наблюдаться у врача-педиатра как группа риска по развитию анемии. Кратность обследования зависит от степени выраженности анемии (Таблица 5).

Таблица 5. Кратность гематологического обследования в зависимости от уровня гемоглобина в крови на амбулаторном этапе.

Следует помнить, что важной составляющей диспансерного наблюдения недоношенных детей с анемией является адекватное вскармливание, в соответствии с современными принципами вскармливания недоношенных детей [94].

• Глубоко недоношенным новорожденным с целью профилактики дефицита железа на амбулаторном этапе рекомендуется назначение пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) [31,82,94,95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). 

Комментарии: Суточная потребность в железе у детей с ЭНМТ на энтеральном вскармливании составляет 2-3 мг/кг/сутки[96]. На амбулаторном этапе детям, находящимся на грудном вскармливании и, не получающим обогатитель грудного молока (ОГМ) необходимо получать дотацию препаратами трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) в дозе 2-3 мг/кг/сут до 6 скорректированных месяцев или до введения прикорма или смесей, обогащенных железом. Детям на искусственном вскармливании, не получающим обогащенные железом смеси, дотация проводится до введения прикорма. Более длительный прием препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) показан детям с низким сывороточным уровнем железа и ферритина (таблица 4). Дети, получающие специализированную смесь для недоношенного ребенка или ОГМ, и, имеющие нормальный уровень железа и ферритина в крови, не нуждаются в дополнительной дотации препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) с профилактической целью.  В случае развития железодефицитной анемии ребенок должен получать препараты трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) в лечебной дозе 4-6 мг/кг/сутки в зависимости от степени тяжести анемии.

• Недоношенному ребенку с рефрактерным к лечению гематологическим симптомокомплексом анемии или клинико-гематологическим симптомокомплексом прогрессирующей анемии на амбулаторном этапе рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гематолога [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).         

6. Организация оказания медицинской помощи

Гемотрансфузия новорожденным проводится в стационарных условиях.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Стабильное удовлетворительное состояние ребенка

2. Стабилизация лабораторных показателей и отсутствие показаний для гемотрансфузии

3. Отсутствие противопоказаний к выписке

7. Дополнительная информация

Прогноз заболевания при отсутствии сопутствующих заболеваний, как правило, благоприятный. В зависимости от тяжести анемии возможно тяжелое поражение внутренних органов, в частности острое повреждение почек. Прогноз зависит от сопутствующих заболеваний.

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями и состояниями:

• Анемии другой этиологии: анемии, врожденные и приобретенные, возникающие в результате редукции эритропоэза; анемии, возникающие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда; анемии, возникающие в результате кровопотери.