По определению Европейского герниологического общества (EHS) послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) – это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.
Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами, увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи.
Возникновение послеоперационных грыж в течение первого года после операции чаще всего обусловлено наличием ранних послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, эвентрация), которые, в свою очередь, могут развиваться вследствие необоснованного выбора хирургического доступа, травматичного оперирования, плохого гемостаза, сшивания неоднородных тканей, наложения чрезмерно частых или редких швов на апоневротические структуры, неправильного выбора шовного материала, выведения тампонов и дренажей через основную рану, плохого ухода за послеоперационной раной, неадекватного выбора антибактериальной терапии и др. [1,2]. Немаловажными этиологическими факторами, приводящими к развитию послеоперационных грыж в течение первого года после операции, являются состояния и заболевания, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления: психическое возбуждение, кашель, парез кишечника, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание и т.п. [3].
Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж, являются: мужской пол, повышенный ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение [4]. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит.
Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи в более поздние сроки. Причинами развития грыж в эти сроки часто является нарушение синтеза коллагена на фоне ожирения, кахексии, пожилого возраста, анемии, гипопротеинемии, онкологических заболеваний, заболеваний печени, сахарного диабета и пр. [2,5,6,7].
Подтверждено, что перечисленные ранее факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска. Тем не менее, основными факторами являются: необоснованный выбор способа пластики грыжевых ворот при первичной операции, неправильный выбор размеров импланта, плохое техническое выполнение операции [1,2,3].
После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.
Многофакторный анализ показал, что увеличению риска развития троакарной грыжи способствует увеличение разреза, раневая инфекция, сахарный диабет и ожирение [8, 9, 10]. Высок риск возникновения троакарных грыж при применении канюли Хассона или троакара для единого доступа [11, 12].
Патогенез ущемления грыжи достаточно хорошо изучен. Общим для всех видов ущемления являются характерные динамические изменения [1,2,3,13]. Вследствие сдавления (странгуляции) в кольце особенно узких грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов. Сдавление нервных элементов ущемленного органа и, в частности, брыжейки кишки ведет к возникновению тяжелого болевого синдрома. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление грыжевого содержимого, вплоть до его некроза. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Если ущемилась кишка, то первоначально в ней возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом факте необходимо помнить, когда жизнеспособность кишки оценивается лишь по внешнему виду серозной оболочки её.
При ущемлении страдают не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в приводящей кишке скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка резко истончается. Нарушается кровообращение в артериолах и капиллярах. Повышается внутрибрюшное давление, которое при уровне свыше 20 мм.рт.ст может привести к развитию т.н. компартмент синдрома - полиорганной недостаточности [2,3]. Чем длительней сроки ущемления, тем более выражены патологические изменения в приводящей петле. Отводящая кишка представляется спавшейся. Ишемические изменения в ней минимальны и распространяются на незначительном протяжении от зоны ущемления [13].
На установленном факте степени выраженности патоморфологических изменений в ущемленной нежизнеспособной тонкой кишке построены рекомендации по уровню резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли. Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли.
Резвившаяся в результате ущемления высокая странгуляционная непроходимость сопровождается рвотой в ранние сроки. Ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Одновременно происходят пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. Жидкость (грыжевая вода), которая скапливается в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транссудации и экссудации) сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат). По мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестает служить барьером для выхода микробной флоры за ее пределы. Экссудат приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Воспаление распространяется на окружающие грыжу ткани. Формируется «флегмона грыжевого мешка». Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития гнойных осложнений – флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса.
Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала, по меньшей мере, 10% лапаротомий осложняются образованием грыж, а в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, но проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах [14,15,16,17]. В России в 2022 году зафиксировано 42 681 плановых операций по поводу ПОВГ. Доля операций с использованием сетчатых эндопротезов при открытом методе составила 80,3%, лапароскопических вмешательств - 4,82%. Летальность при плановых операциях зафиксирована на уровне 0,15%. С ущемлением ПОВГ госпитализировано 12 141 пациент при общей летальности 5,02%. ПОВГ с ущемлением составила 24,4% от общего количества госпитализированных пациентов с ущемленными грыжами при наиболее высокой летальности. Прооперировано 11 456 пациентов (94,4%) при летальности 5,17% [18]. Данные сопоставимы с аналогичными национальными исследованиями [96].
K43.0 Инцизионная грыжа с непроходимостью без гангрены
K43.1 Инцизионная грыжа с гангреной
К43.2 Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены.
K43.3 Парастомальная грыжа с непроходимостью без гангрены
K43.5 Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены
Классификация послеоперационных вентральных грыж необходима для выбора оптимального метода лечения и для анализа научных данных. Использование единой классификации позволяет в ходе клинических исследований сравнить различные варианты лечения послеоперационных грыж [19,20,21,22,23].
В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. В России известна классификация послеоперационных грыж по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому (1990) [24], основанная на оценке размера грыжевого выпячивания, где учитывается анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей. По этой классификации выделяется:
малая грыжа - занимает менее 1-й области живота, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно;
средняя грыжа - занимает часть области, выпячивая ее;
обширная грыжа - занимает всю область, деформирует живот;
гигантская грыжа - занимает 2–3 области и более, резко деформирует живот, мешает пациенту ходить.
В начале XIX века наибольшую популярность приобрела классификация J.P. Chevrel и A.M. Rath [25]. В основу классификации легло определение трех параметров: локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива.
По локализации выделяют медиальные (М) грыжи: М1 – надпупочные, М2 – околопупочные, М3 – подпупочные, М4 – тотальные срединные (от мечевидного отростка до лобковой кости); и латеральные (L) грыжи: L1 – подреберные, L2 – поперечные, L3 – подвздошные, L4 – поясничные.
По ширине грыжевых ворот: W1 (< 5 см); W2 (5–10 см); W3 (10–15 см); W4 (>15 см).
По частоте рецидивов: нет рецидива (R0), количество рецидивов (R1; R2 и так далее).
Классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения (табл. 1).
Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам – локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) – <4 см; W2 (средняя) – ≥4-10 см; W3 (большая) – ≥10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д.
Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS) [26].
Срединная (M) грыжа включает 5 зон (W1–W5) (рис. 1): M1 – субксифоидальная (от мечевидного отростка до 3 см каудально), M2 – эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного отростка до 3 см над пупком), M3 – пупочная (3 см выше и ниже пупка), M4 – инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком), M5 – надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально). Латеральная (L) грыжа включает 4 зоны: L1 – подреберная (латеральнее прямой мышцы между реберной дугой и горизонтальной линией на 3 см выше пупка) , L2 – боковая (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже и выше пупка) L3 – подвздошная (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и подвздошной области), L4 – поясничная (латеральнее передней подмышечной линии).
Рис. 1. Срединные и латеральные зоны брюшной стенки.
Классификация EHS требует измерения размера грыжевых ворот во время хирургической операции. Ширина грыжевых ворот определяется как наибольшее расстояние по горизонтали в сантиметрах между краями грыжевых ворот (рис. 2). В случае множественных грыжевых ворот ширина измеряется между наиболее латерально расположенными краями грыжевых ворот. Длина грыжевых ворот определяется как наибольшее вертикальное расстояние в сантиметрах между наиболее краниальным и наиболее каудальным краем грыжевых ворот.
Локализация грыжи имеет большое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев.
Среди экспертов существует консенсус, что классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи необходимо проспективно, чтобы получить полезные данные, которые помогут приблизиться к пониманию рецидива грыжи, позволить сопоставить результаты и оптимизировать алгоритмы лечения.
Рис. 2. Измерение размеров грыжевых ворот.
Рекомендуется классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи до хирургического вмешательства и использовать классификацию Европейского герниологического общества (EHS) [26].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Количество перенесенных операций, размер грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, факторы риска и способность к регенерации должны быть включены в любую систему классификации и фиксироваться в документации пациентов [26].
Троакарные грыжи рекомендуется классифицировать как вентральные послеоперационные грыжи передней брюшной стенки [26].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии: Диагноз троакарной грыжи, в полном соответствии с определением этой грыжи как послеоперационной вентральной, устанавливается на основании соответствующих жалоб пациента, а также подтвержденного при осмотре и обследовании (в том числе инструментальном) дефекта брюшной стенки и/или грыжевого выпячивания в проекции послеоперационного рубца в зоне стояния троакара [26]. Следует учитывать, что диагностика троакарных грыж, которые зачастую бывают малых размеров, при физикальном обследовании затруднена у пациентов с избыточным подкожным жировым слоем. К троакарным грыжам некоторые авторы относят и возникающие в раннем послеоперационном периоде эвентрации в троакарную рану, отличительной особенностью которых является отсутствие грыжевого мешка. Осложнения, связанные с использованием троакара, возникают в 1-6% случаев [27, 28], в том числе троакарные грыжи в 0,2 - 27,6% [29,30,31,32,33].
Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании послеоперационные грыжи достигают гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности. У некоторых из них вследствие множественных операций передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника заметна визуально. Широкие, истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи [1,34].
Критерии установления диагноза
Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливается на основании:
1). Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки и указание на перенесенные операции на органах брюшной полости; боль – главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия.
2). Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца. При ущемлении выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным.
3). Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков ПОВГ.
При расспросе пациента с подозрением на ПОВГ рекомендуется обратить внимание на жалобы на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца, боли в области выпячивания, диспепсические расстройства, явление дискомфорта, ограничение физической активности [1,2,8,9].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Грыжевые ворота могут быть небольшими и таят опасность ущемления, а большие вызывают жалобы и чувство тяжести, обусловленные выхождением внутренних органов в грыжевой мешок и спаечным процессом в нем. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Послеоперационные вентральные грыжи чаще возникают в течение 1-2 лет после операции. Развитие симптомов наблюдается у 33–78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей [1,2,8,9].
С целью определения возможного ущемления ПОВГ рекомендуется выяснить у пациента время появления боли и была ли грыжа вправимой и безболезненной до этого [1,2,3,13].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Для неосложнённой ущемлённой грыжи характерны внезапные боли в области грыжевого выпячивания, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличение в объёме грыжевого выпячивания. У пациента с ущемлённой грыжей, осложнённой кишечной непроходимостью, присоединяются схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов.
Основным методом диагностики ПОВГ является физикальное обследование пациента (визуальный осмотр и пальпация брюшной стенки), которое рекомендуется проводить в положении пациента стоя и лежа с целью определения дефекта в брюшной стенке и грыжевого выпячивания [1,2,8,9].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Обычно диагноз послеоперационной грыжи устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо у пациента обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. При обследовании живота в положении стоя в области послеоперационного рубца в результате расхождения апоневроза определяется выпячивание. В положении пациента лежа на спине можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка, а при натуживании или при поднимании верхней части туловища пациентом, можно определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыж в стороне от основной. Следует тщательно пропальпировать все отделы брюшной стенки, чтобы не упустить другие грыжевые выпячивания. Диагностика послеоперационных грыж малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. Всегда следует помнить о возможности пристеночного ущемления, при котором объем грыжевого выпячивания иногда не определяется. Ущемлённая грыжа, осложнённая флегмоной грыжевого мешка, распознаётся по отёчному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отёку подкожной клетчатки. Возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
Всем пациентам с ПОВГ с целью оценки коморбидного статуса рекомендуется выполнять стандартный набор лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический [35,36,37,38,39].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Неосложненная послеоперационная грыжа не оказывает влияния на лабораторные показатели. Пациентам с ПОВГ лабораторные исследования назначаются перед оперативным вмешательством [35,36,37,38,39].
Пациентам с подозрением на ПОВГ при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое в области послеоперационного рубца, а также для оценки состояния грыжевого мешка, определения его содержимого [40].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. Физикальное обследование занимает основное место в диагностике абдоминальных грыж. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами следует считать УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет:
- определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота;
- изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости;
- диагностировать очаги хронического воспаления (ОХВ) в мягких тканях живота в области грыжи (хронические воспалительные инфильтраты, околошовные гранулёмы, абсцессы, лигатурные свищи);
- изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемлённой грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке;
- исследовать особенности изменения топографии мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, возникающих при формировании послеоперационной грыжи, определить наличие и выраженность атрофии тканей;
- выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости;
- проводить раннюю диагностику раневых осложнений в послеоперационном периоде (инфильтрат, серома, нагноение);
- оценить качество выполненной пластики брюшной стенки в отдаленном послеоперационном периоде;
- проводить раннюю диагностику рецидива заболевания с высокой степенью достоверности.
- УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений.
Пациентам с подозрением на ущемление ПОВГ рекомендуется обзорная рентгенография органов брюшной полости для обнаружения раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи – кишечную непроходимость [2,3,13].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
В сложных случаях диагностики ПОВГ обследование рекомендуется дополнить компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта в передней брюшной стенке, а также для уточнения состояния тканей и органов в области грыжевого выпячивания [41,42,43].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. Данных по использованию КТ в диагностике грыж брюшной стенки недостаточно. Существующие литературные источники концентрируются, преимущественно, на узких вопросах. Например, при наличии гнойного свища в области операционного рубца, который может быть связан с инфицированной лигатурой или ранее имплантированным эндопротезом, но также может быть обусловлен кишечным свищом. В этих ситуациях рекомендуется компьютерно-томографическая фистулография. В случаях травмы живота среди прочих диагностических процедур рекомендуется проведение КТ органов брюшной полости с целью выявления возможных посттравматических вентральных грыж [41]. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж [42,43,44].
В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж. Сообщалось о 50 пациентах, которым выполнялась лапароскопическая операция, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая КТ и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра [45]. В рамках проспективного исследования 35 пациентов после лапароскопической пластики сообщено о четырех наблюдениях выбухания брюшной стенки в зоне операции, при которых с помощью КТ удалось дифференцировать серому и рецидив грыжи [46]. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике вентральных грыж.
Доказательств целесообразности использования КТ в повседневной практике недостаточно. В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ может быть оправданным [43,44,47,48].
Пациентам при подозрении на рецидив грыжи рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости [21,22].
Уровень убедительности рекомендаций – B. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование. В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ может быть оправданным.
КТ органов брюшной полости помогает оценить анатомические детали грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого, состояние мышц брюшной стенки, а также нередко позволяет выявить скрытые грыжевые дефекты. Точное определение размеров грыжевых ворот дает возможность заранее подобрать соответствующий им имплантат [45,46].
Пациентам с ПОВГ и сопутствующей коморбидностью перед операцией рекомендуется прием (осмотр, консультация) профильного врача-специалиста (прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога и др.) [1,14,17,49].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
3.1. Показания для хирургического лечения
Пациентам с ПОВГ рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке [14,15,16,17,50].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 3.
При выявлении признаков ущемления ПОВГ рекомендуется экстренная операция [13].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Для вентральных и послеоперационных грыж основной метод лечения – хирургический. Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления).
Точные сведения о частоте ущемления или острой кишечной непроходимости при послеоперационных грыжах отсутствуют. Контролируемых исследований, в которых бы анализировалась динамика размера послеоперационных грыж с течением времени, факторы риска ущемления или развития дискомфорта и болевого синдрома, не проводилось.
Хирургическое вмешательство по поводу острых осложнений (ущемление, непроходимость кишечника) проводится у 5–15% пациентов с послеоперационными грыжами. Экстренная операция сопровождается высокой частотой осложнений. Ущемление при пупочных грыжах происходит в пять раз чаще по сравнению с послеоперационными грыжами.
Наличие послеоперационной грыжи является прямым показанием для плановой операции. На ранних сроках формирования грыжи менее выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным [14,15,16,50].
3.2. Противопоказания для хирургического лечения
Плановое хирургическое лечение пациентам с ПОВГ не рекомендуется при наличии абсолютных противопоказаний [14,15,16,50].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Абсолютными противопоказаниями являются:
острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, стенокардия 4 функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев;
сердечная недостаточность 3–4 функциональный класс;
некорригированная артериальная гипертензия;
выраженные нарушения ритма и проводимости сердца;
хронические заболевания легких в стадии обострения или осложненные дыхательной недостаточностью 3 степени;
бронхообструктивный синдром тяжелой степени;
наличие декомпенсированного сахарного диабета;
цирроз печени в стадии декомпенсации;
острые гнойные и инфекционные заболевания;
Относительными противопоказаниями к плановой операции являются:
грыжи, развившиеся после паллиативных операций у онкологических больных;
срок до 6 месяцев, прошедший после предыдущей лапаротомии;
срок до 12 месяцев после обширного нагноения операционной раны.
3.3. Консервативное лечение
При противопоказаниях к операции пациентам c ПОВГ рекомендуется консервативное лечение [13].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Консервативное лечение призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров [13].
3.4. Хирургическое лечение
Пациентам с ПОВГ рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов, оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий и в редких случаях – аутопластика [13,17,50,51,52,53,54,55].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. В зависимости от размера грыжи необходимо выбрать соответствующее хирургическое вмешательство:
Для малой и средней ПОВГ: операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма, аутопластика), операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма, инфицированные условия), оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов или лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах.
Для большой ПОВГ: операция при большой послеоперационной грыже (аутопластика), операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
Для гигантской ПОВГ: операция при гигантской послеоперационной грыже (аутопластика), операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
При оперативном лечении послеоперационной грыжи с использованием имплантатов (эндопротезов) возможны несколько способов их установки: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот («реконструктивная пластика»), либо без сопоставления краев грыжевых ворот («корригирующая пластика»), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения «в виде моста» («bridging») [13,17].
Методика “Onlay” состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта;
При методике “Sublay” эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.
Методика “IPOM” подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.
Методика “Inlay” подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.
У пациентов с ПОВГ с редукцией объёма брюшной полости рекомендуется использование хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки открытым доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов) и лапароскопическим доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий) с целью профилактики развития синдрома абдоминальной гипертензии [17,55,56,57,58,59,60,61,62,63].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Пациентов с ПОВГ, нуждающихся в применении хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки, рекомендуется оперировать в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении данной патологии [17,55,56,57,58,59,60,61,62,63].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
При оперативном лечении ПОВГ с использованием сетчатых имплантов рекомендуется подобрать размер импланта таким образом, чтобы он перекрывал грыжевые ворота как минимум на 5 см с целью уменьшения количества рецидивов. При больших грыжах рекомендуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах [64,65,66,67,68,69,70,71].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.
Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.
Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции импланта должна быть выполнена диссекция от брюшной стенки, в зависимости от локализации грыжевого дефекта, серповидной, круглой связки печени или жировой клетчатки по ходу срединной пупочной складки [64,65,66,67,68,69,70,71].
При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыжах любого размера рекомендуется использование эндопротеза с целью минимизации риска рецидива грыжи [67,71,72].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Аутопластика грыжевых ворот (пластика собственными тканями) сопровождается высокой частотой рецидивов грыжи по сравнению c пластикой с использованием эндопротезов. Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.
ИМТ выше 30 кг/м2 или размер грыжевых ворот больше 8–10 см значительно увеличивают риск рецидива.
При выборе метода пластики брюшной стенки рекомендуется учитывать факторы риска у пациента и размер грыжевых ворот [17,67,71,72,73,74].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление. Факторами риска рецидива грыжи являются также мужской пол, пожилой возраст, сахарный диабет, анемия, гипопротеинемия, курение, аневризматическая болезнь, диастаз прямых мышц живота, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, использование вазопрессорных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит [2,4,5,6,7].
Лапароскопическая (эндоскопическая) пластика послеоперационной вентральной грыжи (ЛППОВГ) (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) – операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопической технологии, при которой применяются жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или в искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики грыжи [22,75,76,77,78,79].
При выборе ЛППОВГ (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) врачу-хирургу рекомендуется учитывать предполагаемую сложность операции, возможности технического оснащения медицинской организации, собственный опыт и подготовленность к выполнению этой операции [77,78,79].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Перед операцией, врач-хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (>8-10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность ЛППОВГ.
Пациентам с ПОВГ не рекомендуется выполнение операции с использованием видеоэндоскопических технологий при общих противопоказания к пневмоперитонеуму, выраженных сокращениях объема брюшной полости (грыжевой мешок вмещает больше 20% содержимого брюшной полости), при расположении кожного трансплантата на кишечнике вследствие лечения методом открытого живота, после тяжелых повреждений живота и множественных обширных абдоминальных операций [77,78,79,80,81].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Нет данных относительно влияния ЛППОВГ на течение беременности. В остальных случаях ЛППОВГ является безопасной и эффективной операцией с низким риском раневой хирургической инфекции и коротким периодом пребывания в стационаре.
При ПОВГ пациентам с сахарным диабетом рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска хирургической инфекции [82].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
У пациентов с ИМТ 35 кг/м2 и выше, рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) в качестве предпочтительного метода лечения грыжи [82,83].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. ЛППОВГ выполнима у пациентов с ожирением (ИМТ> 30 кг/м2), морбидным ожирением (ИМТ> 40 кг/м2) и с суперожирением (ИМТ> 50 кг/м2). Частота осложнений лапароскопических операций у пациентов с ИМТ> 40 кг/м2 выше, чем у пациентов с ИМТ <40 кг/м2. Частота рецидивов возрастает при ИМТ> 30 кг/м2. При этом частота осложнений, особенно раневых, меньше у пациентов с ожирением после лапароскопической операции, чем после открытой герниопластики.
Пациентам с ожирением рекомендуется снижение веса перед хирургическим вмешательством [82,83].
Уровень убедительности рекомендаций – B. Уровень достоверности доказательств – 3.
Оперативное лечение ПОВГ не рекомендуется у пациентов c заболеваниями печени с негативными прогностическими факторами: возраст старше 65 лет;> 15 баллов по шкале Модели в конечной стадии заболевания (MELD); уровень альбумина <30 г/л; [84,85].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Компенсированный цирроз печени класса Child A-B не является противопоказанием к плановой ЛППОВГ. Операция также эффективна и безопасна после пересадки паренхиматозных органов [84].
Рецидивные грыжи после открытых пластик рекомендуется оперировать с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска повторного рецидива и развития хирургической инфекции, а также более высокой возможности выявления скрытых грыжевых дефектов [76,77,78,86].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. ЛППОВГ имеет преимущества в виде установки протеза со стороны неизмененных тканей, меньшего риска провокации хирургической инфекции и возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.
При установленном диагнозе ущемленной ПОВГ рекомендуется экстренное оперативное лечение с целью устранения ишемии ущемленных внутренних органов в возможно короткий срок от момента поступления пациента в стационар [1, 2, 13, 14, 24, 97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств –5.
Комментарий. Раннее хирургическое вмешательство при ущемленной грыже с непроходимостью имеет решающее значение, поскольку несвоевременная диагностика может привести к резекции кишечника с более длительным восстановлением и сопутствующими осложнениями. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, установку назогастрального зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной ПОВГ являются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот, в том числе с использованием синтетических материалов. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о ее резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию диагностическую через 12 часов. Резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, выполняется по общепринятым принципам. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Возможны различные варианты операции, в зависимости от ущемленного отдела кишечника, состояния брюшной стенки, наличия перитонита и сепсиса (Приложение А3) [1, 2, 13, 14, 24, 97].
Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов рекомендуется пациентам при отсутствии признаков ущемления кишечника [97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств –5.
Комментарии. Выбор метода герниопластики основан на загрязнении операционного поля, размере грыжи и опыте хирурга. Повышенная вероятность инфицирования места операции может свидетельствовать о дополнительном риске пластики синтетической сеткой [97].
При невправимой и ущемленной ПОВГ выполнение оперативного лечения с использованием видеоэндоскопических технологий рекомендуется только врачу-хирургу, имеющего большой опыт выполнения этой операции [76,77,78,97,98].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. C совершенствованием оборудования, методик и навыков применение лапароскопии в сложных и неотложных операциях значительно расширилось. Лапароскопическая хирургия стала рутинным методом лечения ущемленных грыж, и с течением времени ее применение продолжает расширяться. Клинические результаты остались прежними, а сроки пребывания в стационаре сократились. [77,78,97,98].
Операцию по поводу ПОВГ рекомендуется выполнять под комбинированным эндотрахеальным наркозом [1, 2, 13, 14, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Пациентам с парастомальными грыжами рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов (оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов), оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий (лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) и в редких случаях – аутопластика (операция при малой и средней послеоперационной грыже) [99,100,101,102,103,104,105,106,107].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. При оперативном лечении парастомальных грыж может быть использован открытый, лапароскопический и экстраперитонеальный доступ. Эндопротез может быть установлен в позициях onlay, inlay, sublay, IPOM. При герниопластике парастомальных грыж могут быть использованы методики Sugarbaker, Keyhole, PPHR (Pauli parastomal hernia repair), Sandwich, ePauli и другие [99,100,101,102,103,104,105,106,107].
Герниопластика парастомальной грыжи без использования эндопротеза (аутопластика) не рекомендована ввиду высокого риска развития рецидива [99].
Транспозиция стомы также не рекомендована, так как при перемещении стомы риск развития грыжи новой локализации достигает 70% [99]. Однако у пациентов с большими и гигантскими парастомальными грыжами, а также при рецидиве грыжи может быть использована операция STORRM (Stapled Transabdominal Ostomy Reinforcement with Retromuscular Mesh). Частота рецидивов грыж при данной методике составляет 17% [100].
3.5. Предоперационная подготовка
Пациентам перед плановой операцией рекомендуется стандартная механическая подготовка кишечника для увеличения рабочего пространства и уменьшения риска контаминации брюшной полости при непреднамеренной энтеротомии [1,8,49].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Катетеризация мочевого пузыря перед операцией рекомендуется при ожидаемой большой продолжительности вмешательства, а также при локализации грыж в надлобковой области [1,8,49].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
3.6. Послеоперационные осложнения
Послеоперационная боль
При послеоперационной боли рекомендуется прием анальгетиков и ношение бандажа, стабилизирующего брюшную стенку [1,14,15,71].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
При хронической послеоперационной боли рекомендуется выполнение УЗИ или КТ органов брюшной полости с целью исключения серомы или рецидива грыжи, как возможной причины боли [87,108].
Уровень убедительности рекомендаций – C Уровень достоверности доказательств – 4.
При хронической боли рекомендуется выполнение инъекций местных анестетиков (амиды) в точки хронической боли (места фиксации эндопротеза). При отсутствии эффекта рекомендуется удаление фиксатора эндопротеза, с резекцией или без резекции боковой/концевой невриномы [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Острая послеоперационная боль является естественным следствием хирургической травмы. Она нечетко локализуется в области операции, достигает своего максимума примерно через 3 часа после операции и стихает через 3 суток после операции. Невропатическая послеоперационная боль связана с травмой нервов и имеет четкую локализацию в месте травмы или в зоне иннервации.
Подострая послеоперационная боль продолжается до 4-6 недель, хроническая боль – свыше 3 месяцев (2-4% пациентов). Хроническая боль чаще бывает после лапароскопической пластики латеральных (L) грыж.
Не связанными с ЛППОВГ факторами послеоперационной хронической боли являются: возраст, пол, боль до операции, психологические факторы, когнитивные расстройства.
Динамическая и механическая кишечная непроходимость
При развитии динамической кишечной непроходимости рекомендуется назначение стимуляторов моторики ЖКТ (антихолинэстеразных препаратов), постановка назогастрального зонда, активизация пациента [13].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Встречаемость динамической кишечной непроходимости дольше 24 часов после пластики ПОВГ составляет, по разным данным от 3 до 16-20%. Вероятность развития этого состояния коррелирует с размерами протеза и объемом адгезиолизиса. Необходимо исключить механическую непроходимость и нераспознанную энтеротомию.
Механическая кишечная непроходимость при интраперитонеальном расположении эндопротеза (методика IPOM) может быть связана с внедрением кишки между брюшной стенкой и протезом в результате его неадекватной фиксации, с формированием вторичных спаек с протезом или фиксатором, со странгуляцией кишки в месте лапароскопического доступа. Лечение проводится в соответствии с рекомендациями по тактике ведения пациентов механической кишечной непроходимостью.
Послеоперационная серома
Послеоперационную серому (скопление серозной жидкости в области операционной раны) можно обнаружить при УЗИ органов брюшной полости (комплексном) почти у каждого пациента в раннем периоде после пластики грыжевых ворот с использованием эндопротеза. Клиническая выявляемость составляет до 35%. Серома не является осложнением данной операции, а лишь следствием вмешательства и максимально проявляется примерно к 7-му дню и почти у всех пациентов разрешается к 90-му дню после операции. Сверх этого срока серома считается хронической (3-4% случаев). Симптоматическую хроническую серому следует считать осложнением операции. По числу таких осложнений видеоэндоскопическая операция не отличается от открытой герниопластики [87].
Выраженность и продолжительность существования серомы зависит от методики размещения эндопротеза, техники фиксации протеза (частая фиксация, трансабдоминальные лигатуры через грыжевой мешок), невправимости грыжи, числа ранее перенесенных лапаротомий.
Способами профилактики серомы могут быть: иссечение грыжевого мешка; его абляция; ушивание грыжевых ворот; фиксация протеза, позволяющая жидкости оттекать из грыжевого мешка; дренирование ложа эндопротеза; ношение компрессионного белья.
В случае симптоматической хронической серомы рекомендуется ее пункция с аспирацией содержимого [17,87,88].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Аспирация несет риск инфицирования серомы и протеза. Рецидивирующие серомы могут потребовать хирургической ревизии с иссечением мезотелиальной выстилки.
Хирургическая инфекция
При образовании целлюлита в зоне операции рекомендуется лечение коротким курсом антибактериальных препаратов системного действия [89].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Целлюлит встречается после ЛППОВГ редко, у 2-4% пациентов. Причиной считается инфекция, проникшая через проколы от трансабдоминальных лигатур, или воспалительный ответ на протез.
Лапароскопическая герниопластика сопровождается достоверно меньшей частотой раневой инфекции, чем открытая герниопластика (примерно 1% против 10%).
Инфицирование эндопротеза при ЛППОВГ также бывает редко (<1%).
С целью профилактики инфицирования эндопротеза рекомендуется придерживаться следующих правил: обязательная предоперационная санация хронических очагов инфекции, антибиотикопрофилактика, смена перчаток перед работой с эндопротезом в ходе операции, предупреждение контакта эндопротеза с кожей пациента [78,89].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
При развитии инфекции в области вмешательства эндопротезы с основой из политетрафторэтилена и полиэстера рекомендуется удалить, эндопротезы с основой из полипропилена рекомендуется сохранить путем ревизии послеоперационной раны с установкой закрытого проточно-промывного дренирования или вакуумной терапии [78,89].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
После удаления инфицированного протеза рекомендуется придерживаться одного из следующих вариантов:
первичный шов кожи или апоневроза с отсроченной пластикой через 6-9 месяцев;
сепарация компонентов с вакуумной терапией раны;
пластика биологическим протезом, после обязательной подготовки хорошо кровоснабжаемого ложа, и вакуумная терапия [78,89].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Послеоперационное выпячивание
Послеоперационное выпячивание брюшной стенки в месте закрытого грыжевого дефекта является проблемой как ЛППОВГ, так и открытой операции, выполненной без ушивания грыжевых ворот, с мостовидным расположением эндопротеза. Оно развивается, по разным данным, у 1,6-17,4% пациентов. У большинства пациентов (~80%) после ЛППОВГ без ушивания грыжевых ворот со временем отмечается сближение краев дефекта над протезом.
Пациентов с симптоматическим выпячиванием, у которых УЗИ и КТ не подтвердили рецидив грыжи, рекомендуется ушивание грыжевых ворот над имплантатом, но не ранее чем через 6 месяцев после предыдущей операции [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Рецидив грыжи
Частота рецидивов в отдаленном периоде после ЛППОВГ составляет менее 5%, что соответствует усредненной частоте рецидивов после открытых операций. Размеры грыжевых дефектов – один из факторов, определяющих частоту рецидивов. При поперечном размере W1 и W2, частота рецидивов после ЛППОВГ не имеет достоверных отличий от таковой после открытых протезирующих герниопластик. При поперечном размере W3, частота рецидивов после ЛППОВГ занимает промежуточное положение между таковыми после открытой протезирующей герниопластики «Onlay» и «Sublay». Другими факторами, способствующими рецидиву, являются ожирение и другие причины хронического повышения внутрибрюшного давления, неадекватные размеры протеза, неадекватная фиксация, незамеченные грыжевые дефекты, инфекция протеза, травма.
Профилактическое протезирование троакарной параумбиликальной раны (оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов) рекомендуется у пациентов групп высокого риска - в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких и ожирением [90].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии: Установка сетчатого протеза в троакарную параумбиликальную рану у пациентов в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких и ожирением может быть эффективным методом профилактики развития троакарной грыжи [90].
3.8. Антибиотикопрофилактика
Пациентам с ПОВГ при хирургическом лечении рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика [78,89,91,92,93].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов для системного применения, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) рекомендуется антибиотикопрофилактика.
Пациентам с ПОВГ при хирургическом лечении рекомендуется за 30-60 минут до операции применение цефалоспорина первого или второго поколения или Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**, в стандартных дозировках. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин** [89,91,92].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Пациентам в случаях операций при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий при отсутствии факторов риска проведение антибиотикопрофилактики не рекомендуется [93].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Пациентам с ущемлением ПОВГ и резекцией кишечника рекомендуется 48-часовая антимикробная профилактика [97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Пациентам с ущемлением ПОВГ и перитонитом рекомендуется антимикробная терапия [97].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. При асептической пластике грыж источником инфекции обычно является золотистый стафилококк из внешней среды или флора кожи пациента. У пациентов со странгуляцией кишечника операционное поле может быть загрязнено бактериальной транслокацией из ущемленных ишемизированных петель кишечника, а также в результате резекции кишечника. Пациентам с перитонитом всегда рекомендуется как антимикробная терапия, так и хирургическое вмешательство [97].
3.9. Профилактика тромбоэмболических осложнений
Профилактика тромбоэмболических осложнений рекомендуется с учетом факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [94].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
После операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также использовать низкомолекулярные гепарины (B01AB группа гепарина) в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для пациентов соответствующей категории риска [94].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Пациентам, оперированным по поводу средних и малых ПОВГ и гладким послеоперационным периодом специальные лечебные мероприятия не рекомендуются [3,13,71].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. В этих случаях, помимо введения анальгетиков и ухода за раной, какого-либо лечения не требуется. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков в течение 2-3 суток.
Пациентам в первые 2-3 месяца после операции занятия спортом и тяжелая физическая нагрузка не рекомендуются [3,13,71].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.
С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется проводить профилактику гнойных осложнений [3,13,71].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. К ним относится профилактическое назначение антибиотиков, использование антимикробного шовного материала.
С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется для закрытия лапаротомной раны использовать нити длительного срока рассасывания или нерассасывающиеся мононити, предпочтительнее нити размера 2/0 [3,13,71].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Рекомендуется профилактическое использование эндопротеза для укрепления линии швов лапаротомной раны с целью снижения частоты формирования послеоперационных грыж [3,71].
Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств 5
Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях доказано профилактическое использование эндопротезов для укрепления линии швов после лапаротомии снижает частоту формирования послеоперационных грыж с 35,9% до 1,5% в группах пациентов высокого риска (пациенты с ожирением, с аневризмой брюшного отдела аорты). Кроме того, использование техники непрерывного шва путем наложения мелких и частых стежков на края лапаротомной раны снижает частоту формирования послеоперационных грыж.
Проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) врача-хирурга пациента после операции по поводу ПОВГ рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет [95].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств 5.
Комментарии. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-хирурга включает в себя сбор жалоб у пациента, осмотр и пальпацию послеоперационного рубца и брюшной стенки, при необходимости – УЗИ мягких тканей и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
Организация оказания медицинской помощи пациентам с послеоперационными вентральными грыжами проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у больного послеоперационной вентральной грыжи врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия".
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Оперативное лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При сложных ПОВГ (гигантские, многократно рецидивирующие, с инфицированием эндопротеза), у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие диагноза «неосложненная послеоперационная вентральная грыжа для выполнения планового хирургического вмешательства».
Показания для экстренной госпитализации:
Наличие диагноза осложненная послеоперационная вентральная грыжа (ущемление, кишечная непроходимость, гангрена) для выполнения экстренного хирургического вмешательства.
Показания к выписке пациента из стационара:
Активизация пациента после операции, восстановление функции ЖКТ, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.
