Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей.

Код: 687 • Редакция: 3

1.1 Определение заболевания или состояния

Ожоги (combustio) - это травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Человека, получившего ожог, называют обожженным (пострадавшим от ожога).

Ингаляционная травма - повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или легочной ткани, возникающие в результате воздействия термических и/или токсико-химических факторов.  

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиологические факторы ожогов кожи:

- Термические (пламенем, кипятком, контактные).

- Электрические.

- Химические.

- Лучевые.

- Смешанные.

Комментарий: Ожоги кожи возникают при действии разнообразных причин.

- Термические ожоги связаны с воздействием высоких температур. Возникают наиболее часто. Чаще всего встречаются ожоги горячими жидкостями и паром. Далее – ожоги пламенем, которые вызывает открытый огонь (горючие материалы, одежда, костры, пожары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей. Контактные ожоги возникают при контакте с горячими предметами или веществами (например, раскалённым металлом, горячей смолой, битумом, асфальтом и т.д.). Такие ожоги имеют очертания, соответствующие кон­турам накаленного предмета, от прикосновения которого ожог возник. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Реже встречаются конвекционные ожоги, которые вызывает горячий воздух и инфракрасное излучение от раскаленных предметов или открытого пламени, без непосредственного контакта с кожей.

- Химические ожоги возникают вследствие агрессивного воздействия на кожу или слизистые оболочки химических веществ. На долю химических ожогов приходится 2,5-5,1% всех ожогов. Химические вещества вызывают различные поражения кожи (не только ожоги, но и контактные дерматиты, экземы), иной раз грань между ними бывает провести трудно[1].

- Электротравма (поражения электричеством) – это травма в результате действия на организм электрического тока, вызывающего анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются общей и местной реакцией. Частота электротравм от всех других механических травм не более 1-2,5 %. У взрослых электротравмы связаны главным образом с профессиональным риском, у детей - в основном с использованием домашних электроприборов. Поражения молнией встречаются с одинаковой частотой у лиц всех возрастных групп, чаще у жителей сельской местности. Электротравмы сочетаются в 60-80% случаев с ожогами, а в 30% случаев – с другими повреждениями.

Основные варианты поражения электричеством

- При непосредственном контакте с проводником электрического тока. Прикосновение человека к токоведущим частям может быть однофазным (однополюсным) или двухфазным (двухполюсным). Чаще других происходит однофазное включение человека в цепь между фазным проводом и землей, реже двухфазное - между двумя фазными проводами.

- Бесконтактно при воздействии электрической дуги, возникающей между источником тока и пострадавшим, в том числе молнией (характерно для токов высокого напряжения).

- От «шагового» напряжения, возникающего из-за разности потенциалов на разных частях тела, находящихся на земле.

Классификация электротравмы в зависимости от напряжения тока:

- Низковольтная (напряжение до 1000 В);

- Высоковольтная (1000-10000 В)

- Сверхвысоковольтная (десятки и сотни киловольт)

Электротравмы бывают общими и местными (электроожоги), часто сочетаются.

Общая электротравма – это поражение электрическим током, проявляющееся только общепатологическими нарушениями в организме человека без каких-либо локальных изменений.

Общая электротравма[2] по тяжести классифицируется на:

- I степень – кратковременное судорожное сокращение скелетных мышц без потери сознания;

- II степень – судорожное сокращение мышц с кратковременной утратой сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца;

- III степень – длительная потеря сознания, нарушение дыхания и/или сердечной деятельности);

- IV степень – клиническая смерть.

Местная электротравма (электроожог) - особый вид локального повреждения тканей и органов направленным потоком электронов, возникающий в местах воздействия и на пути распространения электрического тока. Электроожоги бывают контактными и дуговыми[3].

- Лучевые ожоги могут быть вызваны ультрафиолетовым, инфракрасным и ионизирующим излучением. Солнечные ожоги - повреждения кожи, вызванные чрезмерным воздействием на неё солнечных лучей. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь». 

Этиологические факторы ингаляционной травмы

Вдыхание горячего воздуха, пара и/или действие токсичных химических соединений (продуктов горения), ингалируемых вместе с дымом:

- термические (термоингаляционное поражение дыхательных путей);

- токсикохимические (острые ингаляционные отравления продуктами горения);

- термохимические (смешанные).

Комментарий: Современные строительные модули состоят из полимерных синтетических материалов, при сгорании которых образуется сложный дымовой газ. Его ингаляция вызывает не только поражение респираторного тракта, но и системную интоксикацию организма. Наиболее опасными токсическими веществами, ингалируемыми вместе с дымом являются: окись углерода (СО), синильная кислота и ее производные (НСN), диоксид углерода (СО₂), хлор (Cl₂), фосген (COCl₂) [1-3].

У маленьких детей описаны поражения верхних дыхательных путей при ожогах головы, верхней половины туловища в результате опрокидывания на них горячих жидкостей. 

Патогенез ожогов кожи

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, нагретый предмет, газообразное вещество, лучевая энергия), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), длительности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутствующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова), теплозащитных свойств одежды. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Повреждающее внешнее воздействие раз­рушает клетки или вызывает нарушение их функ­ции. При температуре агента 42-50°С преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При перегревании тканей свыше 52⁰С коагуляционное свертывание белков невосстановимо.

Радиационные поражения связаны с биологическим действием ионизирующего излучения за счет образования органических радикалов, обладающих повреждающим действием на ткани.

Для химических ожогов характерен аспект продолжительного разрушения, если повреждающее вещество вовремя не удалено - химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются в тканях путем нейтрализации и разбавления. Могут приводить к общему токсическому эффекту (отравлению).

Сразу после ожогового повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, каждая из которых имеет разную ответную микроциркуляторную реакцию.

Внутренняя зона некроза характеризуется необратимыми изменениями. В результате воздействия этиологического фактора происходит гибель тканей, формируется ожоговый струп.  

Область, примыкающая к некрозу, является зоной паранекроза и характеризуется нарушением микроциркуляции и увеличением проницаемости сосудистой стенки. В области ожоговой раны в течение первых 48 часов после травмы происходит ряд процессов (кратковременный спазм, а затем расширение сосудов,  увеличение вязкости крови), способствующих развитию ишемии, а затем и гибели тканей. В тоже время на стадии ишемии процесс может иметь обратное развитие на фоне адекватного лечения. Внешняя, имеющая минимальные обратимые повреждения - зона гиперемии. Клетки имеют обратимые изменения, а микроциркуляция характеризуется увеличенным кровотоком.

Ожоговая рана является пусковым механизмом для развития системного воспалительного ответа и всего каскада патологических изменений в организме обожженного. Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади и глубины ожогового поражения, которые в конечном итоге определяют прогноз заболевания. При обширных термических ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма (ожоговая болезнь), нарушаются функции различных органов и систем. 

Патогенез электротравмы

Поражающее действие электричества на организм зависит от напряжения, силы тока, вида тока (постоянный или переменный), пути прохождения тока, продолжительности контакта, сопротивления тканей и состояния организма человека. Ток напряжением 500–1000 В, как правило, приводит к глубоким ожогам, а напряжением 110–220 В обычно вызывает мышечный спазм во время воздействия — тетанию. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более), когда в месте контакта возникает дуговой разряд (вольтова дуга), не приводят к смерти: происходит обугливание кожи и подлежащих тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока. Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного, при напряжении около 500 В переменный и постоянный токи опасны в одинаковой мере, а при напряжении свыше 1000 В становится более опасным постоянный ток [4].

Молния является огромным по напряжению (миллионы вольт) и силе тока (более десяти тысяч ампер) разрядом атмосферного электричества.

Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах прохождения, так и рефлекторно. При контактном или дуговом поражении электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит по пути наименьшего сопротивления, т.е. по тканям, обладающим хорошей электропроводимостью, от места входа к месту выхода из тела вдоль возникающей в организме электрической цепи, образуя так называемую петлю тока. Для низковольтного напряжения обычно характерна одна петля тока. Самые опасные пути идут через сердце и органы дыхания. Наиболее часто на практике встречаются пути «рука–рука» (до 40% от всех видов поражения) и «рука–нога» (до 35%). В таких ситуациях погибают 80% пострадавших, так как такое воздействие практически всегда поражает сердце, приводя к его фибрилляции [5].

При высоком напряжении ток проходит через ткани тела от источника (рана на входе) к земле (рана на выходе) по кратчайшему пути. Есть вероятность нескольких электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам тока. Веерообразно распространяясь в организме в стороне от «петли», ток также подвергает любой орган риску электрического поражения.

Местное поражение тканей при электротравме проявляется в виде так называемых знаков (меток) тока, главным образом в местах входа и выхода тока. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Глубина поражения напрямую зависит от напряжения электротока – чем выше напряжение, тем тяжелее поражение. Электроожог образуется в результате специфического действия электротока путем превращения электрической энергии в тепловую в самих тканях, в отличие от прогревания тканей извне при термических поражениях. Имеется несоответствие величины видимого повреждения кожного покрова масштабам поражения глубжележащих структур, в первую очередь мышц. 

Патогенез ингаляционной травмы

Поражение верхних дыхательных путей, как правило, развивается в результате вдыхания горячего воздуха, пара или дыма. Истинные ожоги ниже голосовой щели практически не возникают благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль мощного барьера, препятствующего проникновению в течение длительного времени высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево и легкие, и эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси. Однако при длительной экспозиции языков пламени, ингаляции водяных паров, взрывах газа термическое поражение дыхательных путей может распространиться и на трахеобронхиальное дерево.

Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием токсичных химических соединений, ингалируемых вместе с дымом. Экспериментально подтверждено, что степень повреждения дыхательных путей зависит не только от состава дыма, но и от продолжительности его воздействия [6].

Термические ожоги ниже голосовой щели развиваются крайне редко благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль барьера, эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси и препятствующего проникновению высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево и легкие в течение длительного времени. Ингаляционная травма, возникающая в результате вдыхания продуктов горения, оказывает локальное и системное воздействие на организм. Локальное поражение слизистой оболочки дыхательных путей и паренхимы легких обусловлено термическим и токсическими агентами, а системное воздействие является следствием нарушения оксигенации тканей и органов. Это происходит из-за снижения доставки и/или использования кислорода при вдыхании ядовитых газов (монооксида углерода — СО, цианида — CN) и других токсичных соединений [602]. Экспериментально подтверждено, что степень повреждения дыхательных путей зависит не только от состава дыма, но и от продолжительности его воздействия [6].

Твердодисперсная фаза дыма выполняет транспортную функцию по отношению к газообразным веществам, которые, проникают глубоко в дыхательные пути, и вызывают химические ожоги слизистой оболочки дыхательных путей. В результате травмы развивается нейрогенное воспаление, которое ведет к основным патологическим изменениям, ограничивающим нормальный воздушный поток к альвеолам [7].

Причины сужения просвета дыхательных путей: отек слизистой оболочки дыхательных путей; обструкция дыхательных путей (отслоившимися эпителиальными клетками, воспалительными клетками, слизью и богатым белками плазменным экссудатом);  бронхоспазм [8].

Окись углерода, связываясь с гемоглобином и образуя карбоксигемоглобин, блокирует транспортную функцию гемоглобина, что приводит к нарушению тканевого дыхания [9].

Связывание цианида с железом (Fe3+) цитохромоксидазы приводит к нарушению клеточного дыхания [10]. Оба процесса обратимы [11]. 

Снижение барьерной функции легких из-за нарушения цилиарного клиренса клеток бронхиального эпителия, угнетение кашлевого рефлекса и активности иммунокомпетентных клеток приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию гнойных осложнений со стороны органов дыхания и генерализации инфекции.

[1] Если достаточно использования только местных дерматологических средств, то лечение такого дерматита может проводиться с привлечением врача-дерматолога, в тоже время химические ожоги, требующие применения раневых повязок и/или хирургического лечения должно проводиться в ожоговом отделении.

[2] При признаках общей электротравмы показана госпитализация в стационар независимо от объема поражения и состояния пострадавшего. Эвакуировать пострадавших с общей электротравмой следует в лежачем положении, так как возможны нарушения сердечной деятельности. Больные с общей электротравмой без тяжелых локальных поражений при удовлетворительном состоянии госпитализируются на срок не менее 3 дней.

[3] В том случае, когда до контакта с телом человека электрическая энергия переходит в тепловую, возникают ожоги пламенем вольтовой дуги, которые являются разновидностью термических ожогов и не относится к электротравме, т.к отсутствует общая электротравма.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Ожоговый травматизм является важнейшей медицинской и социальной проблемой современного общества, что обусловлено распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности.

Несмотря на то, что во всем мире наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ожогами [603], по данным ВОЗ, от ожогов ежегодно в мире погибает 180000 человек [604].

В России по официальным данным 2010 года ожоги занимали шестое место (2,4% случаев) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения [12]. По данным Росстата 2022 года [605], ожоги занимали 1,6% случаев в структуре травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. По данным Росстата 2019-2022 гг, в Российской Федерации ежегодно за медицинской помощью обращается от 190,2 до 246,5 тысяч пострадавших взрослых и детей с ожогами, что составляет от 139,0 до 166,7 случаев на 100000 человек населения. При этом ежегодно ожоги получают от 46,0 до 63,2 тысяч детей (от 160,4 до 208,1 на 100000 детей).

При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев – в амбулаторных условиях.

Около 100 тыс. пострадавших от термических поражений (около 30% случаев от всех ожогов) ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара. Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар, 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги.

Наиболее часто ожоги получают дети в возрасте до 5 лет. Следующую по частоте группу составляют взрослые люди в возрасте от 21 до 50 лет, причем, мужчины получают ожоги чаще женщин.

Поражение дыхательных путей встречается у 20-30% взрослых пострадавших, поступивших в специализированные стационары, и у 40-45% пострадавших с ожогами пламенем.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ[1]

L55 СОЛНЕЧНЫЙ ОЖОГ[6]                           

Т95 ПОСЛЕДСТВИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ И ОТМОРОЖЕНИЙ

[1] Включено:

ожоги (термические), вызванные:

- электронагревательными приборами

- электрическим током (при общей электротравме - воздействие электрического тока (Т74.5))

- пламенем

- трением

- горячим воздухом и газами

- горячими предметами

- молнией

- радиацией

химические ожоги

обваривание

Исключено: болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с воздействием излучения (L55 - L59) 

[2] Включено: ожоги, классифицированные более чем в одной из рубрик Т20-Т25, Т27

[3] Исключено: ожоги с установленной площадью пораженной поверхности тела (Т31)

[4] Эта рубрика используется для первичной статистической разработки только в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена. Если локализация уточнена, эта рубрика при необходимости может быть использована как дополнительный код с рубриками Т20-Т25.

[5] Эта рубрика используется для первичной статистической разработки только в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена. Если локализация уточнена, эта рубрика при необходимости может быть использована как дополнительный код с рубриками Т20-Т25.

[6] Исключено:

Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L59)

- Другие уточненные острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением (L56.8)

- Острое изменение кожи, вызванное ультрафиолетовым излучением, неуточненное (L56.9)

Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L59)

Эритема ожоговая [дерматит ab igne] (L59.0)

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация по глубине ожогового поражения кожи

- I степень – ожоги в пределах эпидермиса (эпидермальные, поверхностные);

-  II степень – ожоги распространяются на сосочковый слой дермы с сохранением дериватов кожи (дермальные, «пограничные»);

- III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев, с повреждением субфасциальных структур (глубокие).

Комментарий:

При ожогах I степени поражается только эпидермис, имеется экссудативное воспаление. Гиперемия кожи обычно отмечается при солнечных ожогах и других поражениях ультрафиолетовым излечением. Полное восстановление структуры кожи в этих случаях происходит спустя 2-3 дня после ожога. Может наблюдаться местное шелушение. Для других термических и химических ожогов характерны, кроме гиперемии, отек кожи с образованием пузырей с жидкостью, близкой по своему составу к плазме. Эпителизация при таких поражениях происходит за счет части сохранившихся нижних слоев эпидермиса и придатков кожи до 10 дней после травмы. В некоторых случаях возможно нарушение пигментации, проходящее со временем.

При ожогах II степени в зону повреждения мозаично включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными многие волосяные фолликулы, сальные и потовые железы - дериваты кожи, за счет которых происходит эпителизация ожоговых ран. Отек распространяется на всю дерму и на подкожно-жировую клетчатку, что усугубляет нарушения микроциркуляции. Эпителизация ожоговых ран II степени обычно наблюдается через 18-20 дней после травмы. Пигментация кожи часто нарушена, могут образовываться послеожоговые рубцы, особенно при сочетании ожогов II с небольшими по площади участками ожогов III степени (так называемые «мозаичные» ожоги).

При ожогах III степени поражение кожи происходит на всю глубину (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасции и кости). Только небольшие по площади глубокие ожоги заживают за счет контракции раны и краевой эпителизации. Во всех остальных случаях самостоятельное заживление невозможно, и возникает необходимость в проведении различных видов кожной пластики. После заживления всегда остается нарушение пигментации кожи, образуются послеожоговые рубцы, могут развиться рубцовые деформации.

Классификация по площади ожогового поражения кожи

Площадь ожогового поражения выражается в процентах к общей поверхности тела (% поверхности тела, п.т.) или в квадратных сантиметрах (см²). Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи, принятой за 100%) величина зоны повреждения.

Комментарий: Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека - роста, массы, длины конечностей и др. Согласно проведенным расчетам общая площадь поверхности тела взрослого человека в среднем составляет 17000-20000 см², а площадь ладони человека – 170-200 см², т.е. 1% поверхности тела.

Ожоговая болезнь

Площадь и глубина поражения определяют характер реакции организма, при этом у пострадавших при общей площади ожогов более 15-20% поверхности тела и/или глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у детей и пожилых пациентов – при площади ожогов более 5-10% поверхности тела) развивается ожоговая болезнь - сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и системных клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение кожи и подлежащих тканей.

Чем обширнее площадь глубокого поражения, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь и тем дольше затягивается процесс выздоровления.

Ожоговая болезнь имеет определенное циклическое течение. По принятой в РФ периодизации различают четыре периода ожоговой болезни, каждый из которых имеет свои проявления и требует особого лечения.

Комментарии: В связи с появлением новых и совершенствованием традиционных методов и средств лечения, течение ожоговой болезни нередко удается изменить, уменьшив выраженность клинических проявлений. Например, первичная (ранняя) хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой могут уменьшить клинические проявления периода острой ожоговой токсемии и прервать течение ожоговой болезни в начале периода септикотоксемии.

Классификация ожоговой болезни по периодам

- Ожоговый шок – первый период ожоговой болезни, который развивается сразу после травмы при обширных ожогах кожи и глубжележащих тканей вследствие нарушения кровообращения на фоне гиповолемии, проявляется гемоконцентрацией, гиперлактатемией, метаболическим ацидозом и нарушением органных функций (почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС). Обычно продолжается до 3 суток, в тяжелых случаях – до 5 суток.

Комментарий: Клиническая картина ожогового шока может развиться и при ограниченных по площади ожогах: при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением дыхательных путей, а также при глубоких субфасциальных поражениях. Кроме местного воспаления в зоне повреждения, ожог вызывает выброс воспалительных медиаторов, развитие синдрома системной воспалительной реакции организма с увеличением сосудистой проницаемости как поврежденных, так и неповрежденных тканей. Это приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого сектора в интерстиций и развитие отека, гиповолемии и гемоконцентрации. Эти изменения вместе с увеличением сосудистого сопротивления, а в ряде случаев и уменьшением сократимости миокарда усугубляют нарушения кровообращения, выраженность которых зависит от площади и глубины повреждения кожи. Потери с обширных ожоговых поверхностей, выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство происходит в течение 12-18 часов и более. Снижение объема циркулирующей крови, централизация кровообращения приводят к нарушениям микроциркуляции и ухудшению перфузии внутренних органов и тканей, снижению доставки кислорода, развитию гипоксии с последующим формированием органной дисфункции.  

По степени тяжести ожоговый шок в зависимости от общей площади ожога, клинической картины и данных обследования делится на легкий, тяжелый и крайне тяжелый (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация ожогового шока в зависимости от степени тяжести

- Острая ожоговая токсемия – второй период ожоговой болезни, характеризующийся развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада пораженных тканей и других токсических веществ различного происхождения. Продолжительность - 3-10 суток.

- Септикотоксемия – третий период ожоговой болезни, связанный с развитием инфекции и метаболических изменений на фоне длительного существования ожоговых ран. Продолжительность - с 5-11 суток после травмы до полного заживления ран.

- Реконвалесценция – заключительный период ожоговой болезни, который начинается после восстановления кожного покрова и продолжается несколько недель и месяцев до восстановления морфофункционального состояния различных органов и систем после перенесенной тяжелой ожоговой травмы.

Сочетанные поражения

Сочетанная травма - ожоги кожного покрова в сочетании с ожогами глаз, термоингаляционной травмой, отравлением продуктами горения или общим перегреванием (гипертермией) организма. К сочетанным поражениям следует также относить ожоги различной этиологии, например, термический ожог и химический ожог кожи.

Комментарий: При сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей развивается синдром взаимного отягощения, что усугубляет течение ожогового шока и приводит к повышению летальности по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожного покрова. При этом ингаляционная травма тяжелой степени определяет тяжесть состояния и прогноз, поэтому при формулировке диагноза в случае локальных ожогов кожного покрова указывается перед ними. 

Классификация ингаляционной травмы по локализации:

- поражение верхних дыхательных путей:

- без поражения гортани (полость носа, глотка);

- с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно);

- поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные).

Классификация ингаляционной травмы по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева  по эндоскопическим критериям [35]:

- легкая степень (I) – умеренная гиперемия, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, небольшое количество слизистого секрета;

- средняя степень (II) – гиперемия и отек слизистой, большое количество копоти в просвете бронхов и единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах, большое количество бронхиального секрета с примесью копоти;

- тяжелая степень (III) – выраженные гиперемия и отек слизистой, слизистая рыхлая, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть, обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов.

Комбинированные поражения

Комбинированные травмы возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: термических, химических, огнестрельных, механических, бактериологических или радиационных (например, ожоги кожи и переломы конечностей и др.). Тяжесть состояния при комбинированном поражении определяется «синдромом взаимного отягощения».

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ожогового поражения состоит из местных и общих проявлений.

Ожоги, не сопровождающиеся развитием ожоговой болезни (на площади менее 10-15% поверхности), проявляются выраженным местным болевым синдромом, отеком мягких тканей в области ран, повышением температуры тела.

При обширных ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма – ожоговая болезнь, которая начинается с первых часов после получения травмы.

2. Диагностика

Критериями установки диагноза является выявление ожога кожного покрова и/или ингаляционной травмы у пациента на основе анализа его жалоб, анамнеза заболевания и физикального обследования пациента и исключение другой патологии со схожей клинической картиной (Приложение Б1).

В большинстве случаев для постановки диагноза ожога кожного покрова и/или ингаляционной травмы не требуется проведения лабораторных и инструментальных диагностических исследований. В тоже время эти исследования важны с целью определения тяжести состояния пациента, распространённости и глубины повреждения тканей, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния пациента на фоне лечения. 

Принципы лабораторных и инструментальных диагностических исследований по отношению к пациентам детского возраста с ожогами и/или ингаляционной травмой и с установленным диагнозом не отличаются от принципов диагностики у взрослых пациентов.

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза, определения тяжести его состояния, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями и  выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления заболевания, а также сочетание конкретного заболевания или состояния с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу необходимость в изменении алгоритма обследования пациента.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется собрать и оценить жалобы пациента с целью выявления ожога и/или ингаляционной травмы, их последствий. [14-17, 492, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Основной жалобой пациента является наличие ожоговых ран и боль и/или жжение в их области. Оценку выраженности болевого синдрома у взрослых пациентов рекомендуется проводить по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Приложение Г1). Для детей используются шкалы гримас Вонга-Бейкера (Wong-Baker pain FACES) (Приложение Г2) [18] и Поведенческая шкала оценки боли FLACC (Приложение Г3) [19]

Для ожогового шока также характерны жалобы на жажду, озноб, тошноту, рвоту.

Для периода острой ожоговой токсемии также характерны – слабость, бессонница, отсутствие аппетита, диспептические явления, фебрильная лихорадка, могут быть психоэмоциональные нарушения, в том числе психомоторное возбуждение или делириозные расстройства сознания.

Для периода септикотоксемии также характерны – лихорадка, снижение аппетита, психоэмоциональные нарушения, снижение массы тела.

Для периода реконвалесценции характерны - психоэмоциональные нарушения, жалобы на кожный зуд, наличие диспигментации кожи, послеожоговых рубцов и/или рубцовых деформаций.

Для ингаляционной травмы характерны жалобы на затруднение дыхания, першение, ощущения «комка» в горле, осиплость голоса (дисфония, афония), кашель с мокротой, содержащей копоть.

• Рекомендуется собрать и оценить анамнез заболевания и анамнез жизни пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой с целью уточнения характера и сроков травмы, выявления сопутствующей патологии, оценки физического и психического развития [20, 21, 228, 492].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Особого внимания требует выявление в анамнезе времени и обстоятельства получения травмы, вида и продолжительности действия повреждающего агента, предшествующих лечебных мероприятий, а также наличие сопутствующих острых или хронических заболеваний с целью определения силы повреждающего фактора, соматического состояния пациента, качества и своевременности оказанной медицинской помощи, если таковая проводилась.

Заподозрить ингаляционную травму можно по данным анамнеза, когда выясняют обстоятельства травмы - нахождение в очаге пожара и/или в задымленном помещении, механизм возгорания (взрыв, вспышка), состав горевшего материала, уровень сознания на момент получения травмы (алкогольное опьянение, сон, потеря сознания).

Диагностика электротравмы может быть затруднена, если пострадавший без сознания. В этих случаях имеют значение наличие меток тока или глубоких электроожогов, а также свидетельства очевидцев.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить визуальное исследование при термических, химических и электрических ожогах пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой c целью их выявления, исключения или подтверждения сочетанного или комбинированного характера травмы, а также оценки общего состояния пациента и выявления возможной соматической патологии [14, 15, 228, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом определение площади и глубины ожога кожного покрова с целью определения тяжести травмы и тактики дальнейшего лечения [22, 23, 228, 480, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Площадь и глубина ожога кожного покрова определяют тяжесть ожоговой травмы. Чем больше площадь и глубина повреждения тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы.

Определение площади ожога

• Для ориентировочного определения площади обширных ожогов, полностью занимающих отдельные зоны тела, у взрослых рекомендуется использовать правило «девяток» (Приложение Г4) [24, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При ограниченных по площади ожогах, а также ожогах, расположенных в различных частях тела и не полностью занимающих отдельные зоны тела, применяется «правило ладони». Площадь ладони составляет примерно 1% поверхности тела. По «правилу ладони» - площадь поражения определяется количеством ладоней, которые помещаются на поверхности ожога [25, 228].

• Площадь ожогового поражения у детей рекомендуется определять по диаграмме Лунда-Браудера  (Приложение Г5) [26, 228, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3).

На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении общей площади и площади глубокого ожога не требуется. Допустима незначительная гипердиагностика. Современные технологии, такие как приложения для компьютеров или смартфонов, успешно применяются для точной и быстрой оценки площади ожога с меньшим пределом погрешности [21].

Определение глубины ожога

Определение глубины ожога проводится по местным клиническим признакам.

- I cтепень — гиперемия кожи, пастозность или нерезко выраженный отек кожи. Может быть отслоение эпидермиса с образованием тонкостенных пузырей, наполненных прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Болевая чувствительность сохранена или несколько повышена. Дном ожогового пузыря является розовая, влажная, блестящая ткань.

- II cтепень — толстостенные пузыри или десквамация эпидермиса, дерма ярко-розового цвета, влажная, отек кожи и подлежащих тканей. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены. При ожогах агентами с высокой температурой может образоваться тонкий светло-желтый или коричневый струп, через который не просвечивают сосуды.

- III cтепень — некротические ткани в виде толстого струпа, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком глубоких поражений. Отмечается геморрагическое содержимое оставшихся ожоговых пузырей, дно раны тусклое, белесоватого цвета, с мраморным оттенком, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, при выполнении волосковой пробы волоски легко удаляются. При ожогах пламенем возможно обугливание кожи с ее разрывами, определяются погибшие мышцы и сухожилия с отсутствием их функции. По мере очищения ран от некротических тканей отмечается рост грануляционной ткани.

Диагностика глубины ожогового повреждения представляет определенные трудности, особенно в первые часы после ожога. Ожоговые раны могут изменяться в течение времени. Глубину ожогового поражения (особенно при ожогах II-III степени) можно окончательно определить только через 7-10 дней после травмы.

Возможно использование дополнительных диагностических проб для определения глубины ожога:

• Признаки нарушения кровообращения определяют путём «капиллярной» пробы. Для этого на пораженный участок кожи или обнаженной дермы надавливают кончиком пинцета или пальцем и отмечают изменение кровенаполнения. Появление белого пятна и заполнение его кровью является признаком ожога II степени. Если белое пятно не образуется – это поражение сосудов дермы, что свидетельствует о глубоком поражении.

• Состояние болевой чувствительности оценивают различными способами: нанесением уколов иглой, выдергиванием волосков, касанием раневой поверхности марлевыми (ватными) шариками, смоченными спиртом, или донышком пробирки, заполненной теплой водой (тепловая проба). При исследовании необходимо учитывать уровень сознания больного и возможность снижения порога чувствительности в результате применения обезболивающих препаратов. Чем глубже поражение кожи, тем более выражены нарушения чувствительности. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные признаки глубокого ожога.

• Рекомендуется выявление у пострадавшего от ожогов признаков ожогового шока [20, 27, 228, 480, 492, 498].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ожоговый шок в раннем периоде после травмы не имеет характерных диагностических признаков. Больной может находиться в сознании и не производить впечатления тяжелого пострадавшего, так как компенсаторные механизмы на какой-то период стабилизируют основные показатели гомеостаза. Гипотония при ожоговом шоке обычно развивается не сразу после получения травмы. В связи с этим величина артериального давления, которая является одним из основных показателей оценки тяжести травматического шока, при ожоговом шоке не всегда соответствует тяжести поражения.

Для выявления признаков ожогового шока и начала противошоковой терапии в ранний период после травмы достаточно иметь данные физикального обследования, определяющие состояние больного (общая площадь и глубина ожогового поражения, локализация ожога, возраст пострадавшего). Чем раньше будут начаты противошоковые мероприятия, тем больше вероятность благоприятного течения ожоговой болезни, и меньше частота её тяжелых осложнений.

Основными клиническими критериями ожогового шока спустя 6-8 часов после получения травмы являются:

- сухость кожи и слизистых оболочек;

- бледность или мраморность кожного покрова;

- симптом белого пятна более 3 сек; 

- гипотермия, увеличение градиента кожно-ректальной температуры более 5 °С;

- нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления);

- нарушения функции почек (олигурия или анурия);

- нарушение ментального статуса (психомоторное возбуждение, реже угнетение сознания);

- нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, парез кишечника);

- острая дыхательная недостаточность.

• Рекомендуется выявление у пострадавшего признаков ингаляционной травмы и/или отравления продуктами горения [17, 28-35, 228, 492, 498].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Косвенные клинические признаки ингаляционной травмы, отравления продуктами горения:

- локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, опаление ресниц, бровей, волосков в носовых ходах;

- отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки;

- копоть на слизистой ротоглотки, в носовых ходах, мокроте;

- изменение голоса (дисфония, афония);

- признаки дыхательной недостаточности;

- нарушение сознания, не связанное с заболеванием и травмой ЦНС.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется с целью определения тяжести состояния, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния на фоне лечения взрослым пациентам и детям с ожогом и/или ингаляционной травмой выполнять стандартные лабораторные диагностические исследования (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), анализ крови биохимический общетерапевтический, включая: исследование уровня глюкозы, общего билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, калия, натрия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня миоглобина в крови (при циркулярных глубоких ожогах конечностей и\или электроожогах), исследование кислотно-основного состояния и газов крови (при ожоговом шоке, а также для диагностики и оценки степени тяжести дыхательной недостаточности)).  [14-27, 35, 458, 459, 480, 519-528, 561-564, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при наличии возможности в качестве маркера достаточности почечного кровотока у пациента с ожогами использовать показатель скорости клубочковой фильтрации, регистрируемой по результатам прямой пробы Реберга–Тареева [606].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента при ожоговом шоке исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови проводить в течение 1 часа от момента поступления в стационар и в динамике через 12, 24 и 48 часов после травмы [20, 480, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Специфичных только для ожогов кожного покрова и/или ингаляционной травмы лабораторных маркеров не существует.

Лабораторные признаки, характерные для периода ожогового шока:

- метаболический ацидоз;

- гиперлактатемия;

- гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита);

- снижение сатурации кислорода венозной крови, увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

Лабораторные признаки, характерные для периодов острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:

- анемия;

- лейкоцитоз со значительным сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;

- лимфопения;

- гипокалиемия;

- гипоальбуминемия.

Лабораторные признаки, характерные для ингаляционной травмы, отравления продуктами горения:

- повышение уровня карбоксигемоглобина (HbCO) более 20%

- ацидоз (респираторный и/или метаболический)

Лабораторные признаки, характерные для повреждения скелетной мускулатуры (рабдомиолиз) в результате глубокого ожогового повреждения:

- Повышение общего уровня креатинфосфокиназы (КФК) при нормальном уровне тропонина I. При этом фракция КФК-МВ составляет не более 6% от общего показателя КФК  [607].

- Повышение уровня миоглобина в крови и в моче (бывает не всегда даже при высоких цифрах КФК).

• Рекомендуется при использовании антитромботических средств у пострадавших с ожогами проводить контроль показателей коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с целью диагностики коагулопатий, а также проводить это исследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения [52, 133, 134, 501, 529, 541].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.

Основными показателями коагулограммы у пациентов с ожогами являются: АЧТВ (АВС); МНО, протромбиновый индекс, фибриноген.

В 50% случаев по данным анамнеза и физикального обследования диагноз тромбоза глубоких вен (ТГВ) установить невозможно. Определение уровня D-димера имеет ограниченную ценность при проведении скрининга пациентов с ожоговой травмой на предмет выявления ТГВ [134].

• Рекомендуется у пострадавших, получивших травму на пожаре, находившихся в задымленном помещении, с целью диагностики отравления угарным газом при наличии возможности проводить исследование уровня карбоксигемоглобина в крови  (HbCO) [16, 36-38, 395, 492, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Уровень карбоксигемоглобина лучше измерять непосредственно после травмы, но этот тест редко доступен на месте пожара. Из-за неизбежной задержки между воздействием дыма и контролем карбоксигемоглобина уровень, измеренный по прибытии в медицинское учреждение, не отражает истинной степени интоксикации [9, 32]. При отсутствии оборудования для определения уровня карбоксигемоглобина, анализа газов крови диагностика проводится на основании клинических данных.

• Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой при подозрении или развитии инфекционных осложнений с целью их диагностики микробиологическое (культуральное) исследование пунктата из ожога на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты, трахеального аспирата, бронхиального лаважа на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. [190, 201-205, 209, 224, 328, 335, 510-518, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой при подозрении или развитии инфекционных осложнений при наличии возможности для диагностики сепсиса исследование уровня прокальцитонина и/или исследование уровня пресепсина в крови [215, 466, 467, 530, 531].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендовано пациенту с обширным ожогом и/или тяжелой ингаляционной травмой при наличиии возможности проводить исследование иммунологического статуса при смешанном иммунодефиците для диагностики и проведения иммунозаместительной терапии [191, 222-225, 565-570].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование иммунологического статуса может служить эффективным инструментом в выявлении поврежденных ключевых иммунных маркеров при ожогах, определении степени тяжести нарушений иммунного статуса при ожоговой болезни и риске развития септических осложнений [608]. Для ранней диагностики и прогноза сепсиса у больных с ожогами рекомендована следующая иммунная формула [608]:

- Лимфоциты < 9,3 %                         

- Палочко-ядерные нейтрофилы  > 21%

- Индекс эндогенной интоксикации (ЛИИ) > 4 ЕД

- Естественные киллеры < 5 %         

- CD64+ гранулоциты 90 - 100 %                   

- HLA-DR+ моноциты < 50%                 

- IgG  < 6 г\л  

Иммуннодиагностика позволяет определить наиболее поврежденные звенья иммунной системы для последующей своевременной иммунокоррекции и профилактики септических осложнений в комплексном лечении тяжелообожженных  [608].

• Рекомендуется у пациента с ожогами с целью диагностики глубины и объема поражения, особенностей течения раневого процесса и дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями получение мазка-отпечатка с поверхности кожи, проведение цитологического исследования микропрепарата кожи, цитологического исследования на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи, а также патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани, в том числе после ампутации сегмента конечности [282, 480, 532-535, 560, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Гистологические методы диагностики явля­ются вспомогательными, большая длительность подготовки проб для анализа существенно снижает ценность методов.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется пациентам с ожогом и/или ингаляционной травмой с целью определения тяжести состояния пациента, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния на фоне лечения выполнять стандартные инструментальные диагностические исследования (регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (для выявления альтернативных заболеваний сердца, аритмий, определения локализации очаговых (инфарктных, рубцовых) изменений, установки признаков перегрузки и гипертрофии камер сердца), прицельная рентгенография органов грудной клетки (для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии), дуплексное сканирование артерий и/или вен (для определения состояния, функциональности и проходимосити вен и артерий, а также обнаружения измененных участков сосудов, образовавшихся тромбов или атеросклеротических отложений, определения скорости кровотока) [14-27, 35, 123, 125, 395, 458, 459, 571-574, 582, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Рентгенологические проявления ингаляционной травмы неспецифичны [395, 468-470]. При поражении токсическими продуктами паренхимы легких наблюдают картину, характерную для ОРДС.

Дуплексное сканирование вен верхних и/или нижних конечностей — основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз [123,125].

• Рекомендуется у пациента с общей электротравмой проводить 24-часовое мониторирование электрокардиографических данных в случае потери сознания, подтвержденной аритмии и/или аномальной ЭКГ, выявленных при первоначальном обследовании пациента [21, 471-477].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется при выявлении у пациента клинических признаков поражения дыхательных путей, в том числе ингаляционной травмы, проведение бронхоскопии с целью их диагностики в срочном порядке не позднее 24 часов от момента поступления в стационар (Приложение Б2) [32, 35, 39-44, 228, 395, 480, 498, 575, 576].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Бронхоскопия (БС) - наиболее информативный метод в диагностике ингаляционной травмы. Как правило, при первичной бронхоскопии устанавливают лишь факт ингаляционной травмы (наличие копоти на слизистой оболочке дыхательных путей), но не удается оценить тяжесть поражения слизистой оболочки. Косвенные признаки тяжелой ингаляционной травмы - атония стенок дыхательных путей, плотная фиксация копоти на стенках трахеи и бронхов. Через 1-2 суток при БС можно оценить тяжесть ее поражения.

С помощью БС невозможно провести оценку состояния дистальных отделов дыхательных путей и респираторных бронхиол; поэтому повреждение этой части легкого объясняет порой возникающее несоответствие между бронхоскопической и клинической картиной. Несмотря на это, относительная простота метода и его доступность позволяют поставить первоначальный диагноз и наблюдать изменения в динамике.

Абсолютными противопоказанием к проведению экстренной БС у пациентов с подозрением на ингаляционную травму является только терминальное состояние.

Относительными противопоказаниями к БС являются острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии и сердечно-сосудистая недостаточность III степени, угрожающие жизни аритмии, тяжелая коагулопатия, крайне тяжелое состояние больного с высоким риском осложнений.

Методика выполнения БС.

Диагностическая БС выполняется в помещении, оснащенном дыхательной аппаратурой и централизованной подачей медицинских газов (кислорода). БС проводится под местной анестезией при спонтанном дыхании либо с ИВЛ в зависимости от выраженности явлений дыхательной недостаточности.

К противопоказаниям к выполнению экстренной БС под местной анестезией относятся алкогольное опьянение, отсутствие или нарушение сознания, дыхательная недостаточность, непереносимость местных анестетиков, астматический статус, аспирационный синдром.

Для местной анестезии слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей используется 2% раствор лидокаина** в количестве 10-15 мл (не более 400 мг на процедуру).

Бронхоскоп вводится трансназально (при широких носовых ходах) или трансорально (с загубником), если провести эндоскоп через носовой ход не представляется возможным.

При БС под местной анестезией предварительно проводится ингаляция увлажненного кислорода в течение 10-15 минут. БС выполняется при постоянном мониторинге насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). При выявлении у пострадавшего ожога верхних дыхательных путей с поражением гортани, поражения дыхательных путей продуктами горения III степени, либо появлении признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания более 30, снижение сатурации менее 90%) процедура должна быть прекращена. Вопрос о дальнейшем выполнении БС на фоне ИВЛ решается совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом.

• Рекомендуется у пациента с ингаляционной травмой в заключении бронхоскопии отразить состояние верхних и нижних дыхательных путей, а также степень тяжести поражения трахеобронхиального дерева по эндоскопическим критериям с целью определения тактики лечения и динамики состояния на фоне его проведения [30, 31, 35, 39, 45, 46, 480].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Отличительной особенностью экстренной бронхоскопии у пострадавшего с ингаляционной травмой является также обязательная оценка состояния носовых ходов, носоглотки, ротоглотки и гортани. 

При визуальной оценке состояния верхних и нижних дыхательных путей учитывается:

- оценка состояния носовых ходов, носоглотки, ротоглотки и гортани;

- состояние слизистой оболочки дыхательных путей (гиперемия и отек, кровоизлияния и эрозии, их выраженность и распространенность);

- присутствие продуктов горения (копоти) на стенках и в просвете трахеобронхиального дерева и степень их фиксации на слизистой;

- вид и степень нарушения проходимости дыхательных путей (за счет отека слизистой оболочки, бронхоспазма, обтурации фибрином, продуктами горения, секретом);

- выраженность кашлевого рефлекса при выполнении местной анестезии.

• Рекомендуется у пациентов с ожогами более 30% поверхности тела выполнение эзофагогастродуоденоскопии в первые 3 дня после поступления в стационар, а при клинических признаках желудочно-кишечного кровотечения - в экстренном порядке [141-144, 502-506].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Эзофагогастродуоденоскопия - основной методы диагностики эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта у пациентов с ожогами.

• Рекомендуется у пациента с обширным ожогом и/или тяжелой ингаляционной травмой для контроля эффективности интенсивной терапии, в том числе в периоде ожогового шока, проведение мониторирования жизненных функций и параметров (ЧСС, АД, ЧД, сатурации (SpO2), измерение центрального венозного давления (при наличии центральной вены) и диуреза [16, 20, 35, 47, 581].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий:

Центральное венозное давление у тяжелообожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности проводимой инфузии, так как не имеется убедительной корреляции между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. При тяжелом ожоговом шоке даже при адекватной инфузии ЦВД остается низким, составляя 0-5 мм водного столба. Однако быстрое увеличение ЦВД на 5 и более мм водного столба служит показанием для уменьшения скорости инфузионной терапии и добавления инотропной поддержки.

У тяжелообожженным пациентов при развитии шока необходим комплексный подход к поддержанию уровня среднего артериального давления с целью обеспечения адекватной перфузии органов и тканей [609].

При помощи пульсоксиметрии отравление окисью углерода обнаружить невозможно. Спектры оксигемоглобина и карбоксигемоглобина очень схожи, и пульсоксиметры не могут отличить две формы гемоглобина [9, 48]. Пульсоксиметрия может быть полезной, если есть возможность её данные сопоставить с результатом анализа газового состава крови — разница позволяет определять относительное количество карбоксигемоглобина (или метгемоглобина в случае с метгемоглобинемией).

Целевыми значениями основных клинико-лабораторных показателей при проведении противошоковой терапии являются:

- Поддержание среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст. или систолического АД – не менее 90 мм рт. ст.

- Восстановление диуреза –0,5-1 мл/кг/ч

- Поддержание оптимальной доставки кислорода: лактат <2 ммоль/л, 70<ScvO₂<80%.

- Снижение гематокрита ≤35%

- Коррекция метаболического ацидоза (ВЕ ±2,5)

- Нормализация электролитного состава плазмы крови:

- Уровень калия –3,5-5,1 ммоль/л

- Уровень натрия - в пределах 136-145 ммоль/л.

Критериями выхода пострадавшего из ожогового шока являются:

- нормализация показателей центральной гемодинамики (ЧСС и АД),

- нормализация уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов,

- диурез> 0,5-1 мл /кг/ч,

- повышение температуры тела более 37⁰С.

• Рекомендуется при наличии возможности инвазивный гемодинамический мониторинг и/или эхокардиграфия у пациента с обширным ожогом и со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой и/или у пострадавшего, у которого проводимая инфузионная противошоковая терапия недостаточно эффективна, а также при развитии тяжелых нарушений газообмена в легких, [47, 49]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Целевыми значениями параметров гемодинамики при проведении расширенного неинвазивного и/или инвазивного мониторинга являются:

- Нормализация размеров камер сердца по данным эхокардиографии,

- СИ ≥  2,5  л/^м2/мин, 

- ИГКДО 650-800 мл/м^2,

- ИВСВЛ ≤10  мл/кг, 

- ВУО ≤ 13 %.

Ни один из методов инструментального диагностического исследования поврежденных ожогом тканей не дает объективной оценки глубины деструктивных изменений и особенностей течения раневого процесса [228, 492, 498]. Более точные данные о жизнеспособности поврежденных ожогом тканей могут быть получены при повторных ревизиях в динамике.

• Рекомендуется у пациента с ожогом при возможности проведения в качестве дополнительного инструментального диагностического исследования выполнение лазерной допплеровской флоуметрии сосудов пораженной анатомической области с целью оценки состояния микроциркуляции ожоговых ран и определения глубины ожога [21, 507-509, 538].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Лазерная допплеровская флоуметрия сосудов с помощью лазерных допплер-визуализаторов позволяет сканировать большую площадь тела на основе бесконтактной технологии. Метод основан на измерение допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в микрососудах форменных элементах крови (в основном эритроцитах), позволяет неинвазивно: измерять величину перфузии ткани кровью выявить признаки расстройств именно микроциркуляции. Как правило, лазер проникает на глубину 1-2 мм. В течение 48 часов точность в оценке недетерминированной глубины составляет менее 80%, что сопоставимо с 60-70% точностью клинических методов. В связи с этим этот метод рекомендуется применять со 2 по 5 день после ожоговой травмы [21].

2.5 Иные исследования

Иные диагностические исследования выполняются в соответствии с алгоритмом обследования пострадавших с ожогами с целью выявления возможных осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний проводится консультация врача-специалиста соответствующего профиля с проведением дополнительных диагностических исследований в зависимости от нозологии [20].

• Рекомендуется следующая формулировка и рубрификация клинического диагноза у пациента с ожогом [20, 480, 492]:

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

- Основное заболевание: «ожог», этиологический фактор, локализация ожога, глубина и общая площадь поражения в процентах поверхности тела (п.т.) (в скобках при наличии - площадь глубокого ожога в процентах поверхности тела (п.т.)), указание на наличие ингаляционного поражения и\или ожогов глаз при сочетанной травме, а также других возможных повреждений при комбинированной травме.  Далее указывается период ожоговой болезни (при ее наличии).

- Осложнения основного заболевания.

- Сопутствующие заболевания.   

Комментарий: Создано множество схем и расчётов, позволяющих арифметически или графически представить себе локализацию, общую площадь ожогов и площадь глубоких поражений. В практическом применении можно использовать графическое схематическое изображение тела человека – «скицу», на которой с помощью условных обозначений отмечают локализацию, площадь и глубину ожога. Подобное графическое изображение также может применяться для оценки рубцов, донорских участков и т.п.

3. Лечение

Лечение пострадавших от ожогов - это комплексный, непрерывный и последовательный, многоэтапный процесс, направленный на восстановление кожного покрова, профилактику и лечение осложнений. Проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Основное звено патогенеза ожоговой болезни - гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы системной терапии, по сути, подчинённые. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Принципы лечения пациентов детского возраста с ожогами и/или ингаляционной травмой не отличаются от принципов лечения взрослых пациентов.

Многие рекомендованные методы лечения имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами лечения пациента, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления заболевания, а также сочетание конкретного заболевания или состояния с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу необходимость изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам с ожогами и/или ингаляционной травмой проводится комплексное общее и местное лечение, включающее лекарственные средства из различных групп в соответствии с международной анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификацией лекарственных средств (Приложение А3). В тоже время большинство из применяемых лекарственных препаратов у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой не имеют показаний, согласно инструкции, «лечение ожогов и/или ингаляционной травмы». Все необходимые лекарственные препараты для медицинского применения у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой используются для профилактики и лечения определенных состояний или синдромов в соответствии с их показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. В случае их применения, связанных с коморбидностью перечисленных состояний и синдромов, указанных в «показаниях» в инструкции по применению лекарственного препарата, есть разработанные клинические рекомендации по данным нозологиям.

3.1 Общее (системное) лечение

3.1.1 Лечение ожоговой болезни

Успешное лечение больных с обширными и глубокими ожогами возможно только на основе своевременной, адекватной тяжести травмы и состоянию больного комплексной терапии ожоговой болезни во все ее периоды, начиная с ожогового шока.

• Рекомендуется оказание экстренной медицинской помощи всем пострадавшим с ожоговым шоком [20, 27, 50, 480, 498].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ожоговый шок является первым и наиболее важным для судьбы больного периодом ожоговой болезни. Именно в этот период на любом этапе медицинской эвакуации все усилия врачей должны быть направлены на принятие безотлагательных мер по предупреждению развития и углубления ожогового шока, эндотоксемии, острой сердечно-сосудистой и/или дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и генерализованных инфекционных осложнений.

Своевременное и адекватное тяжести травмы лечение ожогового шока направлено на уменьшение микроциркуляторных нарушений и гипоксии тканей со стороны внутренних органов и систем организма обожженных, снижение вероятности развития осложнений ожоговой болезни и уменьшение летальности пострадавших от обширных ожогов.

• Рекомендуется следующий порядок первичных неотложных манипуляций при ожоговом шоке [16, 21, 27, 51, 52, 228, 480, 492, 498]:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

- провести обезболивание, седацию;

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, при острой дыхательной недостаточности – обеспечить респираторную поддержку;

- обеспечить адекватный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и начать инфузионную терапию в соответствии с протоколом инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока для адекватного восполнения ОЦК.

Комментарий: При необходимости венозный доступ может быть обеспечен через обожженные ткани [15, 53].

• Рекомендуется следующий порядок первичных отсроченных манипуляций при ожоговом шоке [16, 51, 52, 480]:

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

- катетеризация мочевого пузыря (по показаниям);

- установка назогастрального зонда для декомпрессии, промывание желудка (по показаниям);

- наложение повязки при ожогах.

• Рекомендуются другие компоненты интенсивной терапии ожогового шока [16, 21, 27, 52, 480, 498]:

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

- антитромботическая терапия;

- раннее начало энтерального питания (при не нарушенной функции ЖКТ);

- профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ;

- антибактериальная и/или противогрибковая терапия (по показаниям);

- создание комфортной температурной среды (не ниже 24-28°С);

- создание максимально стерильных условий.

• Рекомендуются следующие компоненты интенсивной терапии в периоды токсемии и септикотоксемии [23]:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

- профилактика и компенсация белково-энергетических потерь;

- профилактика и лечение анемии (по показаниям);

- дезинтоксикационная терапия;

- нормализация водно-электролитного баланса;

- антибактериальная и противогрибковая терапия (по показаниям);

- иммунотерапия (по показаниям);

- органопротекция и симптоматическая терапия;

- местное лечение ожоговых ран.

3.1.2 Обезболивание и седация

• Рекомендуется у пациента с ожогом проведение обезболивания анальгетиками (при оценке интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале больше 3 баллов) [21, 52, 64, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом применение препаратов анальгетиков с целью обезболивания парентерально [21, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом использовать подход со ступенчатым обезболиванием, который заключается в применении анальгетиков из группы Другие анальгетики и антипиретики или Нестероидные противовоспалительные препараты или Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты на начальном этапе лечения умеренно выраженной боли и поэтапном добавлении других средств, в том числе анальгетиков из группы опиоиды или опиоидные анальгетики, при возрастании интенсивности боли [54, 55, 228, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом с целью коррекции психического состояния и достижения седативного эффекта применение снотворных и седативных препаратов других, дополнительное использование препаратов из группы анксиолитики и антипсихотические средства (нейролептики) [21, 56-60, 536, 584-589, 590, 592].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Для седации в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, в том числе до и/или во время проведения диагностических или хирургических вмешательств, у пациентов с ожогами оптимально при наличии возможности  использовать лекарственный препарат Дексмедетомидин [21, 56-60, 536, 584-589, 590, 592]. Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, у взрослых пациентов и детей старше 12 лет с целью седации Дексмедетомидин применяется в пределах диапазона доз от 0,2 до 1,4 мкг/кг/час [57, 584, 586, 588, 589]. У детей до 12 лет с ожогам также возможно эффективное использование #Дексмедетомидина в пределах диапазона доз от 0,2 до 0,5 мкг/кг/час [56, 60, 536, 585, 587].

• Рекомендуемый уровень седации пациента с ожогом по шкале RASS от 0 до -1-2 (Приложение Г6) [61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом все болезненные манипуляции с ранами проводить с обезболиванием, при обширных ожогах - под общей анестезией [59, 63, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Болевой синдром, особенно выраженный при обширных поверхностных ожогах, может усугублять нейрогуморальный стресс-ответ и существенно влиять на течение ожоговой болезни и ее исход. У пострадавших с термической травмой различают острый болевой синдром, связанный непосредственно с травмой, и боль, связанную с выполнением перевязок ожоговых ран и операций. Выбор оптимального метода анестезии с учетом необходимости выполнения многократных болезненных процедур на протяжении всего периода лечения пациентов с ожогами чрезвычайно важен [643]. Обезболивание осуществляется с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов и нацелено на снижение выраженности болевого синдрома менее 3-х баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Следует избегать глубокой седации у пациентов [62].

Использование анальгетиков из группы опиоиды или Опиоидные анальгетики требует постоянного мониторинга дыхания у пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании.

Адекватное обезболивание является правом пациента. Адекватное обезболивание оказывает краткосрочное и долгосрочное положительное воздействие в отношении физиологического и психологического состояния пациентов, способствует эффективному проведению лечения ран [64].

В тоже время отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие преимущества того или иного режима обезболивания у пациентов с ожоговой травмой [65].

• Рекомендуются у пациента с ожогом различные нефармакологические мероприятия в качестве вспомогательных компонентов лечения боли, возбуждения и тревожности, обусловленных ожоговой травмой [62, 66-69, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: В качестве нефармакологических мероприятий используются обучение, отвлекающие воздействия, отвлекающая психотерапия, медитация, гипнотерапия, воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, применение игр на месте в реабилитационном процессе, обеспечение условий для сна, ранняя  мобилизация и др.

3.1.3 Респираторная поддержка

• Рекомендуется интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (искусственная вентиляция легких, вспомогательная искусственная вентиляция легких) у тяжелообожженных по абсолютным показаниям при признаках дыхательной недостаточности III степени и/или угнетение сознания (сопор и глубже), трахеостомия (по показаниям) [70-73].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий:

Для обеспечения проходимости дыхательных путей пациентам  показана интубация трахеи [612]. Показанием к наложению трахеостомы может являться необходимость длительной искусственной вентиляции легких. Необходимый срок выполнения трахеостомии остается предметом дискуссий. В тоже время трахеостомия позволяет снизить потребность в седации, особенно при ее выполнении в ранние сроки, проводить питание через рот и увеличить степень участия пациента в процессе отлучения от ИВЛ [74, 75].

У пациентов с ожогами при развитии острой дыхательной недостаточности I-II степени возможно проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (высокопоточной оксигенотерапии), которая обеспечивает  физиологическое протезирование функций внешнего дыхания по сравнению с инвазивной ИВЛ, переносится пациентами более комфортно, уменьшает частоту инициации ИВЛ, при достоверном увеличении показателей оксигенации [610, 611].

• Рекомендуется тщательный уход за полостью рта тяжелобольного пациента во всех случаях, требующих интубации трахеи, и регулярное очищение дыхательных путей в стерильных условиях для предотвращения возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) [16, 76-78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ингаляционной травмой дополнительные физические методы воздействия, включая санацию дыхательный путей, стимуляцию кашля, подъем кровати для предотвращения аспирации и раннюю мобилизацию пациента [32, 79, 83]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при высоком риске развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена (Приложение Б2), проведение превентивной интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у пострадавших при [35, 80, 81, 228]:

- локализации ожогов III степени на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей;

- угнетении сознания по шкале ком Глазго <8 баллов (Приложение Г7);

- ожогах кожи III степени >40% п.т.;

- ожогах верхних дыхательных путей с поражением гортани и риском обструкции;

- термохимическом поражении дыхательных путей тяжелой степени;

- ингаляционной травме III степени (по данным бронхоскопии).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у детей при [35, 459]:

- PаО₂<80 мм рт. ст.;

- SaO₂<93-94%;

- PaCO₂>50 мм рт. ст.;

- нарушении нормальной механики дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:

Основной целью респираторной поддержки у обожженных является обеспечение адекватного газообмена.

Быстрое нарастание отека при ожогах головы и шеи уже через 1-3 часа после травмы сделает процедуру интубации трахеи или трахеостомии крайне сложной для выполнения.

В основе выбора режима и параметров вентиляции должна лежать концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превышал 35 см H₂О, FiO₂ 0,5-0,6, для поддержания насыщение кислородом артериальной крови SaO₂ >90%, артериального рН>7,2 [82]. В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6-8 мл/кг, однако у пострадавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании РаO₂ и снижении РaO₂, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг [83-85]. В тоже время консенсус в отношении оптимальных режимов механической вентиляции для пациентов с ингаляционной травой до сих пор не достигнут [35, 86].

3.1.4 Инфузионно-трансфузионная терапия

Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии внутренних органов, что достигается путем проведения регидратации энтеральным путем или с помощью внутривенной инфузии. 

• Рекомендуется проведение энтеральной регидратации у взрослых пациентов с площадью ожогов кожи менее 15% п.т., у детей - менее 10% п.т. [27, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Несмотря на отсутствие доказательств, поощряется использование оральной регидратации, особенно при отсутствии возможности проведения инфузионной терапии [88-91].

При отсутствии тошноты и рвоты можно поить больных негазированной минеральной водой или раствором щелочно-солевой смеси (на 1 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки поваренной соли (1 чайная ложка. = 5 г)). В более тяжелых случаях дополнительную энтеральную регидратацию следует проводить через назогастральный зонд с первых часов после поступления в стационар, в том числе в сочетании с инфузионной терапией.

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии у взрослых пациентов при общей площади ожогов кожи более 15% п.т., у детей - более 10% п.т. [20, 27, 51, 92-94, 228, 498, 613].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмент-синдрома [87].

• Рекомендуется расчет объема инфузионной терапии (V) в первые 24 часа после ожоговой травмы (при ожоговом шоке) проводить по формулам: 

- у взрослых пациентов: V (в мл.) = 4 х Масса тела (в кг.) х Общая площадь ожога (в % п.т.) [20, 92, 95, 459, 480, 498]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

- у детей: V (в мл.) = 3 мл/кг х Общая площадь ожога (в % п.т.) (внутривенное введение) + Физиологическая потребность за 24 часа (при возможности энтерально через 2 часа после поступления и далее каждые 3 часа, включая ночное время) [96-98, 459].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При расчете общей площади ожога эритема не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% п.т. У обожжённых старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5-2 раза по сравнению с расчётным. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и/или электроожогов необходимо увеличить суточный объем на 15% и 50% от расчетного соответственно [99, 228, 613].

Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета: в возрасте 1 мес.-1 год − 120 мл кг/сут; 1−2 года − 100 мл кг/сут; 2−5 лет − 80 мл кг/сут; 5−10 лет − 60 мл кг/сут; 10−18 лет − 50 мл кг/сут [98].

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии при ожоговом шоке все время без перерыва, возможно использование нескольких вен для инфузии и/или дополнительная оральная дегидратация [20, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в первые сутки за первые 8 часов после получения ожога вводить половину рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов - вторую половину. Основой терапии ожогового шока является не рассчитанный объем, а скорость инфузии на основе мониторинга состояния больного [20, 47, 51, 228, 498].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в начале противошоковой инфузионной терапии у взрослых пациентов и у детей использовать препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ В05ВВ и B05BB01). [100, 101, 107, 228, 458, 459, 493, 496].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Предпочтение следует отдавать «сбалансированным растворам», имеющим состав электролитов, близкий к плазме крови здорового человека, что сопряжено с меньшим риском ОПП и потребности в заместительной почечной терапии  [107].

• Рекомендуется использовать темп диуреза в качестве критерия адекватности инфузионной терапии: у взрослых 0,5-1,0 мл/кг массы тела в час; у детей массой более 30 кг - не менее 1 мл/кг массы тела в час, до 30 кг - 1-2 мл/кг массы тела [27, 228, 480].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при темпе диуреза > 1 мл/кг/ч для взрослых и > 2 мл/кг/ч для детей – уменьшить скорость и объем инфузии [20, 27, 95].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в течение первых 24 часов после травмы в состав инфузионной терапии включать препараты из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови (свежезамороженная плазма крови, раствора альбумина человека**) [16, 20, 102, 103, 480, 459].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: При тяжелом состоянии за первые 24 часа после травмы в рассчитанном объеме растворов для в/в введения должно быть 2/3 препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ В05ВВ и B05BB01) и 1/3 Кровезаменители и препараты плазмы крови, а при крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50% поверхности тела данные препараты применяются в соотношении 1:1 [20, 98, 104].

5% раствор альбумина человека** рекомендуется вводить со скоростью: при ожогах 20-30% поверхности тела – 12,5 мл/ч; 31-44% – 25 мл/ч; 45-60% – 37 мл/ч; более 61% – 50 мл/ч.

По одним данным исследований альбумин может улучшить результаты реанимации при ожоговом шоке [614]. Другие исследования не поддерживают эффективность раннего использования альбумина человека** у обожженных [615].  Однако объем и качество текущих доказательств ограничены, и необходимо проводить новые, предпочтительно многоцентровые клинические исследования с достаточной статистикой.

Для замещения низкого уровня альбумина в сыворотке целесообразно использовать инфузии альбумина человека** [21].

Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) у пострадавших с термической травмой имеет хороший клинический эффект [104]. СЗП является оптимальной трасфузионной средой для пациентов с обширными ожогами из-за ее способности восстанавливать внутрисосудистый объем жидкости и лечить эндотелиопатию. СЗП положительно влияет на эндотелий, в частности гликокаликс, устраняя избыточную капиллярную утечку,  и снижая объем необходимой инфузии в период ожогового шока [616-618] .

• Не рекомендуется применение у пациентов с ожогами препаратов из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови на основе гидроксиэтилкрахмала** [20, 106-110].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Имеется ряд доказательств в пользу увеличения частоты почечного повреждения при использовании препаратов из группы «Кровезаменители и препараты плазмы крови» на основе Гидроксиэтилкрахмала** у пациентов с ожогами. Кроме этого, при применении гидроксиэтилкрахмала** не выявлено снижения потребности в общем объеме инфузионной терапии [111]. Кроме этого, применение гидроксиэтилкрахмала** также противопоказано у больных с сепсисом [619].

• Рекомендуется у пострадавших с обширными ожогами кожи, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы при развитии артериальной гипотонии и/или гипоперфузии, вклад в нарушения кровообращения при ожоговом шоке у которых может вносить не только гиповолемия, но и развитие сердечно-сосудистой недостаточности, применить Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов из группы Адренергические и дофаминергические средства [20, 457, 480, 558].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Препаратом выбора является норэпинефрин**, применение которого начинается с дозы 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением до появления клинического эффекта [558]. При признаках сердечной недостаточности по данным гемодинамического мониторинга эффективно применение препаратов добутамин** или допамин**, в том числе в комбинации с норэпинефрином**.

• Рекомендуется на 2 и 3-и сутки после травмы, объем жидкостной терапии составляет половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно [20, 51, 104].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Объем продолжающихся потерь жидкости у пациентов с ожогами, особенно обширными, сложно определить. Объем получаемой пациентом жидкости не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 1500 мл на 1 м² поверхности тела.

Количество необходимой жидкости в сутки в среднем можно определить по формуле: объем суточного диуреза за предыдущие сутки + потери воды через кожу и с дыханием (около 1000 мл) + потери с калом, рвотой и/или через раны + 400 мл на 1⁰C при температуре выше 37⁰C.

Суточный объем внутривенной инфузии для пациентов с обширными и глубокими ожогами после выведения из ожогового шока также можно рассчитать по формуле [112]: Vг + Vп, где Vг = 1,5 мл х площадь глубокого ожога (% п.т.) х масса тела (кг); Vп  = 0,5 мл х площадь поверхностного ожога (% п.т.) х массу тела (кг).

Предлагаемые алгоритмы жидкостной терапии следует рассматривать как общую установку, которая стандартизирует и упрощает расчет объема необходимой внутривенной инфузии, позволяет проводить адекватную терапию и избежать осложнений, связанных с гипергидратацией, у пациентов как в периоде ожогового шока, так и при дальнейшем лечении. Потребность, состав и адекватность проводимой терапии требует повторной оценки, исходя из клинических проявлений, темпа диуреза, данных лабораторных методов исследования. 

3.1.5 Бронхоскопия

• Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой проведение бронхоскопий с целью восстановления проходимости дыхательных путей и удаления продуктов горения, секрета, десквамированного эпителия (Приложение Б2) [35, 52, 113, 114, 228, 457, 459].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При тяжелых поражениях дыхательных путей продуктами горения санационные бронхоскопии с целью санации должны проводиться не менее 1 раза в сутки.

Для эндобронхиального введения применяются ирригационные растворы [28, 30, 45]. Для эндобронхиального лаважа в первые сутки после получения травмы целесообразно применять теплый (37^οС) раствор 2% #гидрокарбоната натрия** из расчета 5-10 мл на сегментарный бронх [645].

Бронхоскопия более эффективна при проведении через 30 мин после ингаляции растворами муколитических препаратов и бета-адреномиметиков в комбинациях.

При длительных сроках нахождения на ИВЛ необходимо проводить оценку состояния слизистой оболочки трахеи на уровне манжетки интубационной или трахеостомической трубки, а также санацию дыхательных путей выше трахеостомы. Для оценки возможных посттравматических и постинтубационных осложнений обязательно выполнение контрольной бронхоскопия после экстубации или удаления трахеостомической трубки.

3.1.6 Ингаляционная (небулайзерная) терапия

• Рекомендуется при ингаляционной травме ингаляционной травме ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер [35, 115, 117, 459].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Возможно в течение 7 суток после ингаляционной травмы ингаляторное введение через небулайзер муколитических препаратов и #гепарина натрия** (раствор #ацетилцистеин** 20% - 3 мл каждые 4 часа чередующиеся с введением 5000 единиц (у детей) или 10000 единиц (у взрослых) #гепарина натрия** на 3 мл натрия хлорид**, раствор изотонический для инфузий 0,9% под контролем времени свертывания крови (в течение 7 суток) [72, 73, 115-117, 228, 544].

В тоже время эффективность небулайзерного применения #гепарина натрия**, а также протокола  #гепарин натрия**/#ацетилцистеин**/сальбутамол** не доказана [44, 118, 119].

• Рекомендуются при ингаляционной травме с развитием бронхоспазма ингаляторное введение через небулайзер лекарственных препаратов из группы селективные бета 2-адреномиметики [35, 120, 480, 593].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.7 Антитромботическая терапия

Подавляющее большинство пострадавших с ожогами относятся к группе умеренного (ожоги площадью до 20% поверхности тела, термоингаляционная травма II степени) и высокого (ожоги площадью более 20% поверхности тела, термоингаляционная травма III степени, осложнения ожоговой болезни) риска ВТЭО [121-124, 539, 540].

• Рекомендуется у пациентов с ожогами проведение профилактики ВТЭО с использованием антитромботических средств из группы гепарина, как только это станет безопасным, а также применять механические способы профилактики, в том числе - перемежающаяся пневмокомпрессия и/или эластическая компрессия нижних конечностей [123, 125-127, 131, 228, 480, 498, 541-544].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется у пациентов с обширными ожогами и высоким риском кровотечений применять препараты антиагреганты, кроме гепарина с целью уменьшения агрегации форменных элементов крови, механические способы и раннюю мобилизацию для профилактики ВТЭО, пока не станет возможным начать использование антитромботических средств из группы гепарина [123, 124, 132, 498].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Механическая профилактика ВТЭО также рекомендуется при наличии противопоказаний к применению антитромботических средств из группы гепарина [620].

3.1.8 Дезинтоксикационная терапия

• Рекомендуется проведение у пациентов с тяжелой ожоговой травмой по показаниям дезинтоксикационной терапии с использованием различных методов [23, 135-137].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс мероприятий по лечению ожогов и ожоговой болезни. Рекомендовано проведение гемодилюции инфузией больших объемов жидкости (40-80 мл/кг) с проведением форсированного диуреза; использование методов экстракорпоральной детоксикации. Принятие решения для начала лечения с использованием методов экстракорпоральной детоксикации или отказ от него зависит от многих причин, включая клинико-лабораторные и инструментальные данные, возможность хирургического решения проблемы, сопутствующую патологию и факторы риска. Применение методов экстракорпоральной детоксикации является дополнительным компонентом патогенетической терапии больных с сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью, позволяя в достаточной степени расширить лечебную стратегию и существенно улучшить исход в целом [136-139].

3.1.9 Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

• Рекомендуется раннее начало энтерального питания (при ожоговой болезни) [140].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется использование лекарственных препаратов из групп Ингибиторы протонного насоса или Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов для профилактики или лечения эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта у пациентов с ожогами [141-144].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется у пациентов с ожоговым шоком установка назогастрального зонда для декомпрессии в первые часы после поступления [16, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Парез и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта при тяжелой ожоговой травме развивается вследствие гипоперфузии, ишемии и повреждения слизистой оболочки, как правило, при отсроченном начале или неадекватной противошоковой терапии. Острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе осложненные гастро-дуоденальными кровотечениями, отягощают течение ожоговой болезни и увеличивают вероятность наступления летального исхода с 20- 30% до 70-80% [141, 142, 144].

Профилактика должна начинаться сразу же после госпитализации пострадавших и включать целенаправленную инфузионную и метаболическую терапию, использование ингибиторов протонного насоса» или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, раннюю энтеральную поддержку, раннее хирургическое лечение ожоговых ран.

Оптимальным для профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений жедлудочно-кишечного тракта является использование ингибиторов протонного насоса [144].  У пациентов в периоде ожогового шока рекомендуется использование препаратов в парентеральной форме, начиная с первых суток от момента получения ожога. В дальнейшем после выхода пострадавших из ожогового шока и восстановления способности к самостоятельной пероральной алиментации возможна замена парентеральной формы введения на пероральную.

Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности - антациды (Препараты магния. Препараты алюминия. Комбинация препаратов алюминия, кальция и магния. Антациды в комбинации с ветрогонными препаратами. Антациды в комбинации со спазмолитиками. Антациды в комбинации с другими препаратами. Антациды в комбинации с натрия бикарбонатом.) в профилактике стрессовых язв желудочно-кишечного тракта не используются, однако применяются в комплексном лечении язв.

3.1.10 Нутритивная поддержка

• Рекомендуется начинать нутритивную поддержку при ожоговой болезни (назначение диетического питания при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи, назначение диетического питания при заболеваниях верхних дыхательных путей, назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани) с первых суток после травмы:

 – для детской популяции [140, 150, 168, 459, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

– для взрослой популяции [145-149, 168, 182, 228, 498, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: В лечении пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой нутритивной поддержке отводится одна из основных ролей, что позволяет существенно улучшить результаты их лечения [151-154,168, 182, 553].

Раннее начало энтеральной поддержки предупреждает развитие синдрома острой кишечной недостаточности и явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь.

Рекомендуется преимущественно энтеральный путь введения - кормление тяжелобольного пациента через рот (сипинг) и/или назог

4. Реабилитация

• Рекомендуется всем пациентам с ожогами и их последствиями на всех этапах лечения, а также после его завершения комплексная реабилитация [228, 397-403, 495].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Программы реабилитации обожженных охватывают широкий круг медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление физических и психологических способностей пациентов, их успешную адаптацию в обществе, улучшение качества жизни.

Этапы медицинской реабилитации пострадавших от ожогов

- 1 этап: ранняя (консервативная и хирургическая) реабилитация при острой травме.

- 2 этап: консервативная реабилитация при последствиях ожогов.

- 3 этап: хирургическая реабилитация при последствиях ожогов.

Принципы медицинской реабилитации пострадавших от ожогов

- Раннее начало (сразу после травмы с началом лечения). 

- Комплексное лечение.

- Непрерывность и последовательность лечебных мероприятий.

- Индивидуальный подход.

- Преемственность при ведении пациента.

Медицинская реабилитация пострадавших от ожогов по срокам выполнения делится на раннюю и позднюю [397-403].

Ранняя реабилитация пострадавших от ожогов проводится в период существования ожоговых ран и включает:

- своевременное и адекватное местное и общее лечение;

- рациональное обезболивание;

- психологическую реабилитацию;

- статическую реабилитацию (правильное позиционирование пораженных частей тела, функциональная кровать, обеспечение легочного дренажа и т.д.);

- иммобилизацию и пассивные движения в суставах;

- активные движения (ЛФК, дыхательная гимнастика, ранняя активизация); 

- физиотерапию.

Поздняя реабилитация пострадавших от ожогов проводится после заживления ожоговых ран и включает:

- профилактику и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций:

- в периоде «созревания» рубцов – комплекс консервативного лечения, направленного на предотвращение избыточного роста рубцов;

- после «созревания» рубцов – плановые реконструктивные операции, профилактика роста послеоперационных рубцов.

- лечение соматических последствий ожоговой болезни;

- психологическую реабилитацию и трудоустройство;

- диспансерное наблюдение, консервативное и хирургическое лечение в ожоговых отделениях (центрах);

- продолжение реабилитации в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов;

- проведение реабилитационных мероприятий в специализированных медицинских и санаторно-курортных организациях (при наличии медицинских показаний).

• Рекомендуется при проведении профилактики и лечения послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций применять методы, эффективность которых доказана [404].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Выбор тактики лечения патологических рубцов кожи определять в соответствии с:

- Типом рубцов (гипо- или атрофический, нормотрофический, гипертрофический или келоидный).

- Стадией развития и «активность» роста рубцов – «незрелые» или «зрелые».

- Наличием рубцовой деформации.

Наиболее обоснованным подходом к терапии гипертрофических и келоидных рубцов является своевременная профилактика патологического рубцевания. Гораздо эффективнее предотвратить появление грубых рубцов, чем лечить уже существующие. Переход от профилактики к лечению происходит на этапе, когда диагностируется незрелый гипертрофический или келоидный рубец.

Выраженность эритемы рубца считается важным прогностическим признаком для определения характера его развития рубца и реакции на лечение.

Если эритема не исчезает в течение 1 мес., риск развития гипертрофического рубца увеличивается.

Не существует единого подхода в методиках оценки результатов профилактики и лечения рубцов. Оценка характера и степени влияния метода лечения незрелых послеожоговых рубцов может проводиться с использованием Ванкуверской шкалы оценки рубцов (Vancouver Scar Scale) (Приложение Г9) [405] или ее аналогов.

Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций.

• Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов лечебная физкультура [406-408].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуются всем пациентам с последствиями ожогов препараты дерматопротекторы (препараты со смягчающим и защитным действием) для зажившей кожи [16, 409].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов защита от ультрафиолетового облучения (инсоляции и др.) в течение не менее 1 года после заживления ожоговых ран с помощью защитной одежды, солнцезащитных средств, фотозащитных препаратов, в том числе в том числе препаратов, защищающих от ультрафиолетового излучения, а также образа жизни и поведения [16, 410, 430, 447].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуются всем пациентам с последствиями ожогов при наличии зуда в области зажившей кожи антигистаминные препараты для наружного применения, нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения, противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов,   кортикостероиды местного применения, местные анестетики для наружного применения [411-413], а при сильном зуде – препараты для системного применения (антигистаминные средства системного применения, антидепрессанты), другие противоэпилептические препараты (предпочтительно #габапентин) [414-418, 447, 547-552]

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Эффективность различных препаратов, обладающих противозудным действием, у пациентов с последствиями ожогов не доказана [415].

Используемая доза #габапентина для купировая сильного послеожогового зуда составляет у взрослых пациентов – с 100 мг три раза в день до максимальной 300 мг три раза ежедневно, у детей - 5 мг/кг массы тела с увелением с шагом 5 мг/кг до максимальной 15 мг/кг [549-552]. 

• Рекомендуется дистракционный метод (шинирование) при развитии рубцовых деформаций в течение 1-6 мес. после выписки [16, 419-421, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется у пациентов с последствиями ожогов с целью профилактики и лечения послеожоговых рубцов применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) в течение 6-12 мес. для профилактики и лечения послеожоговых рубцов [16, 422, 430, 447].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется для профилактики и лечения послеожоговых рубцов местное  применение препаратов, содержащих силикон (силиконсодержащие пластины и/или гели) не менее 2 месяцев [16, 423, 447].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуются при ограниченных гипертрофических и особенно келоидных рубцах внутрирубцовые инъекции глюкокортикоидов через 1-6 мес. после заживления ран в тяжелых случаях, трудно поддающихся лечению [424, 425, 430, 437, 537].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется при послеожоговых гипертрофических и келоидных рубцах курс лекарственного электрофореза с ферментными препаратами (протеолитическими ферментами) и/или их аппликация на рубцы в течение 1-2 мес. [426, 427, 430, 437, 447, 497].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется медицинский массаж послеожоговых рубцов с целью уменьшения контрактур и кожного зуда [428, 447], в тоже время его эффективность не доказана [429].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 2).

• Не рекомендуется применение любых согревающих процедур в периоде «созревания» рубцов [430].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Эффективность дермабразии рубцов (лазерной шлифовки кожи, лазерной деструкции ткани кожи) при «незрелых» рубцах требует доказательств, а при келоидных рубцах - не рекомендуется [430, 431-433].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется местное использование в составе комплексной противорубцовой терапии других препаратов, способствующие нормальному рубцеванию (лекарственный препарат Контрактубекс) [641, 642].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Не смотря на то, что в некоторых исследованиях отсутствуют достоверные доказательства эффективности в качестве монотерапии патологических рубцов [434], по другим данным препараты на основе экстракта лука (extractum cepae) могут быть эффективны при проведении ранней профилактики послеожоговых рубцов, предотвращая их чрезмерный рост [641, 642].

• Рекомендуется для лечения келоидных рубцов, резистентных к другим методам лечения, применение рентгенотерапии при новообразованиях кожи (Букки-терапия при заболеваниях кожи, подкожно­-жировой клетчатки и придатков кожи), особенно в комбинации с хирургическим вмешательством. Наилучшие результаты отмечаются при использовании доз излучения 1500—2000 рад в течение 5-6 сеансов в раннем послеоперационном периоде [430, 435, 436, 347, 447].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Криотерапия рекомендуется только для лечения очень маленьких по размеру рубцов [430, 437].  

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется санаторно-курортное лечение, включая использование бальнеологических методов - ванны сероводородные лечебные, проводить через 1-6 мес. после выписки из стационара [408, 447].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций включает базовую программу, которая проводится всем пациентам с последствиями ожогов, и специальную индивидуальную программу.

В связи с многообразием вариантов ожоговых поражений и их последствий программы реабилитации составляются с учетом индивидуального подхода. Крайне важно, чтобы врач знал о различных доступных методах и ​​имел возможность индивидуализировать лечение, потому что некоторые пациенты могут не реагировать на какой-либо один метод лечения [438].

Комбинированная противорубцовая терапия более эффективна, чем монотерапия.

Оптимизировать оказания медицинской помощи пациентам с последствиями ожогов помогает построение долгосрочной программы профилактики и лечения, включающей последовательное использование различных методов: сочетание препаратов с различным механизмом действия и путей их введения, комбинация их с физиотерапевтическими и хирургическими методами лечения.

• Рекомендуется всем пациентам с формирующимися послеожоговыми гипертрофическими и/или келоидными рубцами местное применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) и/или силикона производных в качестве первой линии терапии [16, 430, 437, 439, 440, 447].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Для достижения максимального эффекта оптимально поддерживать в месте рубцовоизмененной кожи уровень давления 20-32 мм рт. ст. с помощью трикотажа медицинского компрессионного в течение 20-23 часов в сутки в течение не менее 6-12 мес [430, 441, 447]. Комплаентность пациентов в данном случае является ключевым фактором, поскольку эффективность напрямую зависит от длительности лечения [442-444].

Местное применение  силикона производных в форме геля или пластин оптимально начинать через 2 недели после заживления ожоговой раны [430, 445, 447].  Оптимально силиконовые пластины использовать на рубцах в течение 20-23 часов в сутки (снимать только для гигиены и увлажнения) или любой силиконовый гель наносить два раза в день.

Хирургическая реабилитация пациентов с послеожоговыми рубцами и рубцовыми деформациями.

Сроки реконструктивно-восстановительных операций зависят от общего состояния пациента и характера рубцового поражения.

• Рекомендуется проведение хирургической реабилитации через 1-2 года после ожоговой травмы по мере стабилизации состояния пациента и созревания рубцовой ткани [446].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнение хирургической реабилитации в ранние сроки после травмы при рубцовых поражениях, относительно быстро приводящих к тяжелым осложнениям (резкий выворот век с нарушением зрения, стенозирование естественных отверстий (микростомия, стеноз анального канала), тяжелые контрактуры 1-2 суставов, шеи, изменение роста костей у детей из-за рубцовых деформаций и др.), а также, когда есть возможность полностью ликвидировать рубцовый массив (локальные рубцы), с одномоментной кожной пластикой для закрытия раны с использованием здоровых тканей смежных или отдаленных областей [446, 447].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Целью реконструктивно-пластических операций у больных с последствиями ожоговой травмы является устранение функциональных и эстетических нарушений, восстановление поврежденного кожного покрова, по возможности, наиболее близкого к естественному.

Методы хирургической реабилитации при послеожоговых рубцовых деформациях различной локализации [634-637]:

Выворот век.

Для устранения выворота века проводится рассечение и частичное иссечение рубцов, вызывающих его, и выполняется пластика полнослойным аутодермотрансплантатом. Вновь сформированное веко фиксируется в состоянии гиперкоррекции. Одновременно на каждом глазу можно оперировать только на одном веке.

Микростомия.

Для устранения рубцовой микростомии используется пластика заращенной рубцами комиссуры рта языкообразным лоскутом из слизистой, мобилизованным с внутренней поверхности щеки. При этом рассекается стягивающие кожные рубцы, образующие сужение угла рта и свободным краем мобилизованного из слизистой оболочки лоскута, его пришивают к углу раны на внешней поверхности щеки.

Рубцовый выворот губ(ы).

По красной кайме губы рассекаются и частично иссекаются рубцы, формирующие выворот, выполняется пластика образовавшейся раны полнослойным аутодермотрансплантатом, взятым с внутренней поверхности плеча или в паховой области. При наличии выворота верхней и нижней губ лечение проводится в 2 этапа.

Деформация и(или) дефект носа.

Ограниченные дефекты носа следует устранять перемещенными кожно-жировыми лоскутами щечной и лобной областей. Комбинированная пластика ротированными створчатыми лоскутами из рубцовых тканей с латеральных поверхностей и полнослойными кожными трансплантатами применяется при дефектах крыльев носа. При  дефектах хрящевой порции носа показано восстановление его формы и каркаса аутохрящем.

Деформация и(или) дефект ушной раковины.

При дефектах мочки уха показана пластика местными тканями околоушной области. При ограниченных дефектах ушной раковины, включающих хрящ, необходима пластика дефекта аутохрящем, который покрывается васкуляризированным кожным лоскутом. При субтотальных и тотальных дефектах ушной раковины рекомендуется комбинированная пластика: аутотрансплантация, ротированный  лоскут поверхностной височной фасции, пластика полнослойным кожным трансплантатом.

Отсутствие бровей.

Единственным адекватным методом восстановления бровей является пластика ротированным лоскутом из теменно-височной области на сосудистой ножке поверхностной височной артерии. При повреждении ожогом височной области частичное восстановление брови может быть осуществлено свободной пересадкой волосяных луковиц.

Область щек и нижняя треть лица.

При обширном рубцовом поражении нижней трети лица целесообразно выполнять пластику шейным кожно-жировым лоскутом. Мобилизацию следует производить строго по поверхностной фасции, покрывающей подкожную мышцу, ниже ключиц  на  5-6 см. В лоскут необходимо включать ткани околоушной области.

Повторные операции с использованием шейного лоскута целесообразно выполнять не ранее, чем через 6-8 месяцев. К указанному сроку заканчивается перестройка кровообращения  в лоскуте, а также восстанавливается эластичность кожи и способность ее к повторному растяжению.

В хирургической реабилитации больных с  обширными рубцовыми  дефектами при сочетанных повреждениях лица и смежных областей, когда невозможно использовать шейный кожно-жировой лоскут, следует применять баллонную дермотензию неповрежденной кожи лица, а также  смежных областей (шеи, надплечий, грудной стенки).

При обширных рубцовых деформациях и дефектах лица с обнажением кости нижней челюсти целесообразно использовать микрохирургическую аутотрансплантацию лучевого или лопаточного лоскутов.

При невозможности закрыть рану, образовавшуюся после иссечения рубцов на лице, перемещением местных тканей или тканей из соседних областей, в некоторых случаях прибегают к пересадки неперфорированной свободной кожи (предпочтительно полнослойной).

Послеожоговая рубцовая алопеция.

При устранении рубцовых поражений волосистой части головы (алопеции), при недостаточности для этих целей местных тканей, применяется метод баллонного растяжения волосонесущих слоев, расположенных рядом с удаляемыми рубцами. Метод также показал свою эффективность для закрытия костных дефектов черепа в этой области, в некоторых случаях над имплантатами свода черепа.

Контрактура шеи.

При ограниченных рубцовых деформациях шеи целесообразно использовать метод острой дермотензии  местных неповрежденных ожогом тканей.

При лечении больных со срединными деформациями и контрактурами шеи оптимально использование острой дермотензии и пластики шейными кожно-жировыми лоскутами.

При недостатке близлежащих от дефекта здоровых тканей эффективна  баллонная дермотензия. Наилучшие результаты применения этого метода получены при лечении ограниченных срединных и боковых деформаций шеи.

Пластика рубцовыми кожно-фасциальными прямоугольными (языкообразными) лоскутами позволяет ликвидировать рубцовую контрактуру шеи и сократить сроки реабилитации у больных с субтотальными и тотальными рубцовыми деформациями шеи в тех случаях, когда нет возможности применить другие методы реконструктивных операций.

Для устранения субтотальных и тотальных деформаций и контрактур шеи целесообразно применение пластики шейно-грудными и плече-грудными кожно-фасциальными лоскутами

Микрохирургическая аутотрансплантация свободных лоскутов  приблизительно у одной трети больных с тотальным и субтотальным рубцовым поражением шеи, которому сопутствует субтотальная либо тотальная рубцовая деформация передней грудной стенки, является единственным возможным методом пластики.

Последствия ожогов кисти.

Для ликвидации ограниченных рубцовых деформаций тыльной поверхности кисти используются методы острой или баллонной дермотензии.

При обширных рубцовых деформациях тыльной поверхности кисти оптимальным является способ одномоментного восстановления кожного покрова, формирования межпальцевых промежутков и ликвидации разгибательных контрактур пальцев.

Ликвидация синдактилий пальцев кистей осуществляется рассечением и частичным иссечением рубцов до головок пястных костей и формированием нормальных межпальцевых промежутков пластикой кожно-жировыми лоскутами ладонной (или тыльной) поверхности кисти и (при необходимости) пластикой боковых поверхностей пальцев аутотрансплантатами расщепленной или полнослойной кожи. 

Хирургическая реабилитация при сухожильных сгибательных контрактурах пальцев кисти состоит из следующих этапов: устранение контрактур пястнофаланговых суставов, ликвидации сгибательных контрактур пальцев, устранение синдактилий, выполнении сухожильной пластики аутотрансплантатами, ликвидации дефекта кожно-жирового слоя кисти.

При костных анкилозах пястно-фаланговых суставов (ПФС) и проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) хирургическое лечение состоит в резекции пораженных суставов, протезировании суставов с одномоментным восполнением дефекта мягких тканей.

Рубцовая деформация туловища.

Для ликвидации рубцов на передней грудной стенке оптимальным считаем применение острого растяжения тканей соседних областей, неповрежденных ожогом.

Послеожоговые деформации молочной железы.

Самым эффективным способом восстановления нормального кожного покрова молочной железы является пластика мобилизованными кожно-жировыми пластами боковой поверхности грудной клетки, подмышечных областей и эпигастральной области. 

При ограниченных резервах неповрежденной кожи на боковой поверхности грудной клетки, когда ее недостаточно для восполнения дефекта путем мобилизации, прирост кожи осуществляется за счет применения экспандеров и последующей пластикой расширенным пластом кожи.

При обширных рубцах на передней поверхности грудной клетки, распластывающих молочную железу разработан способ восстановления формы, положения и кожного покрова молочной железы, поврежденной ожогом с помощью субкапсулярных циркулярных многоярусных формирующих швов.

Рубцовые деформации передней брюшной стенки.

При передне-боковой односторонней рубцовой  деформации использование кожно-жировых пластов, мобилизованных на брюшной стенке в смежных с рубцовым поражением областях.  При большой площади рубцового массива для полного устранения рубцов требуется 2-х этапное хирургическое лечение с частичным иссечением рубцов на каждом этапе.

Для устранения верхних субтотальных деформаций брюшной стенки метод острой дермотензии также дает хорошие результаты. При большей площади рубцового поражения проводится повторное перемещение мобилизованных пластов кожи.

Деформации наружных половых органов и промежности.

Деформации промежности, как правило, сочетаются с приводящими контрактурами тазобедренных суставов и включением в рубцовый процесс половых органов.    Отдельные рубцовые тяжи устраняют с помощью пластики встречными языкообразными или прямоугольными кожно-жировыми лоскутами, в том числе из рубцовых тканей. Часто пластика местными тканями комбинируется с пластикой расщепленными или полнослойными кожными аутотрансплантатами.

Контрактуры крупных суставов.

При краевых контрактурах и достаточном объеме местных неповрежденных ожогом тканей выполняется иссечение рубцов, устранение контрактуры  и пластика перемещенными кожно-жировыми лоскутами.

При более обширном поражении рубцами кожного покрова в области сустава показано устранение контрактуры с пластикой ротированными кожно-жировыми или кожно-фасциальными лоскутами с осевым кровообращением, либо с сосудами на перфорантной основе. В ряде случаев эту пластику следует дополнять аутодермопластикой расщепленными или полнослойными кожными трансплантатами.

При тотальной контрактуре сустава и поражении рубцами соседних областей показано устранение контрактуры с аутотрансплантаций кожно-фасциального лоскута из отдаленных частей тела  на микрососудистых анастомозах.

Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава.

При рубцовой деформации тыльной поверхности стопы отдельные стягивающие рубцы устраняются пластикой встречными кожно-жировыми лоскутами.

В случае разгибальной рубцовой контрактуры 1-5 пальцев стопы проводится комбинированная пластика, включающая пластику местными лоскутами и свободную аутодермопластику.

При обширных рубцовых деформациях тыла и/или подошвенной поверхности стопы, в том числе с поражением сухожильного аппарата, применяется при возможности пластика сложносоставными аутотрансплантатомами на микрососудистых анастомозах.

После реконструктивных операций вновь проводят комплекс консервативных мероприятий с целью профилактики роста рубцов.

Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

• Рекомендуется с целью профилактики ожогов выявление и исключение факторов, приводящих к их развитию [448, 499, 500].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Профилактикой ожогов в быту и на производстве является строжайшее соблюдение правил техники безопасности при работе с источниками высоких температур, электрического тока, агрессивными химическими веществами и лучевой энергией. Профилактики криминальных ожогов не существует.

5.2 Диспансерное наблюдение

Пациентов, выписавшихся из стационара, нужно разделить на несколько групп:

- не нуждающихся в каком-либо лечении;

- нуждающихся только в консервативном лечении;

- нуждающихся в относительно срочных операциях в связи с быстро прогрессирующими патологическими изменениями;

- больных, требующих длительного и систематического консервативного и оперативного лечения в связи с большим объемом последствий ожоговой травмы.

• Рекомендуется основные лечебно-профилактические мероприятия по реабилитации пострадавших от ожогов осуществлять в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов [449, 498].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение за больными с последствиями термической травмы после их выписки из стационара в ожоговых отделениях/центрах, специалисты которых разрабатывают схемы профилактики и лечения послеожоговых рубцов, проводят динамическое наблюдение, определяют показания и сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций [450-452].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: После выписки пациента, пострадавшего от ожога, из стационара чрезвычайно важно четко организовать и продолжить проведение реабилитации, осуществляемой с применением различных лечебных и профилактических методов, направленных на максимально возможное физическое и психосоциальное восстановление пациентов. Медицинская реабилитация на всех этапах осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой, руководство которой осуществляет врач физической и реабилитационной медицины. В этой работе должны принимать участие различные специалисты - врач-травматолог-ортопед, врач-хирург, врач-пластический хирург, врач-терапевт, врач-невролог, врач по лечебной физкультуре, медицинский психолог и т.д., что требует четкой согласованности, знания специфики современных средств реабилитации, соблюдения принципов непрерывности и преемственности [228].

Эффективность реабилитации пострадавших от ожогов определяется:

- своевременностью начала и настойчивостью проведения всего комплекса профилактических и лечебных мероприятий;

- квалификацией и опытом медперсонала;

- упорством и дисциплинированностью самих пациентов.

Только использование всего комплекса методов медикаментозного, хирургического и физиотерапевтического лечения, а также психосоматической и социальной реабилитации, способно улучшить результаты оказания помощи пациентам, перенесшим ожоговую травму [453].

Конечным итогом реабилитации является социально-трудовая и бытовая адаптация пострадавших от ожогов в обществе, предусматривающая адекватное трудоустройство, при необходимости обучение, получение новой профессии, изменение условий труда и быта.

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с Порядком  оказания медицинской помощи населению по профилю «Хирургия (комбустиология)», утверждаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок  оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)»[1]

1.Настоящий Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)» при термических и химических ожогах кожных покровов различной площади, глубины и локализации, проявляющихся в виде самостоятельной нозологической формы, а также сопровождающихся острыми и хроническими заболеваниями хирургического, терапевтического, акушерско-гинекологического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля, травматическими повреждениями, включая ингаляционную травму и поражение органа зрения (далее - ожоги), электротравме, а также при послеожоговых рубцовых деформациях и дефектах тканей различной локализации.

2. Медицинская помощь по профилю хирургия (комбустиология)» оказывается медицинскими организациями         и иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, имеющими соответствующую лицензию на медицинскую деятельность, в виде:

· первичной медико-санитарной помощи;

· скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

· специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

3. Медицинская помощь по профилю  «хирургия (комбустиология)» оказывается в следующих условиях:

· амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

· в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

· стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

· вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

4. помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается в следующих формах:

экстренная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента);

· неотложная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях,

· обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи);

· плановая (оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью).

5.Медицинская помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

6. Первичная медико-санитарная помощь включает:

· первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

· первичную врачебную медико-санитарную помощь;

· первичную специализированную медико-санитарную помощь.

7. Первичная медико-санитарная помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается в амбулаторных условиях и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению ожогов I-II степени с площадью поражения до 10 % поверхности тела (у детей - до 5 % поверхности тела), не требующих хирургического лечения, а также медицинскую реабилитацию пациентов с послеожоговыми рубцовыми деформациями и дефектами тканей различной локализации.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи включает: сестринское дело (сестринское дело в педиатрии) или лечебное дело (акушерское дело).

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами- педиатрами (врачами-педиатрами участковыми), врачами-терапевтами (врачами - терапевтами участковыми), врачами общей практики (семейными врачами).

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи включает: педиатрию, терапию, общую врачебную практику.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается врачами-специалистами (врачом - хирургом, врачом -травматологом-ортопедом, врачом - детским хирургом), соответствующими квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки» ^[2] (далее - квалификационные требования).

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность при оказании первичной специализированной   медико-санитарной помощи включает: хирургию, травматологию и ортопедию, детскую хирургию; анестезиологию и реаниматологию; функциональную диагностику; рентгенологию; клиническую лабораторную диагностику.

8. При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)», не требующей ее оказания в стационарных условиях, фельдшер, акушерка, врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-педиатр (врач-педиатр участковый) направляют пациента для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

9. Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается при самостоятельном обращении в медицинскую организацию или по направлению медицинского работника.

10. Организация оказания специализированной медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)» осуществляется в соответствии с положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи^[3].

Ожоговые отделения, ожоговые центры организуются в медицинских организациях в количестве, обеспечивающем потребность в оказании данного профиля специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

11. Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)» в ожоговом отделении/центре медицинской организации являются:

· ожоги I-II степени с площадью поражения от 10 % поверхности тела (у детей от 5 % поверхности тела);

· ожоги I-II степени с площадью поражения менее 10% поверхности тела (у детей менее 5 % поверхности тела) особых локализаций: голова, лицо (в том числе в сочетании с ожогами органа зрения), кисть, стопа, промежность, половые органы, область шеи и крупных суставов, при наличии осложнений или сопутствующей патологии;

· ожоги III степени любой площади и локализации;

· ожоги кожного покрова, полученные вследствие электротравмы;

· ожоги в сочетании с ингаляционной травмой;

· послеожоговые рубцовые деформации и дефекты тканей различных локализаций.

12. Медицинскими показаниями для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ожоговом отделении или ожоговом центре медицинской организации по профилю «хирургия (комбустиология)» являются:

· термические и химические ожоги I-II-III степени с площадью поражения 30 % поверхности тела и более различной локализации, в том числе в сочетании с ингаляционной травмой и развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, сепсис);

· послеожоговые рубцовые деформации и дефекты тканей различных локализаций, требующие этапных реконструктивно-пластических операций.

При наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)» направление пациентов в медицинскую организацию, оказание высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения[4].

13. Медицинскими показаниями для оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)» в отделении анестезиологии-реанимации ожогового центра, а при его отсутствии - в отделении анестезиологии-реанимации в составе многопрофильной медицинской помощи являются:

ожоги II-III степени более 20 % поверхности тела или ожоги III степени более 10 % поверхности тела у взрослых, ожоги II-III степени более 10 % поверхности тела, или III степени более 5 % поверхности тела у детей при развитии ожогового шока, ингаляционной травме с развитием дыхательной недостаточности, ожоги, полученные вследствие электротравмы с развитием сердечно-сосудистой недостаточности, а также другие угрожающие жизни состояния.

При наличии медицинских показаний после устранения угрожающего жизни состояния пациент переводится в ожоговое отделение медицинской организации или осуществляется его медицинская эвакуация в ожоговое отделение или ожоговый центр другой медицинской организации.

14. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается в ожоговом отделении или ожоговом центре медицинской организации в стационарных условиях и условиях дневного стационара, и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению ожогов, ожоговой болезни и ее осложнений, а также послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов тканей различных локализаций, требующих использования специальных методов и медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

15. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается врачами-специалистами (врачом-хирургом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом-детским хирургом), соответствующими квалификационным требованиям, во взаимодействии с иными врачами-специалистами.

16. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь по профилю «хирургия (комбустиология)», оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи^[5].

17.  При невозможности медицинской эвакуации пациента по медицинским показаниям, указанным в пункте 11 настоящего Порядка, в ожоговое отделение или ожоговый центр медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациента в ближайшие медицинские организации, в структуре которых круглосуточно функционируют:

· приемное отделение;

· операционная (ые) или операционный блок;

· отделение анестезиологии-реанимации или отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии;

· рентгеновское отделение (кабинет), оснащенное стационарным рентгенодиагностическим аппаратом (за исключением стоматологических) и (или) стационарным аппаратом рентгеновской компьютерной томографии (за исключением стоматологических) и (или) аппаратом магнитно-резонансной томографии;

· трансфузиологический кабинет (кабинет переливания крови);

· клинико-диагностическая лаборатория;

· хирургическое отделение.

18. Консультация взрослого пациента с ожогом более 10% площади тела или пациента детского возраста с ожогом более 5% площади тела проводится врачом-специалистом комбустиологом ожогового отделения/центра в течение первых суток после поступления в стационар. После консультации врача-специалиста ожогового отделения/центра при отсутствии медицинских противопоказаний для транспортировки пациент, находящийся в медицинской организации, в структуре которой отсутствуют ожоговое отделение или ожоговый центр, в срок, не превышающий 72 часа после получения травмы, переводится в ожоговое отделение или ожоговый центр другой медицинской организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

19. В субъектах Российской Федерации, в медицинских организациях которых отсутствует ожоговое отделение или ожоговый центр, специализированная медицинская помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» оказывается на ожоговых койках (взрослых и детских), выделенных в составе хирургических отделений многопрофильных медицинских организаций, с последующей медицинской эвакуацией для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в ожоговое отделение или ожоговый центр другого субъекта Российской Федерации или федеральной медицинской организации.

20. Для обеспечения принципа преемственности при оказании медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)» при направлении на этап специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациенту предоставляется выписка из медицинской документации, заверенная подписью лечащего врача и подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания, код по Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, сведения о тяжести состояния пациента, проведенных диагностических исследованиях и лечении, подтверждающие необходимость оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)».

21. После оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «хирургия (комбустиология)» пациенту выдается выписной эпикриз с результатами проведенного обследования и лечения, рекомендациями по дальнейшей тактике наблюдения, обследования, лечения и медицинской реабилитации, включая направление в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, для продолжения лечения и медицинской реабилитации в амбулаторных условиях под наблюдением врача-специалиста (врача-хирурга, врача-детского хирурга или врача-травматолога-ортопеда).

При наличии медицинских показаний пациент направляется для проведения реабилитационных мероприятий в специализированную медицинскую организацию, в том числе санаторно-курортную организацию.

22. Медицинская помощь по профилю «хирургия (комбустиология)» может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий^[6].

23. Медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь населению по профилю «хирургия (комбустиология)», осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)».

[1] Приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 559н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)». 

[2] Пункт 5.2.2 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526).

[3] Часть 2 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791).

[4] Часть 8 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791).

[5] Часть 2 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2018, № 53, ст. 8415).

[6] Часть 1 статьи 36.2 Федерального закона № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2018, № 53, ст. 8415).

7. Дополнительная информация

7.1 Оценка прогноза тяжести ожоговой травмы.

К прогностическим факторам, оказывающим влияние на исход, относятся - возраст, площадь и глубина ожогов, наличие сочетанных и/или комбинированных травм, сопутствующих заболеваний, адекватность проведенного ранее лечения.

• Рекомендуется у пациента с ожогом провести оценку прогноза тяжести ожоговой травмы с целью медицинской сортировки, а также определения тактики лечения [20, 228, 454-457, 638].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Традиционно используемые формулы для определения тяжести и прогноза ожоговой травмы (Приложение Г10-12) могут иметь значение при проведении медицинской сортировки и по показаниям медицинской эвакуации, что позволяет распределить пострадавших по принципу их нуждаемости в медицинской помощи. В то же время формулы для прогнозирования летального исхода заслуживают внимания и могут быть использованы в клинической практике и в научной работе только для сравнительной оценки тяжести пострадавших, так как в настоящее время отсутствуют алгоритмы лечения на их основе [638-640].

7.2 Особенности течения ожоговой болезни у пациентов моложе 18 лет и старше 60 лет

На течение и исход ожоговой травмы оказывает влияние возраст пациентов.

• Рекомендуется особый подход в проведении комплексной системной и местной терапии ожоговой болезни у пациентов моложе 18 лет и старше 60 лет [21, 98, 210, 458-460, 496].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Анатомо-физиологические особенности, несовершенство защитных реакций и регуляторных механизмов, недифференцированность нервной и других систем детского организма не позволяют ему адекватно отвечать на полученную ожоговую травму, что существенно влияет на её течение и результаты лечения. Частые сопутствующие заболевания, неустойчивость метаболических процессов, ослабленная сопротивляемость и низкие компенсаторные возможности детского организма определяют особенности течения у них ожоговой болезни.

Специфичность течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста также обусловлена выраженными возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями (общий атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.). С другой стороны особенности стареющего организма заключаются в снижении всех видов обмена. Значительные трудности в лечении этого контингента больных представляют не только обширные, но и ограниченные ожоги, которые сопровождаются выраженными нарушениями со стороны внутренних органов и гемодинамических показателей. В ближайшие часы после ожоговой травмы развивается синдром взаимного отягощения, который заключается в том, что имеющиеся преморбидные заболевания неблагоприятно влияют на течение раневого процесса, а полученный ожог в свою очередь усугубляет тяжесть их состояния. У пожилых пациентов с ожогами возможно добиться улучшения исходов только за счет проведения раннего хирургического лечения [460].

7.3 Осложнения ожоговых ран, ожоговой болезни и ингаляционной травмы

При неблагоприятном течении ожоговых ран и ожоговой болезни развиваются осложнения с поражением практически любых органов и систем организма, которые могут встречаться во все ее периоды и существенно нарушают состояние пациента, течение раневого процесса, удлиняют сроки лечения и могут привести к летальному исходу. Прогноз для жизни пострадавших от ожогов во многом связан именно с развившимися осложнениями.

• Рекомендуется проводить профилактику и лечение осложнений ожоговых ран, ожоговой болезни и ингаляционной травмы [17, 42, 210, 225, 228, 461, 462, 498].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Осложнения разделяют на местные и общие, а также на первичные (наступают непосредственно во время травмы), вторичные (возникают на фоне лечения) и поздние (после заживления или оперативного закрытия ожоговых ран).

Первичные осложнения ожогов вследствие действия термического фактора -обугливание и мумификация тканей, коагуляция и тромбоз сосудов, механического фактора - разрыв мягких тканей, гематома, ушиб, перелом, отрыв сегмента конечности.

Вторичные осложнения ожогов и ожоговой болезни возникают с поражением на уровне различных органов и систем организма:

Кожа – дерматит, экзема, рожа.

Подкожно-жировая клетчатка, мышцы и фасции – целлюлит, абсцесс, фасциит, флегмона, гангрена.

Сосуды и нервы – лимфангоит, флеботромбоз, арозивное кровотечение, эмболия,  неврит.

Кости и суставы – остеомиелит, артрит, хондроперихондрит.

Внутренние органы - острое паренхиматозное поражение легких, трахеобронхит, пневмония, миокардит, менингоэнцефалит, гепатит, пиелонефрит, острое повреждение почек, эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, отит, энцефалопатия, делирий, сепсис., полиорганная недостаточность, ожоговое истощение.

Поздние осложнения ожогов - рубцовая деформация и/или контрактура, алопеция, трофическая язва, рак кожи и др.

После получения ингаляционной травмы могут развиться три последовательно возникающие категории лёгочных осложнений:

1. Острые проявления, которые наблюдаются в течение первых 24 часов: бронхоспазм, отек слизистой дыхательных путей, ателектазы, отек легких, сопровождающиеся тканевой гипоксией.

2. Респираторный дистресс синдром, развивающийся на 2-5 дни после травмы.

3. Пневмония и первичная эмболия легочных артерий, проявляющиеся, начиная с 5 дня после получения поражения. Особенно опасно сочетание термоингаляционной травмы с ожогами кожи более 25% поверхности тела, при которых почти всегда развиваются легочные осложнения.

Наиболее опасным осложнением ингаляционной травмы является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструкции дыхательных путей и ОРДС. Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 ч после травмы, что делает особо актуальным вопрос ранней диагностики поражения дыхательных путей и определения показаний для респираторной поддержки [30, 40, 140, 463-465]. В более поздние сроки дыхательная недостаточность может развиваться на фоне пневмонии и сепсиса.