Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности передней крестообразной связки [1].
Передняя крестообразная связка (далее ПКС) имеет сложное анатомическое строение. Это тяж, берущий начало в задней части медиальной поверхности латерального мыщелка бедра. Далее направляется кпереди и медиально и в дистальной части крепится к большеберцовой кости. В среднем длинна ПКС у взрослого составляет 32 мм (варьирует от 22 до 41 мм); диаметр 10 мм (варьирует от 7 до 12 мм); диаметр расширяется от проксимальной к дистальной части от 33 до 42 мм2. В структуре ПКС выделяют два пучка в соответствии с их анатомическим направлением: меньший – антеромедиальный пучок и более толстый – постеролатеральный пучок. Антеромедиальный пучок натягивается при сгибании, а постеролатеральный пучок при разгибании коленного сустава. В разогнутом положении оба пучка параллельны друг другу. Однако, при сгибании колена пучки перекрещиваются друг с другом. В связи с чем тест переднего выдвижного ящика более информативен при повреждении антеромедиального пучка, а Лахман-тест более информативен при повреждении постеролатерального пучка.
Основное кровоснабжение передней крестообразной связки осуществляется из средней коленной артерии. Дистальная часть снабжается ветвями боковой и медиальной нижней коленной артерий. Связка окружена синовиальной оболочкой, где конечные ветви средней и нижней артерий образуют сосудистую сеть. Из синовиальной оболочки кровеносные сосуды проникают в связку в горизонтальном направлении и образуют анастомозы с продольно ориентированной интралигаментарной сосудистой сетью. Плотность кровеносных сосудов в связке не однородна.
Передняя крестообразная связка обеспечивает примерно 85% от общего удерживающего усилия при попытке передней трансляции голени. Это также предотвращает чрезмерное медиальное отклонение и ротационное вращение большеберцовой кости. Вместе с задней крестообразной связкой передняя крестообразная связка формируют мгновенный центр вращения колена, тем самым контролируя кинематику суставов. В то время как атеромедиальныйй пучок является основным стабилизирующим фактором передней трансляции голени, постеролатеральный пучок призван стабилизировать колено при полном разгибании колена, особенно при ротационных нагрузках.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) является одной из ключевых структур, обеспечивающих стабильность коленного сустава. ЗКС находится внутри коленного сустава и является одной из двух крестообразных связок, которые пересекаются в форме буквы "Х". Она начинается от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости. Оттуда она идет вниз и назад, прикрепляясь к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Это расположение позволяет ЗКС эффективно контролировать движение большеберцовой кости, предотвращая её смещение назад относительно бедренной кости. ЗКС состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая придаёт ей высокую прочность и устойчивость к растяжению. Коллагеновые волокна, из которых состоит связка, организованы в пучки, что обеспечивает её механическую прочность. Выделяют два основных пучка: антеролатеральный и постеромедиальный. Эти пучки работают вместе, чтобы стабилизировать коленный сустав в различных положениях и при различных нагрузках. Каждый из пучков натягивается в зависимости от угла сгибания колена, что позволяет связке адаптироваться к изменениям в положении сустава. Хотя ЗКС чрезвычайно прочная, она также обладает определённой степенью эластичности, что позволяет ей поглощать и распределять нагрузки, возникающие при движении. Это особенно важно для предотвращения травм при резких движениях.
Кровоснабжение ЗКС получает от ветвей средней коленной артерии и иннервируется ветвями большеберцового нерва.
ЗКС играет важную роль в биомеханике коленного сустава и её целостность критически важна для нормальной функции сустава, особенно у спортсменов.
Медиальная коллатеральная связка (МКС) является одной из ключевых структур, обеспечивающих стабильность коленного сустава. МКС начинается от медиального надмыщелка бедренной кости. Далее связка идет вниз и немного назад, прикрепляясь к медиальной поверхности большеберцовой кости. Это прикрепление в среднем располагается на 8 сантиметров ниже уровня суставной щели. Связка состоит из двух основных слоев – поверхностного и глубокого. Поверхностный слой более длинный и широкий, проходит от бедренной кости к большеберцовой, обеспечивая основную часть стабилизирующей функции. Глубокий слой более короткий и находится ближе к суставу, он интегрирован с суставной капсулой и медиальным мениском. Расположение МКС делает её ключевой структурой для поддержания медиальной стабильности коленного сустава, особенно при нагрузках, которые могут вызывать отклонение голени внутрь. Основная функция МКС заключается в стабилизации внутренней части коленного сустава, предотвращая его отклонение внутрь (вальгусная нагрузка). Это особенно важно при боковых движениях и поворотах. Медиальная коллатеральная связка хорошо кровоснабжается за счёт ветвей бедренной и большеберцовой артерий. Иннервация обеспечивается ветвями бедренного и большеберцового нервов.
Латеральная коллатеральная связка (ЛКС), также известная как наружная боковая связка, является одной из основных структур, обеспечивающих стабильность коленного сустава. Она начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости. Она проходит по внешней стороне коленного сустава, не срастаясь с капсулой сустава или латеральным мениском, что отличает её от медиальной коллатеральной связки. ЛКС имеет круглую и плотную структуру. Её волокна состоят из плотной соединительной ткани, что обеспечивает прочность и устойчивость к растяжению.
Основная функция ЛКС заключается в предотвращении чрезмерного отклонения голени наружу (варусная нагрузка). Она также играет роль в стабилизации коленного сустава при ротационных движениях. Латеральная коллатеральная связка получает кровоснабжение от ветвей нижней латеральной коленной артерии. Иннервация осуществляется через ветви малоберцового нерва [1-4].
В зависимости от вида травмы происходит частичное (неполное) повреждение, либо полное повреждение связочного аппарата коленного сустава. Так же часто встречается сочетание повреждения ПКС вместе с повреждением капсулы сустава, менисков, задней крестообразной связки и коллатеральные связки. В следствии вывиха или подвывиха голени происходит травматизация хрящевой ткани и импрессионные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Таким образом при воздействии травмирующей энергии чаще всего возникает комплекс повреждений внутрисуставных структур коленного сустава, распознавание всех элементов которого является важным этапом диагностики и планирования консервативного или хирургического лечения пациента, целью которого является восстановление стабильности коленного сустава, необходимого для качественной функции [1, 3-6].
Причиной повреждения связочного аппарата является прямая травма коленного сустава-удар в область коленного сустава. Большую часть повреждений ПКС составляет так называемый бесконтактный механизм травмы коленного сустава: когда при фиксированной стопе происходит вальгусная деформация коленного сустава, резкая ротация в коленном суставе в диапазоне сгибания 100-300 и резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра [2, 3]. Менее частой причиной являются переразгибание (гиперэкстензия) в коленном суставе, падение на спину с максимальным сгибанием коленного сустава, высокоэнергетические травмы.
Разрывы связочного аппарата коленного сустава являются одной из наиболее тяжелых и частых внутрисуставных травм, занимая второе место после повреждения менисков. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Среди повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава преобладают разрывы передней крестообразной связки [3].
В эпидемиологических исследованиях обычно указывается количество разрывов ПКС на 1000 человек за 1 год. По текущим оценкам США ежегодно происходит 32 000-320 000 разрывов ACL. В Скандинавии происходит около 20 000 разрывов ПКС в год. В Германии около 100 000 разрывов в год. Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) встречаются реже, чем травмы передней крестообразной связки (ПКС). В США частота изолированных повреждений ЗКС оценивается примерно в 3-20% от всех травм связок коленного сустава. Однако эта цифра может варьироваться в зависимости от источника данных и методов диагностики [5].
К факторам риска относят вальгусное положение коленных суставов. Соотношение разрывов ПКС у женщин и мужчин при занятии спортом сводится к 3:1 [6]. Чаще всего повреждение ПКС наблюдается при занятиях горными лыжами, футболом, баскетболом и регби (американский футбол) Чаще всего травмы ЗКС происходят в результате дорожно-транспортных происшествий или спортивных травм, таких как падения на согнутое колено или удары по передней части голени. Важно отметить, что изолированные повреждения ЗКС встречаются реже, чем комплексные травмы, включающие повреждения нескольких структур коленного сустава [7]. За последние несколько лет число травм ПКС у детей и подростков увеличилось и в настоящее время подсчитано, что 50% всех пациентов с разрывом ПКС находятся в возрасте от 15 до 25 лет [8].
М23.5 Хроническая нестабильность коленного сустава;
M23.6 Другие спонтанные разрывы связки (связок) колена;
S83.4 Растяжение, разрыв и перенапряжение (наружной)(внутренней) боковой связки;
S83.5 Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава;
S83.6 Растяжение, разрыв и перенапряжение других и неуточненных элементов коленного сустава;
S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава.
Острые разрывы ПКС, ЗКС, ЛКС, МКС (давность менее 4 месяцев);
Застарелые разрывы связочного аппарата и хроническая нестабильность коленного сустава (давность более 4 месяцев);
Частичные разрывы и рубцевание связок коленного сустава;
Полный разрыв ПКС, ЗКС, ЛКС, МКС;
Отрыв связок с костным фрагментом [2-4, 9].
Пациенты жалуются на боль различного характера и интенсивности, и болезненность при пальпации в проекции суставной щели. Характерны резкое ограничение движений в коленном суставе, наличие гемартроза или выпота в суставе. Ущемление культи ПКС и/или ЗКС между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. Боль в коленном суставе может провоцироваться ходьбой, спуском или подъёмом по лестнице, бегом. Изменения походки при разрыве связок, особенно в остром периоде, носят характер антологической походки. Наличие гипотрофии мышц бедра или слабость четырёхглавой мышцы (при застарелых повреждениях), в следствии ограничения нагрузки на больную конечность. В анамнезе имеет место факт травмы [1-4, 9].
Жалобы: на боли в области коленного сустава, нарушение и резкую болезненность при сгибании и разгибании коленного сустава, нестабильность коленного сустава, припухлость и отек области коленного сустава.
Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.
Классическим механизмом травмы является резкая ротация в коленном суставе в диапазоне сгибания 100-300 и резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра при фиксированной стопе [2, 3].
В ряде случаев разрыв связок может быть вызван гиперэкстензией или резким полным сгибанием в коленном суставе при падении на спину, либо прямым ударом в область коленного сустава.
Критерии установления диагноза/состояния разрыва ПКС:
1) Жалобы (боль, ограничение движений в коленном суставе, припухлость или отечность в области коленного сустава, нестабильность коленного сустава, блокада сустава);
2) анамнестические данные (указание на характерный механизм травмы коленного сустава;
3) физикальное обследование (данные клинического осмотра и результаты тестов);
4) лабораторные исследования;
5) инструментальное обследование.
Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие жалоб на чувство подкашивания, неустойчивости в поврежденном коленном суставе, боль, связанную с повреждением менисков или хряща, гипотрофию мышц конечности [1, 2, 9, 10, 120].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Во время физикального осмотра необходимо обратить внимание на походку пациента, осмотреть оба коленных сустава и оценить наличие выпота или сглаженности контуров коленного сустава, обратить внимание на целостность и состояние кожных покровов, болезненность при пальпации суставной щели, боль в заднем отделе сустава при глубоком сгибании, отсутствие полного разгибания голени в коленном суставе, положение надколенника.
Рекомендуется в диагностических целях у всех пациентов проведение следующих тестов: тест Лахмана (Lachman) и тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов, тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов, тест Хьюстона, варус стресс-тест, вальгус стресс-тест [1, 3-4, 9-10, 149].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии:
Методика Лахман-теста: Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 15-30 градусов. Доктор удерживает бедро одной рукой, а другой смещает голень кпереди. Четырехглавая мышца и сгибатели коленного сустава должны быть полностью расслаблены.
Оценка. Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра кпереди. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если конечная точка четкая, это свидетельствует о стабильности сустава и отсутствия повреждения передней крестообразной связки. Жесткая конечная точка при 3 мм смещении кпереди подтверждает целостность передней крестообразной связки, тогда как смещение до 5 мм и более свидетельствует лишь об частичном или полном разрыве передней крестообразной связки. При переднем выдвижном ящике свыше 5 мм для исключения врожденной избыточной подвижности (диспластическом синдроме) суставных связок полезно сравнение с противоположным коленным суставом. Положительный тест Lachman подтверждает наличие повреждения передней крестообразной связки.
Методика теста переднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов: Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90 градусов, в тазобедренном до 45 градусов. Доктор двумя руками охватывает голень пациента в верхней трети и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15 градусов кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30 градусов кнутри дает сведения о передней и латеральной нестабильности.
Оценка. Видимый и пальпируемый передний ящик (конечная точка переднего смещения голени нечеткая) выявляется при разрыве передней крестообразной связки.
Методика теста заднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов: Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90 градусов, в тазобедренном до 45 градусов. Доктор двумя руками охватывает голень пациента в верхней трети и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кзади и кпереди. Тест позволяет оценить заднюю нестабильности.
Оценка. Видимый и пальпируемый задний ящик (конечная точка заднего смещения голени нечеткая) выявляется при разрыве задней крестообразной связки.
Тест Хьюстона (также известный как тест на заднюю латеральную нестабильность) используется для оценки стабильности заднебокового отдела коленного сустава, для выявления повреждений задней крестообразной связки (ЗКС) и латерального угла. Положение пациента: пациент лежит на спине с согнутым коленом в 90 градусов и бедром под углом около 45 градусов. Стопа пациента упирается в стол. Врач стоит сбоку от пациента и фиксирует стопу, чтобы она не двигалась. Врач прикладывает давление к верхней части голени, пытаясь сместить её назад и в сторону. Это движение создает нагрузку на заднебоковые структуры колена.
Оценка: Если при выполнении теста ощущается чрезмерное смещение или нестабильность, это может указывать на повреждение заднебоковых структур колена, включая ЗКС и латеральные стабилизаторы
Варус стресс-тест используется для оценки целостности латеральной коллатеральной связки и латеральных структур коленного сустава. Этот тест помогает выявить наличие латеральной нестабильности в колене. Положение пациента: Пациент лежит на спине. Колено тестируемой ноги слегка согнуто (обычно под углом около 20-30 градусов). Врач стоит или сидит сбоку от пациента. Одной рукой он фиксирует бедренную кость, а другой рукой обхватывает голень выше уровня лодыжки. Врач прикладывает медленное и контролируемое давление к медиальной стороне коленного сустава, создавая варусное (наружное) напряжение. Это движение направлено на проверку устойчивости латеральной стороны колена.
Оценка: Если при выполнении теста ощущается чрезмерное смещение или открытие латеральной суставной щели по сравнению с нормальной ногой, это может указывать на повреждение латеральной коллатеральной связки или других латеральных структур.
Вальгус стресс-тест используется для оценки целостности медиальной коллатеральной связки и медиальных структур коленного сустава. Этот тест помогает выявить наличие медиальной нестабильности в колене. Положение пациента: Пациент лежит на спине. Колено тестируемой ноги слегка согнуто (обычно под углом около 20-30 градусов), что позволяет расслабить капсулу сустава и изолировать нагрузку на связки. Врач стоит или сидит сбоку от пациента. Одной рукой он фиксирует бедренную кость снаружи, а другой рукой обхватывает голень выше уровня лодыжки. Врач прикладывает медленное и контролируемое давление к латеральной стороне коленного сустава, создавая вальгусное (внутреннее) напряжение. Это движение направлено на проверку устойчивости медиальной стороны колена.
Оценка: Если при выполнении теста ощущается чрезмерное смещение или открытие медиальной суставной щели по сравнению с нормальной ногой, это может указывать на повреждение медиальной коллатеральной связки или других медиальных структур.
Всем пациентам, которым поставлен диагноз разрывов связок коленного сустава, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- анализ крови биохимический общетерапевтический;
- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;
- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
- определение международного нормализованного отношения (МНО) [81, 82, 83].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Не рекомендуется у всех пациентов применять методы лабораторной диагностики [1, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: специфических лабораторных тестов для диагностики не разработано.
Рекомендуется у всех пациентов проведение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой) для выявления/исключения переломов, вывихов, или асимметрии коленного сустава [1, 9, 120, 123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: на снимках можно увидеть подвывих суставных поверхностей, является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), наличие признаков деформирующего артроза (уменьшение ширины суставной щели, остеофиты, кисты субхондральной кости, склероз), определить расположение надколенника. У пациентов с острой травмой колена решение о проведении стандартной рентгенографии колена должно основываться на Оттавских критериях (принятых для взрослых и детей старше 5 лет). При необходимости наряду с прямой и боковой проекциями используют дополнительные: аксиальную проекцию и сгибание колена под углом 45 градусов [115]. Если травма носит хронический характер, может быть назначена рентгенография стоя. Для планирования хирургического лечения применяется стресс-рентгенография [116].
Всем пациентам рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии коленного сустава для оценки состояния и повреждений связочного аппарата [13, 14, 79, 80, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: В настоящее время МРТ является одним из основных методов диагностики при патологии коленного сустава. Этот неинвазивный метод позволяет выявить более 70-89% случаев повреждений менисков, особенно в острых случаях, когда данные анамнеза и физикального обследования неубедительны. С помощью МРТ можно охарактеризовать разрыв мениска (местоположение, форму, длину и глубину), оценить целостность передней крестообразной связки и других связок коленного сустава, оценить хрящ и субхондральную кость, определить наличие кисты мениска, оценить разгибательный аппарат (связку надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы) и другую сопутствующую патологию. Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте [13, 14, 79, 80, 120, 121].
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования коленного сустава пациентам, обратившимся в травмпункт по неотложной помощи, для диагностики повреждения связок [114, 121, 123, 124].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Ультразвуковое исследование коленного сустава может обладать чувствительностью 83%-100% и специфичностью 87%-100% для диагностики повреждения связок коленного сустава у взрослых [114, 124].
Методы расчета костного возраста у детей
При оперативном лечении у пациентов детского возраста с активными зонами роста с антеромедиальной нестабильностью коленного сустава одним из важных пунктов обследования является определение «костного возраста». Это позволяет специалисту выбрать оптимальную тактику лечения и минимизировать постоперационные осложнения.
Рекомендуется всем пациентам до 18 лет выполнять рентгенографию кисти с целью определения костного возраста [88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. Суть метода заключается использовании методики Таннера-Уайтхауса (TW2.1975) [89] или метода оценки костного возраста по атласу Грейлиха-Пайля (W.W. Greulich и S.I. Pyle, 1959) [90]. Метод TW2 основан на точном измерении каждой кости и выражении его в числовом коэффициенте, сумма всех коэффициентов дает показатель костного созревания в целом для кисти и запястья. Суть второго метода заключается в сравнительной оценке рентгенограммы пациента с рентгенограммами здоровых детей соответствующего пола, которые приняты за эталон.
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется консервативное лечение при наличии у пациента стойких противопоказаний к хирургическому лечению (множественные сопутствующие заболевания), возраст пациента старше 60 лет, деформирующий артроз 3-4 ст., дегенеративные повреждения ПКС, не имеющие выраженной симптоматики, а также не мешающие образу жизни или деятельности пациента) [16, 17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: консервативное лечение может включать ограничение активных физических нагрузок, включая разгрузку сустава с помощью костылей, прохождение курсов физиотерапевтического лечения (ультразвук, криотерапия, электростимуляция мышц бедра и магнитотерапия), которое способствует снижению боли, снятию отека, восстановлению движений в коленном суставе и улучшению кровообращения, применение НПВП из группы M01A (перорально и местно), лечебную физкультуру на восстановление объёма движений в коленном суставе и для укрепления четырехглавой мышцы бедра, упражнения на проприорецепцию, массаж околосуставных мышц, внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты, а в более тяжелых случаях – глюкокортикостероидов из группы H02AB. Консервативное лечение у пациентов с дегенеративными разрывами мениска, столь же эффективно, как артроскопическая частичная менискэктомия, купирует болевой синдром и улучшает функцию коленного сустава.
Консервативное лечение не рекомендуется профессиональным атлетам и пациентам с высокой физической активностью ввиду неэффективности в большинстве случаев [15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется хирургическое лечение при наличии хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности [19-21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется активная хирургическая тактика для исключения клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза [22-24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Рекомендуется артроскопическая реконструкция передней и задней крестообразных связок [25-27, 149, 152].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Отдаленные клинические результаты данной операции превосходят результаты артротомии, так как артроскопическая техника менее травматична и позволяет приступить к активной реабилитации на ранних сроках.
Рекомендуется один из методов пластики связок с применением:
- аутотрансплантатов;
- сухожилия надколенника (ВТВ);
- сухожилия подколенных мышц (SТ);
- сухожилия длинной малоберцовой мышцы;
- аллотрансплантатов;
- синтетических материалов [29-32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: в настоящее время наиболее часто применяются ауто- (70%) или аллотрансплантаты (25%). Выбор определяется личным предпочтением ортопеда. Группа синтетических материалов используется значительно реже (высокая стоимость, плохая биосовместимость, низкая нагрузка на разрыв, частые синовиты).
При выполнении оперативного вмешательства у всех пациентов рекомендуется руководствоваться принципами, отраженными в комментарии ниже [35, 149, 152].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Целью оперативного вмешательства является восстановление целостности связочных структур, в результате чего происходит стабилизация сустава.
Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы-проводника, которой предварительно пунктируется коленный сустав в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.
Первым этапом выполняется диагностическая артроскопия в классической последовательности:
- осмотр верхних отделов сустава и пателло-феморального сочленения при разогнутом колене;
- ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели;
- обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов;
- осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель.
Для повышения точности диагностики обследование должно сопровождаться дополнительными манипуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколенника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопическим зондом, воспроизведением симптома «переднего выдвижного ящика» под визуальным контролем
Вторым этапом являются артроскопические хирургические вмешательства на поврежденных элементах коленного сустава и подготовка ложа для трансплантата. Разрывы связок часто сочетаются с травмами менисков и суставного хряща, а в хронической стадии с их последствиями – остеоартрозом, локальным или диффузным синовитом, гипертрофией жирового тела Гоффа. В зависимости от давности и вида травмы ПКС и/или ЗКС может быть лизированной и полностью отсутствовать, иметь вид плотной округлой культи у места прикрепления к большеберцовой кости, быть разволокненной или замещенной рубцовой тканью. В последнем случае связка при ощупывании зондом провисает, дряблая, зонд свободно проникает между волокнами. Имеются участки уплотнения в местах рубцового изменения, повреждение покрывающей связку синовиальной оболочки. Голень свободно выдвигается кпереди более чем на 5 мм, либо смещена кзади на мм под действием силы тяжести. На данном этапе выполняются по необходимости эндоскопические менискэктомии, частичные синовэктомии, хондропластика очагов повреждения хряща с использованием электрошейвера и бора, производится туннелизация участков субходральной костной пластинки, резекция остатков связок, боковых отделов гипертрофированного жировоготела Гоффа, медиальной синовиальной складки и костно-хрящевых экзостозов по краям мыщелков и межмыщелкового пространства бедра (инцизуропластика). Последнее является важным моментом этой операции. Минимальная ширина вырезки должна быть около 20 мм, тогда можно избежать ущемления и повреждения аутотрансплантата медиальным краем наружного мыщелка бедра, а также более точно определить центр бедренного канала.
Третий этап операции – эндоскопическая реконструкция ПКС и/или ЗКС. Если применяется аутотрансплантат, то данный этап начинается с забора аутотрансплантата (ST, ВТВ, сухожилия длинной малоберцовой мышцы), аутотрансплантат помещается в 0,9% раствор хлорида натрия, затем максимально растягивается на артроскопической станции (в течение 10-15 минут на 12%).
Существует множество вариантов фиксации трансплантата, выбор зависит как от типа трансплантата (кость к кости или сухожилие к кости), так и от предпочтений ортопеда в каждом конкретном случае.
Принципиально существует два типа фиксации:
- фиксация из полости сустава;
- внесуставная фиксация.
Каналы для трансплантата проводятся с использованием специальных наборов инструментов, предлагаемых компаниями на рынке.
Трансплантат фиксируется специальными фиксаторами (фиксатор связок; винт костный ортопедический).
После закрепления трансплантата проверяется его состоятельность.
Все раны ушиваются послойно наглухо. Коленный сустав дренируется на 24 часа активным аспиратором. Целесообразно иммобилизация коленного сустава в специальном ортезе, позволяющем задавать определенный угол сгибания, тем самым начать раннюю, контролируемую реабилитацию.
3.2.1 Пластика ПКС по методике all inside all epiphyseal
Рекомендуется хирургическое лечение по методике all inside all epiphyseal у пациентов детского возраста с активными зонами роста при хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное движение и занятия спортом [125].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: После артроскопической ревизии коленного сустава и диагностирования разрыва ПКС выполняют разрез по переднемедиальной поверхности верхней трети голени в проекции «гусиной лапки». По достижении сухожилия полусухожильной мышцы выполняют его забор. Затем подготавливают трансплантат. Сухожилие проводят через петли подвешивающей системы и складывают в 4 раза. После этого измеряют диаметр трансплантата с целью подбора оптимального размера сверла и формируют бедренный тоннель. По направителю проводят установку флажкового сверла под контролем электронно-оптического преобразователя под зоной роста дистального метаэпифиза бедренной кости. Выводят нитевую петлю для последующего проведения трансплантата в тоннель. При помощи направителя проводят установку флажкового сверла под контролем электронно-оптического преобразователя над зоной роста проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Высверливают запланированную длину тоннеля. При помощи проведенной петли трансплантат заводят в бедренный тоннель, контролируют правильное положение пуговицы подвешивающей системы, а затем устанавливают в тоннель большеберцовой кости. После этого в положении разгибания в коленном суставе пуговицу фиксируют. Проводят артроскопический контроль положения, тонуса и отсутствия импиджмента трансплантата [92, 93].
3.3 Обезболивающая терапия
Основным принципом обезболивания в настоящее время является реализация концепции мультимодальной анальгезии.
С целью адекватного обезболивания пациентам с повреждением связок коленного сустава рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [37, 38, 117, 127].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Под мультимодальной анальгезией понимают совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей.
Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение комбинаций неопиоидных анальгетиков, в частности, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) из группы M01A и парацетамола**, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием габапентиноидов, опиоидных анальгетиков (N02A Опиоиды) (при необходимости) и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства.
Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [131]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [133].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [132].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
Рекомендуется взрослым и детям применять парацетамол** и нестероидные противовоспалительные средства группы M01A [117, 134, 135] (Приложения А3.1, А3.4).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: НПВП являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания [40].
Рекомендуется назначать взрослым и детям в составе мультимодальной анальгезии парацетамол** [41, 134].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Парацетамол является эффективным анальгетиком для устранения острой боли, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо.
Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол** и/или другие НПВП в рамках мультимодальной послеоперационной анальгезии, при отсутствии противопоказаний [40-46] (Приложения А3.1, А3.4).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
Рекомендуется сочетание неселективных НПВП (из группы M01A) с парацетамолом** [47, 134, 135].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: сочетанное применение НПВП и парацетамола** повышает качество обезболивания, по сравнению с назначением каждого из препаратов в отдельности [47].
Назначение НПВП (из группы M01A) пациентам, которые получают контролируемую пациентом анальгезию (КПА) опиоидами, снижает потребность в опиоидах, а также частоту тошноты и рвоты [48, 49].
При недостаточной эффективности НПВП рекомендуется применять опиоидные анальгетики (N02A Опиоиды) (Приложение А3.2) [73].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Опиоиды остаются препаратами, широко применяемыми для послеоперационного обезболивания в большинстве зарубежных и отечественных клиник. Выраженность анальгетического действия µ-агонистов должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозировках. В частности, эффекту 10 мг морфина** должен соответствовать эффект 20 мг тримеперидина** или 100 мг трамадола**. В то же время, имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Важным моментом является тот факт, что опиоидные анальгетики обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гиперальгезии.
По мнению ряда специалистов, послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает стоимость пребывания пациента в клинике. Помимо давно известных побочных эффектов препаратов данной группы (угнетение дыхания, избыточная седация, угнетение моторики ЖКТ, тошнота, рвота, кожный зуд), в последние годы активно обсуждаются такие клинически значимые осложнения, как опиоид-индуцированная гиперальгезия [54] и обусловленная опиоидной анальгезией иммуносупрессия [55].
При лечении острой боли один опиоидный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов [56].
Рекомендуется учитывать возраст пациента, так как данный параметр в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных анальгетиках (N02A Опиоиды), хотя существует индивидуальная вариабельность [57, 58].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1).
Взрослым пациентам рекомендуется применять габапентиноиды однократно, за 1-2 часа до операции per os [69-71].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина** – от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900-1200 мг, прегабалина** – от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8-10 суток [69-71]. Назначение габапентиноидов (габапентина и прегабалина**) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации [69-71].
Рекомендуется рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина** в качестве компонента мультимодальной анальгезии для взрослых пациентов при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента [73, 74]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам старше 18 лет рекомендуется с целью обезболивания применять регионарную анальгезию. [74, 75].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Важнейшей задачей ММА является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА).
Пациентам старше 18 лет рекомендуются продленные блокады периферических нервов и сплетений с целью обезболивания [137].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Показания для проведения продленных блокад периферических нервов: длительные и травматические вмешательства на верхних и нижних конечностях и туловище, требующие обезболивания более 24 часов, а также обеспечение «fast-track» технологий, продлённые периферические блокады местными анестетиками в тех ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность эффекта их однократного введения [75].
Для обеспечения длительной (48-72 часа) послеоперационной анальгезии и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно использовать катетеризационные методики блокады нервов. Выполнение катетеризаций нервов целесообразно проводить в условиях УЗ-навигации, в крайнем случае, с применением электронейростимулятора. Варианты блокад в зависимости от зоны хирургического вмешательства (Приложение А3.3).
При блокадах изолированных нервов (бедренный, седалищный и др.) и сплетений (плечевое, поясничное), используют инфузию 0,2% раствора местного анестетика (ропивакаин**, левобупивакаин**) с помощью эластомерных помп или перфузора со скоростью 4-6 мл/ч.
При межфасциальных блокадах (илеофасциальная, ТАР блок и др.) предпочтительно интермиттирующее введение местного анестетика (ропивакаин**, левобупивакаин**).
3.4 Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с разрывом ПКС рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [84-86].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [86, 85] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с разрывом ПКС рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [85].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг [85], ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [85], ципрофлоксацин** 400 мг [85], #левофлоксацин** 500 мг [85]
Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [85].
3.5 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с повреждениями связок коленного сустава, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции. Рутинное применение тромбопрофилактики не требуется в отсутствии дополнительных факторов риска тромбоза [118].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).
К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:
- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей̆;
- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;
- лечебную физкультуру.
Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [119]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.
Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы B01AB (Приложения А3.5, А3.6). Возможно также использование антагонистов витамина К под контролем МНО (определением международного нормализованного отношения) [118].
Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ из группы B01AB [145, 146], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “off label”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [140], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [144, 141].
Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином [142]. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4-6 часов после введения эноксапарина натрия** (целевой уровень анти-Ха 0,1-0,3 ЕД/мл.). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется [147]. При назначении антикоагулянтов детям рассчитывается скорость клубочковой фильтрации по упрощенной формуле Шварца (http://nephron.com/peds_nic.cgi).
Пациентам, нуждающимся в артроскопических операциях, не рекомендуется рутинное применение профилактики ВТЭО при отсутствии у них дополнительных факторов риска ВТЭО и при продолжительности использования турникета менее 45 мин., анестезии – менее 90 мин. [119].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
В случаях выполнения артроскопии с использованием турникета на 45 мин. и более, при продолжительности общего наркоза более 90 мин. или высоком риске ВТЭО целесообразно рассмотреть назначение НМГ через 6-12 ч. после операции с продлением курса тромбопрофилактики до 10-14 дней [119].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).
3.6 Диетотерапия
Специфическая диетотерапия не разработана.
Необходимы дополнительные исследования, в идеале рандомизированные контролируемые испытания или сопоставимые дизайны, прежде чем будут разработаны клинические рекомендации по лечению и реабилитации травм передней крестообразной связки [1, 3]. Данные рекомендации основаны на ортопедических знаниях восстановления связочного аппарат и механизмах действия средств и методов медицинской реабилитации.
Рекомендована при консервативном лечении повреждений ПКС коленного сустава домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию [93, 94, 108, 109].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: для иммобилизации коленного сустава накладывается тутор или гипсовая лонгета. Более современным способом фиксации является использование функционального ортеза на срок до 6-8 недель [104, 105].
Врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений.
Назначаются:
- возвышенное положение конечности,
- изометрическое напряжением мышц бедра и голени,
- активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах,
- ходьба с дополнительной опорой на костыли.
При использовании функционального ортеза, который позволяет полностью стабилизировать сустав в переднем-заднем направлении и одновременно сохранить движения в нем на весь период лечения, устанавливается стартовая амплитуда движения в коленном суставе в 20 градусов. В последующем амплитуду движений в коленном суставе в условиях ортеза увеличивают до 90 гр. [98, 104]. Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 6-8 недель
Рекомендована при консервативном лечении повреждений связок коленного сустава амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постииммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава и его стабильности, мышечной силы и выносливости, координации и опороспособности конечности [96-98, 150, 151].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: после снятия иммобилизации врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии с имеющимися функциональными нарушениями. Назначаются:
1. Для восстановления сгибания в коленном суставе:
- облегченные динамические упражнения,
- лечение положением (постуральная коррекция),
- упражнения в воде (лечебная физкультура в бассейне),
- роботихированная механотерапия при заболеваниях и травмах суставов
2. Для улучшения кровообращения к конечности и нормализации тонуса мышц:
- прессотерапия (A17.30.009 Баровоздействие – прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия)
- ручной и/или подводный массаж ноги (подводный душ-массаж лечебный, массаж коленного сустава) [94, 100, 101].
При достижении 90 гр сгибания к коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК назначаются:
3 .Для восстановления силы и выносливости мышц бедра:
- динамические упражнения с сопротивлением и отягощением,
- роботизированная механотерапия при заболеваниях и травмах
- лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров (A19.04.001.023)
- тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции и подографическим показателям (A19.04.001.015 и A19.04.001.016)
- лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов (A19.04.001.012)
- восстановление правильного стереотипа ходьбы [93, 97, 100, 111].
Средства ЛФК назначаются в сочетании с физиотерапией: по показаниям криотерапия локальная, электроаналгезия (A17.04.001) и ультразвуковая терапия (A17.30.034) для уменьшения отека, боли и эластичности капсульно-связочных структур с последующей электростимуляцией (A17.02.001) мышц бедра [93, 103, 106].
Рекомендована при оперативном лечении повреждений связок коленного сустава стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода (5-8 дней) с целью уменьшения боли и выпота в суставе, отека конечности, улучшения функции коленного сустава и обучения ходьбе с дозированной нагрузкой на ногу [93, 96-100, 107, 110].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: сразу после операции врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением:
- лечения положением (постуральная коррекция),
- криотерапии локальной,
- электроаналгезии (чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС)),
- импульсное электромагнитное поле,
- изометрических и идеомоторных упражнений,
- общетонизирующих упражнений для здоровых конечностей.
Иммобилизация в функциональном ортезе проводится до пяти дней в положении полного разгибания. В дальнейшем амплитуда пассивных движений в коленном суставе, постепенно увеличивается на 10 градусов в день, до угла в 90 градусов. Общий срок иммобилизации до 3-5 недель. Через 3-4 недели рекомендовано дальнейшее увеличение угла сгибания.
На 3 сутки в ортезе разрешается ходьба на костылях без опоры на больную ногу и на 4-5 сутки пациент выписывается на домашний этап реабилитации [93, 99, 108, 109].
Вопрос о использовании ортеза или брейса после пластики связок дискутабельный, однако отмечено, что с точки зрения улучшения качества жизни пациента иммобилизация важна как способ уменьшения боли после операции [94, 104, 105].
Врач ФРМ/ЛФК составляет памятку для домашней реабилитации с назначением лечебной гимнастики и рациональной двигательной активности. Имея на руках программу дальнейшей реабилитации, пациент в состоянии самостоятельно проходить реабилитацию на дому, амбулаторно получая консультации врача ФРМ/ЛФК для корректировки лечения [108]. Единого мнения по этому вопросу нет и ряд авторов считают, что реабилитация на дому не приведет к значительному улучшению результатов и затруднит возвращение к занятиям спортом [98, 109, 110].
Рекомендована при оперативном лечении повреждений ПКС амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе позднего постоперационного периода с целью уменьшения боли, восстановления функции сустава, силы и выносливости мышц стабилизаторов коленного сустава, восстановления координации и опороспособности конечности [93, 94-100, 107, 110].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: через 3 недели ортез снимается. Врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации (3-4 неделя) с назначением:
1. Для улучшения кровообращения в ноге:
- криотерапия локальная аппаратная
- импульсное электромагнитное поле,
- баровоздействие – прессотерапия конечности, пневиокомпрессия,
- воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем [94, 96, 99, 100, 102-104, 107, 111, 112].
2. Для улучшения подвижности коленного сустава:
- механотерапия на аппаратах с электро или пневмоприводом при заболеваниях и травмах суставов,
- свободные динамические упражнения для смежных суставов,
- облегченные динамические упражнения с самопомощью или блоковых устройств;
- лечения положением для коленного сустава.
Амплитуда движений в коленном суставе должна до 3-х месяцев оставаться в пределах разгибание 180 градусов, сгибание 90 градусов.
Через 2 недели после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК составляется программа реабилитации (4-6 неделя) с назначением:
- динамических упражнений с дозированным сопротивлением и отягощением для улучшения тонуса и силы мышц [113],
- массажа медицинского ноги [102],
- электростимуляции мышц бедра,
- гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов и физических упражнений в воде и лечебного плавания.
Через 3 месяца после операции разрешается восстановить полную амплитуду движений в суставе.
Врач ФРМ/ЛФК назначает индивидуальную программу реабилитации (7-12 неделя) с использованием:
1. Для восстановления подвижности коленного сустава:
- механотерапии на аппаратах с электро или пневмоприводом при заболеваниях и травмах суставов, - роботизированной механотерапии
- гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов и физических упражнений в воде и лечебного плавания.
- лечения положением (корригирующие укладки),
- медицинского массажа ноги и подводного душа-массажа лечебного,
- воздействие ультразвуком или ультрафонофорез лекарственных препаратов – воздействие синусоидальными модулированными токами и интерференционными токами.
2. Восстановление подвижности сустава проводится параллельно с укреплением мышц стабилизаторов коленного сустава с назначением:
- электростимуляции мышц бедра,
- динамических упражнений с сопротивлением и отягощением,
- статических упражнений,
- тренировки с биологической обратной связью по опорной реакции и подографическим показателям (A19.04.001.015 и A19.04.001.016),
- лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов (A19.04.001.012),
- нормализации стереотипа ходьбы,
- тренировка в ходьбе.
Регенерация связки проходит до 6 месяцев, после чего рассматривается вопрос о возвращении к занятиям спортом. По показаниям в сроки от 3 до 6 месяцев рекомендована повторная амбулаторная реабилитация по программе восстановительного периода с назначением физических упражнений в возрастающей нагрузкой, занятий на тренажерах и механоаппаратах, тренировкой проприорецепции, баланса, равновесия и тренировки в ходьбе.
Рекомендуется своевременная профилактика бытового и спортивного травматизма, а также диагностика и лечение пациентов с нестабильностью надколенника [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) неэффективность консервативного лечения;
2) наличие показаний для хирургической коррекции.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) завершение курса восстановительного лечения;
2) отсутствие осложнений хирургического лечения;
