Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до развития в редких случаях генерализованных форм (тифоподобной, септицемической и септикопиемической). В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты) [1, 2, 3, 4, 12]
Возбудители сальмонеллеза относятся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella, который включает 2 вида (на основании строения ДНК): Salmonella enterica с пятью подвидами (в каждом из которых множество серотипов в зависимости от наличия О- и Н-антигенов) и Salmonella bongori (включает менее 10 очень редких сероваров), причем последний для человека не патогенен. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов. В настоящее время насчитывается более 2500 серотипов сальмонелл, однако практическое значение имеют 10-15 серотипов, которые обусловливают до 90% заболеваемости в мире, к ним относятся: S.enteritidis (S.enterica), S.typhimurium, S.derby, S.newport, S.heidelberg, S.panama, S.london, S.infantis, S.anatum. Клинические проявления, вызванные различными сероварами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серовар выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции. [1, 2, 3, 4, 12]
Сальмонеллы – грамотрицательные палочки 0,7-1,5х2-5 мкм, имеют от 8 до 20 жгутиков, подвижны, спор не образуют, факультативные анаэробы, хорошо растут на питательных средах при температуре от +6 до +46° С (оптимум роста +37° С, при рН составляет 7,2-7,4). Сальмонеллы имеют три основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серовар сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген, или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена), и М-антиген (слизистый). Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде, низкую температуру переносят в течение нескольких месяцев. При 60°С сальмонеллы погибают через 20-30 минут, при 100°С – мгновенно. На белье бактерии могут сохраняться 14-80 дней, в испражнениях до 30 дней, в высушенных фекалиях – до 4-х лет. В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – до 4-5 месяцев, в пыли – до 6 месяцев. В пищевых продуктах сальмонеллы не только хорошо сохраняются: в замороженном мясе – до 3-6 мес., в замороженных тушках птиц – до 1 года, в колбасах, сосисках – до 2-3 мес., в сливочном масле, сыре, яичном порошке – 9-12 мес., но и размножаются. Сальмонеллы отличает способность быстро вырабатывать резистентность ко многим противомикробным препаратам. [1, 2, 3, 4, 12, 29]
Основным местом развития патологического процесса при сальмонеллезе является желудочно-кишечный тракт, чаще тонкий кишечник, реже поражение толстого кишечника, при генерализованной форме характерно поражение других органов и систем (печень, селезенка, легкие, лимфатические узлы, кости). При хронических формах сальмонеллеза на фоне первичного иммунодефицита при гистологическом исследовании паренхиматозных органов выявляют гиперплазию лимфоидной ткани, очаговый склероз и признаки хронического воспаления без черт специфичности. В слизистой желудочно-кишечного тракта (как в тонкой, так и в толстой кишке) выявляются изменения от катаральных, эрозивных до язвенных и язвенно-некротических, характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов тонкой кишки. В собственной пластинке отмечается гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация. При генерализованных формах развиваются дистрофические изменения в почках, надпочечниках, в миокарде. [1, 2, 3, 4]
Выделяют 5 основных островков патогенности (Salmonella Pathogenicity Islands, SPI: SРI-1, SРI-2, SРI-3, SРI-4, SРI-5), обуславливающих патогенность сальмонелл. Среди факторов патогенности сальмонелл выделяют: способность к адгезии, инвазии, персистенции в цитоплазме клеток, способность к бактериемии, токсинообразованию.
За счет имеющихся жгутиков сальмонеллы преодолевают слой слизи и быстро прикрепляются к энтероцитам. Они обеспечивают быстрое преодоление слизистого барьера, устойчивость к бактерицидному действию катионных белков и колонизации слизистой. Факторы инвазии (SРI-1, SРI-2, SРI-4) определяют способность возбудителя к инвазии. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку кишечника через М-клетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника, далее сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток. Факторы патогенности SРI-2 и SРI-4 – обуславливают проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз. В результате фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может явиться фактором генерализации инфекции. В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не вызывает клинических проявлений бактериемии, так как они быстро погибают под воздействием бактерицидных факторов сыворотки. Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагально-гистиоцитарной системе, где при наличии иммунодефицитного состояния могут формироваться очаги пролиферативного или гнойного воспаления. При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина, что обусловливает неспецифические реакции макроорганизма: лихорадку, рвоту, боли в животе, неспецифическую активацию клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови и т.д. В развитии диарейного синдрома важную роль играют продукты генов пятого «острова патогенности» – SРI-5. Под их действием секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора, что приводит к избыточному выходу жидкости из клеток и развитию диареи. В развитии воспалительной реакции существенно значение имеет липополисахарид (ЛПС), высвобождающийся после гибели бактерий, меньшее значение в развитии диарейного синдрома играет способность к образованию термостабильного энтеротоксина, поражающая способность которого реализуется через повышение уровня цАМФ с нарушением секреции ионов натрия и хлора. [1, 2, 3, 4, 12, 20]
Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий (3-6 месяцев), сероспецифический.
Заболеваемость сальмонеллезом носит спорадический характер, но также регистрируются крупные пищевые, реже водные вспышки, очаги нозокомиальной инфекции (родильные дома, реанимационные отделения, отделения для детей раннего возраста) и вспышки в закрытых учреждениях (дома престарелых, психоневрологические интернаты) [1,2,3,11,15,22,30]. Наиболее высокая заболеваемость сальмонеллезом характерна для детей раннего и дошкольного возраста. Источником инфекции при сальмонеллезе являются животные и человек (больные и бактерионосители), причем большую опасность представляют животные бактериовыделители. Инфицирующая доза 105-108 микробных клеток. Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осеннее время. Основной путь распространения инфекции – пищевой, причем ведущим фактором передачи является инфицированные продукты птицеводства: мясо кур, индеек, водоплавающих птиц и яйца, меньшую эпидемиологическую значимость имеют свинина, говядина. Доказано, что резервуаром того или иного серотипа сальмонелл служат определенные животные. Значительно реже инфекция передается водным и контактно-бытовым путем. Контактно-бытовой путь передачи (руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода и т.д.) характерен для госпитальных штаммов сальмонелл, несущих множественные плазмиды антибиотикорезистентности: на первом месте – S.typhimurium. [1, 2, 3, 4, 11, 12, 29, 31].
Бактерии рода сальмонелла являются одной из основных причин ОКИ бактериальной этиологии у жителей как развивающихся, так и развитых стран, за короткое время в мире заболеваемость увеличилась в 6-10 раз. В большинстве стран сальмонеллы занимают первое-второе место в структуре инвазивных диарей. Для многолетней динамики заболеваемости сальмонеллезом характерна общая тенденция к снижению показателя. В 2021 году уровень заболеваемости сальмонеллезом составил 13,61, в 2022 году – 17,1 на 100 тыс. населения, что ниже СМП за период 2019-2019 гг. (29,10), а в 2023 году стал выше – 21,45 на 100 тыс. населения и приблизились к показателям допандемического уровня. В этиологической структуре преобладают сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы Д (72,5 %). Сальмонеллез сохраняет свою актуальность при формировании вспышечной заболеваемости и занимает третье место (после ОКИ вирусной этиологии) в структуре очагов групповой заболеваемости с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но в большей степени сальмонеллезу подвержены дети дошкольного и школьного возраста [1, 2, 3, 4, 30, 33].
A02 – Другие сальмонеллезные инфекции:
А02.0 – Сальмонеллезный энтерит
A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная
Клиническая классификация сальмонеллеза [1, 2, 3, 4, 12, 13]
Гастроинтестинальная форма
- гастритический вариант
- гастроэнтеритический вариант
- гастроэнтероколитический вариант
Генерализованная форма
- тифоподобный вариант
- септикопиемический вариант
Бактериовыделение
- острое
- хронической
- транзиторное
Инкубационный период длится от 6 ч до 3 суток (чаще 12-24 ч).
Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Обычно заболевание продолжается 2-3 дня. Наиболее распространен гастроэнтеритическаий вариант заболевания. Заболевание начинается остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела до высоких цифр с первых часов заболевания 38,5-39,5ºС, головной боли, озноба, схваткообразной боли в животе. Присоединяется тошнота, рвота, как правило предшествующие диарее. Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся обильными, водянистыми, пенистыми, зловонными, иногда с зеленоватым оттенком, имеющим вид «болотной тины», иногда с примесью слизи. Тенезмы и ложные позывы отсутствуют. Отмечаются бледность кожных покровов. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальное давление снижено. Уменьшение выделения мочи. Возможны судороги.
При гастоэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на 2-3 день уменьшается объем испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда и крови. При пальпации отмечаются спазм и болезненность сигмовидной кишки. Возможны тенезмы.
При тифоподобном варианте температурная кривая принимает постоянный или волнообразный характер. Наблюдаются выраженная головная боль, бессоница, головокружение. Кожные покровы бледные на 5-7 дней может появится розеолезная сыпь. Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдаются приглушенность сердечных тонов, тахикардия, редко брадикардия. Живот вздут. К 5-7 дню наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия. Со стороны почек – олигоурия.
При генерализованном септикопиемическом варианте сальмонеллеза начальные проявления схожи с тифоподобным, в дальнейшем состояние пациента ухудшается. Колебания температуры становятся неправильными с большими суточными колебаниями, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией. Отмечается формирование гнойных очагов в легких, сердце, почках, печени и других органах. Болезнь протекает длительно и может закончится летально [1, 2, 3, 4, 11, 13].
После перенесенного сальмонеллеза часть больных становится бактерионосителями. При остром бактериовыделении выделение сальмонелл заканчивается в течение 3 месяцев, если оно продолжается более 3 месяцев, его расценивают как хроническое. При транзиторном бактериовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител.
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам – Приложение А3:
- наличие и выраженность синдрома дегидратации;
- выраженность поражения ЖКТ;
- выраженность общеинфекционных симптомов;
- поражение внутренних органов с недостаточностью их функции;
- развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока
Осложнения
Дегидратационный шок, токсико-инфекционный шок, нарушение кровообращения в коронарных, мезентериальных и мозговых сосудах, острая почечная недостаточность, септический осложнения. [1, 2, 3, 4, 7, 8, 16]
Осложнения сальмонеллеза:
1. Специфические
Токсико-инфекционный шок
Дегидратационный шок
Острая почечная недостаточность
2. Неспецифические
Нарушение кровообращения в сосудах (коронарный, мезентериальные, мозговые)
Абсцесс
Инфекционный психоз
Инфекционно-токсическая энцефалопатия
Анемия
Панкреатит
Менингит
Миокардит
Пневмония
Тромбофлебит
Холецистит
Остеомиелит и др
Критерии установления диагноза
Диагностика сальмонеллеза основывается на основании патогномоничных данных [1, 2, 3, 4]:
1) анамнестических данных: употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные продукты) пищевых продуктов или воды за 8–72 ч. до начала заболевания, контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею.
2) жалобах и данных физикального обследования: острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, боли в животе, чаще спастического характера, локализующиеся в эпигастральной и пупочной областях, тошнота, многократная рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком. Дефекация, как правило, не сопровождается тенезмами.
3) лабораторных исследований: выделение из клинического материала сальмонеллы определенного серовара.
4) данные инструментального обследования не используются для рутинной диагностики
Рекомендуется у всех пациентов уточнить употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные и молочные продукты) пищевых продуктов за 8-72 ч до начала заболевания для установления фактора передачи инфекции [1, 2, 3, 4]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов уточнить употребление инфицированной (или потенциально инфицированной) сальмонеллами воды за 8-72 часа до начала заболевания для установления фактора передачи инфекции [1, 2, 3, 4]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов уточнить контакт (бытовой или в стационаре) с больным, имеющим инфекционную диарею для установления фактора передачи инфекции [1, 2, 3, 4]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Заражение может произойти в результате употребления инфицированной воды; употребления контаминированных мясных и молочных продуктов; через загрязненные руки и предметы бытовой обстановки, в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).
Рекомендуется у всех пациентов определение наличия лихорадки для определения тяжести течения заболевания [2]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов определение процента острой потери массы тела, снижение тургора тканей, сухости кожи и слизистых, состояния глазных яблок, диуреза с целью выявления признаков дегидратационного шока [1, 2, 3, 4 ,11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, их соотношения (индекс Алговера), измерение частоты дыхания, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), определение объема мочи (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ [1, 2, 3, 4, 11,12]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов определение размеров печени и селезенки для определения формы заболевания и выявления сопутствующей патологии [1,2,3,4,11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов определение характера и частоты диареи для определения степени тяжести заболевания [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
На этапе постановки диагноза:
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на сальмонеллез провести общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов, общий (клинический) анализ мочи для общей характеристики пациента, определения стадии заболевания, исключения наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11,14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: клинико-биохимические показатели крови зависят от клинической формы и степени тяжести заболевания. Общий анализ крови в первые 2-3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом. Может быть повышено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ. В разгар болезни в общем анализе мочи определяются увеличение относительной плотности мочи, микропротеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. В случае развития генерализованных форм заболевания в общем анализе крови выявляется более выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Изменения в моче при генерализованных формах характеризуются развитием протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии, бактериурии.
Рекомендуется пациентам с подозрением на сальмонеллез в средне-тяжелой и тяжелой форме провести анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛАТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСАТ), исследование электролитов крови (исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови) для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11,14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. Лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, умеренной гиперферментемией (АЛАТ, АСАТ), изменением содержания электролитов – калия, натрия, хлора, кальция.
Рекомендуется пациентам в среднетяжелой и тяжелой форме провести исследование кислотно-основного состояния и газов крови (исследование уровня водородных ионов (pH) крови, рСО2, стандартный бикарбонат плазмы крови, исследование уровня буферных веществ в крови) для определения тактики патогенетической терапии [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: кислотно-щелочное равновесие изменяется в зависимости от формы и тяжести болезни, как правило характеризуется развитием ацидоза. Лабораторные сдвиги характеризуются снижением рН крови, увеличением рСО2, снижением стандартного бикарбоната крови.
Рекомендуется у всех пациентов провести микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка и при наличии рвоты – рвотных масс и промывных вод желудка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), паратифа A (Salmonella Paratyphi A), паратифа B (Salmonella Paratyphi B), иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на сальмонеллу (Salmonella spp.) для подтверждения этиологии заболевания и выбора этиотропной терапии [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выделение чистой культуры возбудителя является основным методом лабораторной диагностики, исследование желательно проводить в ранние сроки заболевания до начала антибактериальной терапии. Для выделения сальмонелл из стерильных при нормальных условиях сред пригодны обычные среды, а для посева фекалий необходимы – селективные среды для подавления роста сопутствующей флоры. К средам с низкой селективностью относятся среда Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, среда Левина, умеренно селективные среды – агар «сальмонелла-шигелла», ксилозо-лизин-дезоксихолатный агар, высокоселективной средой для сальмонелл является висмут-сульфитный агар.
Рекомендуется при возможности лаборатории применить молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), определение ДНК микроорганизмов рода сальмонелла (Salmonella spp.) в образцах фекалий методом ПЦР для раннего подтверждения этиологии заболевания [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11,14]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выявление ДНК Salmonella spp. является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.
Рекомендуется пациентам с тяжелым течением и подозрением на генерализацию инфекции провести микробиологическое (культуральное) исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева для подтверждения этиологии заболевания, исключения брюшного тифа и выбора этиотропной терапии [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с подозрением на сальмонеллез при отрицательных результатах бактериологических исследований на сальмонеллы определение антител их нарастание в динамике к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле паратифа A (Salmonella paratyphi A) в крови, определение антител к сальмонелла паратифа B (Salmonella paratyphi B) в крови, определение антител к сальмонелле паратифа C (Salmonella paratyphi C) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антигенов сальмонелл в фекалиях [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: серологическое исследование: определение уровня антител (IgM, IgG) в ИФА или противосальмонеллезных антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). Является вспомогательным методом. Серологическая диагностика (РНГА, ИФА, РИФ) имеет значение только для эпидемиологических исследований и определения связи осложнений с перенесенной инфекцией.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и лимфатических узлов (одна анатомическая зона), почек пациентам при подозрении на поражение органов и систем, на развитие генерализованных форм для выявления возможных и лимфатических узлов, почек пациентам при подозрении на поражение органов и систем, на развитие генерализованных форм для выявления возможны изменений внутренних органов, а также с дифференциально-диагностической целью [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется компьютерная томография органов брюшной полости и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в брюшной полости или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости (комплексного), для уточнения выявленной патологии [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проведение рентгенологического исследования: рентгенографии легких у пациентов с аускультативными изменениями в легких для выявления инфильтративных изменений в легких, дифференциальной диагностики с пневмонией и выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости у пациентов с подозрением на хирургическую патологию для выявления свободного газа в брюшной полости и своевременной консультации врача-хирурга [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проведение ректороманоскопии, колоноскопии пациентам с клиническими симптомами сальмонеллеза и наличии длительной диареи инвазивного типа для объективной оценки характера поражения слизистой оболочки кишечника, дифференциальной диагностики [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы пациентам при подозрении на поражение сердца, при наличии аускультативных изменений с целью выявления изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проведение колоноскопии, видеоколоноскопии у пациентов с болями в животе и признаками кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с целью своевременного оказания специализированной помощи и проведения дифференциальной диагностики [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога пациентам с наличием неотложных состоянии до 30 минут от момента поступления в стационар для определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определениия показаний к переводу в хирургическое отделение [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы не активированное, исследование времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, и определение международного нормализованного отношения (МНО) при тяжелых и осложненных формах заболевания в случае развития генерализованных форм заболевания, осложненного течения с целью своевременной оценки изменения параметров гемостаза с развитием ДВС-синдрома, требующих коррекции [27]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с тяжелой формой сальмонеллеза проведение спинномозговой пункции для исключения поражения ЦНС [32]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с тяжелой формой сальмонеллеза проведение микроскопического исследования спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) для исключения поражения ЦНС [32]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с тяжелой формой сальмонеллеза проведение исследования уровня белка в спинномозговой жидкости для исключения поражения ЦНС [32]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с тяжелой формой сальмонеллеза проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мочи и спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для исключения генерализации [32]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с тяжелой формой сальмонеллеза исследование иммунологического статуса для исключения первичного/вторичного иммунодефицита [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентом с нетипичным течением заболевания проведение комплекса исследований для оценки общевоспалительных реакций для исключения неспецифического язвенного колита, болезни Крона [32]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано комплексное и разнонаправленное лечение больных сальмонеллезом: охранительный режим; тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии; лечебное питание; воздействие на возбудителя; дезинтоксикация и восстановление гомеостаза; ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано пациентам в острый период сальмонеллеза при выраженных общих инфекционных и местных симптомах учет водного баланса (объема жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь с рвотой, диареей, мочеиспусканием) и соблюдение щадящей диеты (2-4 дня) [1, 2, 3, 4, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами, различные мясные блюда из нежирных сортов мяса; отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная терапия
Не рекомендована антимикробная терапия пациентам с гастроинтестинальном сальмонеллезом, протекающем в легкой форме [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано назначение антибактериальной терапии пациентам при развитии генерализованных форм и тяжелом течении гастроинтестинального сальмонеллеза, при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном для снижения тяжести течения заболевания и уменьшение риска развития специфических осложнений. [1, 2, 3, 4, 11, 12, 28]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при выборе антибактериальных препаратов системного действия необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе.
Рекомендовано вышеуказанным группам пациентов назначение нифуроксазида, рифаксимина, цефалоспоринов третьего поколения, (цефотаксима**, цефтриаксона**, цефтазидима** и др.), фторхинолонов (ципрофлоксацина** и др.) с длительностью курса терапии 7-14 дней с этиотропной целью [1, 2, 3, 4, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: этиотропное лечение пациентов назначается после установления клинико-эпидемиологического диагноза. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности Salmonella spp. к антибактериальным препаратам системного действия, до получения анализов на резистентность – с учетом лекарственной устойчивости штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе, после получения результатов бактериологического исследования и резистентности к антибактериальным препаратам системного действия, при необходимости, препараты заменяют. Комбинированная антибактериальная терапия применяется для лечения пациентов с тяжелым, осложненным течением (фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины 3-го поколения и аминогликозиды). Длительность курса антибактериальной терапии определяется формой и тяжестью заболевания.
3.1.2 Патогенетическая терапия
Рекомендована регидратация пациентам с признаками дегидратации, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию с целью возмещения объема циркулирующей крови; уменьшения интоксикации; профилактики специфических осложнений (ТИШ, ОПН, отек легких, отек мозга, ДВС-синдром); коррекции нарушений водно-электролитного баланса [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Объем и интенсивность терапии определяется формой, степенью тяжести заболевания, наличия осложнений. Принципами оральной регидратации является дробность введение жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л). Оральная регидратация проводится в два этапа:
I этап – в первые 6 часов после поступления пациента ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения. II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния.
К парентеральной регидратации прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации, при развитии неотложных состояний (ТИШ, дегидратационный шок, ОПН и др.).
С целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии рекомендуются введение солевых растворов (Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**, Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**, Калия хлорид + Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид).
Рекомендовано у всех пациентов своевременно диагностировать ТИШ, дегидратационный шок (в течение 10 мин) для своевременной стабилизации состояния в течение 6-8 часов [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением сальмонеллеза с целью дезинтоксикации применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (800-1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат** – со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) – 400-800 мл/сут. (Средняя суточная доза – 10 мл/кг.) Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента, проводится до полного купирования симптомов интоксикации [34-39].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендован всем пациентам пероральный прием адсорбирующих кишечных препаратов для связывания и выведения токсинов из желудочно-кишечного тракта (активированный уголь 1-2 г – 3 или 4 р./сут., смектит диоктаэдрический** (по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды), кремния диоксид коллоидный (средняя суточная доза у взрослых 0,1-0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды), лигнин гидролизный (внутрь, в виде гранул, порошка, таблеток (перед едой) 3-4 раза в сутки. Перед употреблением препарат размешивают/растворяют в стакане воды в течение 2 мин, затем медленно выпивают. Дозу устанавливают индивидуально, средняя доза для взрослых – 5-7 г/сут.) [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Прямое действие адсорбирующих кишечных препаратов направлено на связывание и элиминацию из желудочно-кишечного тракта токсичных продуктов обмена и воспалительного процесса, опосредованное действие обусловлено предотвращением или ослаблением клинических проявлении эндотоксикоза, токсико-аллергических реакций, диарейного синдрома. Длительность применения в среднем 3–5 дней при легких и среднетяжелых формах заболевания, до 10-14 дней при тяжелых формах заболевания.
Рекомендованы препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, спазмолитики пациентам при наличии болевого синдрома для купирования спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в качестве вспомогательной терапии.
Рекомендовано пациентам в периоде реконвалесценции, когда купирована острая воспалительная реакция, применение противодиарейных микроорганизмов (бифидобактерии бифидум**, лактобактерии, сахаромицеты буларди и др.) течение 3-4 недель с целью коррекции микробиоценоза кишечника [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Противодиарейные микроорганизмы оказывают антимикробное действие, обусловленное антогонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обладают цито- и энтеротоксинным действием, повышают ферментативную функцию кишечника.
Рекомендовано пациентам после нормализации стула в период реконвалесценции назначение пребиотиков (фруктозо-олигосахариды, галакто-олигосахариды, лактулоза**) в течение 10-14 дней для стимуляции роста нормальной микрофлоры кишечника.[1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендованы препараты, способствующие пищеварению, включая ферментные препараты при недостаточной секреции желудочных и кишечных желез, поджелудочной железы с заместительной целью [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендованы противорвотные препараты пациентам с выраженной рвотой в первые дни заболевания для регуляции двигательной активности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. [1,2,3,4,11,12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: противорвотные препараты ослабляют чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от желудка и 12-перстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и парасимпатическую нервную систему оказывает регулирующее и координирующее влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
3.2 Хирургическое лечение
Не проводится [1, 2, 3, 4, 11, 12].
4.1 Реабилитация
Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11,12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11,12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия
Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий [1, 2, 3, 4,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).
5.1 Профилактика
Рекомендовано обязательное направление экстренного извещения в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор всем лечебно-профилактическим учреждениям, независимо от формы собственности, выявившим больного или бактерионосителя сальмонеллеза [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение эпидемиологического обследования эпидемического очага сальмонеллеза органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора с целью установления границ очага, выявления источника возбудителя сальмонеллеза, контактных лиц, а также лиц, подвергшихся риску заражения, определение путей и факторов передачи возбудителя, а также условий, способствовавших возникновению очага [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано больных, подозрительных на сальмонеллез, изолировать из организованных коллективов [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендована госпитализация выявленных пациентов (пациентов с подозрением на сальмонеллез) сальмонеллезами и бактерионосителей по клиническим и эпидемиологическим показаниям [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано обязательное лабораторное обследование на сальмонеллезы любыми методами, доступными для лаборатории в эпидемическом очаге выявленных больных с симптомами, лиц, общавшиеся с больными, работников отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: рекомендации по лабораторному обследованию на сальмонеллезы даны в п.2.3 Лабораторные диагностические исследования.
Число обследуемых лиц и объем проводимых исследований определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования.
Рекомендовано в эпидемическом очаге с целью выявления путей и факторов передачи возбудителя провести также лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря и других объектов внешней среды [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных лечебно-профилактических учреждений [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.
Рекомендовано проведение дезинфекции в квартирном очаге [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: текущая дезинфекция осуществляется членами семьи после проведенного медицинскими работниками инструктажа. Заключительную дезинфекцию выполняют специалисты организаций, имеющие право заниматься дезинфекционной деятельностью.
Рекомендовано проведение экстренной профилактики иммунобиологическим препаратом – бактериофагом (Код АТХ: А07АХ Другие кишечные противомикробные препараты) – Бактериофаг сальмонеллезный лицам, подвергшимся риску заражения [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано в лечебно-профилактических организациях соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, а также противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными правовыми актами профилактики внутрибольничного инфицирования сальмонеллами [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: контроль и оценка соблюдения санитарно-гигиенических норм и правил, а также состояния противоэпидемического режима в ЛПО проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также врачом-эпидемиологом ЛПО. Для проведения предэпидемической диагностики в стационарах проводится контроль за циркуляцией "госпитальных" штаммов сальмонелл с учетом их антибиотикорезистентности и некоторых факторов патогенности (персистентные характеристики штаммов – антилизоцимная, антиинтерфероновая и другая активность).
Рекомендовано проведение противоэпидемических мероприятий для предотвращения внутрибольничного инфицирования сальмонеллами пациентов и персонала в ЛПО [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выделение в отделениях неинфекционного профиля (приемном отделении) диагностических палат (боксов) для госпитализации пациентов с неустойчивым стулом; обследование некоторых категорий пациентов при поступлении в стационар: дети до 2-х лет, матери и другие лица, госпитализируемые по уходу за пцаиентами, лица, поступающие в стационары психоневрологического профиля. А также обследование лиц при поступлении в специализированные учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и детей до 2-х лет при поступлении в дома ребенка; отстранение от работы персонала с выявленным носительством сальмонелл, лечение и диспансерное наблюдение; перевод на работу, не связанную с питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл; контроль за полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез; соблюдение установленных требований по проведению профилактической дезинфекции, гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала, дезинсекции и дератизации; контроль за организацией питания и качества пищи в соответствии с нормативно-методическими документами, в том числе энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста; контроль за работой приточно-вытяжной вентиляции, состоянием подвалов и чердаков; контроль за соблюдением ассортимента, правил хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным посетителями.
5.2 Диспансерное наблюдение
Рекомендовано при положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано в течение этих 15-ти дней проводить однократное микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при отрицательном результате – лица допускаются к основной работе, при положительном – исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней. При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года. По истечении этого срока проводится 3-кратное микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка и однократное желчи на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) с интервалом 1-2 дня. При получении отрицательных результатов – эти лица допускаются к основной работе. При получении хотя бы одного положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность.
Рекомендовано работников отдельных профессий, производств и организаций, а также взрослых и детей, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевших острыми формами сальмонеллезов, допускать на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования на сальмонеллез [1, 2, 3, 4, 11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендована госпитализация пациентов со средне-тяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания, обезвоживанием III-IV степени; генерализации осложнений, по эпидемиологическим показаниям и амбулаторное лечение пациентов с легкой формой заболевания при отсутствии эпидемиологических, социальных показаний для госпитализации [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендован осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендована выписка из инфекционного отделения по клиническим и лабораторным показаниям: достигнута положительная динамика – отсутствие жалоб, клинических симптомов, нормализация характера стула, отрицательные бактериологические анализы кала [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, учреждениях начального и среднего профессионального образования (далее – образовательные учреждения) средним медицинским персоналом.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При подозрении или выявлении у пациента инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья, врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательного учреждения) при наличии медицинских показаний направляет пациента на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.
Отрицательно влияют на исход заболевания:
Позднее обращение и позднее поступление в стационар;
Наличие специфических осложнений: ТИШ, ДВС-синдром, дегидратационный шок;
Наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение сальмонеллеза (ВИЧ-инфекция, онкопатология и др.).
