Хроническая болезнь почек

Код: 713 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Хроническая болезнь почек (ХБП) – стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3-х месяцев и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции [1].

Хронические заболевания почек, независимо от этиологии, имеют общие механизмы прогрессирования и требуют определенных терапевтических усилий, направленных на отдаление наступления терминальной стадии ХБП.

Рекомендации по определению и классификации ХБП были введены Национальным фондом почек (NKF) и инициативной группой по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) в 2002 году и впоследствии были приняты с небольшими изменениями международной группой рекомендаций по улучшению глобальных исходов почечных заболеваний (KDIGO) с адаптацией в 2012 году (см. раздел диагностика).

ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. Максимальное увеличение длительности жизни пациента после развития терминальной стадии ХБП определяется не только возможностями диализной терапии, но и сохранностью общего физического и соматического состояния ребенка.

Для обозначения нарушений нутритивного статуса используют термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН) – недостаток энергии и нутриентов питания для обеспечения потребностей физического развития ребенка (malnutrition – в англоязычной литературе) [2, 3].

Задержка развития (failure to thrive) – термин, используемый для описания детей, которые растут не так, как ожидалось. Диагностика БЭН (malnutrition) основана на антропометрических измерениях, а недостаточное питание (undernutrition) определяется как дисбаланс между потребностями в питательных веществах и их потреблением или доставкой, что в свою очередь приводит к дефициту энергии, белка или питательных микроэлементов, который может отрицательно сказаться на росте и развитии [4].

Развитие ХБП в детском возрасте оказывает негативный эффект на линейный рост костей и нередко приводит к выраженной задержке конечного роста у пациентов. Задержка роста увеличивается со стадией ХБП [5].

Анемия при ХБП – результат нисходящих сигналов, возникающих из-за дисрегуляции системы гипоксия-индуцибельного фактора – пролил-4-гидроксилаза (HIF-PHD), последствиями которых являются уменьшение продукции эритропоэтина (ЭПО), изменение обмена железа (Fe) и снижение гемоглобина (Hb). Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение ХБП, которая чаще диагностируется при снижении СКФ до 40-60 мл/мин/1,73м², хотя может быть выявлена на более ранних стадиях заболевания [6, 7]. Анемия связана с неблагоприятными исходами, плохим качеством жизни и сниженными нейрокогнитивными способностями у пациентов с ХБП [8].

По мере того, как прогрессирует ХБП со снижением СКФ до 50% от нормы, метаболический ацидоз приводит к снижению роста и усилению катаболизма белка за счет реабсорбции отфильтрованного бикарбоната, снижения синтеза аммиака, снижения выведения титруемой кислоты и закисления канальцевой жидкости. Хронический метаболический ацидоз приводит к изменениям ионного состава, резорбции и отложению костной ткани, замедлению эффектов гормона роста. При ацидозе подавляется синтез 1,25 (OH)₂D в почках, что в сочетании с остаточным фосфатом и гипокальциемией в конечном итоге приводит к вторичному гиперпаратиреозу [9].

Рабочая группа KDIGO рекомендовала в 2006 году термин «минеральные и костные нарушения при ХБП (МКН-ХБП)» для описания системной патологии, включающей один или несколько диагностически значимых компонентов: нарушение метаболизма кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ), фактора роста фибробластов 23 (FGF23), витамина D с клиническими проявлениями патологии костной ткани (низкий рост, снижение минерализации костей и нарушение целостности кости) и экстраскелетной кальцификацией. Ранее применяемый термин “почечная остеодистрофия” относится только к описанию костной патологии, возникающей как осложнение ХБП, и основан на оценке данных биопсии кости. Биопсия в настоящее время не используется для верификации патологии костной ткани при ХПН.

Кардиоваскулярная болезнь (КВБ) при ХБП – это прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы, обусловленное воздействием комплекса факторов, связанных с ХБП. КВБ является основной причиной сокращения продолжительности жизни в этой группе больных. Кардиоваскулярные осложнения являются причиной смерти детей и подростков с ХБП 5 ст. в 25-32% случаев [10, 11, 12].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хотя концепция ХБП у детей аналогична концепции у взрослых, педиатрическая ХБП имеет некоторые особенности, меньше доказательств и много факторов, которые до конца не изучены.

В детском возрасте основной причиной ХБП являются врожденные заболевания почек. Причины детской ХБП также зависят от возраста и страны проживания. Наиболее частыми этиологическими факторами неонатальной ХБП являются: гипоплазия / дисплазия почек, клапан задней уретры и другие врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей. Другая этиология включает поликистоз почек, кортикальный некроз и тромбоз почечных сосудов [13]. Антенатальные детерминанты ВАРМС разнообразны и включают мутации в генах, ответственных за нормальный нефрогенез. Крупные когортные исследования показывают, что варианты числа копий, геномные мутации или мутации de novo могут объяснить до одной трети всех случаев ВАРМС [108]. Доказано влияние изменений окружающей среды матери и плода, обструкция в нормально развивающихся мочевыводящих путях [318, 319, 320].

Почки и пути оттока мочи начинают формироваться на 3-й недели внутриутробного развития и заканчиваются на 36-й. Поэтому чувствительность к факторам риска окружающей среды, которые влияют, нарушая развитие на протяжении всей беременности очень высокая [320, 321].

Наиболее частыми причинами развития ХБП в Италии и странах Северной Америки по данным регистра NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) являются:

• Врожденные аномалии почек и мочевых путей (ВАРМС), которые составляют 60% случаев ХБП у детей. Гломерулярные причины составляют от 10-20% детей с ХБП в зависимости от географического положения. Поражение клубочкового аппарата в основном встречается у детей старше 12 лет, что составляет 45% случаев пациентов с ХБП в Соединенных Штатах Америки, где наиболее частым гломерулярным заболеванием остается фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), встречающийся в 9% у детей европеоидной расы и в 1/3 случаев среди афроамериканцев-подростков. Также причинами ХБП у детей могут быть гемолитико-уремический синдром, вторичные гломерулярные заболевания (например: системный волчаночный нефрит). В отличие от взрослых диабетическая нефропатия и гипертония являются редкими причинами ХБП у детей.

• Другие заболевания составляют 20-30% всех случаев ХБП у детей и включают в себя: генетически детерминированную патологию (цистиноз, оксалоз, наследственный нефрит), интерстициальный нефрит [14, 15].

В ряде случаев этиология ХБП остается нераспознанной. Ожирение у детей – новая проблема во всем мире. Недавние исследования идентифицировали раннее нарушение функции почек и риск развития ХБП у детей с избыточной массой тела [16, 17]. Кроме того, младенцы с низкой массой тела при рождении и маловесные для гестационного возраста имеют повышенный риск развития терминальной стадии ХБП в подростковом возрасте [18, 19]. По мере роста проблемы детского ожирения и старения населения с низкой массой тела при рождении мировое сообщество может столкнуться с потенциальным сдвигом в эпидемиологии детской ХБП.

Терминальная стадия ХБП. Гломерулярные нарушения составляют большую долю основных причин у детей с терминальной стадией болезни почек (ESKD). Это связано с быстрой скоростью прогрессирования ХБП у пациентов с нарушениями клубочковой функции в сравнении с больными, имеющими негломерулярные причины.

Согласно ежегодному отчету системы данных почек США (USRDS) за 2017 год, основными причинами ХПН у пациентов в возрасте от 0 до 21 лет в 2011-2015 годах, как и в предыдущие годы, были врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (ВАРМС, 22%), первичные гломерулярные заболевания (21,8%), кистозные/наследственные/врожденные нарушения (12,5%) и вторичные гломерулярные заболевания/васкулиты (10,7%). Наиболее частые индивидуальные диагнозы, связанные с терминальной стадией ХБП у детей, включали очаговый сегментарный гломерулосклероз (11,6%), гипоплазию / дисплазию почек (10%), врожденные обструктивные уропатии (9,7%) и системную красную волчанку (6,3%) [20].

Неадекватное питание – хорошо известная причина плохого роста у детей с ХБП. БЭН ассоциируется с прогрессированием уремических симптомов, приводит к белково-энергетическому истощению и увеличению летальности у этой категории пациентов. В исследовании CS Wong et al. продемонстрировано, что для каждого стандартного отклонения z-score снижения роста у детей с ХБП по сравнению со здоровыми детьми, риск смерти повышается на 14% [21].

БЭН ассоциируется не только с повышением риска госпитализации и смертности у детей, но также со снижением эластичности артерий с потенциальным риском кардиоваскулярной патологии и снижением концентрации 25-ОН витамина Д. Большие исследования, такие как, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) рекомендуют проведение ранней, интенсивной нутритивной поддержки у детей с ХБП. Ряд исследований у младенцев с ХБП показали значительное увеличение скорости роста при обеспечении адекватной энергетической ценности питания, что обеспечивалось кормлением через назогастральный зонд или гастростому. Таким образом, обеспечение адекватного питания является одним из важнейших аспектов лечения ребенка с хронической болезнью почек.

БЭН, связанная с заболеванием, имеет несколько возможных механизмов: снижение потребления пищи, повышение потребности в нутриентах, увеличение потерь нутриентов и нарушение их использования организмом. Важная роль в развитии БЭН, связанной с заболеванием, принадлежит воспалению. Воспаление рассматривается в новом качестве, так как может являться причиной БЭН, а также вносить вклад как один из механизмов формирования БЭН. Воспаление может влиять на аппетит и нарушать усвоение нутриентов, итоговый эффект зависит от того, является ли воспаление острым (классическое воспаление) или вялотекущим хроническим (метавоспаление) [22].

Причины БЭН у детей с ХБП:

• Плохой аппетит, может быть связан с изменениями вкусовых ощущений, приемом большого количества лекарств, предпочтением воды у детей с полиурией; повышением циркулирующих цитокинов, таких как лептин, ФНО-á (фактор некроза опухоли á), IL-1 (интерлейкин-1) и -6, которые действуют через гипоталамус, влияя на аппетит и чувство сытости.

• Рвота, связанная с гастро-эзофагальным рефлюксом и задержкой опорожнения желудка в связи со снижением клиренса полипептидных гормонов.

• Нарушение абсорбции нутриентов питания, связанное с уремическим повреждением интестинального эпителия и нарушением микробиома.

• Присоединение острой БЭН в связи с эпизодами интеркуррентных инфекций, хирургических вмешательств и т.д.

• Ассоциированные коморбидные состояния, влияющие на питание [3, 23].

Анемия – частое осложнение у детей с ХБП, возникновение и тяжесть которого которого увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Анемия связана с развитием осложнений, включая увеличение частоты госпитализации и смертности, а также прогрессирования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) [24, 25].

Основной причиной анемии является нарушение образования эритропоэтина (ЭПО) перитубулярными фибробластами коркового слоя почек [26].

Причинами анемии при ХБП у детей также являются:

1. Железодефицитный эритропоэз (абсолютный дефицит Fe, функциональный дефицит Fe, нарушение метаболизма Fe).

2. Воспаление и блокирование железа гепсидином.

3. Хронические потери крови (частые венепункции, потери в гемодиализном контуре, потери через ЖКТ, менструальные потери).

4. Уремия и оксидативный стресс.

5. Гиперпаратиреоз и миелофиброз.

6. Дефицитные состояния (витамин В12, фолиевая кислота, карнитин, витамин С).

7. Лекарственные средства (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), неприверженность к терапии анемии, лекарственная токсичность, красноклеточная аплазия костного мозга).

Среди механизмов развития анемии при ХБП описан гепсидин-опосредованный, который блокирует доступность железа для эритропоэза на различных этапах, от абсорбции железа энтероцитами до высвобождения депонированного железа в костном мозге [27].

Циркулирующий ЭПО регулирует пролиферацию эритроидного ростка, действует как фактор роста, способствующий созреванию эритроцитов. Первичный стимул для экспрессии ЭПО - гипоксия, образование ЭПО повышается гипоксия-индуцибельным фактором транскрипции, который контролирует ген ЭПО. Образование ЭПО при ХБП снижается как за счет разрушения перитубулярных фибробластов и нарушения регуляции почечного кислород - чувствительного механизма, так и за счет нарушения тубулярной реабсорбции натрия в дистальных канальцах при снижении СКФ, которое является сигналом для подавления образования ЭПО. Уровень ЭПО у пациентов с ХБП обычно нормальный или незначительно увеличенный, но у пациентов с нормальной функцией почек и анемией уровень ЭПО повышается от 10 до 100 раз [28].

Развитие ХБП в детском возрасте может привести к выраженной задержке конечного роста у пациентов. Установлено, что при ХБП 3в-5 ст. отставание в росте имеет 50% детей. При нелеченной ХБП, обусловленной врожденной патологией, задержка роста может наблюдаться уже в течение первых двух лет жизни, так как период младенчества характеризуется наиболее высокой скоростью роста. Здоровые младенцы достигают 50% ростового потенциала к двум годам жизни, таким образом, ХБП в раннем возрасте может оказать важное влияние на конечный рост. В период с 3 до 10 лет у здоровых детей наблюдается приблизительно постоянная скорость роста 5-7 см/год. Это, главным образом, зависит от гормона роста (ГР) и гормонов щитовидной железы. За 2-3 года до пубертата скорость роста падает непропорционально у больных с ХБП. Начало пубертатного ростового скачка задерживается, а его амплитуда снижается, приводя к дальнейшей потере ростового потенциала.

Причины задержки роста могут быть разнообразными:

• генетические факторы (рост родителей, пол, синдромы),

• недоношенность,

• физическое развитие, не соответствующее гестационному возрасту,

• необходимость в интенсивной терапии при рождении,

• сопутствующие заболевания (системная патология, генетические синдромы: Шимке, Барде-Бидля и Галлоуэя-Моуата),

• лечение глюкокортикоидами.

Также факторами, влияющими на процессы роста, являются: дефицит белка и калорий, водно-электролитные потери при полиурии и сольтеряющих состояниях, метаболический ацидоз, анемия, МКН-ХБП и резистентность к гормонам, опосредующим рост ребенка [29, 30, 31, 32].

Анаболический эффект ГР на уровне тканей реализуется через инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1). ХБП – это состояние нечувствительности к ГР, которое характеризуется дефицитом функционального ИФР-1 из-за снижения экспрессии рецептора ГР в органах-мишенях, таких как печень, и нарушения передачи сигналов рецептора ГР через Янус-киназу 2, являющейся сигнальным преобразователем и активатором пути транскрипции 5 из-за индуцированного воспалением супрессора экспрессии передачи сигналов цитокинов и повышенной способности ИФР в условиях избытка ИФР-связывающих белков [33]. Снижение гипоталамического высвобождения гонадотропин-рилизинг гормона при уремии связано с факторами ингибирования – ангиотензин II и лечение глюкокортикоидами, что может привести к снижению циркулирующего биоактивного лютеинизирующего гормона, гипогонадизму и снижению роста в пубертатном периоде. В начале половой зрелости профиль ГР/ИФР-1 активизируется увеличением секреции половых гормонов – эстрогенов и тестостерона у девочек и мальчиков, соответственно. Начало половой зрелости задерживается у подростков с ХБП, пиковая скорость роста отсрочена приблизительно на 2,5 года. Пубертатный скачок роста запаздывает, уменьшается и связанная с ним скорость роста, что обусловлено сокращением времени ростового скачка. Пубертатное увеличение роста у детей с ХБП составляет приблизительно 65% от пубертатного скачка роста у здоровых детей [34]. Следовательно, отставание в росте при ХБП обусловлено, главным образом, подавлением роста в 2-х периодах: младенческом (когда рост зависит в основном от факторов питания) и пубертатном (зависимом от половых гормонов).

Ключевым фактором формирования и прогрессирования МКН-ХБП является развитие нефросклероза за счет снижения количества функционирующих нефронов. Результат этих изменений: снижение экскреции фосфора с мочой, повышение уровня фосфатемии и повышение продукции фактора роста фибробластов 23 (FGF23); снижение синтеза активной формы витамина D (кальцитриола), снижение концентрации кальция крови, повышение паратиреоидного гормона (ПТГ). Повышение уровня фосфора и снижение кальция крови – ключевые пусковые факторы изменения гомеостаза костной ткани при ХБП. Паратиреоидный гормон является центральным и ведущим в механизме регуляции уровня кальция в организме: нормокальциемия важна для обеспечения нормальных витальных функций (прежде всего сердечно-сосудистой и центральной нервной систем). Длительная гиперфункция паращитовидной железы приводит к ее гипертрофии и гиперплазии с формированием аденомы. Непрерывная стимуляция костного обмена на фоне гиперпаратиреоза ведет к нарушению моделирования структуры кости, нарушению ее прочности с последующим формированием деформаций и переломов. Помимо патологических изменений костной ткани при вторичном нефрогенном гиперпаратиреозе развивается такое патологическое состояние, как кальцификация сосудистых стенок, структур миокарда и различных мягкотканных структур [35].

Современная концепция патогенеза МКН-ХБП включает в себя также сравнительно новые биомаркеры, регуляторы и механизмы, такие как: фактор роста фибробластов 23 (FGF23) – один из самых ранних биомаркеров; пептид, секретируемый остеокластами и остеобластами, который регулирует метаболизм фосфатов и витамина D, напрямую ингибирует секрецию ПТГ; рецепторы FGF23; Klotho (трансмембранный белок, необходимый для активации рецептора FGF23 в органах-мишенях: почка и паращитовидная железа); рецептор витамина D (VDR); кальций-чувствительный рецептор (CaSR); склеростин; субкарбоксилированный остеокальцин. Проведенные исследования у детей и взрослых показали повышенный уровень FGF23 в сыворотке крови и повышенную экспрессию FGF23 в костях на ранних стадиях ХБП, когда уровень фосфора, кальций и ПТГ остаются еще в пределах нормы [36, 37, 38, 39, 40]. FGF23 можно считать чувствительным скрининговым тестом для выявления МКН-ХБП на ранних этапах. Дефицит кальцитриола также стимулирует секрецию ПТГ через активацию VDR в паращитовидных железах и косвенно способствует развитию гипокальциемии, которая является еще одним сильным стимулом для секреции ПТГ [41, 42]. Снижение концентрации кальция в сыворотке также мощный стимул для секреции ПТГ, что, связано со сниженной экспрессией CaSR в клетках паращитовидных желез [43]. Стойкая гипореактивность VDR и снижение экспрессии CaSR приводят к гиперплазии паращитовидных желез и развитию третичного гиперпаратиреоза [44].

Патофизиологические аспекты МКН-ХБП представлены сложным каскадом событий, включающих взаимодействия почки, паращитовидной железы, кости, кишечника, сердечно-сосудистой системы.

Специфические аспекты костного метаболизма у детей включают не только непрерывное костное ремоделирование, сочетающее процессы остеобластические и резорбтивные, но и непрерывный высокодинамичный процесс продольного роста скелета до закрытия ростовой пластинки, что существенно усложняет понимание минерального и костного гомеостаза у ребенка с ХБП. Нарушение роста ребенка – одно из основных проявлений МКН-ХБП. При этом достижение нормального конечного роста является серьезной проблемой для каждого пациента с ХБП.

В развитии КВБ у детей с ХБП играют роль как традиционные факторы риска, так и факторы, обусловленные снижением почечной функции. К первым относятся артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, гипер- и дислипидемия, нарушения углеводного обмена; ко вторым – активация РААС, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, гиперволемия вследствие задержки натрия и воды, анемия [12, 45].

Основным фактором прогрессирования ХБП и КВБ является артериальная гипертензия. АГ возникает вследствие повышения сосудистого тонуса (чему способствует активация РААС, оксидативный стресс, провоспалительные цитокины, провоцирующие эндотелиальную дисфункцию) и увеличения ОЦК (к чему приводит задержка натрия и воды, обусловленная заболеванием почек и/или активацией РААС).

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП (гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, повышение уровня FGF23, остеокальцина, а также снижение активности ингибиторов кальцификации) помимо нарушения структуры костной ткани способствуют ремоделированию сосудистой стенки: утолщению интимы-медии, фиброзу, а затем кальцинозу мышечного слоя стенки артерий (в том числе коронарных), гипертрофии и кальцинозу миокарда ЛЖ. В результате ремоделирования снижается эластичность артерий и их способность смягчать пульсовые колебания скорости кровотока, повышается их жесткость (stiffness), увеличивается скорость распространения пульсовой волны [46]. Нарастание периферического сосудистого сопротивления усугубляет АГ, которая в свою очередь приводит к дальнейшей перестройке мышечного слоя артерий и прогрессированию гипертрофии миокарда.

Гипертрофия миокарда ассоциирована со снижением плотности капилляров, что способствует ишемии. Ишемия провоцирует апоптоз миокардиоцитов, накопление межклеточного матрикса и фиброз миокарда, что, в свою очередь, усугубляет ишемию. Гипертрофии и фиброзу миокарда способствует также повышенный уровень ангиотензина II и альдостерона [47].

По мере прогрессирования ХБП вышеуказанные нарушения усугубляются, достигая максимальной выраженности на диализной стадии. Длительное, синергическое воздействие факторов риска приводят к выраженной гипертрофии и/или дилатации ЛЖ, диастолической, а затем и систолической дисфункции. Возникает недостаточность кровообращения, значительно возрастает риск нарушений сердечного ритма, ишемических атак, которые в итоге могут стать причиной смерти ребенка с ХБП 5 ст. [12, 46].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В литературе данные о распространенности ХБП среди детей немногочисленны. Истинная частота ХБП в детском возрасте не известна, может достигать 1% в детской популяции [48]. Неонатальная ХБП встречается примерно у 1 из 10 000 живорожденных, тогда как частота терминальной стадии в этом возрасте составляет около 7,1 на миллион возрастного населения [13]. В различных странах мира ХБП варьирует от 2 до 16 на 1 млн. детского населения/год. Большая часть детей остается без диагноза до взрослого возраста. По данным национальных регистров: частота детей, нуждающихся в ЗПТ от 9-10 новых случаев на млн. детского населения в год (Великобритания, Австралия и Новая Зеландия) до 15 – в США [15, 49, 50].

12591 детей с поправкой на возраст, пол и расовую / этническую принадлежность. Средний возраст детей с ХБП соответствовал 6 (1-13) годам. Частота встречаемости у детей до 1 года составила 20,2%, в возрасте 1-3 лет – 17,8%, 4-6- лет – 12,0%, 7-10 лет – 14,8%, 11-14 лет – 15,2%, 15-17 лет – 19,9%. При этом ХБП 1-2 ст. диагностирована у 20,0% пациентов, ХБП 3а и 3б ст. – у 9,1% и 4,0%, ХБП 4 ст. – в 1,5% случаев, ХБП 5 ст. (без диализа) – 0,7%. В 64,7% случаев диагностирована ХБП с неуточненной стадией [51].

Распространенность ХБП у детей в странах Европейского Союза колеблется от 55–60 до 70–75 случаев на миллион населения в Испании и Италии, в зависимости от клинического определения ХБП, которое использовалось в каждом исследовании [15]. Между тем, в странах Ближнего Востока (Кувейт) и Юго-Восточной Азии (Бруней-Даруссалам) распространенность ХБП значительно выше и составляет 329 и 736 случаев на миллион населения [15, 52]. По данным Сербского педиатрического регистра распространенность ХБП 2–5 ст. составляет 96,1 случаев на миллион населения [53]. Высокая распространенность ХБП в странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии может быть объяснена большим количеством наследственных заболеваний в одной семье.

Развитие терминальной стадии ХБП в детском возрасте было стабильным в течение последних 30 лет во всем мире, но распространенность увеличивалась вместе с частотой случаев диализа и реципиентов почечного трансплантата [8, 54].

Распространенность и заболеваемость ХБП 1-4 ст. у детей РФ не установлена. Распространенность ХБП 5Д составляет 20,2:1000 000 населения. На 31.12.2015 г. в РФ было зарегистрировано 626 детей, получающих ЗПТ (перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ (ГД), трансплантация почки (ТП)): на ГД – 6,06 пациентов/млн. детского населения, для ПД – 5,0 пациентов/млн., для трансплантации почки – 9,13 пациента/млн. [55].

Выявление и регистрация международных данных об эпидемиологии детской ХБП является сложной задачей. Сообщаемое количество детей с ХБП, вероятно, занижено, поскольку ранние стадии заболевания обычно протекают бессимптомно. Кроме того, может иметь место неполное предоставление данных из-за дефицита медицинских услуг в районах с ограниченными ресурсами. В результате трудно сравнивать показатели детской ХБП во всем мире из-за разнообразия доступных ресурсов здравоохранения как для ухода за детьми с ХБП, так и для отслеживания и сбора точных популяционных данных и использования различных описаний. Кроме того, опубликованная информация часто основана на отчетах из крупных справочных центров, и неясно, действительно ли эти данные отражают популяционные риски.

Популяционные оценки умеренной и тяжелой ХБП или терминальной стадии почечной недостаточности у детей, которым требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ), рассчитывались по средней годовой заболеваемости на миллион возрастного населения и варьировали следующим образом:

• Европа – 11,9 случаев.

• Латинская Америка – от 2,8 до 15,8 случаев.

• В странах Африки к югу от Сахары, где ресурсы здравоохранения наиболее ограничены, был отмечен самый низкий опубликованный уровень ХБП по результатам одноцентровых исследований и колебался от 1 до 3 случаев.

Представленные данные по распространению ХБП, требующей использования ЗПТ, варьирует из-за разного уровня доступности ЗПТ для детей в странах, представивших отчеты: Новая Зеландия – 18 случаев, США – 15,5, Западная Европа и Австралия – 9,5, Россия – <4 случаев.

Подводя итоги исследований, изучающих распространенность ХБП у госпитализированных детей (от 0,3 до 1 случая на 10 000 детей), а также результатов нескольких популяционных исследований, которые выявляют более высокую распространенность ХБП (от 1 до 10 случаев на 1000 детей), в настоящее время общее число детей и подростков, страдающих ХБП 2–5-й стадий, во всём мире превышает 2 миллиона случаев ХБП при общей численности детского населения в 2 миллиарда человек [322].

Расовые, половые и возрастные различия. Данные реестра Североамериканских педиатрических исследований почек и совместных исследований (NAPRTCS) и реестра диализа и трансплантации Австралии и Новой Зеландии сообщили о повышенном риске ХБП у этнических меньшинств.

В Северной Америке частота ХБП у афроамериканцев в два-три раза выше, чем у детей европеоидной расы. В Австралии и Новой Зеландии дети коренной национальности (например, аборигены и маори) имеют более высокий риск ОПП и некоторых типов ХБП. Показатели терминальной стадии ХБП среди коренного населения по сравнению с некоренным населением аналогичны в возрасте до 14 лет, но значительно возрастают после 15 лет.

У афроамериканцев генотип аполипопротеина L1 (APOL1) может объяснять повышенный риск ХБП. Генотип высокого риска для APOL1 (гомозиготный по аллелям риска «G1» или «G2» или гетерозиготности соединения G1G2) связан с повышенным риском развития гломерулярной болезни, особенно фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), по сравнению с таковыми с генотип низкого риска (имеющий 0 или 1 аллель риска). В объединенном анализе Хронической болезни почек у детей (CKiD) и Сети исследований нефротического синдрома (NEPTUNE) 104 детей с гломерулярной болезнью и афроамериканским происхождением, дети с генотипом высокого риска испытали более быстрое снижение функции почек с течением времени по сравнению с группой детей с генотипом низкого риска.

Заболеваемость и распространенность ХБП у детей выше у лиц мужского пола. Повышенный риск ХБП у мужчин связан с более высокой частотой врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей (ВАРМС), включая обструктивную уропатию, дисплазию почек, гипоплазию почек и синдром сливового живота.

Пациенты с ХБП обращаются за помощью в детстве. В базе данных хронической почечной недостаточности (CRI) NAPRTCS, которая содержит сведения о более 7000 пациентов с ХБП, возрастное распределение на момент выявления ХБП было следующим: <12 месяцев – 15%, от 12 до 23 месяцев – 5,2%, от 2 до 6 лет – 15,7%, от 6 до 13 лет – 32,1%, от 13 до 18 лет – 28,3%, от 18 до 21 года – 3,7%.

ХБП является исходом любого почечного и внепочечного заболевания, а формирование ХБП происходит в рамках патогенеза предшествующего заболевания.

Частота БЭН среди детей с ХБП 5 ст. широко распространена и варьирует от 20 до 80%. Это патологическое состояние ведет к потере мышечной массы, жировой массы, замедлению роста со снижением величины конечного роста [56]. Приблизительно у 40% детей с терминальной стадией ХБП имеют меньший конечный рост (ниже третьего перцентиля) по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола контрольной группы [57, 58].

Данные многоцентровых исследований показывают, что у 73% детей с ХБП 3 ст., 87% – 4 ст., и 93% – 5 ст. диагностируется анемия (NAPRTCS) [59].

Нарушение роста, встречающееся у 35% детей с ХБП 2-4 ст. является наиболее трудной для лечения и самой серьезной психологической проблемой [5]. По данным J. Harambat et al., 43% пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) в детстве не достигают нормального роста взрослого человека [58]. Более того, реальное назначение соматропина** детям с задержкой роста с ХБП невелико [60]. По данным регистра CKiD у детей с низким ростом до трансплантации время выживания трансплантата после трансплантации почки на 40% меньше [61].

Артериальная гипертензия (АГ) регистрируется, в зависимости от стадии, у 40-80% детей с ХБП, с максимальной распространенностью среди пациентов на ЗПТ. В этой же популяции чаще всего выявляются такие маркеры кардиоваскулярной болезни, как гипертрофия миокарда ЛЖ (до 92%), утолщение интимы-медии внутренней сонной артерии (до 89%), кальцификация коронарных артерий (до 20%) [10, 12, 46].

По данным Европейского общества детской нефрологии и Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантологии (ESPN / ERA-EDTA), распространенность педиатрической ЗПТ в 2012 году в Европе составила 27,9 случаев на миллион населения [62].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 внесены соответствующие изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N l8.1), а также кодирования ХБП. В настоящее время для обозначения стадий ХБП следует использовать коды N18.1 – N18.5 и N18.9

N18.1 – Хроническая болезнь почек, стадия 1

N18.2 – Хроническая болезнь почек, стадия 2

N18.3 – Хроническая болезнь почек, стадия 3 (3а и 3б стадии)

N18.4 – Хроническая болезнь почек, стадия 4

N18.5 – Хроническая болезнь почек, стадия 5

N18.9 – Хроническая болезнь почек с неуточненной стадией

Коды для уточнения этиологии ХБП:

N39.1 – Стойкая протеинурия неуточненная

Q60.0 – Агенезия почки односторонняя

Q60.3 – Гипоплазия почки односторонняя

Q63.1 – Слившаяся, дольчатая и подковообразная почка

Q61.4 – Дисплазия почки

Q63.0 – Добавочная почка

1.5 Классификация заболевания или состояния

Критерии диагностики и определения стадий ХБП у детей адаптированы в 2012 году KDIGO [6]. Критерии ХБП представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Критерии определения ХБП (если оба сохраняются более 3-х месяцев).

Снижение СКФ можно выявить с помощью современных формул для расчета СКФ на основании сывороточного креатинина и/или цистатина С .

Следует подчеркнуть, что критерий «продолжительность >3 месяцев» не применим к новорожденным или младенцам в возрасте ≤3 месяцев так же, как и критерий «СКФ <60 мл/мин/1,73 м²» не применим к детям в возрасте <2 лет, у которых следует применять значения, соответствующие возрасту. Общий белок в моче / экскреция альбумина с мочой выше пределов нормальных значений для соответствующего возраста может быть заменен на альбуминурию ≥30 мг/24ч. Все электролитные нарушения у детей должны рассматриваться с точки зрения возрастных норм.

Важность классификации ХБП заключается в следующих преимуществах: ее корреляция с такими исходами, как прогрессирование заболевания, риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин; и возможность терапевтических вмешательств на ранних стадиях болезни для замедления ее прогрессирования и улучшения качества жизни и выживаемости [6, 63, 64, 65]. На начальном этапе необходимо оценить наличие маркеров почечного повреждения, а в дальнейшем определить стадию ХБП по СКФ и степень альбуминурии/протеинурии.

Прогрессирование ХБП определяется на основании величины СКФ (стадия С) и уровня альбуминурии (стадия А) (Таблица 2, Таблица 3). Уровень СКФ определяется на основании концентрации креатинина и/или цистатина С в сыворотке. Уровень альбуминурии определяется на основании соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи или суточной экскреции альбумина с мочой. Полный диагноз ХБП содержит название заболевания почек (причину ХБП, если известна) вместе с назначенной соответствующей стадией С и альбуминурии.

Таблица 2. Категории (стадии) СКФ при ХБП [6].

Принимая во внимание результаты крупномасштабных исследований с доказательной базой у взрослых пациентов, данное разделение по стадиям ХБП применимо у пациентов старше 2 лет.

Таблица 3. Категории (стадии) альбуминурии при ХБП [6].

Примечание: Ал/Кр – альбумин/креатинин.

¹ - Относительно уровня, характерного для взрослых молодого возраста.

² - Включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/сут [отношение Ал/Кр >2220 мг/г; >220 мг/ммоль]). 

Обзор, проведенный M. Murton et al., включал десять наблюдательных исследований с участием от 3033 до 46949 человек, проведенных в США, Китае, Франции, Италии и Испании. Наиболее частым исходом была распространенность ХБП 3-5 ст., варьирующая от 2% до 17%. Большинство пациентов были с нормальным уровнем альбуминурии, со значительно повышенной – 0,4–3,2%. Преимущественное большинство пациентов были отнесены в группы низкого или умеренного риска прогрессирования ХБП. Согласно рекомендациям KDIGO 2012 в группу высокого риска отнесено 0,9–5,6%, очень высокого риска – 0,3–4,8% участников исследования [66].

2 SD – как резко сниженную СКФ [6].

Таблица 4. Клиренс ⁵¹Сr-EDTA у здоровых детей в возрасте до 2 лет [67].

При повышенном потреблении белка с пищей, инфекции мочевых путей, лихорадке, тяжелой физической нагрузке за предшествующие 24 часа, приеме ряда лекарственных средств, менструации и др. состояний может отмечаться транзиторная альбуминурия [68].

Тяжесть БЭН (легкая, умеренная или тяжелая) может быть определена путем нанесения z-балла (стандартное отклонение [SD] от среднего) для каждого из этих антропометрических значений (таблица 5) [69].

Таблица 5. Показатели БЭН, если доступны результаты одного наблюдения.

БЭН определяется по продолжительности (острая, <3 месяцев; хроническая,> 3 месяцев) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). У пациента с хроническим заболеванием и хронической БЭН, может присоединиться острая БЭН при интеркуррентном инфекционном заболевании, хирургическом вмешательстве или «обострении» заболевания.

Классификация КВБ в целом у детей не разработана, однако имеется классификация отдельных ее проявлений (АГ, недостаточности кровообращения) (Таблица 6, 7, 8).

Таблица 6. Классификация АГ [70].

Таблица 7. Классификация сердечной недостаточности у детей по Н.А.Белоконь (1987) [71].

Таблица 8. Классификация функциональных классов хронической сердечной недостаточности по Ross R.D [71, 73].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ХБП зависят от характера заболевания (без поражения клубочков или на фоне гломерулярного заболевания) и наличия либо тяжести почечной недостаточности. Пациенты могут иметь дисморфические особенности или физические проявления, представляющие особенности генетических нарушений, которые связаны с аномалиями почек и ХБП (например, наследственный нефрит и цистиноз).

ХБП должна быть заподозрена у любого ребенка с:

• ХБП в семейном анамнезе

• перенесенным ранее ОПП

• анемией неясного происхождения

• сывороточным креатинином выше возрастной нормы

• полиурией и никтурией

• низким удельным весом мочи

• персистирующей протеинурией

• двусторонней патологией почек при антенатальном УЗИ /при ИМС

• артериальной гипертензией

• деформациями костей

• отставанием в росте

Факторами риска ХБП могут быть:

• перенесенный ранее острый пиелонефрит, ГУС, ПМР

• эпизод нарушения гемодинамики при обширных хирургических вмешательствах ранее перенесенной ожоговой болезни

• малая масса тела при рождении и недоношенность

• ребенок от очень молодой матери / в позднем возрасте, когда у женщины имеется накопленная соматическая патология

• миелодисплазия / травма пояснично-крестцового отдела позвоночника (при нарушении иннервации органов)

Негломерулярные причины ХБП влияют на тубулоинтерстициальное пространство и в основном состоят из ВАРМС и кистозных заболеваний почек. Примерно 60% детских случаев ХБП вызваны врожденными аномалиями. Как правило, ХБП в этой популяции будет ассоциироваться с малозаметными признаками дисфункции почек на ранней стадии и чаще всего выявляется с помощью визуализации, включая обычное дородовое ультразвуковое исследование, которое выявляет структурные аномалии.

Полиурия, может быть ранней находкой, поскольку многие ВАРМС (например, обструктивная уропатия, двусторонняя дисплазия почек), наследственные заболевания (например, нефронофтиз) и тубулоинтерстициальные расстройства связаны со сниженной концентрационной способностью (например, несахарный почечный диабет). В этих условиях нарушение концентрирующей способности почек обычно предшествует значительному снижению СКФ. Такие пациенты подвержены высокому риску ОПП с острым эпизодом обезвоживания, которое может возникнуть при гастроэнтерите.

Повышение концентрации креатинина в сыворотке с возрастом. Следует подчеркнуть, что пациенты со spina bifida, параличом нижних конечностей или другими заболеваниями, связанными со снижением мышечной массы, могут иметь риск недостаточной диагностики ХБП из-за более низкого уровня креатинина, который завышает значения СКФ.

Плохой рост при ХБП связан с недостаточным питанием, электролитными нарушениями, тубулярным ацидозом и ХБП-МКН.

Дети с гломерулярным заболеванием, являющимся причиной ХБП, часто имеют более выраженные признаки и симптомы заболевания почек:

• моча цвета чая / цвета «кока-колы» может быть лидирующим симптомом. Появление эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит. В других случаях микроскопическая гематурия может быть случайной находкой.

• протеинурия является тесно связанным биомаркером ХБП и может быть признаком основного заболевания клубочков или дисфункции канальцев. Стойкое (≥3 месяцев) повышенное выведение белка с мочой свидетельствует о ХБП.

• отечный синдром может быть вторичным по отношению к протеинурии нефротического уровня.

• повышение концентрации креатинина в сыворотке крови с течением времени.

• артериальная гипертензия.

• симптомокомплексы специфических проявлений, связанные со вторичным гломерулонефритом, который влияет на функцию почек и приводит к ХБП, например, волчаночный нефрит или гранулематоз с полиангиитом. Клинические проявления могут включать лихорадку, артралгии/ артрит, сыпь и / или легочные симптомы и др.

Клинические данные различаются в зависимости от тяжести дисфункции почек (см. раздел «Диагностика заболевания»):

На ранних стадиях ХБП (С1 и С2) заболевание часто протекает бессимптомно, если нет признаков и/или симптомов, которые являются прямым результатом основных структурных аномалий почек или системных заболеваний с поражением почек. Пациенты, не имеющие симптомов, могут быть идентифицированы по повышенному креатинину сыворотки в зависимости от возраста, отклонениям в анализе мочи (протеинурия, гематурия или нарушение концентрационной способности почек) или выявлению заболевания почек с помощью визуализирующих исследований, включая пренатальное ультразвуковое исследование. У пациентов могут быть признаки анемии и дефицита витамина D. В этот период есть возможность вылечить любую обратимую причину дисфункции почек и предотвратить или замедлить прогрессирование хронического заболевания почек. Начинается просветительская работа, чтобы ребенок и семья могли понять и реализовать меры по предотвращению факторов риска, которые могут ускорить прогрессирование ХБП (например, отказ от нефротоксических препаратов, рецидивирующие инфекции, обезвоживание, ожирение и курение у подростков), и включить меры (например, строгий контроль АД и / или снижение протеинурии), которые могут замедлить процесс.

ХБП легкой и средней степени тяжести (С3a и С3b). У детей, которые прогрессируют до стадий G3a и G3b, могут начаться осложнения, связанные с ХБП. К ним относятся: появление отеков, электролитные нарушения, анемия, АГ, дислипидемия, эндокринные нарушения, нарушение роста, минеральные и костные нарушения и снижение клиренса веществ, обычно выводимых из организма почками (уремия). У таких пациентов лечение сосредоточено на профилактике и лечении этих осложнений. Кроме того, следует избегать факторов риска, описанных выше, для замедления прогрессирования ХБП.

Тяжелая ХБП и терминальная стадия почечной недостаточности (С4 и С5). Пациентов, у которых продолжается прогрессирующее заболевание, необходимо выявлять заблаговременно до того момента, когда потребуется ЗПТ, чтобы обеспечить адекватную подготовку и обучение как пациента, так и его семьи. Подготовка к ЗПТ обычно начинается с ХБП 4 ст., когда СКФ падает ниже 30 мл / мин на 1,73 м².

Осложнения ХБП

Клиническими проявлениями БЭН являются: неадекватная масса тела на скорректированный возраст, плоская кривая массы тела (недостаточная скорость набора массы тела), неадекватная скорость роста, неадекватное соотношение массы тела к росту, неадекватный индекс массы тела (ИМТ), задержка развития.

Анемия проявляется рядом симптомов, которые трудно дифференцировать от симптомов уремии. Часто пациент обращается к врачу в связи с симптомами анемии, не зная о заболевании почек (бледность кожных покровов и слизистых оболочек). Клиническими проявлениями анемии при ХБП являются: утомляемость, сонливость, мышечная слабость, одышка, боли в сердце, сердцебиение, тахикардия, повышенная чувствительность к холоду, потеря аппетита, снижение половой функции, дисменорея, нарушение памяти и концентрации.

Основными клиническими проявлениями МКН-ХБП являются: рахитоподобная деформация скелета у детей разных возрастных категорий; чаще это прогрессирующее О-образное или Х-образное искривление нижних конечностей; утолщение метафизарных зон (подобие «рахитических браслетов»); нарушение походки, особенно при заинтересованности тазобедренных суставов («утиная походка»); боли в костях при движении; повторные переломы; эпифизеолизы костей в крупных и средних суставах; нарушение темпов роста ребенка; разрушение костной эмали и потеря зубов, нарушение порядка и темпа прорезывания зубов; признаки трофических нарушений других придатков кожи (сухие, ломкие, плохо растущие волосы и ногти); снижение мышечной силы в руках и ногах; спазмы в икроножных мышцах, карпальный спазм; афебрильные тонические судороги; специфические признаки кожной кальцификации (депозиты кристаллов кальция), ангулярный склерит и выявление депозитов кристаллов кальция в склере.

Клинические проявления КВБ у детей с ХБП зачастую скудные. АГ при постепенном развитии протекает, как правило, бессимптомно и выявляется только при измерении АД. При резком, внезапном повышении АД (гипертоническом кризе) может отмечаться головная боль, головокружение, тошнота и рвота, нарушения зрения (пелена, «мушки» перед глазами), чувство страха, судороги, нарушение сознания. Может отмечаться дискомфорт, чувство перебоев в области сердца, обусловленные нарушениями сердечного ритма с развитием тахикардии, экстрасистолии.

При прогрессировании ХБП и КВБ, развитии вторичной кардиомиопатии, снижении сократимости миокарда ЛЖ присоединяются симптомы недостаточности кровообращения: вялость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, потливость, одышка. У детей грудного возраста НК может проявляться беспокойством, вялостью, трудностями при вскармливании, анорексией, рвотой.

Боли в области сердца у детей с ХБП бывают редко, но могут возникать как проявление ишемии миокарда (например, при кальцинозе коронарных артерий).

У детей с ХБП 5 ст., получающих ЗПТ, может наблюдаться внезапное ухудшение состояния, связанное с перегрузкой сердца и декомпенсацией на фоне явной или скрытой гипергидратации: беспокойство, нарастающая одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, «ритм галопа» при аускультации сердца, крепитация в легких. При несвоевременном оказании помощи может развиться альвеолярный отек легких с летальным исходом.

При этом гипергидратация у детей с ХБП 5Д ст. редко проявляется очевидными, распространенными отеками. Чаще отмечается пастозность век, лица и голеней, прибавка массы тела, которую иногда (особенно у детей раннего возраста) трактуют как физиологическую прибавку массы тела.

При физикальном обследовании у ребенка на фоне симптомов ХБП (отставание в росте и физическом развитии, бледность или специфическая пигментация кожи, костные деформации и т.д.) можно выявить симптомы, обусловленные АГ, кардиопатией, недостаточностью кровообращения: тахипноэ или одышку с втяжением уступчивых мест грудной клетки, «сердечный горб»; перкуторно – расширение границ относительной сердечной тупости; аускультативно – изменение звучности тонов сердца (ослабление I тона, акцент II тона на аорте), добавочный 3-й тон («ритм галопа», свидетельствующий об объемной перегрузке сердца), функциональные шумы над областью сердца, тахикардию, экстрасистолию. При тонометрии можно выявить повышенный уровень АД.

Дети с ХБП 5 ст. входят в группу риска по развитию жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма (фибрилляции желудочков, асистолии), которые проявляются внезапной бледностью, цианозом, потерей сознания, и требуют реанимационных мероприятий.

Неврологические нарушения включают в себя различные симптомы от судорог и тяжелой умственной отсталости до более тонких нарушений, приводящих к плохой успеваемости в школе. Дети с ХБП имеют более низкие показатели исполнительной функции, вербальной и зрительной памяти, быструю утомляемость по сравнению с населением в целом.

Дети, находящиеся на диализе, имеют более низкие показатели когнитивных функций, чем дети с более легкой формой ХБП. Эта связь может быть частично объяснена влиянием уремии на познание и развитие нервной системы. Кроме того, к осложнениям ХБП относится уремия, включающая в себя такие проявления, как анорексия, тошнота, рвота и другие симптомы. На фоне уремии может возникнуть дисфункция тромбоцитов, перикардит и уремическое кровотечение. Без адекватного лечения уремия может привести к судорогам, коме, летальному исходу.

2. Диагностика

Диагноз ХБП устанавливается при наличии структурного или функционального повреждения почек, сохраняющихся в течение, как минимум, трех месяцев. Для постановки диагноза ХБП, по данным KDIGO, необходимо соответствие одному из следующих критериев [6]:

• СКФ менее 60 мл/мин/1,73м² в течение 3 месяцев и более независимо от других маркеров ХБП; Hаличие маркеров почечного повреждения, таких как протеинурия/альбуминурия (альбумин/креатинин сыворотки >30 мг/г, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек по данным лучевых методов исследования, патоморфологические изменения по данным биопсии почки.

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел «Клиническая картина». При сборе жалоб и анамнеза следует обратить внимание на изменение активности ребенка, переносимости физических нагрузок, снижение аппетита, изменение «пищевого» поведения, повторную рвоту, эпизоды головных болей, головокружения, мышечной слабости, болей в костях, в области сердца, одышки, потери сознания или судорог. Необходим детальный анализ пищевого, пренатального и семейного анамнеза; оценка количества, качества и регулярности приема пищи; получение информации относительно сроков начала задержки роста. У всех пациентов с ХБП 4-5 ст. (особенно получающих ЗПТ) необходимо собирать сведения об объеме выпитой и выделенной жидкости, включая диурез и объем ультрафильтрации во время процедур диализа, а также о динамике массы тела.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный всем пациентам с факторами риска ХБП при постановке диагноза с целью своевременного установления диагноза и проведения терапии, направленной на сохранение почечной функции [121, 72].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: факторы риска ХБП см. в подразделе 1.2 «Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании ребенка с ХБП следует обратить внимание на следующие показатели:

- Физическое развитие ребенка (масса тела, длина тела/рост, окружность головы).

- Толщина кожной складки.

- Окружность средней трети плеча.

- Цвет кожного покрова (бледность, цианоз, пигментация).

- Наличие отеков.

- Наличие деформаций скелета.

- Видимые изменения области сердца («сердечный горб», пульсация).

- Частота и ритм дыхания, наличие одышки с участием вспомогательных мышц и втяжений уступчивых мест грудной клетки.

- Границы относительной сердечной тупости (перкуторно).

- Характер дыхания при аускультации легких.

- Звучность сердечных тонов, наличие аритмии или «ритма галопа», шумов при аускультации сердца.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с ХБП исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью диагностики нарушений кислотно-основного состояния крови, контроля в динамике [74].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Нарушение кислотно-основного состояния крови проявляется метаболическим ацидозом, который прогрессирует при снижении СКФ. У детей на поздних стадиях ХБП развивается метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, когда способность почек выводить органические кислоты становится ограниченной. Когда циркулирующие буферы истощаются, кость начинает накапливать избыточные ионы водорода, что приводит к высвобождению кальция из кости. Если не корригировать ацидоз, может развиться остеопенияс задержкой роста, а также повыситься риск вторичного гиперпаратиреоза и прогрессирования ХБП [75]. Метаболический ацидоз при ХБП может способствовать развитию гиперкалиемии, способствовать катаболизму белков и отрицательно влиять на метаболизм в мышцах, стимулировать воспаление и повышать инсулинорезистентность [76]. Текущие руководства KDOQI и KDIGO рекомендуют поддерживать уровень бикарбоната в сыворотке крови у пациентов с ХБП на уровне 22 мэкв/л или выше (20 мэкв/л для детей младше 2 лет) [4, 6].

• Рекомендуется всем пациентам проведение Общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием эритроцитарных индексов (средний объем эритроцита [MCV] (Определение размеров эритроцитов), среднее содержание Hb в эритроците [MCH], средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе [MCHC] (Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах)), Исследование уровня лейкоцитов в крови, Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), Исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ), селективно - Исследование уровня ретикулоцитов в крови  с целью диагностики анемии при ХБП, контроля в динамике, в т. ч. лечения [77, 78, 79].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Исследование уровня ретикулоцитов в крови проводится детям с анемией и получающим лечение препаратами группы «Другие антианемические препараты» (эритропоэтины), для контроля эффективности (см. соответствующие клинические рекомендации).

Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Для диагностики анемии в детстве используются возрастные значения гемоглобина по данным ВОЗ (см. приложение А3.16). Подробно анемия при ХБП рассматривается отдельно (см. Клинические рекомендации Анемия при хронической болезни почек) [79].  

• Рекомендуется у детей с ХБП без установленного диагноза анемии уровень Hb (Исследование уровня общего гемоглобина в крови) контролировать не реже 1 раза в год у пациентов с ХБП 3 ст., не реже 2-х раз в год у пациентов ХБП 4-5 ст. с целью своевременного выявления анемии [121].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: обычно не реже 1 раза в 3 месяца у тех, кто нуждается в диализе. Частота измерения Hb может определяться клинической ситуацией у пациентов с ХБП.

• Рекомендуется диагностировать анемию у детей с ХБП, если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5-12 лет и ниже 120 г/л у детей 12-15 лет с целью своевременной коррекции [77].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У детей без установленного диагноза анемии уровень Hb должен измеряться не реже 1 раза в год у пациентов с ХБП 3 стадии, не реже 2 раз в год у пациентов с 4-5 стадиями ХБП и не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов на ЗПТ. Уровень Hb следует чаще измерять по клиническим показаниям и у детей с диагностированной анемией при ХБП. Анемия диагностируется у детей с ХБП, если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5-12 лет и ниже 120 г/л у детей 12-15 лет.

Контроль уровня Hb следует проводить один раз в неделю при подборе дозы ЭСС и переводе с эпоэтина бета** на дарбэпоэтин альфа**, затем один раз в 2 недели, но не реже одного раза в месяц.

У пациентов с преддиализными стадиями ХБП, контроль уровня Hb на фоне поддерживающего лечения ЭСС следует проводить не реже одного раза в 3 месяца. У пациентов, которым проводится гемодиализ, уровень Hb на фоне поддерживающего лечения ЭСС следует проводить не реже одного раза в месяц.

• Рекомендуется пациентам с ХБП и анемией определить ее причину, независимо от стадии ХБП или потребности в ЗПТ, если уровень Hb составляет <110 г/л (<105 г/л у детей <2 лет) или при развитии симптомов, связанных с анемией (Исследование ферритина крови, Определение коэффициента насыщения трансферрина железом (TSAT), Исследование уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, Исследование фолиевой кислоты в сыворотке крови) с целью диагностики/дифференциальной диагностики и лечения [80, 323, 324, 346 ].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Анемия у детей с ХБП может быть обусловлена не только с дефицитом ЭПО. Ферритин сыворотки отражает запасы железа в организме, и его необходимо поддерживать между 100 и 500 мкг/л. Однако это острофазовый белок, поэтому результаты сложно интерпретировать на фоне инфекционного процесса. Рекомендуется одновременно проводить исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови. Насыщение трансферрина отражает количество железа, доступного для эритропоэза и должно быть >20%. Абсолютный дефицит железа – это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки <100 мкг/л. Метаболизм железа нарушается у пациентов с ХБП, в частности, из-за повышенного уровня гепсидина (гормона печени, который предотвращает выход железа из клеток за счет связывания с экспортером железа, ферропортином) [81]. Избыток гепсидина подавляет абсорбцию железа и приводит к секвестрации железа в макрофагах и гепатоцитах, что приводит к функциональному дефициту железа при ХБП [82]. При функциональном дефиците существует потребность в большем количестве железа для поддержания синтеза Hb, чем может высвободиться из депо. Функциональный дефицит железа диагностируется на основании уровня ферритина сыворотки (>100мкг/л), TSAT (<15-20%), количество гипохромных эритроцитов (>5-10% при норме <2,5%). Данные исследования необходимы для оценки статуса обмена железа, диагностики его дефицита и прогнозирования эритропоэтического ответа на терапию железом.

При интерпретации уровня ферритина следует помнить, что данный показатель повышается при воспалительном процессе. Поскольку ферритин является острофазным белком, диагностическое значение следует оцениваться отлично от пациентов, не страдающих хроническим заболеванием почек.

Насыщение трансферрина (TSAT) рассчитывается по формуле:

TSAT = Fe (мкмоль/л) / 2 × трансферрин (мкмоль/л) (%)

Дефицит фолатов и витамина В12 – нечастая, но важная корректируемая причина анемии, обычно сочетающейся с макроцитозом, у пациентов с ХБП.

• Рекомендуется всем пациентам с ХБП/признаками ХБП проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови, Исследование уровня холестерина в крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, Исследование уровня липопротеинов в крови, Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, Исследование уровня фосфолипидов в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Определение активности щелочной фосфатазы [78].

(УУР С; УДД 5)

Исследование уровня общего белка в крови [88].

(УУР С; УДД 4)

Исследование уровня альбумина в крови [87].

(УУР В; УДД 3)

Исследование уровня мочевой кислоты в крови [89, 325].

(УУР С; УДД 4)

Исследование уровня общего билирубина. Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, Исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови [86, 325, 326].

(УУР В; УДД 3)

Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови [83, 327, 328, 329].

(УУР С; УДД 5)

Исследование уровня хлора в крови [4, 330].

(УУР С; УДД 4)

Исследование уровня глюкозы в крови [89].

(УУР С; УДД 4)

Исследование уровня С-реактивного белка в крови [84, 90].

(УУР В; УДД 2)

Для оценки степени выраженности азотемии, выявления электролитных нарушений, нарушений белкового обмена, обмена железа, кальций-фосфорного обмена, гиперлипидемии с целью диагностики прогрессирования почечного процесса, осложнений ХБП, контроля в динамике в процессе лечения [4, 78, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Мочевина и креатинин сыворотки крови обычно используются в качестве маркеров почечной дисфункции, но накопление уремических токсинов лишь частично коррелирует со СКФ у детей с ХБП [91]. Термин «азотемия» используется для обозначения присутствия «уремических токсинов», тогда как термин «уремия» обычно относится к клиническим проявлениям азотемии. ХБП часто связана с нарушениями минерального и костного обмена, которые могут проявляться изменением метаболизма кальция и фосфора [92]. Уровень общего белка и альбумина могут быть снижены как проявления нарушений нутритивного статуса, так и течения хронического заболевания почек, приведшей к ХБП. В настоящее время альбумин и преальбумин больше не считаются значимыми биомаркерами для диагностики БЭН. Негативные отклонения белков острой фазы, таких как альбумин, преальбумин и трансферрин, не отражают изменений нутритивного статуса и зависят от выраженности воспаления, водно-электролитного баланса и других факторов. Из-за потери массы нефронов ХБП часто приводит к неадекватной почечной экскреции калия. Гиперкалиемия является общепризнанным фактором риска аритмий и остановки сердца и предсказуемо ведет к более высокой смертности [93, 94]. Повышение концентрации СРБ в крови при ХБП может свидетельствовать о течении инфекционного процесса и поражении миокарда. Однако остается неизвестным, влияет ли дислипидемия у детей с ХБП на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. KDIGO рекомендует диетические меры и контроль массы тела в качестве первой линии лечения дислипидемии у детей. Из-за очень ограниченного количества доступных данных не рекомендуется использовать гиполипидемические средства (статины) у детей с ХБП в возрасте до 10 лет [95].

• Рекомендуется всем пациентам с ХБП/признаками (угрозой) ХБП оценивать СКФ на основе сывороточного креатинина и переменной роста по «прикроватной» («bedside») формуле Шварца (2009) и формуле Шварца-Лиона (2012) с целью диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике [6, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

(УУР В; УДД 3)

Комментарий: СКФ является показателем функции почек и определяется как количество плазмы, фильтруемой почками в течение определенного периода времени (обычно одной минуты). Здоровые дети младше 2 лет имеют физиологически более низкую СКФ. СКФ равна сумме скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов и, следовательно, коррелирует с количеством функционирующих нефронов. Здоровые почки обладают значительным резервом для поддержания адекватной СКФ в различных физиологических условиях. Обладая огромным биологическим преимуществом, функциональный «избыток» нефронов затрудняет клиническую оценку ранних стадий ХБП. Это связано с тем, что непораженные нефроны способны компенсировать поврежденные нефроны. Может возникнуть гипертрофия оставшихся нефронов, что приведет к частичному восстановлению СКФ. Следовательно, нет линейной корреляции между потерей нефронов и потерей СКФ [103, 104]. Секреция канальцевого креатинина увеличивается при снижении СКФ. Следовательно, клиренс креатинина может завышать СКФ у детей с ХБП. Другие ограничения сывороточного креатинина как маркера функции почек включают его зависимость от мышечной массы и физической активности. Многие физиологические вещества и лекарства мешают анализу креатинина [105].

Традиционно используемая формула Шварца (1976) и Кунахана-Баррата, (1976) которая рассчитывалась на основе креатинина, измеренного нестандартизированным методом Яффе, приводит к завышению значений рСКФ. Использование в оригинальной формуле Шварца (1976) креатинина, измеренного с помощью методик, стандартизированных по тандемной масс-спектрометрии с изотопным разбавлением – IDMS (isotope dilution mass spectrometry) приводит к завышению истинной СКФ на 20-40% [107].

Для исключения неточностей при оценке СКФ следует использовать «Bedside» (прикроватная) формулы Шварца на основании значений креатинина крови, измеренного энзиматическим методом и стандартизированным по IDMS [96, 97]:

рСКФ = 36,5 × Ht / Crp (7),

где Ht – рост (см), Crp – концентрация креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л).

V. De Souza et al. в 2012 г. «прикроватная» формула Шварца была модифицирована, получив название Шварца-Лиона (Schwartz–Lyon, формула 10) [99].

рСКФ = k × Ht / Crp,

где k – возрастной коэффициент пересчета (для девочек всех возрастов и мальчиков <13 лет – 32,5; для мальчиков ≥13 лет – 36,5), Ht – рост (см), Crp – концентрация креатинина сыворотки крови (мкмоль/л).

«Прикроватная» формула Шварца и формула Шварца-Лиона валидированы в педиатрической популяции с ХБП 2-4 ст., а эффективность этих уравнений у здоровых детей неизвестна.

Следует подчеркнуть, что лабораторное измерение концентрации основных эндогенных маркеров СКФ должно быть стандартизировано для креатинина по IDMS [98, 108].

Если определение креатинина крови осуществляется стандартизированным методом Яффе, необходимо помнить о псевдохромогенах (глюкозе, билирубине, ряде других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспоринов 1-го поколения, цефалоспоринов 2-го поколения, цефалоспоринов 3-го поколения, цефалосполринов 4-го поколения) и др.), которые могут искажать его истинные значения. Существенные ошибки в измерении креатинина могут быть в липемической и гемолизированной сыворотке, поэтому ни энзиматический метод, ни реакция Яффе не должны использоваться в данной ситуации [109].

Кратность исследований определяется клинической ситуацией.

• Рекомендуется селективное, при возможности, исследование уровня цистатина С в крови в качестве подтверждающих тестов, если СКФ по уровню креатинина в сыворотке крови дает менее точный результат с целью дополнительной диагностики / мониторинга ХБП и оценки прогноза в клинической практике [96, 97, 108].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Сывороточный цистатин С – один из наиболее широко используемых альтернативных биомаркеров для оценки СКФ. Цистатин С, в отличие от креатинина, продуцируется всеми ядросодержащими клетками и не зависит от мышечной массы. Формулы на основе цистатина С особенно полезны для детей с пониженной мышечной массой. Для исключения неточностей при оценке СКФ рекомендуется использование CKiD формулу, включающую значения цистатина С (измеренного с помощью турбодиметрического метода) и азота мочевины [95, 97]:

рСКФ = 39,1 × [Ht/Crp]^0,516 × [1,8/Cys С]^0,294 × [30/BUN]^0,169 × [1,099]* × [Ht/1,4]^0,188,

где Ht – рост (м), Crp – концентрация креатинина сыворотки крови (мг/дл), Cys С – цистатин С (мг/л), BUN – азот мочевины (мг/дл), * – используется только для мальчиков.

Также GJ Schwartz et al. (2012) разработали однофакторное уравнение расчета СКФ на основе цистатина С [101]. Данная формула имеет высокую точность:

рСКФ = 70,69 × Cys С -0,931 (11),

где Cys С – цистатин С (мг/л).

Следует подчеркнуть, что лабораторное измерение концентрации основных эндогенных маркеров СКФ должно быть стандартизировано: для цистатина С по IFCС (International Federation of Clinic Chemistry – стандартизированного калибратора ERMDA471) [98, 108].

GJ Schwartz et al. установили рСКФцис может быть менее точной только при одной переменной, объясняющей аномальные выбросы показателей расчетной, при большой массе тела. Расовые различия, высокое АД, уровень альбумина и применение глюкокортикоидов не влияют на уровень рСКФ на основе цистатина С [101].

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) – в приложении А3.14.

В 2021 году C.B. Pierce и соавт., используя базу пациентов исследования CKiD, рассчитали новую формулу – CKiD U25 (CKiD under 25), которую представили в двух вариантах: на основе креатинина и цистатина С [331, 332].

CKiD U25 на основе креатинина:

рСКФ = k × (рост (м) / Scr)

Постоянный коэффициент для лиц мужского пола: k = 41,8

Постоянный коэффициент для лиц женского пола: k = 37,6

Возраст-зависимый коэффициент для лиц мужского пола:

1 – <12 лет: k = 39,0 × 1,008^{(возраст – 12)}

12 – <18 лет: k = 39,0 × 1,045^{(возраст – 12)}

18 – <25 лет: k = 50,8

Возраст-зависимый коэффициент для лиц женского пола:

1 – <12 лет: k = 36,1 × 1,008^{(возраст – 12)}

12 – <18 лет: k = 36,1 × 1,023^{(возраст – 12)}

18 – <25 лет: k = 41,4

Scr – концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл)

Для расчета использовать соответствующий калькулятор СКФ (https://qxmd.com/calculate/calculator_822/ckid-u25-egfr-calculator;https://kidney.wiki/gfr-calculator/), в котором допустимо введение значения креатинина в мг/дл или мкмоль/л.

CKiD U25 на основе цистатина С:

рСКФ = k × (1 / CysC)

Постоянный коэффициент для лиц мужского пола: k = 81,9

Постоянный коэффициент для лиц женского пола: k = 74,9

Возраст-зависимый коэффициент для лиц мужского пола:

1 – <15 лет: k = 87,2 × 1,011^{(возраст – 15)}

15 – <18 лет: k = 87,2 × 0,960^{(возраст – 15)}

18 – <25 лет: k = 77,1

Возраст-зависимый коэффициент для лиц женского пола:

1 – <12 лет: k = 79,9 × 1,004^{(возраст – 12)}

12 – <18 лет: k = 79,9 × 0,974^{(возраст – 12)}

18 – <25 лет: k = 68,3

CysC – концентрация цистатина С в сыворотке крови (мг/л)

Для расчета использовать соответствующий калькулятор СКФ (см. выше).

Формулу CKiD U25 рационально использовать у детей и подростков с ХБП (возраст 1-25 лет), а также у молодых взрослых до 25 лет с дебютом ХБП до 18 лет. При этом формула не рекомендована для оценки СКФ у здоровых лиц [333].

Особенности оценки СКФ у детей раннего возраста

СКФ у новорожденного увеличивается с возрастом, что обусловлено изменениями гемодинамики в постнатальном периоде, продолжающимся нефрогенезом у недоношенных новорожденных, становлением фильтрационной функции почек к 2-м годам. В настоящее время в качестве наиболее приемлемой формулой для доношенных новорожденных предлагается формула Смитс (рСКФСмитс) на основе формулы Шварца с коэффициентом равным 0,31 при исследовании креатинина в мг/дл (27,4 – в мкмоль/л [ТА2]) [334].

• Рекомендуется всем детям со СКФ <60 мл/мин/1,73 м² (или снижением СКФ более чем на 1 стандартное отклонение от ожидаемого значения для соответствующего возраста и пола) или с признаками поражения почек изучение анамнеза, предыдущих показателей функции почек, проведение анализа клинической ситуации с целью установления причины (причин) заболевания почек [6, 110].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: анализ клинической ситуации включает данные о внутриутробном развитии, лекарственных воздействиях на плод или на мать, генетических нарушениях, аномалиях развития органов, результаты физикального обследования, лабораторные показатели во внутриутробном и постнатальном периодах (включая анализ амниотической жидкости (исследование амниотической жидкости – наиболее часто проводятся: цитогенетическое исследование амниотической жидкости», хромосомный микроматричный анализ амниотической жидкости, биохимический анализ амниотической жидкости)), результаты визуализирующих исследований в пре- и постнатальном периоде, а также данные патоморфологических исследований, в том числе плода и плаценты.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с ХБП и в динамике с целью количественной оценки белка, ориентировочной оценке воспаления по характеру изменений в мочевом осадке [78].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: частота исследования при динамическом наблюдении определяется клиническим течением заболевания.

• Рекомендуется установить выраженность альбуминурии (Определение количества белка в суточной моче) в соответствии с известными критериями ХБП (раздел 1.5 Классификация заболевания) для стратификации риска прогрессирования ХБП [6, 110]. 

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: категория альбуминурии служит важным предиктором исхода. Для всех категорий СКФ показано ступенчатое увеличение риска при повышении выраженности альбуминурии, при этом какого-либо четкого установленного порогового значения нет.

Однако у детей с ХБП при обнаружении любой патологической экскреции белка с мочой независимо от маркеров необходимо учитывать различие показателей в зависимости от возраста, пола, стадии полового развития и/или размера тела (роста, массы тела, ИМТ), возможность преобладания скорее канальцевой, чем гломерулярной протеинурии в зависимости от предсуществующего заболевания. Также у детей с ХБП можно ориентироваться на протеинурию вместо альбуминурии.

У новорожденных и детей раннего возраста допускаются более высокая как гломерулярная, так и канальцевая протеинурия из-за незрелости проксимальных канальцев, отвечающих за реабсорбцию белков. Приблизительные эквиваленты для отношений Ал/Кр и ОБ/Кр в моче у детей близки, но не идентичны значениям, приводимым для взрослых. Диапазоны нормальных значений варьируют. A. S. Brem (1981) предложил считать приемлемым уровень протеинурии в пределах 6-8 мг/м²/ч или >240 мг/м²/сут. У детей <6 месяцев; нормальные значения альбуминурии для этого возраста неизвестны [111].

Нормальные уровни суточной экскреции белка у детей в возрасте 6-24 месяцев составляют <4 мг/м²/ч (<150 мг/м²/сут) при исследовании суточной мочи, в то время как в первой пробе утренней мочи нормальным считается уровень ОБ/Кр <500 мг/г (<50 мг/ммоль). У детей старше 24 месяцев эти значения составляют <4 мг/м²/ч (<150 мг/м²/сут) в суточной моче, ОБ/Кр <200 мг/г (<20 мг/ммоль) в первой порции утренней мочи, или Ал/Кр <30 мг/г (<3 мг/ммоль) в первой порции утренней мочи. В любой возрастной группе общая потеря белка с мочой >40 мг/м²/ч (>3 г/1,73 м² /сут) считается протеинурией нефротического уровня; значения 4-40 мг/м²/ч отражают патологическую, но не «нефротическую» потерю белка [112, 113, 319].

У детей в возрасте >24 месяцев для определения категории «протеинурии» можно использовать уровни, рекомендованные в руководствах для взрослых, за исключением постуральной потери гломерулярных белков (альбумина), т. е. ортостатической протеинурии, наблюдающейся у 2-5% подростков [114, 115].

Взаимосвязь между категориями альбуминурии и протеинурии представлена в приложении А3.15.

• Рекомендуется чаще контролировать СКФ и альбуминурию у пациентов с высоким риском прогрессирования ХБП и/или, когда результаты измерения должны учитываться при назначении терапии для оценки скорости прогрессирования и эффективности проводимого лечения [6, 110].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется всех пациентов с ХБП рассматривать как пациентов с повышенным риском развития ОПП с целью принятия своевременных мер по предупреждению развития ОПП при интеркуррентных заболеваниях или при проведении исследований и процедур, сопровождающихся повышенным риском ОПП [6, 110].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: ХБП признана фактором риска развития ОПП из-за эпидемиологической ассоциации между ними [116, 117]. ХБП является мощным предиктором ОПП при воздействии контрастных средств, проведении крупных хирургических вмешательств, а также при других медицинских состояниях [118, 119, 120]. При ведении пациентов с ХБП и повышенным риском ОПП на фоне интеркуррентных заболеваний или при проведении исследований и процедур, сопровождающихся повышенным риском ОПП, необходимо следовать рекомендациям, подробно описанным в Клинических практических рекомендациях KDIGO по ОПП [6, 110].

• Рекомендуется исследование уровня общего кальция в крови/ исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови у всех детей с ХБП, начиная со 2 стадии, для диагностики МКН-ХБП, оценки в динамике и контроля лечения [122].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП, получающих лечение от МКН-ХБП, или у которых выявлены биохимические отклонения, целесообразно увеличить частоту измерений для отслеживания тенденций, эффективности лечения и побочных эффектов. Патогенез МКН-ХБП все еще далек от полного понимания. Известно, что субклинические изменения костных и минеральных биомаркеров могут быть обнаружены на очень ранней стадии развития ХБП (на стадии С2), до падения уровня кальцитриола [123, 124]. Одним из таких ранних событий является повышение уровня FGF23, фосфатонина, продуцируемого остеоцитами, который усиливает выведение фосфата почками. Роль повышенного уровня FGF23 на ранних стадиях ХБП может быть защитной, поскольку он, вероятно, помогает отсрочить развитие гиперфосфатемии. Однако постепенное снижение количества функционирующих нефронов и дефицит Klotho, корецептора FGF23, в конечном итоге подавляют фосфатурический эффект. Таким образом, FGF23. способствует раннему патогенезу вторичного гиперпаратиреоза до развития минеральных аномалий в сыворотке крови [125]. Гиперфосфатемия обычно развивается на 4 стадии ХБП и стимулирует функцию паращитовидных желез, что способствует вторичному гиперпаратиреозу. Чистый эффект этих системных изменений в сочетании с текущими методами лечения может парадоксальным образом привести либо к чрезмерной резорбции кости, либо к образованию кости. Однако в случаях явного увеличения костной массы прочность костей все же снижается, потому что отложенные костные коллагеновые волокна являются незрелыми [126].

• Рекомендуется у пациентов с ХБП С3a – С3b ст. мониторинг исследования уровня общего кальция в крови/исследования уровня ионизированного кальция в крови, исследования уровня неорганического фосфора в крови, каждые 6–12 месяцев; а для ПТГ на основе исходного уровня и прогрессирования ХБП. При ХБП С4 ст. оценивать уровень сывороточного кальция и неорганического фосфора каждые 3–6 месяцев, для ПТГ каждые 6–12 месяцев. При ХБП С5 ст. (включая С5D) мониторировать уровень сывороточного кальция и неорганического фосфора каждые 1–3 месяца; для ПТГ каждые 3–6 месяцев. При ХБП С4 – С5D ст. определять активность щелочной фосфатазы в крови каждые 12 месяцев или чаще при повышенном уровне ПТГ для оценки в динамике МКН-ХБП и контроля лечения [122].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется пациентам с ХБП С3a – С5D ст. определять уровень 25 (OH) D (Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) с целью обнаружения недостаточности/дефицита витамина D, с повторным тестированием показателя на основе исходных значений и терапевтических вмешательств [122].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: FGF-23 усугубляет дефицит 1,25 (OH) 2 -витамина D, напрямую ингибируя экспрессию гена 1α-гидроксилазы через активацию сигнального пути ERK1/2 [127]. Концентрация 25 (OH) 2 -витамина D в сыворотке крови должна быть выше 30 нг / мл на всех стадиях ХБП [128].

• Не рекомендуется определение основных метаболических маркеров обмена костной ткани (остеокальцина и бета-телопептидов коллагена) у пациентов с ХБП для выявления МКН-ХБП [129, 130].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Эти показатели более значимы для определения эффективности терапии минерально-костных нарушений.

• Рекомендуется пациентам с ХБП измерять уровни гормонов щитовидной железы, включая сывороточный ТТГ (Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) и свободный Т3 (Исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови), а также исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови (ИФР-1) до начала терапии Соматропином** (рекомбинантный гормон роста рГР) [131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Гипотиреоз и дефицит гормона роста могут вызывать задержку роста у детей, независимо от лежащей в основе ХБП.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется ультразвуковое исследование почек, дуплексное сканирование артерий почек, ультразвуковое исследование мочевого пузыря всем пациентам с подозрением или диагностированной ХБП с целью диагностики патологических изменений, контроля в динамике, в т.ч. лечения [6].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Ультразвуковое исследование почек позволяет установить их размеры, положение, особенности строения, оценить состояние паренхимы и ЧЛС почек, выраженность нефросклероза, а также заподозрить сосудистые аномалии, которые могут быть причиной вазоренальной гипертензии (стеноз почечной артерии, тромбоз магистральных почечных сосудов). Дуплексное сканирование артерий почек оценивает состояние ренального кровотока. Пренатальная ультразвуковая диагностика может выявить новорожденных с риском развития ХБП, особенно если есть аномалии обеих почек.

При ультразвуковом исследовании следует сравнить измеренную длину каждой почки с нормативными значениями, соответствующими возрасту. Размер почек меньше нормы указывает на уменьшение массы почек из-за ВАРМС (например, гипоплазию почек), медленный рост или потерю почечной паренхимы, связанную с основным заболеванием или травмой.

Также могут быть обнаружены такие аномалии как: односторонняя агенезия почки, слившаяся, дольчатая и подковообразная почка, дисплазия почки, добавочная почка.

Дети с врожденной единственной почкой подвержены риску снижения СКФ. Факторы риска снижения СКФ для единственной почки включают дополнительные аномалии почек и мочевыводящих путей и длину почки, не соответствующую ожидаемой компенсаторной гипертрофии.

• Не рекомендуется проведение обзорной рентгенографии почек, экскреторной урографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) или изотопных методов исследования с целью первичной диагностики или скрининга ХБП [6].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Обзорная рентгенография почек обладает низкой информативностью в отношении выявления изменений паренхимы органа. Контрастные исследования при необходимости следует проводить после оценки функции почек для применения мер профилактики осложнений этих процедур.

• Не рекомендуется у пациентов с ХБП проведение исследований с внутрисосудистым введением контрастных средств, применение которых может быть причиной повреждения почек. Решение об использовании такой диагностики должно быть принято на индивидуальной основе с учетом пользы результатов исследования для пациента и потенциальных почечных рисков [6, 133].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП при диагностике, связанной с использованием контрастных средств, следует тщательно взвешивать риск развития острого нарушения функции почек с диагностической ценностью исследования и его возможным влиянием на тактику лечения для снижения рисков неблагоприятных почечных эффектов такого вида исследований.

• Рекомендуется измерение артериального давления на периферических артериях у всех детей с ХБП при каждом визите к врачу-педиатру/врачу общей практики (семейному врачу) или к врачу-нефрологу [6, 132].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: подробно информация об измерении АД у детей при артериальной гипертензии изложена в клинических рекомендациях по артериальной гипертензии у детей.

• Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью переносных мониторов АД (Регистратор амбулаторный для мониторинга артериального давления, Регистратор амбулаторный для мониторинга артериального давления с определением аритмии) пациентам старше 5 лет с ХБП 4-5 ст. 1 раз в 6-12 мес. и детям с ХБП 1-3 ст. при выявлении эпизодов подъема АД и/или изменений сердца (гипертрофии миокарда, расширения аорты) по данным эхокардиографии [46, 134, 335].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Детям младше 5 лет проведение СМАД затруднено, поскольку они не могут спокойно переносить процедуры частых автоматических измерений АД. СМАД позволяет выявить маскированную АГ, гипертензию «белого халата», нарушения суточного ритма АД («non-dipper»), а также уточнить степень артериальной гипертензии, оценить эффективность антигипертензивной терапии. При интерпретации результатов СМАД оценивают средние величины САД и ДАД за сутки, в дневное и ночное время. Их значения оцениваются с учетом пола, возраста и роста по процентильным таблицам, разработанным на основании обследования выборки здоровых детей от 5 до 16 лет [70, 135].

Помимо средних значений САД и ДАД, при СМАД оценивают максимальные и минимальные значения АД в разные периоды суток, показатели «нагрузки давлением» - индекс времени гипертензии, вариабельность АД, степень ночного снижения АД, величину и скорость утреннего подъема АД, длительность гипотонических эпизодов.

Следует учесть, что в настоящее время нет справочных данных для детей ростом менее 120 см, что затрудняет интерпретацию результатов. Данные по центильному распределению АД у детей при разовых измерениях и при СМАД см. в приложении 1 [46].

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

• Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) (Регистрация электрокардиограммы, Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) всем детям с ХБП 3-5 ст. для регистрации электрической активности сердечной мышцы, диагностики нарушений сердечного ритма, выявления ишемии, изменений метаболического характера (гиперкалиемия) [136, 336].

(УУР С; УДД 3)

Комментарий: У детей с ХБП 3 ст. целесообразно выполнять ЭКГ 1 раз в 6 мес., у детей с ХБП 4-5 ст. – каждые 3 мес., а при необходимости (наличие симптомов аритмии, экстрасистолии, АГ, недостаточности кровообращения) чаще. См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

• Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма в течение суток детям с ХБП 3-5 ст. с признаками нарушения ритма по данным физикального обследования и/или рутинной ЭКГ с целью верификации характера и выраженности нарушений сердечного ритма и проводимости, выявить эпизоды ишемии миокарда [137, 138].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Частота проведения холтеровского мониторирования сердечного ритма определяется клинической ситуацией. См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (Эхо-КГ) пациентам с ХБП каждые 6-12 мес., а при необходимости (резистентная к терапии АГ, клинические признаки НК, выявление изменений сердца по данным ранее проведенной Эхо-КГ) каждые 3 мес. или чаще, в зависимости от клинической ситуации, для выявления структурной патологии сердца [138].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Эхо-КГ позволяет выявить: гипертрофию миокарда (утолщение МЖП, ЗСЛЖ, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ), нарушение ДФЛЖ; нарушение механики расслабления миокарда, дилатацию ЛЖ, снижение сократительной способности миокарда, изменения аорты (расширение, уплотнение стенок), легочную гипертензию, изменения коронарных артерий (уплотнение стенок, кальцификаты в стенках КА), недостаточность клапанов сердца, гидроперикард. Снижение глобальной сократимости миокарда диагностируют при фракции выброса менее 55%, фракции укорочения менее 35%. При Эхо-КГ возможно выявить признаки кальцификации сосудистой стенки, клапанов и папиллярных мышц миокарда.

• Рекомендуется проведение рентгенографии легких/рентгенографии легких цифровой у пациентов с ХБП при ухудшении состояния ребенка, появлении одышки с целью оценки размеров сердца, состояния легочной ткани (признаки отека легких), выявления наличия жидкости в плевральных полостях [139, 140].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Частота исследований, в том числе, в процессе динамического наблюдения – в зависимости от клинической ситуации.

• Рекомендуется проведение рентгенографии конечностей (рентгенография верхней конечности, рентгенография нижней конечности) у пациентов с ХБП при признаках костно-минеральных нарушений [131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Рентгенологическими признаками МКН-ХБП является расширение Лоозеровских зон (горизонтальные зоны просветления в длинных трубчатых костях), нарушение структур метафизов трубчатых костей; эпифизеолизы («соскальзавание» эпифиза с диафиза); переломы самой разной локализации, повторные и спонтанные переломы (нередко без болевого синдрома). У детей с ХБП 5 ст. находящихся на диализе в течение нескольких лет, можно выявить кальцификацию магистральных артерий конечностей. Кальцифицированные артерии визуализируются на рентгенограмме в виде рентген-позитивных тяжей неравномерной плотности.

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется проведение биоимпедансной спектроскопии (Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра) (анализатор состава тела биоэлектрический) пациентам старше 2-х лет с ХБП 4-5 ст. при подозрении на скрытые отеки, при резистентной к терапии артериальной гипертензии, для определения «сухой массы тела» у пациентов на диализе [142, 337].

(УУР В; УДД 3)

Комментарий: Современные биоимпендансметры (анализаторы состава тела биоэлектрические) позволяют определить тощую массу тела, массу жировой ткани, объем неклеточной и внутриклеточной жидкости, избыток внеклеточной жидкости. Трактовать результаты биоимпедансометрии следует с учетом клинической симптоматики (динамика массы тела ребенка, АД, состояние подкожной клетчатки и т.д.). В условиях отсутствия других неинвазивных методов определения гипергидратации, применимых в клинической практике, биоимпедансная спектроскопия является полезным дополнением к клиническому обследованию пациента с ХБП. Ограничения метода указаны в инструкции к биоимпедансометру. Относительным противопоказанием служит возраст ребенка младше 2-х лет и масса тела менее 10 кг [337].

• Рекомендуется проведение Компьютерной томографии головного мозга, и/или Магнитно-резонансной томографии головного мозга при кризовом течении АГ, возникновении судорог или очаговых неврологических симптомов у пациентов с ХБП для исключения нарушения мозгового кровообращения, ишемического или геморрагического инсульта [143, 144, 145, 146].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Детям до 5-ти лет для проведения этих процедур, как правило, требуется медикаментозная седация, что несколько ограничивает их применение. Наркоз – по показаниям.

• Рекомендуется пациентам с АГ при ХБП проведение фундоскопии (офтальмоскопия/биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры) для выявления гипертонической ретинопатии и оценки ее выраженности, а также осложнений АГ (кровоизлияние в сетчатку / стекловидное тело, отслойку сетчатки) [147, 148].

(УУР В; УДД 3)

Комментарий: Прием (осмотр, консультацию) врача-офтальмолога следует проводить не реже 1 раза в год у детей в стабильном состоянии, а также при развитии гипертонического криза, нарушениях зрения. См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии.

2.5 Иные исследования

2.5. Иные методы исследования.

• Рекомендуется пациентам с ХБП измерение массы тела, длины тела/роста, толщины кожной складки (пликометрия), окружности средней трети плеча с целью диагностики БЭН [149].

(УРР С; УДД 5)

Комментарий: Обеспечение сбалансированного питания является одним из важнейших аспектов лечения ребенка с ХБП. БЭН ассоциируется с прогрессированием уремических симптомов, приводит к белково-энергетическому истощению и увеличению летальности у этой категории пациентов. У детей в возрасте до 2 лет измеряется длина тела в положении лежа на спине, у детей старше 2-х лет и подростков рост измеряется в положении стоя. Если ребенок не может стоять, то возможно измерение в положении лежа.

• Рекомендуется пациентам с ХБП измерение массы тела, длины тела (до 2 лет)/рост (от 2 лет), SDS роста, скорости роста, SDS скорости роста, расчет с целью диагностики задержки роста [149].

(УРР С; УДД 5)

Комментарий: эти антропометрические параметры необходимо измерять регулярно и наносить на графики роста, соответствующие полу, возрасту ребенка (с коррекцией у недоношенных) [149]. Дети с признаками задержки роста, сопутствующими заболеваниями (поражение ЦНС, сердца, печени), с нарушением состояния здоровья, изменением рациона питания, могут потребовать более частого обследования [4, 150, 151]. SDS – коэффициент стандартного отклонения, являющийся интегральным показателем, применяемым для оценки соответствия индивидуального роста ребенка референсным для соответствующего возраста и пола данным. SDS демонстрирует сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним арифметическим и измеренным значением. Расчет SDS производится по формуле:

SDS роста = (х-Х)/SD,

где х – рост, Х – средний рост для хронологического возраста и пола, SD – стандартное отклонение роста для данного хронологического возраста и пола.

SDS=-2 соответствует 3-ей перцентили, SDS=0 соответствует 50-ой перцентили, SDS=+2 соответствует 97-ей перцентили.

Анализ скорости роста позволяет выявить отклонение от кривой роста в ранние сроки. Для оценки скорости роста необходимо располагать данными как минимум двух точных измерений. Для минимизации погрешностей расчетов предпочтительнее, чтобы интервал между измерениями был не менее 6 месяцев. Скорость роста рассчитывается по формуле:

Скорость роста (см/год) = (рост 2 – рост 1) / (хронологический возраст 2 – хронологический возраст 1)

Скорость роста и рост следует сравнивать со стандартизованными диаграммами роста [131].

• Рекомендуется пациентам с ХБП, имеющим задержку роста, оценить потенциал роста путем расчета генетической целевой высоты на основе роста родителей и степени открытости эпифиза левого запястья при рентгенографии [129].

(УРР C; УДД 5)

Комментарий: Расчет целевой генетической высоты проводится по формуле Таннера для девочек (уравнение 1) и для мальчиков (уравнение 2):

Оценка степени открытости эпифиза левого запястья на рентгенографическом изображении является стандартным подходом к оценке потенциала роста ребенка [152].

• Рекомендуется у пациентов с ХБП измерять эуволемическую («сухую») массу тела для оценки нутритивного статуса с коррекцией веса [153].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: данную рекомендацию следует выполнять в случаях, если ребенок находится на диализе или страдает нефротическим синдромом. Важным моментом для оценки состояния питания у детей с ХБП, особенно на диализе, является оценка эуволемической или «сухой» массы тела, то есть истинной массы тела ребенка. У большого числа детей с заболеваниями почек, когда имеется олигурия или анурия, при нефротическом синдроме имеется гипергидратация. В то же время, у детей с полиурией и потерей натрия с мочой, актуальная масса тела может быть ниже эуволемической. Рекомендации по частоте измерений представлены в приложении [153].

• Рекомендуется всем пациентам в возрасте до 2-3 лет с ХБП измерение окружности головы с целью комплексной оценки адекватности нутритивного статуса [141].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Уменьшение окружности головы может указывать на хроническое неадекватное питание в отсутствие других заболеваний, которые могут это объяснить. Состояния, которые вызывают макроцефалию (например, гидроцефалия) ограничивают значимость окружности головы как маркера нутритивного статуса [153].

• Рекомендуется пациентам с ХБП использовать графики и таблицы, рекомендованные ВОЗ, для оценки антропометрических показателей с целью оценки физического развития и нутритивного статуса [149].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: При оценке роста и массы тела у детей должны быть учтены коморбидные состояния, которые нарушают линейный рост (например, детский церебральный паралич), для детей с генетическими или метаболическими заболеваниями используются специфические нормативы физического развития (например, синдром Дауна). У детей до 2-х лет, прибавка массы тела должна оцениваться в граммах ежедневно (см. приложение А3.3). В идеале дети с ХБП должны прибавлять массу тела с обычной скоростью. Однако, у детей с нарушением линейного роста, прибавка массы тела должна оцениваться пропорционально к росту [149].

• Рекомендуется пациентам с ХБП вычислять индекс массы тела (ИМТ) для детей старше 2-х лет и массо-ростовой показатель у детей младше 2-х лет с целью оценки физического развития и нутритивного статуса [21].

(УУР C; УДД 4)

Комментарий: Несмотря на ограничивающие факторы, ИМТ или массо-ростовой показатель для детей до 2-х лет, остается основным показателем БЭН или ожирения у детей с ХБП. У детей на диализе как с высоким, так и с низким ИМТ повышается риск смертности, хотя механизм его не ясен [21].

ИМТ = масса тела (кг) / рост (м) ²

• Рекомендуется пациентам с ХБП рассчитывать средний рост родителей и отмечать значение в виде центиля для оценки потенциала роста [153].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется у недоношенных детей с ХБП отмечать массу тела, длину и массо-ростовой показатель для гестационного возраста и хронологического возраста: если ребенок рожден на сроке 32-37 недель – в течение первого года жизни, если до 32 недель гестации, то в течение 2-х лет с целью оценки физического развития и нутритивного статуса [153].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется при оценке питания руководствоваться тяжестью ХБП и проблемами питания, включая отклонение параметров роста, избыточное или недостаточное потребление пищи, низкое качество диеты, гастроинтестинальные симптомы и отклонения биохимических показателей с целью формирования адекватного индивидуального подхода к коррекции нутритивного статуса [153, 154].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется пациентам с ХБП оценка аппетита для определения необходимости дополнительного питания, если не удовлетворяются нутритивные потребности [153].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется пациентам с ХБП ведение пищевого дневника минимум в течение 3-х дней для получения точной информации о питании [153, 154].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Данные исследования CKiD (Chronic Kidney Disease in Children) показали, что дети с ХБП потребляют много пищи с высоким содержанием «пустых калорий»: фаст-фуд, чипсы и другие «снэки». Даже если дети употребляют в достаточном количестве макронутриенты, то микроэлементов в пище не хватает [154].

• Рекомендуется проведение нефробиопсии (биопсия почки, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почек) с морфологическими исследованиями препарата у пациентов с ХБП со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний с целью определения причины поражения органа, оценки прогноза и выбора лечения [155, 156, 157, 316, 317].

(УУР В; УДД 3)

Комментарий: Проведение биопсии почки с морфологическими исследованиями препарата является стандартным методом диагностики разнообразных диффузных поражений органа, включающих иммунные, сосудистые, диабетические. Прижизненные морфологические данные также необходимы для определения адекватной этиотропной и патогенетической терапии с целью купирования активности патологического процесса, торможения прогрессирования и предупреждения неблагоприятных исходов ХБП.  Нефробиопсия у пациентов с ХБП, независимо от возраста и СКФ, является безопасной и необходимой для постановки правильного диагноза и начала правильной терапии.

• У пациентов с ХБП не рекомендуется рутинное проведение тестирования минеральной плотности кости (МПК) (рентгеноденситометрии) в связи с отсутствием показаний. При наличии технической возможности рентгеноденситометрия может быть проведена у пациентов с выраженными отклонениями лабораторных показателей (сывороточного уровня кальция, неорганического фосфата, паратиреоидного гормона) в рамках рекомендаций по остеопении/остеопорозу для оценки риска перелома [6, 110, 131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Своевременная диагностика костной патологии при МКН-ХБП у детей имеет очень важное значение. Выявление структурных изменений костной ткани до развития эпифизеолиза/перелома и проведение коррекции терапии – важная задача для врача-нефролога и врача-травматолога-ортопеда-специалиста в области метаболической болезни кости. Почечная остеодистрофия определяется как изменение качества костей у пациентов с ХБП, которое классифицируется на основе 3-х гистологических характеристик: метаболизм кости, минерализация и объем. В настоящее время инвазивный метод исследования минеральной плотности кости с успехом может быть заменен на метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (рентгеноденситометрия). Метод обладает высокой точностью, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы и риска переломов или для оценки восстановления костной массы на фоне терапии. Проведено 4 проспективных когортных исследований, которые продемонстрировали, что измерение МПК с помощью рентгеноденситометрии может прогнозировать риски переломов костей у пациентов с МКН-ХБП. Рабочая группа KDOQI (2017) также отмечает, что данный метод не может определить тип костного обмена (высокообменная болезнь кости/фиброзный остеит или адинамическая болезнь кости) [6, 110]. Для ответа на этот вопрос необходимо соотнести клинические, лабораторные данные и результаты рентгеноденситометрии.

Метод рентгеноденситометрии в педиатрической практике проходит первые этапы исследований. Руководство KDIGO не дает пока конкретных рекомендаций для детей, признавая, что нет достаточного количества исследований, изучающих связь данных рентгеноденситометрии, характеристик минеральной плотности кости и переломов у детей и подростков с МКН-ХБП.

Одно проспективное исследование с участием детей с ХБП на 2-5D стадиях выявило, что более низкая минеральная плотность коркового слоя кости ассоциирована с высоким риском переломов.

• Рекомендуется рассмотреть у пациентов с ХБП 3-5D ст. выполнение биопсии кости с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани, если нет определенности и однозначности в характере костной патологии (например, при формировании «бурой опухоли» и необходимости исключения злокачественного опухолевого процесса) [6, 110, 158].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В этой ситуации данные биопсии кости повлияют на лечебный процесс. Биопсию кости следует также рассмотреть у пациентов с необъяснимыми переломами, рефрактерной гиперкальциемией, подозрением на остеомаляцию, атипичным ответом на стандартные методы лечения повышенного ПТГ или прогрессирующим снижением минеральной плотности кости, несмотря на стандартную терапию. Р.Evenepoel et al. в 2017 году представлена обновленная информация о роли биопсии кости в ведении пациентов с МКН-ХБП. Золотым стандартом диагностики и специальной классификации почечной остеодистрофии остается (количественный) гистоморфометрический анализ биопсии кости. Данное исследование дает представление о метаболизме и минерализации костей. Поэтому биопсия кости может помочь в профилактике и лечении остеодистрофии и его последствий [158, 159]. В остальных случаях биопсия кости не требуется для диагностики патологии кости у пациента с известными МКН при ХБП и высоким риском переломов. При этом клиницист должен быть уверен в своей способности диагностировать патологию кости неинвазивно.

• Рекомендуется детям с ХБП, имеющим задержку роста, перед началом терапии Соматропином** исследование глазного дна (Офтальмоскопия/Осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана/ Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры/ Биомикроскопия глазного дна) с целью исключения внутричерепной гипертензии [160, 338].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Косвенным признаком внутричерепной гипертензии является отек диска зрительного нерва по данным осмотра глазного дна. Внутричерепная гипертензия может прогрессировать при терапии Соматропином**.

• Рекомендуется детям с ХБП, имеющим задержку роста, перед началом терапии Соматропином** оценить пубертатный статус по Таннеру с целью выявления отклонений, своевременной диагностики их причин и определения тактики терапии [131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Оценку стадий пубертата следует проводить у пациентов старше 10 лет. Задержка полового созревания и уменьшение всплесков пубертатного роста являются характерными признаками длительной ХБП и, вероятно, являются результатом сниженного высвобождения гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона и снижения циркулирующих уровней биоактивного лютеинизирующего гормона из-за связанных с ХБП факторов ингибирования, таких как ангиотензин II [161]. Оценка полового статуса (по Таннеру) позволяет определить отставание в половом развитии. Задержка пубертата при отставании в росте может быть как конституциональной (при конституциональной задержке роста и пубертата), так и патологической (при гипогонадизме), требующей дополнительного обследования. Пациенты с задержкой полового созревания должны быть направлены к детскому эндокринологу для полного обследования.

2.5 Иные диагностические исследования

• Рекомендовано ведение пациентов с ХБП мультидисциплинарной командой специалистов в связи с множественными проявлениями заболевания [325, 148, 369, 370, 371].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный и повторные, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача), врача-детского эндокринолога, врача-детского кардиолога, при необходимости - врача-детского хирурга (специализирующегося по трансплантологии), медицинского психолога, врача-клинического фармаколога, врача-диетолога, врача-детского онколога – гематолога.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Лечение ХБП включает в себя лечение основного первичного заболевания почек, благодаря которому возможно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания, а также известных осложнений при ХБП.

3.1.1. Питание при ХБП

3.1.1.1 Общие положения

Задачами питания ребенка с ХБП являются: контроль симптомов и предупреждение осложнений, особенно уремии (водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс) и минеральных и костных нарушений (таким образом откладывая необходимость ЗПТ); обеспечение оптимального роста ребенка (приложение А3.1); сохранение резидуальной функции почек.

• Рекомендуется пациентам грудного возраста с ХБП проводить естественное вскармливание как наиболее оптимальный и предпочтительный метод питания [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Грудное молоко – уникальный источник питания, созданный для младенцев, включая детей с ХБП 2-5 ст., так как для их почек очень важна низкая осмотическая нагрузка.

• Рекомендуется пациентам грудного возраста с ХБП предпочтение отдавать адаптированным молочным смесям с преобладанием сывороточного белка при невозможности /недоступности грудного вскармливания в адекватном объеме [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Адаптированные молочные смеси с преобладанием сывороточного белка имеют белковый и электролитный компонент ближе к грудному молоку, чем казеиновые формулы и предпочтительнее на 1-м году жизни. Не показано использование смесей на основе сои до 12 месяцев жизни из-за высокого содержания фитоэстрогенов.

• Рекомендуется пациентам с ХБП добавлять фортификатор (обогатитель грудного молока) в грудное молоко или адаптированную молочную смесь, если младенцу необходимо ограничение жидкости или увеличение энергетической ценности питания [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Если необходимо ограничить объем жидкости или, когда нормальный объем пищи вызывает рвоту или имеется гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР), сухая адаптированная смесь может растворяться в меньшем объеме воды. Большинство стандартных молочных смесей имеет концентрацию 13%, то есть 13 граммов сухой смеси на 100 мл воды, обеспечивая калорийность около 67 ккал и 1,3 г белка на 100 мл. Концентрацию смеси можно увеличивать на 1-3% в день, вплоть до 20%, т.е. 20 г сухой смеси на 100 мл воды в зависимости от индивидуальной переносимости ребенка. Сухую молочную смесь можно добавлять к грудному молоку в концентрации 3-6% (т.е. 3-6 г сухой смеси на 100 мл грудного молока), таким образом увеличивая энергетическую ценность до 1 ккал/мл. У недоношенных младенцев может использоваться фортификатор грудного молока.

• Рекомендуется пациентам с ХБП увеличивать концентрированность питания и добавок постепенно в соответствии с переносимостью с целью достижения адекватного нутритивного статуса и предотвращения нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Концентрация молочной смеси должна увеличиваться постепенно, чтобы обеспечить толерантность к повышению осмоляльности, которая может вызывать диарею, рвоту, ГЭР. Следует обращать внимание на повышение осмотической нагрузки на почки, что может приводить к избытку фосфора, калия и других минералов и электролитов. Альтернативой добавления сухой адаптированной смеси к грудному молоку может быть добавление белкового компонента и/или других источников энергии (полимеры глюкозы, жировые эмульсии) для обеспечения пациент-ориентированного профиля белка и энергии, с добавлением витаминов и минералов если необходимо.

• Рекомендуется детям с ХБП вводить в рацион более густые продукты прикорма согласно рекомендациям для здоровых детей с постепенным разнообразием текстуры и вкуса с целью формирования навыка пережевывания пищи [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Всем детям необходимо придерживаться здоровой, сбалансированной диеты с широким выбором блюд и учетом возможных диетических ограничений. Необходимо проводить просвещение семьи относительно выбора более здоровой пищи во время введения прикорма, чтобы влиять на формирование пищевых предпочтений.

• Рекомендуется пероральное питание у детей с ХБП как предпочтительный способ кормления с целью сохранения функций жевания и глотания [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Новорожденные и дети раннего возраста с ХБП 2–5D могут отказываться от перорального питания. В то же время зондовое кормление способствует развитию проблем с жеванием и глотанием, отказу от еды, паническим атакам и слабому развитию оральной моторики. Желательна оральная стимуляция, даже если пероральный прием ограничен, чтобы предотвратить развитие отвращения к еде. Поэтому важным аспектом нутритивной поддержки является как собственно обеспечение питанием, так и формирование пищевого поведения.

• Рекомендуется использовать 24-часовой период для оценки диеты или оценки трехдневного пищевого дневника, детей с ХБП 2-5D ст. с целью определения основных источников питания в комплексной оценке нутритивного статуса [4].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется пациентам с ХБП срочное вмешательство, если диагностировано снижение весового центиля с целью улучшения нутритивного статуса ребенка [4].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Пероральная коррекция питания должна проводиться у детей с неадекватным диетическим потреблением нутриентов, после выявления причин снижения потребления и возможной медикаментозной коррекции. Самый быстрый рост наблюдается в первый год жизни и отсутствие прибавки в массе тела - сигнал к вмешательству. Если прибавка в массе тела отсутствует всего 2 недели в первые 3 месяца жизни, то теряется 1 центиль. Если в течение 4 недель, то 2 центиля. В 6-месячном возрасте к потере 1 центиля приведет 3-х недельное отсутствие прибавки массы, в 9 месяцев 1 центиль теряется после 4 недель статичной массы тела.

У детей 1-го года жизни с ХБП более чувствительными маркерами являются измерение массы тела и/или окружности головы, тогда как измерения длины/роста часто неточны (оценка физического развития представлена в приложении А3.1, параметры и частота оценки нутритивного статуса у детей с ХБП 3Б-5Д стадиями представлены в приложении А3.2).

Первым шагом при плохой прибавке массы тела является поиск возможной причины снижения объема приема пищи и ее коррекция. Например, проблема ГЭР/рвота (загустители питания, альгинаты, антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса, стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта), ацидоз, гиперволемия, АГ или неадекватный диализ. Дети с ХБП могут иметь нарушение вкусовых и обонятельных ощущений.

3.1.1.2 Энергия

• Рекомендуется потребление энергии у детей с ХБП 2-5D ст, соответствующее здоровым детям того же хронологического возраста [162]. У детей с ХБП, вероятно, такие же энергозатраты в состоянии покоя, как и у здоровых детей, и общая потребность в энергии должна находиться в пределах нормы [325].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Неадекватное поступление энергии из небелковых источников приводит к использованию белка рациона для образования энергии вместо роста, что также приводит к гиперкалиемии.

• Рекомендуется более высокое потребление энергии (SDI - Suggested Dietary Intake) чтобы обеспечить оптимальный рост у детей с субоптимальным набором массы тела и линейным ростом [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Для достижения оптимального потребления калорий может понадобиться пероральная или энтеральная нутритивная поддержка. Энтеральное питание показано и младенцам, и детям, когда оральное потребление является неадекватным для поддержания роста и должно начинаться, как только скорость роста становится ниже нормы (см. приложение А3.3).

• Рекомендуется при ХБП у детей с избыточной массой тела и ожирением, снизить потребление энергии до достижения соответствующей прибавки массы тела [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Дети на перитонеальном диализе (ПД) адсорбируют глюкозу во время экспозиции диализата, что дает дополнительную энергию 10 ккал/кг/сут.

3.1.1.3 Белок

• Рекомендуется целевое потребление белка у детей с ХБП 2-5D ст. по верхней границе SDI (Suggested Dietary Intake) для обеспечения оптимального роста [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Рекомендуется более высокое потребление белка относительно рекомендованного потребления нутриента (reference nutrient intake - RNI) (см. приложение А3.12, А3.13). Нижняя граница рекомендованного потребления белка является тем безопасным минимумом, ниже которого нельзя уменьшать потребление белка.

• Рекомендуется рассмотреть возможность увеличения потребления белка детьми на диализе, т.к. может быть выше SDI у недиализного пациента с учетом потерь белка на диализе [162].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется у детей с ХБП при постоянно высоком уровне мочевины, коррекция потребления белка в сторону более низкого SDI после исключения других причин высокого уровня мочевины [23, 162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: При снижении СКФ <25 мл/мин/1,73м² необходимо снизить потребление белка до RNI. KDOQI рекомендует 100-140% потребления белка при ХБП 3 ст., 100-120% при ХБП 4-5 ст. (см. приложение А3.12) [162, 325].

Целевой уровень мочевины должен составлять <20 ммоль/л для младенцев и детей до 10 лет и <30 ммоль/л для детей старше 10 лет с нормальным альбумином сыворотки крови [23].

3.1.1.3 Калий

У пациентов с ХПБ следует контролировать уровень калия, так как почки ответственны за выведение калия, поступающего с пищей. Гиперкалиемия определяется как уровень К+ в сыворотке крови >5 ммоль/л для детей и подростков (>5,5 ммоль/л для новорожденных) и гипокалиемия <3,5 ммоль/л. Большинство пациентов с дискалиемией не имеют никаких симптомов, но при тяжелой гиперкалиемии могут развиваться фатальные сердечные аритмии. Гиперкалиемия обычно не возникает до тех пор, пока СКФ не снижается <10% от нормы.

Возможные причины гиперкалиемии:

• недостаточное потребление энергии;

• антигипертензивные препараты и антагонисты альдостерона, ингибиторы АПФ;

• высокое потребление калия с пищей;

• ацидоз;

• адекватный контроль уровня калия в плазме обычно достигается за счет улучшения потребления энергии, ограничения продуктов с очень высоким содержанием калия.

Фуросемид** (в форме для парентерального введения – без ограничений по возрасту, в форме таблеток – разрешен по инструкции детям с 3 лет) с целью коррекции гиперкалиемиии следует использовать с осторожностью, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) может дестабилизировать функцию почек и привести к развитию ОПП на ХБП.

У небольшой группы детей с ХБП может наблюдаться стойкая гипокалиемия, обычно в результате наследственных или приобретенных заболеваний почечных канальцев.

Основными источниками калия для младенцев является грудное молоко или молочная смесь, для детей и подростков – молоко, картофель, овощи, крупы, фрукты, мясо. Пищевые добавки, содержащие соли калия, способствуют увеличению его потребления.

Травматический сбор крови и гемолиз эритроцитов – наиболее частая причина лабораторных отчетов о повышенном уровне калия у детей. Интерпретация сывороточного калия у детей должна основываться на возрастных нормативных пределах. Дети младшего возраста и младенцы имеют физиологически более высокий уровень калия в сыворотке крови.

• Рекомендуется оценить потребление калия у пациентов с ХБП с дискалиемией, т.к. гиперкалиемия у этих пациентов может усугубляться при неправильном употреблении и обработке пищи [163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У детей KDOQI рекомендует ограничить потребление калия до 40-120 мг/кг/день для младенцев и детей младшего возраста и 30-40 мг/кг/день для детей старшего возраста [4]. Кроме того, семьи должны быть осведомлены о методах приготовления пищи, которые могут снизить содержание калия в еде, таких как очистка от кожуры, нарезание кубиками и предварительное замачивание богатых калием овощей, а также отказ от бульона [163].

Калий содержится во всех типах продуктов питания. Способы приготовления пищи, такие как измельчение, варка, приготовление в микроволновой печи, могут значительно снизить концентрацию калия. Согласно проведенным исследованиям, в возрасте от 18 месяцев до 18 лет, основным источником калия являются молоко и молочные продукты, крахмалистые корни и клубни, такие как картофель, зерновые, фрукты и мясо. Большинство продуктов, «готовых к употреблению» содержат добавки солей К+. Продукты с добавлением солей калия могут содержать добавки на основе фосфатов, например, мясные продукты, выпечка, сыры. Содержание калия в продуктах питания показано в приложениях А3.4, А3.5, А3.6.

• Рекомендуется у пациентов с ХБП, получающих ЗПТ, устранить причины дискалиемии, не связанные с диетой, за счет коррекции диализа [93, 164].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется у детей с ХБП проведение экстренного медицинского вмешательства и прекращения приема всех источников калия из лекарственных препаратов, парентеральных жидкостей, молочных смесей и продуктов питания при развитии тяжелой гиперкалиемии [93, 94, 164].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Гиперкалиемия является общепризнанным фактором риска аритмий и остановки сердца, и предсказуемо ведет к более высокой смертности [93, 94, 164].

Гиперкалиемия - возможный побочный эффект некоторых лекарств, используемых при ХБП, включая ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, калийсберегающие диуретики, ингибиторы кальциневрина и простагландины [165]. Необходимо учитывать, что у детей с ХБП прекращение приема ингибиторов АПФ может быть связано с ускорением снижения функции почек [339].

Лечение гиперкалиемии см. в приложении А3.20. При уровне калия >7,5 ммоль/л показано проведение диализа.

• Рекомендуется селективное применение препаратов, содержащих калий-связывающие смолы у пациентов с ХБП и тяжелой или среднетяжелой гиперкалиемией. В т. ч., пациентам грудного возраста - если недоступна молочная смесь с низким содержанием калия [4, 163, 315, 341].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В педиатрической практике обычно применяется кеоксалат (активное вещество: сульфонат полистирола натрия – ионнообменная смола, высвобождающая ионы натрия и заменяющая ими ионы калия). Кеоксалат (биологически активная добавка) используется в соответствии с инструкцией к биологически активной добавке.

При уровне калия <5 ммоль/л препараты следует отменить. При уровне калия >5 ммоль/л следует возобновить.

Если препарат нельзя давать перорально, доза может быть введена ректально, в количестве пероральной, разведенной в тех же пропорциях. Однако особая осторожность требуется при ректальном назначении детям и новорожденным, т.к. избыточная доза или неадекватное разведение могут приводить к задержке катионообменной обменной смолы в кишечнике. Риск желудочно-кишечного кровотечения или некроза толстой кишки подразумевает, что особое внимание должно уделяться в случаях назначения недоношенным детям или новорожденным с низкой массой тела, угрожаемых по некротическому энтероколиту [166].

• Рекомендуется проведение немедленного медицинского вмешательства с внутривенной инфузией препаратов калия при опасной для жизни тяжелой гипокалиемии с терапевтической целью [4, 164].

(УУР C; УДД 5)

• Рекомендуется пересмотреть и скорректировать лекарственные назначения, снижающие калий, и режим диализа детям с ХБП при гипер-или гипокалиемиии с целью достижения приемлемого уровня калия в крови [164].

(УУР С; УДД 5)

3.1.1.4 Кальций и фосфор

Адекватное потребление кальция (Са) и фосфора (Р) – важная часть лечения ХБП у детей [167]. Низкое потребление кальция или фосфора приводит к нарушению минерализации костей, развитию минерально-костных нарушений, ассоциированных с ХБП (МКН-ХБП). Однако избыточное поступление Са и Р, также опасно и может способствовать развитию нефрокальциноза и кальцификации сосудов [168].

Основными диетическими источниками Са для детей являются молоко, молочные продукты, грудное молоко и детские молочные смеси. Основными диетическими источниками фосфора для детей являются молоко (включая молочные продукты, грудное молоко и готовые детские смеси), злаки и крупы, а также мясо и мясные продукты (приложение А3.7). Неорганический P, добавляемый в некоторые продукты (полуфабрикаты), может значительно увеличить потребление фосфора.

• Рекомендуется использовать 24-часовой период для быстрого определения основных источников Ca и P, включая добавки P в обработанные пищевые продукты для здоровых детей и детей с ХБП 2-5D ст. [4].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется проведение оценки трехдневного пищевого дневника для получения подробной информации об общем потреблении Ca и P, включая диетические источники, пищевые добавки, диализат и лекарства, в том числе препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры) [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется у пациентов с ХБП соблюдать пищевой рацион, чтобы общее потребление кальция с пищей и лекарствами, включая препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, были в пределах SDI или не более чем в два раза превышали SDI, кроме исключительных обстоятельств [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В особых случаях, например, у младенцев с ХБП или у детей с выраженным остеопорозом, при тщательном контроле возможно более высокое потребление кальция.

• Рекомендуется пациентам с ХБП скорректировать потребление Ca и P для поддержания их уровня в пределах нормы, соответствующей возрасту, без ущерба для питания [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Изменения в терапии должны основываться на серийных результатах, с интеграцией сывороточного Ca, P, ПТГ, ЩФ и 25(ОН) витамина D и его аналогов.

• Рекомендуется для детей с ХБП, у которых есть гиперфосфатемия или гиперпаратиреоз, требующие ограничения фосфора в диете использовать нижний предел SDI с целью Поддержания уровня фосфора в крови в пределах приемлемых значений [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Следует ограничить вклад фосфата фосфатных добавок. Использование препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии требуется для дальнейшего контроля уровней P и ПТГ в дополнение ограничениям в диете.

• Рекомендуется у детей с ХБП со стойкой гипокальциемией или высоким уровнем ПТГ потребление кальция выше 200% от SDI для кальция в течение коротких периодов времени и под тщательным медицинским наблюдением [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Кальций может поступать при приеме препаратов кальция вместе с витамином D и его аналогами (обычно как в нативной, так и в активной форме), а также из других источников кальция, таких как диализат с высоким содержанием кальция.

• Рекомендуется детям с ХБП с устойчивой гипофосфатемией увеличить потребление фосфора с пищей с целью достижения приемлемого уровня фосфора в крови [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Некоторым пациентам могут потребоваться добавки P, в случае интенсивного диализа или высоких потерь P с мочой.

• Рекомендуется у детей с ХБП со стойкой гиперкальциемией от легкой до умеренной степени тяжести поэтапно снижать или прекращать прием препаратов кальция, препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии в состав которых входит кальций, а также препаратов нативного и активного витамина D и его аналогов и назначение диализата с низким содержанием кальция [129].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Может потребоваться временное снижение содержания Са в рационе без ущерба для адекватного питания. Требуется регулярная переоценка, особенно когда потребление Ca ниже SDI.

Следует избегать положительного баланса кальция сверх того, что необходимо растущему ребенку (ограничение дозы препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии на основе кальция, своевременное введение некальциевых препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, например, #cевеламер** (0,4-1,6 г) [169, 342]) для предотвращения кальцификации сосудов [92].

3.1.1.5 Натрий и бикарбонат

Требования к потреблению натрия (Na), воды и бикарбоната зависят от заболевания, ставшего причиной ХБП. Детям с дисплазией почек и CАCUT обычно необходима дотация Na, бикарбоната и воды. Это связано выраженностью тубулярных нарушений, приводящих к снижению реабсорбции Na, бикарбоната и воды. Для таких детей характерна полиурия и полидипсия, они склонны к эпизодам декомпенсации с развитием гиповолемии и ОПП, если не получают дотации Na, бикарбоната и не имеют свободного доступа к воде. Больше всего теряют электролиты дети с тубулопатиями, особенно с цистинозом; поддержание адекватного уровня Na и бикарбоната может быть трудным.

 При ХБП 4-5 ст., как правило, необходимо ограничение соли. Истощение запасов Na приводит к хронической гиповолемии и способствует плохому росту; гипонатриемия не является признаком недостаточности Na [170]. Чрезмерное ограничение соли чревато риском стимуляции ренинальдостероновой системы, выработки катехоламинов и развития дислипидемии [171].

Дети раннего возраста, находящиеся на перитонеальном диализе (ПД), могут терять повышенное количество натрия с мочой и диализатом и нуждаются в дотации Na.

Дети с ХБП вследствие гломерулопатий, как правило, задерживают Na и воду, что способствует развитию АГ. Таким детям следует соблюдать диету без добавления соли, а также исключить употребление полуфабрикатов, фаст-фуда, снэков [325].

• Рекомендуется детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или при олигурии ограничить потребление натрия менее 1500 мг/сут. (3750 мг соли) для снижения рисков развития отеков и артериальной гипертензии при отсутствии противопоказаний, например таких, как сольтеряющие тубулоинтерстициальные нефропатии, лица с гипотензией при отсутствии сердечной недостаточности, или лица, предрасположенные к гиповолемии [4].

(УУР С; УДД 5)

•  Рекомендуется коррекция метаболического ацидоза (до уровня бикарбоната в сыворотке ≥22 мЭкв/л) с назначением натрия гидрокарбоната** у детей с ХБП [5, 138].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: следует учесть, что источником бикарбоната могут быть также диализные растворы на основе HCO₃ или натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат)**. При сохранении метаболического ацидоза у ребенка на диализной терапии следует индивидуально оценить его причину (адекватность дозы диализа, диета, высокие потери бикарбоната с мочой).

Почки играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного баланса за счет экскреции ионов водорода, реабсорбции отфильтрованного бикарбоната и генерации новых ионов бикарбоната и других буферов. ХБП может влиять на все компоненты, участвующие в почечной регуляции кислотно-щелочного баланса, что приводит к метаболическому ацидозу. Симптомы метаболического ацидоза не являются специфическими. Стимуляция дыхательного центра в стволе мозга приводит к гипервентиляции для компенсации ацидоза путем элиминации CO₂. В результате у пациентов может наблюдаться различная по степени выраженности одышка. Кроме того, у больных могут отмечаться боли в груди, тахикардия, головная боль, спутанность сознания, слабость, боли в костях, снижение аппетита, тошнота и рвота [172]. Помимо потерь бикарбоната с мочой, может наблюдаться неспособность подкисления мочи. Заместительная терапия натрия гидрокарбонатом** проводится в начальной дозе 1 ммоль/кг/сут разделенные на два-четыре приема. Более точный расчет необходимого количества натрия гидрокарбоната** производится по формуле Мелленгаарда–Аструпа:

HCO3^- (ммоль) = BE х 0,3 х m (масса тела пациента в кг),

при этом 1 мл 8,4% раствора равен 1 ммоль.

Применение натрия гидрокарбоната** требует мониторинга кислотно-щелочного и общего состояния пациента [173].

3.1.1.6 Витамины

Для пациентов с ХБП характерен дефицит микроэлементов в питании [174]. Получены данные о дефиците аскорбиновой кислоты, тиамина (В1), пиридоксина (В6), фолиевой кислоты [343, 344].

• Рекомендуется пациентам с ХБП 2-5D стадии применение препаратов групп: A11AA03 Поливитамины в комбинации с другими минералами (включая полиминералы) и/или A11AA04 Поливитамины в комбинации с микроэлементами и/или A11BA B05XC или прием витаминно-минеральных комплексов (биологически активные добавки, содержащие действующие вещества тиамина гидрохлорид или пиридоксина гидрохлорид) с целью коррекции дефицита витаминов [4, 345, 378].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется детям с ХБП 5D стадии: коррекция дефицита витамина В1 (#тиамина**): 10–25 мг/день парентерально в течение 1–2 недель, затем 5 мг перорально в течение 6 недель [378].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется детям с ХБП 5D стадии: коррекция дефицита витамина В6 (#пиридоксин**): 5–25 мг/день перорального #пиридоксина** в течение 3 недель, затем 2,5–5 мг/день перорально в виде поливитаминов [378].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется пациентам коррекция дефицита фолиевой кислоты у детей до 1 года с ХБП 5 ст: #фолиевой кислота** 0,1 мг/кг/день перорально ежедневно; у детей: старше 1 года - 1,0 мг перорально ежедневно (до восполнения дефицита), затем поддерживающая доза от 0,1 до 0,5 мг в сутки [4, 345, 346, 348].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: фолиевая кислота теряется с диализатом. Поэтому для коррекции гипергомоцистеинемии, развивающейся на этом фоне, требуется применение #фолиевой кислоты**. Тем не менее, дефицит фолиевой кислоты отмечается и у детей с ХБП, не находящихся на диализе [378].

Может проводиться коррекция в зависимости от уровня гомоцистеина и/или фолиевой кислоты в крови (до поддержания уровня фолиевой кислоты в крови >5 нг/мл, но не выше верхней границы нормы).

• Рекомендуется пациентам с ХБП вне зависимости от стадии дотация цианокобаламина** (режим дозирования – в соответствии с инструкцией) при состояниях, сопровождающихся дефицитом B12 с целью коррекции его дефицита [346].

(УУР С; УДД 4)

• Рекомендуется селективное применение диетической коррекции жирорастворимых витаминов A, D, E и K пациентам с ХБП 2-5 ст. с целью коррекции возможного дефицита [4].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с нарушением функции почек наблюдается высокий уровень ретинола в крови, что возможно связано с сочетанием снижения клубочковой фильтрации комплекса ретинол-ретинол-связывающий белок, снижения преобразования ретинола в ретиноевую кислоту и накопления ретинол-связывающего белка. Повышение уровня ретинола наблюдается у детей с ХБП 3-5D и коррелирует с гиперкальциемией [347].

3.1.1.7 Энтеральное питание

• Рекомендовано рассмотреть в индивидуальном порядке назначение энтерального питания детям с ХБП 2-5 ст. при нарушении нутритивного статуса с целью его коррекции [176, 177].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии:

Энтеральное питание может осуществляться через назогастральный зонд (Установка назогастрального зонда) или через гастростому (Гастростомия, Гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий, Лапароскопическая гастростомия)

Хотя назогастральный зонд устанавливается на короткое время, большинство семей предпочитает его гастростоме, которую не видно под одеждой. Рвота может иметь решающее значение в предпочтении гастростомии.

Назогастральный зонд (НЗГ)

Преимущества:

Метод выбора у детей с массой тела <4 кг.

Установить зонд просто, и семья легко обучается.

Риск перитонита у детей на перитонеальном диализе (ПД) отсутствует.

Недостатки:

Ухудшение качества жизни ребенка и семьи из-за необходимости частых замен зонда.

Препятствует развитию оро-моторных навыков, вызывая дальнейшие проблемы с развитием речи и глотанием.

Внешний вид ребенка изменен, окружающие замечают «больного ребенка».

Риск перфорации пищевода или желудка (редко).

Повышается риск гастроэзофагеального рефлюкса, рвоты и аспирации из-за открытого нижнего сфинктера пищевода.

Транспилорический (назоеюнальный) зонд

Зонд для кормления можно продвинуть за пределы желудка в двенадцатиперстную или тощую кишку, чтобы попытаться уменьшить рвоту. Но: зонд легко перемещается и требуют рентгенографического контроля, а также вмешательства под общей анестезией для переустановки зонд нельзя использовать для болюсного кормления, только для длительного непрерывного кормления.

Гастростомия

Установка гастростомы может быть выполнена чрескожным эндоскопическим способом, чрескожным радиологическим, чрескожным лапароскопическим способом, а также открытым способом. Каким бы ни был тип расположения, место выхода гастростомической трубки ограничено левым верхним квадрантом живота или средней линией из-за анатомии желудка. Таким образом, катетеры для ПД не следует размещать в левом верхнем квадранте у детей, которым в последующем понадобится установка гастростомы [178].

НГЗ предпочтителен для краткосрочного энтерального питания.

Для длительного энтерального питания предпочтительна гастростомия.

Устройство для длительного энтерального питания должно определяться совместно с родителями/опекунами.

Наибольшего эффекта в плане улучшения физического развития от агрессивной нутритивной поддержки ожидается в возрасте до 2-х лет, когда рост целиком зависит от питания [179]. Улучшение роста наблюдалось в большинстве исследований у детей до 2-х лет. В крупном исследовании 153 младенцев на ПД, рост был лучше у детей с гастростомой по сравнению с питанием через НГЗ [180]. В исследовании 40 детей с ХБП 3-5D стадий с гастростомой (77,5% младше 5 лет; средняя продолжительность питания через гастростому составила 5,32 лет) средний показатель SDS роста увеличился до нормального диапазона (с -2,29 до -1,85), статистически значимо увеличились показатели SDS массы тела, SDS соотношения масса тела/рост и SDS ИМТ. Ни у одного из детей не развилось ожирение [348].

3.1.2. Анемия при ХБП

Лечения анемии при ХБП ассоциировано с замедлением прогрессирования ХБП, уменьшением гипертрофии левого желудочка, улучшением качества жизни и снижением частоты госпитализаций, снижением потребности в гемотрансфузии, а, следовательно, риска инфицирования и сенсибилизации лейкоцитарным антигеном (HLA) [181].

Назначение препаратов железа и препараты группы «другие антианемические препараты», обладающих эритропоэзстимулирующими свойствами (ЭСС) позволяет повысить уровень Hb у большинства пациентов с ХБП. Лечение анемии при ХБП включает также коррекцию прочих устранимых причин снижения Hb, например, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, лечение воспалительного процесса.

Подробно терапия анемии при ХБП рассматривается отдельно (см. Клинические рекомендации "Анемия при хронической болезни почек") [79].

Целевые показатели гемоглобина у взрослых и детей с ХБП, получающих поддерживающую терапию ЭСС представлены в приложении А3.17.

3.1.3. Лечение кардиоваскулярной болезни при ХБП

Причиной высокой смертности и низкой продолжительности жизни больных с ХБП является именно поражение сердечно-сосудистой системы. Поэтому терапия ХБП в целом направлена на профилактику и замедление прогрессирования КВБ. Основным фактором прогрессирования поражения почек и сердечно-сосудистой системы при ХБП является АГ. С уровнем АД ассоциированы такие маркеры КВБ, как толщина интимы-медии и скорость пульсовой волны [46, 182, 311, 335]. Показано, что достижение уровня АД ниже 90-го перцентиля ассоциировано с замедлением прогрессирования ХБП у детей как с гломерулярными, так и с негломерулярными заболеваниями почек [182]. Достижение уровня АД (при офисном измерении) ниже 50-го перцентиля препятствует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, т.е. замедляет прогрессирование КВБ [349].

Учитывая комплексный патогенез КВБ у пациентов с ХБП, адекватная коррекция таких проявлений ХБП, как анемия, БЭН, минерально-костные нарушения также имеет большое значение для профилактики КВБ. Соответственно, принципы терапии КВБ при ХБП:

Коррекция артериальной гипертензии и гиперволемии.

Адекватная коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Избегать гиперкальциемии, гиперфосфатемии, длительного применения высоких доз активных форм витамина Д и его аналогов.

Достижение целевого уровня Hb.

Достаточное питание.

Адекватный диализ.

Как можно более ранняя трансплантация почки.

3.1.3.1 Лечение артериальной гипертензии у детей с ХБП

Целями лечения АГ у больных с ХБП являются замедление прогрессирования поражения почек, предотвращение поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, глаз), предотвращение острых осложнений АГ (гипертонического криза, острой левожелудочковой недостаточности, нарушения мозгового кровообращения) и, в итоге, улучшение выживаемости и качества жизни пациентов.

Задача антигипертензивной терапии – снижение АД до уровня ниже 90-го перцентиля для данного пола, возраста и роста. В Европейских рекомендациях по лечению АГ у детей [135] в качестве целевого для детей с ХБП рекомендуется уровень АД ниже 75-го перцентиля у пациентов с непротеинурическими заболеваниями почек и ниже 50-го перцентиля у пациентов с протеинурическими заболеваниями. В многоцентровом исследовании HOT-KID (2023) было показано, что в группе детей с более интенсивной коррекцией АГ (целевой уровень АД <40 перцентиля при офисном измерении) индекс толщины миокарда ЛЖ был ниже, чем в группе детей с целевым АД <70 перцентиля. Таким образом, снижение АД до уровня <50 перцентиля представляется целесообразным для предотвращения прогрессирования КВБ. Однако на практике достижение этого уровня АД, особенно у детей с ХБП 5 ст., может потребовать применения нескольких антигипертензивных средств в высоких дозах, что сопряжено с риском побочных явлений антигипертензивной терапии. Согласно рекомендациям KDIGO по лечению ХБП (2024), целевым уровнем САД для детей и подростков с ХБП является 50-75 перцентиль [325].

Подробно о терапии АГ при ХБП у детей см. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.

3.1.3.1.1 Особенности лечения ХБП на фоне АГ

Гипергидратация и объемная перегрузка сосудистого русла вносит существенный вклад в патогенез АГ у детей с ХБП, особенно на 4-5 ст. Причиной гипергидратации при ХБП является избыточное по сравнению с физиологическим потребление натрия в условиях его сниженного выведения и последующая задержка воды. Первыми мерами по коррекции АГ у детей с ХБП должны быть контроль потребления натрия и воды и достиж

4. Реабилитация

Ренальная реабилитация (РР) — это скоординированные действия, направленные на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования детей с ХБП, снижающие инвалидизацию и смертность. РР включает пять основных компонентов: физические упражнения, диету и контроль водного баланса, медикаментозную терапию, обучение пациентов, психологическое консультирование [356].

Дети с ХБП чаще демонстрируют отсутствие физической активности, снижение физической работоспособности, а также более низкое качество жизни [357, 358, 359].

• Рекомендуется детям с ХБП повышение физической активности с целью улучшения функциональных возможностей и качества жизни [360].

(УУР В; УДД 2)

Комментарий 1. Дети с ХБП физически менее активны по сравнению со своими здоровыми сверстниками. Следует подчеркнуть, что отсутствие физической активности возникает уже на ранних стадиях заболевания и постепенно усугубляется по мере прогрессирования ХБП. Отмечается значительное снижение мышечной силы, физической работоспособности и кардиореспираторной выносливости у педиатрических пациентов с ХБП. Физическая активность должна быть адаптирована и индивидуализирована в соответствии с потребностями и возможностями детей, страдающих ХБП [376].

Комментарий 2. У детей с ХБП низкая физическая активность обусловлена не только детренированностью, но и истощением скелетных мышц, связанным с  воздействием уремического ацидоза, белково-энергетической недостаточностью и  терапией глюкокортикостероидами [377].

Повышение физической активности связано с улучшением способности и возможностей выполнять повседневные действия, а также с улучшением качества жизни, связанного со здоровьем, и увеличением продолжительности жизни у пациентов с ХБП. Поэтому всем пациентам с ХБП рекомендуется регулярно заниматься физическими упражнениями.

• Рекомендуется назначение лечебной физкультуры при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта, включающей умеренно интенсивные аэробные упражнения, силовые тренировки и тренировки на равновесие детям с ХБП в стадии ремиссии основного заболевания для улучшения физической формы, повышения повседневной и школьной активности [360].

(УУР В; УДД 2)

Комментарий 1. Предлагается пациентам с додиализными стадиями ХБП заниматься физическими упражнениями с умеренной нагрузкой (аэробные упражнения умеренной интенсивности, силовые тренировки и тренировки на равновесие, комплексы лечебной физкультуры) по 30 минут в большинство дней недели или по 45 мин 3 раза в  неделю [361, 362, 363].

Комментарий 2. Детям, получающим программный гемодиализ, предлагается заниматься физическими упражнениями с умеренной нагрузкой (упражнения на растяжку мышц и изометрические упражнения) по 40 мин не менее 3 раз в неделю, что может повысить физическую выносливость и значительно улучшить качество жизни. При этом стоит отметить, что детям, находящимся на гемодиализе, необходимы хорошо организованные программы, охватывающие все физические и психологические аспекты, с разумным распределением времени и повышенным вниманием со стороны медицинских работников [364]. Следует подчеркнуть необходимость семейного подхода и слаженного сотрудничества между ребенком, родителями и медицинскими работниками для обеспечения максимального положительного эффекта [359].

• Рекомендовано селективное проведение комплексного санаторно-курортного лечения детей с ХБП 1-3 ст., включающее климатотерапию, бальнеотерапию, терренкуры с целью предотвращения прогрессирования на ранних стадиях ХБП, снижения риска развития осложнений, улучшения качества жизни при различных стадиях ХБП [365].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий 1. Санаторно-курортное лечение детей с ХБП 1-3 стадии проводится в климатических с приморским и пустынным климатом, климато-бальнеологических и грязевых санаториях [365]. Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в теплое время года на протяжении 3–5 месяцев с мая по сентябрь включительно [366]. Выбор физического фактора, локализации, дозы и продолжительности процедур дает возможность целенаправленно влиять на состояние иммунной системы, почечной гемодинамики, функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей, что предотвращает прогрессирование ХБП.

Комментарий 2. Климатотерапия включает аэро-, гелио-, талассотерапию и направлена на улучшение нейрогуморальной регуляции организма и мочевыделительной системы, на нормализацию сопротивляемости организма и повышение его устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды [367].

Комментарий 3. Среди бальнеологических факторов в терапии больных ХБП 1-3 стадии в исходе хронического пиелонефрита используются углекислые, хлоридные натриевые, йодобромные и радоновые ванны, что способствует нормализации кровообращения, особенно венозного, в области малого таза, и уменьшает прогрессирование воспалительного процесса в мочевых путях. Бальнеотерапия назначается в стадии ремиссии не ранее, чем через три месяца после обострения. Также применяется питье минеральных вод малой и средней минерализации. Их терапевтический эффект связан с изменением рН мочи, что создает неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. В комплексе санаторно-курортных мероприятий необходимо присутствие лечебной физкультуры, терренкуров [366].

Комментарий 4. В основе реабилитации пациентов с ХБП на фоне хронического гломерулонефрита лежит климатотерапия. При ХБП в исходе нефротического синдрома наиболее подходящими являются климатические курорты пустынь, а также приморские курорты без резких колебаний суточной температуры. Сухой и жаркий воздух этих курортов способствует усилению потоотделения и выделению промежуточных продуктов азотистого обмена, нормализации водного баланса [365]. Возможен прием сидячих или общих хлоридных натриевых ванн (концентрацией 20 г/л); жемчужных, морских с температурой воды 37–38 °С, через день, всего 8–10 ванн [374]. Санаторно-курортное лечение противопоказано при высокой протеинурии (свыше 4 г/сут.), выраженной гипопротеинемии (ниже 60 г/л), сочетающихся с множественными отеками. Летняя жара противопоказана больным с ХБП в исходе гематурического варианта гломерулонефрита. Им подходят курорты степной зоны средней полосы России [365].

Комментарий 5. Начиная с 3-й стадии ХБП целью санаторно-курортного лечения становится снижение риска развития осложнений, улучшение качества жизни и ее продолжительности. Таким пациентам необходим строго индивидуальный подход и подбор оптимальных условий санаторно-курортного лечения. У пациентов с ХБП продвинутых стадий возможно проведение термотерапии. Термотерапия — лечение дозированными аэрогипертермическими ваннами в условиях климатрона, где моделируются основные параметры сухого и жаркого пустынного климата.

Комментарий 6. Пациентов с диализной стадией ХБП или после трансплантации почки, направляют на курорты, оборудованные диализными центрами.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

5.1.1 Вакцинация детей с ХБП

Одним из компонентов профилактики является защита от инфекционных заболеваний, которые могут привести прогрессированию ХБП, и являются жизнеугрожающими у пациентов, находящихся на диализе, либо перенесших трансплантацию почки.

Все вакцины следует вводить детям с ХБП согласно национальному календарю профилактических прививок, при этом живые аттенуированные вакцины (вакцины) не следует вводить детям с иммунодефицитным состоянием [6, 110, 297].

• Не рекомендуется введение Вакцины для профилактики гриппа (живой)**, либо Вакцины для профилактики ветряной оспы (живой, аттенуированной)** детям с нефротическим синдромом или тем, кто получает иммуносупрессивную терапию после трансплантации почки. После введения живой аттенуированной вакцины необходим обязательный минимальный период ожидания в четыре недели до использования иммуносупрессии для трансплантации почки [297].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется проведение вакцинации против пневмококковой инфекции всем детям с ХБП с целью предупреждения тяжелой инфекции, вызванной данным возбудителем [297].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендуется в обязательном порядке проведение вакцинации против гепатита B всем детям с ХБП или находящимся на диализе с целью предупреждения развития вирусного гепатита В [297].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендовано рассмотреть предпочтительное проведение вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) до трансплантации почки в связи с имеющимися ограниченными данными о менее выраженном иммунном ответе у реципиентов трансплантата почки [297].

(УУР С; УДД 5)

• Не рекомендовано введение вакцины для профилактики ветряной оспы (живая, аттенуированная)** детям с ХБП и тяжелым иммунодефицитом, в т. ч., детям, получающим высокие дозы кортикостероидов системного действия [297].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В идеале вакцину вводят в виде двухдозовой схемы, когда ребенок получает низкие дозы кортикостероидов системного действия (например, менее 2 мг/кг массы тела через день) или кортикостероидная терапия не проводится.

• Рекомендовано проведение вакцинации против туберкулезной инфекции, если не была проведена в соответствии с национальным календарем профилактических прививок детям с ХБП до трансплантации почки [297].

(УУР С; УДД 5)

5.1.2 Способы предотвращения или снижения прогрессирования ХБП

• Рекомендована терапия основного заболевания, лежащего в основе ХБП (например, коррекция обструктивных уропатий, иммуносупрессивная терапия при нефротическом синдроме и т.д.) с целью предупреждения прогрессирования ХБП [297].

(УУР С; УДД 5)

• Рекомендовано поддержание адекватного нутритивного статуса, проведение своевременной диагностики и коррекции дефицита железа, минерально-костных нарушений, своевременное начало диализа с целью поддержания адекватного качества жизни пациентов [6, 110, 297].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: У детей с ХБП заместительная почечная терапия (ЗПТ) обычно необходима, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 15 мл/мин на 1,73 м² (стадия G5 ХБП, почечная недостаточность) и в некоторых случаях до этого. Таким образом, как только расчетная СКФ снижается до <30 мл / мин на 1,73 м² (стадия G4), пора начинать подготовку ребенка и семьи к заместительной почечной терапии (ЗПТ/KRT) [3]. Семья и пациент должны получить информацию о сроках и выборе ЗПТ (трансплантация почки, перитонеальный диализ или гемодиализ).

• Рекомендовано оценивать риск развития ХБП у детей, родившихся недоношенными, включая анализ истории рождения, течения неонатального периода и состояния здоровья детей с целью своевременной диагностики и своевременного принятия мер по коррекции ХБП [297, 298].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: врачи-педиатры и врачи-неонатологи, наблюдающие недоношенных детей, должны быть настороженными в плане возможной дисфункции почек у этой категории лиц.

• Рекомендовано избегать факторов риска последующего повреждения почек у детей с ХБП - эпизоды острого повреждения почек могут привести к более быстрому ухудшению функции почек у детей с ХБП [297].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Снижение перфузии почек или введение нефротоксических агентов – два распространенных состояния, которые могут привести к дальнейшему повреждению почек у детей с ХБП.

• Рекомендовано избегать острых эпизодов гипоперфузии почек с целью предупреждения прогрессирования ХБП [297].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Подгруппа детей с ХБП имеет нарушение канальцевой реабсорбции натрия (потери соли) и способности концентрировать мочу, что увеличивает риск гиповолемии и гипоперфузии при незначительных заболеваниях. Пациентов из группы риска следует выявлять в начале интеркуррентного заболевания, связанного с гиповолемией или гипотонией, чтобы обеспечить восполнение запасов жидкости до значительного снижения кровотока в почках.

Гипоперфузия почек вызывается гипотензией (например, септическим шоком), приемом препаратов, снижающих перфузию почек (таких как нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II), и снижением объема циркулирующей крови из-за рвоты, диареи, применения диуретиков, ожогов, серьезных операций (например, кардиохирургических операций, выполненных при искусственном кровообращении, ортопедических операций на позвоночнике) и / или кровотечений.

• Рекомендовано избегать приема препаратов, обладающих нефротоксическим действием с целью предупреждения прогрессирования ХБП [297].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: К таким препаратам относятся многие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, диагностические препараты (например, рентгеноконтрастные средства), аминогликозиды, амфотерицин B**, циклоспорин** и такролимус**. Следует избегать приема таких лекарств или применять их с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек, под контролем мониторинга терапевтического уровня лекарств (Исследование уровня лекарственных препаратов в крови, Исследование уровня лекарственных препаратов в крови методом тандемной масс-спектрометрии).

Некоторые препараты или их составляющие, такие как Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**, ципрофлоксацин**, приводят к повышению уровня креатинина в крови, но не повышают уровень азота мочевины крови (АМК), поскольку они влияют либо на канальцевую секрецию креатинина, либо на результат лабораторного анализа креатинина (они не влияют напрямую на функцию почек).

• Рекомендовано детям с ХБП назначение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II с нефропротективной целью (с проведением соответствующего мониторинга (см. комментарии) [325, 368].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии:

Показаниями считаются:

- высокое артериальное давление (>=90-й процентиль)

и/или

- значительная протеинурия/альбуминурия

• соотношение белка в моче к креатинину ≥ 0,5 мг/мг или 50 мг/ммоль,

• соотношение альбумина к креатинину ≥ 0,3 мг/мг или 30 мг/ммоль.

Назначение в зависимости от стадии ХБП:

- При ХБП 1–3ст: назначить как можно раньше, применять длительно.

- При ХБП 4 и 5 ст:

• пациенты, которые уже принимают ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II - продолжить лечение, при условии хорошей переносимости,

• пациенты, которые не принимают ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II: рассмотреть старт терапии с тщательным мониторингом.

Практические аспекты:

- начало лечения с использованием максимальной одобренной дозы, которая переносится пациентом,

- контроль измерения артериального давления на периферических артериях, исследования уровня креатинина в крови, исследования уровня калия в крови - в течение 2–4 недель после начала или увеличения дозы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II в зависимости от СКФ и уровня калия в крови,

- гиперкалиемию, связанную с использованием ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, как правило, можно контролировать мерами по снижению уровня калия в крови, а не снижением дозы или прекращением лечения этими препаратами,

- терапию ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II следует продолжать если уровень креатинина в крови не повышается более чем на 30% в течение 4 недель после начала лечения или увеличения дозы,

- рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения приема ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II в условиях симптоматической гипотензии или неконтролируемой гиперкалиемии, несмотря на медикаментозное лечение, или для уменьшения уремических симптомов при лечении почечной недостаточности (расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <15 мл/мин на 1,73 м²),

- не следует комбинировать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II [325, 368].

Чаще терапию начинают с ингибитора АПФ, поскольку имеется больше данных о безопасности и эффективности этого класса препаратов у детей по сравнению с БРА: Например, #эналаприл** 0,08 мг/кг в день (максимум 5 мг/день), которая титруется до максимальной дозы 0,6 мг/кг в день (максимум 40 мг/день) по уровню АД пациента и результатов лабораторных тестов (например, уровню сывороточного калия).

У пациентов, с непереносимостью иАПФ (например, кашель), возможно применение БРА, например, #лозартана** в начальной дозе 0,7 мг/кг в день (максимум 50 мг/день), которая титруется до максимальной дозы 1,4 мг/кг в день (максимум 100 мг/день) [138, 325, 368].

Тератогенный потенциал этих препаратов у женщин детородного возраста также следует обсуждать с девочками-подростками пубертатного возраста, когда рассматривается вопрос о назначении ингибитора АПФ или БРА [138].

• Рекомендовано поддерживать уровень АД в пределах целевых значений, в том числе, с помощью антигипертензивной терапии, с целью замедления прогрессирования ХБП у детей [297].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Самым действенным методом, способствующим замедлению прогрессирования почечных функций, является контроль АД и использование при необходимости антигипертензивной терапии у детей с ХБП, основываясь на доказательствах того, что строгий контроль АД снижает скорость прогрессирования ХБП у детей.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.

• Для детей, которым требуется антигипертензивная терапия, рекомендовано отдавать предпочтение использованию ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению детей с артериальной гипертензией [297, 335].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Имеются убедительные доказательства того, что эти агенты обладают большей нефропротективной способностью, чем Гипотензивные препараты в комбинации с диуретиками, в замедлении прогрессирования ХБП (контролируя АД, а также снижая протеинурию даже у детей с ХБП 3-5 ст.).

Блокада ангиотензина с использованием ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II также может замедлять прогрессирование ХБП у пациентов с наследственным нефритом без повышенного АД за счет снижения протеинурии.

• Не рекомендовано назначение низкобелковой диеты при ХБП у детей, т.к. её применение не показало преимущества в замедлении прогрессировании заболевания почек у детей [297].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: В настоящее время в педиатрической практике детям с ХБП назначается суточная норма белка, соответствующая возрасту.

Существует предположение, что гиперурикемия, которая возникает из-за снижения экскреции уратов с мочой, способствует прогрессированию ХБП, частично за счет снижения перфузии почек, а также за счет стимуляции пролиферации афферентных клеток гладких мышц артериол. Однако рекомендаций по мониторингу мочевой кислоты в сыворотке крови у детей с ХБП нет.

5.2 Диспансерное наблюдение пожизненное и включает в себя:

• Рекомендовано диспансерное наблюдение пациентов с ХБП с целью контроля почечных функций, профилактики развития осложнений и своевременной коррекции терапии [325, 148, 369, 370, 371].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии:

Прием (осмотр, консультация) специалистов:

• Врач-педиатр/врач общей практики (семейный врач) 1 раз в месяц.

• Врач-нефролог 1 раз в 2-3 месяца.

• Врач- стоматолог детский 1 раз в 6 месяцев.

• Врач-офтальмолог 1 раз в год.

• Врач-оториноларинголог 1 раз в год.

• Врач-генетик при необходимости (при тубулопатиях и гломерулонефритах в составе генетического синдрома).

Лабораторные исследования:

• общий (клинический) анализ мочи (1 раз в месяц и по показаниям);

• общий (клинический) анализ крови развернутый (частота – по показаниям);

• анализ крови биохимический общетерапевтический (1 раз в 3 месяца и по показаниям);

• исследование кислотно-основного состояния и газов крови (1 раз в 3 месяца и по показаниям);

• исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (1 раз в 3 месяца и по показаниям);

• исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови (1 раз в 3-6 месяцев);

• гормоны, характеризующие функцию щитовидной железы (Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови) (1 раз в 3-6 месяцев и по показаниям);

• исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови (при задержке роста и терапии соматропином** (рекомбинантным гормоном роста));

Инструментальные методы исследования:

• ультразвуковое исследование органов мочевой системы (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочеточников, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря) 1 раз в 6 мес. и по показаниям.

6. Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с ХБП, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Пациенты должны состоять на диспансерном учете, получая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. Основным условием оказания помощи пациенту с ХБП должно быть обеспечение постоянного наблюдения, получение противорецидивного лечения и своевременная госпитализация.

Ребенок наблюдается врачом-педиатром/врачом общей практики (семейным врачом), врачом-нефрологом, при наличии урологической патологии - врачом-урологом (со специализацией по детской урологии-андрологии)/врачом-детским урологом-андрологом, с участием, при необходимости, врача-диетолога, врача-генетика, врача-детского онколога-гематолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-кардиолога детского, врача-офтальмолога, врача-стоматолога, врача-диетолога, врача-детского хирурга, врача-оториноларинголога, и врачей других специальностей при необходимости.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию детей с ХБП 3-5 ст.

1. Анорексия, тошнота, рвота (не связанные с интеркуррентной инфекцией).

2. Анемия (Нb менее 80 г/л).

3. Наличие симптомов и признаков анемической гипоксии даже при более высоких показателях концентрации Hb.

4. Кризовое течение АГ.

5. Аритмии, боли в области сердца.

6. Снижение толерантности к физическим нагрузкам, утомляемость, одышка (при отсутствии симптомов бронхообструктивного синдрома).

7. Избыточная прибавка массы тела, нарастающие отеки.

8. Боли в конечностях, позвоночнике (спонтанные и при физической нагрузке).

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1. Стабильное состояние, хорошее самочувствие.

2. Отсутствие гипергидратации.

3. Удовлетворительный контроль АД (<90-го перцентиля).

4. Компенсация анемии, минерально-костных нарушений.

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»

Подготовка пациента к переходу во взрослую нефрологическую службу является вопросом его безопасности и соблюдения прав пациента, что предупреждает возможные осложнения во время перевода его во взрослый мир.

Образовательные программы для пациента (с учетом его возраста) и членов семьи, взаимодействие врачей-нефрологов педиатрической и взрослой служб при осуществлении процесса передачи подросшего пациента, поддержка семьи – важные составляющие успешного перехода.

Структурирование этапов перехода способствует сохранению стабильности в течении ХБП.

Адаптирована следующая многоэтапная модель перехода (сходная с протоколом перехода по Raina R. et al. (2022) [372].

I-й этап: педиатрический (самый продолжительный по времени). Возраст 13-17 лет.

1. Обучить пациента при активном участии членов семьи пониманию болезни и навыкам самоконтроля, самоуправления.

2. Воспитать приверженность к лечению, соблюдению режима и диеты, приему препаратов (профилактика подростковых рисков).

3. Поддерживать социальную функцию - продолжать образование.

4. Помочь приобрести пациентам навыки самостоятельного общения с медицинским персоналом.

II-й этап: предпереходный (самый короткий по времени). Возраст 17-18 лет.

1. Подготовить переводной эпикриз с уточнением активности воспалительного процесса у пациента с ХБП, наличия осложнения и сопутствующих заболеваний. Подготовить рекомендации по лечению на ближайшую перспективу. Обеспечить консультации узких специалистов.

III этап: непосредственный перевод пациента во взрослую нефрологическую службу здравоохранения. Возраст 18 лет.

1. Обеспечить преемственность в лечении, адаптацию подростка с ХБП к новой социальной среде и без активного участия членов семьи.

2. В течение 1 года совместное, при необходимости, планирование тактики ведения подростка детской и взрослой службой.

После перехода подростка во взрослю систему здравоохранения родители исключаются из ключевых игроков команды.  Однако могут возникнуть ситуации, связанные с течением заболевания и психосоциальными особенностями пациента, когда поддержка родителей необходима и после перехода [373].

7. Дополнительная информация

В ретроспективном когортном исследовании пациентов со 2–4 стадиями ХБП было обнаружено, что у детей с гломерулярной болезнью быстрее развивается терминальная стадия, чем у детей с врожденной аномалией развития органов мочевой системы (ВАРМС) [299].

Согласно отчету NAPRTCS самые маленькие педиатрические пациенты имеют худшую выживаемость через 12, 24 и 36 месяцев после начала диализа [14]. Вероятность пятилетней выживаемости составляет 89% для пациентов, начинающих лечение терминальной стадии ХБП, а уровень смертности в 30 раз выше, чем у здоровых детей. Наиболее частой причиной среди детей является сердечно-легочная смерть, за которой следует инфекция [15, 300].

Гипертония и протеинурия являются независимыми факторами риска прогрессирования ХБП. Установлено, что снижение рСКФ на 10% обратно пропорционально увеличению на 14% соотношения белок / креатинин в моче, независимо от причины ХБП [301].

Также факторами, влияющими на прогрессирование ХБП являются: первичное заболевание, возраст, пол, расовые / генетические факторы, урологические проблемы, низкая масса тела при рождении и социальное происхождение. Недоношенные новорожденные подвержены высокому риску неонатального ОПП, которое может еще больше снизить количество нефронов и усилить прогрессирование ХБП [302]. Так, согласно многоцентровому ретроспективному когортному исследованию установлено, что частота неонатальной ОПП составляет 48% у тех, кто родился до 29 недель беременности [303]. По данным исследования норвежского реестра, проведенного с 1967 по 2004 год, относительный риск развития терминальной стадии ХБП для детей с массой тела при рождении <10 процентиля, составляет 1,7 [18]. Крупное национальное исследование на основе реестра, в котором участвовало более 20000 человек, родившихся с 1924 по 1944 год и отслеживавшееся до самой смерти, показало, что как недоношенность, так и малый вес при рождении были связаны с повышенным риском ХБП с младенцами, родившимися до 34 недели беременности, риск развития ХБП в 2,6 раза выше [304]. Среди группы подростков, рожденных недоношенными, младенцы с низкой массой тела в 1,4 раза чаще имели микроальбуминурию и снижение СКФ, а у тех, у кого также была задержка внутриутробного развития, альбуминурия увеличивалась в 2,4 раза [305, 306].

По данным результатов исследования CKiD анализ когорты выявил ежегодное снижение СКФ на -4,2%; медиана снижения СКФ составила -1,8 мл/мин/1,73 м² (интерквартильный размах от -6,6 до 1,6); это можно выразить как медиану абсолютного снижения СКФ, равную -4,3 мл/мин/1,73 м² (интерквартильный размах от -11,9 до 1,1) и -1,5 мл/мин/1,73 м² (интерквартильный размах от -5,0 до 1,8) [74].

Согласно исследованиям, основанным на данных реестра, установлено, что факторами риска смертности среди детей с почечной недостаточностью, получающих ЗПТ, являются молодой возраст, женский пол, неевропейская раса, этиология заболевания почек, не связанная с ВАРМС, анемия, гипоальбуминемия и значения скорости клубочковой фильтрации в начале диализа [307].

В группе негломерулярных заболеваний факторами, влияющими на прогрессирование ХБП, являются: соотношение белок / креатинин в моче> 2 мг/мг, гипоальбуминемия, повышенное АД, дислипидемия, мужской пол и анемия [87, 301].

Известно также, что половое созревание ассоциировано с ухудшение функции почек у пациентов с ХБП. Данные проекта ItalKid продемонстрировали, что вероятность ЗПТ составляла 9,4% в течение первого десятилетия жизни и 51,8% в течение второго десятилетия. На кривой выживаемости почек в период полового созревания наблюдался явный перелом с последующим снижением после полового созревания как у мужчин, так и у женщин [308].

Ожидаемая продолжительность жизни для ребенка <14 лет с ХБП 5 ст. (в США) – 21,7 лет на диализе и 57,8 лет с почечным трансплантатом при средней продолжительности жизни в популяции 72,4 года. Летальность на 1-м году после трансплантации в 15 раз выше, чем в нормальной популяции у лиц 16-21 лет и в 130 раз выше у детей 0-4 лет на момент трансплантации. Двадцатилетняя выживаемость детей на ЗПТ составляет 83%, у детей <1 года – 76%, 2-5 лет – 81%, 6-18 лет – 85%. Основными причинами смерти на ЗПТ являются: сердечно-сосудистая патология (30%) и инфекции (20%). Злокачественные новообразования служат причиной летального исхода у 14% пациентов после трансплантации, у большинства спустя более 10 лет [50, 309].