Инфекция мочевых путей (ИМП) при беременности – это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [1].
Основной предпосылкой для развития ИМП при беременности является прогестерон-индуцированное изменение уродинамики.
Патогенез ИМП начинается с колонизации влагалища или мочеиспускательного канала уропатогенами фекальной флоры с последующим попаданием через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Релаксация гладкой мускулатуры и последующая дилатация мочеточников и чашечно-лоханочного комплекса способствуют увеличению стаза мочи и проникновению бактерий из мочевого пузыря в почки, что приводит к развитию пиелонефрита. По мере увеличения срока беременности возрастает давление беременной матки, приводящей к элонгации и латеропозиции мочеточников. Негативный эффект усиливается в условиях иммуносупрессии беременности [2,3, 23]. Подобным образом реализуется восходящий путь инфицирования (преобладающий). Гематогенный путь инфицирования возникает при бактериемии и непосредственном попадании бактерий с током крови в почки. Возможно, некоторые случаи пиелонефрита связаны с попаданием бактерий из лимфатической системы.
В послеродовом периоде риск развития пиелонефрита остается высоким, особенно в течение первых 2-3 недель после родов (пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей) [4]. Помимо вышеперечисленных, причинными факторами являются активизация патогенной или условно-патогенной микрофлоры на фоне снижения иммунитета; гормональные изменения, связанные с лактацией; ранее перенесенный бактериальный вагиноз.
Как и среди небеременных, Escherichia coli является наиболее частым возбудителем мочевой инфекции у беременных (75-95%). К другим возбудителям относятся: Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (по 3%), Proteus spp. (2%) и грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки группы В (10%) [2]. Возбудителями пиелонефрита могут также быть Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. и Providencia spp., стафилококками и грибы. Стафилококки попадают в почку, как правило, гематогенным путем, являются возбудителем гнойновоспалительных форм пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) даже в отсутствии нарушения уродинамики, чаще всего у больных сахарным диабетом при наличии очага гнойной инфекции в организме (инфицированная рана, фурункул, кариозный зуб [1,5,6,23].
Инфекция мочевых путей – частое осложнение беременности. Бактериурия возникает с одинаковой частотой при беременности и вне ее (2-7%), но частота рецидивирующей бактериурии и пиелонефрита выше у беременных [2].
Бессимптомная бактериурия (ББ) чаще диагностируется в первом триместре (до 75% случаев) и реже – во втором и третьем триместрах беременности (в 25%) [6]. Факторами риска бактериурии являются: анамнез мочевой инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус [2,6,7,10]. Без лечения у 30-40% беременных с ББ развивается симптоматическая инфекция, в том числе пиелонефрит [11,12]. Острый цистит развивается у 1-2% беременных. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-39 пациентов на 10 тыс. человек [1,5,13]. Частота осложненного острого пиелонефрита достигает 35%.
Заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин; частота рецидива в течение года достигает 10%.
Частота острого пиелонефрита у беременных составляет 1-2%. Большинство случаев пиелонефрита возникают во втором и третьем триместре беременности, когда стаз мочи и гидронефротическая трансформация почек значительно выражены [5]. Помимо бактериурии, факторами риска пиелонефрита являются молодой возраст (<20 лет), первая беременность, курение. В случае эрадикации бактериурии риск пиелонефрита снижается на 70-80%.
O23 Инфекция мочеполовых путей при беременности
O23.0 Инфекция почек при беременности
O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности
O23.2 Инфекция уретры при беременности
O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности
O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная
O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности
О86.2 Инфекция мочевых путей после родов
О86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов
Классификация инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у беременных женщин [1]:
Бессимптомная бактериурия
Цистит – учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия; могут присутствовать повышение температуры тела, тазовая боль [1,17].
По характеру морфологических изменений: [14].
катаральный
язвенно-фибринозный
геморрагический
гангренозный
интерстициальный
Пиелонефрит: [14]
острый
хронический
По условиям возникновения: (Руководство по урологии/под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина, 1998).
Первичный острый пиелонефрит (неосложненный) – пиелонефрит интактной почки (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей)
Вторичный острый пиелонефрит (осложненный) – пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.
По локализации: процесс может быть одно- или двусторонним.
Стадии острого пиелонефрита: [14]
серозное воспаление,
гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки).
Цистит является симптоматической инфекцией мочевого пузыря. Типичные симптомы при беременности такие же, как и вне ее и включают внезапное начало дизурии и частые позывы на мочеиспускание [1,2,7]. Иногда отмечается субфебрильная температура тела. Лихорадка и озноб для цистита не характерны. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку может указывать на пиелонефрит.
При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают: повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом), лихорадку, болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны, положительный симптом поколачивания с поражённой стороны. Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [2,7,14].
Беременные с пиелонефритом имеют повышенный риск острого почечного повреждения (ОПП), клиническим симптомом которого является олиго/анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела). Отсутствие своевременной диагностики и коррекции олиго/анурии обусловливает развитие уремии [2,5].
Критерии диагноза
Диагноз ИМП у беременных ставится при наличии любых симптомов ИМП и/или обнаружении лейкоцитурии и/или бактериального роста в культуре мочи [2,16].
Рекомендовано для верификации диагноза мочевой инфекции у беременных при сборе анамнеза уточнить наличие: очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей; болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек; нарушений углеводного обмена и степень их коррекции; иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами [1,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При наличии у пациентки заболеваний, нарушающих пассаж мочи по верхним мочевым путям (конкременты почек, мочеточников, стриктуры мочеточников), следует устранить нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей путем установки внутреннего мочеточникового стента в мочевыводящие пути, проведения чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвукового исследования.
Рекомендовано у всех беременных выявление дизурии и других жалоб со стороны мочевыводящих путей (МВП) для установления диагноза ИМП [7,17-21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Развитие дизурии – учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности – основная жалоба при цистите. Другими жалобами при остром цистите являются боль над лоном, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию, наличие крови в моче. Лихорадка и озноб при цистите отсутствуют. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку, должно вызывать подозрение на пиелонефрит [1,2,21].
Рекомендовано у беременных с симптомами острого пиелонефрита перед назначением антибактериальной терапии провести сбор анамнеза с указанием информации о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности, уточнить срок беременности и особенности её течения с целью оптимизации лечения [1,7,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Данные о ранее примененных антибактериальных препаратах системного действия могут помочь в назначении эмпирической антибактериальной терапии. Назначение безопасного медикаментозного лечения беременным напрямую связано со сроком беременности [7,13,22,23].
Рекомендована пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу беременным с жалобами на резь при мочеиспускании, боль и/или учащенное мочеиспускание, макрогематурию, надлобковую боль или болезненность костовертебрального угла [21,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано проведение контроля диуреза для выявления олиго/анурии у беременных с подозрением на инфекцию верхних мочевых путей вне зависимости от наличия лихорадки с целью своевременной диагностики острого почечного повреждения [25–29].
Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Олиго-/анурия – один из ранних критериев острого почечного повреждения (ОПП) при беременности с высокой степенью материнской летальности (до 14%), увеличением продолжительности стационарного лечения и повышения его стоимости [28-31].
Своевременная диагностика олигурии (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела) или анурии (<100 мл мочи/сутки) при пиелонефрите предотвращает нарушения водно-электролитного баланса и развивающиеся на их фоне симптомы уремии.
Рекомендовано беременным с подозрением на ИМП выполнить общий (клинический) анализ мочи [16-18,21,32].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов и бактерий [16,21,32].
Рекомендовано беременным с подозрением на ИМП выполнить Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева для выявления роста возбудителя [20,21,32-34].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: В клинической практике, как правило, диагноз ИМП ставится на основании однократного обнаружения бактериурии не более двух видов бактерий, один из которых ≥105 КОЕ/мл в средней порции мочи без контрольного микробиологического исследования. ББ диагностируется путем выявления роста бактерий не более двух видов, один из которых ≥105 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании [35,36].
Рекомендовано определение объема мочи и исследование уровня креатинина в крови для ранней диагностики ОПП и стратификации его тяжести при остром пиелонефрите [2,18,29-31]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Ранняя диагностика ОПП основана на оценке уровня креатинина в крови и объема мочи. Определение объема мочи осуществляется с помощью определения суточного диуреза; в норме суточный диурез должен составлять более 500-800мл.
Исследование уровня креатинина в крови является малочувствительным методом определения ранней стадии ОПП в связи с тем, что нарастание уровня креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое. Кроме того, в связи с особенностями кинетики креатинина, рост его концентрации существенно (более чем на сутки) запаздывает вслед за внезапным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Наиболее медленный рост уровня креатинина происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек. В связи с этим в ходе наблюдения и лечения беременной с пиелонефритом помимо оценки объема выделяемой мочи необходимо повторить исследование уровня креатинина в крови.
Рекомендован забор мочи из лоханки беременным с острым вторичным пиелонефритом при выполнении чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвукового исследования для микробиологического (культурального) исследования на бактериальные патогены [37-39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендовано беременным с острым пиелонефритом выполнение общего (клинического) анализа крови и биохимического (общетерапевтического) анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек [13,40-42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендовано исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) для оценки фильтрационной функции почек беременным с острым пиелонефритом при наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек (ХБП) [38,43,44]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано выполнение повторного общего (клинического) анализа крови и общего (клинического) анализа мочи не позднее 48-72 часов от момента начала лечения антибактериальными препаратами беременным с острым пиелонефритом для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой терапии [1,2,18,45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано беременным с ИМП после окончания курса лечения микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с целью контроля эффективности антибактериальной терапии [32-34,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Контрольное исследование следует выполнять через 1-2 недели после окончания курса антибактериальной терапии [16,17].
Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов беременным с острым пиелонефритом [46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выполнение УЗИ почек позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки, а также предположить наличие обструкции при четко визуализируемом конкременте с эхо-негативной дорожкой в проекции верхней трети мочеточника и ниже.
Рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) почек при невозможности уточнения диагноза по данным УЗИ беременным с пиелонефритом при подозрении на деструктивный процесс в паренхиме почек [46,47].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано проведение оценки эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите через 48-72 часа от начала лечения, повторное УЗИ почек или МРТ почек (по возможности) при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики беременным с острым пиелонефритом с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек [13,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-уролога беременным пациенткам с осложнениями ИМП с целью своевременной коррекции нарушений уродинамики [23]1
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"
3.1 Немедикаментозные методы лечения
Рекомендован прием достаточного количества жидкости под контролем диуреза, а также режим частого мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря каждые 3 часа) беременным с ИМП и восстановленнымм пассажем мочи для снижения частоты рецидивов [48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сутки.
3.2 Медикаментозные методы лечения
Рекомендовано беременным с ИМП назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальному препарату [1,2,11,23,34,49].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: У беременных наиболее часто ИМП вызывает Escherichia сoli. Максимальную активность в отношении Escherichia сoli из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин** (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) (95,6%) и #нитрофурантоин (100%) [2,49-53] (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) [2,23,54].
Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефиксим) составляет >90%, что позволяет их использовать в качестве препаратов выбора в эмпирической терапии ИМП [2,11,47,55].
Среди внебольничных ИМП чувствительность Escherichia coli для российской популяции к амоксициллину+клавулановой кислоте** и ампициллину** составляет 66,8-47,5%, соответственно [56], поэтому этиотропное назначение этих препаратов возможно после определения чувствительности уропатогена к ним [11,33,57]. Выбор антимикробного агента также должен учитывать безопасность во время беременности (включая триместр беременности) [58].
Рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов системного действия беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема лекарственных средств, неэффективности предшествующей терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, сопутствующие заболевания) для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [1,2,13,16-18,24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: К препаратам для внутривенного введения при мочевой инфекции у беременных относятся фосфомицин** (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения), цефалоспорины 3-го (цефотаксим**, цефтазидим**) и 4-го поколения (цефепим**), а также другие цефалоспорины и пенемы (J01DI). По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования, в целом показатели резистентности у беременных были несколько ниже, чем в субпопуляции взрослых небеременных: отмечено отсутствие резистентности Escherichia coli в отношении нитрофурантоина, амикацина**, меропенема** и низкая частота устойчивости к фосфомицину** (4,4%) и пиперациллин+[тазобактам] (2,2%); наименьшая резистентность среди всех анализируемых в исследовании субпопуляций пациентов устойчивость в отношении цефтазидима** и цефепима** (по 9,4%); высокие показатели устойчивости кишечной палочки в отношении ампициллина** (52,5%), Амоксициллин+[клавулановая кислота]** (33,2%), цефотаксима** (21,6%), цефиксима (22,7%), ко-тримоксазола** (24,9%), ципрофлоксацина** (22,1%). Частота БЛРС-продукции составила 23,6%, продемонстрировав статистически значимый рост с 8,6% в данной субпопуляции за последние 5 лет [56].
Рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней беременным со стойкой ББ и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены после терапии (рост бактерий того же вида ≥105 КОЕ/мл) [11,17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности беременным с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии для подавления инфекции и профилактики рецидивов [17,38,58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов по данным микробиологического (культурального) исследования мочи рекомендовано до 37 недель беременности.
Рекомендовано до получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены начинать эмпирическую антибактериальную терапию с учетом данных анамнеза беременным с острым пиелонефритом для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [5,17,38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: При остром пиелонефрите успех терапии напрямую зависит от адекватно подобранной эмпирической антибактериальной терапии. Выбор препарата должен определяться: спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов; безопасностью применения во время беременности; этиологией ИМП – внебольничная или катетер-ассоциированная; эпидемиологическими данными об уровне резистентности наиболее распространенных этиологически значимых уропатогенов для внебольничных и катетер-ассоциированных ИМП; объемом и длительностью антимикробной терапии во время беременности; эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях; переносимостью и нежелательными реакциями.
Рекомендовано проведение коррекции антибактериальной терапии беременным после получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [11,17,38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано беременным с острым неосложненным пиелонефритом пероральное назначение цефалоспоринов 2-го-3-го поколений или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин+[клавулановая кислота]** (при выявленной чувствительности и отсутствии высокого риска преждевременного родоразрешения) на срок 7-10 дней [11,17,38,59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендовано беременным с острым неосложненным пиелонефритом и высоким риском преждевременного родоразрешения назначение комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин+[клавулановая кислота]** [11,60].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендовано использовать антибактериальную терапию амоксициллином+[клавулановая кислота]** в случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 недели ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных. [11,60].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендован перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы) при клиническом улучшении состояния беременной после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита для предотвращения побочных эффектов [17,38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано назначение препаратов из группы цефалоспоринов 2-го, 3-го или 4-го поколений при неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [5,11,17,38,59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано беременным с острым пиелонефритом, вызванным предположительно госпитальными полирезистентными штаммами, назначение препаратов резерва из группы карбапенемов в режиме монотерапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [17,24,59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для лечения мочевой инфекции у беременных используются меропенем**, эртапенем**. По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования в отношении всех Enterobacterales чувствительность к меропенему** составила 100%, эртапенему** – 99%) [56].
При наличии указаний в анамнезе или лабораторных данных о бактериурии, вызванной Pseudomonas aeruginosa следует иметь ввиду, что эртапенем** не обладает антисинегнойной активностью, поэтому не применяется.
Рекомендовано беременным с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию проводить на фоне мероприятий по устранению оттока мочи из верхних мочевых путей [5,61, 62].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: Во избежание серьезных осложнений вторичного (обструктивного) пиелонефрита у беременных, таких как бактериемия, сепсис, септический шок, почечная и полиорганная недостаточность, необходимо своевременное устранение обструкции и восстановление пассажа мочи.
Рекомендована коррекция дозы антибактериальных препаратов у беременных в случае снижения скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин для предотвращения побочных эффектов [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Лечение беременных пациенток со сниженной скоростью клубочковой фильтрации проводится с участием клинического фармаколога.
Рекомендована смена антибактериальной терапии, основанной на результатах микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены у беременных с сохраняющимися выраженными симптомами ИМП в течение 3 суток при отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путях или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов [13, 25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендована коррекция антибактериального лечения в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на на бактериальные патогены беременным с гнойным пиелонефритом и развитием септического состояния для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов [2, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Тактика лечения согласуется с врачом-урологом.
Рекомендовано в комплексе с антибактериальными препаратами назначение беременным с ИМП растительных лекарственных препаратов на основе Золототысячника трава + Любистока лекарственного корни + Розмарина лекарственного листья курсами от 2 до 6 недель с целью повышения эффективности терапии и снижения рисков рецидива [64,65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Применение фитопрепаратов в комплексной терапии инфекции мочевых путей позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск рецидивов инфекции
3.3 Хирургические методы лечения
Рекомендована экстренная установка стента в мочевыводящие пути беременным с ИМП и нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей путем с целью восстановления пассажа мочи [13, 63, 66-68].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больной и невозможности проведения оперативного лечения [66-68].
Рекомендовано при невозможности установки стента в мочевыводящие пути беременным с острым вторичным пиелонефритом с целью устранения нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей выполнить чрескожную пункционнную нефростомию под контролем ультразвукового исследования [69,70, 71,72,74].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендовано открытое оперативное лечение для радикального устранения источника инфекции беременным с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления при отрицательной динамике на фоне адекватной антибактериальной терапии и восстановленном пассаже мочи (функционирующей нефростоме) [74].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендовано при выполнении открытой операции беременным с острым пиелонефритом для восстановления пассажа мочи удаление конкрементов из почки и верхней трети мочеточника при наличии возможности [75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано выполнение радикальной нефрэктомии беременным при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, интоксикации, токсического шока, эмфизематозном пиелонефрите при отсутствии эффекта от проводимой терапии для предотвращения развития осложнений [76].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано направлять беременную пациентку при 1-м визите в женскую консультацию на микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы однократно для выявления бессимптомной бактериурии [17,38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Повторное обследование у женщин с низким риском ИМП, у которых не было бактериурии в первом тесте, обычно не проводится. Целесообразно проводить повторно микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы у женщин с высоким риском инфицирования (например, наличие ИМП в анамнезе или наличие аномалий мочевыводящих путей, сахарного диабета и т.д.) [17,38].
Рекомендовано беременным пациенткам лечение бессимптомной бактериурии с целью профилактики мочевой инфекции [18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Следует помнить, что у 20%-40% женщин, страдающих бессимптомной бактериурией, в последующем может развиться острый пиелонефрит во время беременности.
Рекомендовано пациенткам с диагностированной во время данной беременности ББ, вызванной СГВ (ББ СГВ), проводить антибиотикопрофилактику в родах, даже в случаях пролеченной бактериурии и наличия контрольного отрицательного микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева для профилактики раннего начала неонатальной стрептококковой инфекции группы В [18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: ББ СГВ – маркер вагино-ректальной колонизации (источник бактериурии). Лечение бессимптомной бактериурии СГВ не приводит к долговременной эрадикации микроорганизма, и новорожденные от матерей с СГВ имеют высокий риск ранней реализации инфекции, связанной с СГВ [18].
Рекомендовано с целью своевременной диагностики рецидива острого пиелонефрита проводить микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы у беременных через 1-2 недели после лечения ББ [18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано местное антибактериальное лечение бактериального вагиноза у беременных женщин с целью профилактики мочевой инфекции [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендована госпитализация в стационар беременным с острым пиелонефритом для обследования и лечения [4,29].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Показания для плановой госпитализации в стационар:
коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей;
удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях;
лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность).
Показания для экстренной госпитализации в стационар:
наличие осложняющих факторов в анамнезе (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики мочевыводящих путей, наличие дренажей и катетеров в мочевыводящих путях);
тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка).
Показания к выписке пациента из стационара:
нормализация температуры;
нормализация клинического анализа крови (отсутствие лейкоцитоза, лимфопении), уменьшение СОЭ);
снижение степени выраженности лейкоцитурии;
отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.
Наличие факторов риска у беременных с инфекцией мочевыводящих путей (почечная недостаточность, сахарный диабет, иммуносупрессия) не обязательно приводит к генерализации инфекционного процесса или быстрому формированию гнойных очагов.
При сахарном диабете сопутствующая диабетическая нефропатия и нейропатия, вызывающие нарушения уродинамики, усугубляют течение ИМП.
У беременных с сахарным диабетом возможно формирование инфекционного интерстициального нефрита с микроабсцессами, развитие острой почечной недостаточности и нередко бактериемии. Воспалительный процесс может прогрессировать незаметно с формированием почечного и паранефрального абсцесса.
У беременных с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета чаще наблюдается папиллярный некроз.
У беременных с почечной недостаточностью снижается антибактериальная активность мочи.
При иммуносупрессии происходит снижение барьерной функции уроэпителиального слоя и слизи.
