Эмболия амниотической жидкостью – острое развитие артериальной гипотонии, шока, дыхательной недостаточности, гипоксии и коагулопатии (ДВС-синдрома) с массивным кровотечением, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери, во время беременности, родов и в течение 12 ч после родов при отсутствии других причин1 [5,6].
1 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с
В настоящее время ЭАЖ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости и также определяется как «анафилактоидный синдром беременных». Доказанных факторов риска нет. Однако следующие факторы, по-видимому, связаны с более высоким риском развития ЭАЖ2 [5–13]
Многоводие.
Интенсивные схватки во время родов.
Травма живота.
Кесарево сечение.
Индукция/преиндукция родов.
Дискоординированная родовая деятельность.
Предлежание плаценты.
Эклампсия.
Многоплодная беременность.
Разрыв матки или шейки матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Сахарный диабет.
Макросомия плода.
Дистресс плода.
Антенатальная гибель плода.
Мужской пол ребенка.
Из перечисленных факторов риска ведущими являются: возраст матери более 35 лет, многоплодная беременность, кесарево сечение, предлежание плаценты [14–26]. Фармакологические агенты, используемые для индукции/преиндукции родов, также являются одним из ведущих доказанных факторов риска [25–27].
2 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с
Частота эмболии околоплодными водами вариабельна в разных странах, но признанным уровнем считается примерно 1 случай на 20 000 родов [6,8,28]. Разница в оценке частоты ЭАЖ связана с множеством факторов, например, с методологией проведения исследований (единичные зарегистрированные случаи или данные по заболеваемости населения), неспецифичные диагностические критерии, отсутствие достоверных диагностических тестов и методик и отсутствие единой системы регистрации заболевания [25,29–31]. ЭАЖ составляет существенную часть материнской смертности в мире, а именно, в США – 7,6%, в Австралии – 8%, в Англии – 16%, в России (2024) – 8,3% Большинство случаев ЭАЖ (70%) происходит во время родов, 19% – во время кесарева сечения и 11% – после вагинальных родов [32–36].
Патогенез ЭАЖ до конца не изучен. Последние данные свидетельствуют о том, что возникновение ЭАЖ не является следствием «простой» механической обструкции ветвей легочной артерии, а является гуморальным ответом, вызывающим анафилаксию или активацию комплемента [37]. Эта теория подтверждается тем фактом, что околоплодные воды содержат вазоактивные и прокоагулянтные продукты, включая фактор активации тромбоцитов, цитокины, брадикинин, тромбоксан, лейкотриены и арахидоновую кислоту, которые вызывают внутрисосудистое свертывание крови [21,38]. Так же считается, что при попадании околоплодных вод в системную сосудистую сеть матери увеличивается концентрация эндотелина в плазме крови, который действует как бронхоконстриктор, а также легочный и коронарный вазоконстриктор, что может способствовать респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу [39,40]. Возникновение летального исхода при эмболии околоплодными водами достоверно коррелирует со спонтанными вагинальными родами и остановкой сердца. Исход ЭАЖ играет решающую роль в прогнозе для новорожденного в перинатальный период. Фатальная амниотическая эмболия является причиной внутриутробной гибели плода и смерти плода во время родов [135].
Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;
О75.1 Шок матери во время или после родов и родоразрешения. Акушерский шок.
О88.1 Эмболия амниотической жидкостью. Анафилактоидный синдром беременных (anaphylactoid syndrome of pregnancy).
О88.8 Другая акушерская эмболия. Акушерская жировая эмболия.
В зависимости от ведущего клинического симтомокомплекса при эмболии околоплодными водами выделяют следующие типы патологии (см. Приложение А3.1. Классификация эмболии амниотической жидкостью на основе ведущего клинического симтомокомплекса) [11,33,41,42]:
Тип сердечно-легочного коллапса (классический тип)
ДВС-тип
Внезапное начало заболевания: либо на фоне полного здоровья, либо после неспецифических продромальных симптомов, таких как беспокойство, возбуждение, онемение, ощущение холода, головокружение, боль в груди, чувство нехватки воздуха, преходящая гипоксия и одышка, могут предшествовать сердечно-сосудистому коллапсу.
В целом, существует большая вариабельность в клинических проявлениях ЭАЖ от классического сердечно-легочного коллапса с коагулопатией до незначительных и субклинических симптомов.
Основными клиническими симптомами являются3,4 [5,6,43,44]:
Неврологический статус: Судороги, нарушение сознания или кома возникают у 15-50% пациентов, головные боли (7%).
Дыхательная система: острая одышка, диспноэ (от 50 до 80%). Цианоз – носогубного треугольника, периферии, слизистых (83%). Отек легких или ОРДС (93%), кашель (7%).
Сердечно-сосудистая система: внезапная гипотензия (от 56 до 100%), транзиторная гипертензия (11%), остановка сердца (от 30 до 87%), боль в грудной клетке (2%).
Послеродовые осложнения: атоническое (гипотоническое) кровотечение 23%.
Изменения со стороны плода: острая гипоксия плода (100%).
Дифференциальная диагностики ЭАЖ с другими заболеваниями и состояниями.
У рожениц и родильниц с клиническими признаками внезапного сердечно-сосудистого коллапса или остановкой сердца, судорогами, тяжелым затруднением дыхания или гипоксией, особенно в сочетании с коагулопатией, необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями (см. приложение А3.2.) [8]:
эклампсия;
эмболия (воздушная, жировая, тромбомассами);
разрыв матки;
отслойка плаценты;
массивное послеродовое кровотечение, гиповолемический шок;
острая сердечная недостаточность (острый коронарный синдром, кардиомиопатия);
анафилактический шок;
сепсис, септический шок;
токсическое действие местного анестетика;
высокая спинальная анестезия;
реакция на трансфузию;
аспирация желудочного содержимого;
расслаивающаяся аневризма аорты.
Типичное проявление эмболии амниотической жидкости включает триаду внезапной гипоксии и гипотонии, за которой во многих случаях следует коагулопатия, все это происходит во время и после родоразрешения в интервале до 12 часов. Диагноз эмболии амниотической жидкости является клиническим, основанным на наличии этих элементов и исключении других вероятных причин. Эмболия амниотической жидкости должна быть рассмотрена при дифференциальном диагнозе у любой беременной или непосредственно послеродовой женщины, которая страдает от внезапного сердечно-сосудистого коллапса или остановки сердца, судорог, тяжелой респираторной трудности или гипоксии, особенно если за такими событиями следует коагулопатия, которая не может быть объяснена иначе [135].
3 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с
4 RCOG. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium: Green-top Guideline No. 56.
Критерии установления диагноза ЭАЖ
Диагноз ЭАЖ носит клинический характер и является диагнозом исключения [8]. Для диагностики данной нозологии отсутствуют лабораторные тесты, обладающие высокой специфичностью и достоверностью.
ЭАЖ необходимо заподозрить в ситуациях, когда во время беременности, родов, кесарева сечения, или в ближайшем послеродовом периоде (до 12 ч) без установленных других причин развивается следующая комбинация (более одного) основных признаков5 [5,11,45–47]:
Острая артериальная гипотония (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.) или остановка сердца.
Острая гипоксия матери (диспноэ, цианоз или периферическая капиллярная сатурация О2 (Sp О2) менее 90%) и/или плода.
Коагулопатия, ДВС-синдром и массивное кровотечение при отсутствии других причин.
В случае смерти пациентки диагноз верифицируется патологоанатомически [36]. Однако не существует достоверных гистологических признаков ЭАЖ и интерпретация данных аутопсии должна оцениваться в совокупности с клинической картиной [36,48,49].
5 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с
При наличии возможности у всех пациенток с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб, клинико-лабораторное обследование с целью оценки факторов риска эмболии амниотической жидкостью [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: ЭАЖ характеризуется отсутствием специфических жалоб, острым началом заболевания и прогрессирующим течением. Основные жалобы при сохраненном сознании [8]:
Слабость
Головокружение
Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха
Кашель
Головная боль
Боль в груди
Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано провести общий терапевтический осмотр: оценить состояние кожных покровов, неврологический статус и уровень сознания по шкале комы Глазго (см. приложение Г3), измерение частоты дыхания [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано провести терапевтическую аускультацию легких [8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано оценить состояние пациентки с признаками ЭАЖ учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, определение степени насыщения кислородом гемоглобина (SpО2)6 [5,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При подозрении на ЭАЖ рекомендовано провести осмотр врачом-акушером-гинекологом, с целью оценки наличия и характера влагалищных выделений, состояния матки (высота дна матки, тонус (гипотония/атония), болезненность) [5,8,50,51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Данное обследование нужно проводить у всех пациенток с подозрением на ЭАЖ для определения акушерской тактики, решении вопроса о методе родоразрешения, начале, объеме интенсивной терапии и определения показаний к проведению ИВЛ [5,8,50,51].
6 Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.
Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано исследование параметров коагулограммы (исследование уровня фибриногена, ПТИ, АЧТВ, определение МНО) и, при наличии возможности, проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ)) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы [36,52–55]. Кратность определяется состоянием пациентки.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Коагулопатия и ДВС-синдром с массивным кровотечением являются характерной особенностью ЭАЖ. Начало нарушений гемостаза может развиваться в течении 10-30 минут от начала симптомов ЭАЖ или может возникнуть отсрочено (до 12 часов). Раннее выявление коагулопатии и ДВС-синдрома необходимо для своевременного начала целенаправленной заместительной терапии. Критические изменения: концентрация фибриногена менее 2 г/л, увеличение МНО более, чем в 1,5 раза выше нормы, увеличение АЧТВ более, чем в 1,5-2 раза выше нормы, гипокоагуляция по ТЭГ. Уровень фибриногена может быть использован в качестве предиктора тяжести акушерского кровотечения; для ЭАЖ характерны низкие уровни фибриногена. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, осуществляемая с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет оценить нарушения гемостаза до получения результатов коагулограммы, используется для ранней диагностики коагулопатий, подбора трансфузионной терапии и оценки адекватности проводимой терапии [3,4,10,36,50,56]. (см. Приложение Г4. Критерии диагностики ДВС-синдрома)
Всем пациенткам рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и оценка гематокрита) при подозрении и развитии клиники ЭАЖ [36,50,55,56]. Кратность определяется состоянием пациентки.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Определение уровня гемоглобина, тромбоцитов необходимо для выявления и лечения анемии, тромбоцитопении и определения показаний для трансфузии компонентов крови, что способствует снижению риска негативных перинатальных исходов. Выполняется всем пациенткам. Критические изменения: гемоглобин менее 70 г/л, количество тромбоцитов менее 50 тысяч в мкл [3,4,50,56].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано динамическое исследование кислотно-основного состояния и газов крови [17]. Кратность определяется состоянием пациентки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Кислотно-щелочное состояние (КЩС) характеризуется снижением значений РО2 и ростом показателей РСО2 с развитием респираторного и метаболического ацидоза, лактатацидоза. Необходима динамическая оценка показателей КЩС для оценки адекватности проводимой респираторной, инфузионно-трансфузионной терапии. Целевые показатели: рН 7,35-7,45, РСО2 35-45 мм.рт.ст, РО2 80-95 мм.рт.ст. [17,57–59]
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, в том числе исследование уровня тропонинов I, T (при возможности экспресс-исследование), натрийуретического пептида, уровня/активности изоферментов креатинкиназы (КФК-М), уровня молочной кислоты (лактат) в артериальной крови [45,50,60]. Кратность определяется состоянием пациентки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Эти параметры неспецифичны, возможно увеличение уровня кардиоспецифичных ферментов (КФК-М, тропонин T или I, натрийуретический пептид), косвенно подтверждающих дисфункцию миокарда. Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях нестабильной гемодинамики. Повышение уровня лактата прямо пропорционально нарушению периферического кровообращения. Критические изменения: выше 2 мг/экв/л или ммоль/л. При развитии ЭАЖ отмечается повышенный уровень сывороточной триптазы, тем не менее, нет убедительных данных о диагностической ценности теста ввиду недостаточной специфичности. Повышенный уровень триптазы также связан с анафилаксией и должен быть дифференцирован от ЭАЖ [8,60–62].
Рекомендовано при наличии центрального венозного катетера у пациенток с подозрением на ЭАЖ проводить определение степени насыщения кислородом гемоглобина в центральной венозной крови (SCVO2) и вено-артериальной разницы парциального венозного напряжения углекислого газа V-AрCO2. [1,63]. Кратность определяется состоянием пациентки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Данное исследование проводится у всех женщин при наличии ранее установленного центрального венозного катетера с признаками ЭАЖ, требующих проведения ИВЛ и интенсивной терапии. Целевые значения: SCVO2 выше 70% [1,63].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС с целью оценки функции сердечно-сосудистой системы и адекватности проводимой интенсивной терапии или СЛР [8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Целевые показатели: систолическое АД выше 90 мм рт.ст., среднее АД выше 65 мм рт.ст.. Рутинное использование инвазивного мониторинга гемодинамики не показано в связи с высоким риском кровотечения, если только не был ранее установлен артериальный катетер (линия) [5,8,17].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с плетизмографией с целью диагностики степени дыхательных нарушений, оценки проводимой респираторной терапии и эффективности сердечно – легочной реанимации [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Целевые значения SрO2 не менее 94% [1,8].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано трансторакальной эхокардиографии с целью определения уровня легочной гипертензии, диагностики острой правожелудочковой недостаточности, нарушения сократимости миокарда. При оценке следует обратить внимание на показатель TAPSE (Tricuspid Annular Place Systolic Excursion (норма >1,7 см)), ФВ правого желудочка (норма >35%) [5,64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Метод не обладает высокой специфичностью, но позволяет количественно и качественно оценить перегрузку или дисфункцию правого желудочка, оценить эффективность проводимой СЛР. Выполнение исследования не должно затягивать начало интенсивной терапии и СЛР. Чрезпищеводная эхокардиография требует больше времени для подготовки и выполнения, наличия оборудования и практических навыков у персонала. В данном контексте трансторакальная эхокардиография обладает преимуществом [5,50].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано выполнение электрокардиографии с целью выявления признаков перегрузки правых отделов сердца, исключения иной кардиальной патологии [5,65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее часто отмечаются ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVF отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях) [5,8].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано выполнение рентгенографии легких для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, динамического контроля [5,66].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Изменения на рентгенограмме неспецифичны, характеризуются увеличением правых отделов сердца, картиной интерстициального сливного отека, с уплотнением рисунка в форме «бабочки» в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии [5,50].
Рекомендуется мониторинг состояния плода (кардиотокография плода (КТГ), аускультация ЧСС плода) с целью ранней диагностики гипоксии [45,50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Данное исследование проводится у всех женщин с признаками ЭАЖ. В ответ на материнскую гипоксию развивается брадикардия плода. Критическое снижение ЧСС плода ниже 110 ударов в мин. ЧСС плода менее 60 ударов в минуту в течение 3-5 минут указывает на терминальное состояние плода [45,50].
Оценка дефицита объема циркулирующей крови (см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2025 г.)
3.1 Консервативное лечение
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано обеспечение адекватного венозного доступа путем установки не менее двух периферических внутривенных катетеров размером менее 16 G, если он не был осуществлен ранее [50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: В случаях с затруднением установки внутривенного катетера следует воспользоваться УЗИ-навигацией. Если центральный венозный катетер не был установлен ранее, рутинно экстренно катетеризировать центральную вену нежелательно: это требует наличия практических навыков у персонала, дополнительного времени и повышает риск осложнений. Рекомендованные (наиболее безопасные и обеспечивающие эффективную фармакокинетику препаратов) пути введения лекарственных препаратов при сердечно-легочной реанимации: внутривенный или внутрикостный. После введения лекарств в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 20 мл кристаллоидного раствора (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и поднять на 10-20 сек для ускорения доставки препарата в центральный кровоток. Внутрикостный доступ используют, если после трех попыток не удается обеспечить внутривенный при наличии устройств для внутрикостного доступа и практических навыков. При внутрикостном введении лекарств их адекватная концентрация в плазме достигается приблизительно с той же скоростью, что и при введении в вену [5,50,67].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендована катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером для контроля диуреза всем женщинам с признаками ЭАЖ, если он не был установлен заранее [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Целевые показатели диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч [5,8,17,67].
Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проведение интенсивной терапии комплексно и в зависимости от преобладающих клинических проявлений: коррекция артериальной гипотонии, при остановке сердечной деятельности – немедленное начало СЛР, респираторная терапия – ИВЛ, коррекция массивной кровопотери и коагулопатического кровотечения [26,59].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Своевременное начало комплексной интенсивной терапии с участием мультидисциплинарной команды (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог, врач-трансфузиолог) повышает шансы на благоприятный исход у матери и плода. После диагностики ЭАЖ в течение 10 мин вызывается врач-анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены), проводится исследование общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и оценка гематокрита), параметров коагулограммы (исследование уровня фибриногена, ПТИ, АЧТВ, определение МНО), уровня молочной кислоты, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, неинвазивный мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, SpO2, температура тела) оценка диуреза. В случае внезапной остановки кровообращения у беременной женщины, зафиксированной на основании следующих признаков: отсутствия сознания и спонтанного дыхания выполнять базовые реанимационные мероприятия с учетом особенностей у беременных [68]. (см. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021) [6,10,11,43,47,58,67,69–73].7,8,9
При наличии прогрессирующей дыхательной недостаточности у пациенток с признаками ЭАЖ рекомендована респираторная поддержка от низкопоточной оксигенации до инвазивной ИВЛ в соответствии с данными общеклинического статуса, газового состава артериальной крови [74,75].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: При интубации трахеи использовать эндотрахеальные трубки размером 7,0-8,5. При необходимости использовать протокол трудных дыхательный путей в акушерстве. Показаниями для экстренной ИВЛ являются: остановка сердца; апноэ или брадипноэ (<8 в минуту); гипоксическое угнетение сознания; избыточная работа дыхания; истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц; прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов; прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза; отек легких; прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии; PaO2 менее 60 мм рт.ст. (менее 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин), SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт.ст., ЖЭЛ менее 15 мл/кг. Режимы и параметры ИВЛ подбираются индивидуально, исходя из протективности и допустимых показателей газообмена и вентиляции. При проведении ИВЛ следует контролировать уровень CO2 в конце выдоха (капнометрия). Нет необходимости в дотации кислорода или проведении респираторной терапии с показателями SpO2 94-98% при дыхании атмосферным воздухом [51,75–77].
Рекомендовано всем пациенткам с ЭАЖ при остановке сердечной деятельности на фоне кардиопульмонального шока немедленное проведение СЛР, а при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнить родоразрешение [74,78].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Не откладывать начало дефибрилляции. Использовать адгезивные электроды, не проводить мониторинг плода в течение всех реанимационных мероприятий. Продолжать СЛР и введение препаратов как до, так и во время и после извлечения плода. Следует избегать гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, поскольку они повышают легочное сосудистое сопротивление и приводят к дальнейшей сердечной недостаточности [67,78–83]. При проведении базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий у беременной женщины учитывать возможную или верифицированную причину остановки кровообращения (кровопотеря, ТЭЛА, анафилаксия и т.д.) и оценить возможность её устранения для повышения эффективности реанимационных мероприятий [78,84–86]. При внезапной остановке кровообращения у беременной женщины в сроке более 20 недель устранять механизм аорто-кавальной компрессии смещением беременной матки максимально влево в положении пациентки на спине для обеспечения адекватного венозного возврата к сердцу и увеличения сердечного выброса и начинать базовые реанимационные мероприятия со смешением матки влево, при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнить родоразрешение [75–77,81–83,87]. Беременная матка ухудшает венозный возврат из-за аортокавальной компрессии и, таким образом, уменьшает функциональное состояние сердца приблизительно на 60%. Родоразрешение уменьшает потребление кислорода, улучшает венозный возврат и функциональное состояние сердца, облегчает непрямой массаж сердца и улучшает вентиляцию. Это также допускает внутренний непрямой массаж сердца через диафрагму [74,78]. Рекомендуется базовые реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения у всех беременных женщин проводить в следующей последовательности: убедиться в собственной безопасности, позвать на помощь и начать мероприятия сердечно-легочной реанимации в положении пациентки на спине: непрямой массаж сердца с частотой 100-120 в мин, на глубину 5-6 см, соотношение компрессии грудной клетки: искусственное дыхание 30:2 [78,88–93]10. Базовые и расширенные реанимационные мероприятия у беременной женщины проводятся в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации и международными руководствами [78,94,95]11.
После родоразрешения при внезапной остановке кровообращения всем пациенткам рекомендованы расширенные реанимационные мероприятия в течение 30 мин [74,78]12,13. (См. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.)
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Реанимационные мероприятия выполняются в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации Российской Федерации и Европейского совета по реанимации (ERC) [78,94,95]14. При проведении расширенных реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения у беременной женщины используются те же режимы дефибрилляции, как и вне беременности [96,97]15. При проведении расширенных реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения у беременной женщины используются те же лекарственные препараты и венозный доступ, как и вне беременности [78,94,95,98]16.
Рекомендовано всем пациенткам с ЭАЖ проводить восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), а при неэффективности – синтетическими и/или природными коллоидами (альбумин человека – B05AA – Препараты плазмы крови и плазмозамещающие) [99–102]17.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При проведении инфузионно-трансфузионной терапии избегать избыточного введения жидкости, иначе это усугубит правожелудочковую недостаточность и отек легких [67].
Рекомендовано всем пациенткам при массивной кровопотере, артериальной гипотонии и геморрагическом шоке проводить инфузионную терапию в объеме 30-40 мл/кг с максимальной скоростью, а при её неэффективности необходимо подключить вазопрессоры (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропные препараты (C01CX: Другие кардиотонические средства) [1,86,102–106]. Проводить мероприятия интенсивной терапии в соответствие с клиническими рекомендациями «Послеродовое кровотечение» 2025 г.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт.ст., среднее АД более 65 мм рт.ст.) от введения 30 мл/кг подогретых плазмозаменителей (B05AA – Препараты плазмы крови и плазмозамещающие) с максимальной скоростью, при декомпенсированном геморрагическом шоке, низком сердечном индексе и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ, необходимо начать введение вазопрессоров (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропных препаратов (C01CX: Другие кардиотонические средства) [1,86,102–105]. Целевые значения гемодинамических показателей: систолическое АД более 90 мм рт.ст., среднее АД более 65 мм рт.ст., сердечный индекс более 2,0 л/мин.м2. (Дозировки вазоактивных препаратов (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства, C01CX: Другие кардиотонические средства) в соответствии с инструкцией к препаратам) [8].
Рекомендовано пациенткам с ЭАЖ и восстановленной сердечной деятельностью, при диагностированной легочной гипертензии и недостаточности функции правого желудочка применение препаратов, снижающих давление в системе легочных артерий и нормализующих функцию правого желудочка [51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: См. Клинические рекомендации «Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия», 2024 г.
Всем пациенткам с геморрагическим шоком и клинической картиной ЭАЖ рекомендовано раннее начало активного согревания [109,110]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Используются: тепловые пушки, одеяла, введение только подогретых инфузионных растворов и компонентов крови [45,58].
Рекомендовано всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ и коагулопатией в качестве компонента консервативного гемостаза применение антифибринолитиков (B02AA аминокислоты) [12,45] и факторов свертывания крови (B02BD факторы свертывания крови).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Препараты следует использовать при наличий показаний и результатов коагуляционных тестов. Дозы антифибринолитиков (транексамовая кислота**) согласно инструкции к препарату: внутривенно 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000 мг при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов [111–116]. Лечение коагулопатии см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2025 г (Приложение А3.3.).
7 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740)
8 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 // Resuscitation. 2015. Vol. 95. P. 148–201.
9 RCOG. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium: Green-top Guideline No. 56.
10 European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021
11 European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021
12 European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021
13 Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"
14 European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021
15 RCOG. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium: Green-top Guideline No. 56.
16 European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021
17 National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. London: Royal College of Physicians
3.2 Хирургическое лечение
Основная цель – остановка кровотечения хирургическими и консервативными методами. При стабильной гемодинамике и отсутствии коагулопатии (ДВС-синдрома) может быть реализован принцип поэтапного хирургического гемостаза – от консервативных методов к хирургическим, при этом следует помнить, что неэффективность любого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для перехода к следующему этапу.
Рекомендовано минимизировать время между постановкой диагноза кровотечения и достижением хирургического и консервативного гемостаза при массивной кровопотере у всех женщин с подозрением на ЭАЖ или развившейся клинической картиной ЭАЖ [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)18. При кровопотере с признаками коагулопатии (ДВС-синдрома) и клиникой шока максимально быстро показана лапаротомия для проведения хирургического гемостаза [117,118]. Не следует рассматривать гистерэктомию, как единственный и первичный элемент хирургического гемостаза. Следует проводить поэтапный хирургический гемостаз, основываясь на клинической картине заболевания, уровене кровопотери, возможностях медицинского учреждения, опыте и навыках персонала [67]. (См. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2021г.)
Рекомендовано при остановке сердца у беременной в сроке ≥23 недель с эмболией амниотической жидкостью ротация матки влево и немедленное родоразрешение [80,88]19.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В случаях нестабильности материнской гемодинамики акушерская тактика будет зависеть от срока беременности, наличия дистресса плода, состояния матери и наличия анестезиологической поддержки [8]. Родоразрешение и смещение матки влево уменьшают аортокавальную компрессию и оптимизирует проведение СЛР (См. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021 г.). При отсутствии технической возможности выполнить родоразрешение на месте пациентка максимально быстро транспортируется в операционную (место, где есть условия для выполнения операции), не прекращая реанимационных мероприятий [119–122].
Всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ после оперативного или влагалищного родоразрешения, осуществлять профилактику и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами (G02A: Утеротонизирующие препараты) [116,121–128].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: профилактика и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами осуществляется согласно клиническим рекомендациям («Послеродовые кровотечения», 2021г.). Дозировка утеротонических средств проводится согласно инструкциям к препаратам [118,123–130].
18 Приказ Минздрава России № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" от 28 октября 2020 г
19 Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.
3.3 Анестезиологическое пособие при ЭАЖ
У пациенток с ЭАЖ при массивной кровопотере и геморрагическом шоке, нуждающихся в анестезиологическом обеспечении, рекомендовано проведение общей анестезии с ИВЛ [72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: При проведении общей анестезии использовать препараты кетамин**, фентанил**, в дозировках согласно инструкции к препаратам. Показания для продленной ИВЛ после окончания операции: нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (АД сист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров – C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) вследствие недостаточного восполнения ОЦК, продолжающееся кровотечение, уровень гемоглобина менее 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии, сатурация смешанной венозной крови менее 70%, сохраняющаяся коагулопатия (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимость проведения заместительной терапии. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке [6,70,72]20.
20 Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения под редакцией А.В.Куликова, Е.М. Шифмана, 2019 г.
3.4 Иное лечение
Рекомендовано при массивной кровопотере использовать компоненты крови и факторы свертывания крови [8,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Лечение геморрагического шока, коагулопатического кровотечения у пациенток с ЭАЖ проводится согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения) [3,6,8,131,132]21,22. (см. клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2025 г.)
При наличии в медицинской организации методики вено-артериальной ЭКМО рекомендовано рассмотреть возможность ее проведения у пациенток с ЭАЖ, при длительной СЛР или рефрактерной правожелудочковой недостаточности [51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Процедура ЭКМО, особенно при проведении реанимационных мероприятий сопряжена с риском повреждения сосудов и требует тщательного определения показаний и противопоказаний, наличия специалистов, необходимости постоянного присутствия, поэтому решение о применении данной методики принимается в каждом случае индивидуально, с учетом всех факторов и рисков, если это единственная мера обеспечить адекватный газообмен и поддержание кровообращения и это позволяют возможности медучреждения [8,50,51,67].
21 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"
22 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1134н "Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов"
Неприменимо.
Неприменимо.
При подозрении на ЭАЖ показано оказание медицинской помощи в реанимационном отделении стационара по месту возникновения данного осложнения. О возникновении данного осложнения необходимо оповестить акушерский дистанционный консультативныый Центр (АДКЦ) и Федеральный Перинатальный Центр. В дальнейшем при отсутствии противопоказаний для транспортировки, необходимо перенаправить пациентку в акушерский стационар 3 уровня или многопрофильный стационар.
Учитывая разнообразие клинических проявлений и степени тяжести ЭАЖ, частота летальных исходов также значительно различается.
Несмотря на значительный прогресс в области интенсивной терапии, частота долгосрочных осложнений ЭАЖ среди пациенток, перенесших ЭАЖ, остается стабильно высокой. У 61% женщин отмечались персистирующие неврологические нарушения. Однако только у 6% наблюдали поражения тканей головного мозга, частота нарушений мозгового кровообращения составила 20%. Гистерэктомия выполнена у 25% выживших женщин и более чем у 50% проведена гемотрансфузия. При проведении интенсивной терапии у пациенток с ЭАЖ, осуществлять профилактику полиорганной недостаточности, септических и неврологических осложнений путем соблюдения требований соответствующих протоколов и алгоритмов.
Опубликовано несколько клинических случаев беременностей у пациенток после ЭАЖ, в которых не отмечено рецидива ЭАЖ в последующую беременность. Несмотря на малочисленность выборки, во всех наблюдениях отмечено, что риск повторного развития ЭАЖ крайне невысок, т.к. это осложнение развивается в результате воздействия антигенов в конкретную беременность, тогда как следующая может протекать в отсутствие этих агентов [8,33,45,67].
