Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

Код: 722 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Задержка роста плода (ЗРП) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается  значимое замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии либо значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля).

Малый для гестационного возраста плод (МГВ, англ. -  small for gestational age, SGA) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ), а также плодов, имеющих конституционально маленький размер.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причины, приводящие к развитию ЗРП можно разделить на 4 группы: материнские, плацентарные, плодовые и генетические [1–6]. Несмотря на то, что патофизиология их различна, все они, в конечном счете, ведут к одному и тому же результату: снижению маточно-плацентарной перфузии и питания плода [7, 8]. Имеются данные о возможном негативном влиянии ИППП, а также цитомегавирусной инфекции  у плода [9]. Частота таких хромосомных аномалий как: трисомии 13 (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) и 21 хромосом (синдром Дауна), при ЗРП выше общепопуляционной и может достигать 7-19% [10, 11]. Факторы риска ЗРП приведены в Приложении А3.3.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Частота ЗРП составляет 5-10% [12–14], при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности - 10–25% [15]. Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку доношенной беременности и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [16].

При массе плода (масса тела при рождении) менее 10-го процентиля отмечается более высокий риск перинатальной смертности [17–21], в том числе мертворождения [17, 22]. Наиболее высокий риск данных осложнений наблюдался у плодов с массой тела  при рождении менее 3-го процентиля [17, 18].

ЗРП – фактор риска интранатальных осложнений [23, 24], а также различных, нередко тяжелых неврологических и ментальных дефицитов после рождения [25, 26].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

O36.5 – Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.

P05 – Замедленный рост и недостаточность питания плода.

P07 – Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

O43 – Плацентарные нарушения.

1.5 Классификация заболевания или состояния

В зависимости от начала манифестации различают два основных фенотипа ЗРП: ранний (при постановке диагноза до 32 нед. беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед.), которые значительно различаются, в первую очередь, по прогнозу для плода (Приложение А3.1) [27–30]. В клинической практике повсеместно используются критерии (клинические, эхографические и патологические УЗ-допплерографические характеристики), разработанные международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi  (Приложение А3.2) [31–33].

Критерии диагноза ЗРП варьируют в зависимости от руководства и авторских групп [34]. Критерии, предложенные международным консенсусом Delphi, являются наиболее признанными [31]. Также используются критерии ЗРП на основе ПМП <10-го процентиля с использованием стандарта роста, разработанного Hadlock et al. [30, 35]. Оба критерия имеют сопоставимые характеристики, в то же время применение критериев Delphi связано с лучшим прогнозом неблагоприятных неонатальных исходов.

Термины «симметричная форма», «асимметричная форма» ЗРП в настоящее время не рекомендуются к использованию, так как считается, что они не предоставляют дополнительной информации относительно этиологии или прогноза состояния плода [32, 33].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

При ЗРП отсутствует специфическая клиническая картина, однако ЗРП часто сочетается с преэклампсией [36, 37] и при дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП.

2. Диагностика

Рост плода (физическое развитие плода) — это динамический процесс, выявление его нарушений требует многократного контроля  за темпами прироста плода на протяжении беременности. Физические параметры (размеры) плода определяются при измерении в ходе УЗИ окружности головы (ОГ), бипариетального размера головы (БПР), ОЖ, длины бедренной кости (ДБ) и/или ПМП, вычисляемой по различным формулам. В данных КР используется терминология для описания отклонений роста/развития плода, приведенная в таблице 2 . Выявление ЗРП часто бывает затруднительным, поскольку рост плода не может быть оценен при однократном измерении его размеров, а потенциал роста является понятием гипотетическим [32].

Таблица 2 Определения МГВ и ЗРП [22, 23, 38, 39]

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендована оценка факторов риска ЗРП при 1-м визите беременной пациентки [12–14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»¹

• Рекомендовано измерение ВДМ с последующим использованием специальных таблиц роста как первый уровень скрининговой диагностики ЗРП [40], несмотря на ограниченную ценность [6, 41–44] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4).

Комментарий: несмотря на невысокую чувствительность и специфичность, определение массо-ростовых показателей и ВДМ является единственными общедоступными методами рутинного физикального обследования. Необходимо измерять ВДМ и вносить данные в индивидуальные графики - гравидограммы (см. Приложение А3.8); диагностировать субоптимальный рост плода, применяя правило Макдональда, когда высота стояния дна матки меньше, чем на ≥ 3 см соответствующего срока беременности в неделях [46].

• Рекомендовано измерение ВДМ с 22 недель беременности с целью выявления недостаточного роста плода [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5).

Комментарий: измерение ВДМ с 22 недель может способствовать своевременному выявлению МГВ, поскольку отставание роста может появиться как между 22- и 32-недельными ультразвуковыми исследованиями, так и после 32 недель беременности. Высота стояния дна матки, не соответствующая сроку беременности, а также ИМТ> 35 кг/м², наличие миомы матки больших размеров, многоводия и т.д. являются показанием к дополнительному ультразвуковому исследованию.

• Рекомендовано УЗИ плода с оценкой объема околоплодных вод после 26 недель, если ВДМ на 3 см  меньше соответствующего срока беременности в неделях [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4).

¹ https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

2.3 Лабораторные исследования

Перечень лабораторных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».¹

• Рекомендовано обследование матери на TОRCH-инфекции агенты (определение антител к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови, определение антител к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови, определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови ), если предполагается, что причиной раннего  ЗРП  является трансплацентарная инфекция [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5).

Комментарии:  цитомегаловирусная инфекция является наиболее часто выявляемым заболеванием. Пациентки с подозрением на врожденные инфекции должны быть направлены в соответствующий региональный центр медицины матери и плода для дальнейшего обследования.

• Беременным группы риска рекомендовано исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина А (PAPP-A) в сыворотке крови и/или PIGF в сыворотке крови беременной в рамках скрининга 1-го триместра беременности для выявления высокого риска развития МГВ и ЗРП [24, 48–53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательства – 1).

Комментарий: РАРР-А является биомаркером функции плаценты в первом триместре, несмотря на ограниченную прогностическую значимость [51, 52].

При наличии возможности при подозрении на ЗРП в период от жизнеспособности до 36 недель определить только PlGF или соотношение sFlt1/PlGF [45].

• Не рекомендовано исследование уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) беременной пациентки с целью диагностики ЗРП [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5).

Комментарий: согласно некоторым исследованиям, использование соотношения плацентарного фактора роста (PlGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в сыворотке крови может быть полезным в дифференциальной диагностике МГВ и ЗРП [41, 53–57]. Однако отсутствие убедительных интервенционных клинических испытаний в настоящее время не позволяют рекомендовать эти маркеры в качестве дополнительного диагностического критерия к УЗИ.

¹ https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

2.4 Инструментальные исследования

Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».¹

Ультразвуковое исследование

Важность УЗИ в ранние сроки беременности подтверждена многими исследователями [33, 48, 58–63].

• Рекомендовано при УЗИ плода при сроке беременности 11-13⁶ недель измерение копчико-теменного размера (КТР) плода и при расхождении результатов на ≥ 5 дней с данными первого дня последней менструации производить коррекцию определения срока беременности по результатам УЗИ [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Беременным, включенным в группу высокого риска, рекомендовано проведение УЗИ плода в 30-34 недели беременности с целью своевременной диагностики ЗРП [1, 31, 42, 43, 66–70] (приложение А3.9).  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при более ранней или более поздней манифестации ЗРП пациентке могут быть назначены дополнительные УЗИ. При УЗИ плода следует провести оценку ОЖ, ОГ, БПД, ДБ, ПМП, измерение максимального вертикального кармана (МВК) амниотической жидкости. Маловодие устанавливается при значениях МВК жидкости менее 2 см, значениях индекса амниотической жидкости менее 5 см [67, 71, 72]. В протоколе УЗИ должен быть указан процентиль ПМП. В 95% случаев возможно отклонение (ошибка расчета) ПМП до 20% от массы тела при рождении [42, 65] (приложения А3.5, А3.6).

• Не рекомендовано устанавливать диагноз ЗРП на основании только одного размера плода, если ОЖ или ПМП не ниже 3-го процентиля [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано направлять беременную пациентку с момента постановки диагноза ЗРП или  МГВ на УЗИ плода каждые 2 недели до родоразрешения с целью динамического контроля за ростом плода [65, 73–76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

В настоящее время для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка используют шкалы INTERGROWTH-21 и центильные таблицы ВОЗ. Центильные значения ВОЗ более чувствительны для выявления плодов малых для гестационного возраста, все последние публикации рекомендуют использовать значения ВОЗ, если нет доступа к кастомизированным значениям [77]. Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля и имеются патологические УЗ-допплеровские характеристики, у ребенка диагностируется ЗРП. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗРП [40, 78–81].

Ультразвуковое допплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока

• Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска ЗРП на ультразвуковую доплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артериях во втором (при сроке беременности 18-20⁺⁶ недель) и в третьем триместрах беременности (при сроке беременности 30-34 недели) с целью своевременной диагностики нарушения кровотока [32, 38, 39, 48, 82] (приложения А3.4, А3.11 и А3.12.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано направлять беременную пациентку с диагнозом МГВ на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артерий каждые 2 недели до 32 недели беременности для своевременного выявления ЗРП [34, 83–87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: допплеровские сигналы в артериях пуповины обычно являются аномальными при задержке роста плода на ранних стадиях, вызванной плацентой, и обычно нормальными при задержке роста плода на поздних стадиях, вызванной плацентой. Результаты УЗ-допплеровского исследования артерии пуповины могут быть аномальными, если задержка роста плода обусловлена анеуплоидией (например, трисомией 18, трисомией 21 и др.) или другими врожденными пороками развития плода [45].

• Рекомендовано направлять беременную пациентку с МГВ плодом после 32 недель беременности на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артерий и ЦПО 1 раз в неделю для своевременного выявления ЗРП [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: после 32 недель беременности  у пациенток с МГВ и нарушением ПИ в МА имеет место риск развития ЗРП [82].

• Рекомендовано направлять с 32 недель беременности пациентку с замедлением динамики роста ПМП и/или ОЖ  на более чем 50 цроцентилей между предыдущим и данным измерениями на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артериях и ЦПО для своевременной диагностики ЗРП [84–86, 88–90].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: в настоящее время, при наблюдении за пациенткой с поздней ЗРП ЦПО является одним из наиболее важных показателей. При наличии ПИ в артерии пуповины > 95-го процентиля показан мониторинг ЦПО не реже одного или двух раз в неделю (см. Приложение Б) [27]. Исследование ЦПО и кровотока в СМА плода в сроках беременности до 32 недель беременности не влияет на выбор срока родоразрешения и прогнозирование неблагоприятных исходов [91–93].

• Рекомендовано направлять беременную пациентку с ЗРП на комплексное исследование, включающее и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока и фето-плацентарного кровотока и КТГ для оценки состояния плода  [32, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю; КТГ 1-2 раза в неделю с 37 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля, отсутствии нарушений допплеровских показателей и маловодия для оценки состояния плода [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю. КТГ: 2 раза в неделю в случаях ЗРП с невыраженными нарушениями допплеровских показателей (повышение ПИ в артериях пуповины и/или снижение ЦПО) и/или маловодием для оценки состояния плода [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 - 48 часов. КТГ: 1-2 раза в день в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины для оценки состояния плода [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины для определения оптимального срока родоразрешения [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• В случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая и/или реверсная а-волна) рекомендовано проводить ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день [48, 97–101].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: снижение двигательной активности плода в сочетании с изменениями кровотока в ВП может свидетельствовать о наличии ацидоза (pH в пуповине плода <7,20) [91, 102].

Кардиотокография плода (КТГ)

• При подозрении на ЗРП или МГВ рекомендовано направлять беременную пациентку на КТГ плода c 28 недель беременности [94, 100, 103].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: несмотря на высокую частоту ложноположительных результатов в прогнозировании неблагоприятного состояния плода,  КТГ плода является ценным методом диагностики острых состояний [94, 100, 103].

Предпочтительнее проводить кКТГ с оценкой STV в качестве основного параметра. Патологическими показателями кКТГ являются: STV <2,6 мс независимо от срока беременности, и STV <3 мс в сроке 29 и более недель, спонтанные повторные децелерации [32, 48].

Если кКТГ недоступна, то применяется стандартная визуальная оценка КТГ (нестрессовый тест (НСТ) (приложение А3.7).

• Беременной пациентке с ЗРП не рекомендована оценка функционального состояния плода при помощи биофизического профиля плода (БФП) в виду его низкой прогностической ценности [27, 28, 95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: оценка БФП - это суммарный результат двух способов мониторинга системы мать-плацента-плод: УЗИ и КТГ. УЗ-мониторинг включает оценку количества околоплодных вод, а также нескольких типов двигательной активности плода (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса). КТГ-мониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода. Патологические результаты БФП используются для предсказания ацидемии у плода в странах, где рутинно не применяется ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока [94].

¹ https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

2.5 Иные исследования

Перечень иных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»¹.

• Рекомендовано направлять пациентку с ранней ЗРП на консультацию к врачу-генетику для исключения хромосомной патологии плода [104–106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

¹ https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

3. Лечение

Немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции жалоб, характерных для беременности, и назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»¹.

3.1.Родоразрешение

Алгоритм действий врача представлен в приложении Б.

• Рекомендовано родоразрешение в 37-39 недель беременности при нормальных показателях ЦПО у беременной с МГВ плодом [45, 96, 98].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано родоразрешение  в 36-38 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля в случаях отсутствия нарушений допплеровских показателей и маловодия [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано родоразрешение  в 34-37 недель беременности  в случаях ЗРП с невыраженным нарушениями допплеровских показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодием [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).        

• Рекомендовано родоразрешение  в 32 - 34 недели беременности в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано родоразрешение  в 30 - 32 недели беременности в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано родоразрешение в 26 - 30 недели беременности в случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна) [32, 48, 97–100].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано решать вопрос о родоразрешении   на перинатальном консилиуме после разъяснения родителям высокого риска младенческой заболеваемости и смертности в сроках до 26 недель беременности [32, 48, 99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано родоразрешение беременной с ЗРП при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении ЧСС плода (децелерации) [32, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано беременной с ЗРП родоразрешение при показателе STV по данным кКТГ <3,5 мс в 32⁰ - 33⁶ недель и <4,5 мс в сроке беременности ≥ 34⁰ недель [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути беременной с ЗРП и тазовым предлежанием  при ПМП <2500,0 г [108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения беременной с ЗРП при наличии одного или нескольких следующих признаков: патологические данные КТГ, нулевой или реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины, нарушения кровотока в ВП по данным УЗ-допплеровского исследовани, показания со стороны матери [32, 48, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При необходимости преиндукции родов беременной с ЗРП рекомендовано использование механических методов (катетер Фолея, ламинарии и тп) для снижения риска гиперстимуляции [109].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Роженице с ранней ЗРП рекомендована регионарная анестезия, так как она является предпочтительной как при родах через естественные родовые пути, так и при плановом кесаревом сечении [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств  – 5).

3.2.Медикаментозная терапия

• Рекомендовано перед родоразрешением в сроке до 32 недель с целью нейропротекции вводить #магния сульфат** по следующей схеме: 4 г сухого вещества в течении 20 мин, затем 1 г сухого вещества в час внутривенно не менее 12 часов, но не больше 24 часов [110–113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендовано назначение гестагенов и/или производных прегнандиена (АТХ: G03DA производные прегн-4-ена) для лечения ЗРП [114].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендовано назначение #силденафила для лечения ЗРП [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств  – 3).

• Не рекомендовано рутинное назначение препаратов  гепарина и его производных (АТХ:  B01AB группа гепарина) для лечения ЗРП [117–119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1).

• Не рекомендован постельный режим и диета, обогащенная  макро-и микроэлементами для лечения ЗРП [120].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендовано изменение диеты, специальные формы питания или дополнительное потребление пищевых добавок для лечения ЗРП [121–126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендована оксигенотерапия для лечения ЗРП [127].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств  – 1).

• Не рекомендовано назначение доноров оксида азота  и другие сосудорасширяющих веществ для лечения ЗРП [128].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств  – 5).

¹ https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

5. Профилактика

Методы профилактики осложнений во время беременности должны соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»¹.

• На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано оценить факторы риска ЗРП [12, 13, 45, 129]. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А3.3.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: диагностическую ценность имеет 1 фактор риска с отношением шансов (ОШ) больше 2,0 или сочетание 3 и более факторов с отношением шансов (ОШ) менее 2,0. Данные пациенты должны быть включены в группу высокого риска по ЗРП.

• Рекомендовано проводить расчет индивидуального риска ЗРП при проведении скрининга 1-го триместра беременности, который включает комбинацию материнских факторов риска, показателей ПИ в маточных артериях и исследование уровня РАРР-А в сыворотке крове беременной. Пациентки со значениями риска ЗРП ≥ 1:100 должны быть включены в группу высокого риска²[5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Беременной пациентке с риском ЗРП и преэклампсии рекомендовано назначить пероральный прием #ацетилсалициловой кислоты** с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день [102, 130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска ранней  ЗРП, выявленного на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности [102, 130, 131]. Возможно применение низкомолекулярного гепарина в комбинации с низкими дозами аспирина для профилактики задержки роста плода, связанной с преэклампсией [45].

• Пациентке при наличии факторов риска ЗРП и ожирением или недостаточной массой тела рекомендовано достижение ИМТ<30 кг/м² и >18 кг/м² , соответственно [12, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентке при наличии факторов риска ЗРП рекомендован отказ от курения [12, 132, 134].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Беременной пациентке с сахарным диабетом рекомендовано поддерживать целевые показатели гликемии с целью профилактики гипогликемии [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Беременным пациенткам с выраженной ЗРП (ниже третьего процентиля) в анамнезе и индуцированных преждевременных родах на сроке до 34 недель беременности рекомендовано определение содержания антител к фосфолипидам в крови для диагностики и своевременного лечения антифосфолипидного синдрома, как возможного этиологического фактора ЗРП [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

¹ https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

² Приказ № 1130н от 20.10.2020 г. – "Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология"

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания к госпитализации в стационар 3-ей группы:

1. ЗРП в сочетании с нарушениями допплерографических показателей и/или маловодием;

2. нарушение состояния плода по данным КТГ. 

Показания к выписке из стационара:

- положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации.