Диагностика и лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее принципы обследования и лечения больных переломами головки бедренной кости, переломами шейки бедренной кости, чрезвертельными, межвертельными и подвертельными переломами.
ППОБК подразделяют на низкоэнергетические и высокоэнергетические повреждения [186].
Низкоэнертетические повреждения возникают при незначительной травме (например, падение с высоты собственного роста). Причиной таких переломов может быть снижение количества костной ткани и изменение её качества при, например, остеопорозе, метастатических поражениях костной ткани и тому подобных процессах, сопровождающихся изменением микроархитектоники трабекул, накоплением их микропереломов, увеличением порозности кортикальной кости [24], в основном у пациентов старше 60 лет.
Высокоэнергетические ППОБК возникают вледствие передачи тканям большого количества кинетической энергии, что приводит к значительному повреждению мягких тканей и кости; такой тип переломов чаще встречается у пациентов молодого возраста.
С ростом продолжительности жизни населения увеличивается доля пожилых людей, в том числе и с хронической соматической патологией, соответственно, растет количество регистрируемых ППОБК. Низкоэнергетические переломы БК происходят, как правило, вследствие падения с высоты роста на бок и встречаются преимущественно у людей в возрасте старше 60 лет [130]. Ежегодно во всем мире регистрируется порядка 1700000 случаев ППОБК [29]. К 2050 г. при сохранении основных демографических тенденций прогнозируется увеличение количества ППОБК до 6300000 случаев ежегодно [29]. В России, по данным эпидемиологических исследований населения старше 50 лет, частота ППОБК составляет 174,78 случаев на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 - у женщин, и этот показатель неуклонно увеличивается [8].
Риск возникновения перелома в вертельной области в течение жизни у мужчин составляет 6%, а у женщин достигает 18% [76], в Норвегии в 2015 г. по данным национального регистра ППОБК, соотношение мужчин и женщин составило 3 к 7 [132].
Средний возраст пациентов с ППОБК, который в середине 1990-х составлял 81 год, вырос до 82 лет к 2015 г. [132, 175]. С возрастом риск получить ППОБК увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8%, в 60 лет – 4%, в 70 лет – 18%, а в 90 лет – 24% [88]. Кроме того, S.Berry сообщил [37], что у 15% людей с ППОБК в течение последующих 4-х лет жизни после этой травмы происходит перелом проксимального отдела контралатеральной БК.
В 2011 г. в г. Санкт-Петербурге на базе трех крупных городских многопрофильных стационаров было проведено мультицентровое исследование, посвященное изучению контингента больных с ППОБК, а также видам, объемам и результатам оказываемой им специализированной помощи. Как и во всём мире, большинство пациентов составили женщины (71,7%) против 28,3% мужчин; весомая доля приходилась на пациентов старшей возрастной группы - 70 и более лет (71,4%). Две другие большие группы составили пациенты в возрасте 60 – 69 лет (11,9%) и 50-59 лет (10,2%). Среди всех пациентов с ППОБК чуть больше половины составили пациенты с переломами ШБК (52,0%), с чрезвертельными переломами - 41,9%. Пациентов с подвертельными переломами было значительно меньше (5,3%), а с изолированным переломом большого вертела БК – менее одного процента (0,8%).
Исходя из расчётов, суммарная среднегодовая потребность в экстренном оперативном лечении при переломах проксимального отдела бедренной кости в г. Санкт-Петербурге составила 4098 операций в год, или 1 операцию на 1000 взрослого населения [4].
В г. Москве за 2018 г. суммарная среднегодовая потребность в экстренном оперативном лечении при ППОБК в клиниках, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы, составила 9883 операций в год, или 0.93 операции на 1000 взрослого населения [Годовой отчет по профилю «Травматология и ортопедия» Департамента здравоохранения г.Москвы за 2018 г., неопубликованные данные [6].
S72.0 Перелом шейки бедра
Перелом в области тазобедренного сустава БДУ
S72.1 Чрезвертельный перелом
Перелом межвертельный
Перелом вертела
S72.2 Подвертельный перелом
Переломы в метафизарных зонах делятся на внутрисуставные, когда линия перелома распространяется на суставную поверхность и внесуставные – переломы, отделяющие сустав от диафиза кости, но не распространяющиеся на суставную поверхность (могут быть внутрикапсульными) [120].
ППОБК подразделяют на распространяющиеся на суставную поверхность (переломы головки БК); и не распространяющиеся на суставную поверхность (переломы ШБК и вертельной области БК) [120]. В зависимости от локализации линии перелома по отношению к линии прикрепления капсулы тазобедренного сустава, внесуставные переломы делятся на внутрикапсульные (переломы головки БК и ШБК) и внекапсульные переломы (переломы вертельной области БК) [157].
Классификация переломов головки бедренной кости
Для систематизации переломов головки бедренной кости, по данным литературы, наиболее часто используют классификацию Pipkin [145], согласно которой выделяют 4 типа переломов (Рис.
- I тип – переломы головки БК, дистальнее ямки головки бедренной кости
- II тип – переломы головки БК, проксимальнее ямки головки бедренной кости
- III тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом шейки бедренной кости
- IV тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом вертлужной впадины
Рис. 1 Классификация переломов головки бедренной кости Pipkin.
Классификация переломов шейки бедренной кости
Для систематизации переломов ШБК в литературе наиболее широко используют классификации Garden [73] и Pauwels [141], позволяющие, в зависимости от типа перелома, определить тактику лечения и прогнозировать его результаты.
Классификация переломов шейки бедренной кости Garden
В основе классификации переломов ШБК Garden лежит степень и характер смещения отломков (Рис. 2.).
- I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы
- II тип – вальгусные, завершенные, стабильные
- III тип – варусные переломы с небольшим смещением
- IV тип – варусные переломы со значительным смещением
Рис.2. Классификация переломов шейки бедренной кости Garden [73]
Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels
В основе еще одной популярной классификации переломов ШБК, классификации Pauwels, лежит направление или угол линии перелома по отношению к горизонтальной плоскости (рис. 3):
- I тип – угол линии перелома с горизонталью до 30°
- II тип – угол линии перелома с горизонталью до 50°
- III тип – угол линии перелома с горизонталью до 70°
Рис. 3 Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels [141].
Переломы типа I или II, согласно классификации Garden (вальгусные или вколоченные без смещения), или I типа по классификации Pauwels характеризуются высокой степенью стабильности и минимальными нарушениями кровоснабжения головки БК, что является благоприятным с точки зрения прогноза консолидации перелома и обосновывает при определении тактики хирургического лечения остеосинтез, как метод выбора [59]. Переломы типа Garden III-IV, Pauwels II-III имеют нестабильный характер, кровоснабжение проксимального отломка, как правило, полностью нарушено [154].
Классификация переломов шейки бедренной кости АО/OTA
По данным литературы, классификация АО/OTA используется реже, чем классификации Garden и Pauwels [59, 83, 174].
Согласно классификации АО/OTA, переломы ШБК имеют кодировку 31В и разделены на 3 типа - В1, В2, В3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяются на 3 подгруппы (рис. 4) [120].
- B1 тип – субкапитальный перелом
- B2 тип – тансцервикальный перелом
- B3 тип – базицервикальный перелом
Для классификации переломов типа B2 используют дополнительный параметр, характеризующий величину угла между линией перелома и горизонтальной плоскостью:
p - Pauwels 1 (угол линии перелома с горизонталью <30°); q - Pauwels 2 (угол линии перелома с горизонталью 30–70°); r - Pauwels 3 (угол линии перелома с горизонталью >70°)
Рис.4. Классификация переломов шейки бедренной кости AO/ОТА [120].
Классификация переломов вертельной области бедренной кости
К внекапсульным переломам относят чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы. Согласно классификации АО/OTA [120], чрезвертельные переломы имеют кодировку 31A и разделены на 3 типа - А1, А2, А3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяют на 3 подгруппы (рис. 5).
* n – перелом большого вертела; о – перелом малого вертела
Рис.5. Классификация переломов вертельной области по AO/ОТА [120].
Переломы типа 31А1 - простые (не оскольчатые) чрезвертельные переломы.
31А1.1n – изолированный перелом большого вертела;
31А1.1о – изолированный перелом малого вертела.
31А1.2 - двухфрагментарный чрезвертельный перелом. Плоскость перелома в этом случае может начинаться в любом месте большого вертела, и заканчиваться либо выше, либо ниже малого вертела. При этих переломах всегда имеется только два костных фрагмента, а медиальная кортикальная поверхность имеет лишь одну линию излома. Малый вертел, или так называемая медиальная опора, всегда интактен. Важнейшей особенностью этого типа переломов является то, что все они изначально стабильны, либо становятся таковыми после репозиции и фиксации костных отломков [169].
Перелом 31А1.3 – простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом с интактной латеральной стенкой (d > 20.5 мм) [120].
Высота (толщина) латеральной стенки (d) определяется в мм длиной линии, идущей вверх под углом 135° к линии перелома от точки, расположенной 3 см дистальнее безымянного бугорка большого вертела (Рис. 6).
Рис.6 Определение высоты (толщины) латеральной стенки [120].
31А1.3 и 31А2.2-3 – нестабильные чрезвертельные переломы, плоскость перелома начинается латерально со стороны большого вертела и заканчивается на медиальной кортикальной поверхности БК, формируя две или более линии излома, а также перелом в области малого вертела. Потеря задне-медиальной опоры, в сочетании с многооскольчатостью в зоне латеральной стенки, делают лечение этих переломов сложной задачей [169].
Перелом 31А3 - межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый. Плоскость перелома проходит между двумя вертелами и над малым вертелом. При таких переломах повреждаются и латеральная, и медиальная кортикальная поверхность. Переломы подгруппы А3.1 называют реверсивными в связи с расположением плоскости перелома и типичным смещением костных отломков, связанным с особенностью прикрепления отводящих мышц бедра. Очень часто при этом типе перелома наблюдается раскол диафиза верхней трети БК, который не визуализируется на обычных рентгенограммах. Переломы подгруппы А3.2 и А3.3 имеют, в основном, поперечный характер и два и/или более фрагментов. Все переломы типа А3 нестабильны.
К подвертельным относятся переломы, локализующиеся в области между малым вертелом и линией, расположенной на 5 см ниже малого вертела, кодируются они по классификации АО/OTA как 32A/B/C (1-3).1 [120].
Клиническая картина ППОБК характеризуется болью в паховой области и/или области верхней трети бедра, болезненной пальпацией области тазобедренного сустава. Пациент, лежа на спине не способен, в том числе из-за боли, поднять выпрямленную нижнюю конечность (положительный симптом «прилипшей пятки»), может быть отмечено укорочение поврежденной конечности, ее приведение и/или наружная ротация.
ППОБК характеризуется появлением боли на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности после низко- или высокоэнергетического воздействия на область тазобедренного сустава.
При подозрении на ППОБК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза. За исключением случаев наличия абсолютных противопоказаний к транспортировке.
- Для оценки степени повреждения мягких тканей рекомендуется выполнить визуальную и пальпаторную оценку местного статуса. [9] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При ППОБК характерны следующие симптомы: пациент, лежа на спине не способен поднять выпрямленную нижнюю конечность – положительный симптом «прилипшей пятки», укорочение конечности, приведение и/или ее наружная ротация;
Для определения общего состояния пациента требуется провести оценку соматического статуса и нижеследующих параметров не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:
ü Измерения АД;
ü Термометрия общая;
ü Оценки интенсивности болевого синдрома с использованием цифровой рейтинговой шкалы (Приложение Г4) или вербальной рейтинговой шкалы оценки боли (Приложение Г5);
ü Оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА по шкале Каприни (Caprini) (Приложение Г3) [112].
- Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови для определения степени анемии, исключения инфекционных заболеваний [48, 123, 125].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется исследование уровня креатинина в крови для оценки функции почек [123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) в крови для определения функции печени и исключения острого инфаркта миокарда [71]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови для исключения сахарного диабета [113]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Не рекомендуется всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рутинно выполнять коагулограмму (исследование на автоматическом коагулометре), рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) при наличии клинических показаний (например, прием варфарина**, установленная коагулопатия) для определения сроков проведения оперативного лечения и выбора метода анестезии [78, 159]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Всем пациентам с подозрением на ППОБК с целью формирования диагноза рекомендуется выполнение обзорной рентенографии таза, рентгенографии проксимального отдела БК и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой и аксиальной проекциях. Большинство ППОБК могут быть безошибочно выявлены при стандартном рентгенологическом исследовании ввиду высокой (90%-98%) чувствительности этого метода [128, 140].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Инструментальное обследование пациента с подозрением на ППОБК начинают с рентгенологического исследования – обзорной рентгенографии таза, а также рентгенографии проксимального отдела БК и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой и аксиальной проекциях.
Тем не менее, отсутствие признаков перелома на рентгенограмме не исключает наличие этого перелома; в тех случаях, когда возникают сомнения относительно результатов инструментального исследования (например, при отсутствии признаков перелома на оцененной специалистом-врачом рентгенологом рентгенограмме), но имеющемся характерном для низкоэнергетической травмы анамнезе (травма при падении с высоты роста на бок с последующим болевым синдромом) даже при отсутствии соответствующей симптоматики (пациент, лежа на спине не способен поднять выпрямленную нижнюю конечность – положительный симптом «прилипшей пятки», укорочение конечности, приведение и/или ее наружная ротация), должны быть применены альтернативные методы лучевого исследования. Частота рентгенонегативных переломов ШБК составляет 2-10% [128,140].
- Всем пациентам, c несоответствием клинических и рентгенологических данных, с целью верификации диагноза и определения тактики лечения рекомендуется выполнение Компьютерной томографии тазобедренного сустава или Магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область), данные которых характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью в отношении ППОБК [75, 135, 182].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- При подозрении на внутрисуставной ППОБК (перелом головки БК) для формирования диагноза и определения тактики лечения всем пациентам рекомендуется выполнение Компьютерной томографии тазобедренного cустава или Магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) [69, 82].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Для сокращения сроков установления диагноза и пребывания пациента в ПО целесообразно выполнить ренгенографию проксимального отдела БК и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой и аксиальной проекциях или компьютерную томографию тазобедренного сустава в течение 30 минут после поступления в стационар.
После подтверждения ППОБК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар.
В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).
- Всем пациентам рекомендуется выполнение регистрации электрокардиограммы с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца [30, 81, 155].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Эхокардиографию рутинно назначать не рекомендуется. Назначение Эхокардиорафии рекомендуется лишь при наличии острой сердечно-сосудистой патологии (немотивированная одышка в покое; гипотензия, не купирующаяся инфузионной терапией, требующая назначения адренергических и дофаминергических средств; нарушения кровоснабжения миокарда по данным регистрации электрокардиограммы; подозрение на ТЭЛА) для определения лечебноой таактики, позволяющей выполнить максимально раннее оперативвное лечение [81, 151, 155].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Эхокардиографию выполняют только по назначению врача-терапевта и/или врача-кардиолога. Причина проведения эхокардиографии в обязательном порядке должна быть отражена в истории болезни.
- Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижней конечности рекомендуется выполнить в течение 48 часов после поступления пациента с ППОБК в стационар, кроме случаев обязательного выполнения УЗДГ при поступлении: давность травмы свыше 48 часов до поступления, ⩾ 12 баллов по шкале Каприни (Caprini) (Приложение Г3) - высокий риск ТЭЛА [112], для предотвращения тромбоэмболических осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде.
1.Консультация врача-терапевта.
2.Консультация врача анестезиолога-реаниматолога.
3.Консультация врача-невролога - при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей).
4.Консультация врача сердечно-сосудистого хирурга - при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности.
2.5.1 Критерии установки диагноза
Критерием установки диагноза является наличие рентгенологических признаков перелома на стандартной плоскостной рентгенограмме в прямой и боковой проекциях и/или признаки перелома по данным Компьютерной томографии нижней конечности или сустава или Магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область).
3.1 Консервативное лечение
Экстренная медицинская помощь в приемном отделении
- Пациентам с подозрением на наличие ППОБК рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении
- Обеспечение пациенту температурного комфорта.
- Полноценное обезболивание для обеспечения психоэмоционального комфорта и возможности смены позиции и транспортировки пациента (см. раздел 3.1.4 Анальгезия).
- Коррекция волемических и электролитных нарушений (при невозможности проведения этой коррекции в ПО, она проводится в отделении травматологии или в отделении реанимации и интенсивной терапии) [163]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Перевод пациента в травматологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии
- Всем пациентам с ППОБК рекомендуется своевременно и последовательно оказать медицинской помощь в ПО с целью снижения риска дестабилизации состояния пациента и возникновения субкомпенсации сопутствующих заболеваний [100, 165]
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: После обследования в ПО, выполнения обязательных консультаций специалистов и осмотра врача-анестезиолога-реаниматолога, пациента подают в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке, пациенты не позднее, чем через 2 часа с момента поступления в ПО, должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, - в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Предоперационная иммобилизация
Скелетное вытяжение
- Пациентам с ППОБК старше 50 лет наложение скелетного вытяжения не рекомендуется (исключением являются подвертельные переломы (32А/В/С.1 АО/ОТА)) с целью снижения риска развития делирия, гипостатических и гиподинамических осложнений [150, 156, 161, 185].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Ряд рандомизированных клинических исследований [150, 156, 161, 185], в которых сравнивались результаты лечения пациентов старше 50 лет с ППОБК, с применением и без применения скелетного вытяжения в предоперационном периоде, показали отсутствие каких либо различий в интенсивности болевого синдрома и преимуществ наложения скелетного вытяжения у пациентов с ППОБК старше 50 лет.
Важно отметить, что скелетное вытяжение провоцирует развитие делириозного синдрома у пожилых пациентов [150].
Внешняя фиксация
- При невозможности выполнить окончательную фиксацию подвертельного перелома в течение 12 часов после поступления в стационар, рекомендуется наложение стержневого аппарата внешней фиксации костей таза, бедренной кости с целью стабилизации костных фрагментов [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Обезболивание
- При наличии болевого синдрома для уменьшения его выраженности и снижения риска развития делирия всем пациентам с ППОБК рекомендуется обеспечить неотложную и полноценную анальгезию [122, 128].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Для снижения выраженности болевого синдрома целесообразно выполнить обезболивание в максимально ранние сроки после поступления в стационар, и не позднее 30 минут после поступления.
Боль является одним из ведущих элементов, составляющих симптомокомплекс, развивающийся вследствии ППОБК. Кроме того, боль играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития делириозного синдрома [52, 168]. Скорейшая стабильная фиксация костных фрагментов или эндопротезирование позволяют значительно уменьшить травмагенный болевой синдром. При этом в течение периоперационного периода обязательно проведение медикаментозной анальгезии с учетом выраженности болевого синдрома.
- Для измерения интенсивности боли пациентам с ППОБК рекомендуется использовать использовать Цифровую рейтинговую шкалу (Приложение Г4) и Вербальную рейтинговую шкалу (Приложение Г5) [97, 163].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
- Пожилые пациенты с ППОБК могут затрудняться определить интенсивность боли по шкале ЦРШ. В таком случае рекомендуется использовать вербальную рейтинговую шкалу (ВРШ) [107]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:
Длительность оценки интенсивности боли по ЦРШ или ВРШ занимает меньше 1 мин.
- Оценка интенсивности боли у пациентов с когнитивными нарушениями, при остром делириозном синдроме или при неврологической патологии наиболее трудна, но это не означает, что эти больные не нуждаются в анальгезии. Таким пациентам рекомендуется превентивное обезболивание путем парентерального введения парацетамола**[63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Показатель интесивности боли по ЦРШ или ВРШ должен быть указан в истории болезни.
Знаком ** обозначаются препараты входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» [14].
- Оценку интенсивности болевого синдрома рекомендуется производить:
- немедленно при поступлении;
- через 30 минут после проведения первичных анальгезических мероприятий;
- через 1 час после поступления в отделение травматологии или отделение реанимации и интенсивной терапии [
- Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [128, 141].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:
Ранняя активизация пациента cпособствует предотвращению развития послеоперационных осложнений: образование пролежней, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмонии [128, 141].
Задачами предоперационного периода являются: обучение пациента правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, откашливанию для профилактики рисков осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, упражнениям для неповрежденных конечностей.
Противопоказания к проведению реабилитации и активизации пациентов с ППОБК нет. Реабилитационные мероприятия должны проводиться всем, без исключения, больным в послеоперационном периоде лечиния ППОБК
Материально-техническое обеспечение:
При проведении реабилитационных мероприятий у больных после операции по поводу ППОБК используют:
- прикроватные балканские рамы, оборудованные стандартными механотерапевтическими блоками и манжетами,
- аппарат для продолжительной пассивной мобилизации коленного и тазобедренного суставов,
- зал групповой и индивидуальной лечебной гимнастики, комплект оборудования для лечебной физкультуры, велотренажеры, тренажеры для механотерапии, параллельные брусья,
- портативное физиотерапевтическое оборудование для работы у постели больного,
- тренажер динамический лестница-брусья,
- массажную кушетку, стол для кинезотерапии и массажа.
Целью реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу ППОБК, (Международной классификации функционирования- МКФ) является восстановление:
- функции оперированной конечности (на уровне повреждения, по МКФ)
- вовзможности и передвижения и самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)
- социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ)
Реабилитационные мероприятия пациентам осуществляют в соответствии со следующими принципами: раннее начало (12-48 часов), комплексность, обоснованность, индивидуальный характер, этапность, преемственность, мультидисциплинарный характер, длительность до сохранения положительной динамики.
После операции реабилитационные мероприятия начинают в течение первых суток в палате реанимации или травматологического отделения (первый этап реабилитации) и продолжают после выписки из травматологического отделения в условиях реабилитационного отделения многопрофильных стационаров или реабилитационных центров (отделений) по профилю «патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы» (второй этап реабилитации).
Весь курс стационарной реабилитации делят на два этапа (ранний и поздний послеоперационный).
Ранний послеоперационный период продолжается первые одну-две недели. Его задачами являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, предупреждение трофических расстройств, в первую очередь, пролежней, уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей.
Поздний послеоперационный период начинается с 7-15-го дня после операции и продолжается в течение четырех-восьми недель (до 10-12 недель с момента операции). Поздний послеоперационный период условно делится на ранний восстановительный, который продолжается со второй-третьей по пятую-шестую недели с момента операции (осуществляется, как правило, в условиях реабилитационного стационара) и поздний восстановительный период, который продолжается с шестой по десятую (двенадцатую) недели с момента операции (по показаниям он может быть более продолжительным и включать несколько курсов). Основными задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление функции опоры, передвижения, навыков самообслуживания, профессиональной и социальной активности. При наличии послеоперационных осложнений, сопутствующих соматических заболеваний, существенном ограничении мобильности, активности или участия продолжительность позднего периода реабилитации может удлиняться.
После завершения стационарного (второго) этапа реабилитации пациентов направляют на амбулаторное лечение в амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения или санаторно-курортные учреждения (третий этап реабилитации).
Очень важно, чтобы все инструкции, которые даются больному относительно его поведения после операции, были четкими, конкретными, без противоречий с рекомендациями других специалистов и были закреплены многочисленными повторениями и инструктивными материалами-памятками (примеры таких инструкций для больных, включающие в себя простые типичные комплексы лечебной гимнастики в постели с использованием дополнительных средств и без них, представлены в Приложении А3.2). Эти комплексы должны быть четко написаны и иллюстрированы картинками, и не должны содержать специфичных медицинских терминов. Упражнения, описанные в этих памятках, должны выполняться несколько раз в день, начиная с первых часов и дней после операции. В зависимости от состояния больного после операции, врач физической и реабилитационной медицины и инструктор-методист по лечебной физкультуре добавляет или исключает те или иные упражнения. Кроме наиболее простых и основных, в динамике назначаются все более сложные и активные упражнения.
При проведении занятий лечебной гимнастикой врачи физической и реабилитационной медицины и инструкторы-методисты по лечебной физкультуре также должны соблюдать определенные правила:
1. Пациента следует хорошо проинструктировать, как он должен выполнять то или иное гимнастическое упражнение. Больной должен осознать свою ответственность за необходимость самостоятельного выполнения всего комплекса лечебной гимнастики в соответствии с рекомендациями.
2. Занятия лечебной гимнастикой с больными после операции по поводу ППОБК должны проводиться несколько раз в день, минимум в течение 5-10 минут с последующим получасовым отдыхом. Не следует перегружать больного продолжительными однократными занятиями ЛФК.
3. Занятия лечебной гимнастикой должны быть безболезненными. При этом, следует отличать легкое чувство "дискомфорта", которое возникает при растяжении мышц, в условиях, когда мышца начинает работать в новом диапазоне движений, от той послеоперационной боли, которая требует приема анальгетиков. Считается, что болевые ощущения после выполнения комплекса ЛФК не должны сохраняться дольше 1-2 минут.
Ошибкой является прием анальгетиков до начала занятия лечебной гимнастикой.
4.1. Режимы нагрузки весом тела в послеоперационном периоде
Чрезвертельные, межвертельные, подвертельные переломы:
- У пациентов моложе 60 лет рекомендуется применение статической фиксации и нагрузки весом тела сразу после операции в размере 15%. Полную нагрузку весом тела рекомендуется разрешать исходя из ренгтенологических данных о консолидации перелома, в среднем через 12 недель после операции [157].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
- У пациентов старше 60 лет рекомендуется применение динамической фиксации и полной нагрузки весом тела сразу после операции [104].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Переломы ШБК:
- После остеосинтеза переломов ШБК канюлированными винтами и динамическим бедренным винтом у пациентов моложе 60 лет исключают нагрузку весом тела в течение 12 недель, после 12 недель рекомендуется дозированная нагрузка весом тела исходя из динамики консолидации перелома по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии [174].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
- После остеосинтеза тремя винтами костными динамическими, введенными параллельно, фиксированными в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) у пациентов моложе 60 лет рекомендуется дозированная, постепенно возрастающая нагрузка. Полную нагрузку разрешают через 6 недель после операции [137].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
- При остеосинтезе у пациентов старше 60 лет рекомендуется полная нагрузка весом тела сразу после операции [96, 143].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Пациенты старше 60 лет не могут дозировать нагрузку. Для них нужна стабильная внутренняя фиксация, которая позволяет немедленную полную нагрузку весом тела [96, 143].
- После эндопротезирования при переломах ШБК рекомендуется полная нагрузка весом тела сразу после операции [176].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Переломы головки бедренной кости
- После удаления фрагментов головки бедренной кости при переломах Pipkin I дозированная нагрузка весом тела рекомендуется сразу после операции, уровень нагрузки зависит от болевого синдрома у пациента и подбирается индивидуально [69, 74].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
- После остеосинтеза при переломах Pipkin I, II, IV нагрузку весом тела исключают на срок 12 недель. После 12 недель рекомендуется дозированная нагрузка весом тела, исходя из динамики консолидации перелома по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии [69, 74].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
- После эндопротезирования при переломах Pipkin II-III рекомендуется полная нагрузка весом тела сразу после операции [176].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
- После эндопротезирования, сочетающегося с остеосинтезом перелома вертлужной впадины, нагрузку весом тела рекомендуется исключить на срок 12 недель. После 12 недель рекомендуется разрешить дозированную нагрузку весом тела, исходя из динамики консолидации перелома вертлужной впадины по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии [69, 74]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
4.2. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде
С первого дня после операции больному назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой ноги (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрические упражнения для мышц (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности. Возможно использование аппарата для роботизированной механотерапии нижних конечностей с постепенным увеличением угла сгибания для оперированной ноги по назначению врача по физической и реабилитационной медицине. Занятия на шине проводят в течение 15-30 минут 3-5 раз в день. Кроме того, больного обучают приподнимать таз с опорой на локти и стопу оперированной ноги.
В 1-2-е сутки после операции больному рекомендуют сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками. Пятка больной ноги при выполнении этого упражнения должна давить на постель (производится укрепление разгибателей тазобедренного сустава). Выполняют три-десять упражнений, с повторением 3-10 раз в день.
В этот же период оперированному больному разрешают присаживаться в кровати. Из положения "полусидя со спущенными ногами” пациент производит разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения в течение 3-5 секунд (стопа при выполнении упражнения находится в положении тыльного сгибания). Восемь-двадцать упражнений выполняются с повторением 3-10 раз в день.
На 1-3 сутки производится «вертикализация» пациента с односторонней опорой (ходунки или высокие костыли) под контролем инструктора-методиста по лечебной физкультуре. Лицам пожилого возраста перевод больного в вертикальное положение проводится осторожно, с учетом опасности возникновения головокружения:
- вначале больного приучают к сидению на краю постели,
- в дальнейшем – к стоянию у постели,
- и лишь после этого – к ходьбе с помощью ходунков, костылей (при страховке со стороны медицинского персонала).
Наиболее удобно при этом пользоваться следующим способом. Больной из положения сидя на краю постели, опираясь на спинки двух стульев, стоящих по бокам, поднимается, выжимаясь на здоровой ноге (при поддержке инструктора-методиста по лечебной физкультуре). Вначале больной должен приобрести способность устойчиво стоять на здоровой ноге, придерживаясь руками за спинку кровати, опираясь на спинку стула, а затем на костыли. Аналогичную методику можно использовать при наличии ходунков. После этого приступают к обучению ходьбе с костылями или ходунками, следя за правильной постановкой их и поддерживая больного с целью предупреждения от падения.
Следует иметь ввиду, что при неумелом пользовании костылями, когда вес тела падает не на кисти рук, а на подмышечные впадины, у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и
Для предупреждения низкоэнергетических ППОБК всем гражданам старше 60 лет показана диспансеризация для определения как риска падений и/или возникновения переломов, так и необходимости диагностики и лечения.
Показания для профилактики: всем гражданам старше 60 лет
Противопоказания для профилактики: нет
Диагностику и медикаментозное лечение системного остеопороза следует проводить в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями: «Патологические переломы, осложняющие остеопороз» [22].
Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Терапия, Гериатрия, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.
Цель клинических рекомендаций: Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – одна из наиболее распространенных причин поступления больных в стационар травматолого-ортопедического профиля, причем нередко не только у пожилых пациентов с остеопорозом и остеопенией [128]. Для абсолютного большинства пациентов с ППОБК такая травма означает потерю прежней степени мобильности, а для менее активных пациентов – стойкую потерю возможности к самообслуживанию даже в пределах своего жилища. Вынужденный период иммобилизации до хирургического лечения, при наличии уже имеющейся сопутствующей патологии, ведет к усугублению существующих соматических проблем; так, в течение первых трех месяцев после перелома шейки бедренной кости (ШБК) смертность достигает 5,75% у женщин и 7,95% - у мужчин [80].
В Санкт-Петербурге в 1996 г смертность среди пациентов с ППОБК, получавших только консервативное лечение, составляла 42% [3], а в 2011 г, по данным ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, она составила уже 61%. В Ярославле в период с 1997 по 2004 г.г. средняя смертность в группе пациетов с ППОБК старше 60 лет в первые двенадцать месяцев после травмы составила 71.8% [5]. По данным зарубежных авторов, в 2007 г. смертность в течение 120 дней после травмы при консервативном лечении достигала 62% [54].
Следует отметить, что и после оперативного лечения количество осложнений и неудовлетворительных функциональных результатов остается очень высоким и достигает 30% [25, 41, 95]. Повторные операции после остеосинтеза при ППОБК во многом связаны как c ошибками выбора метода лечения, нарушением методики имплантации металлокострукций и техники операции, так и с неправильным послеоперационным ведением больного. Следовательно, при выборе хирургической тактики, представляется очень важным руководствоваться не только характером самого перелома и наличием достаточного материально-технического обеспечения МО для соблюдения техники имплантации той или иной металлоконструкции, но и уровнем профессионального навыка оперирующего хирурга.
В России система оказания помощи пациентам с ППОБК существенно отличается от аналогичных в странах Европы и США [4], вследствии отсутствия единого протокола лечения этой группы больных. При лечении пациентов с ППОБК в РФ сохраняется ряд нерешенных проблем: необоснованно длительный пред- и/или послеоперационный период стационарного лечения, отсутствие достаточной реабилитационной поддержки и патронажа медицинским персоналом после выписки из стационара, а самое главное – необоснованное формирование концепции консервативного лечения у пациентов, которым в странах Европы и США проводилось бы оперативное лечение.
Согласно данным ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» за 2014 г., в стационарах Санкт-Петербурга средняя длительность пребывания пациента с ППОБК в стационаре составила 7 койко-дней (от 2 до 12); это свидетельствует о том, что части пациентов не проводилось требуемое оперативное лечение. В 2011 г. доля пациентов, не получивших хирургической помощи в больницах города, приблизилась к половине всех пациентов с ППОБК (46% лечились консервативно, 7% пациентов с ППОБК были отправлены домой из приемного отделения) [4]. По данным годового отчета НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы за 2016 г., доля прооперированных пациентов с ППОБК в клиниках г. Москвы составила 63.6%, а в 2018 г. – 87.9%; в то же время, в странах Европы хирургическая активность относительно этой группы пациентов приближается к 98% [54]. Кроме того, подавляющее большинство пациентов после выписки из стационара в РФ не получают полноценного курса восстановительного лечения и реабилитации.
Все вышеизложенное обусловливает необходимость создания отечественных клинических рекомендаций, охватывающих весь спектр вопросов оказания специализированной медицинской помощи этим пациентам.
Поскольку достаточная отечественная доказательная база, посвященная проблеме лечения ППОБК, отсутствует, доказательная часть настоящих рекомендаций была построена на материалах национальных клинических рекомендаций европейских стран и США [26, 29, 126, 127, 128, 163], данных РКИ и мета-анализов с последующей адаптацией к условиям и особенностям системы здравоохранения в Российской Федерации.
Показания для плановой госпитализации:
1) наличие у пациента жалоб характерных для перелома проксимального отдела бедренной кости;
2) отсутствие опороспособности нижней конечности;
3) наличие у пациента рентгенологических признаков перелома ШБК, чрезвертельного перелома, подвертельного перелома;
Показания для экстренной госпитализации:
1) наличие у пациента жалоб характерных для перелома проксимального отдела бедренной кости;
2) отсутствие опороспособности нижней конечности;
3) наличие у пациента рентгенологических признаков перелома ШБК, чрезвертельного перелома, подвертельного перелома;
Показания к выписке пациента из стационара:
1) Проведена стабилизация перелома металлоконструкцией или выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава;
2) Проведен первый этап реабилитации;
3) Отсутствует острый инфекционный процесс;
4) Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).
При подтверждении наличия симптомов, предполагающих ППОБК (пациент, лежа на спине не способен поднять выпрямленную нижнюю конечность – положительный симптом «прилипшей пятки», укорочение конечности, приведение и/или ее наружная ротация), каждого пациента (вне зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний) необходимо эвакуировать в медицинскую организацию.
Врачу или фельдшеру скорой медицинской помощи необходимо проинформировать пациента о рисках развития осложнений, связанных с консервативным лечением ППОБК, в том числе пневмонии, тромбоза вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, пролежней, и высоком уровне смертности при консервативном лечении ППОБК (более 70% в первые 12 месяцев после травмы) [5].
Перевод пациентов в медицинские организации более высокого уровня
Для перевода пациента в медицинскую организацию более высокого уровня из фельдшерско-акушерских пунктов необходимо выполнить регистрацию электрокардиограммы.
При невозможности оказать поступившему в медицинскую организацию пациенту с ППОБК специализированную медицинскую помощь в соответствии с настоящими клиническими рекомендациями, пострадавшего необходимо эвакуировать в медицинскую организацию более высокого уровня в течение не более 24 часов с момента поступления.
Для перевода пациента в медицинскую организацию более высокого уровня из больниц необходимо выполнять минимальный объем обследования:
- общий (клинический) анализ крови
- исследование уровня глюкозы в крови
- регистрация электрокардиограммы
- обзорная рентгенография таза и грудной клетки
На исход заболевания влияют срок выполнения оперативного лечения, правильный выбор типа имплантата и вида его фиксации, режим нагрузки на конечность вы послеоперационном периоде, соответствующих возрасту, физическому состоянию, активности каждого отдельного пациента.
Необходимо выделять следующие факторы, влияющие на исход заболевания:
1. Оперативное лечение в течение первых 48 часов значительно снижает смертность в течение первых двенадцати месяцев после травмы.
2. У группы функционально активных пациентов старше 60 лет, с активным образом жизни до травмы, выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава тотального сопровождается лучшими функциональными результатами и меньшей интенсивностью болевого синдрома.
3. У пациентов с переломами ШБК старше 70 лет с низким уровнем двигательной активности, когнитивной дисфункцией, тяжелой соматической патологией, выполнение гемиэндопротезирования характеризуется сокращением длительности операции, более низкой интраоперационной кровопотерей, низким риском вывихов эндопротеза.
4. Остеосинтез внекапсульных переломов проксимального отдела бедренной кости стержнями проксимальными бедренными, с использованием динамического типа фиксации у пациентов старше 60 лет сопровождается лучшими функциональными результатами, более коротким периодом восстановления функции и опороспособности травмированной конечности.
5. Остеосинтез чрезвертельных нестабильных переломов стержнями проксимальными бедренными, с использованием статического типа фиксации у пациентов моложе 60 лет сопровождается уменьшением потери длины ШБК, и, как следствие, лучшим функциональным результом.
6. Остеосинтез подвертельных и межвертельных переломов стержнями проксимальными бедренными с использованием динамического дистального блокирования сопровождается низким риском несращений и переломов стержней на уровне отверстия для дистального блокирования.
