Прижизненное донорство почки – это процесс, направленный на получение органа от живого донора и последующую трансплантацию удаленной почки другому человеку с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП). Трансплантацию органов от прижизненных доноров стоит рассматривать как оптимальный метод заместительной почечной терапии в связи с ее более успешными результатами (исходя из лучшей выживаемости трансплантатов и реципиентов), а также в связи с недостатком органов от посмертных доноров. Хроническая нехватка донорских органов привела к более широкому прижизненному донорству [1]. На территории Российской Федерации прижизненным донором может являться только близкий родственник. Согласно законодательству РФ, генетическое родство между реципиентом и донором является обязательным условием проведения трансплантации органа, полученного от живого человека [2].
Прижизненное донорство почки – это ятрогенное состояние, возникающее как результат медицинской деятельности, направленной на получение пригодной для трансплантации почки от живого донора с целью ее последующей пересадки пациенту с терминальной ХБП. Удаление одного из парных органов уменьшает массу действующих нефронов, что в результате приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), но должно исключать развитие ХБП.
В 2017 г. в мире программный гемодиализ получали около 3,4 миллиона больных с хронической болезнью почек [3].
В Российской Федерации в 2018 г. заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали всего 54953 больных. Показатель обеспеченности ЗПТ в целом в пересчете на 1 млн населения на 31.12.2018 г. в среднем по России составил до 374,4 больных/млн [4]. В 2019 г. 28 из 46 функционирующих центров выполняли родственные трансплантации почки. Из 1473 трансплантаций почки, произведенных в РФ в 2019 г., 183 были от живого родственного донора (в 2018 г. – 200). На долю Москвы и Московской области приходится 8 центров, выполнивших в 2019 г. 124 родственные трансплантации почки, или 66,3% от общего числа родственных пересадок почки в России (в 2018 г. – 117 и 58,5%). 2 центра выполнили 20 и более родственных трансплантаций почки: НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова (68), НМИЦ здоровья детей (21). Средняя частота использования прижизненного донорства почки в 2019 г. составила 12,4% от общего числа трансплантаций почки (в 2018 г. – 14,7%) [5].
Z52.4 – Донор почки.
Живой родственный донор почки.
AB0-совместимый донор почки / AB0-несовместимый донор почки.
Ввиду того, что прижизненным донором почки выступает практически здоровый человек, до момента проведения нефрэктомии состояние не является патологическим и не имеет клинической картины. Основной целью процесса обследования потенциальных доноров является оценка пригодности донора и минимизация потенциального риска здоровью донора. Это включает выявление противопоказаний к донорству и потенциальных клинических (физических и психосоциальных) рисков. Донорами могут стать лица старше 18 лет, прошедшие полное медицинское обследование, давшие информированное добровольное согласие на проведение нефрэктомии. Изъятие почки у живого донора для трансплантации допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред [2, 6].
Потенциальные прижизненные доноры должны оцениваться в соответствии с принятым центром трансплантации протоколом. Рекомендуется определить перечень рутинных скрининговых тестов и дополнительных исследований. Обследования должны проводиться в логической последовательности, чтобы потенциальный донор был защищен от ненужных, особенно инвазивных, процедур до соответствующей стадии оценки.
Пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к донорству, но медицинское обследование пожилых доноров должно быть особенно тщательным – для того чтобы выявить у них относительные или абсолютные противопоказания к прижизненному донорству. И донор, и реципиент должны знать, что пожилой донор может подвергаться большему риску периоперационных осложнений. Это особенно заметно у доноров старше 60 лет. В целом, использование почек от пожилых доноров, по-видимому, является эквивалентной или полезной альтернативой ожиданию почек посмертных доноров [7]. Было показано, что СКФ почки у живого родственного донора является важным определяющим фактором функции почечного трансплантата в отдаленном периоде [8, 9].
Критерии установления диагноза для потенциального прижизненного родственного донора неприменимо.
Рекомендуется тщательный сбор анамнеза потенциального прижизненного донора почки для выявления всех возможных отклонений в состоянии здоровья [1].
УУР: С (УДД – 5).
Комментарии: рекомендуется осмотр врача-терапевта с изложением полного медицинского анамнеза, объективного статуса, принимаемых препаратов. Целью сбора анамнеза является выявление любого прошлого или настоящего состояния, которое может повлиять на безопасность донора во время операции или в долгосрочной перспективе, а также скрытой или текущей инфекции у донора, которая может быть передана реципиенту путем трансплантации. Особое внимание следует уделять оценке психического и физического здоровья потенциального донора с историей злоупотребления психоактивными веществами или наркотиками. Такие потенциальные доноры всегда должны получить официальную психиатрическую консультацию.
Рекомендуются консультации врачей специалистов: врача-кардиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-радиолога, врача-стоматолога, врача-эндокринолога, врача-нефролога, врача-инфекциониста, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога потенциальному прижизненному донору почки для выявления всех возможных отклонений в состоянии здоровья [10, 117];
УУР: C (УДД – 3).
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, оценка нутритивного статуса потенциального прижизненного донора почки для выявления всех возможных отклонений в состоянии здоровья [10, 11];
Комментарии: пациенты с умеренным ожирением (ИМТ 30-35 кг/м2) должны пройти тщательную предоперационную оценку, чтобы исключить наличие сердечно-сосудистой патологии, заболеваний дыхательных путей и почек. Данные о безопасности донорства почек у очень тучных пациентов (ИМТ> 35 кг/м2) ограничены, поэтому донорство в данном случае не рекомендуется [11,12, 13].
УУР C (УДД – 5).
Рекомендуется осмотр врачом-хирургом потенциального прижизненного донора почки с целью выявления перенесенных ранее оперативных вмешательств [10,11, 118];
УУР: C (УДД – 5).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога потенциального прижизненного донора почки с целью исключения онкологической патологии [13,14];
УУР: C (УДД – 5).
Рекомендуется осмотр врачом-онкологом (маммологом) для женщин старше 40 лет для исключения наличия новообразования молочных желез [12,13,14,15];
УУР C (УДД – 5).
Рекомендуется осмотр врачом-кардиологом потенциального прижизненного донора почки с целью исключения патологии сердечно-сосудистой системы и гипертонии [16,17];
УУР С (УДД – 4).
Комментарии: если артериальное давление выше нормального или потенциальный донор получает постоянную гипотензивную терапию, рекомендуется амбулаторный мониторинг артериального давления. Гипертония является одной из наиболее распространенных причин отказа от прижизненного донорства почки [16]. Рекомендуется, чтобы потенциальные доноры с гипертонией были исключены из донорства, если: артериальное давление не удается контролировать на уровне меньше 140/90 мм рт. ст. при применении одно- или двухкомпонентной терапии; имеются подтвержденные повреждения органов мишеней (ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, протеинурия, перенесенные ранее сердечно-сосудистые заболевания). Артериальное давление меньше 140/90 мм рт. ст. считается приемлемым для донорства почки. Субклинический, гипертонический нефросклероз может выявляться у потенциальных доноров почки. Повышение артериального давления после нефрэктомии может увеличить будущий сердечно-сосудистый риск или прогнозируемую частоту возникновения ХБП [17]. Всем прижизненным донорам почек следует рекомендовать свести к минимуму риск гипертонии и ее последствий с помощью таких мер, как отказ от курения, сокращение потребления алкоголя, физические упражнения и, при необходимости, снижение веса. Рекомендуется, чтобы доноры, у которых диагностировали артериальную гипертензию во время обследования до донорства, или у которых развивалась артериальная гипертензия после донорства, принимали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых».
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога потенциального прижизненного донора почки с целью исключения патологии органов эндокринной системы [18, 122].
УУР С (УДД – 5).
Комментарии: Потенциальные доноры с повышенным риском развития диабета 2 типа из-за семейного анамнеза, гестационного диабета или ожирения должны проходить тест толерантности к глюкозе[123]. Если у обследуемого определяется постоянно повышенный уровень глюкозы натощак и/или нарушения толерантности к глюкозе, следует тщательно оценить риск развития диабета после донорской нефрэктомии. Наличие сахарного диабета у потенциальных доноров почек требует тщательной оценки соотношения рисков для донора и ожидаемых результатов для реципиента.
В связи с тем, что основной целью обследования потенциального прижизненного донора является исключение скрыто протекающих острых или хронических заболеваний или патологических состояний, которые могут послужить причинами отказа в прижизненном донорстве:
Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному прижизненному донору почки для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента по группе крови [10,19,20];
УУР С (УДД – 5).
Комментарии: для выполнения АВ0-несовместимых трансплантаций и трансплантаций у высокосенсибилизированных реципиентов учреждение, выполняющее трансплантации, должно обладать опытом подготовки и проведения десенсибилизации реципиентов почки [10,19,20].
Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина) дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) потенциальному прижизненному донору почки с целью диагностики и дифференциальной диагностики анемии [23, 124, 125];
УУР C (УДД – 5).
Комментарии: анемия (согласно классификации ВОЗ, Hb <130 г/л для мужчин и <120 г/л для женщин) должна быть полностью исследована и пролечена. Серповидно-клеточная анемия является абсолютным противопоказанием для прижизненного донорства почки в связи с тем, что у 5-20% пациентов в течение жизни развивается ХБП. Талассемия также является противопоказанием к прижизненному донорству почки, поскольку пациентам периодически требуются гемотрансфузии, и они часто страдают от перегрузки железом и связанных с ней осложнений [23,24,117].
Рекомендуются исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтранспептидаза в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови
УУР С (УДД – 5).
Комментарии: Концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак выше 6,1 ммоль/л свидетельствует о возможном нарушении обмена глюкозы и требует проведения теста толерантности к глюкозе [18]. Диабет также может быть диагностирован на основе исследования гликированного гемоглобина HbA1c (результат> 6,5% достаточен для диагностики диабета, в случае выявления в двух повторных исследованиях) [123].
Рекомендуется исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови, уровня простатспецифического антигена свободного в крови у мужчин старше 40 лет для исключения онкологической патологии [13,14];
УУР C (УДД – 5).
Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальному прижизненному донору почки с целью диагностики электролитных нарушений [13, 117, 119, 124, 125];
УУР С (УДД – 5).
Рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс, АЧТВ) потенциальному прижизненному донору почки с целью диагностики нарушений свертывающей системы крови [13, 117, 119, 120, 124, 125];
УУР С (УДД – 5).
Рекомендуется проведение первоначальной оценки потенциальных доноров почки с использованием расчетной СКФ, выраженной в мл/мин/1,73 м2, рассчитанной в результате анализа креатинина, стандартизированного по Международному эталонному стандарту [27, 117, 120, 121];
УУР B (УДД – 3).
Комментарии: после донорства почки наблюдается компенсаторное увеличение функции оставшейся почки у доноров мужского и женского пола в широком возрастном диапазоне. К трем месяцам остаточный клиренс почки увеличивается до средней СКФ около 65-75% по сравнению с функцией почек до нефрэктомии [27].
Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи потенциального прижизненного донора почки с целью диагностики нарушений функции почек [28,29,117, 119, 121];
УУР В (УДД – 3).
Комментарии: потенциальные доноры, у которых обнаружена лейкоцитурия, могут быть рекомендованы для донорства только в том случае, если доказано, что лейкоцитурия вызвана обратимой причиной – неосложненная инфекция мочевыводящих путей. Лейкоцитурия определяется как наличие 10 или более лейкоцитов в поле зрения. Стерильная лейкоцитурия определяется как постоянное присутствие лейкоцитов в моче при отсутствии бактерий, встречается относительно часто (13,9% женщин и 2,6% мужчин) и может возникать у пациентов, которые уже принимали противомикробные препараты или в случае инфицирования атипичными микроорганизмами. Причина наличия лейкоцитурии должна быть установлена до того, как потенциальный донор приступит к дальнейшему обследованию [30,31].
Рекомендуется исследование определения количества белка в суточной моче у потенциальных прижизненных доноров почки с целью выявления протеинурии [28,29, 117, 120];
УУР B (УДД – 3).
Комментарии: протеинурия должна быть определена количественно у всех потенциальных живых доноров почек. Повышенная экскреция белка с мочой является маркером повреждения почек, отражая либо повышенную проницаемость клубочков (альбуминурия), либо пониженную реабсорбцию в канальцах (низкомолекулярную протеинурию). Протеинурия является важным фактором риска как для хронического заболевания почек [28,29], так и для сердечно-сосудистой патологии и смертности [32].
Рекомендуется исследование не менее двух анализов мочи у потенциальных прижизненных доноров почки с целью выявления микрогематурии [33-40, 126];
УУР С (УДД – 5).
Комментарии: микрогематурия является распространенным явлением в общей популяции, может указывать на урологическое или нефрологическое заболевания и должна тщательно оцениваться у будущих живых доноров почки. Если присутствует микрогематурия, выполняются необходимые исследования, чтобы исключить такие этиологические факторы, как инфекция, нефролитиаз и рак [34,35,36]. Стойкая бессимптомная микрогематурия присутствует от 2,7 до 25 % случаев у потенциальных доноров, обследованных в США и Японии [37,38]. Злокачественные новообразования мочевыводящих путей, которые наблюдаются у 3–5% пациентов, в целом редко встречаются в возрасте до 40 лет, но диагностируются у 10% пациентов в возрасте старше 60 лет [39,40]. Вышеизложенное свидетельствует в пользу необходимости исследования на персистирующую микрогематурию у потенциальных доноров почки с целью исключения патологий, которые могут являться противопоказанием к донорству почки.
Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus), вирус гепатита C (Hepatitis C virus), ВИЧ; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus), определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1), определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови потенциального прижизненного донора почки с целью предотвращения инфицирования реципиента почки [41,42,43];
УУР С (УДД– 5).
Комментарии: при прижизненном донорстве почки руководствуются теми же принципами инфекционной безопасности, что и при посмертном донорстве [41,42].
Рекомендовано определение-HLA антигенов (генов) I и II классов реципиенту и донору, проба на совместимость иммунных антител реципиента к антигенам главного комплекса гистосовместимости донора. Рекомендуется рассматривать в качестве прижизненного донора родственника с совместимой группой крови (АВ0) и совпадением по лейкоцитарным антигенам человека (HLA), что создает оптимальные условия для успешной трансплантации [10, 44-55, 127];
УУР В (УДД – 3).
Комментарии: HLA-типирование (определение антигенов (генов) главного комплекса гистосовместимости I и II классов) проводится как реципиентам, так и потенциальным родственным донорам. HLA-типирование реципиента и всех потенциальных живых доноров проводится с использованием молекулярно-генетических методов и/или серологического исследования. Обязательно определяются антигены (гены) 3 локусов: HLA-A, HLA-B (I класс), HLA-DRB1 (II класс). Остальные локусы исследуются по усмотрению конкретного трансплантологического центра. Необходимо определять степень несоответствия между донором и реципиентом. Иммунологическая сенсибилизация потенциального реципиента может произойти в результате воздействия аллогенной ткани, несущей чужеродный главный комплекс гистосовместимости: переливание компонентов крови, беременности (включая выкидыш и прерванную беременность) и предшествующая трансплантация. HLA-специфические антитела могут возникать естественным путем в результате перекрестной реактивности с патогенами. В таком случае они называются идиопатическими антителами. Особое внимание следует уделять донорспецифическим антителам. Предварительная проба на совместимость иммунных антител реципиента к антигенам главного комплекса гистосовместимости донора (реакция кросс-матч) между потенциальным донором и реципиентом проводится для подтверждения наличия или отсутствия донорспецифических антител [48]. Присутствие донорспецифических антител у пациента и/или положительный кросс-матч являются противопоказанием к трансплантации, если не применялся протокол десенсибилизации [49,50]. Анализ более 5000 живых неродственных донорских трансплантаций, проведенный в период между 1995 и 2002 годами, показал значительное влияние соответствия HLA на выживаемость почечного трансплантата, но при этом выживаемость даже при плохой совместимости была лучше, чем при трансплантации почки от посмертного донора [51]. Тем не менее более поздний анализ исходов трансплантации почки от живых доноров, проведенный в период между 2000 и 2007 годами, не показал существенного влияния степени соответствия по системе HLA на исход трансплантации [52].
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью исключения патологии органов брюшной полости, видимой патологии (агенезии, дистопии) почек, нефролитиаза [1,10];
УУР C (УДД –5).
Рекомендуется проводить дуплексное сканирование артерий почек, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью исключения критических стенозов и флотирующих тромбов в сосудах [1,10, 117];
УУР В (УДД –3).
Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью исключения патологии органов грудной клетки [117, 123];
УУР С (УДД –5).
Рекомендуется выполнение ЭКГ потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью определения имеющихся очагов ишемии или кардиомиопатии [1,10, 125];
УУР C (УДД – 5).
Комментарии: электрокардиография дополняет клиническую оценку и может указывать на наличие ранее существовавшей ишемической болезни сердца или кардиомиопатии. Последнее важно, так как кардиомиопатии, в частности гипертрофическая кардиомиопатия (частота 1: 500), являются наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти у практически здоровых людей [56]. Особое внимание следует уделить наличию патологических зубцов Q (> 25% высоты зубца R), блокады левой ножки пучка Гиса, признаков, характерных для гипертрофии левого желудочка, патологических изменений зубца Т и наджелудочковых аритмий. Любое отклонение от нормы должно быть официально отражено в медицинской документации. Дополнительное обследование должно включать эхокардиографию и заключение врача-кардиолога. Нормальная электрокардиограмма не исключает ишемическую болезнь сердца.
Рекомендуется выполнение ЭхоКГ, холтеровского мониторирования сердечного ритма, проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра потенциального прижизненного родственного донора почки с целью определения функционального резерва сердца. При выявлении признаков ишемии миокарда рекомендовано выполнение коронароангиографии для оценки состояния коронарного русла [1,10, 131];
УУР C (УДД –5).
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью определения сосудистой анатомии почек, аномалий, новообразований почек и нефролитиаза [1, 10, 57-62, 117];
УУР B (УДД – 3).
Комментарий: КТ является ключевым инструментальным исследованием. Поскольку данный вид исследования имеет небольшой, но определенный риск для доноров и является относительно дорогостоящим, чаще всего КТ выполняется после окончательно принятого решения о донорстве [57]. Определение артериальной анатомии очень важно для выбора наиболее подходящей для донорства почки. Предпочтение отдают почке с одной артерией и одной веной, поскольку наличие нескольких сосудов может осложнить формирование сосудистых анастомозов у реципиента. Вариации венозного оттока, такие как удвоенные или ретроаортальные почечные вены или крупные поясничные вены, а также удвоенный мочеточник обычно не рассматриваются как противопоказания для донорства. Важность КТ подчеркивается в нескольких исследованиях для выявления нефролитиаза, особенно при его бессимптомном течении [58-60]. Кроме того, существует вероятность «случайных находок». Хотя выявление значительной патологии у потенциальных доноров невелико, одно исследование с участием 1597 потенциальных доноров показало, что 1195 (74,9%) имели в общей сложности 2105 «случайных находок». При этом частота выявленных новообразований составила 17,3%, а количество подтвержденных злокачественных новообразований при этом 0,1% [61]. В другом исследовании у 175 потенциальных доноров компьютерная томография выявила «потенциально значимое внепочечное образование» в 28% случаев [62].
Рекомендуется динамическая сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами при разнице в размерах почек более 2 см потенциальному прижизненному родственному донору почки поскольку это может свидетельствовать о значимой разнице в функции между двумя почками (более 10%). В таких случаях рекомендовано выполнение радиоизотопного исследования, с целью определения функции каждой почки по отдельности, при этом для нефрэктомии выбирается почка с меньшей функцией, вне зависимости от сосудистой анатомии [63, 128,129].
УУР В (УДД – 3).
Рекомендуется УЗИ предстательной железы мужчинам старше 40 лет для исключения онкологической патологии [13,14];
УУР C (УДД – 5).
Доноры с артериальной гипертензией
Артериальная гипертензия является частым и в большинстве случаев нераспознанным симптомом, в общей популяции, как правило, ассоциированным с нарушением функции почек. До недавнего времени повышенное артериальное давление являлось абсолютным противопоказанием к прижизненному донорству. Obrador G. с соавт. [64] предложили следующие принципы селекции прижизненных доноров, имеющих повышенные цифры артериального давления:
пациенты, принимающие два и более антигипертензивных средств и с цифрами артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., не должны рассматриваться в качестве доноров почки;
некоторые пациенты с медикаментозно управляемой артериальной гипертензией, отвечающие определенным критериям (моложе 50 лет, с клиренсом креатинина более 80 мл/мин и суточной экскрецией белка менее 300 мг/сут), могут представлять группу низкого риска по развитию почечной патологии в послеоперационном периоде и рассматриваться в качестве потенциальных доноров почки;
после нефрэктомии доноры с артериальной гипертензией должны находиться под постоянным наблюдением врача.
Доноры с высоким индексом массы тела
По принятой классификации ожирение определяется значением показателя ИМТ больше 30 кг/м2. Вопрос о возможности использования доноров с повышенным ИМТ связан прежде всего с техническими трудностями выполнения операции, а также с повышенным риском развития периоперационных осложнений. Ожирение сопровождается проявлениями такой сопутствующей патологии, как гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, гиперлипидемия, диабет, а также неалкогольная жировая болезнь печени.
Оценка почечной функции
Трансплантаты, полученные от живых доноров с СКФ менее 80 мл/мин, больше подвержены риску потери по сравнению с трансплантатами от лиц с СКФ более 80 мл/мин. Однако результаты трансплантации от пожилых доноров с СКФ, находящихся в пределах 60-70 мл/мин, вполне удовлетворительны.
Использование пожилых доноров почки
Снижение почечной функции во многом связано с процессом старения. Процент нефросклероза в биоптатах почки выше у пожилых доноров. Возраст донора всегда рассматривался как ограничительный фактор для возможного изъятия органа. Это обсуждалось как при трупной трансплантации, так и, тем более, в случаях использования живого донора почки. Предметом дискуссии являются возможность получения полноценного органа и безопасность выполнения нефрэктомии у пожилого донора. По данным многих исследований, отдаленные результаты трансплантации при использовании пожилых доноров не отличаются от показателей выживаемости почек, полученных от доноров молодого и среднего возраста.
Таким образом, использование почечных трансплантатов от лиц старшего возраста нашло место в современной трансплантологии, однако ограниченные функциональные резервы таких почек могут оказать влияние на показатели отдаленной выживаемости.
Донорство при патологии почек
Достаточно часто при обследовании потенциальных живых доноров почки выявляются различные отклонения от норм, а также заболевания со стороны почек и мочевыводящих путей. Наиболее часто ими оказываются варианты строения почек, удвоения мочеточников, кистозные изменения, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т. д. На фоне современной общемировой тенденции к расширению показаний к прижизненному донорству эти аспекты также находятся в центре внимания. Бессимптомный потенциальный донор с анамнезом уролитиаза может рассматриваться как реальный кандидат при соблюдении следующих условий:
отсутствует гиперкальциурия, гиперурикемия или метаболический ацидоз;
отсутствует цистинурия или гипероксалурия;
нет данных о наличии инфекции мочевых путей;
отсутствует визуализация множественных конкрементов или нефрокальциноза при КТ.
Потенциальный донор с выявленным единичным микролитом, не имеющий характерной симптоматики, может быть востребован, если отвечает всем вышеперечисленным критериям, а выявленный камень менее 15 мм в диаметре.
Не должны рассматриваться в качестве доноров лица с мочекаменной болезнью, если имеются:
двусторонний нефролитиаз или нефрокальциноз;
типы конкрементов с высоким уровнем рецидивирования (например, цистиновые камни);
проблемные для удаления камни (например, коралловидные);
конкременты, связанные с различной наследственной патологией (первичная или тонкокишечная гипероксалурия);
рецидивирующие конкременты.
К встречающимся с различной частотой аномалиям развития почек относят подковообразную почку, S – или L – образные почки, различные варианты удвоения чашечно-лоханочных систем и др. Использование подковообразных почек для трансплантации считается вполне допустимым, так как это также позволяет увеличить число проводимых операций при получении удовлетворительных результатов. Различные варианты кровоснабжения, в основном множественного, часто приводят к увеличению проявлений таких осложнений, как тромбоз, и, несомненно, затрудняют проведение собственно трансплантации. Выполнение подобных операций требует максимально тщательной микрохирургической техники.
Таким образом, на современном этапе развития трансплантации почки с использованием живых доноров имеется возможность увеличения количества проводимых трансплантаций за счет применения персонального комплексного подхода на этапах обследования и предоперационной подготовки донора.
3.1 Предоперационная подготовка
Рекомендуется введение антитромботических средств и применение эластической компрессии нижних конечностей потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью профилактики тромбообразований [65,66,67];
УУР С (УДД – 5).
Комментарии: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии остаются основными причинами осложнений и смертности в раннем послеоперационном периоде. Следует обратить особое внимание на такие факторы риска, как возраст старше 60 лет, обезвоживание, наличие тромбофилии в анамнезе, ожирение (ИМТ> 30 кг/м2), наличие в анамнезе у родственников первой линии тромбоза глубоких вен, варикозную болезнь вен нижних конечностей в анамнезе, курение, использование заместительной гормональной терапии, применение прогестагенов и эстрогенов (фиксированные сочетания) [66,67].
Рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия за 1 час до кожного разреза прижизненному родственному донору почки в качестве периоперационной антибиотикопрофилактики [70-74];
УУР С (УДД – 5).
Комментарий: в качестве оптимального препарата рекомендованы цефалоспорины I-II поколения в связи с безопасностью, экономичностью, при этом они обладают достаточным антимикробным спектром против наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции (стафилококки и стрептококки) [68,69,70]. Многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое испытание не продемонстрировало разницы в частоте бактериальной, грибковой или вирусной инфекции в зоне хирургического вмешательства в течение одного месяца у реципиентов, получивших разовую дозу антибиотика широкого спектра действия при индукции анестезии, по сравнению с получившими антибиотик каждые 12 часов в течение 3-5 дней [71,72].
Рекомендуется предоперационная гидратация с инфузией в течение 2-4 часов до операции и/или болюсом во время операции прижизненному родственному донору почки, что улучшит гемодинамическую стабильность во время оперативного вмешательства [73,74,75];
УУР А (УДД – 1).
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется использование лапароскопической или мануально-ассистированной чрезбрюшинной лапароскопической нефрэктомии у живого донора [76-81];
УУР А (УДД– 1).
Комментарии: эндоскопический (лапароскопический) подход является предпочтительным методом нефрэктомии у живого донора [78,80,81,82,83]. К преимуществам лапароскопического доступа относятся: минимальная потребность в обезболивании, более короткое время госпитализации, быстрое послеоперационное восстановление, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, а также хирургический доступ, имеющий хороший косметический эффект. Стандартная ЛДНЭ обычно выполняется через порты 5 и 12 мм, но также может быть выполнена с портами 3 или 3,5 мм [82].
Одним из способов увеличения безопасности ЛДНЭ является использование лапароскопической техники с мануальным ассистированием (hand-assistant laparoscopic technique). Особенностью метода является введение руки хирурга в брюшную полость (или забрюшинно) через мини-доступ с использованием специального порта. Этот метод имеет определенные преимущества по сравнению со стандартной ЛДНЭ: уменьшение времени первичной тепловой ишемии почки, снижение риска развития кровотечений, более короткое время операции, уменьшение частоты урологических осложнений, возможность забора почки забрюшинно. Эндоскопическая техника с мануальной ассистенцией позволяет выполнить быстрое и атравматичное удаление почки. В случае развития интраоперационных осложнений, прежде всего массивного кровотечения, операция может быть быстро остановлена и переведена в открытое вмешательство.
Согласно проведенному недавно систематическому обзору, ЛДНЭ у живого донора также может быть выполнена с помощью роботизированной техники, с аналогичными результатами [83,84]. Однопортовая лапаро-эндоскопическая нефрэктомия позволяет хирургу работать через один разрез (обычно пупок) с многоходовым портом. Этот же или отдельный разрез может быть использован для извлечения почки. Несколько ретроспективных и по крайней мере три проспективных рандомизированных исследования продемонстрировали аналогичную безопасность и результаты с тенденцией к уменьшению боли и улучшению косметических результатов [85]. Однако операция, выполненная через однопортовый доступ, считается технически более сложной по сравнению с классической ЛДНЭ у живого донора, и ее роль еще предстоит определить.
Использование естественного отверстия для извлечения почки (например, трансвагинального доступа) позволяет избежать лапаротомии для извлечения почки, чем достигается лучший косметический эффект. Первоначальные отчеты предполагают, что такой подход безопасен, однако опыт применения этой методики все еще весьма ограничен [86].
В центрах, где эндоскопические методы не применяются, у живого родственного донора рекомендовано выполнять открытую нефрэктомию [77,79-81];
УУР А (УДД – 1).
Рекомендуется принимать решение об использовании почки от живого родственного донора индивидуально в рамках дооперационной оценки донора и реципиента при наличии множественных почечных артерий или почки с анатомическими аномалиями [87,88];
УУР С (УДД – 4).
Комментарии: проведенный анализ анатомии почечных сосудов у потенциальных доноров показал, что приблизительно у 25 % доноров будет несколько артерий у одной из почек, и около 7 % будут иметь несколько сосудов у обеих почек. Если у обеих почек одинаковое количество сосудов, рекомендовано выполнять донорскую нефрэктомию слева, в связи с более длинной почечной веной. Согласно результатам исследований, множественные почечные артерии ассоциировались с повышенной частотой осложнений у реципиента, но они не оказывают отрицательного влияния на выживаемость пациента или трансплантата [76,81]. Использование почек с анатомическими аномалиями в настоящее время считается только относительным противопоказанием к донорству большинством опытных центров трансплантации. Соответствующие анатомические аномалии могут включать почечные кисты, одиночные камни <1 см, удвоение мочеточников и множественные артерии и вены [87,88].
Рекомендуется выбирать донорскую почку с одной почечной артерией для трансплантации, с целью минимизации риска сосудистых осложнений на этапе формирования сосудистых анастомозов [87,88].
УУР С (УДД – 4).
Комментарии: данное утверждение также справедливо в отношении почечных вен.
4.1. Общие вопросы реабилитации после донорства почки
После донорства почки большинство людей могут вернуться к нормальной повседневной деятельности через две-четыре недели. Последующее наблюдение после донорства почки должно быть сосредоточено на мониторинге и поддержании общего здоровья и здоровья почек, включая ведение здорового образа жизни (например, питания, поддержания веса, регулярных аэробных упражнений), предотвращение потенциально нефротоксичных воздействий (например, употребление табака, нестероидных противовоспалительных препаратов, нефротоксических препаратов), профилактика заболеваний, которые могут вызвать ХБП (например, гипертонии, сахарного диабета, ССЗ), и своевременное лечение таких заболеваний, если они развиваются после донорства почки. Гипертония чаще диагностируется у доноров почек, чем у людей с сопоставимым исходным состоянием здоровья, хотя это может частично отражать более тщательный мониторинг и раннее выявление [89,90].
Раннее выявление и лечение заболеваний, которые потенциально влияют на снижение СКФ, могут защитить донора от дальнейшего ухудшения почечной функции или другого ухудшения здоровья.
Не реже одного раза в год после донорства почки должны выполняться следующие измерения:
измерение артериального давления;
измерение ИМТ;
измерение уровня креатинина в сыворотке крови с оценкой СКФ;
измерение уровня альбумина в моче.
Необходимо проводить пропаганду здорового образа жизни, включая регулярные упражнения, здоровое питание и воздержание от табакокурения.
4.2. Репродуктивное здоровье у доноров почки
Донорство почки обычно не влияет на возможность забеременеть или иметь нормальное родоразрешение. Некоторые исследования показывают, что у доноров почек может быть небольшое повышение риска осложнений беременности, таких как гестационный диабет, гипертензия, вызванная беременностью, преэклампсия и наличие белка в моче. Обычно женщинам рекомендуется подождать от шести месяцев до года после донорства почки, прежде чем забеременеть [91–98].
Во время обследования и предоперационной подготовки рекомендуется сообщать потенциальным донорам о том, что общий риск развития ХБП может увеличиваться после донорства почки [99-105];
УУР С (УДД – 4).
Комментарии: во время беседы с донором следует сообщить о факторах, которые могут увеличить риск развития ХБП, такие как возраст, пол, раса, ИМТ и семейный анамнез. Непрерывный успех прижизненного донорства зависит от обеспечения безопасности и отличных долгосрочных результатов здоровья донора. В частности, доноры должны быть уверены, что риск развития прогрессирующей ХБП и преждевременной сердечно-сосудистой смерти остается низким после нефрэктомии. Исследования в Швеции [99,100] и США [101-103] показали, что продолжительность жизни остается большей, а риск развития ХБП остается ниже в когортах доноров по сравнению с населением в целом. Хотя благоприятные результаты у доноров по сравнению с общей популяцией обнадеживают, такие исследования не могут определить, увеличивает ли донорская нефрэктомия риск неблагоприятных результатов по сравнению с риском перед донорством. Для этого потребовалась бы контрольная группа из тех, кто был бы оценен как потенциальный донор, но так им и не стал. В двух исследованиях [103,105] сравнивались доноры с контролем «здоровых недоноров» в попытке решить этот вопрос. Muzaale и соавторы сообщили о долгосрочном наблюдении 96217 человек, ставших донорами, в США в период с 1994 по 2011 год, и сравнили результаты с контрольной группой из 20 024 участников исследования NHANES III. Медиана наблюдения составила 7,6 года для доноров и 15 лет для сопоставимых здоровых не доноров. ХБП развилась у 99 доноров почек в среднем через 8,6 года после нефрэктомии по сравнению с 36 не донорами. Предполагаемый риск развития ХБП через 15 лет после донорства составил 30,8 на 10 000 для доноров и 3,9 на 10 000 в контрольной группе (р <0,001). Риск развития ХБП был оценен как 14 на 10 000 не доноров, 90 на 10 000 доноров и 326 на 10 000 населения США в целом. Те же авторы ранее сообщали, что риск долгосрочной смертности не был повышен у доноров по сравнению с контрольной группой.
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина), анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс, АЧТВ), физикальное и инструментальное (ультразвуковое исследование ложа удаленной почки) обследование прижизненному родственному донору в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки) для выявления всех возможных отклонений в состоянии здоровья [1, 106-108];
УУР С (УДД – 5).
Комментарии: дополнительные осмотры, контроль анализов проводятся по показаниям.
Рекомендуется ежегодное диспансерное наблюдение прижизненного родственного донора врачом-терапевтом, врачом-урологом по месту жительства для выявления всех возможных отклонений в состоянии здоровья [106-108];
УУР C (УДД – 5).
Комментарии: дополнительные осмотры, контроль анализов проводятся по показаниям.
Рекомендуется информировать женщин о потенциальном повышенном риске гипертонии, вызванной беременностью после донорства почек, что может потребовать специализированной дородовой помощи [91–98, 130].
УУР В (УДД – 3).
Госпитализация потенциальных доноров почки производится в плановом порядке после клинического обследования, принятия решения о выполнении операции всеми участниками процесса или необходимости проведения дополнительного обследования в условиях стационара. Условиями для операции являются: нахождение с реципиентом в генетической связи; наличие протоколов врачебной комиссии медицинской организации о необходимости трансплантации почки реципиенту и о возможности нефрэктомии у потенциального донора с указанием, что его здоровью не будет причинен значительный вред.
Показания для плановой госпитализации:
желание потенциального донора, изложенное в форме добровольного информированного согласия на обследование в качестве прижизненного донора почки, в произвольной форме.
Показания к выписке пациента из стационара:
отсутствие ранних послеоперационных осложнений, могущих повлиять на здоровье пациента;
удовлетворительная функция оставшейся почки;
удовлетворительный психоэмоциональный статус донора почки;
наличие четких рекомендаций в эпикризе для дальнейшего наблюдения пациента.
7.1. Интраоперационные осложнения и осложнения раннего послеоперационного периода
Нефрэктомия у прижизненных доноров, как и любое другое вмешательство, связано с возможными осложнениями и рисками. Однако тот факт, что операция проводится на здоровом пациенте, усиливает значимость любых осложнений. Перечень возможных осложнений должен быть включен в информированное согласие. Согласно официальным данным, операционная смертность составляет от 0,01% до 0,03% вне зависимости от хирургической техники или состояния донора. В недавно проведенном систематическом обзоре по осложнениям малоинвазивной ЛДНЭ (190 исследований) и мета-анализе (41 исследование) описано 32308 ЛДНЭ. Частота интраоперационных осложнений среди них составила 2,2% (самыми частыми осложнениями являлись кровотечение (1,5% случаев) и повреждение других органов (0,8% случаев), а послеоперационные осложнения возникали в 7% (в 2,6% случаев – инфекционные осложнения, а в 1% случаев – кровотечение). Частота конверсии доступа составила 1,1%, в половине случаев в связи с кровотечением, а в другой половине случаев в связи с повреждением других органов. Частота ревизий составила 0,6%, в большинстве случаев с целью выполнения гемостаза или эвакуации гематомы [109,110].
7.2. Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде
Чаще всего отдаленные осложнения связаны с оставшейся почкой. Почечная функция снижается непосредственно после нефрэктомии, а затем улучшается на несколько лет. Однако в отдаленном послеоперационном периоде имеются признаки истощения функционального резерва [111,112]. Несмотря на стойкое увеличение частоты возникновения протеинурии и артериальной гипертензии, частота возникновения хронической болезни почек 5 стадии (0.4-1.1%) не отличается от популяции в целом [113,114]. Риск гибели донора в отдаленном послеоперационном периоде не отличается от такового у населения соответствующего возраста и сопутствующей патологии [110,113].
