Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердцаКод: 762 • Редакция: 2
Операция ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) является золотым стандартом лечения терминальной сердечной недостаточности (СН), существенно улучшающим прогноз и качество жизни [1,2,3].
Факторами, влияющими на смертность и выживаемость пациентов в течение первого года после ОТТС, являются периоперационные (возраст и вес донора, длительность ишемии трансплантата, повторная трансплантация сердца, возраст реципиента, исходная тяжесть его состояния и необходимость в механической поддержке кровообращения в предоперационном и периоперационном периодах, легочная гипертензия в послеоперационном периоде, почечная недостаточность, количество трансплантаций, выполняемых трансплантологическим центром), а также инфекционные осложнения и отторжение трансплантата. Реципиенты трансплантированного сердца получают медицинскую помощь и проходят плановые обследования в специализированных трансплантологических центрах, но находятся под наблюдением врачей-терапевтов участковых (врачей общей практики) и врачей-кардиологов по месту жительства.
Настоящие рекомендации предназначены для врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-кардиологов и врачей общей врачебной практики, находятся в соответствии и не противоречат основным положениям рекомендаций Международного общества по трансплантации сердца и легких, а также рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества.
Представлено описание технологии оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации сердца или имплантации устройств механической поддержки кровообращения, определения периоперационного риска и статуса очередности для включения пациентов в лист ожидания трансплантации сердца, а также стабилизацию клинического состояния и оценку возможности восстановления/реабилитации пациента после проведения операции ортотопической трансплантации сердца, ведение пациентов после выполненной трансплантации сердца.
Категория возрастная: взрослые, дети;
Пол: любой;
Фаза: компенсация/декомпенсация, острая;
Стадия: 1 или 2;
Осложнения: Сердечная недостаточность III-IV классов по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA);
Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС;
Условия оказания медицинской помощи: стационарно;
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.
Показанием к трансплантации сердца и/или имплантации устройств механической поддержки кровообращения - заболевания сердца различной этиологии, приводящие к развитию тяжелой сердечной недостаточности, резистентной к другим медикаментозным и хирургическим методам лечения.
По данным российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН на территории РФ за последние 20 лет увеличилась с 6,1 до 8,2%. [482].
В настоящее время, несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, операция ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) является общепризнанным «золотым» стандартом лечения терминальной СН, существенно улучшающим прогноз и качество жизни [1,2,3]. Ежегодно в мире выполняется более 4000 трансплантаций сердца, подавляющее большинство вмешательств - в странах Европы и Северной Америки [4,7]. На фоне увеличения общего количества трансплантаций сердца в нашей стране отмечается существенное снижение периоперационной смертности и улучшение выживаемости в отдаленном периоде [8].
Данные рекомендации применимы для пациентов с необратимым поражением сердца, которые рассматриваются в качестве реципиентов сердца, а также для пациентов, перенесших операцию трансплантации сердца, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Коды диагнозов заболеваний по МКБ-10 у пациентов, перенесших операцию трансплантации сердца:
T86.2 Отмирание и отторжение трансплантата сердца;
Z94.1 Наличие трансплантированного сердца.
Отмирание и отторжение трансплантата сердца также может формулироваться как «Дисфункция сердечного трансплантата» (данные формулировки можно рассматривать как синонимы).
Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или декомпенсированной хронической недостаточности кровообращения.
По фракции выброса ЛЖ:
- ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
- ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
- ХСН с сохранной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
По стадиям ХСН - классификация экспертов Российского кардиологического общества 2024 года:
Предстадия сердечной недостаточности: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие структурных/функциональных нарушений сердца и/или повышенного уровня натрийуретических пептидов.
Стадия I: проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
Стадия II: далеко зашедшая, клинически выраженная ХСН: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по причине декомпенсации ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН. [7].
Для классификации хронической недостаточности кровообращения в Российской Федерации используются функционально-морфологическая классификация Стражеско- Василенко, отражающая степень прогрессирования заболевания сердца, и Нью-Йоркская классификация функционального состояния (NYHA) (Приложение Г1, Г2).
Согласно классификации Стражеско-Василенко, выделяют три стадии прогрессирования заболевания: I, II (A и Б) и III. Для I-й стадии характерно появление симптомов сердечной недостаточности только на фоне физической нагрузки и исчезновение в состоянии покоя. При стадии IIA отмечаются умеренные признаки недостаточности кровообращения в состоянии покоя лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы в малом или большом круге кровообращения, которые купируются на фоне медикаментозной терапии, включающей диуретики, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы и калийсберегающие диуретики, обладающие антиминералкортикоидным действием – спиронолактон** и эплеренон. Стадия IIB характеризуется наличием признаков недостаточности кровообращения как в малом, так и большом кругах кровообращения, в той или иной степени сохраняющимся, несмотря на прием медикаментозной терапии. У пациентов с III-й стадией имеют место выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей (Приложение Г2).
Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана исключительно на функциональной оценке тяжести и включает четыре функциональных класса: I Ф.К. - ограничение в выполнении тяжелой физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не сопровождается утомлением, слабостью, одышкой или сердцебиением; II Ф.К. - умеренное ограничение физической активности, в состоянии покоя симптомы отсутствуют, повседневная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, тахикардию, одышку и пр.; III Ф.К. - выраженное ограничение физической активности, симптомы отсутствуют в состоянии покоя, но появляются при физической нагрузке небольшой интенсивности; IV Ф.К. - невозможность выполнять какую-либо нагрузку без появления дискомфорта, симптомы сердечной недостаточности имеются в состоянии покоя (Приложение Г1)..
Для описания степени тяжести острой сердечной недостаточности используют классификацию Киллипа (Таблица 1) или классификацию Форрестера (Таблица 2), первая основана на клинических проявлениях заболевания, вторая - на определении гемодинамических показателей.
Таблица 1. Классификация тяжести острой недостаточности кровообращения по Киллипу (Killip) (Приложение Г3)
Класс |
Признаки |
|---|---|
I |
Нет признаков сердечной недостаточности |
II |
Влажные хрипы, занимающие <50% легочных полей, III тон, венозная гипертензия |
III |
Отек легких (влажные хрипы, занимающие >50% легочных полей) |
IV |
Кардиогенный шок |
Таблица 2. Классификация тяжести острой недостаточности кровообращения по Форрестеру (Forrester) (Приложение Г4)
Класс |
ДЗЛА (мм рт. ст.) |
СИ (мм рт. ст.) |
Клинические проявления |
|---|---|---|---|
1 |
<18 |
>2,2 |
Норма |
2 |
>18 |
>2,2 |
Застой в легких |
3 |
<18 |
<2,2 |
Гиповолемия Недостаточность ПЖ Дилатация артериол |
4 |
>18 |
<2,2 |
Недостаточность ЛЖ Кардиогенный шок |
Критическая недостаточность кровообращения, как правило, предполагает наличие хронической недостаточности кровообращения ПБ-III стадии (Стражеско-Василенко) и III-IV ф.к. (NYHA) (Приложение Г1, Г2), либо острой сердечной недостаточности 3-4 классов (по Киллипу или Форрестеру) (Приложение Г3, Г4).
1.5.1 Классификация отторжения сердечного трансплантата
Отторжение сердечного трансплантата на сегодняшний день является наиболее значимым фактором, определяющим прогноз пациентов после трансплантации сердца. Являясь проявлением защитной реакции организма реципиента против чужеродных клеток, реакция отторжения включает механизмы врожденного, клеточного и гуморального (антителоопосредованного) иммунного ответа. Выделяют сверхострое отторжение, острое клеточное отторжение, острое гуморальное отторжение и хроническое отторжение, проявляющееся васкулопатией трансплантата, или болезнью коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС).
Классификация острого клеточного отторжения (ISHLT 2004) (Приложение Г5):
Степень 0R - нет данных за отторжение, гистологические и иммунопатологические признаки отрицательные;
Степень 1R - мононуклеарная инфильтрация миокарда с наличием или отсутствием единичного очага повреждения кардиомиоцитов;
Степень 2R - мононуклеарная инфильтрация миокарда с множественными очагами повреждения кардиомиоцитов;
Степень 3R - мононуклеарная инфильтрация с диффузным повреждением кардиомиоцитов и/или признаками отека, кровоизлияний или васкулита.
Классификация острого гуморального отторжения (ISHLT 2013) (Приложение Г6):
Классификация острого гуморального отторжения (pAMR) учитывает наличие как иммуногистохимических, так и гистологических признаков отторжения.
pAMRO - гистологические и иммуногистохимические признаки отсутствуют.
pAMRl - наличие только гистологических признаков [pAMRl (H+) или только иммунофлуоресцентных признаков [pAMRl (I+)], но не обоих.
pAMR1(H+) - наличие только гистологических признаков: активация эндотелия сосудов, периваскулярного клеточного инфильтрата, периваскулярного отека внутрисосудистых макрофагов, интерстициального отека, возможен некроз кардиомиоцитов.
pAMR1(I+) - наличие только иммунофлуоресцентных признаков: C4d компонента комплемента в стенке интерстициальных капилляров.
pAMR2 - сочетание гистологических и иммунофлуоресцентных признаков (pAMR (H+) + pAMR (I+) = pAMR2).
pAMR3 - выраженные гистологические признаки и распространенное свечение C4d компонента комплемента в стенке капилляров миокарда.
Классификация васкулопатии сердечного трансплантата (ISHLT 2010) (Приложение Г7):
ISHLT CAV 0 (васкулопатия сердечного трансплантата не значимая): ангиографических изменений не выявлено;
ISHLT CAV 1 (легкая): стеноз ствола ЛКА <50%, основных ветвей <70%, или любой ветви < 70% (включая диффузное сужение) без дисфункции трансплантата;
ISHLT CAV 2 (умеренная): стеноз ствола ЛКА >50%, основных ветвей >70%, или любой ветви второго порядка > 70% без дисфункции трансплантата;
ISHLT CAV 3 (выраженная): стеноз ствола ЛКА >50%, двух и более основных ветвей >70%, или любой ветви второго порядка >70% во всех трех основных бассейнах; или ISHLT CAV 1, или ISHLT CAV 2 в сочетании с дисфункцией трансплантата (определяемая как ФИЛЖ <45%, обычно в сочетании с нарушением локальной сократимости ЛЖ), или признаки значимой рестриктивной диастолической дисфункции.
1.6.1 Клиническая картина сердечной недостаточности
Клиническая картина при сердечной недостаточности включает типичные симптомы (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца.
Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или хронической недостаточности кровообращения.
Острая сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся быстрым развитием или утяжелением симптомов и признаков недостаточности кровообращения. Острая сердечная недостаточность предполагает необходимость незамедлительного оказания пациенту медицинской помощи.
Острая сердечная недостаточность, может быть, и впервые выявлена у лиц без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, и развиваться на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Относительно специфичные клинические симптомы хронической сердечной недостаточности: ортопноэ, периферические отеки, повышенное яремно-венозное давление, кардиомегалия, сердечные шумы, гепатомегалия. Одышка является единственным симптомом с высокой чувствительностью, но ее специфичность значительно ниже. Причиной одышки при хронической сердечной недостаточности является застойное полнокровие в легких, что приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Одышка на начальных стадиях сердечной недостаточности связана с физической нагрузкой (выраженность одышки нарастает при физической нагрузке). По мере прогрессирования переносимость физических нагрузок ухудшается: одышка возникает при меньшем уровне физической нагрузки, появляется повышенная утомляемость, снижается толерантность к физической нагрузке, в дальнейшем развивается ортопноэ. Подтвердить или исключить кардиоваскулярный генез отеков помогают клинические особенности отеков, выявление системной венозной гипертензии и наличие признаков органического заболевания сердца. При хронической сердечной недостаточности отеки локализуются в наиболее низко расположенной части тела (нижние конечности, при нарастании сердечной недостаточности - отеки мошонки, живота, поясницы) и симметричны.
1.6.2 Острое клеточное отторжение
Острое клеточное отторжение чаще всего развивается в течение первых месяцев после трансплантации сердца и обусловлено, в основном, активированными Т- лимфоцитами. В течение первого года после трансплантации сердца острое клеточное отторжение развивается у 20-40% реципиентов. У большинства пациентов отторжение трансплантата на ранних стадиях не имеет клинических проявлений. С целью диагностики острого отторжения может быть использована биопсия миокарда.
Воспаление и гибель клеток, сопровождающие острое отторжение трансплантата, вначале приводят к интерстициальному отеку и снижению эластичности миокарда, что в свою очередь проявляется нарушением диастолической функции. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения и прогрессировании патологического процесса, развивается нарушение систолической функции и развитие сердечной недостаточности со снижением фракции выброса. Вначале острое отторжение может проявляться неспецифическими симптомами - общим недомоганием, утомляемостью, слабостью, тошнотой, рвотой. В дальнейшем появляются признаки, патогномоничные для сердечной недостаточности. Правожелудочковая недостаточность может развиваться как вторично, на фоне левожелудочковой недостаточности, так и являться следствием острого клеточного или гуморального отторжения. Синкопальные состояния у пациентов с острым отторжением трансплантата могут быть следствием артериальной гипотонии, развивающейся на фоне нарушений ритма сердца (фибрилляция желудочков) или на фоне острой ишемии миокарда. У ряда пациентов клиническим проявлением отторжения может быть внезапная смерть.
Острое отторжение трансплантата может также проявляться развитием брадиаритмий и атриовентрикулярной блокады. При развитии отторжения в полости перикарда может выявляться жидкость. На фоне прогрессирования отторжения появляются клинические признаки низкого сердечного выброса или истинного кардиогенного шока.
1.6.3 Острое гуморальное отторжение
Острое гуморальное (антителоопосредованное) отторжение трансплантата встречается реже, чем острое клеточное отторжение, примерно у 10% пациентов, сопровождаясь, как правило, признаками гемодинамической нестабильности (симптомами сердечной недостаточности). Острое гуморальное отторжение сердечного трансплантата в первую очередь обусловлено действием антител реципиента против антигенов сосудистого эндотелия донорского органа. Кроме этого, активированные Т-лимфоциты могут стимулировать В-лимфоциты, способствуя их активации, пролиферации и дифференциации в плазмоциты, продуцирующие антитела.
Иммуногистохимически диагноз острого гуморального отторжения основывается на выявлении иммуноглобулинов (IgG, IgM или IgA), фрагментов системы комплемента (C3d, C4d, C1q), макрофагов (CD 68 - позитивных клеток), а также новых циркулирующих антител против донорских молекул главного комплекса гистосовместимости (HLA).
1.6.4 Бессимптомное гуморальное отторжение
Признаки гуморального отторжения могут быть обнаружены при гистологическом исследовании материала плановой эндомиокардиальной биопсии при отсутствии каких-либо клинических симптомов. Бессимптомное гуморальное отторжение способствует прогрессированию васкулопатии трансплантата и является фактором риска смерти. При выявлении признаков бессимптомного гуморального отторжения у пациентов следует оценить эффективность поддерживающей иммуносупрессивной терапии и при необходимости скорректировать дозы лекарственных препаратов.
1.6.5 Смешанное отторжение
Термин «смешанное отторжение» используется в случаях, когда при гистологическом исследовании эндомиокардиального биоптата одновременно выявляются признаки клеточного и гуморального отторжения. При наличии признаков гемодинамических нарушений используется агрессивная тактика лечения, включающая внутривенное введение глюкокортикоидов и иммуномодуляторов или иммунодепрессантов. При легких формах смешанного отторжения без гемодинамических нарушений лечение такое же, как и при остром клеточном отторжении.
1.6.6 Позднее острое отторжение сердечного трансплантата, васкулопатия сердечного трансплантата
Частота и периодичность плановых биопсий миокарда трансплантата сердца в разных центрах трансплантации могут отличаться. В связи с этим частота выявления позднего острого отторжения может быть различной. В то же время, как показали результаты проведенных исследований, более частое проведение плановых биопсий миокарда и связанное с этим более частое выявление бессимптомного острого отторжения аллотрансплантата не сопровождаются увеличением выживаемости пациентов в течение первых 5 лет после трансплантации сердца. В некоторых исследованиях было показано, что бессимптомное позднее острое отторжение может купироваться самостоятельно без дополнительного лечения.
Факторы риска позднего острого отторжения включают молодой возраст, наличие в анамнезе эпизодов острого отторжения, сенсибилизацию к HLA-антигенам, женский пол, эпизоды отторжения, развившиеся в первые месяцы после трансплантации сердца. Недостаточные дозы иммунодепрессантов и несоблюдение пациентами режима назначения лекарственных средств также способствуют развитию позднего острого отторжения.
Васкулопатия трансплантата сердца является одним из основных факторов, оказывающих влияние на отдаленный прогноз. На фоне улучшения эффективности цитостатической медикаментозной терапии и снижения частоты отторжения сердечного трансплантата, отмечающихся в последние годы, вероятность развития васкулопатии трансплантата остается неизменной. Вследствие того, что сердечный трансплантат является денервированным органом, ишемия миокарда не сопровождается болезненными ощущениями, и пациенты самостоятельно обращаются за помощью лишь в тех случаях, когда ишемия миокарда приводит к сердечной недостаточности, и это бывает, как правило, при значительных изменениях в коронарных артериях пересаженного сердца. В связи с этим, раннее выявление изменений в сосудах трансплантата имеет важное значение. Неинвазивные методы диагностики обладают низкими чувствительностью и специфичностью и, в связи с этим имеют ограниченное применение. Тем не менее при наличии отрицательной динамики показателей диастолической функции ЛЖ, как одного из чувствительных критериев наличия ишемии миокарда, они могут использоваться для назначения внеплановой коронарографии.
Основным методом скринингового обследования для выявления изменений в коронарных артериях пересаженного сердца является ангиографическое исследование. Первую коронарографию, как правило, проводят в течение короткого времени после операции трансплантации сердца с целью выявления возможных патологических изменений в донорском сердце, что особенно важно, если возраст донора >35 лет. В дальнейшем повторные коронарографии проводятся с частотой 1-2 раза в год.
В связи с тем, что изменения в коронарных артериях при васкулопатии трансплантата характеризуются развитием диффузных, протяженных, концентрических стенозов, ангиографическая диагностика может быть затруднена в связи с отсутствием «референсных», неизмененных сегментов. Выявление «неровностей» внутреннего просвета коронарных артерий, использование компьютерных программ для количественного анализа изображений и сравнение с результатами предыдущих исследований позволяют улучшить чувствительность метода. При этом пораженные сегменты с компенсаторной вазодилятацией (негативное ремоделирование артериальной стенки), как правило, не выявляются при коронарографии.
Дополнительное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий повышает чувствительность и специфичность ангиографического исследования как в выявлении исходных изменений в донорском сердце, так и для ранней диагностики васкулопатии трансплантата. Выявление увеличения толщины интимы коронарных артерий >0.5 мм в течение 1 года после трансплантации сердца свидетельствует о высоком риске смерти или развитии гемодинамически значимых сужений просвета артерий трансплантата в течение следующих 5 лет.
При отсутствии прогрессирования изменений в коронарных артериях трансплантата в течение 5 лет после операции, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, повторные коронарографии можно выполнять реже.
Учитывая высокую частоту развития рестенозов и вероятность развития новых очагов поражения у реципиентов сердца, особенно после проведения ЧКВ повторную коронарографию следует проводить не позже, чем через 12 месяцев после процедуры ЧКВ.
Дисфункция эндотелия является ранним проявлением васкулопатии сердечного трансплантата и может быть диагностирована при помощи измерения резерва коронарного кровотока и эндотелий-зависимой вазодилятации. Метод оценки резерва коронарного кровотока позволяет диагностировать ранние нарушения в микроциркуляторном русле, даже при отсутствии изменений в крупных эпикардиальных артериях. Показано, что выявление сниженного резерва коронарного кровотока является предиктором развития васкулопатии трансплантата и нарушения сократительной функции желудочков трансплантата в течение последующих 2-х лет.
Сопутствующие заболевания (например, почечная недостаточность) и ряд трудностей технического характера могут затруднить проведение инвазивного ангиографического исследования.
Среди неинвазивных методов ранней диагностики васкулопатии трансплантата наиболее информативными являются эхокардиография с фармакологической нагрузкой и эхокардиография с применением тканевого допплера (код по номенклатуре МУ А04.10.002 (Эхокардиография).
Критерии установления диагноза кардиомиопатии у реципиентов сердца
Диагноз дилатационной кардиомиопатии устанавливается на основании следующих структурно-функциональных изменений сердца, не обусловленных ишемией миокарда, пороками сердца, артериальной гипертензией:
дилатация левого или обоих желудочков сердца (индекс конечного диастолического объема (ИКДО) ЛЖ ≥75 мл/м2 у мужчин и ≥62 мл/м2 у женщин);
значительное (≤40%) или умеренное (41-49%) снижение фракции выброса ЛЖ. Кроме того, при диагностике дилатационной кардиомиопатии важно учитывать наличие следующих критериев: симптомов и/или признаков ХСН; диффузной гипокинезии ЛЖ; относительной толщины стенок ЛЖ менее 0,30 (за исключением дилатационной стадии заболеваний с исходно гипертрофическим морфофункциональным фенотипом сердца); верифицированной причины дилатации (генетический дефект, токсический, эндокринный, метаболический, алиментарный, иммунный, аутоиммунный, постинфекционный фактор, беременность) [506].
Диагноз ишемической кардиомиопатии устанавливается при наличии у пациента ишемической болезни сердца, кардиомегалии и клиники хронической сердечной недостаточности [507].
Критерием диагноза гипертрофической кардиомиопатии у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥15 мм (определяемое любым визуализирующим методом - ЭхоКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением [508].
См. раздел 1.6 Клиническая картина.
2.2.1 Физикальное обследование потенциального реципиента сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца
При необходимости рекомендуются осмотр узких специалистов: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный/повторный для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [484, 509].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
2.3.1 Лабораторные диагностические исследования потенциального реципиента сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца.
С целью подбора пары донор-реципиент и для обеспечения гемотрансфузии всем потенциальным реципиентам сердца рекомендовано определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение HLA-антигенов; проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора [484].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus, HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus, HIV 2) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) [484].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT- proBNP) в крови для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [484, 510, 511].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
2.3.2 Лабораторные диагностические исследования у реципиентов сердца
Рекомендовано всем взрослым пациентам после трансплантации сердца регулярное исследование уровня лекарственных препаратов (иммунодепрессантов) такролимуса** или #эверолимуса** в зависимости от принимаемой иммуносупрессивной терапии) в крови [481, 482].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Инструментальные диагностические исследования потенциального реципиента сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца
Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение трансторакальной эхокардиографии в М- и В-режимах (с определением давления в легочной артерии), при наличии показаний - оценка выраженности хронической сердечной недостаточности (определение функционального класса больного при помощи теста 6-минутной ходьбы), кардиореспираторное нагрузочное тестирование, катетеризация правых отделов сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [208, 484].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение компьютерной томографии головного мозга для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца. [208,484, 513, 515].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Всем взрослым потенциальным реципиентам сердца рекомендовано проведение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца. Всем реципиентам, которым потенциально может быть рассмотрена имплантация механической поддержки кровообращения в качестве «моста к трансплантации» также рекомендовано дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей с той же целью [208, 514, 515].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение компьютерной томографии органов грудной полости для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [208, 484, 512].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [208,484, 513, 515].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение чрезвенозной диагностической катетеризации сердца (правых отделов) с определением показателей давления в полостях сердца, а также сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), транспульмонарного градиента (ТПГ) и показателя легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) для включения в лист ожидания трансплантации сердца [208,484].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Основные задачи чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца - получить точные значения показателей, характеризующих сократительную функцию правых и левых отделов сердца и выявить возможные признаки легочной гипертензии, являющейся противопоказанием для проведения ортотопической трансплантации сердца.
У лиц старше 18 лет, кандидатов на трансплантацию сердца, с систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) >50 мм рт. ст. и/или ТПГ >15 мм рт. ст., ОЛСС >3 Ед Вуда при показателях систолического артериального давления во время измерения >85 мм рт. ст., рекомендуется повторить измерения на фоне назначения лекарственных средств, обладающих вазодилятирующим действием на легочные артерии (АТХ C02KX Антигипертензивные средства для лечения легочной артериальной гипертензии), для подтверждения обратимости легочной гипертензии [485]. Снижение ТПГ <12-15 мм рт. ст., ОЛЛС <2,5 - 3 Ед. Вуда при показателях систолического артериального давления во время измерения >85 мм рт. ст., является показателем обратимости легочной гипертензии. [348].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
В случае необратимой легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца выполнение трансплантации сердца у взрослых не рекомендуется. В этом случае рекомендуется рассмотреть вопрос о применении системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** с целью лечения легочной гипертензии [486].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В данном случае следует рассмотреть вопрос об использовании устройств механической поддержки кровообращения в качестве альтернативы трансплантации сердца либо медикаментозной терапии с целью лечения лёгочной гипертензии. Адекватная медикаментозная терапия, включающая средства, снижающие давление в легочных сосудах или системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** может сопровождаться снижением показателя сосудистого легочного сопротивления через 3-6 месяцев, после чего может быть выполнена ортотопическая трансплантация сердца.
Послеоперационный мониторинг реципиентов трансплантированного сердца
При проведении периоперационного мониторинга взрослых реципиентов сердца рекомендуется выполнять мониторирование электрокардиографических данных (A05.10.007), инвазивное и неинвазивное измерение артериального давления на периферических артериях (A02.12.002), измерение центрального венозного давления (A02.12.003), исследование гемодинамики методом термоделюции (A24.12.001), чрескожный мониторинг парциального давления кислорода (A05.12.008), интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию, постоянную оценку диуреза с целью своевременного применения методов лечения осложнений [495-500].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При подозрении на антителопосредованное отторжение рекомендовано выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей миокарда, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для выявления компонентов системы комплемента и специфических антител [208, 487].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано проведение контрольной биопсии миокарда в период от 3 до 12 месяцев после трансплантации сердца для выявления отторжения трансплантата сердца у взрослых пациентов. [488]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано проведение эхокардиографии для мониторинга отторжения трансплантата сердца у взрослых реципиентов с низким риском развития отторжения трансплантата сердца или у которых выполнение биопсии миокарда не представляется возможным (например, при трикуспидальной недостаточности или сложностях сосудистого доступа). [490].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием у взрослых пациентов с неуточненной причиной дисфункции трансплантата сердца и при отсутствии гистологического подтверждения отторжения по данным биопсии миокарда с целью определения причины дисфункции [491].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано проведение коронарографии с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием сосудистой стенки или оптической когерентной томографией коронарных артерий пациентам с васкулопатией коронарных артерий трансплантированного сердца, для дифференциальной диагностики позднего острого отторжения трансплантата сердца [19, 20, 21, 22, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования коронарных артерий внутрисосудистого спустя 4-6 недель после трансплантации сердца и через год после трансплантации сердца, что позволяет оценить отдаленный прогноз, выявить наличие атеросклеротического поражения донорского сердца и диагностировать быстропрогрессирующую БКАПС [304, 305, 308].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
3.1 Показания и противопоказания к трансплантации сердца
3.1.1 Показания к трансплантации сердца
Рекомендована трансплантация сердца взрослым пациентам с терминальной сердечной недостаточностью, сопровождающейся клинически значимыми признаками декомпенсации кровообращения, и неблагоприятным прогнозом жизни, несмотря на назначение максимально переносимой этиотропной медикаментозной терапии, невозможности выполнения иных органосохраняющих вмешательств и не имеющих противопоказаний. Трансплантация сердца выполняется с целью улучшения прогноза и качества жизни пациента [2, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: наличие одного или нескольких клинических признаков или симптомов прогрессирующей сердечной недостаточности связано с ухудшением прогноза, выявление этих клинических показателей должно способствовать своевременному направлению пациента в трансплантационный центр с целью решения вопроса о включении в лист ожидания на трансплантацию сердца [16-19]. Важно отметить, что у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (рестриктивная или клапанная кардиомиопатии, изолированная недостаточность правого желудочка (ПЖ) или врожденные пороки сердца) вопрос о включении в лист ожидания может быть актуален при наличии признаков прогрессирования ХСН [20-22] (Приложение Г8). Раннее выявление этих клинических признаков начала прогрессирования заболевания важно для своевременной оценки возможности выполнения трансплантации, поскольку позднее выявление может привести к тому, что пациенты не смогут быть рассмотрены как потенциальные реципиенты сердца. [1, 2, 7, 9].
Показания к направлению пациента в трансплантационный центр
-
При определении показаний к направлению в трансплантационный центр взрослого пациента с тяжелой сердечной недостаточностью с целью рассмотрения пациента на хирургические методы лечения, в первую очередь рекомендуется оценивать [2]:
^ прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную этиотропную лекарственную терапию;
^ не возможность назначения максимальной этиотропной лекарственной терапии ввиду низких цифр систолического артериального давления (САД менее 90 мм рт. ст.);
^ не возможность купирования симптомов ХСН несмотря на увеличение дозы «петлевых» диуретиков;
^ потребность в применении инотропной терапии с целью компенсации декомпенсированной ХСН;
^ частота госпитализаций в стационар по поводу декомпенсации ХСН более 2 раз в течение года;
^ нарушение функции жизненно важных органов на фоне прогрессирования сердечной недостаточности;
^ показатель пикового потребления кислорода (пик VO2) <12 мл/кг/мин у пациентов, не получающих бета-адреноблокаторы и пик VO2 <14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов;
^ увеличение уровня натрийуретического пептида в динамике, несмотря на проводимую максимальную этиотропную лекарственную терапию;
^ рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (радиочастотная абляция аритмогенных зон) и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора имплантируемого одно-, двух- или трехкамерного (бивентрикулярного)***) [2, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Показания к ретрансплантации сердца
В связи с увеличившимся количеством первичных трансплантаций сердца в последние годы в мире наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества подобных операций с 3% до 7%.
Пациентам после трансплантации сердца с необратимой дисфункцией сердечного трансплантата, перед ретрансплантацией сердца рекомендуется повторное проведение того же обследования, что и перед первой трансплантацией, с целью исключения противопоказаний [19, 10, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: утверждение верно, как в рамках определения показаний, так и оценки возможных противопоказаний.
-
При обследовании реципиентов трансплантированного сердца с целью определения показаний к ретрансплантации рекомендуется уделять особое внимание следующим клиническим аспектам [9, 10, 21, 22, 129–132]:
^ наличие и степень тяжести почечной недостаточности, а также наличие сопутствующих (приобретенных после первичной трансплантации или длительно существующих) заболеваний, которые значительно повышают риск смерти после ретрансплантации;
^ причина ретрансплантации и срок, прошедший со времени первичной трансплантации.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Выполнение ретрансплантации по поводу первичной дисфункции трансплантата (особенно в срок менее 30 дней от первичной трансплантации) сопряжено с большим риском смертности, чем ретрансплантация по поводу болезни коронарных артерий пересаженного сердца (особенно если она выполняется в срок более 2 лет от первичной трансплантации) [131-133].
При рассмотрении вопроса о ретрансплантации сердца возраст старше 60 лет следует считать относительным противопоказанием для включения в лист ожидания трансплантации сердца, решение принимается по совокупности факторов риска, влияющих на прогноз выживаемости после ретрансплантации сердца. Пациенты с дисфункцией сердечного трансплантата на фоне острого криза отторжения имеют противопоказания для включения в лист ожидания на ретрансплантацию сердца. [191,193-196]. Вопрос ретрансплантации сердца носит в большей степени идеологический и этический характер, нежели вопрос исключительного определения медицинских показаний и противопоказаний. В условиях существующего мирового дефицита органов вопрос о целесообразности выполнения ретрансплантации сердца, которая сопряжена со статистически значимо худшими результатами выживаемости, остается открытым по настоящее время.
3.1.2 Относительные противопоказания
Не рекомендуется трансплантация сердца у лиц старше 65 лет, при наличии сопутствующих клинически значимых синдромов или заболеваний, связанных с повышенным риском периоперационных осложнений, так как медикаментозная терапия позволяет достичь большей продолжительности жизни и более высокого качества жизни [2, 31, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и способность пациента к достижению ремиссии после перенесенного оперативного вмешательства. У лиц старшего возраста используются расширенные критерии для органного донорства.
Не рекомендована трансплантация сердца пациентам с ожирением, характеризующимся значениями показателя индекса массы тела 30-35 кг/м2, в связи с высоким риском периоперационных осложнений [2, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
-
При наличии следующих сопутствующих заболеваний трансплантация сердца не рекомендована, так как в этих случаях хирургическое лечение сокращает ожидаемую продолжительность жизни и ухудшает ее качество:
- язвенная болезнь в стадии обострения;
- сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия). Относительными противопоказаниями для трансплантации сердца у пациентов с сахарным диабетом являются наличие поражения органов-мишеней (за исключением непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии (уровни гликированного гемоглобина >7.5% или 58 ммоль/л);
- наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения;
- острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения);
- хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,5 мг/дл или клиренсом креатинина <30 мл/мин/1.73 м2 расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца. Однако в настоящее время имеется опыт сочетанной и последованной (отсроченной) трансплантации почки, в том числе и в России;
- печеночная недостаточность с уровнем билирубина >2,5 мг/дл, повышение активности аминотрансфераз более, чем в 3 раза, МНО >1,5 без варфарина**;
- нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1 <40%;
- коагулопатия;
- перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8 недель;
- тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства;
- кахексия [2, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Истощение, или кахексия, у пациентов с сердечной недостаточностью является неблагоприятным фактором, связанным с более высоким риском развития нежелательных событий и летальностью. Это может быть обусловлено более почтенным возрастом, большей длительностью и более выраженной тяжестью заболевания, что так