Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца

Код: 762 • Редакция: 2

1. Краткая информация

Операция ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) является золотым стандартом лечения терминальной сердечной недостаточности (СН), существенно улучшающим прогноз и качество жизни [1,2,3].

Факторами, влияющими на смертность и выживаемость пациентов в течение первого года после ОТТС, являются периоперационные (возраст и вес донора, длительность ишемии трансплантата, повторная трансплантация сердца, возраст реципиента, исходная тяжесть его состояния и необходимость в механической поддержке кровообращения в предоперационном и периоперационном периодах, легочная гипертензия в послеоперационном периоде, почечная недостаточность, количество трансплантаций, выполняемых трансплантологическим центром), а также инфекционные осложнения и отторжение трансплантата. Реципиенты трансплантированного сердца получают медицинскую помощь и проходят плановые обследования в специализированных трансплантологических центрах, но находятся под наблюдением врачей-терапевтов участковых (врачей общей практики) и врачей-кардиологов по месту жительства.

Настоящие рекомендации предназначены для врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-кардиологов и врачей общей врачебной практики, находятся в соответствии и не противоречат основным положениям рекомендаций Международного общества по трансплантации сердца и легких, а также рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества.

1.1 Определение заболевания или состояния

Представлено описание технологии оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации сердца или имплантации устройств механической поддержки кровообращения, определения периоперационного риска и статуса очередности для включения пациентов в лист ожидания трансплантации сердца, а также стабилизацию клинического состояния и оценку возможности восстановления/реабилитации пациента после проведения операции ортотопической трансплантации сердца, ведение пациентов после выполненной трансплантации сердца.

Категория возрастная: взрослые, дети;

Пол: любой;

Фаза: компенсация/декомпенсация, острая;

Стадия: 1 или 2;

Осложнения: Сердечная недостаточность III-IV классов по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA);

Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС;

Условия оказания медицинской помощи: стационарно;

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Показанием к трансплантации сердца и/или имплантации устройств механической поддержки кровообращения - заболевания сердца различной этиологии, приводящие к развитию тяжелой сердечной недостаточности, резистентной к другим медикаментозным и хирургическим методам лечения.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

По данным российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН на территории РФ за последние 20 лет увеличилась с 6,1 до 8,2%. [482].

В настоящее время, несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, операция ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) является общепризнанным «золотым» стандартом лечения терминальной СН, существенно улучшающим прогноз и качество жизни [1,2,3]. Ежегодно в мире выполняется более 4000 трансплантаций сердца, подавляющее большинство вмешательств - в странах Европы и Северной Америки [4,7]. На фоне увеличения общего количества трансплантаций сердца в нашей стране отмечается существенное снижение периоперационной смертности и улучшение выживаемости в отдаленном периоде [8].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Данные рекомендации применимы для пациентов с необратимым поражением сердца, которые рассматриваются в качестве реципиентов сердца, а также для пациентов, перенесших операцию трансплантации сердца, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Коды диагнозов заболеваний по МКБ-10 у пациентов, перенесших операцию трансплантации сердца:

• T86.2 Отмирание и отторжение трансплантата сердца;

• Z94.1 Наличие трансплантированного сердца.

Отмирание и отторжение трансплантата сердца также может формулироваться как «Дисфункция сердечного трансплантата» (данные формулировки можно рассматривать как синонимы).

1.5 Классификация заболевания или состояния

Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или декомпенсированной хронической недостаточности кровообращения.

По фракции выброса ЛЖ:

- ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)

- ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)

- ХСН с сохранной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)

По стадиям ХСН - классификация экспертов Российского кардиологического общества 2024 года:

Предстадия сердечной недостаточности: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие структурных/функциональных нарушений сердца и/или повышенного уровня натрийуретических пептидов.

Стадия I: проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.

Стадия II: далеко зашедшая, клинически выраженная ХСН: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по причине декомпенсации ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН. [7].

Для классификации хронической недостаточности кровообращения в Российской Федерации используются функционально-морфологическая классификация Стражеско- Василенко, отражающая степень прогрессирования заболевания сердца, и Нью-Йоркская классификация функционального состояния (NYHA) (Приложение Г1, Г2).

Согласно классификации Стражеско-Василенко, выделяют три стадии прогрессирования заболевания: I, II (A и Б) и III. Для I-й стадии характерно появление симптомов сердечной недостаточности только на фоне физической нагрузки и исчезновение в состоянии покоя. При стадии IIA отмечаются умеренные признаки недостаточности кровообращения в состоянии покоя лишь в одном из отделов сердечно­-сосудистой системы в малом или большом круге кровообращения, которые купируются на фоне медикаментозной терапии, включающей диуретики, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы и калийсберегающие диуретики, обладающие антиминералкортикоидным действием – спиронолактон** и эплеренон. Стадия IIB характеризуется наличием признаков недостаточности кровообращения как в малом, так и большом кругах кровообращения, в той или иной степени сохраняющимся, несмотря на прием медикаментозной терапии. У пациентов с III-й стадией имеют место выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей (Приложение Г2).

Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана исключительно на функциональной оценке тяжести и включает четыре функциональных класса: I Ф.К. - ограничение в выполнении тяжелой физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не сопровождается утомлением, слабостью, одышкой или сердцебиением; II Ф.К. - умеренное ограничение физической активности, в состоянии покоя симптомы отсутствуют, повседневная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, тахикардию, одышку и пр.; III Ф.К. - выраженное ограничение физической активности, симптомы отсутствуют в состоянии покоя, но появляются при физической нагрузке небольшой интенсивности; IV Ф.К. - невозможность выполнять какую-либо нагрузку без появления дискомфорта, симптомы сердечной недостаточности имеются в состоянии покоя (Приложение Г1)..

Для описания степени тяжести острой сердечной недостаточности используют классификацию Киллипа (Таблица 1) или классификацию Форрестера (Таблица 2), первая основана на клинических проявлениях заболевания, вторая - на определении гемодинамических показателей.

Таблица 1. Классификация тяжести острой недостаточности кровообращения по Киллипу (Killip) (Приложение Г3)

Таблица 2. Классификация тяжести острой недостаточности кровообращения по Форрестеру (Forrester) (Приложение Г4)

Критическая недостаточность кровообращения, как правило, предполагает наличие хронической недостаточности кровообращения ПБ-III стадии (Стражеско-Василенко) и III-IV ф.к. (NYHA) (Приложение Г1, Г2), либо острой сердечной недостаточности 3-4 классов (по Киллипу или Форрестеру) (Приложение Г3, Г4).

1.5.1 Классификация отторжения сердечного трансплантата

Отторжение сердечного трансплантата на сегодняшний день является наиболее значимым фактором, определяющим прогноз пациентов после трансплантации сердца. Являясь проявлением защитной реакции организма реципиента против чужеродных клеток, реакция отторжения включает механизмы врожденного, клеточного и гуморального (антителоопосредованного) иммунного ответа. Выделяют сверхострое отторжение, острое клеточное отторжение, острое гуморальное отторжение и хроническое отторжение, проявляющееся васкулопатией трансплантата, или болезнью коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС).

Классификация острого клеточного отторжения (ISHLT 2004) (Приложение Г5):

• Степень 0R - нет данных за отторжение, гистологические и иммунопатологические признаки отрицательные;

• Степень 1R - мононуклеарная инфильтрация миокарда с наличием или отсутствием единичного очага повреждения кардиомиоцитов;

• Степень 2R - мононуклеарная инфильтрация миокарда с множественными очагами повреждения кардиомиоцитов;

• Степень 3R - мононуклеарная инфильтрация с диффузным повреждением кардиомиоцитов и/или признаками отека, кровоизлияний или васкулита.

Классификация острого гуморального отторжения (ISHLT 2013) (Приложение Г6):

Классификация острого гуморального отторжения (pAMR) учитывает наличие как иммуногистохимических, так и гистологических признаков отторжения.

• pAMRO - гистологические и иммуногистохимические признаки отсутствуют.

• pAMRl - наличие только гистологических признаков [pAMRl (H+) или только иммунофлуоресцентных признаков [pAMRl (I+)], но не обоих.

• pAMR1(H+) - наличие только гистологических признаков: активация эндотелия сосудов, периваскулярного клеточного инфильтрата, периваскулярного отека внутрисосудистых макрофагов, интерстициального отека, возможен некроз кардиомиоцитов.

• pAMR1(I+) - наличие только иммунофлуоресцентных признаков: C4d компонента комплемента в стенке интерстициальных капилляров.

• pAMR2 - сочетание гистологических и иммунофлуоресцентных признаков (pAMR (H+) + pAMR (I+) = pAMR2).

• pAMR3 - выраженные гистологические признаки и распространенное свечение C4d компонента комплемента в стенке капилляров миокарда.

Классификация васкулопатии сердечного трансплантата (ISHLT 2010) (Приложение Г7):

• ISHLT CAV 0 (васкулопатия сердечного трансплантата не значимая): ангиографических изменений не выявлено;

• ISHLT CAV 1 (легкая): стеноз ствола ЛКА <50%, основных ветвей <70%, или любой ветви < 70% (включая диффузное сужение) без дисфункции трансплантата;

• ISHLT CAV 2 (умеренная): стеноз ствола ЛКА >50%, основных ветвей >70%, или любой ветви второго порядка > 70% без дисфункции трансплантата;

• ISHLT CAV 3 (выраженная): стеноз ствола ЛКА >50%, двух и более основных ветвей >70%, или любой ветви второго порядка >70% во всех трех основных бассейнах; или ISHLT CAV 1, или ISHLT CAV 2 в сочетании с дисфункцией трансплантата (определяемая как ФИЛЖ <45%, обычно в сочетании с нарушением локальной сократимости ЛЖ), или признаки значимой рестриктивной диастолической дисфункции.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

1.6.1 Клиническая картина сердечной недостаточности

Клиническая картина при сердечной недостаточности включает типичные симптомы (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца.

Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или хронической недостаточности кровообращения.

Острая сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся быстрым развитием или утяжелением симптомов и признаков недостаточности кровообращения. Острая сердечная недостаточность предполагает необходимость незамедлительного оказания пациенту медицинской помощи.

Острая сердечная недостаточность, может быть, и впервые выявлена у лиц без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, и развиваться на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Относительно специфичные клинические симптомы хронической сердечной недостаточности: ортопноэ, периферические отеки, повышенное яремно-венозное давление, кардиомегалия, сердечные шумы, гепатомегалия. Одышка является единственным симптомом с высокой чувствительностью, но ее специфичность значительно ниже. Причиной одышки при хронической сердечной недостаточности является застойное полнокровие в легких, что приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Одышка на начальных стадиях сердечной недостаточности связана с физической нагрузкой (выраженность одышки нарастает при физической нагрузке). По мере прогрессирования переносимость физических нагрузок ухудшается: одышка возникает при меньшем уровне физической нагрузки, появляется повышенная утомляемость, снижается толерантность к физической нагрузке, в дальнейшем развивается ортопноэ. Подтвердить или исключить кардиоваскулярный генез отеков помогают клинические особенности отеков, выявление системной венозной гипертензии и наличие признаков органического заболевания сердца. При хронической сердечной недостаточности отеки локализуются в наиболее низко расположенной части тела (нижние конечности, при нарастании сердечной недостаточности - отеки мошонки, живота, поясницы) и симметричны.

1.6.2 Острое клеточное отторжение

Острое клеточное отторжение чаще всего развивается в течение первых месяцев после трансплантации сердца и обусловлено, в основном, активированными Т- лимфоцитами. В течение первого года после трансплантации сердца острое клеточное отторжение развивается у 20-40% реципиентов. У большинства пациентов отторжение трансплантата на ранних стадиях не имеет клинических проявлений. С целью диагностики острого отторжения может быть использована биопсия миокарда.

Воспаление и гибель клеток, сопровождающие острое отторжение трансплантата, вначале приводят к интерстициальному отеку и снижению эластичности миокарда, что в свою очередь проявляется нарушением диастолической функции. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения и прогрессировании патологического процесса, развивается нарушение систолической функции и развитие сердечной недостаточности со снижением фракции выброса. Вначале острое отторжение может проявляться неспецифическими симптомами - общим недомоганием, утомляемостью, слабостью, тошнотой, рвотой. В дальнейшем появляются признаки, патогномоничные для сердечной недостаточности. Правожелудочковая недостаточность может развиваться как вторично, на фоне левожелудочковой недостаточности, так и являться следствием острого клеточного или гуморального отторжения. Синкопальные состояния у пациентов с острым отторжением трансплантата могут быть следствием артериальной гипотонии, развивающейся на фоне нарушений ритма сердца (фибрилляция желудочков) или на фоне острой ишемии миокарда. У ряда пациентов клиническим проявлением отторжения может быть внезапная смерть.

Острое отторжение трансплантата может также проявляться развитием брадиаритмий и атриовентрикулярной блокады. При развитии отторжения в полости перикарда может выявляться жидкость. На фоне прогрессирования отторжения появляются клинические признаки низкого сердечного выброса или истинного кардиогенного шока.

1.6.3 Острое гуморальное отторжение

Острое гуморальное (антителоопосредованное) отторжение трансплантата встречается реже, чем острое клеточное отторжение, примерно у 10% пациентов, сопровождаясь, как правило, признаками гемодинамической нестабильности (симптомами сердечной недостаточности). Острое гуморальное отторжение сердечного трансплантата в первую очередь обусловлено действием антител реципиента против антигенов сосудистого эндотелия донорского органа. Кроме этого, активированные Т-лимфоциты могут стимулировать В-лимфоциты, способствуя их активации, пролиферации и дифференциации в плазмоциты, продуцирующие антитела.

Иммуногистохимически диагноз острого гуморального отторжения основывается на выявлении иммуноглобулинов (IgG, IgM или IgA), фрагментов системы комплемента (C3d, C4d, C1q), макрофагов (CD 68 - позитивных клеток), а также новых циркулирующих антител против донорских молекул главного комплекса гистосовместимости (HLA).

1.6.4 Бессимптомное гуморальное отторжение

Признаки гуморального отторжения могут быть обнаружены при гистологическом исследовании материала плановой эндомиокардиальной биопсии при отсутствии каких-либо клинических симптомов. Бессимптомное гуморальное отторжение способствует прогрессированию васкулопатии трансплантата и является фактором риска смерти. При выявлении признаков бессимптомного гуморального отторжения у пациентов следует оценить эффективность поддерживающей иммуносупрессивной терапии и при необходимости скорректировать дозы лекарственных препаратов.

1.6.5 Смешанное отторжение

Термин «смешанное отторжение» используется в случаях, когда при гистологическом исследовании эндомиокардиального биоптата одновременно выявляются признаки клеточного и гуморального отторжения. При наличии признаков гемодинамических нарушений используется агрессивная тактика лечения, включающая внутривенное введение глюкокортикоидов и иммуномодуляторов или иммунодепрессантов. При легких формах смешанного отторжения без гемодинамических нарушений лечение такое же, как и при остром клеточном отторжении.

1.6.6 Позднее острое отторжение сердечного трансплантата, васкулопатия сердечного трансплантата

Частота и периодичность плановых биопсий миокарда трансплантата сердца в разных центрах трансплантации могут отличаться. В связи с этим частота выявления позднего острого отторжения может быть различной. В то же время, как показали результаты проведенных исследований, более частое проведение плановых биопсий миокарда и связанное с этим более частое выявление бессимптомного острого отторжения аллотрансплантата не сопровождаются увеличением выживаемости пациентов в течение первых 5 лет после трансплантации сердца. В некоторых исследованиях было показано, что бессимптомное позднее острое отторжение может купироваться самостоятельно без дополнительного лечения.

Факторы риска позднего острого отторжения включают молодой возраст, наличие в анамнезе эпизодов острого отторжения, сенсибилизацию к HLA-антигенам, женский пол, эпизоды отторжения, развившиеся в первые месяцы после трансплантации сердца. Недостаточные дозы иммунодепрессантов и несоблюдение пациентами режима назначения лекарственных средств также способствуют развитию позднего острого отторжения.

Васкулопатия трансплантата сердца является одним из основных факторов, оказывающих влияние на отдаленный прогноз. На фоне улучшения эффективности цитостатической медикаментозной терапии и снижения частоты отторжения сердечного трансплантата, отмечающихся в последние годы, вероятность развития васкулопатии трансплантата остается неизменной. Вследствие того, что сердечный трансплантат является денервированным органом, ишемия миокарда не сопровождается болезненными ощущениями, и пациенты самостоятельно обращаются за помощью лишь в тех случаях, когда ишемия миокарда приводит к сердечной недостаточности, и это бывает, как правило, при значительных изменениях в коронарных артериях пересаженного сердца. В связи с этим, раннее выявление изменений в сосудах трансплантата имеет важное значение. Неинвазивные методы диагностики обладают низкими чувствительностью и специфичностью и, в связи с этим имеют ограниченное применение. Тем не менее при наличии отрицательной динамики показателей диастолической функции ЛЖ, как одного из чувствительных критериев наличия ишемии миокарда, они могут использоваться для назначения внеплановой коронарографии.

Основным методом скринингового обследования для выявления изменений в коронарных артериях пересаженного сердца является ангиографическое исследование. Первую коронарографию, как правило, проводят в течение короткого времени после операции трансплантации сердца с целью выявления возможных патологических изменений в донорском сердце, что особенно важно, если возраст донора >35 лет. В дальнейшем повторные коронарографии проводятся с частотой 1-2 раза в год.

В связи с тем, что изменения в коронарных артериях при васкулопатии трансплантата характеризуются развитием диффузных, протяженных, концентрических стенозов, ангиографическая диагностика может быть затруднена в связи с отсутствием «референсных», неизмененных сегментов. Выявление «неровностей» внутреннего просвета коронарных артерий, использование компьютерных программ для количественного анализа изображений и сравнение с результатами предыдущих исследований позволяют улучшить чувствительность метода. При этом пораженные сегменты с компенсаторной вазодилятацией (негативное ремоделирование артериальной стенки), как правило, не выявляются при коронарографии.

Дополнительное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий повышает чувствительность и специфичность ангиографического исследования как в выявлении исходных изменений в донорском сердце, так и для ранней диагностики васкулопатии трансплантата. Выявление увеличения толщины интимы коронарных артерий >0.5 мм в течение 1 года после трансплантации сердца свидетельствует о высоком риске смерти или развитии гемодинамически значимых сужений просвета артерий трансплантата в течение следующих 5 лет.

При отсутствии прогрессирования изменений в коронарных артериях трансплантата в течение 5 лет после операции, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, повторные коронарографии можно выполнять реже.

Учитывая высокую частоту развития рестенозов и вероятность развития новых очагов поражения у реципиентов сердца, особенно после проведения ЧКВ повторную коронарографию следует проводить не позже, чем через 12 месяцев после процедуры ЧКВ.

Дисфункция эндотелия является ранним проявлением васкулопатии сердечного трансплантата и может быть диагностирована при помощи измерения резерва коронарного кровотока и эндотелий-зависимой вазодилятации. Метод оценки резерва коронарного кровотока позволяет диагностировать ранние нарушения в микроциркуляторном русле, даже при отсутствии изменений в крупных эпикардиальных артериях. Показано, что выявление сниженного резерва коронарного кровотока является предиктором развития васкулопатии трансплантата и нарушения сократительной функции желудочков трансплантата в течение последующих 2-х лет.

Сопутствующие заболевания (например, почечная недостаточность) и ряд трудностей технического характера могут затруднить проведение инвазивного ангиографического исследования.

Среди неинвазивных методов ранней диагностики васкулопатии трансплантата наиболее информативными являются эхокардиография с фармакологической нагрузкой и эхокардиография с применением тканевого допплера (код по номенклатуре МУ А04.10.002 (Эхокардиография).

2. Диагностика

Критерии установления диагноза кардиомиопатии у реципиентов сердца

Диагноз дилатационной кардиомиопатии устанавливается на основании следующих структурно-функциональных изменений сердца, не обусловленных ишемией миокарда, пороками сердца, артериальной гипертензией:

1. дилатация левого или обоих желудочков сердца (индекс конечного диастолического объема (ИКДО) ЛЖ ≥75 мл/м² у мужчин и ≥62 мл/м² у женщин);

2. значительное (≤40%) или умеренное (41-49%) снижение фракции выброса ЛЖ. Кроме того, при диагностике дилатационной кардиомиопатии важно учитывать наличие следующих критериев: симптомов и/или признаков ХСН; диффузной гипокинезии ЛЖ; относительной толщины стенок ЛЖ менее 0,30 (за исключением дилатационной стадии заболеваний с исходно гипертрофическим морфофункциональным фенотипом сердца); верифицированной причины дилатации (генетический дефект, токсический, эндокринный, метаболический, алиментарный, иммунный, аутоиммунный, постинфекционный фактор, беременность) [506].

Диагноз ишемической кардиомиопатии устанавливается при наличии у пациента ишемической болезни сердца, кардиомегалии и клиники хронической сердечной недостаточности [507].

Критерием диагноза гипертрофической кардиомиопатии у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥15 мм (определяемое любым визуализирующим методом - ЭхоКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением [508].

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел 1.6 Клиническая картина.

2.2 Физикальное обследование

2.2.1 Физикальное обследование потенциального реципиента сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца

• При необходимости рекомендуются осмотр узких специалистов: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный/повторный для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [484, 509].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные исследования

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования потенциального реципиента сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца.

• С целью подбора пары донор-реципиент и для обеспечения гемотрансфузии всем потенциальным реципиентам сердца рекомендовано определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение HLA-антигенов; проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора [484].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus, HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus, HIV 2) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) [484].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT- proBNP) в крови для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [484, 510, 511].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.3.2 Лабораторные диагностические исследования у реципиентов сердца

• Рекомендовано всем взрослым пациентам после трансплантации сердца регулярное исследование уровня лекарственных препаратов (иммунодепрессантов) такролимуса** или #эверолимуса** в зависимости от принимаемой иммуносупрессивной терапии) в крови [481, 482].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

2.4 Инструментальные исследования

Инструментальные диагностические исследования потенциального реципиента сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца

• Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение трансторакальной эхокардиографии в М- и В-режимах (с определением давления в легочной артерии), при наличии показаний - оценка выраженности хронической сердечной недостаточности (определение функционального класса больного при помощи теста 6-минутной ходьбы), кардиореспираторное нагрузочное тестирование, катетеризация правых отделов сердца для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [208, 484].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение компьютерной томографии головного мозга для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца. [208,484, 513, 515].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Всем взрослым потенциальным реципиентам сердца рекомендовано проведение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца. Всем реципиентам, которым потенциально может быть рассмотрена имплантация механической поддержки кровообращения в качестве «моста к трансплантации» также рекомендовано дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей с той же целью [208, 514, 515].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение компьютерной томографии органов грудной полости для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [208, 484, 512].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца [208,484, 513, 515].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано всем потенциальным реципиентам сердца проведение чрезвенозной диагностической катетеризации сердца (правых отделов) с определением показателей давления в полостях сердца, а также сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), транспульмонарного градиента (ТПГ) и показателя легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) для включения в лист ожидания трансплантации сердца [208,484].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Основные задачи чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца - получить точные значения показателей, характеризующих сократительную функцию правых и левых отделов сердца и выявить возможные признаки легочной гипертензии, являющейся противопоказанием для проведения ортотопической трансплантации сердца.

• У лиц старше 18 лет, кандидатов на трансплантацию сердца, с систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) >50 мм рт. ст. и/или ТПГ >15 мм рт. ст., ОЛСС >3 Ед Вуда при показателях систолического артериального давления во время измерения >85 мм рт. ст., рекомендуется повторить измерения на фоне назначения лекарственных средств, обладающих вазодилятирующим действием на легочные артерии (АТХ C02KX Антигипертензивные средства для лечения легочной артериальной гипертензии), для подтверждения обратимости легочной гипертензии [485]. Снижение ТПГ <12-15 мм рт. ст., ОЛЛС <2,5 - 3 Ед. Вуда при показателях систолического артериального давления во время измерения >85 мм рт. ст., является показателем обратимости легочной гипертензии. [348].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• В случае необратимой легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца выполнение трансплантации сердца у взрослых не рекомендуется. В этом случае рекомендуется рассмотреть вопрос о применении системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** с целью лечения легочной гипертензии [486].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В данном случае следует рассмотреть вопрос об использовании устройств механической поддержки кровообращения в качестве альтернативы трансплантации сердца либо медикаментозной терапии с целью лечения лёгочной гипертензии. Адекватная медикаментозная терапия, включающая средства, снижающие давление в легочных сосудах или системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** может сопровождаться снижением показателя сосудистого легочного сопротивления через 3-6 месяцев, после чего может быть выполнена ортотопическая трансплантация сердца.

2.5 Иные исследования

Послеоперационный мониторинг реципиентов трансплантированного сердца

• При проведении периоперационного мониторинга взрослых реципиентов сердца рекомендуется выполнять мониторирование электрокардиографических данных (A05.10.007), инвазивное и неинвазивное измерение артериального давления на периферических артериях (A02.12.002), измерение центрального венозного давления (A02.12.003), исследование гемодинамики методом термоделюции (A24.12.001), чрескожный мониторинг парциального давления кислорода (A05.12.008), интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию, постоянную оценку диуреза с целью своевременного применения методов лечения осложнений [495-500].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• При подозрении на антителопосредованное отторжение рекомендовано выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей миокарда, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для выявления компонентов системы комплемента и специфических антител [208, 487].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано проведение контрольной биопсии миокарда в период от 3 до 12 месяцев после трансплантации сердца для выявления отторжения трансплантата сердца у взрослых пациентов. [488]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проведение эхокардиографии для мониторинга отторжения трансплантата сердца у взрослых реципиентов с низким риском развития отторжения трансплантата сердца или у которых выполнение биопсии миокарда не представляется возможным (например, при трикуспидальной недостаточности или сложностях сосудистого доступа). [490].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием у взрослых пациентов с неуточненной причиной дисфункции трансплантата сердца и при отсутствии гистологического подтверждения отторжения по данным биопсии миокарда с целью определения причины дисфункции [491].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проведение коронарографии с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием сосудистой стенки или оптической когерентной томографией коронарных артерий пациентам с васкулопатией коронарных артерий трансплантированного сердца, для дифференциальной диагностики позднего острого отторжения трансплантата сердца [19, 20, 21, 22, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования коронарных артерий внутрисосудистого спустя 4-6 недель после трансплантации сердца и через год после трансплантации сердца, что позволяет оценить отдаленный прогноз, выявить наличие атеросклеротического поражения донорского сердца и диагностировать быстропрогрессирующую БКАПС [304, 305, 308].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

3. Лечение

3.1 Показания и противопоказания к трансплантации сердца

3.1.1 Показания к трансплантации сердца

• Рекомендована трансплантация сердца взрослым пациентам с терминальной сердечной недостаточностью, сопровождающейся клинически значимыми признаками декомпенсации кровообращения, и неблагоприятным прогнозом жизни, несмотря на назначение максимально переносимой этиотропной медикаментозной терапии, невозможности выполнения иных органосохраняющих вмешательств и не имеющих противопоказаний. Трансплантация сердца выполняется с целью улучшения прогноза и качества жизни пациента [2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: наличие одного или нескольких клинических признаков или симптомов прогрессирующей сердечной недостаточности связано с ухудшением прогноза, выявление этих клинических показателей должно способствовать своевременному направлению пациента в трансплантационный центр с целью решения вопроса о включении в лист ожидания на трансплантацию сердца [16-19]. Важно отметить, что у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (рестриктивная или клапанная кардиомиопатии, изолированная недостаточность правого желудочка (ПЖ) или врожденные пороки сердца) вопрос о включении в лист ожидания может быть актуален при наличии признаков прогрессирования ХСН [20-22] (Приложение Г8). Раннее выявление этих клинических признаков начала прогрессирования заболевания важно для своевременной оценки возможности выполнения трансплантации, поскольку позднее выявление может привести к тому, что пациенты не смогут быть рассмотрены как потенциальные реципиенты сердца. [1, 2, 7, 9].

Показания к направлению пациента в трансплантационный центр

• При определении показаний к направлению в трансплантационный центр взрослого пациента с тяжелой сердечной недостаточностью с целью рассмотрения пациента на хирургические методы лечения, в первую очередь рекомендуется оценивать [2]:

  ^ прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную этиотропную лекарственную терапию;

  ^ не возможность назначения максимальной этиотропной лекарственной терапии ввиду низких цифр систолического артериального давления (САД менее 90 мм рт. ст.);

  ^ не возможность купирования симптомов ХСН несмотря на увеличение дозы «петлевых» диуретиков;

  ^ потребность в применении инотропной терапии с целью компенсации декомпенсированной ХСН;

  ^ частота госпитализаций в стационар по поводу декомпенсации ХСН более 2 раз в течение года;

  ^ нарушение функции жизненно важных органов на фоне прогрессирования сердечной недостаточности;

  ^ показатель пикового потребления кислорода (пик VO2) <12 мл/кг/мин у пациентов, не получающих бета-адреноблокаторы и пик VO2 <14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов;

  ^ увеличение уровня натрийуретического пептида в динамике, несмотря на проводимую максимальную этиотропную лекарственную терапию;

  ^ рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (радиочастотная абляция аритмогенных зон) и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора имплантируемого одно-, двух- или трехкамерного (бивентрикулярного)***) [2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Показания к ретрансплантации сердца

В связи с увеличившимся количеством первичных трансплантаций сердца в последние годы в мире наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества подобных операций с 3% до 7%.

• Пациентам после трансплантации сердца с необратимой дисфункцией сердечного трансплантата, перед ретрансплантацией сердца рекомендуется повторное проведение того же обследования, что и перед первой трансплантацией, с целью исключения противопоказаний [19, 10, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: утверждение верно, как в рамках определения показаний, так и оценки возможных противопоказаний.

• При обследовании реципиентов трансплантированного сердца с целью определения показаний к ретрансплантации рекомендуется уделять особое внимание следующим клиническим аспектам [9, 10, 21, 22, 129–132]:

  ^ наличие и степень тяжести почечной недостаточности, а также наличие сопутствующих (приобретенных после первичной трансплантации или длительно существующих) заболеваний, которые значительно повышают риск смерти после ретрансплантации;

  ^ причина ретрансплантации и срок, прошедший со времени первичной трансплантации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Выполнение ретрансплантации по поводу первичной дисфункции трансплантата (особенно в срок менее 30 дней от первичной трансплантации) сопряжено с большим риском смертности, чем ретрансплантация по поводу болезни коронарных артерий пересаженного сердца (особенно если она выполняется в срок более 2 лет от первичной трансплантации) [131-133].

При рассмотрении вопроса о ретрансплантации сердца возраст старше 60 лет следует считать относительным противопоказанием для включения в лист ожидания трансплантации сердца, решение принимается по совокупности факторов риска, влияющих на прогноз выживаемости после ретрансплантации сердца. Пациенты с дисфункцией сердечного трансплантата на фоне острого криза отторжения имеют противопоказания для включения в лист ожидания на ретрансплантацию сердца. [191,193-196]. Вопрос ретрансплантации сердца носит в большей степени идеологический и этический характер, нежели вопрос исключительного определения медицинских показаний и противопоказаний. В условиях существующего мирового дефицита органов вопрос о целесообразности выполнения ретрансплантации сердца, которая сопряжена со статистически значимо худшими результатами выживаемости, остается открытым по настоящее время.

3.1.2 Относительные противопоказания

• Не рекомендуется трансплантация сердца у лиц старше 65 лет, при наличии сопутствующих клинически значимых синдромов или заболеваний, связанных с повышенным риском периоперационных осложнений, так как медикаментозная терапия позволяет достичь большей продолжительности жизни и более высокого качества жизни [2, 31, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и способность пациента к достижению ремиссии после перенесенного оперативного вмешательства. У лиц старшего возраста используются расширенные критерии для органного донорства.

• Не рекомендована трансплантация сердца пациентам с ожирением, характеризующимся значениями показателя индекса массы тела 30-35 кг/м², в связи с высоким риском периоперационных осложнений [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• При наличии следующих сопутствующих заболеваний трансплантация сердца не рекомендована, так как в этих случаях хирургическое лечение сокращает ожидаемую продолжительность жизни и ухудшает ее качество:

  - язвенная болезнь в стадии обострения;

  - сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия). Относительными противопоказаниями для трансплантации сердца у пациентов с сахарным диабетом являются наличие поражения органов-мишеней (за исключением непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии (уровни гликированного гемоглобина >7.5% или 58 ммоль/л);

  - наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения;

  - острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения);

  - хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,5 мг/дл или клиренсом креатинина <30 мл/мин/1.73 м² расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца. Однако в настоящее время имеется опыт сочетанной и последованной (отсроченной) трансплантации почки, в том числе и в России;

  - печеночная недостаточность с уровнем билирубина >2,5 мг/дл, повышение активности аминотрансфераз более, чем в 3 раза, МНО >1,5 без варфарина**;

  - нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1 <40%;

  - коагулопатия;

  - перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8 недель;

  - тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства;

  - кахексия [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Истощение, или кахексия, у пациентов с сердечной недостаточностью является неблагоприятным фактором, связанным с более высоким риском развития нежелательных событий и летальностью. Это может быть обусловлено более почтенным возрастом, большей длительностью и более выраженной тяжестью заболевания, что также может оказывать влияние на риск развития периоперационных осложнений и способность к восстановлению в послеоперационном периоде. Критериями диагноза кахексии являются потеря в весе более 5% в течение последнего года или индекс массы тела при первичном осмотре пациента <20 кг/м² и наличие 3 из 5 признаков: снижение мышечной силы, слабость, анорексия, астеническое телосложение, лабораторные показатели (высокие уровни С-реактивного белка или ИЛ-6, анемия, гипоальбуминемия).

• Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии состояний и заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением режима приема лекарственных средств в послеоперационном периоде в связи с высокими рисками отторжения трансплантата/осложнений иммуносупрессивной терапии:

  - неблагоприятный социальный статус или психические заболевания, при которых невозможно достижение ремиссии;

  - перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения; эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев; неспособность отказаться от курения табака [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Не рекомендована трансплантация сердца при наличии хронических инфекционных заболеваний ввиду высоких рисков осложнений:

  - Вирус иммунодефицита человека. Трансплантация сердца может быть выполнена у пациентов с наличием антител к ВИЧ в крови в случае отсутствия оппортунистических инфекций (в течение >1 месяца), получающих комбинированную этиотропную противовирусную терапию (в течение >3 месяцев), при отсутствии определяемой в крови РНК ВИЧ (в течение >3 месяцев) и при отсутствии лимфопении (содержание в крови CD4-положительных клеток >200 клеток/мкл в течение >3 месяцев). Пациенты с первичной лимфомой центральной нервной системы или висцеральной саркомой Капоши не рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов сердечного трансплантата;

  - Вирусы гепатитов В и С. Пациенты с разрешившейся или неактивной инфекцией вирусного гепатита В и вирусного гепатита С могут быть включены в лист ожидания ТС. [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.1.3 Абсолютные противопоказания

• Не рекомендована трансплантация сердца пациентам в возрасте старше 70 лет и сопутствующими заболеваниями, повышающими периоперационный риск и ограничивающими отдаленный прогноз, так как в этом случае хирургическое лечение сокращает ожидаемую продолжительность жизни и ухудшает ее качество [2, 31, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии сопутствующих заболеваний, для снижения риска развития периоперационных осложнений:

  - выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр., тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ₁ <1 л/мин);

  - легочная гипертензия с транспульмональным градиентом >15 мм рт. ст. или легочно-сосудистым сопротивлением >3 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии и/или механической поддержке кровообращения; выраженные нарушения функции печени и/или почек;

  - аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз или системный амилоидоз);

  - выраженное ожирение (ИМТ>35 кг/м²);

  - онкологические заболевания в течение последних 10 лет;

  - выраженный атеросклероз сонных, мозговых и периферических артерий при невозможности хирургического лечения;

  - наличие острой вирусной инфекции, в том числе фульминантных форм гепатитов В и С;

  - наличие клинических, радиологических, биохимических или морфологических признаков цирроза печени, портальной гипертензии или гепатоцеллюлярной карциномы и других онкологических процессов [2, 56, 208, 504].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся риском смерти в течение 5 лет, превышающим 50% (например, онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни), так как в этом случае хирургическое лечение сокращает ожидаемую продолжительность жизни и ухудшает ее качество [2, 56, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.2 Хирургические методики выполнения трансплантации сердца

• Рекомендованы следующие хирургические методики ортотопической трансплантации сердца: биатриальная (анастомозы накладываются между предсердиями донора и реципиента) и бикавальная (анастомозы накладываются между полыми венами донора и реципиента) для выполнения трансплантации сердца взрослым и педиатрическим пациентам [207, 208].

Уровень достоверности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Госпитальный послеоперационный период у реципиентов трансплантированного сердца

Основной задачей раннего периода после ТС является восстановление адекватной, соответствующей метаболическим потребностям организма реципиента сократительной функции сердечного трансплантата. Необходима комбинация всех современных методов коррекции функций донорского сердца (как медикаментозных, так и с использованием возможностей современных методик вспомогательного кровообращения) на основе постоянного мониторинга параметров центральной гемодинамики, показателей метаболизма, газообменной и кислородтранспортной функции крови, тщательного контроля за состоянием других жизненно важных органов. При выраженном нарушении сократительной функции трансплантата поддержание системной гемодинамики обеспечивается применением вспомогательного кровообращения. В крайних случаях при отсутствии восстановления функции пересаженного сердца требуется повторная трансплантация.

Рекомендации по проведению инотропной терапии в перитрансплантационном периоде

• Рекомендовано применение допамина** или добутамина** у взрослых реципиентов сердца во время операции и после оперативного вмешательства с целью инотропной поддержки гемодинамики. [59, 313]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

• Рекомендовано применение левосимендана** у взрослых реципиентов сердца весом более 40 кг с целью лечения пациентов после трансплантации сердца. Гемодинамическими показаниями для терапии левосименданом** являются: ДПП >12 мм рт. ст., ДЗЛА >15 мм рт. ст., СИ <2,5 л/мин/м² при необходимости в кардиотонической терапии допамином** и/или добутамином** >15 мкг/кг/мин [493, 494]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

3.3 Иммуносупрессивная терапия

• Всем реципиентам сердечного трансплантата рекомендуется иммуносупрессивная терапия пожизненно, начиная с момента трансплантации сердца, для предупреждения отторжения трансплантированного сердца [208, 501].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Риск отторжения сердечного трансплантата сохраняется пожизненно. Успех трансплантации сердца во многом зависит от развития эффективных стратегий иммуносупрессивной терапии. Целью комбинированной иммуносупрессивной медикаментозной терапии у пациентов после трансплантации сердца является профилактика острого отторжения трансплантата, васкулопатии, инфекционных и неинфекционных осложнений послеоперационного периода. В настоящее время выделяют индукционную и поддерживающую имммуносупрессивную терапию, а также дополнительные средства для лечения отторжения трансплантата. Необходимость в индукционной периоперационной иммуносупрессии обусловлена тем, что иммунный ответ против донорского органа наиболее выражен в первые часы после трансплантации, что объясняется выраженной экспрессией донорских антигенов, вызванных агональным состоянием, смертью донорского мозга, феноменом ишемии-реперфузии и хирургической травмой. Индукционная иммуносупрессивная терапия позволяет существенно снизить риск отторжения или дисфункции донорского органа.

Индукционная иммуносупрессивная терапия у реципиентов сердца

Решение о применении индукционной иммуносупрессивной терапии при проведении трансплантации сердца принимается индивидуально для каждого пациента с учетом риска развития острого отторжения трансплантата, почечной дисфункции, инфекционных осложнений и злокачественных новообразований [502].

Убедительных доказательств эффективности и безопасности рутинного использования индукционной иммуносупрессивной терапии в настоящее время не получено [468].

• При трансплантации сердца у взрослых рекомендована индукционная иммуносупрессивная терапия с использованием #базиликсимаба** в дозе 20 мг, однократное внутривенное введение раствора, повторное внутривенное введение раствора 20 мг на четвертые сутки после трансплантации, для профилактики острого отторжения сердечного трансплантата [450].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Введение иммуноглобулина антитимоцитарного** рекомендовано взрослым реципиентам с высоким риском отторжения сердечного трансплантата (пациенты с донорспецифическими антителами, лица женского пола - рожавшие женщины, и пр.), а также взрослым пациентам с нарушением функции почек для профилактики острого отторжения сердечного трансплантата [503].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано использовать #базиликсимаб** у взрослых реципиентов сердца в дозе 10 мг реципиентам с ожидаемым повышенным риском развития оппортунистических инфекций в качестве приоритетного средства для индукционной иммуносупрессии [466].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

3.3.1 Поддерживающая иммуносупрессивная терапия

• Ингибиторы кальциневрина - такролимус** или циклоспорин** рекомендуются всем взрослым пациентам с целью поддерживающей иммуносупрессивной терапии после трансплантации сердца [249].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендован подбор дозировки такролимуса** всем взрослым пациентам после трансплантации сердца по концентрации в крови, с целью снижения риска отторжения сердечного трансплантата и минимизации побочных действий препарата. Целевые значения такролимуса** в крови: до 12 мес – 10-15 нг/мл, более 12 мес – 5-10 нг/мл [249].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендован прием глюкокортикоидов всем пациентам в составе индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии после трансплантации сердца с целью профилактики отторжения сердечного трансплантата, а также для лечения отторжения сердечного трансплантата [249, 473–475].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендован прием у взрослых реципиентов сердца комбинации такролимуса** с преднизолоном** и микофеноловой кислотой** или микофенолата мофетилом**. Принимая во внимание узкий терапевтический диапазон иммунодепрессантов, высокий риск развития побочных действий и нежелательных лекарственных взаимодействий, иммуносупрессивную терапию рекомендовано подбирать с учетом индивидуальных особенностей пациентов с целью профилактики отторжения сердечного трансплантата [241].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендована отмена глюкокортикоидов в течение 3-6 месяцев после трансплантации сердца у пациентов с низким риском отторжения трансплантата (пациенты без циркулирующих анти-HLA, нерожавшие женщины, пациенты без отторжения в анамнезе, пациенты старшего возраста) с целью минимизации побочных действий лечения [246, 249, 505].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Применение в составе иммуносупрессивной терапии ингибитора сигнала пролиферации (m-TORi) #эверолимуса**

• Взрослым реципиентам после трансплантации сердца с васкулопатией и/или нефропатией рекомендована замена микофенолата мофетила** на #эверолимус** спустя 6 месяцев после операции с целью снижения риска развития нежелательного нефротоксического действия и васкулопатии коронарных артерий пересаженного сердца. #Эверолимус** назначается взрослым реципиентам сердца пожизненно в лекарственной форме капсул или таблеток 2 раза в сутки, с подбором дозы по концентрации препарата в крови (целевой уровень концентрации 3-6 нг/мл). Подбор осуществляют с начальной дозы 0,75 мг 2 раза в сутки или в дозе 1,5 мг 2 раза в сутки и корректируют по результатам концентрации в крови [255, 260].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• У взрослых реципиентов сердца для профилактики отторжения трансплантированного сердца не рекомендовано назначение #эверолимуса** в течение первых шести месяцев после трансплантации [259, 476].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Высокая частота побочных действий, связанных с приемом этих средств, включая замедленное заживление послеоперационных ран, ограничивает их широкое использование в раннем периоде после трансплантации сердца [476].

• У взрослых реципиентов сердца не рекомендована замена микофенолата мофетила** на ингибиторы протеинкиназы с целью уменьшения дозы такролимуса** или циклоспорина** для профилактики нефротоксического действия последних в связи с тем, что #сиролимус и #эверолимус** могут потенцировать нефротоксическое действие такролимуса** или циклоспорина** [241, 254].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Пациентам с трансплантированным сердцем рекомендовано регулярное исследование уровня лекарственных препаратов (иммунодепрессантов) в крови для выявления и коррекции низкой и высокой концентрации препаратов в крови с целью предупреждения отторжения сердечного трансплантата (при низкой концентрации препаратов в крови) или побочных действий препаратов (при высокой концентрации в крови) [519].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Неиммуносупрессивная (адъювантная) медикаментозная терапия

• Взрослым реципиентам сердца, независимо от уровней холестерина, рекомендовано назначение средств из группы ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов) с целью предупреждения стенозирующего поражения артерий [265, 266].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Взрослым реципиентам сердца рекомендовано назначать начальные дозы ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы ниже, чем рекомендуемые для профилактики нежелательных событий в общей популяции, в связи с учетом особенностей лекарственного взаимодействия, с целью профилактики побочных явлений лечения [271].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендован прием ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы пациентам после трансплантации сердца для снижения риска развития БКАПС и улучшения выживаемости без нежелательных событий, включая снижение риска развития злокачественных новообразований и улучшение общей выживаемости [269-271].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.4 Лечение отторжения сердечного трансплантата

Острое клеточное отторжение сердечного трансплантата манифестирует снижением сократительной способности миокарда сердца.

3.4.1 Рекомендации по лечению острого клеточного отторжения

• При подозрении на острое отторжение трансплантата рекомендовано проведение биопсии миокарда взрослым пациентам для подтверждения или исключения отторжения [284,434].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Пациентов с клинической картиной криза отторжения рекомендовано госпитализировать, а при наличии сопутствующих гемодинамических нарушений рекомендовано перевести в отделение интенсивной терапии для своевременного дообследования и усиления лечения [285].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Внутривенная пульс-терапия глюкокортикоидами в высоких дозах рекомендована как средство первого выбора при наличии клинических симптомов острого клеточного отторжения независимо от степени тяжести отторжения с целью минимизации риска осложнений [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• При сохранении признаков нарушения гемодинамики на фоне проведенной пульс-терапии глюкокортикоидами или отсутствия признаков улучшения в течение 12-24 часов после начала введения глюкокортикоидов, рекомендовано назначение иммуноглобулина антитимоцитарного** с целью улучшения результатов лечения [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано проведение внутривенной терапии кардиотоническими средствами, кроме сердечных гликозидов (АТХ группа C01C) для поддержания адекватного сердечного выброса и системного артериального давления до восстановления адекватной сократительной функции трансплантата сердца у взрослых [504].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Одновременно с пульс-терапией глюкокортикоидами и введением иммуномодуляторов или иммунодепрессантов рекомендовано проведение у взрослых антибактериальной терапии для предупреждения развития бактериальной инфекции [506].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• С целью снижения риска рецидива отторжения рекомендовано назначение адекватной поддерживающей иммуносупрессивной терапии. Возможные варианты коррекции поддерживающей иммуносупрессивной терапии включают увеличение доз принимаемых иммунодепрессантов, добавление нового компонента или замену одного препарата на другой. Также необходимо оценить соблюдение пациентом режима приема лекарственных средств [208, 231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Следующую биопсию миокарда рекомендовано выполнять через 1-2 недели от начала лечения острого клеточного отторжения для подтверждения эффекта от терапии [208, 237].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Для оценки эффективности терапии у взрослых пациентов с острым отторжением рекомендована трансторакальная эхокардиография с исследованием сократительной функции трансплантата сердца [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности и легкой степенью острого клеточного отторжения, оцененного по результатам гистологического исследования, рекомендовано такое же лечение, как при остром гуморальном (антителоопосредованном) отторжении, чтобы снизить риск осложнений [208, 285].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Базиликсимаб** не рекомендовано применять для лечения острого клеточного отторжения трансплантата сердца у взрослых [450].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

3.4.2 Рекомендации по лечению бессимптомного острого клеточного отторжения

• При выявлении во время проведения планового патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда гистологических признаков тяжелого острого клеточного отторжения рекомендовано лечение, несмотря на отсутствие симптомов отторжения или дисфункции трансплантата, с целью профилактики развития осложнений [296].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• При тяжелом бессимптомном остром клеточном отторжении рекомендовано проводить внутривенную пульс-терапию глюкокортикоидами с целью улучшения результатов лечения [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• В медикаментозную терапию при лечении отторжения у взрослых рекомендовано включать профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью улучшения результатов лечения [506].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Повторную биопсию миокарда рекомендовано выполнять через 2-4 недели от начала лечения тяжелого или умеренного бессимптомного острого клеточного отторжения для подтверждения эффекта от терапии [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Введение иммуномодуляторов или иммунодепрессантов рекомендовано при отсутствии гистологического регресса острого клеточного отторжения с целью улучшения результатов лечения [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Бессимптомное острое клеточное отторжение умеренной степени в сроки более года после ТС также может самостоятельно регрессировать без лечения, но в таком случае рекомендован тщательный мониторинг, включающий оценку клинической картины, эхокардиографию, повторные биопсии миокарда с целью подтверждения регресса отторжения [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.4.3 Рекомендации по лечению возвратного/резистентного клеточного отторжения сердечного трансплантата

• При возвратном или стероидорезистентном остром клеточном отторжении рекомендуется проводить лечение иммуноглобулином антитимоцитарным** с целью профилактики осложнений [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• При развитии у пациента возвратного или стероидорезистентного криза клеточного отторжения схему поддерживающей иммуносупрессивной терапии рекомендовано пересмотреть с целью более эффективного лечения [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Независимо от наличия и выраженности клинических признаков недостаточности трансплантата сердца, взрослым пациентам с возвратным или резистентным к терапии клеточным отторжением рекомендовано проведение регулярных повторных эхокардиографических (эхокардиография) исследований с целью мониторирования сократительной функции трансплантата [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано проведение дополнительного гистологического исследования на наличие гуморального компонента отторжения и определение наличия в крови реципиента анти-HLA с целью оптимизации терапии [285].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.4.4 Рекомендации по лечению сверхострого отторжения

• Лечение сверхострого отторжения рекомендовано начать незамедлительно с момента выявления, желательно еще в операционной. Лечение может включать: 1) внутривенную пульс-терапию глюкокортикоидами, 2) плазмаферез, 3) внутривенное введение #иммуноглобулина человека нормального**, 4) введение иммуномодуляторов или иммунодепрессантов, 5) внутривенное введение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ группа C01C), 6) механическую поддержку кровообращения с целью улучшения результатов лечения [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

• Для лечения отторжения сердечного трансплантата рекомендовано использовать #Иммуноглобулин человека нормальный** в дозе 2 г/кг (дозу следует разделить на 2 дня) или в дозе 2-3 г/кг (дозу следует разделить на 4 дня) [275]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Для подтверждения диагноза сверхострого отторжения рекомендовано выполнение интраоперационной биопсии миокарда [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• При неэффективности вышеуказанных методов лечения взрослым реципиентам рекомендуется экстренная ретрансплантация сердца с целью улучшения результатов лечения. [326].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

3.4.5 Рекомендации по лечению острого гуморального отторжения сердечного трансплантата

• С целью уменьшения повреждающего действия антител на трансплантат сердца рекомендовано использовать: внутривенное введение глюкокортикоидов в высоких дозах и/или иммуномодуляторов или иммунодепрессантов [285, 288].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Для удаления циркулирующих анти-HLA или снижения их активности у взрослых пациентов рекомендовано использовать: плазмаферез, иммуносорбцию, внутривенное введение препаратов #иммуноглобулина человека нормального** (20 г) в инфузии раствора со скоростью 0,01-0,02 мл на кг веса пациента в м

4. Реабилитация

• Пациентам, перенесшим трансплантацию сердца, рекомендована психологическая, физическая и социальная реабилитации, направленные на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости с целью улучшения качества жизни [275, 361].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: пациентов включают в программы по вторичной профилактике и реабилитации. Правильно построенная программа физической и психологической реабилитации способствует повышению приверженности к медикаментозному лечению и мероприятиям по изменению образа жизни, включающим диету, регулярные физические нагрузки и отказ от курения. После определения индивидуальной переносимости физической нагрузки и оценки связанного с ней риска программа реабилитации включает регулярные аэробные физические нагрузки (тренировки) как минимум 3 раза в неделю продолжительностью как минимум по 30 мин. Пациентов с малоподвижным образом жизни следует активно стимулировать к началу программ физической реабилитации с нагрузками небольшой интенсивности.

4.1 Рекомендации по применению программ лечебной физкультуры и физической реабилитации у пациентов после трансплантации сердца

• Всем взрослым пациентам после трансплантации сердца рекомендованы физические тренировки с аэробной нагрузкой с целью улучшения состояния [363-366].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Физические тренировки улучшают адаптацию к физическим нагрузкам и способствуют модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и артериальная гипертония. Влияние физических тренировок на отдаленный прогноз и смертность у пациентов после трансплантации сердца не изучено.

• Тренировки с утяжелениями рекомендованы пациентам с признаками снижения минеральной плотности костной ткани, а также с целью профилактики остеопороза и нежелательного действия на мышечную ткань препаратов глюкокортикоидов и такролимуса** или циклоспорина** [368].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Тренировки с утяжелениями являются частью комплексной терапии по профилактике потери минеральной плотности костной ткани и атрофии скелетной мускулатуры.

4.2 Рекомендации по социальной реабилитации пациентов после трансплантации сердца

• Рекомендовано возобновление социальной активности и трудовой деятельности после трансплантации сердца у взрослых с целью улучшения качества жизни [369].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано возобновление трудовой деятельности взрослыми пациентами после трансплантации сердца (возможно при поддержке органов социальных служб) с целью социализации [275, 370].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

4.3 Рекомендации по профилактике и лечению депрессивных состояний у пациентов после трансплантации сердца

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, особенно циталопрам и антидепрессанты нового поколения, такие как миртазапин, не оказывающие существенного влияния на уровни артериального давления, частоту сердечных сокращений, внутрисердечную проводимость и ритм сердца - рекомендованы как препараты выбора для медикаментозной терапии депрессии у пациентов после трансплантации сердца у взрослых [371, 372].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Не рекомендовано назначение лекарственных средств, метаболизирующихся с участием системы цитохрома Р-450 (например, таких как Флувоксамин, Тразодон), во избежание лекарственного взаимодействия с циклоспорином** и такролимусом** у взрослых пациентов следует по возможности избегать назначения [372].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Антидепрессанты из группы трициклических соединений (АТХ - Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) (такие как имипрамин**, амитриптилин**) могут оказывать нежелательные побочные действия на сердечно-­сосудистую систему и цитотоксическое действие на миокард (замедление внутрисердечной проводимости, ортостатическая гипотензия, антихолинергическое действие), в связи с чем их рекомендовано назначать только пациентам с признаками тяжелой депрессии, рефрактерной к другим лекарственным средствам, с целью оптимизации терапии у взрослых [372].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• При каждом визите взрослого пациента рекомендовано оценить правильность выполнения им рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни с целью оценки качества лечения [372, 373].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Рекомендовано оценивать правильность выполнения рекомендаций любыми способами, такими как: сбор анамнеза, анализ дневниковых записей и информации, полученной от близких родственников и наблюдающего медицинского персонала с целью оценки качества лечения [275, 371].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано оценивать соответствие приема назначениям не только иммунодепрессантов, но также всей медикаментозной терапии и немедикаментозных методов профилактики нежелательных событий с целью оптимизации лечения [371, 373, 375].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано сложности, возникающие при соблюдении приема лекарственных средств, обсуждать вместе с пациентом с целью оптимизации лечения [375].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано осуществлять наблюдение и ведение пациента в контакте с близкими пациенту людьми, вовлекая их в образовательные программы с целью оптимизации лечения [375].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано стимулировать стремление пациента к независимости и самообслуживанию с целью оптимизации лечения [371, 372, 375].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

• Медицинскому персоналу (врачи и медсестры), наблюдающему пациента по месту жительства, рекомендовано обучиться всем аспектам ведения пациентов после трансплантации сердца с целью оптимизации лечения [376].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано регулярно обследовать пациента доступными методами для выявления у него признаков депрессии [374].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

4.4 Репродуктивное здоровье у реципиентов сердца

4.4.1 Рекомендации по планированию и ведению беременности у реципиентов сердца

Тактика ведения беременности и разрешения родов разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей матери и состояния трансплантированного органа.

• При планировании беременности учитываются индивидуальные факторы: риск отторжения трансплантата, риск развития инфекционных осложнений, особенности назначаемых лекарственных средств, которые могут обладать токсическим или тератогенным действием, а также особенности пересаженного органа. При выявлении риска неблагоприятного исхода или осложнения предстоящей беременности, ее рекомендовано предотвратить с целью профилактики осложнений [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Беременность не рекомендовано планировать в течение первого года после трансплантации сердца в связи с повышенным риском отторжения трансплантата [208, 378, 379, 436].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• У беременных реципиенток пересаженного сердца рекомендовано осуществлять регулярный мониторинг функции печени и почек, измерение артериального давления на периферических артериях, а также необходимые диагностические мероприятия для выявления ранних признаков преэклампсии и гестационного диабета [208, 378, 379, 436].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Прием такролимуса** и глюкокортикоидов беременным реципиенткам рекомендовано продолжить, микофеноловую кислоту** или микофенолата мофетил** рекомендовано отменить с целью минимизации осложнений [378, 379]. Так как безопасность применения такролимуса** у беременных женщин не установлена в достаточной степени, препарат принимают в период беременности только в случае отсутствия более безопасной альтернативы и только в тех случаях, когда полученная польза от лечения оправдывает потенциальный риск для плода.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• В течение беременности рекомендовано проводить тщательный мониторинг уровней такролимуса** или циклоспорина** в крови в связи с высокой вариабельностью фармакодинамики этих лекарственных средств на фоне обусловленных беременностью изменений объема плазмы крови и интерстициальной жидкости, а также функции печени и почек с целью минимизации осложнений [378, 379].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендованы частые обследования для выявления возможного отторжения трансплантата у беременных. При этом следует избегать проведения биопсии миокарда под рентгеновским контролем. При проведении биопсии миокарда предпочтение отдается ультразвуковому контролю, при необходимости рентгеновского контроля необходимо тщательное экранирование всех участков тела для защиты плода от рентгеновского облучения [208, 378, 379, 436].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Данные о безопасности азатиоприна** у беременных в качестве альтернативы микофенолата мофетилу** противоречивые. При назначении как микофенолата мофетила**, так и азатиоприна**, следует учитывать как риск отторжения трансплантата у матери, так и неблагоприятное воздействие этих лекарственных средств на плод [378, 379].

• Грудное вскармливание младенцев не рекомендовано в связи с тем, что безопасность средств, применяемых в настоящее время в качестве иммуносупрессивной терапии, не изучена [379, 380].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

4.4.2 Рекомендации по контрацепции у реципиентов сердца

• Прогестагены и эстрогены (G03AA Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) рекомендовано назначать после оценки факторов риска возможных тромботических осложнений (тромбоэмболии в анамнезе или у близких родственников) с целью минимизации осложнений [380, 381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано исследование уровня лекарственных препаратов в крови у пациентов, получающих комбинированную иммуносупрессивную терапию, в связи с тем, что прогестагены и эстрогены фиксированные комбинации (G03AA) оказывают ингибирующее действие на CYP3A4 [380, 381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Барьерные методы контрацепции рекомендованы всем пациентам после пересадки сердца, ведущим активную сексуальную жизнь, как средство профилактики заражения инфекциями, передающимися половым путем [380, 381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Внутриматочные контрацептивы не рекомендованы для использования у пациентов после трансплантации сердца, особенно у нерожавших женщин, в связи с возможным риском воспалительных и инфекционных осложнений и бесплодия [380, 381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У взрослых пациенток после трансплантации сердца не рекомендуется использование медроксипрогестерона** (суспензия для внутримышечного введения) во избежание уменьшения минеральной плотности костной ткани [380, 381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

4.4.3 Рекомендации по лечению эректильной дисфункции у реципиентов сердца

• Селективные ингибиторы циклогуанозинмонофосфат (цГМФ) - специфической фосфодиэстеразы-5 (АТХ C01CE Ингибиторы фосфодиэстеразы) рекомендованы в качестве лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции у взрослых пациентов после трансплантации сердца с целью улучшения качества жизни. При этом рекомендуется избегать сочетанного назначения ингибиторов фосфодиэстеразы с органическими нитратами (потенцирование гипотензивного действия) [383, 384].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

4.5 Рекомендации по вождению автомобиля и управлению транспортными средствами у взрослых пациентов после трансплантации сердца

• Вопросы возможности управления транспортным средством рекомендовано обсуждать с пациентами на раннем послеоперационном этапе с целью оптимизации терапии [387-389].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Вопрос о возможности управления транспортным средством рекомендовано решать на основании неврологического осмотра пациента (исключаются тремор, оценивается устойчивость осанки, исследуется зрение) с целью оптимизации терапии [387, 388].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У пациентов с брадикардией допуск к управлению автомобилем рекомендуется при наличии искусственного водителя ритма с целью оптимизации терапии [389].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

5. Профилактика

Профилактика нежелательных событий и диспансерное наблюдение играют важную роль в обеспечении благоприятного отдаленного прогноза у реципиентов сердца.

Основные причины смерти после трансплантации сердца - острое отторжение трансплантата, сердечная недостаточность, болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, инфекции, почечная недостаточность, онкологические заболевания. Отторжение трансплантата и инфекции являются ведущими причинами смерти в течение первых трех лет после трансплантации сердца, в то время как злокачественные новообразования и БКАПС - в последующем периоде.

Факторы риска нежелательных событий в течение первого года после трансплантации сердца включают дострансплантационные факторы, периоперационные факторы, факторы риска, связанные с особенностями донора и факторы послеоперационного периода. Исследования, проведенные под эгидой Российского трансплантологического общества, свидетельствуют о том, что наиболее значимыми факторами риска нежелательных событий в течение первого года после ОТТС являются наличие сопутствующих заболеваний у реципиента в дотрансплантационном периоде (почечная недостаточность, периферический атеросклероз), возраст донора, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка или атеросклероза коронарных артерий донорского сердца, длительность ишемии сердечного трансплантата, повторная трансплантация сердца, необходимость в механической поддержке кровообращения в периоперационном периоде, возраст реципиента (отмечается U-образная зависимость, наименьший риск у 40-летних реципиентов), индекс массы тела реципиента, уровни билирубина и креатинина в крови, наличие легочной гипертензии и инфекций.

Факторы риска нежелательных событий в течение 5 лет после трансплантации сердца, помимо указанных выше, включают количество трансплантаций, выполняемых трансплантологическим центром, развитие посттрансплантационного сахарного диабета, наличие беременностей в анамнезе, несовместимость трансплантата по HLA антигенам и группе крови.

Одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска нежелательных событий у реципиентов сердца является адекватность иммуносупрессивной терапии. Биодоступность иммунодепрессантов, определяющая вероятность как побочных действий, так и отторжения, зависит от многих индивидуальных и внешних факторов, в связи с чем необходим четкий мониторинг побочных действий иммуносупрессивной терапии.

5.1 Регулярные клинические обследования и консультации пациентов после трансплантации сердца.

• Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога ежегодно всем пациентам после трансплантации сердца улучшения выживаемости и качества жизни пациентов [521].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано проведение биопсий миокарда планово однократно в первую госпитализацию после трансплантации сердца, в последующие госпитализации проведение биопсии миокарда по показаниям с целью улучшения качества лечения [208, 236, 237].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

5.2 Мониторинг эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии

• У пациентов после трансплантации сердца рекомендовано проводить мониторинг эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии. При развитии специфических побочных действий рекомендовано производить снижение дозы (замену) лекарственных средств при поддержании адекватного уровня иммуносупрессии с целью минимизаци побочных действий [262, 393, 394].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Ферментная система цитохрома CYP3A и гастроинтестинального гликопротеина P играют ключевую роль в метаболизме многих иммунодепрессантов, таких как циклоспорин**, такролимус**, #сиролимус и эверолимус**. Таким образом, лекарственные средства, изменяющие активность цитохрома или Р- гликопротеина, могут приводить к повышению или снижению концентрации иммунодепрессантов в крови.

5.3 Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита после трансплантации сердца

• Специфических рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов после трансплантации сердца нет. С учетом высокого риска развития у таких пациентов приобретенной клапанной недостаточности и крайне неблагоприятного прогноза в случае развития инфекционного эндокардита, все стоматологические манипуляции рекомендовано проводить на фоне профилактического назначения антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики осложнений [188, 189, 191, 208, 436].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Инфекционный эндокардит развивается редко у пациентов после трансплантации сердца, однако сопровождается высокой смертностью (до 80%). Наибольший риск развития инфекционного эндокардита отмечается у пациентов с дефектами клапанов. Основными возбудителями инфекционного эндокардита являются Staphylococus aureus и Aspergillus fumigatus. Staphylococus aureus может быть занесен с катетерами для гемодиализа, а также при воспалении кожи и подкожной клетчатки или при контаминации донорского органа. Эндокардит, вызванный Aspergillus fumigatus, нередко развивается на фоне цитомегаловирусной инфекции и может протекать на фоне диссеминированного аспергиллеза, и сопровождаться аспергиллезным эндофтальмитом. Чаще всего при эндокардите поражаются митральный и трикуспидальный клапаны. Несмотря на отсутствие клинических доказательств, с целью профилактики инфекционного эндокардита при всех стоматологических вмешательствах показана антибиотикопрофилактика.

5.4 Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новообразований у пациентов после трансплантации сердца

• У взрослых пациентов после трансплантации сердца отмечается высокий риск развития кожных новообразований, в связи с чем им рекомендовано проведение профилактических мероприятий, включая участие в образовательных программах и ежегодный профилактический прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога с целью профилактики осложнений [400].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Пациентам после трансплантации сердца рекомендовано обследование с целью раннего выявления и профилактики посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний [400-402].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• В отдаленном периоде после трансплантации сердца рекомендовано по возможности уменьшить дозы иммунодепрессантов у взрослых пациентов с целью профилактики осложнений [400].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

5.5 Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению почечной недостаточности у пациентов после трансплантации сердца

• Рекомендуется выполнять всем пациентам после трансплантации сердца оценку скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле, общий (клинический) анализ мочи и оценку соотношения [альбумин в моче]/[креатинин сыворотки крови] не реже 1 раза в год с целью профилактики осложнений [404-407].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Нарушение выделительной функции почек часто выявляется у пациентов после трансплантации сердца и оказывает влияние на прогноз. Выделительная функция почек характеризуется величиной показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитываемого с учетом уровня креатинина в крови, веса, возраста и пола пациента. Снижение выделительной функции почек характеризуется значениями показателя СКФ ниже 30 мл/мин/1.72 м, и спустя 5 лет после трансплантации сердца выявляется примерно у 10% пациентов, сопровождаясь четырехкратным повышением риска смерти.

Ухудшение выделительной функции почек, характеризующееся снижением величины показателя СКФ на 30-50%, развивается, как правило, спустя первые 6 месяцев после трансплантации сердца. Затем значение показателя СКФ стабилизируется или снижается более медленно.

Факторы риска развития почечной недостаточности после трансплантации сердца включают:

• «традиционные» факторы риска нефропатии:

• артериальная гипертония;

• атеросклероз коронарных и/или периферических артерий;

• сахарный диабет;

• старший возраст;

• женский пол;

• назначение высоких доз препаратов такролимуса** или циклоспорина**;

• сниженная функция почек у реципиента до операции трансплантации сердца.

Почечная недостаточность у пациентов после трансплантации сердца приводит к таким же последствиям, что и в общей популяции: развитию прогрессирования атеросклероза коронарных и периферических артерий, артериальной гипертонии, анемии и остеопорозу.

Наиболее эффективным методом лечения тяжелой почечной недостаточности у пациентов после пересадки сердца является трансплантация почки, после которой отдаленный прогноз существенно лучше, чем на фоне гемодиализа.

• Реципиентам после трансплантации сердца со значениями показателя СКФ <30 мл/мин/1.73м² или протеинурией >500 мг/сут, или с быстрым снижением значения показателя СКФ >4 мл/мин/1.73м в год рекомендовано обследование и лечение под наблюдением врача-нефролога с целью коррекции метаболических нарушений и других осложнений почечной недостаточности. При выраженной почечной недостаточности рекомендовано рассмотреть вопрос о трансплантации почки [404-410].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У всех взрослых реципиентов донорского сердца с признаками почечной недостаточности рекомендовано снизить дозы препаратов такролимуса** или циклоспорина** до минимального уровня, необходимого для поддержания адекватной иммуносупрессии. У пациентов, принимающих азатиоприн**, это может быть достигнуто путем замены азатиоприна** на микофенолата мофетил** с целью профилактики осложнений [264, 403–406].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У взрослых пациентов после трансплантации сердца рекомендованы контроль гликемии, нормализация артериального давления, использование ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II с целью улучшения продолжительности и качества жизни. У пациентов с сахарным диабетом тактика лечения должна соответствовать имеющимся рекомендациям по профилактике и лечению сахарного диабета. Целевые уровни артериального давления должны соответствовать принятым клиническим рекомендациям [275].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• У пациентов после трансплантации сердца при развитии тяжелой почечной недостаточности рекомендовано рассмотреть вопрос о трансплантации почки, предпочтительно от живого донора с целью профилактики осложнений [208, 404–406, 436].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

5.6 Рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертонии после трансплантации сердца

• Адекватная антигипертензивная терапия рекомендована взрослым пациентам после трансплантации сердца, так как эффективно снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий, включая смерть, инсульт, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения ритма [411].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Распространенность артериальной гипертонии (АГ) спустя 5 лет после трансплантации сердца может достигать 95%. Развитие АГ после трансплантации сердца в первую очередь связано с приемом препаратов такролимуса** или циклоспорина**, при этом прием циклоспорина** в большей степени связан с развитием АГ, чем такролимус**. Длительный прием глюкокортикоидов также сопровождается повышением уровней артериального давления (АД). Помимо иммуносупрессивной терапии, причинами развития АГ после трансплантации сердца являются нарушение барорефлексов (повышение активности) и прогрессирование ригидности аорты и периферических артерий.

У пациентов после трансплантации сердца чаще отмечается так называемая «скрытая артериальная гипертония» (синоним - «изолированнная амбулаторная гипертония»), характеризующаяся тем, что при измерении на приеме у врача уровни АД ниже, чем при измерении в домашних условиях или при суточном мониторировании АД.

Чаще всего при суточном мониторировании АД у пациентов после трансплантации сердца выявляют повышение систолического АД в ночное время и постоянное повышение уровней диастолического АД.

• Рекомендовано регулярное измерение АД на периферических артериях, суточное мониторирование АД взрослым пациентам после трансплантации сердца с целью выявления гипертонии [411-412].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

5.7 Рекомендации по лечению неврологических осложнений после трансплантации сердца

• Реципиентам сердца с эпилептоидными приступами (обмороками) рекомендовано уменьшение дозы или отмена препаратов циклоспорина** (при сохранении адекватной иммуносупрессии) и коррекцию гипомагниемии (если таковая выявлена) с целью профилактики развития подобных приступов в дальнейшем [414-415].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• При развитии энцефалопатии в отдаленном периоде после трансплантации сердца взрослым пациентам рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-невролога и проведение компьютерной томографии головного мозга или магнитно-резонансной томографии головного мозга для выявления возможных причин [414-415].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• При развитии обратимого лейкоэнцефалопатического синдрома с поражением задних отделов мозга (PRES-синдрома) рекомендовано уменьшение дозы препаратов циклоспорина** или его замены на другие лекарственные средства [414-416].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

5.8 Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению сахарного диабета у пациентов после трансплантации сердца

• Учитывая высокий риск развития сахарного диабета, оказывающего неблагоприятное влияние на прогноз и качество жизни, рекомендовано включать в программу ведения пациентов после трансплантации сердца мероприятия по профилактике и ранней диагностике этого заболевания; пациенты с сахарным диабетом должны получать адекватную терапию с целью профилактики осложнений [416, 417].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Сахарный диабет (СД) достаточно распространен у пациентов, перенесших трансплантацию сердца (32% через 5 лет после трансплантации), и приводит к развитию и прогрессированию болезни коронарных артерий пересаженного сердца, повышает риск инфекционных осложнений и дисфункции сердечного трансплантата.

Факторы риска СД у реципиентов сердца:

1. Дотрансплантационные» факторы:

   - наследственная предрасположенность к СД;

   - нарушенная толерантность к глюкозе;

   - ожирение и метаболический синдром.

2. «Пocmтрансплантационные» факторы:

   • иммуносупрессивная терапия;

   • глюкокортикоиды;

   • препараты такролимуса** или циклоспорина** (на фоне приема такролимуса** СД может развиваться чаще, чем на фоне приема циклоспорина**).

• Рекомендованные скрининговые исследования для выявления сахарного диабета у взрослых реципиентов сердца включают определение уровней гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак и проведение глюкозотолерантного теста. Периодичность этих измерений определяется индивидуальными факторами риска пациента и особенностями иммуносупрессивной терапии [417-419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проводить медикаментозную терапию сахарного диабета совместно с врачом-эндокринологом и в соответствии с современными рекомендациями по лечению сахарного диабета с целью профилактики осложнений [417-419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• В немедикаментозную терапию для профилактики и лечения сахарного диабета у реципиентов сердечного трансплантата рекомендовано включать поддержание нормального веса тела, соблюдение диеты и физические тренировки с целью профилактики осложнений [417-419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• При выявлении факторов риска или установке диагноза сахарного диабета рекомендовано пересмотреть режим иммуносупрессии и по возможности снизить дозировку или исключить лекарственные средства, обладающие диабетогенным действием, но только в том случае, если изменения в медикаментозной терапии не будут ухудшать эффективности иммуносупрессии с целью профилактики осложнений [417-419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• Глюкокортикоиды и такролимус** или циклоспорин** снижают толерантность к глюкозе и обладают диабетогенным действием, в связи с этим у реципиентов сердечного трансплантата с сахарным диабетом и высоким риском развития сахарного диабета указанные лекарственные средства рекомендовано назначать в невысоких дозах или заменять на альтернативные с целью профилактики осложнений [417- 419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• Артериальная гипертония и дислипидемия существенно ухудшают прогноз у пациентов с сахарным диабетом и повышают риск развития осложнений; рекомендована адекватная антигипертензивная терапия, прием ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы и немедикаментозные методы профилактики, которые позволяют снизить риск нежелательных событий у взрослых реципиентов сердечного трансплантата с сахарным диабетом [397, 411, 417-419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• Пациентам после трансплантации сердца при выявлении в скрининговых анализах крови повышенных уровней глюкозы или гликированного гемоглобина рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога с целью профилактики осложнений [417- 419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

5.9 Рекомендации по профилактике остеопороза при трансплантации сердца

• У всех взрослых пациентов, ожидающих трансплантацию сердца, рекомендовано проводить первичный скрининг/обследование с целью выявления существующих заболеваний костной ткани. Целесообразно выполнять рентгеноденситометрию с оценкой минеральной плотности костной ткани в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости [420-427].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Остеопороз часто выявляется у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца. Факторами риска развития остеопороза у пациентов с сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца, являются кахексия, связанная с сердечной недостаточностью, сниженная подвижностъ/физическая активность, низкие уровни 25- гидроксивитамина D в плазме крови, гипогонадизм, длительное назначение гепарина натрия**, длительный прием диуретиков, почечная недостаточность, вторичный гиперпаратиреоидизм.

• Выявление снижения минеральной плотности костной ткани или компрессионного перелома позвонков предполагает тщательное клиническое обследование и выявление вероятных причин. Лечение остеопороза у взрослых рекомендовано начинать до трансплантации сердца. Бифосфонаты являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения остеопороза у взрослых с целью профилактики осложнений [422, 423].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Бифосфонаты являются лекарственными средствами первой линии для лечения постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин, остеопороза, развившегося на фоне приема глюкокортикоидов. У этих пациентов назначение бифосфонатов существенно повышает минеральную плотность кости и снижает риск развития переломов.

• Рекомендовано потреблять адекватное количество кальция и препаратов витамина D и его аналогов всем взрослым пациентам, ожидающим трансплантацию сердца, и реципиентам для поддержания концентрации 25- гидроксивитамина D в крови выше 30 нг/мл или 75 нмоль/л) [422, 423,426].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано назначить физические тренировки с биологической обратной связью взрослым пациентам после трансплантации сердца по гемодинамическим показателям (ЧСС, артериальное давление) с целью профилактики осложнений [420, 422, 423].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендован профилактический прием бифосфонатов на протяжении как минимум первого года после трансплантации сердца всем взрослым пациентам после трансплантации сердца в течение года с целью профилактики осложнений [422, 424, 426].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано применение лекарственных препаратов бифосфонатов в комбинации с препаратами кальция и препаратов витамина D и его аналогов, что предотвращает потерю костной ткани и снижает риск развития переломов у взрослых пациентов после трансплантации сердца с целью профилактики осложнений [208, 422, 423, 426].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рентгенография позвоночника вертикальная рекомендована всем взрослым пациентам, ожидающим трансплантацию сердца, с целью выявления травматических переломов костей конечностей и компрессионных переломов позвоночника [420].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• Рентгеноденситометрия минеральной плотности костной ткани рекомендована всем взрослым реципиентам донорского сердца через год после трансплантации. Дальнейшее ежегодное обследование с оценкой минеральной плотности костной ткани показано пациентам, получающим глюкокортикоиды, имеющим признаки остеопороза и принимающим бифосфонаты. В дальнейшем рентгенденситометрию следует повторять через каждые два-три года с целью профилактики осложнений [420, 422].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано назначение лекарственных препаратов витамина D и его аналогов в качестве средств первой линии у взрослых пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. В случае назначения этих лекарственных средств показано регулярное исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня кальция в моче (кальциемия, кальциурия - побочное действие этой группы лекарственных средств) с целью профилактики осложнений [208, 422-426].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

6. Организация оказания медицинской помощи

Пациентам после трансплантации сердца необходимо находиться под постоянным наблюдением центра трансплантации и получать необходимую медицинскую помощь по месту жительства.

6.1 Показания для экстренной госпитализации

Основным поводом для экстренной госпитализации являются жизнеугрожающие состояния или выявление клинических признаков, не исключающих их развитие. Следует отметить, что как отторжение, так и ишемия сердечного трансплантата на ранних стадиях могут не иметь четких клинических проявлений или проявляться неспецифическими симптомами - «общим недомоганием», утомляемостью, слабостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры. Опасность таких состояний заключается в скоротечном, молниеносном развитии острой сердечной недостаточности и гибели пациента.

Показания для экстренной госпитализации:

- признаки отторжения сердечного трансплантата;

- признаки острой или хронической ишемии сердечного трансплантата;

- развитие артериальной гипотонии или снижение уровней систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с прежними уровнями;

- увеличение или уменьшение средней ЧСС более чем на 10 мин^-1;

- подъем температуры до 38 °С в течение суток;

- снижение веса более чем на 1.0 кг в неделю или на 2-2.5 кг в течение неопределенного периода времени;

- возникновение необходимости в выполнении любых хирургических вмешательств;

- жалобы на одышку вне зависимости от условий возникновения и купирования;

- возникновение любых заболеваний органов дыхания, включая острые респираторные вирусные инфекции;

- появление болей в грудной клетке;

- снижение показателя объема форсированного выдоха за 1 сек более чем на 10%;

- «неспецифические» симптомы, связанные с органами пищеварения: боли в животе, тошнота, рвота, диарея;

- клинические признаки нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменения когнитивного статуса.

6.2 Показания к выписке пациента из стационара

- Отсутствие показаний для экстренного или неотложного инвазивного вмешательства или исследования;

- Низкий риск развития нежелательных событий.

7. Дополнительная информация

Особенности ведения пациентов после трансплантации сердца определяются рядом специфических факторов, которые включают взаимодействие организма реципиента и сердечного трансплантата, необходимость в пожизненной иммуносупрессивной терапии, особенность течения основного заболевания, приведшего к терминальной сердечной недостаточности в дотрансплантационном периоде, а также специфические аспекты психологической, физической и социальной адаптации. При этом следует учитывать и особенности физиологии трансплантированного сердца, являющегося денервированным органом, а именно отсутствие болезненных ощущений при развитии ишемии миокарда, отсутствие вагусного влияния и зависимость сократительной функции левого желудочка от объема притекающей крови (преднагрузки).

Отдаленный прогноз у пациентов после трансплантации сердца в первую очередь определяется особенностями взаимодействия организма реципиента и трансплантированного органа, проявляющимися отторжением трансплантата. Будучи максимальным в первые месяцы и снижаясь спустя год и более после операции трансплантации, риск развития отторжения трансплантата сердца сохраняется пожизненно, что определяет необходимость в постоянном приеме иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты действия иммуносупрессивной терапии оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни. Наиболее значимыми побочными действиями являются развитие злокачественных новообразований, риск инфекционных осложнений, нефропатия, сахарный диабет, артериальная гипертония, неврологические нарушения, остеопороз, влияние на репродуктивное здоровье и др. Для поддержания баланса между адекватной иммуносупрессией и профилактикой побочных действий необходим тщательный мониторинг иммуносупрессивной терапии, включающий измерение концентрации лекарственных препаратов в крови. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, следует учитывать особенности взаимодействий лекарств, опасность которых заключается как в вероятности развития побочных действий, так и в уменьшении эффективности иммуносупрессии. В связи с этим любые изменения в назначениях лекарственных средствах должны согласовываться с центром трансплантации, к которому прикреплен пациент.