Острый гепатит С (ОГС) – антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся легким или субклиническим течением, с высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80 %) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].
Вирус гепатита С (ВГС) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами.
Возбудитель – вирус гепатита С (ВГС) – относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus, имеет сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, содержит однонитевую линейную молекулу РНК протяженностью 9600 нуклеотидов. Нуклеокапсид окружен липидной оболочкой и включенными в нее белковыми структурами, кодированными РНК ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].
В геноме ВГС выделяют две области, одна из которых (локусы core, El и E2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локусы NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) – неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Структурные белки входят в состав наружной оболочки вируса и несут на своей поверхности антигенные детерминанты вируса. Белки оболочки вируса участвуют в проникновении вируса в гепатоцит, а также в развитии специфических иммунных реакций и ускользании от иммунного ответа организма на инфицирование ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].
Высокой нестабильностью характеризуются регионы Е1 и E2/NS1. В этих локусах наиболее часто происходят мутации, и они получили название гипервариабельного региона 1 и 2 (HVR1, HVR2). Антитела, вырабатываемые к белкам оболочки, преимущественно к HVR, обладают вируснейтрализующими свойствами, однако высокая гетерогенность этого локуса приводит к неэффективности гуморального звена иммунного ответа [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].
Напротив, наиболее консервативными являются области, с которых считываются сердцевинный протеин и 5»-некодирующий регион E»-UTR). По генетическим различиям 5-UTR и core-региона определяют генотип ВГС. Согласно наиболее распространенной классификации, выделяют восемь генотипов ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].
Особенность строения генома ВГС – его высокая антигенная изменчивость. Механизмы быстрой эволюции нуклеотидных последовательностей до конца не изучены. Мутации в геноме вируса в виде замены отдельных нуклеотидов со временем приводят к образованию родственной, но гетерогенной популяции изолятов, называемых квазивидами [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].
В проникновении ВГС в клетки хозяина существенную роль играют белки Е1 и Е2. В организме человека существуют рецепторы (SR-B1, DC-SING и L-SING, CD81, липопротеины низкой плотности и т.д.), участвующие в процессе внедрения вируса в клетку. После прикрепления вируса к клетке его оболочка сливается с клеточной мембраной и вирус проникает в гепатоцит путем эндоцитоза. В цитоплазме гепатоцита происходит «раздевание» вирионов и высвобождение вирионной плюс-РНК ВГС в цитозоль. РНК ВГС не может реплицироваться в ядре, но имеет участок, с помощью которого она связывается в цитоплазме с рибосомой, и плюс-РНК ВГС выступает как матричная РНК, с которой транслируются белки вируса. В результате трансляции на рибосомах синтезируется полипротеин, из которого после нескольких расщеплений под действием протеаз клетки и вируса образуются 10 белков ВГС, которые модифицируются в зрелые белки, формируют репликативный комплекс на мембранах эндоплазматической сети, а также собираются в новые вирусные частицы и секретируются из клеток через аппарат Гольджи путем экзоцитоза. Получены данные, свидетельствующие о возможности внепеченочной репликации ВГС, например, в лимфоцитах периферической крови. Поражение клеток печени обусловлено не только прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита, но и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены ВГС [5].
Выделяют 8 генотипов (ГТ), которые обозначаются арабскими цифрами от 1 до 8, и несколько десятков субтипов ВГС, которые обозначаются латинскими буквами. Наибольшее клиническое значение имеют субтипы ГТ 1: а и b. Генотипы и субтипы различаются в последовательностях приблизительно на 30 % и 20 % соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител. Это препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины для профилактики вирусных гепатитов [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. ВГС, по сравнению с вирусами гепатита А (ВГА) и гепатита В (ВГВ), малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60оС инактивируется через 30 минут, а при кипячении (100оС) – в течение 2 мин. [2, 3, 4].
Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23].
Механизм передачи возбудителя – гемоконтактный, который реализуется естественными и искуственными путями. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.) [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23].
Ведущее эпидемиологическое значение при ОГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23].
Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23].
При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23].
Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95-99 % случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в 10 % [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23].
Возможна передача вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГС к новорожденному низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования значительно возрастает при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери. Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5 %). Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не описан [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23].
В Российской Федерации распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1b (52,8 %), чем 1а (2,1 %), что аналогично европейской популяции, а также 3а (36,3 %), генотип 2 обнаруживают в 8,1 % случаев.
По данным ВОЗ, около 70 млн. человек в мире инфицировано ВГС, в странах Западной Европы, США на долю гепатита С приходится 75-95 % посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80 %. Официальная регистрация заболеваемости острым вирусным гепатитом С (ОГС) в РФ началась с 1994 г., пик заболеваемости пришелся на 2000 г., когда показатель достиг 21,1 (95 % ДИ 20,9-21,3) на 100 тыс. населения. В период 2022-2023 гг. отмечался статистически значимый рост заболеваемости ОГС до 0,75 (95 % ДИ 0,7-0,8) и 0,95 (95 % ДИ 0,9-1,0) на 100 тыс. населения соответственно. В 2024 г. зарегистрировано 1445 случаев ОГС, заболеваемость достигла «доковидного» уровня и составила 0,99 на 100 тыс. населения, что ниже СМП (1,22 на 100 тыс. населения) на 18,9 %, но в сравнении с 2023 г. отмечается рост на 4,2 % [1, 7, 8, 23, 62, 63].
В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени, ЦП), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [1, 3, 4, 5, 7, 8, 11, 16, 18, 23, 62, 63].
Ассамблея ВОЗ в 2016 г определила глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, предполагающую элиминацию этих инфекций к 2030 г. Важнейшими целями этой программы, принятой 194 странами мира, являются сокращение числа новых случаев заражения вирусными гепатитами на 90 % и числа случаев смерти от него на 65 % по сравнению с уровнем 2016 г. На сессии Всемирной ассамблеи ВОЗ в 2016 г. была включена целевая задача по обеспечению лечения 80 % больных к 2030 году [10, 14, 15].
В17.1. Острый гепатит С.
Клиническая классификация острого вирусного гепатита С: [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].
А. По выраженности клинических проявлений:
Клинические варианты:
- желтушный;
- безжелтушный;
- стертый.
Субклинический (инаппарантный) вариант.
Б. Формы по степени тяжести:
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.
В. По длительности и цикличности течения:
острое – до 3 мес.;
затяжное – 3-6 мес.;
с рецидивами, обострениями.
При сохранении клинико-лабораторной картины активной инфекции вирусом гепатита С более 6 месяцев, заболевание классифицируется как хронический гепатит С.
Инкубационный период при ОГС колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6-8 недель). Клинические симптомы ОГС не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. ОГС в 50-80 % случаев протекающего в безжелтушной форме, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Безжелтушный вариант заболевания характеризуется теми же клиническими и лабораторными признаками, что и желтушный (за исключением гипербилирубинемии).
Желтушный вариант ВГС протекает циклически, вслед за инкубационным периодом следует преджелтушный, течение заболевания сопровождается развитием желтушности кожи и слизистых оболочек. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель; он может отсутствовать у 20 % больных. В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24].
Ведущие симптомы острого периода – слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль – у каждого пятого, рвоту – у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20 % – селезенка [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24].
Для ОГС характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АлАТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к 30-му дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы и др.) – обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания гамма-глутамилтрансферазы. В гемограмме – тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают желчные пигменты [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 31-35].
Стертый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией.
При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стертого, самочувствие заболевших вообще не нарушается, печень не увеличивается, желтуха не появляется, но показатели активности АлАТ и АсАТ повышены, в сыворотке крови определяются специфические маркеры ВГС.
ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, у 30 % больных – в легкой. Возможно тяжелое течение болезни (редко), а фульминантный ОГС, приводящий к летальному исходу, регистрируют очень редко, преимущественно среди лиц с хроническим гепатитом В [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24].
При естественном течении 20-50 % больных ОГС спонтанно выздоравливают, у остальных происходит развитие ХГС. О спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезенки определяют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение 2 лет после ОГС [19, 30].
У 50-80 % лиц, перенесших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита, который выступает наиболее распространенной патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование ХГС может сопровождаться нормализацией клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако в последующем вновь появляются гиперферментемия и РНК HCV в сыворотке крови [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24].
Критерии установления диагноза заболевания/состояния:
Острый гепатит С диагностируют на основании: [3, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43].
длительности инфекции (менее 6 мес.); (сведения об отсутствии антител к ВГС в указанные сроки - «точка отсчета»);
данных эпидемиологического анамнеза о событиях, произошедших в сроки, соответствующие инкубационному периоду (наличие парентеральных манипуляций медицинского и не медицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов), переливание крови или ее компонентов; половые контакты (значительно реже, чем при гепатите В);
клинической картины (длительность преджелтушного периода 1–2 нед.), однако в 80 % случаев при ОГС желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом болезни, может сопровождаться астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспепсическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты; артралгия и экзантема, в отличие от острого гепатита В, встречаются существенно реже, возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; умеренное увеличение размеров печени, имеющей эластическую консистенцию, чувствительную при пальпации, реже увеличение селезенки; (имеет небольшую диагностическую ценность в дифференциальной диагностике острого и хронического гепатита С);
лабораторных данных: обнаружение РНК ВГС и отсутствие антител к ВГС у больного с клиникой острого гепатита с дальнейшей сероконверсией, которая является важнейшим диагностическим критерием ОГС. В крови больных ОГС в большинстве случаев сначала обнаруживают только РНК ВГС, затем повышенный уровень активности АЛТ и только через определенный промежуток времени появляются anti-HCV. Исходя из наличия «серологического окна» больным с клиникой острого гепатита необходимо сразу провести исследование крови на РНК ВГС и anti-HCV.
Рекомендуется обратить внимание на различные парентеральные вмешательства и манипуляции, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т.д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, а также о контактах с больными ГС в течение последних 6 мес. до появления симптомов заболевания всем пациентам с подозрением на ОГС, с целью выявления источника и факторов передачи инфекции [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, появление желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала всем пациентам с подозрением на ОГС с целью клинической диагностики [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано обратить внимание на совместное проживание с инфицированным ГС человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую или хроническую инфекцию ГС всем пациентам с подозрением на ОГС с целью выявления источника и факторов передачи инфекции [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит С начать с общего осмотра для выявления наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки пациентам с ОГС для диагностики гепатолиенального синдрома [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
На этапе постановки диагноза
Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого для диагностики ОГС, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний в комплексной оценке степени тяжести болезни [30, 31-35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при неосложненном течении ОГС характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ в преджелтушный период, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ.
Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей [30, 31-35].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде.
Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего билирубина в крови и его фракции, определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП), исследование уровня холестерина в крови для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [32-35].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП.
Рекомендовано пациентам с ОГС с признаками осложнения в виде геморрагического синдрома выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ для оказания своевременной помощи [32-35, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выявляется снижение фибриногена, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ.
Рекомендовано пациентам с подозрением ОГС определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови для подтверждения этиологического фактора заболевания [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендовано использование определения антител класса M (anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови как маркера острой фазы ВГС [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: диагностика проводится с использованием скрининговых и подтверждающих наборов реагентов. Выявление anti-HCV класса IgM в качестве маркера острой инфекции неинформативно, поскольку антитела данного класса могут отсутствовать и обнаруживаться при хроническом гепатите С [6, 8, 9, 21, 34]. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГС или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Особенную диагностическую ценность для установления диагноза ОГС имеет обнаружение анти-HCV в динамике болезни при отрицательном результате исследования в ранние сроки болезни [6, 8, 21].
Рекомендуется определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование пациентам при наличии HCVAb и при клинико-эпидемиологическом подозрении на острый гепатит С независимо от наличия HCVAb для определения виремии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется определение генотипа вируса гепатита C (Hepatitis C virus) пациентам с подтвержденной виремией для определения выбора лекарственного препарата при планировании использования J05AP противовирусных препаратов для лечения гепатита C, зависящих от генотипа вируса [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при использовании J05AP противовирусных препаратов для лечения гепатита C, не зависящих от генотипа - обследование не проводится.
Рекомендовано проведение серологических исследований: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител классов M к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), определение антител класса М (anti-HАV IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis А virus) в крови, антител класса M (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови, всем пациентам с подозрением на острый гепатит c целью дифференциальной диагностики гепатита ОВГ и определения микст-инфицирования [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) пациентам с тяжелым и осложненным течением заболевания для возможного оказания неотложной помощи [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Во время проведения ПВТ:
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего билирубина в крови и его фракции, определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) в крови, пациентам с ОГС после двух, четырех недель ПВТ, в конце курса терапии, через 12 и 24 недели после окончания лечения для динамического контроля эффективности и безопасности терапии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 34, 35, 43-49].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при развитии нежелательных явлений по показаниям лабораторные исследования выполняются чаще. При наличии почечной недостаточности со сниженным клиренсом креатинина необходимо на фоне софосбувир-содержащих схем лечения ежемесячно контролировать функцию почек.
На этапе обследования после завершения ПВТ (устойчивый вирусологический ответ через 3 месяца)
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего билирубина в крови и его фракции, определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), в крови пациентам с ОГС завершившим ПВТ для подтверждения эффективности терапии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выполняется для динамического контроля эффективности проведенной терапии (уменьшение выраженности синдромов цитолиза и холестаза, улучшение синтетической функции печени). Протеинограмма выполняется при наличии сопутствующего цирроза печени.
Рекомендуется определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, пациентам, завершившим ПВТ для подтверждения эффективности терапии через 12 или 24 недели после окончания терапии (УВО12/24) [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34-37, 43].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
При невозможности определения РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование рекомендовано определение Core-антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови пациентам, получающим ПВТ для оценки эффективности терапии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 34-37, 43-49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
На этапе патогенетической и симптоматической терапии
Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов и исследованием уровня тромбоцитов всем пациентам с ОГС для оценки динамического с целью выявления осложнений и сопутствующей патологии [31-35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего билирубина в крови и его фракции, определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), ПТИ в крови всем пациентам с ОГС для оценки динамического контроля показателей [32-35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выполняется с периодичностью в 7-10 дней. При наличии клинических показаний – частота выполнения на усмотрение лечащего врача.
Рекомендовано пациентам с ОГС выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Рекомендована компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости для уточнения патологии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) с целью выявления и предотвращения развития декомпенсации сопутствующей патологии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для больных в остром периоде характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритма сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца [3 ,9, 13].
Рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано при наличии неотложных состояний пациентам с тяжелым и осложненным течением ОГС и имеющим сопутствующую патологию осмотр (консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичный для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный пациентов с ОГС при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме для исключения острой хирургической патологии и определений показаний к переводу в хирургическое отделение [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение больных ОГС направлено на предупреждение прогрессирования патологического процесса, обусловленного ВГС.
Учитывая высокую эффективность ПВТ ОГС выбор схемы ПВТ должен быть основан на взвешенном анализе безопасности режима терапии и экономической целесообразности применения той или иной схемы лечения.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия
Рекомендовано проведение противовирусной терапии Противовирусными препаратами прямого действия J05A (ПППД) пациентам с ОГС с подтвержденной виремией для эрадикации вируса [10, 11, 13, 14, 15, 20, 23, 25, 26, 29, 44-49, 52].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: начало противовирусной терапии вне зависимости от этапа оказания медицинской помощи. Своевременно начатое лечение сопровождается развитием УВО более чем у 90 % больных ОГС. Не следует откладывать начало лечения и ждать «спонтанной» элиминации HCV. Последние данные показывают, что лечение современными ПППД больных острой HCV-инфекцией является эффективным, безопасным и рентабельным (экономически обоснованным), тогда как отказ от раннего начала терапии увеличивает риск передачи и распространения HCV.
Рекомендовано лечение пациентов с ОГС проводить ПППД по одной из альтернативных схем [10, 11, 14, 15, 23, 25, 26, 42-49, 52].
- #Велпатасвир + Софосбувир**(софосбувир 400 мг и велпатасвир 100 мг внутрь по 1 таблетке в сутки независимо от приема пищи (для всех генотипов)) в течение 8 недель и в течении 12 недель при затяжном течении [10, 14, 15, 42, 55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- #Глекапревир + Пибрентасвир**(в таблетке глекапревир 100 мг и пибрентасвир 40 мг (для всех генотипов - 3 таблетки 1 раз в день)) в течение 8 недель [10, 14, 15, 56, 64, 65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- #Гразопревир + Элбасвир** (гразопревир 100 мг и элбасвир 50 мг (для генотипов 1b и 4) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи в течение 8 недель [10, 14, 15, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- #Ледипасвир + Софосбувир (софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. мг (для генотипов 1, 4, 5, 6) [10, 14, 15, 45, 46, 50, 51, 53, 54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- #Даклатасвир** + Софосбувир** (даклатасвир** 60 мг 1 таб. 1р./д.+ софосбувир** 400 мг 1 таб. 1р./д.; (для генотипов 1, 2, 3, 4, 5, 6) в течение 12 недель [66, 67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: режимы терапии для больных острым гепатитом С такие же, как и для больных хроническим гепатитом С, при этом продолжительность лечения должна быть не менее 8 недель. Вероятность достижения УВО при использовании ПППД составляет более 90 %.
Рекомендовано учитывать тяжесть поражения печени и почек при назначении ПППД больным ОГС для выявления противопоказаний к назначению препаратов [7, 13, 14, 20, 21, 26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: противовирусные препараты для лечения ВГС-инфекции, по механизму действия относящиеся к ингибиторам протеазы NS3/4A не должны использоваться у пациентов с ОГС, протекающим на фоне декомпенсированного цирроза печени любой другой этиологии (алкогольной, ВГВ и др); у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин./1,73 м2 софосбувирсодержащие схемы следует применять только в том случае, если нет альтернативного лечения, одобренного для использования у пациентов с имеющейся тяжелой почечной недостаточностью.
Каждый пациент должен быть информирован о важности приверженности к терапии и строго соблюдения инструкции по дозировке препаратов. Пациент во время лечения ПППД должен сообщать врачу обо всех медикаментах, назначаемых ему другими специалистами по иным поводам, поскольку существует риск возникновения нежелательных межлекарственных взаимодействий.
3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия
Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии пациентам с ОГС независимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: базисная терапия включает в себя охранительный режим и соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие вещества. Из рациона исключают острые, жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина) и пр. Категорически запрещается алкоголь в любых видах.
Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ОГС при наличии интоксикации с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации: легкая форма заболевания – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара плодов шиповника, компотов, щелочных минеральных вод).
Средняя степень тяжести – инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5 % раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат**- со скоростью до 90 капель/мин. (1–4,5 мл/мин.) — 400–800 мл/сут. (Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента) [60, 61].
Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем введения декстрана**, 10 % раствора альбумина**, плазмы крови [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23, 60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) пациентам с тяжелыми и осложненными формами ОГС в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии [6, 9, 16, 17, 18, 23, 68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использование гемостатических средств: 5 % раствора - аминокапроновой кислоты** в дозе по 200 мл два раза в сутки пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Рекомендовано назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов для лечения заболеваний печени пациентам, в независимости от формы тяжести:
при развитии внутрипеченочного холестаза -адеметионин** - доза 5-12 мг/кг/сут. внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800-1600 мг/сутки на протяжении 2-4 недель.
-глицирризиновая кислота + фосфолипиды** - лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций** в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6-0,8 г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23, 38, 39, 40, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется назначение папаверина и его производных: дротаверин** - 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверин внутрь - по 40-60 мг 3-5 раз/сут. - пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется назначение витаминов пациентам, в независимости от формы и степени тяжести заболевания: для парентерального введения аскорбиновая кислота**, витамины группы В (пиридоксин**, тиамин**), никотиновая кислота и ее производные. Использование перорально ретинола** и альфа-токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза для обеспечения суточной потребности [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминов.
Рекомендуется всем пациентам с ГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ: в зависимости от клинической симптоматики используются как стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта слабительные средства (лактулоза** - начальная суточная доза 15-45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15-30мл, домперидон 10 - 20 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** 20 мг 1-3 раза в сутки внутрь при тошноте и рвоте, гастроэзофагальном рефлюксе, метеоризме), так и Кишечные адсорбенты A07B ( смектит диоктаэдрический** по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, кремния диоксид коллоидный – средняя суточная доза у взрослых 0,1- 0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды). Длительность курса 3-5 дней при лечении больных с ВГС необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы** и других слабительных средств должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов в качестве заместительной терапии целью: панкреатин** 25 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Максимальная суточная доза – 16 таблеток [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется применение ибупрофена** - таблетки по 200 мг 3-4 раза в сутки (максимальная суточная доза препарата 1200мг, для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых разовая доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки) при наличии у пациентов проявлений лихорадочного синдрома с целью его купирования. [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.): другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола** для санации очагов бактериальной инфекции [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии.
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендовано проведение трансплантации печени пациентам с фульминантным течением острого вирусного гепатита С для повышения их выживаемости [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: острая печеночная недостаточность при ОГС встречается очень редко (< 1 %).
3.3 Иное лечение
Не применяется.
Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.
Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий у всех пациентов с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).
5.1 Профилактика
5.1.1 Специфическая профилактика
Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
5.1.2 Неспецифическая профилактика
Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется профилактика искусственного механизма передачи (переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками и пр.) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя для профилактики распространения инфекции [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
5.2 Диспансерное наблюдение
Рекомендовано проведение диспансерного наблюдения за реконвалесцентом ОГС в течении 6 месяцев с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление – элиминация вируса гепатита С из организма или переход в хроническую форму) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в случае если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, осмотр проводят через 14 дней после выписки.
Рекомендовано пациентам, перенесшим ОГС, определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР (качественное исследование) через 6 месяцев после выявления заболевания [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в случае выявления РНК ВГС данные лица считаются больными ХГС и подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению. В случае, если через 6 месяцев РНК ВГС не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС.
Всем пациентам после выписки из стационара в течение 6 месяцев рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного** и вакцины для профилактики бешенства** [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам в течение полугода после перенесенного ОГС рекомендовано воздержаться от приема гепатотоксичных препаратов и приема алкоголя [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется госпитализация больных ОГС в медицинскую организацию по клиническим и эпидемиологическим показаниям: тяжелое и среднетяжелое течение, подозрение на острую печеночную энцефалопатию, риск развития фульминантного (молниеносного) гепатита, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека), беременность, при невозможности обеспечить изоляцию на дому [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: во время стационарного лечения больные гепатитом С размещаются отдельно от больных вирусными гепатитами А и Е, а также больных с неуточненной формой гепатита.
Рекомендована выписка из стационара пациентов с ОГС по клиническим и лабораторным показаниям: снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижении уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее, повышение протромбинового индекса не ниже 80 % и выше [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Медицинская помощь оказывается в форме:
o экстренной медицинской помощи;
o неотложной медицинской помощи;
o плановой медицинской помощи.
Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в виде:
o первичной медико-санитарной помощи;
o скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
o специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь взрослым больным с ОГС может оказываться в следующих условиях:
o амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
o в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
o стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ОГС.
Выделен ряд факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на естественное течение гепатита С: возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (неевропейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром и др. [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]:
Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]:
микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека;
тяжелая соматическая патология;
алкоголизм, наркомания и токсикомания.
