Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Прогрессирующая мышечная дистрофия БеккераКод: 773 • Редакция: 2
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) (OMIM # 310200) — это наследственное Х-сцепленное нервно-мышечное заболевание, вызванное патогенными вариантами гена DMD, кодирующего белок дистрофин, при котором отсутствует или недостаточна функция дистрофина. Обычно поражает мальчиков в детском возрасте. Оно характеризуется слабостью проксимальных мышц конечностей и гипертрофией икроножных мышц. В среднем к 11 годам пациенты теряют возможность самостоятельно передвигаться и становятся неамбулаторными больными. Смерть обычно наступает к 20 годам вследствие кардиореспираторных осложнений [1–3].
Клинически выделяют 2 формы: прогрессирующая миодистрофия Дюшенна (МДД) и прогрессирующая миодистрофия Беккера (МДБ). Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (миодистрофия Дюшенна) — наиболее тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2-5 лет и прогрессирующим злокачественным течением: формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, обездвиженности. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (миодистрофия Беккера, МДБ) доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 10–20 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15–20 лет от начала заболевания [29].
В основе МДД и МДБ лежат патогенные варианты в гене дистрофина (DMD), приводящие к развитию дефицита и/или нарушению функции одноименного белка. Обычно данные варианты наследуются от здоровой матери-носительницы; в трети случаев — изменения в гене возникают спонтанно (de novo). Ген дистрофина — один из самых больших генов человека, содержит 79 экзонов. Заболевание обусловлено в ~65 % случаев крупными делециями; в ~10 % дупликациями, а остальные случаи — однонуклеотидные замены, из которых 10-15 % представлены нонсенс-вариантами (варианты, приводящие к появлению преждевременного стоп-кодона и нарушению синтеза белка) [4].
Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при их сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после сокращения. При прогрессировании заболевания мышечные волокна замещаются фиброзной и жировой тканью. Изоформы белка дистрофина с меньшей молекулярной массой участвуют в работе различных органов и систем, задействованы в работе клеток мозга [5, 102].
По разным источникам заболеваемость МДД оценивается как 1:3500–6000 новорожденных мальчиков [6]. По наиболее актуальным научным данным общемировая заболеваемость МДД составляет 1:5000 новорожденных мальчиков [25–27]. Заболеваемость МДБ оценивается как 1 на 20 000 новорожденных мальчиков [25–27]. Данные по заболеваемости в РФ на данный момент отсутствуют.
Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу VI, болезням нервной системы, G71.0 — Мышечная дистрофия.
МДД относится к группе поясно-конечностных мышечных дистрофий (ПКМД) характеризующихся преимущественным поражением проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. В зависимости от прогрессирования симптоматики, выделяют 5 стадий МДД.
1 стадия — бессимптомная (доклиническая). На этой стадии диагноз может быть заподозрен в случае определения повышенной активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови, необъяснимом повышении уровня трансаминаз (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ)) или наличия случаев заболевания в семейном анамнезе и установлен после проведения молекулярно-генетического исследования.
2 стадия (ранняя амбулаторная) — сохранена способность к самостоятельному передвижению. Для этой стадии характерны следующие симптомы: нарастающая мышечная слабость, быстрая утомляемость, частые падения, использование приема Говерса при подъеме из положения сидя и лежа, изменение походки по типу «утиной», хождение на носках, псевдогипертрофия мышц голеней. Способность подъема по ступеням сохранена.
3 стадия (поздняя амбулаторная) — сохраняется способность к самостоятельному передвижению, но отмечается нарастание всех симптомов из 2 стадии (нарастают трудности при ходьбе, утрачивается способность подниматься по ступеням и подъема с пола).
4 стадия (ранняя неамбулаторная) — утрачивается способность самостоятельно передвигаться, для передвижения требуются специальные средства, развивается сколиоз, сохраняется двигательная активность рук.
5 стадия (поздняя неамбулаторная) — ограничены функции верхних конечностей, трудно удерживать положение тела, нарастает сердечная и дыхательная недостаточность [1, 2, 37].
Большинству мальчиков диагноз МДД устанавливается только при появлении первых признаков болезни после периода относительного моторного благополучия. В этот период (до 2–3х лет жизни) происходит интенсивное естественное развитие скелетных мышц, преобладающее над дистрофическими процессами, в связи с чем симптомы болезни обычно выражены незначительно, или их обнаружение требует углубленного и тщательного поиска. Однако при тщательном осмотре и сборе анамнеза часто на этой стадии болезни выявляется задержка речевого и моторного развития. Ребенок позже начинает держать голову, самостоятельно сидеть и ходить. При МДД дети зачастую начинают ходить в возрасте 18 месяцев и старше. Также случайной находкой может быть бессимптомное повышение КФК и трансаминаз. Повышение КФК (в десять и даже сотни раз) наблюдается сразу после рождения мальчика и на амбулаторных стадиях заболевания, и должно рассматриваться врачом как однозначный повод заподозрить МДД и провести дальнейшие исследования для подтверждения или исключения данного заболевания (см. раздел 2.3). Повышение АЛТ и АСТ (так же часто в десятки раз) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в несколько раз) имеют при МДД мышечное, а не печеночное происхождение.
На ранней амбулаторной стадии (обычно с 3-5 лет) наблюдаются следующие классические признаки МДД: нарастающая мышечная слабость (больше в проксимальных отделах рук и ног), снижение толерантности к нагрузкам, быстрая утомляемость, неуклюжесть, частые падения, затруднения при подъеме по лестнице. При подъеме из положения сидя на полу или на корточках пациент использует прием Говерса («подъем лесенкой» — упирается руками на собственные бедра, помогая себе подняться в вертикальное положение), походка становится переваливающейся (так называемая «утиная походка»). Характерно хождение на мысках или подушечках пальцев ног. При осмотре могут обнаруживаться псевдогипертрофия мышц голеней, «крыловидные» лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц. На этой стадии (в 3–5 лет) уже в 5 % случаев можно обнаружить поражение сердечной мышцы (кардиомиопатия) в виде систолической миокардиальной дисфункции (снижение фракции выброса левого желудочка менее 55 % в исследовании по Тейхгольцу) [12]. При этом размер левого желудочка как правило не увеличен. При электрокардиографии (ЭКГ) выявляется тахикардия в дневное и ночное время; укорочение интервала PQ, признаки повышения электрической активности правого желудочка (зубец R > S в отведениях V1-V2), а также увеличение амплитуды зубца Q в отведениях III, aVF, V5–V6 [28, 83–93].
На поздней амбулаторной стадии слабость мышц неуклонно прогрессирует. Ходьба существенно затрудняется, увеличивается гиперлордоз позвоночника, формируются контрактуры (одними из первых появляются контрактуры голеностопных суставов). В возрасте 6–9 лет кардиомиопатия выявляется уже в 18 % случаев в виде систолической миокардиальной дисфункции. Согласно рекомендациям, необходима ежегодная оценка состояния сердца; назначение ингибиторов АПФ.
или антагонистов рецепторов ангиотензина II к моменту достижения пациентом возраста 10 лет [28, 83, 93].
Ранняя неамбулаторная стадия характеризуется утратой способности самостоятельно передвигаться, ребенок вынужден пользоваться креслом-каталкой, которой может управлять самостоятельно пока сохранена двигательная активность рук. Прогрессирование болезни приводит к формированию сгибательных контрактур коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Формируется выраженный S-образный сколиоз. Начинают развиваться сердечная и легочная недостаточность. В возрасте 10–13 лет из-за снижения физической нагрузки (в первую очередь из-за утраты способности к самостоятельной ходьбе) снижается физиологическая нагрузка на миокард. Кардиомиопатия в виде систолической миокардиальной дисфункции на этой стадии болезни выявляется в 18 % случаев [28, 83–93].
На поздней неамбулаторной стадии функция верхних конечностей постепенно утрачивается [3, 6, 7]. Еще больше нарастают сердечная и легочная недостаточности.
Фиброз сердца приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, нарушению ритма и проводимости миокарда. Частота выявления кардиомиопатии увеличивается до 38 % в возрасте 14 лет, до 57 % в 15 лет, а у лиц старше 18 лет уже больше, чем в 61 % случаев [8, 9].
Сердечная патология может долго протекать субклинически (без явных симптомов сердечной недостаточности) поскольку признаки хронической сердечной недостаточности IIА стадии заметны только при физической нагрузке, но на неамбулаторной стадии больной не может себе позволить физическую нагрузку, необходимую для проявления сердечной недостаточности. По мере прогрессирования болезни у пациента появляется выраженная тахикардия, далее могут присоединяться отеки, диспноэ (время появления которого зависит от состояния дыхательных мышц). При критическом снижении фракции выброса (ФВ < 35 %), а также на фоне фиброза левого желудочка развивается анасарка, асцит, выраженная слабость и тахикардия [28, 83–93]. В этих случаях на любом этапе могут присоединяться нарушения сердечного ритма различного характера [28].
Поражение легких приводит к хроническим респираторным инфекциям у всех пациентов. С потерей амбулаторности жизненная емкость легких (ЖЕЛ) неуклонно уменьшается на 8–12 % в год. У большинства больных обнаруживается обструктивное апноэ сна [14].
Исследования показывают значительно более высокую распространенность когнитивных нарушений и поведенческих расстройств среди лиц с МДД по сравнению с общей популяцией. В работах неоднократно сообщалось о повышенных уровнях синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ или группа «F90 Гиперкинетические расстройства» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), расстройств аутистического спектра (РАС или группа «F84 Общие расстройства психологического развития» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), расстройств обучения (группа «F81 Специфические расстройства развития учебных навыков» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), интеллектуальных нарушений (группа «F70-F79 Умственная отсталость» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), тревожных расстройств и поведенческих расстройств (группа «F91 Расстройства поведения» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), у пациентов с МДД [168, 169]. Дополнительно, регулярный прием кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) может приводить к изменению психического состояния у пациентов с МДД и развитию различных психических расстройств: от нарушений настроения и повышенной раздражительности до психотических расстройств [171, 172]. Всё вышеперечисленное требует дополнительного внимания к пациентам с МДД со стороны врачей-психиатров (врачей-психиатров детских).
В связи с регулярным приемом кортикостероидов системного действия у многих пациентов развиваются такие нежелательные явления как нарушения роста и полового созревания, надпочечниковая недостаточность, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, усиление остеопороза, формирование катаракты. Все перечисленные нарушения требуют обязательной коррекции и наблюдения у профильных специалистов.
Остеопороз встречается у всех детей с МДД и выявляется тогда, когда мальчики еще способны к самостоятельному передвижению. С возрастом плотность костей продолжает уменьшаться. Переломы трубчатых костей, связанные с остеопорозом и частыми падениями, встречаются часто, приблизительно у 21-44 % пациентов [19, 20].
У больных с МДД часто бывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и проблемы с питанием, которые приводят к дисбалансу питательных веществ и жидкости, потере или наоборот, набору массы тела. В поздней стадии заболевания появляются дисфагия и контрактура нижней челюсти.
В большинстве случаев смерть пациентов с МДД наступает от сердечной и дыхательной недостаточности в конце второго – середине третьего десятилетия жизни. Тем не менее, своевременное назначение стандартной терапии — кортикостероидов системного действия, коррекция и контроль уровня витамина D, физическая терапия и регулярная физическая активность и проведение реабилитационных мероприятий, своевременный контроль работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вкупе с появлением патогенетических методов терапии позволяют сегодня значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с МДД [178-180].
МДБ является более доброкачественной формой болезни. Дебют наблюдается значительно позже, в возрасте 10–20 лет. Заболевание прогрессирует медленно и редко приводит к инвалидизации до 40 лет. Интеллект при МДБ обычно сохранен. При МДБ характерно поражение миокарда и развитие гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии (до 50 % случаев) [29].
Приблизительно в 8 % проявления МДД может наблюдаться у гетерозиготных женщин-носителей дефектного гена. Это может происходить в результате таких нарушений как лайонизация (инактивация) хромосомы X, полной или мозаичной формах синдрома Шерешевского-Тернера. Клинические проявления обычно дебютируют в период гормональных перестроек, таких как беременность, начало менструаций, климакс. Заболевание у женщин обычно (но не всегда) протекает в значительно более мягкой форме, чем у мужчин. Помимо мышечной слабости, достаточно часто могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как нарушения сердечного ритма, развитие дилатационной кардиомиопатии [30].
Дифференциальная диагностика МДД/МДБ проводится со всеми болезнями, основным клиническим проявлением которых является мышечная слабость [137, 139]. Перечень основных заболеваний, входящий в дифференциальный диагноз при МДД/МДБ, представлен в Приложении А3.2.
Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.
Диагноз МДД/МДБ устанавливается на основании совокупности данных:
анамнестических,
клинических,
результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа).
К вопросам дифференциальной диагностики следует подходить особо внимательно (см. Приложение А3.2).
Критерии установления диагноза и состояния.
Диагноз устанавливается на основании результатов молекулярно-генетического обследования, в случае выявления патогенных (вероятно-патогенных) вариантов в гене DMD.
При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на:
бессимптомное повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и КФК, ЛДГ в сыворотке крови;
задержку двигательного и речевого развития;
псевдогипертрофию мышц голени;
повышенную утомляемость (снижение выносливости);
частые падения или неуклюжесть;
изменение паттерна походки;
трудности при подъеме по лестнице;
сложности выполнения обычных моторных заданий (приседания, бег или преодоление препятствий), неспособность прыгать;
использование вспомогательных приемов Говерса при подъеме с пола;
ходьбу на пальцах;
снижение мышечного тонуса;
снижение или отсутствие сухожильных рефлексов;
боли в мышцах;
боли в спине;
эквинусную установку стоп;
утрату навыка самостоятельной ходьбы;
поведенческие нарушения;
задержку речевого развития или нарушения артикуляции;
трудности с обучением и вниманием;
общую мышечную слабость и быструю физическая утомляемость
кардиомиопатию [1–3, 6, 39, 42].
Анамнестические события, на которые необходимо обратить внимание у пациентов с подозрением на МДД/МДБ:
пол пациента — мужской;
установленный диагноз «Прогрессирующая миодистрофия» у родственников мужского пола по материнской линии или неуточненное нервно-мышечное заболевание;
установленный факт наличия в семье женщин-носительниц патогенного варианта в гене DMD;
позднее формирование навыка самостоятельной ходьбы;
задержку становления речи;
значительное повышение КФК в анамнезе;
Жалобы и анамнез также описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».
Физикальное обследование пациентов при подозрении на МДД / МДБ включает:
измерение роста;
измерение массы тела;
визуальную оценку походки: миопатическая, по типу переваливающейся (утиной);
визуальное исследование мышц: псевдогипертрофия икроножных мышц; проксимальное распределение мышечных гипо/атрофий и парезов;
исследование мышечного тонуса: снижение мышечного тонуса, больше в проксимальных отделах; исследование мышечной силы конечностей (определение динамической силы одной мышцы) с оценкой активного подъема головы ребенка из положения лежа на спине, самостоятельного (без посторонней помощи) подъема ребенка в вертикальное положение из положения лежа на спине, из положения сидя на стуле: выявление слабости проксимальных мышц, мышц тазового и плечевого пояса, аксиальных мышц;
исследование сухожильных рефлексов: снижение или утрата сухожильных рефлексов;
осмотр костно-суставной системы с оценкой осанки, объема активных и пассивных движений (Определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости. Определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости), мануальным исследованием мышц (пальпация мышц): поясничный гиперлордоз, тугоподвижность или контрактуры голеностопных суставов, сколиоз, «крыловидные» лопатки, деформация грудной клетки, уплощение и деформация стоп;
оценка нервно-психического развития ребенка, его соответствия возрасту путем осмотра, опроса: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), аутистические проявления, обсессивно-компульсивные расстройства, непрогрессирующие отклонения в когнитивных функциях (нарушение кратковременной словесной памяти, дислексия, специфические расстройства обучения; наличие эмоциональных расстройств: депрессия, тревожность, аффективность);
исследование сердечно-сосудистой системы (измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения): увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления;
исследование дыхательной системы (измерение частоты дыхания): увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), ослабленное дыхание при аускультации [1, 2, 38].
Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».
Ранняя диагностика МДД и МДБ — залог правильного ведения пациентов, своевременного использования доступных схем терапии и реабилитации для профилактики осложнений, сохранения качества и продолжительности жизни пациентов.
Рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для МДД/МДБ, с целью ранней диагностики болезни [2, 181, 183].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: повышение уровня КФК – облигатный, ранний доклинический признак. Характерным для МДД является повышение КФК в 10-100 раз. В поликлинических условиях облигатно проводить определение активности креатинкиназы в крови всем детям на приеме врача-педиатра, врача-невролога, врача-психиатра детского, врача-инфекциониста, врача-травматолога-ортопеда, врача-гастроэнтеролога, врача детского-кардиолога при таких симптомах как задержка моторного, речевого/психоречевого развития или нарушения общего развития (интеллектуальные нарушения, РАС) развития, усталость, неуклюжесть, плоскостопие, частые падения, спорадическая ходьба на цыпочках, диагнозах детский церебральный паралич (ДЦП), перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), РАС, повышенные уровни АЛТ, АСТ, ЛДГ, гепатит бессимптомный неясной этиологии, нарушения функций мышц неуточненное (часто спотыкается, падает, низкая двигательная активность и проч.), наличие приема Говерса при вставании из положения лежа, имеется отягощенный анамнез по МДД или наличие у близких родственников неуточненного нейромышечного заболевания. При госпитализации в неврологическое отделение облигатно тестировать КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ (определение активности креатинкиназы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови).
Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования в гене DMD (Молекулярно-генетическое исследование делеций в гене дистрофина при МДД/МДБ при МДД/МДБ (миодистрофия Дюшенна-Беккера) в крови; Определение структурных вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов; Определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом высокопроизводительного секвенирования/таргетного высокопроизводительного секвенирования) всем пациентам с симптомами характерными для МДД/МДБ или пациентам без симптомов, но с повышенным уровнем КФК (более 2000 Ед/л), с целью подтверждения диагноза и проведения медико-генетического консультирования семьи [1-4, 42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: исследование проводится при первоначальной установке диагноза и не требует повторений при уже установленном диагнозе. Первый этап: определение крупных делеций и дупликаций в гене DMD методом мультиплексной амплификации легированных зондов (MLPA). Второй этап: при отсутствии крупных делеций или дупликаций в гене DMD следует провести секвенирование гена для обнаружения однонуклеотидных замен. Методом выбора является высокопроизводительное секвенирование (таргетное или полноэкзомное). Предложенный алгоритм выявляет 98 % вариантов в гене DMD. В случае выявления однонуклеотидных вариантов методом высокопроизводительного секвенирования, при наличии показаний, определяемых врачом-генетиком, может быть назначена валидация результатов методом секвенирования по Сенгеру.
Рекомендуется пациентам с симптомами, характерными для МДД/МДБ или пациентам без симптомов, но с повышенным уровнем КФК (более 2000 Ед/л) биопсия мышцы и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов на наличие дистрофина в случаях сомнительных результатов генетического обследования или невозможности его проведения с целью подтверждения диагноза пациентам [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в большинстве случаев генетических методов исследования достаточно для подтверждения диагноза. Необходимо помнить, что генетическое обследование позволяет подтвердить, но не позволяет исключить наличие заболевания. В случаях, когда генетическое обследование не позволяет подтвердить МДД/МДБ (например, при выявлении вариантов неясной клинической значимости, которые не могут быть проклассифицированы на момент обследования), при соответствующей клинической картине и с учетом того, что другие нервно-мышечные заболевания были исключены, возможно проведение биопсии мышцы и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов с последующим анализом наличия белка дистрофина.
Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МДД/МДБ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка, креатинина, мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови) с целью оценки состояния печени и почек. Так же, при необходимости, рекомендуется проводить исследование уровня глюкозы, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора в крови с целью оценки кальциево-фосфорного обмена [118–121, 130, 204].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МДД/МДБ общий (клинический) анализ мочи с целью оценки состояния мочевыводящих путей и почек [75].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)
Перечисленные клинико-инструментальные методы исследования необходимы для первичной и дифференциальной диагностики болезни.
Рекомендуется проводить исследование спровоцированных дыхательных объемов, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков пациентам с МДД/МДБ, при наличии показаний, с целью своевременной диагностики нарушений функции дыхания [10–14, 40, 44, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: оценка функции внешнего дыхания проводится методом спирометрии (исследование спровоцированных дыхательных объемов, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков), ежегодно (или при необходимости дважды в год) с 5 лет при возможности проведения.
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мышечной системы (МРТ целевых мышц) пациентам с МДД/МДБ с целью оценки степени поражения мышечной ткани при постановке диагноза и в динамике по показаниям [38, 46].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: проводится по показаниям (с целью дифференциальной диагностики, как дополнительный метод подтверждения диагноза в сомнительных случаях и анализа развития заболевания в динамике). Данный метод обследования является дополнительным. МРТ мышц (магнитно-резонансная томография мышечной системы) позволяет визуализировать степень дистрофии и фиброза мышечной ткани. Визуализируется характерный паттерн поражения мышц бедра (максимальное поражение приводящих мышц бедра при сохранности тонкой и портняжной мышц) и голени (жировая инфильтрация в камбаловидных и малоберцовых мышцах и относительная сохранность большеберцовой мышцы) [94].
Рекомендуется проведение рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника (или компьютерная томография позвоночника (один отдел)) в боковой проекции пациентам с МДД/МДБ со сколиозом, жалобами на боль в пояснице, а также всем пациентам, потерявшим способность ходить, с целью оценки степени развития сколиоза, выявления переломов позвоночника, а также с целью определения необходимости лечения остеопороза бисфосфонатами; определения необходимости, возможности и объема хирургического вмешательства [31, 126-128, 157].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции проводится каждые 1-2 года у пациентов, принимающих кортикостероиды системного действия, и каждые 2-3 года у пациентов, не принимающих кортикостероиды системного действия [1], а также проводится дважды в год пациентам, потерявшим способность ходить, с жалобами на боль в спине, со сколиозом и гиперлордозом.
Рекомендуется рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника пациентам с МДД/МДБ в боковой проекции с целью выявления остеопороза, а также при подготовке к терапии бисфосфонатами или ортопедическому хирургическому вмешательству [31, 53, 101, 126, 127, 128, 157].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: проводится регулярно детям, начиная со второй стадии (ранняя амбулаторная) прогрессирования заболевания. Для пациентов с МДД/МДБ характерна высокая частота остеопении и переломов позвонков и длинных трубчатых костей. Данные риски обусловлены мышечной слабостью, приемом кортикостероидов системного действия и низкой подвижностью пациентов [1].
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии всем пациентам с МДД/МДБ с целью выявления специфического поражения сердца [9, 28, 31, 39, 127].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: данные методы исследования позволяют выявить нарушения частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости сердца, признаки систолической дисфункции, дилатацационных нарушений, гипертрофии миокарда, митральной регургитации.
Рекомендуется проведение МРТ сердца с контрастированием пациентам с МДД/МДБ для оценки структурных изменений правого и левого желудочков, магистральных и периферических сосудов [127].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение пульсоксиметрии во сне всем пациентам с МДД/МДБ при снижении ЖЕЛ менее 50 % с целью выявления симптомов ранней хронической дыхательной недостаточности [39].
Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: на амбулаторной стадии может возникнуть необходимость в проведении исследований сна с капнографией, особенно при повышении массы тела вследствие терапии кортикостероидами системного действия и при наличии симптомов нарушения дыхания во сне (апноэ сна). Исследования сна также могут использоваться как альтернативный метод для мониторинга нарушения показателей внешнего дыхания у тех пациентов, которым невозможно провести исследование функции внешнего дыхания (исследование спровоцированных дыхательных объемов, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков). Пациентам, не способным самостоятельно ходить и имеющим симптомы нарушения дыхания во сне, исследования сна следует проводить не реже одного раза в год.
Рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторинга всем пациентам с МДД/МДБ при наличии жалоб, соответствующих гипоксемии (дневная сонливость, головные боли, утомляемость, ночные кошмары, необъяснимое снижение массы тела при адекватном питании) и/или данных о снижении форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до уровня менее 50 % и/или выявлении снижения сатурации по данным ночной пульсоксиметрии до уровня менее 94 % с целью выявления синдрома обструктивного апноэ сна [39].
Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: кардиореспираторный мониторинг (длительная запись параметров дыхания, пульса и уровня кислорода) проводится для оценки ритма сердца, уровня сатурации (насыщения крови кислородом), числа остановок дыхания в ночное время. Данное исследование важно для фиксации факта хронической дыхательной недостаточности и для решения вопроса о необходимости дополнительной респираторной поддержки.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с подозрением на МДД/МДБ с целью проведения дифференциальной диагностики, определения объема и тактики молекулярно-генетических исследований, последующей интерпретации полученных результатов, проведения медико-генетического консультирования семьи [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: на первичной консультации врач-генетик проводит осмотр и предварительную дифференциальную диагностику, определяет объем молекулярно-генетических исследований. На повторной консультации врач-генетик проводит интерпретацию результатов молекулярно-генетических исследований, определяет необходимость проведения дополнительных исследований (валидации, сегрегации, функциональных исследований), разъясняет полученные результаты законным представителям пациента. Интерпретация результатов и определение тактики молекулярно-генетической диагностики иными специалистами недопустима.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с подозрением на МДД/МДБ с целью проведения дифференциальной диагностики, оценки неврологического статуса, моторных функций, объема движений, назначения и последующей коррекции терапии [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: частота наблюдения для амбулаторных пациентов – 1 раз в 12 месяцев, для неамбулаторных пациентов – 1 раз в 6 месяцев. Оценка моторных функций и объема движений может также проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию, имеющим соответствующие знания (Приложения А3.3, А3.5, А3.6, Г1-Г7).
Рекомендуются прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный, а также иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего специализированную паллиативную медицинскую помощь, детям с МДД/МДБ, при наличии показаний, для определения объема необходимой паллиативной помощи [39, 142, 146, 147].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: консультация относительно паллиативной медицинской помощи может оказываться на всех этапах ведения пациента с МДД/МДБ: при постановке диагноза, во время принятия ключевых терапевтических решений, при возникновении жизнеугрожающих состояний, а также в терминальной фазе заболевания.
Рекомендуются прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи повторный, а также иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего специализированную паллиативную медицинскую помощь детям с МДД/МДБ, при наличии показаний, для определения объема необходимой паллиативной помощи и оценки ее эффективности [39, 142, 146, 147].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется включение плановой оценки интенсивности боли согласно шкалам, соответствующим возрасту и уровню нервно-психического развития ребенка, всем детям с МДД/МДБ для подбора обезболивания [143].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: выбор методов оценки интенсивности боли (в т.ч. шкалы оценки интенсивности боли) осуществляет лечащий врач, в зависимости от возраста и клинического статуса ребенка.
Рекомендуется проведение теста 6-ти минутной ходьбы всем амбулаторным пациентам с МДД/МДБ с целью оценки моторных функций, выносливости, динамики и прогнозирования течения заболевания 1-2 раза в год [37, 48-51, 158] (Приложение Г4).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: частота: 1-2 раза в год.
Рекомендуется проведение функциональных тестов на время: подъем из положения на спине, время подъема/спуска на 4 ступени, время ходьбы/бега на 10 метров всем амбулаторным пациентам с МДД/МДБ с целью оценки моторных функций и прогнозирования течения заболевания не менее 1 раза в 6 месяцев [2, 49] (Приложение А3.5 и А3.6).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в основе ведения пациентов с МДД лежат систематические воспроизводимые исследования состояния скелетно-мышечного аппарата [2].
Прогрессирование МДД невозможно оценить по биохимическим маркерам крови. Эту роль для данной нозологии выполняют функциональные тесты.
К специализированным функциональным тестам относятся оценка паттернов движений и ряд стандартных тестов, специфичных для МДД и других нейромышечных заболеваний. Основными методами клинической оценки функционального состояния пациентов, сохраняющих способность передвигаться самостоятельно, служат шкала способности к самостоятельному передвижению тест Северной звезды (North Star Ambulatory Assessment — NSAA) и функциональные тесты на время. Исследования по шкале NSAA и тесты на время позволяют выявлять минимальные клинически значимые различия и прогнозировать изменения моторных функций, важные для отслеживания клинического прогрессирования заболевания и оценки эффективности терапии.
В клинической практике функциональные изменения следует прогнозировать с учетом возможностей пациента (способности к передвижению), ограничений, присущих тестам, основанным на усилии, влияния на результаты этих тестов скелетно-мышечной патологии (например, контрактур) и генетических факторов. [184-187].
Рекомендуется измерение подвижности сустава (углометрия), определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости всем пациентам с МДД/МДБ с целью определения максимального объема движений в суставах и выявления наличия развивающихся контрактур [2, 52] (Приложение А 3.7).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: необходима оценка объема активных и пассивных движений в голеностопных, коленных, тазобедренных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставах и мелких суставах кисти в каждой из возможных плоскостей в сочетании с проведением функциональных тестов (тест Эли-Дункана, Hamstring-тест, тест Сильвершельда) с фиксацией данных в истории болезни пациента в сравнении с данными предыдущего исследования, необходимая кратность проведения исследования – 1 раз в 6 мес.
Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками с МДД/МДБ при постановке диагноза применять мультидисциплинарный подход (приемы (осмотр, консультация) первичные и повторные при необходимости врача-генетика, врача-невролога, врача-пульмонолога, врача-детского кардиолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-детского эндокринолога, врача-эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-диетолога, врача-психиатра, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача по лечебной физкультуре, врача по паллиативной медицинской помощи, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный, осмотр (консультация) первичный и повторный врача-физиотерапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача физической и реабилитационной медицины, специалиста по физической реабилитации, а также врачей других специальностей пациентам с МДД/МДБ, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем. Также необходима разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации) с целью совместного ведения пациента специалистами разных профилей, так как заболевание характеризуется поражением многих органов и систем и требует комплексной терапии [1, 95].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение МДД/МДБ включает как патогенетическое лечение, так и проведение симптоматической терапии [178-180]. Ведение пациентов с МДД предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-генетика, врача-невролога, врача-пульмонолога, врача-детского кардиолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-детского эндокринолога, врача-эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-диетолога, врача-психиатра детского, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, медицинского психолога, врача по лечебной физкультуре (или врача-физиотерапевта, врача физической и реабилитационной медицины), врача по паллиативной медицинской помощи, специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалист) и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. При наличии симптомов поражения органов-мишеней необходима консультация профильного специалиста.
3.1 Медикаментозная терапия. Патогенетическое лечение.
Рекомендуется применение лекарственного препарата аталурен амбулаторным пациентам с МДД старше 2-х лет, у которых молекулярно-генетическое исследование выявило нонсенс-вариант (замена кодона, кодирующего аминокислоту на стоп-кодон), с целью проведения патогенетической терапии. Принимается перорально, рекомендуемая дозировка составляет 40 мг/кг в сутки (10 мг/кг сутки утром, 10 мг/кг днем, 20 мг/кг вечером). Интервал между утренней, дневной и вечерней дозой должен составлять 6 часов. Интервал между вечерней и утренней дозой должен составлять 12 часов [2, 36, 53-55, 204].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: амбулаторный пациент — это пациент, способный к самостоятельной ходьбе. Предлагается в реальной клинической практике трактовать «амбулаторность» больных МДД как способность ходить без использования вспомогательных средств и без указания дистанции и времени, а «потерей амбулаторности» считать состояние, при котором пациент вынужден постоянно использовать инвалидное кресло для передвижения как вне дома, так и в домашних условиях [178]. Нонсенс-вариант ДНК проявляется образованием преждевременного стоп-кодона в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез полноразмерного белка дистрофина. Нонсенс-вариант выявляется у 18-20 % российских пациентов с МДД [183]. Аталурен действует на этапе трансляции белка в рибосоме, позволяет считывать информацию с мРНК, несмотря на наличие в ней преждевременного стоп-кодона, и синтезировать полноразмерный белок. При потере амбулаторности необходимо продолжить лечение аталуреном для сохранения дыхательной функции, может потребоваться коррекция на массу тела. Для достижения максимальной эффективности аталурена, детям старше 2 лет необходимо назначать и применять их совместно с кортикостероидами системного действия (АТХ: H02), которые в настоящее время являются «золотым стандартом» лечения больных МДД. Кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) являются медикаментозной базой для всех разрабатываемых и применяемых генотерапевтических препаратов (АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы). Также необходимо использовать в комплексе все остальные элементы стандартной комплексной терапии — физическую терапию и реабилитацию, витамин D и его аналоги (A11CC), профилактику и терапию кардиомиопатии и патологии легких, антирезорбтивную терапию [178-180].
Рекомендуется применение лекарственного препарата вилтоларсен пациентам с МДД с подтвержденной мутацией гена DMD, поддающейся коррекции путем пропуска 53 экзона, с целью проведения патогенетической терапии [161-164].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: делеции, поддающиеся лечению путем пропуска 53 экзона: 3-52, 4-52, 5-52, 6-52, 9-52, 10-52, 11-52, 13-52, 14-52, 15-52, 16-52, 17-52, 19-52 , 21-52, 23-52, 24-52, 25-52, 26-52, 27-52, 28-52, 29-52, 30-52, 31-52, 32-52, 33-52, 34-52, 35-52, 36-52, 37-52, 38-52, 39-52, 40-52, 41-52, 42-52, 43-52, 45-52*, 47-52*, 48-52*, 49-52*, 50-52*, 52*, 54-58, 54-61, 54-63, 54-64, 54-66, 54-76, 54-77. Знаком «*» отмечены наиболее часто встречающиеся делеции, поддающиеся лечению путем пропуска 53 экзона. Делеция гена DMD проявляется «выпадением» одного или нескольких экзонов в связи с чем происходит сдвиг рамки считывания в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез белка дистрофина. Делеции, поддающиеся терапии вилтоларсеном, встречаются примерно у 5 % российских пациентов с МДД [165]. Однонуклеотидные варианты, которые могут быть скорректированы пропуском 53 экзона, также могут быть показанием для назначения вилтоларсена. Вилтоларсен предназначен для связывания с 53 экзоном пре-мРНК дистрофина, что приводит к исключению этого экзона во время процессинга мРНК у пациентов с генетическими мутациями, которые возможно скорректировать путем пропуска 53 экзона. Пропуск 53 экзона обеспечивает продукцию внутренне «усеченного» частично функционального белка дистрофина у таргетной группы пациентов. Эффективность и безопасность лечения у пациентов, находящихся на постоянной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и у пациентов с поздней неамбулаторной стадией заболевания не установлены. При назначении этим пациентам целесообразность введения следует определять с учетом остаточной двигательной функции и т.д. При отсутствии эффекта, применение препарата должно быть прекращено. Для достижения максимальной эффективности препаратов, корректирующих мутации путем пропуска экзонов (код АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы), детям старше 2 лет назначают и применяют их совместно с кортикостероидами системного действия (АТХ: H02), которые в настоящее время являются «золотым стандартом» лечения больных МДД. Кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) являются медикаментозной базой для всех разрабатываемых и применяемых генотерапевтических препаратов (код АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы). Также необходимо использовать в комплексе все остальные элементы стандартной комплексной терапии – физическую терапию и реабилитацию, контроль веса, витамин D и его аналоги (A11CC), профилактику и терапию кардиомиопатии и патологии легких, антирезорбтивную терапию [178-180].
Терапия кортикостероидами системного действия.
Рекомендуется назначение терапии препаратом #преднизолон** в дозе 0,75 мг/кг/сутки перорально после завершения формирования двигательных навыков, но до начала угасания моторных функций (на стадии плато), всем пациентам с МДД/МДБ с целью снижения воспалительных процессов, замедления утраты мышечной силы и функций, уменьшения риска развития ортопедических осложнений, стабилизации функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем [2, 34, 35, 37, 38, 39]. Прием не более 30 мг в сутки детям с весом более 40 кг [204]. Прием препарата долгосрочный, длительность терапии определяется врачом [206].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: кортикостероиды системного действия являются текущим «золотым» стандартом лечения пациентов с МДД, которые изменили естественное течение заболевания за счет замедления прогрессирования ухудшения двигательных и легочных функций, уменьшения количества ортопедических осложнений и операций на позвоночнике, а также увеличения продолжительности жизни [104]. Масштабные исследования продемонстрировали, что применение кортикостероидов системного действия продлевает в среднем на 3-5 лет амбулаторное состояние пациентов с МДД [36]. Начало гормональной терапии зависит от фазы развития двигательной функции ребенка, первоначального физического статуса, наличия ранних осложнений, формы и течения заболевания. Начинать терапию кортикостероидами системного действия не показано ребенку, у которого продолжают формироваться двигательные навыки, особенно если он младше 2 лет. В типичном случае у мальчика с МДД двигательные навыки продолжают развиваться до возраста 4−6 лет, хотя и более медленными темпами, чем у его ровесников. Кортикостероиды системного действия следует назначать, не дожидаясь начала угасания моторных функций, в тот момент, когда естественное развития моторных функций у ребенка больше не отмечается (фаза плато) [34]. Начало приема кортикостероидов системного действия до семи лет оказывает наиболее выраженный эффект на способность и продолжительность самостоятельного передвижения [103]. Эффективность гормональной терапии зависит от физиологических особенностей детского организма, индивидуальной переносимости, адекватного подбора суточной дозы и режима, мониторинга и контроля побочных эффектов. При непереносимости #преднизолона** возможно применение других форм кортикостероидов системного действия [34, 35, 37].
Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ при непереносимости регулярной терапии #преднизолоном** проводить терапию по интермиттирующим схемам (прием #преднизолона** 0,75 мг/кг через день или прием #преднизолона** по выходным в дозе эквивалентной 7-дневной или 10 дней прием, 10 дней перерыв с сохранением суточной дозы) с целью снижения частоты развития побочных эффектов и повышения приверженности к лечению [2, 34]. Прием препарата долгосрочный, длительность терапии определяется врачом [206].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: показан следующий режим дозирования: доза глюкокортикоидов увеличивается до набора пациентом веса в 40 кг, то есть максимальная доза составляет 30 мг в день [204]. Если наблюдаются непереносимые побочные эффекты, дозировку следует постепенно уменьшить на 20–25 % [1]. Терапия кортикостероидами системного действия должна проводится на регулярной основе. Наиболее исследованным и рекомендуемым является регулярный ежедневный прием #преднизолона**. Тем не менее, в некоторых случаях, в зависимости от переносимости терапии, могут быть рассмотрены интермиттирующие схемы терапии, такие как прием гормональной терапии через день, по выходным, 10 через 10 [2].
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ при переходе пациента на неамбулаторную стадию заболевания продолжить применение глюкокортикоидов, но в сниженной дозировке с целью снижения вероятности развития побочного действия гормонов [1, 2, 34, 37]. В клинической практике наиболее часто дозы #преднизолона** снижаются до 0,3 мг/кг в сутки [204]. Прием препарата долгосрочный, длительность терапии определяется врачом [206].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: начало терапии глюкокортикоидами на неамбулаторном этапе также является обоснованным [2]. Может быть необходимо изменение схемы приема и снижение дозировки для снижения вероятности развития побочного действия гормонов (АТХ: H02 Кортикостероиды системного действия).
Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ в случаях, не поддающихся контролю или непереносимости побочных эффектов глюкокортикоидов (#преднизолон**) снижение дозировки на 25–30 % или переход на интермиттирующую терапию с целью уменьшения побочных эффектов действия гормонов [1, 2, 56].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ на неполной дозе кортикостероидов системного действия, в случае ухудшения функционального состояния, повышение дозы кортикостероидов системного действия до рекомендованной ежедневной дозы на массу тела с целью улучшения/стабилизации состояния [2, 34, 35, 37, 38, 39, 56, 204]: ежедневная доза для #преднизолона** 0,75 мг/кг, не более 30 мг однократно в сутки детям с весом более 40 кг.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется резкое прерывание терапии глюкокортикоидами пациентам с МДД/МДБ с целью предотвращения возможного развития острой надпочечниковой недостаточности [2, 56]. Необходимо постепенное снижение дозы препарата на 20-25 % каждые 2 недели до полной отмены кортикостероидов системного действия (#преднизолон**) [204].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: снижение дозировки глюкокортикоидов должно происходить в соответствии с стандартным протоколом отмены кортикостероидов системного действия [56]. С родителями должна быть проведена разъяснительная беседа о невозможности резкой отмены кортикостероидов системного действия.
Рекомендуется экстренное введение гидрокортизона** внутримышечно пациентам с МДД/МДБ в случае развития синдрома острой надпочечниковой недостаточности в результате резкой отмены глюкокортикоидов с целью купирования данного состояния. Детям до 2х лет гидрокортизон** вводится в дозе 50 мг. Детям после 2х лет гидрокортизон** вводится в дозе 100 мг. Стресс-дозы гидрокортизона** 50-100 мг/м2 в сутки могут потребоваться пациентам, получавшим более 12 мг/м2 преднизолона** в сутки [2, 35, 37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Медикаментозная терапия. Симптоматическое лечение.
Терапия сердечно-сосудистых нарушений.
Рекомендуется применение препаратов группы ингибиторы АПФ всем пациентам с МДД с возраста 6 лет (ранее — при наличии показаний) независимо от наличия сердечно-сосудистых нарушений с целью профилактики развития кардиомиопатии: для детей с массой тела до 25 кг рекомендуется назначение #каптоприла** в дозе 0,5-0,75 мг/кг в сутки в 2 или 3 приема с плавным титрованием в течение месяца, продолжительность приема, как правило, длительная; детям с массой тела более 25 кг рекомендуется приём #периндоприла** в дозе 2-4 мг/сут. в один прием с возможным титрованием дозы вне зависимости от наличия сердечной недостаточности, прием препарата осуществляется продолжительное время. [28, 83-93, 137, 208].
Для #каптоприла** Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Для #периндоприла** Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: для пациентов с МДБ данные препараты назначаются при выявлении патологических изменений на ЭКГ или эхокардиографии (Эхо-КГ). На сегодняшний день мнения о начале применения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II у пациентов с МДД без патологических нарушений сердечно-сосудистой системы разнятся. Тем не менее, было продемонстрировано, что раннее начало терапии ингибиторами АПФ даже при отсутствии видимой сердечной патологии приводит к замедлению развития сердечно-сосудистых нарушений у этой группы пациентов. Для подбора терапии требуется прием (осмотр, консультация) первичный и повторный при необходимости врача-кардиолога/ врача-детского кардиолога [8, 9, 39, 57, 137].
Рекомендуется назначение препаратов группы бета-адреноблокаторы (предпочтение отдается препаратам 24-часового действия для увеличения приверженности терапии; Селективные бета-адреноблокаторы (ATX: C07AB)) пациентам с МДД/МДБ с целью профилактики развития кардиомиопатии [2, 28, 30, 83–93,137, 209]. Кардиопротективная терапия назначается пожизненно [84, 207].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: данная терапия должна проводиться в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями. На сегодняшний день не существует специфических клинических рекомендаций для лечения сердечно-сосудистой патологии у пациентов с МДД, в виду чего коррекция данных нарушений проводится в соответствии с общими рекомендациями по лечению сердечно-сосудистых нарушений. Так, например, при признаках желудочковой дисфункции показано назначение бета-адреноблокаторов, при явных признаках сердечной недостаточности может быть рассмотрено применение препаратов из группы диуретиков, антагонистов альдостерона [30, 31, 39, 57, 137]. Для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторные при необходимости.
Рекомендуется проводить подбор антиаритмической терапии согласно действующим кардиологическим клиническим рекомендациям по конкретным нарушениям ритма сердца всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим нарушения ритма сердца, с целью коррекции данных нарушений [28, 83-93, 137].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный при необходимости.
Рекомендуется проводить терапию препаратами группы антагонисты альдостерона всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим систолическую миокардиальную дисфункцию с клиническими проявлениями сердечной недостаточности или без них, но со значимым снижением фракции выброса, с целью коррекции данного состояния [28, 83–93, 137].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный при необходимости.
Рекомендуется проводить терапию препаратами из группы диуретиков всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим систолическую миокардиальную дисфункцию с клиническими проявлениями сердечной недостаточности с целью коррекции данного состояния [28, 83-93, 137].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для подбора терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный при необходимости.
Рекомендуется проведение исследования уровня 1,25-OH витамина Д в крови и при его снижении, назначение препаратов группы витамин D и его аналоги по схемам, разработанным для коррекции дефицита витамина D или дефицита витамина D3 при МДД всем пациентам с МДД/МДБ сразу после установления диагноза заболевания с целью профилактики остеопении [2, 58].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: поддержание оптимального уровня витамина D (30-50 нг/мл/75-125 нмоль/л) на протяжении всего жизненного цикла МДД положительно влияет на течение заболевания и качество жизни больных. Основные клинические результаты устранения дефицита витамина D — предупреждение развития остеопороза (особенно после начала приема глюкокортикоидов), переломов трубчатых костей и позвонков, продление способности ходить, большая эффективность терапии бисфосфонатами, включая уменьшение количества осложнений при первичном применении и некрозов нижней челюсти, положительное влияние на выраженность симптомов аутистического спектра. Для больных с многолетней терапией глюкокортикоидами нарушением метаболизма и вовлечением печени в патологический процесс возможен пересмотр терапии для более эффективного восполнения его дефицита [105].
Рекомендуется проведение терапии препаратами из группы бисфосфонатов пациентам с МДД/МДБ при возникновении признаков остеопении и компрессионных переломов позвонков (зачастую бессимптомных или несвязанных с тяжелой травмой) или переломов длинных костей с целью коррекции данных состояний по назначению врача-эндокринолога [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: переломы позвонков, не вызванные тяжелой травмой, и переломы длинных костей являются клиническими проявлениями повышенной хрупкости костной ткани [31, 32]. Для рассмотрения вопросов о необходимости назначения терапии и о целесообразном способе приема препаратов необходим прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога первичный и повторный при необходимости.
Рекомендуется проведение врачом-эндокринологом заместительной гормональной терапии тестостероном** (группа препаратов производные 3-оксоандрост-4-ена) посредством внутримышечных инъекций пациентам с МДД и подтвержденным гипогонадизмом с возраста 14 лет с целью нормализации гормонального статуса [2, 33, 59, 76, 77]. Заместительную терапию тестостероном** рекомендуется начинать с небольших доз с медленным повышением до стандартной дозировки [33]. При выраженной задержке полового созревания у пациентов, получающих терапию глюкокортикоидами, терапия тестостероном** может быть рекомендована с 12 лет [204].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: лечение должно быть согласовано с врачом-эндокринологом/врачом-детским эндокринологом. Недавний систематический анализ продемонстрировал, что терапия тестостероном** в целом хорошо переносится пациентами с МДД, а преимущества данного лечения превосходят возможные риски развития побочных эффектов.
Синдром жировой эмболии.
Рекомендуется раннее диагностирование и агрессивная поддерживающая терапия пациентам с МДД с целью профилактики синдрома жировой эмболии [2, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: примерно у 25 % пациентов с МДД наблюдаются переломы длинных костей, а от 1 % до 22 % переломов при МДД имеют риск развития СЖЭ [188]. СЖЭ является жизнеугрожающим состоянием при МДД. В группе риска развития СЖЭ неамбулаторные подростки от 10 до 15 лет на многолетней глюкокортикостероидной терапии (Код АТХ: H02), с повышенной массой тела, низким уровнем витамина D, выраженной остеопенией. Основная причина падений — пересаживание или непристегивание пациентов в коляске. Если у ребенка с МДД наблюдается изменение психического состояния и дыхательная недостаточность, врачу следует учитывать вероятность развития СЖЭ в дифференциальной диагностике. СЖЭ всегда следует предполагать у пациентов с МДД с переломами или необъяснимым и внезапным ухудшением респираторных и сердечных симптомов.
Клинические проявления СЖЭ могут варьировать от бессимптомного течения до остановки сердца вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности. Обычно симптомы возникают в первые 12-24 часов после травмы, хотя в некоторых случаях это может произойти через 36-72 часа. Согласно критериям Гурда и Вильсона, основные симптомы составляют триаду синдрома: кожная сыпь, респираторные и неврологические изменения. К незначительным симптомам относятся тахикардия, изменения сетчатки, лихорадка и снижение диуреза. Это также может спровоцировать тромбоцитопению (более 50 %), снижение гемоглобина на более чем 20 % и жировую макроглобулинемию.
Обычно наиболее сильно пораженный орган — легкие. При этом основными клиническими симптомами являются быстро прогрессирующая одышка и гипоксемия. При рентгенографии грудной клетки (рентгенография легких/ рентгенография легких цифровая) выявляется диффузная двусторонняя инфильтрация, которую сложно отличить от детского острого респираторного дистресс-синдрома. Проведение КТ грудной клетки (компьютерная томография органов грудной полости /компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием) не имеет особенных преимуществ в плане диагностики перед обычной рентгенографией грудной клетки (рентгенография легких/рентгенография легких цифровая); однако ее часто проводят, чтобы исключить эмболию легочной артерии. При СЖЭ может также наблюдаться альвеолярное кровотечение.
Вторым пораженным органом является головной мозг. Неврологические симптомы могут широко варьировать между раздражительностью, тревожностью, возбуждением, спутанностью сознания, делирием, судорогами и комой, а также внутричерепной гипертензией. КТ головного мозга обычно ничего не показывает. Диффузионно-взвешенная МРТ является более специфичным методом диагностики.
Третьим наиболее важным клиническим диагностическим признаком являются кожные петехии. Высыпания размером 1-2 мм являются маленькими кровоизлияниями вследствие повреждений капилляров кожи. Период времени между травмой и возникновением петехий бывает разным, как и их расположение, однако чаще всего их обнаруживают в подмышечной и верхней части престернальной области, на боковых поверхностях шеи и в конъюнктиве глаз.
Необходимо наличие высокого индекса подозрения на развитие СЖЭ у пациентов с МДД и проведения агрессивной поддерживающей терапии при госпитализации ребенка с острым нарушением психического состояния и дыхания. Требуется активная поддерживающая терапия с искусственной вентиляцией легких, снижением постнагрузки правого желудочка, переливанием крови, антибиотиками широкого спектра действия (АТХ: J01 Антибактериальные препараты системного действия). Профилактика возможных осложнений, таких как анемия, тромбоцитопения, правожелудочковая недостаточность или острое поражение почек является еще одним ключевым фактором в ведении таких больных. При развитии острой легочной гипертензии, с последующей острой правосторонней сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистым коллапсом необходимо назначение терапии для снижения постнагрузки правого желудочка и/или ингаляция оксида азота для купирования легочной гипертензии. Категорически запрещается оксигенация пациентов без искусственной вентиляции легких во избежание остановки дыхания [2].
Терапия психических и поведенческих расстройств.
Рекомендуется проведение врачом-психиатром терапии атомоксетином пациентам с МДД/МДБ и сопутствующем СДВГ с целью коррекции поведенческих расстройств в соответствие с инструкцией по применению [173].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: данная терапия должна проводиться в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями и/или инструкциями по применению лекарственных средств. На сегодняшний день не существует специфических клинических рекомендаций для лечения психических и/или поведенческих расстройств у пациентов с МДД, в виду чего коррекция данных нарушений проводится в соответствии с общими рекомендациями по лечению психических и/или поведенческих расстройств. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный и повторный (при необходимости).
Рекомендуется проведение врачом-психиатром терапии препаратами группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина пациентам с МДД/МДБ и сопутствующими депрессивными расстройствами, тревожными расстройствами и обсессивно-компульсивным расстройством с целью коррекции данных состояний [170, 174, 175].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: данная терапия должна проводиться в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями и/или инструкциями по применению лекарственных средств. На сегодняшний день не существует специфических клинических рекомендаций для лечения психических и/или поведенческих расстройств у пациентов с МДД, в виду чего коррекция данных нарушений проводится в соответствии с общими рекомендациями по лечению психических и/или поведенческих расстройств. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный и повторный (при необходимости).
3.3 Немедикаментозное лечение
Рекомендуется проведение гастростомии (гастростомия с использованием видеоэндоскопической техники, лапароскопическая гастростомия) и кормление через гастростому (кормление тяжелобольного пациента через гастростому) пациентам с МДД, имеющим дисфагию с высоким риском аспирации или осложненную дисфагию с целью профилактики аспирации [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется частичное кормление через гастростому (кормление тяжелобольного пациента через гастростому) пациентам с МДД, имеющим неосложненную дисфагию, с целью предупреждения развития нутритивной недостаточности [2, 204].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: до установки гастростомы (гастростомия) необходимо временное кормление через назогастральный зонд (установка назогастрального зонда, кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд).
Рекомендуется проведение фундопликации пациентам с МДД, имеющим гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь с высоким риском аспирации, с целью профилактики аспирации [2, 205].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение гастростомии (гастростомия лапароскопическим (лапароскопическая гастростомия)/эндоскопическим (гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий)) и фундопликации (фундопликация открытым/лапароскопическим доступом (фундопликация лапароскопическая)) одновременно пациентам с МДД при наличии у них дисфагии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с высоким риском аспирации, с целью профилактики аспирации [2, 205].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется кормление тяжелобольного пациента через назогастральный зонд (установка назогастрального зонда, кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд) пациентам с МДД с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и высоким риском аспирации, при невозможности проведения фундопликации, с целью профилактики аспирации [204].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется установка гастростомы (гастростомия) пациентам с МДД в случае признаков выраженной дисфагии, аспирации, выраженного снижения массы тела или истощения с целью нормализации режима и процесса питания [2, 61].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется регулярная и умеренная физическая активность под контролем родителей/законных представителей, врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации (специалист по физической реабилитации (кинезиоспециалист), врача по лечебной физкультуре и др.), пациентам с МДД адекватная состоянию и стадии заболевания с целью обеспечения надлежащей физической активности и предупреждение возникновения контрактур [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: усовершенствование методов помощи при МДД привело к продлению периода, на протяжении которого пациенты сохраняют способность самостоятельно передвигаться, снижению распространенности тяжелых контрактур и деформаций (в том числе инвалидизируюшего сколиоза), а также позволило пациентам дольше сохранять функциональную активность и участвовать во всех аспектах жизни. В проведении реабилитационных мероприятий участвуют врачи, специалисты по физической терапии (специалист по физической реабилитации (кинезиоспециалист), специалисты по эргореабилитации (эргоспециалист), медицинские логопеды, специалисты по изготовлению ортезов, а также поставщики медицинского оборудования длительного пользования.
В начале заболевания основной акцент делается на продлении способности ходить и физическом развитии, то, когда подросток садится в инвалидное кресло, это работа с руками, чтобы продлить их функционирование, позиционирование в коляске и вертикализация. На более поздних стадиях болезни на первый план выходит респираторная реабилитация. Профилактика контрактур необходима на протяжении всей жизни больного.
Рекомендуется использование специальных средств (аппарат искусственной вентиляции легких, ручной, одноразового (многоразового) использования — мешок Амбу), устройств для механической инсуфляции-эксуфляции (инсуффлятор-аспиратор) при выявленном снижении ФЖЕЛ ≤ 60 % пациентам с МДД/МБД с целью нормализации респираторной функции [39, 45, 62-64].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: данное лечение обычно начинают в раннюю неамбулаторную стадию.
Рекомендуется использование ручных или механических приборов, облегчающих откашливание (инсуффлятора-аспиратора) и ручных компрессий грудной клетки или дыхательных упражнений, дренирующих в комбинации с медицинским электрическим аспиратором (аспиратор назальный, с электропитанием () пациентам с МДД при ФЖЕЛ ≤ 50 %, ПОСвыд <270 Л/мин. или максимальном экспираторном давлении < 60 см H2O с целью нормализации респираторной функции [39, 45, 65-67].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: использование откашливателей (инсуффлятор-аспиратор, cистема очистки дыхательных путей) является крайне важным, так как слабость дыхательной мускулатуры приводит к невозможности нормально откашляться и повышенному риску развития ателектазов, пневмонии, нарушению диффузионно-перфузионного соотношения и прогрессии дыхательной недостаточности. Откашливатель (инсуффлятор-аспиратор, cистема очистки дыхательных путей) обычно начинают применять в конце ранней неамбулаторной, начале поздней неамбулаторной стадии болезни.
Рекомендуется проведение неинвазивной вентиляции с двухуровневым положительным давлением (вспомогательная неинвазивная искусственная вентиляция легких BiPAP или autoCPAP) в ночное время пациентам с МДД/МДБ при возникновении симптомов ночной гиповентиляции или других дыхательных нарушений во время сна и при ФЖЕЛ ≤ 50 %, сатурации О2 на момент пробуждения < 95 % или парциальном давлении СО2 > 45 мм рт. ст., с целью поддержания респираторной функции [39, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: данные мероприятия обычно необходимы в поздней неамбулаторной стадии заболевания или на амбулаторной стадии при наличии ночного апноэ сна.
Рекомендуется неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением (BiPAP) пациентам с МДД/МДБ в случае, снижения сатурации О2 < 95 % в дневное время, появление диспноэ с целью облегчения одышки и борьбы с гиповентиляцией и пролонгирования выживаемости [39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: применение вспомогательной неинвазивной вентиляции (вспомогательная искусственная вентиляция легких) более 16 часов в сутки возможно с использованием носовых масок, ротовых загубников. При невозможности поддержания адекватной вентиляции с помощью неинвазивных методик показано наложение трахеостомы (трахеостомия постоянная открытым доступом, пункционно-дилатационная трахеостомия)[39
В настоящее время доказано, что регулярная умеренная физическая нагрузка, физическая терапия и реабилитация пациентов способны изменить траекторию естественного течения МДД/МДБ: продлить способность к самостоятельному передвижению, предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих контрактур и осложнений, повысить продолжительность и качество жизни пациентов, улучшить их функциональный и социальный статус [178-180, 189-190]. Реализация этой концепции возможна только в формате персонализированной физической терапии и реабилитации.
Уходит в прошлое парадигма ухода за больными МДД, в основе которой было максимальное сбережение сил ребенка и минимум движения. Доказано, что от неиспользования мышц при МДД наступает их атрофия [190, 191]. Необходима умеренная регулярная физическая активность с раннего возраста, безопасные виды спорта: ходьба, бассейн и безнагрузочные велотренажеры, они стабилизируют состояние детей и сохраняют их мышцы.
Цели реабилитации необходимо определять как при повседневной работе с ребенком (реабилитация образом жизни — тогда это совместная работа врача физической и реабилитационной медицины (врача по медицинской реабилитации и др., имеющие соответствующие знания): врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача-травматолога-ортопеда, врача-невролога и др.), родителей и иногда самого ребенка) —более долгосрочные цели, так и с каждым приходом ребенка на курс реабилитации в реабилитационный центр — краткосрочные и отсроченные цели.
Общие цели реабилитации больных с МДД [189, 191]:
дать больному возможность обрести контроль над собой и возможными движениями;
обрести равновесие и общую координацию движений;
задержать формирование слабости тазового пояса и лопаточных мышц;
обеспечить правильную осанку (стоя, сидя, лежа или во время движения);
сбалансировать работу мышц, избегая утомления;
развивать сократительную силу дыхательных мышц;
управлять дыханием за счет правильного использования диафрагмы;
предотвратить раннее укорочение мышц.
Реабилитация пациентов с МДД/МДБ — каждодневная многолетняя работа семьи. Врачи могут оценить состояние, задать вектор движения, составить список процедур и обучить, но обязательна каждодневная работа семьи. Необходимо всемерно поддерживать семьи с тем, чтобы они понимали необходимость ежедневной работы с ребенком и делали назначенные процедуры без ошибок.
Для оказания данного вида помощи требуется участие врача физической и реабилитационной медицины или другого врача, выполняющего функцию и др., имеющих соответствующие знания), например: врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, врач-травматолог-ортопед, врач-невролог и др.). Врач физической и реабилитационной медицины или врач, выполняющий его функцию, осуществляет мониторинг и применение программ реабилитации, адаптацию/настройку под индивидуальные потребности пациента в соответствии с Международной классификацией функционирования в зависимости от стадии заболевания, уровня мобильности и наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний [https://www.parentprojectmd.org/care/care-guidelines/by-area/physical-therapy-and-stretching/].
При необходимости к консультированию и реабилитационной помощи подключается врач-нейрохирург, врач-сурдолог-оториноларинголог, а также логопед (медицинский логопед), дефектолог и другие специалисты при необходимости.
Пациентам с МДД/МДБ необходима поддержка максимального уровня функций скелетно-мышечного аппарата для предупреждения и минимизации вторичных осложнений (развитие контрактур, мышечных атрофий, компенсаторной деформации скелета, остеопении, остеопороза). Показаны регулярные умеренные физические нагрузки. При проведении реабилитационных мероприятий необходимо избегать чрезмерных нагрузок, эксцентрических упражнений с высоким сопротивлением [106].
Методы реабилитации МДД/МДБ делятся на нетехнические (к ним относятся физическая терапия: активное и пассивное растягивание с целью сохранения объема движений в суставах, лечебная физкультура, ходьба, плавание, велосипед и др.) и технические (ортезирование конечностей), а также механические и роботизированные методы (механотерапия, вертикализация, применение реабилитационных тренажеров). При проведении реабилитационных мероприятий необходимо:
стараться встроить физическую терапию и регулярные физическую активность в повседневную активность ребенка, сформировать на их основе образ его жизни;
учитывать, что доминирующим симптомом у детей является усталость, а значит распределять физическую нагрузку на весь день – «понемногу, но часто»;
действовать упреждающим образом – ставить цели реабилитации на ближайшие несколько месяцев вперед с учетом текущих результатов функциональных тестов, текущего скелетно-мышечного статуса пациента и прогнозируемых ухудшений.
В зависимости от ведущих клинических симптомов пациентам с МДД/МДБ могут быть назначены различные реабилитационные программы.
1) Методы физической реабилитации:
активное и пассивное растягивание (самостоятельное и с посторонней помощью) 5-6 раз в неделю не менее 60 секунд на каждую мышечную группу;
длительное вытяжение с использованием позиционирования, шинирования;
ортезирование и тейпирование;
приспособления для вертикализации и ходьбы (вертикализатор, кровать-вертикализатор, например: платформа-вертикализатор с принадлежностями, кровать медицинская многофункциональная электрическая, вертикализатор реабилитационный и др), параподиум-вертикализатор, например: ходунки-параподиумы с системой вертикализации, опоры нижних конечностей и туловища для обеспечения вертикализации и передвижения инвалидов, аппарат ортопедический «Динамический параподиум», аппарат на нижние конечности и туловище (ортез) - динамический параподиум, для инвалидов ходунки-параподиумы динамические с системой вертикализации с принадлежностями и др.));
ортопедическая обувь мягкая, легкая, гибкая для ходьбы. Жесткая высокая – для фиксации голеностопного сустава, когда пациент сидит, в том числе и в коляске;
кинезиотерапия, в том числе гидрокинезотерапия (плавание при температуре воды 30–33°С (оптимальные температурные рамки для наилучшего метаболизма мышц).) (Лечебная физкультура в бассейне, Гидрокинезотерапия при заболеваниях сердца и перикарда, Гидрокинезотерапия с использованием подводных тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда);
механотерапия, безнагрузочные мотометоды (механотерапия, роботизированная механотерапия, аппаратные стато-кинетические нагрузки, лечебная механотерапия в воде), тренировки с биологической обратной связью по координации движений (стабилоплатформа) для поддержания функциональных возможностей мышц и улучшения координации движений (Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции, упражнения лечебной физкультуры с использованием подвесных систем, имитация ходьбы со стабилизацией, баланстерапия).
2) Физические нагрузки: для предотвращения атрофии и вторичных осложнений пациенты с сохранной способностью к самостоятельному передвижению и пациенты на ранней стадии потери способности к самостоятельному передвижению должны регулярно заниматься укреплением мышц в субмаксимальном (легком) режиме под наблюдением инструкторов, медицинского персонала или обученных родителей.
3) Логопедические занятия при наличии нарушений речи, глотания, жевания, саливации.
4) Дефектологические занятия при наличии когнитивных нарушений.
5) Хирургическое вмешательство при наличии скелетных деформаций (согласно соответствующим клиническим рекомендациям) см. раздел 3.4.
6) Технические средства реабилитации и медицинское оборудование для компенсации функций и адаптации:
кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски, например: механическая кресло-коляска, кресло-коляска с ручным приводом и др.);
кресла-коляски, с электродвигателем, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (моторизированные кресла-коляски, например: кресло-коляска электрическая, кресло-коляска с электрическим приводом и др.);
кровати с электроприводом адаптационные, кровати адаптационные с ручным управлением, кровати больничные механические, кровати больничные с гидравлическим приводом, кровати больничные стандартные с электроприводом (автоматически регулируемые кровати) [108].
ночные шины (голеностопные туторы или ортезы (тутор на голеностопный сустав, ортез на голеностопный сустав) предотвращают развитие контрактур в голеностопном суставе;
дневные шины, но только не для пациентов, которые еще могут ходить;
длинные шины для ног (колено-голеностопные ортезы (ортезы для нижней конечности)) используются в период, когда очень сложно или невозможно ходить. Применение таких ортезов может предотвратить деформацию суставов.
Устройства для вертикализации (вертикализаторы, кресла с электрическим приводом, приспособления для помощи при вставании (например: приспособление для помощи при вставании ручное, приспособление для помощи при вставании электрическое и др.); параподиум-вертикализатор (например: ходунки-параподиумы с системой вертикализации, опоры нижних конечностей и туловища для обеспечения вертикализации и передвижения инвалидов, аппарат ортопедический «Динамический параподиум», аппарат на нижние конечности и туловище (ортез) - динамический параподиум, для инвалидов ходунки-параподиумы динамические с системой вертикализации с принадлежностями и др.) назначается в случае, когда пациент уже не может ходить;
при появлении сгибательных установок и тугоподвижности в пальцах рук применяются поддерживающие шины для кисти (ортезы для верхней конечности);
аппараты для неинвазивной респираторной поддержки (аппарат искусственной неинвазивной вентиляции легких, создание положительного давления на выдохе) — при развитии гипоксемии. Следует обучить родителей работе с откашливателем (инсуффлятор-аспиратор/cистема очистки дыхательных путей) или мешком Амбу (аппарат искусственной вентиляции легких, ручной, одноразового (многоразового) использования).
7) Регулярное наблюдение за осанкой: предупреждение формирования симметричных контрактур у пациентов, которые способны передвигаться, правильная поза сидения в кресле-коляске, которая поддерживает позвоночную и тазовую симметрию, а также вытягивание позвоночника. Использование фиксации позвоночника (применение корсетов) не является альтернативой для проведения и откладывания хирургического вмешательства, но может применяться в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно или еще не выбран оптимальный метод его проведения.
При формулировании реабилитационного диагноза по международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и разработке индивидуальной реабилитационной программы важно ранжировать пациентов по степени мобильности:
использующие для перемещения самостоятельную ходьбу (амбулаторная стадия);
перемещающиеся в положении сидя с использованием соответствующих технических средств реабилитации (ранняя неамбулаторная стадия);
мобильность в пределах кровати (поздняя неамбулаторная стадия).
Данная функциональная классификация позволяет конкретизировать задачи реабилитации для определенного пациента с учетом его возможностей и потребностей.
Неинвазивная респираторная поддержка (неинвазивная искусственная вентиляция легких) (создание положительного давления на выдохе) — при развитии гипоксемии. Следует обучить родителей работе с откашливателем (инсуффлятор-аспиратор) или мешком Амбу (аппарат искусственной вентиляции легких, ручной, одноразового (многоразового) использования).
Ночные шины (голеностопные туторы или ортезы (тутор на голеностопный сустав, ортез на голеностопный сустав)) предотвращают развитие контрактур в голеностопном суставе.
После потери способности передвигаться, можно использовать дневные шины, но только не для пациентов, которые еще могут ходить.
Длинные шины для ног (колено-голеностопные ортезы (ортезы для нижней конечности)) в состоянии покоя используются в период, когда ребенку уже сложно или невозможно ходить. Применение таких ортезов может предотвратить контрактуры и деформацию коленных и голеностопных суставов.
Устройства для создания стоячего положения (вертикализаторы, кресла с электрическим приводом, приспособления для помощи при вставании (например: приспособление для помощи при вставании ручное, приспособление для помощи при вставании электрическое и др.)) необходимы для неамбулаторных пациентов.
При появлении сгибательных контрактур и тугоподвижности в пальцах рук применяются поддерживающие шины для кисти (ортезы для верхней конечности).
Регулярное наблюдение за осанкой: предупреждение формирования симметричных контрактур у пациентов, которые способны передвигаться, правильное позиционирование в кресле-коляске для поддержания позвоночной и тазовой симметрии. Использование фиксации позвоночника (применение корсетов) не показано в связи со слабостью дыхательных мышц, но может применяться в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно или еще не выбран оптимальный метод его проведения.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача физической и реабилитационной медицины (или врача, выполняющего его функцию) первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью составления плана реабилитации [111].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: течение МДД у каждого конкретного больного с МДД зависит от совокупности многих факторов: типа и расположения мутации, генетических модификаторов, возраста диагностики заболевания, использования стандартов комплексной терапии и качества ухода семьи (знания, приверженность, терпение, постоянство, ресурсность) [189, 198]. Медицинская помощь детям с МДД на ранних стадиях заболевания — это предупреждение, профилактика и замедление прогрессирования осложнений заболевания, максимально долгое сохранение возможности к самостоятельному передвижению. Важнейшей составляющей является ежедневная физическая терапия. Это уход за суставами — сохранение объема движений, предотвращение формирования контрактур. Треть детей преждевременно теряют способность ходить из-за формирования контрактур в голеностопном суставе и деформации стопы. Это важно и для сохранности работы рук. Контрактуры — не обязательный атрибут МДД, а следствие неправильного ведения пациента или его отсутствия. Ежедневная физическая терапия на протяжении всей жизни позволяет избежать этих осложнений. В зависимости от показаний могут применяться методы, перечисленные в начале раздела [189].
Рекомендуются мероприятия по адаптации к условиям макросреды, формирование безбарьерной среды дома, устройства для перемещения больных (подъёмники, лифты), всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим двигательные нарушения, с целью повышения качества жизни [110, 111, 159].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: необходимы мероприятия по адаптации домашней (и др. окружающей) обстановки для обеспечения максимальной независимости пациентов за счет безопасности и доступности всех необходимых им средств. Возможное адаптивное оборудование дома включает: электроколяску (кресло-коляска электрическая), вертикализатор, подъемник (лифт) для безопасного перемещения, пандусы, лестничные подъемники, подъёмники электрические передвижные реабилитационные с принадлежностями приспособления для ванных комнат и туалетов, специальные кровати и матрасы и др..
Рекомендуется проводить профилактику развития контрактур всем пациентам с МДД/МДБ с целью сохранения объема движений и подвижности суставов, сохранении растяжимости мышц, функциональной активности нижних и верхних конечностей, способности ходить, симметрии тела, улучшения качества и продолжительности жизни [1, 2, 108, 111].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: эффективное поддержание объема движений в суставах, растяжимости мышц и профилактика контрактур и деформации суставов требуют многих скоординированных вмешательств, включая активное удлинение мышц; ежедневное пассивное растяжение суставов, мышц и мягких тканей, подверженных риску стянутости, выявленных на предварительной диагностике; продолжительное удлинение (туторы); поддержка оптимального позиционирования в течение дня с ортезами (у неамбулаторных пациентов), устройства для вертикализации (вертикализаторы, параподиум-вертикализатор (например: ходунки-параподиумы с системой вертикализации, опоры нижних конечностей и туловища для обеспечения вертикализации и передвижения инвалидов, аппарат ортопедический «Динамический параподиум», аппарат на нижние конечности и туловище (ортез) - динамический параподиум, для инвалидов ходунки-параподиумы динамические с системой вертикализации с принадлежностями и др.), персонализированные устройства для передвижения (кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски, например: Механическая кресло-коляска, кресло-коляска с ручным приводом и др., кресла-коляски, с электродвигателем, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (моторизированные кресла-коляски, например: кресло-коляска электрическая, кресло-коляска с электрическим приводом и др.) и адаптивное оборудование (кровати с электроприводом адаптационные, кровати адаптационные с ручным управлением, кровати больничные механические, кровати больничные с гидравлическим приводом, кровати больничные стандартные с электроприводом (автоматически регулируемые кровати, дневные/ночные шины (голеностопные туторы или ортезы (Тутор на голеностопный сустав, ортез на голеностопный сустав), длинные шины для ног (колено-голеностопные ортезы, ортезы для нижней конечности), ортезы для верхней конечности), приспособление для помощи при вставании ручное, приспособление для помощи при вставании электрическое и др.
Необходимо проведение ежедневных профилактических активных и пассивных растягиваний в области лодыжек, колен и бедер, запястий, рук и шеи. Обучение родителей и пациентов правильному выполнению активных и пассивных растягиваний должно проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию (специалист по медицинской реабилитации, врач по лечебной физкультуре), после чего данные упражнения делаются на ежедневной основе. При растягивании необходимо избегать болевых ощущений и начинать программы растягивания до снижения объема движений в суставах. Регулярное и правильное выполнение активных и пассивных растягиваний является важнейшим условием профилактики развития контрактур. Совокупно ежедневно время фиксации суставов в надлежащем состоянии, особенно это касается голеностопных суставов (активные и пассивные растягивания, тутора/ ортезы, подставки под ноги) должно составлять 7-8 часов.
Фиброзные изменения в мышцах при МДД начинаются уже у новорожденных, что означает важность и необходимость ранней профилактики растяжимости мышц. Это позволяет сохранить подвижность, функциональность и объём движений в суставах пациента с МДД на всю его жизнь [108].
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ использование ортезов для верхних и нижних конечностей (ортез для локтя/запястья/кисти руки и ортез для бедра/колена/голеностопного сустава/стопы) и/или шин (шина с подложкой, многоразового использования) для поддержания, правильного положения суставов и правильного позиционирования с целью предупреждения формирования контрактур [1, 2, 71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: ортезы представляют собой технические средства реабилитации, используемые для изменения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетных систем и обеспечивающие, в зависимости от медицинских показаний, ортопедическую коррекцию, разгрузку, фиксацию, активизацию двигательных функций. Суммарное время нахождения в ортезах для амбулаторных пациентов — 5 раз в неделю до 8-12 часов в день.
Ортезы должны изготавливаться индивидуально для каждого пациента под контролем врача физической и реабилитационной медицины и др., имеющего соответствующие знания) (например, специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалист, врач по лечебной физкультуре). У амбулаторных пациентов применяются для растяжения в ночное время.
Применение голеностопных ортезов (ортез на голеностопный сустав) в дневное время может использоваться для растягивания или позицинирования пациентов, утративших функцию самостоятельной ходьбы. Применение коленно-голеностопных ортезов (ортез на голеностопный и коленный суставы) возможно у лежачих пациентов. Применение шины на запястье или руку (ортез на запястье, ортез для руки) для растяжения длинных и запястных сгибателей/разгибателей пальцев возможно на любых стадиях заболевания.
Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ, в зависимости от степени мобильности, применение реабилитационных и адаптированных для инвалидов медицинских изделий (кровать-вертикализатор (например, кровать медицинская многофункциональная электрическая), параподиум-вертикализатор (например: ходунки-параподиумы с системой вертикализации, опоры нижних конечностей и туловища для обеспечения вертикализации и передвижения инвалидов, аппарат ортопедический «Динамический параподиум», аппарат на нижние конечности и туловище (ортез) - динамический параподиум, для инвалидов ходунки-параподиумы динамические с системой вертикализации с принадлежностями и др.)) с целью максимального сохранения возможности вертикализации [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: поддерживающие постоянные устройства для лиц с отсутствием или легкими контрактурами нижних конечностей необходимы на поздней амбулаторной и ранней неамбулаторной стадии, в том числе вертикализаторы, моторизованные инвалидные коляски с функцией вертикализации (изделие ортопедическое для профилактики и реабилитации кресло-коляска с принадлежностями). Они обеспечивают больше положительных эффектов, чем привычные коленно-голеностопные ортезы (ортез на голеностопный и коленный суставы). Для вертикализации могут быть также использованы: кровать-вертикализатор (например, кровать медицинская многофункциональная электрическая), параподиум-вертикализатор (например: ходунки-параподиумы с системой вертикализации, опоры нижних конечностей и туловища для обеспечения вертикализации и передвижения инвалидов, аппарат ортопедический «Динамический параподиум», аппарат на нижние конечности и туловище (ортез) - динамический параподиум, для инвалидов ходунки-параподиумы динамические с системой вертикализации с принадлежностями и др.)) и т.п. [108].
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы/дыхательные упражнения, в том числе дренирующие, лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда с целью улучшения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также общего физического состояния [1, 2, 73, 74, 109, 160].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: необходимо избегать упражнений с высоким сопротивлением, обязательно следить за выполнением упражнений для избежание перенапряжения. Крайне важно иметь достаточный отдых между упражнениями, а также соблюдать осторожность в отношении потенциально сниженной кардиореспираторной способности и риска повреждения мышц даже при хорошем клиническом функционировании. Возможны такие активности, как плавание, езда на велосипеде [109, 111, 113].
Использование гидрокинезотерапии для поддержки двигательной функции у мальчиков с МДД широко поддерживается медицинской литературе [199, 200]. Опубликованы данные, подтверждающие использование программ гидрокинезотерапии для улучшения функции легких у при МДД [201, 202].
Цель гидрокинезотерапии при МДД: максимально увеличить объем легких, предупредить формирование контрактур и сохранить объёмы движений в суставах, продлить способность к передвижению, замедлить развитие кардиомиопатии и дыхательной недостаточности предупредить развитие остеопороза.
Метод не имеет абсолютных противопоказаний при МДД/МДБ. Принципы гидрокинезотерапии при МДД: безопасность, комфорт, умеренность нагрузки, разнообразие и эмоциональная вовлеченность. Целесообразно на любой стадии заболевания и в любом возрасте, лучше начинать в раннем возрасте. Продолжительность сессии 30-45 мин., лучше в игровой форме, температура воды предпочтительно 32оС, глубину — предпочтительно подбирать по росту.
При МДД реабилитация не может восстановить разрушенные мышцы, но может предупредить развитие необязательных для МДД инвалидизирующих осложнений, замедлить прогрессирование заболевания.
Первые несколько занятий должны проходить не только с родителями, но и с инструктором, который обучит родителей. Перед каждым занятием необходимо оценить соматическое благополучие ребенка.
Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ при наличии речевых нарушений регулярные занятия с логопедом (медицинским логопедом) с целью диагностики и коррекции симптомов первичной и вторичной, задержки речевого развития [2, 75].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: у дошкольников с МДД часто встречаются транзиторные задержки речевого развития, у школьников — специфические нарушения/дефициты обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия). В отличие от основных симптомов МДД, проблемы с речью и обучением не прогрессируют, во многих случаях мальчики в какой-то момент «догоняют» сверстников, особенно в тех случаях, когда в помощь ребенку вовремя подключают логопеда дошкольного учреждения, опытного педагога, владеющего методиками обучения и адаптации детей с дислексией/дискалькулией в школе [193, 194].
Наиболее распространенными у пациентов с МДД являются нарушения эмоциональной/поведенческой регуляции (38,7 %), СДВГ (31,4 %), ОКР (25,0 %) и задержка речевого развития (24,4 %). У большинства пациентов (72,7 %) наблюдался хотя бы что-то одно из перечисленного. Кроме того, у пациентов с МДД по сравнению со здоровой популяцией чаще встречаются эмоциональные и поведенческие расстройства, включая депрессию, агрессивное поведение и тревожность. Риск развития этих симптомов, по-видимому, повышен у пациентов с патогенными вариантами в последней трети гена дистрофина, приводящими к нарушению образования большего количества изоформ белка [185, 194-197].
Детям с МДД труднее контролировать свою импульсивность и эмоции, чем другим детям их возраста. Они чаще демонстрируют сниженную гибкость мышления, что может приводить к непослушанию и оппозиционному поведению. У них могут быть трудности в адаптации к изменениям. Они также могут принимать кортикостероиды системного действия (АТХ: H02), побочные эффекты которых могут влиять на их поведение, например, делать их более возбудимыми и активными, чем в норме [193].
Проблемы поведения и эмоциональной регуляции чаще характерны для амбулаторных детей с МДД (17,8 %) по сравнению с неамбулаторными пациентами (10 %) [203].
Поскольку ОВР часто имеет своим источником СДВГ, оно редко исследуется отдельно, если речь идет о когорте детей с МДД. Однако именно оппозиционно-вызывающее поведение наряду с другими проявлениями составляет «ядро» так называемого «Дюшенновского характера».
Медицинские услуги по номенклатуре медицинских услуг: Медико-логопедическое исследование при дисфагии, Медико-логопедическое исследование при дизартрии, Медико-логопедическая процедура при дизартрии, Медико-логопедическая тонально-ритмическая процедура, Медико-логопедическая процедура с использованием интерактивных информационных технологий.
Рекомендуются всем пациентам с МДД/МДБ регулярные занятия с медицинским психологом, при необходимости, с целью коррекции психологического состояния и возможных когнитивных нарушений [40, 151, 152].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: психологическая помощь и поддержка является важным элементом успешной социализации пациентов с МДД/МДБ. Кроме того, она может потребоваться и родственникам пациента. Необходимо регулярно проводить оценку психологического статуса пациента и его близких, вовремя оказывать психологическую помощь. При необходимости медикаментозной коррекции психических расстройств должен привлекаться врач-психиатр детский.
4.1 Реабилитация амбулаторных пациентов
Для амбулаторных пациентов сохраняется приоритетность принципов регулярной умеренной физической нагрузки и внедрения физической терапии в повседневную жизнь ребенка с целью увеличения продолжительности самостоятельной ходьбы (амбулаторного периода) и профилактики вторичных необязательных для нозологии инвалидизирующих осложнений заболевания. Реабилитационные цели для амбулаторных пациентов зависят от состояния больного и индивидуальны:
• повышения выносливости/толерантности к физическим нагрузкам;
• сохранение мобильности пациентов;
• развитие дыхательной системы, увеличение объёма легких;
• развитие координации движений и баланс замедление прогрессирования мышечной слабости, потери функции и формирования атрофий бездействия;
• сохранение/улучшение функционирования рук и ног;
• противодействие прогрессированию остеопороза;
• создание условий для развития и нормального функционирования внутренних органов и предупреждение сколиотической деформации позвоночника;
• разработка объема движения в суставах, сохранение объемов движения в них (особенно это касается голеностопного сустава), вальгусной деформации стопы, профилактика образования контрактур;
• формирование и поддержание симметричности позы;
• профилактика и коррекция когнитивных и речевых нарушений;
• обучение бытовым навыкам и навыкам самообслуживания в среде.
Рекомендуется легкая, удобная, гибкая ортопедическая обувь и одежда амбулаторным пациентам с МДД/МДБ, с целью облегчения двигательной активности [111, 114].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использование ортезов (туторов) для голеностопных суставов (в ночное время) совместно с ортопедической гибкой удобной и легкой обувью ходячим пациентам с МДД/МДБ с целью облегчения и сохранения ходьбы [111, 115].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: использование туторов на голеностопный сустав необходимо начинать при снижении объема тыльной флексии голеностопном суставе по данным гониометрии до 10 градусов и менее.
Рекомендуется использование аппаратов на голеностопный сустав (для ходьбы) совместно с ортопедической обувью на аппарат ходячим пациентам с МДД/МДБ, имеющим нарушение паттерна походки, нарушение нагрузки на стопу в опорную фазу шага, при условии переносимости пациентами веса конструкции с целью облегчения и сохранения ходьбы [111, 115].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: использование аппаратов на голеностопный сустав необходимо начинать при появлении у пациентов наступания с носка или ходьбы на передних отделах стоп. Использование аппарата позволит пациентам сохранять физиологически выгодное положение стопы в период ходьбы без потери мобильности и снизит риск наступления контрактур голеностопных суставов с потерей амбулаторности.
Рекомендуется использование средств передвижения: адаптированных — кресел-колясок активного типа (кресла-коляски, управляемые пациентом, кресла-коляски, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (ручные кресла-коляски); кресла-коляски с ручным приводом; кресла-коляски для инвалидов, с ручным приводом; кресла-коляски с электродвигателем, управляемые пациентом/сопровождающим лицом (кресло-коляска электрическая/кресло-коляска с электрическим приводом) и др.) амбулаторным пациентам с МДД/МДБ при ограниченной выносливости ребенка или необходимости передвижения на большие расстояния с целью увеличения мобильности пациента [108, 111].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется использование реабилитационных и адаптированных для инвалидов медицинских изделий — растущие стулья с подставками для ног, регулируемые по росту, опор для спины (опоры функциональные для сидения для детей-инвалидов), отвечающих всем требованиям правильного позиционирования с подставкой для стоп и механизмом регулирования угла наклона), подставки под ноги в машине и для сидения за столом амбулаторным пациентам с МДД/МДБ с целью профилактики развития контрактур голеностопного сустав [108, 111].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
4.2 Реабилитация неамбулаторных сидячих пациентов
Для сидячих пациентов важно, как соблюдение принципа дозирования физической нагрузки, так и принципа внедрения физической терапии в образ жизни ребенка. Одно из ведущих и любимых положений таких пациентов — положение «сидя», которое в силу основного симптома заболевания (слабости скелетных мышц), неспособности к самостоятельному изменению положения тела/позы (перемещаться в положении «сидя») и погрешностях постурального контроля способно формировать несимметричный паттерн осанки с неравномерным распределением опоры на кости таза (справа/слева) с перекосом таза (за счет сколиоза) и быстро провоцировать развитие сколиотической деформации позвоночника. В связи с этим особое внимание должно придаваться симметричному развитию телосложения пациентов и правильному позиционированию.
Реабилитационные задачи для сидячих пациентов:
• сохранение активного использования рук и любых возможных движений;
• замедление прогрессирования мышечной слабости, потери функции и формирования атрофий бездействия;
• профилактика и терапия остеопороза для сохранения опорно-двигательного аппарата, уменьшения рисков компрессионных переломов позвонков и переломов длинных костей создание условий для развития и нормального функционирования внутренних органов;
• растягивание суставов и мышц в проблемных зонах для профилактики образования контрактур;
• формирование и поддержание симметричности позы;
• предупреждение сколиотической деформации позвоночника и перекоса таза путем правильного позиционирования больного в коляске и продолжения глюкокортикостероидной терапии в уменьшенных дозах;
• профилактика и коррекция речевых нарушений, нарушения саливации жевания и глотания;
• сохранение возможностей дых
5.1 Профилактика
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ, при наличии показаний — членам их семей или их официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики при планировании беременности [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: семьям с больными МДД/МДБ детьми показано медико-генетическое консультирование с целью определения генетического риска рождения последующих детей с МДД. При МДД/МДБ генетический риск для сибсов (родных братьев/сестер пробанда) — все девочки будут здоровыми, для мальчиков риск высокий — 50 %. В семьях, где есть больной МДД/МДБ ребенок, возможно проведение пренатальной и преимплантационной диагностики. Проведение дородовой диагностики показано и в случае, если мать больного не является носительницей заболевания, что обусловлено возможностью наличия у нее гонадного мозаицизма (15 % риск, если в семье есть ребенок с МДД). Для этого родителям необходимо обратиться в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры.
Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими на 9-11 неделе беременности и/или клеток амниотической жидкости, пуповинной крови на 20-22 неделе беременности. Оптимальным является исследование биоптата хориона: при неблагоприятном прогнозе беременность может быть прервана в сроки обычного медицинского аборта. Преимплантационная генетическая диагностика эмбриона (с использованием экстракорпорального оплодотворения) проводится матери пациента с МДД/МДБ, а также женщинам с подтвержденным гетерозиготным носителем мутации в гене DMD, с целью предотвращения повторного рождения ребенка с МДД/МДБ в семье.
Необходимо проведение молекулярно-генетической диагностики матерям пациентов и сибсам, в том числе женского пола.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проводить вакцинацию против гриппа и пневмококка с целью профилактики соответствующих инфекций [39, 40, 129, 153].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: вакцинация проводится детям с МДД/МДБ согласно Национальному прививочному календарю. МДД не является показанием для отвода от вакцинаций, напротив, дети с хроническими заболеваниями нуждаются в защите от инфекционных заболеваний более, чем здоровые. Вакцинацию живыми вакцинами целесообразно завершить до начала приема кортикостероидов системного действий [1–3].
Рекомендуется проводить обучение мерам предосторожности всех родителей пациентов с МДД/МДБ, независимо от степени обездвиженности пациентов, с целью профилактики травматизации [39].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: снижение минеральной плотности костей является частым проявлением у пациентов с МДД. У амбулаторных детей неустойчивость при ходьбе, сложность поддержания равновесия в результате мышечной слабости, в сочетании с остеопорозом угрожает развитием переломов костей и позвоночника. Показаны занятия для развития баланса на стабилоплатформе и гидрокинезитерапия. Наиболее частая причина падения неамбулаторных пациентов с МДД — непристегивание в коляске или перемещение больного. Проводить обучение может как лечащий врач-невролог, так и врач физической и реабилитационной медицины или врач, выполняющего его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и другие).
5.2 Диспансерное наблюдение
Регулярное наблюдение и обследование специалистами мультидисциплинарной команды является важным аспектом введения пациентов с МДД/МДБ. График обследований и посещений профильных специалистов представлен в Приложении А3.4.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, исследование скорости оседания эритроцитов) с целью оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [119, 130].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: частота не реже 1 раза в 6 месяцев.
Рекомендуется пациентам, с установленным диагнозом МДД/МДБ, при подозрении на наличие дыхательных нарушений исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью оценки степени компенсации дыхательных нарушений и определения тактики респираторной поддержки [154, 155].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: изменения в кислотно-щелочном равновесии возникают на далеко зашедших стадиях дыхательной недостаточности. Желательно для своевременной диагностики использовать более информативные инструментальные методы исследования (капнометрию и др.). Декомпенсация дыхательных нарушений констатируется при наличии гиперкапнии и ацидоза.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ прием (осмотр, консультация) первичный и повторный врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации (специалист по физической реабилитации (кинезиоспециалист)), врача по лечебной физкультуре и др.) с целью мониторинга состояния и проведения реабилитационных мероприятий [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: см. раздел 4 «Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов».
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ до момента завершения полового созревания и завершения роста оценка роста пациента (антропометрические исследования) каждые 6 месяцев с целью профилактики развития задержки роста [2, 77, 78].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: оценку роста может проводить врач-невролог или врач-педиатр, врач-детский эндокринолог, регулярно наблюдающие пациента. В качестве задержки роста следует расценивать любой из следующих признаков: скорость роста менее 4 см/год, показатель роста < 3го перцентиля, изменение в направлении сверху вниз перцентиля роста [79]. В случае выявления задержки роста, пациента следует направить на прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога/врача-эндокринолога первичный, повторный..
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, начиная с 9 лет, оценка полового созревания пациента каждые 6 месяцев с целью своевременного диагностирования отставания полового развития и с целью контроля лабораторных показателей [2, 75-77].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: оценку полового созревания может проводить врач-невролог или врач-педиатр, врач-детский эндокринолог, регулярно наблюдающие пациента. Объем яичек < 4 см3в возрасте 14 лет и старше следует расценивать как четкий признак задержки полового созревания [79]. В случае выявления задержки полового созревания, необходим прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный, повторный.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью своевременной диагностики эндокринных нарушений [2, 76-78].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота не менее 1 раза в 6 месяцев.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка, креатинина, мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови) с целью оценки состояния печени и почек [118–121, 130]. Так же, при необходимости, рекомендуется исследование уровня глюкозы, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора в крови с целью оценки кальциево-фосфорного обмена. Частота — 1 раз в 12 месяцев для ходячих пациентов, 1 раз в 6 месяцев для неходячих пациентов. Чаще — по необходимости [204].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ исследование уровня 1,25-ОН витамина Д в крови с целью мониторинга и своевременной коррекции при необходимости [2, 58].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: не менее двух раз в год. При выявлении недостаточности или дефицита витамина D необходимо направить пациента на прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога/врача-эндокринолога первичный, повторный и проводить соответствующую медикаментозную коррекцию. Пациенты с МДД/МДБ, особенно получающие терапию ГКС (АТХ: H02 Кортикостероиды системного действия), должны регулярно обследоваться на наличие гипокальциемии и дефицита витамина D. Назначение препаратов группы витамин D и его аналогов также может применяться в профилактических целях, в особенности в осенне-зимний период. Нормализация уровня витамина D необходима также для начала старта антирезорбтивной бисфосфонатной терапии и при подготовке к хирургическим видам лечения.
Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (отеки/пастозность подкожной жировой клетчатки, одышка, тахикардия (последняя – только в сочетании с другими перечисленными симптомами), увеличение печени) исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови с целью своевременной диагностики сердечной недостаточности, дифференциальной диагностики с одышкой, вызванной респираторными нарушениями, для решения вопросов о коррекции кардиотропной терапии [84, 131, 132].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ с подозрением на нарушение функции почек общий (клинический) анализ мочи с целью контроля функции почек [75].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: объем исследований и дальнейшая тактика диагностики определяются врачом-нефрологом.
Инструментальные исследования.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ регулярная регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии с целью выявления нарушений работы сердца [6, 8, 39]. Частота- не реже 1 раза в год, при возможности и необходимости Эхо-КГ может быть заменено на магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов. По назначению врача-кардиолога должно также рекомендоваться холтеровское мониторирование сердечного ритма [204].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим признаки сердечной недостаточности, которым вследствие узкого ультразвукового окна невозможно проведение трансторакальной эхокардиографии, проведение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов с целью мониторинга и своевременной коррекции прогрессирования сердечной недостаточности [28, 83-93].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, у которых по данным рутинной ЭКГ выявлены нарушения ритма и/или проводимости сердца, или имеются жалобы на неритмичное сердцебиение, пресинкопальные/ синкопальные состояния, а также всем пациентам с МДД/МДБ старше 17 лет (последним — вне зависимости от наличия жалоб или изменений на ЭКГ) проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма в течение 24 часов с целью своевременной диагностики данных состояний [28, 83-93].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ, имеющим признаки выраженного миокардиального фиброза, проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с целью своевременной диагностики и мониторинга прогрессирования данного состояния [28, 83-93].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с МДД/МДБ с клиническими симптомами нарушения осанки, болями в спине проведение рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции (или компьютерная томография позвоночника (один отдел) с целью мониторинга прогрессирования деформаций позвоночника и оценки ее степени, определения возможности и степени хирургического вмешательства при необходимости, а также для исключения малотравматичных компрессионных переломов позвонков [2, 31, 126, 127, 128].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: как правило, компрессионные переломы позвонков и сколиотическая деформация позвоночника у пациентов с МДД/МДБ проявляются на поздней амбулаторной стадии и ранней неамбулаторной. Исследование проводится пациентам при наличии болевых симптомов или нарушением осанки не реже 1 раза в год, а также после того, как пациент становится неамбулаторным и далее 1 раз в 6 мес. при прогрессировании сколиоза или боли в позвоночнике.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение рентгеноденситометрии грудного и поясничного отдела позвоночника с целью исключения компрессионных переломов позвонков, определения степени остеопороза, а также при подготовке к ортопедическому хирургическому вмешательству [19, 20, 39, 53, 80, 81].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: проводится детям старше 6 лет с частотой 1 раз в год.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, при необходимости — исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов, пульсоксиметрии, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия), начиная с ранней неамбулаторной стадии с целью своевременной диагностики нарушений функции дыхания [10-13, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: измеряются все основные показатели (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, СОС25-75 (при возможности), МОС25-75, ПОСвыд) 1 раз в год, при снижении и показателей ФЖЕЛ менее 60 % - 1 раз в 6 мес.
Рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторинга (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений и дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания) в стационаре всем пациентам с МДД/МДБ при наличии жалоб, соответствующих гипоксемии (дневная сонливость, головные боли, утомляемость, ночные кошмары, необъяснимое снижение массы тела при адекватном питании) и/или данных о снижении ФЖЕЛ менее 50 % и/или выявлении снижения сатурации по данным ночной пульсоксиметрии менее 94 % с целью выявления синдрома обструктивного апноэ сна, выявления ранней дыхательной недостаточности и решения вопроса о применении вспомогательных методов респираторной поддержки [19, 20, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: 1 раз в 6 мес. При возможности показано применение капнографии, как наиболее чувствительного метода диагностики ранней дыхательной недостаточности [10 –13, 39, 80, 81].
Иные методы.
Рекомендуются при наблюдении пациентов с МДД/МДБ применять мультидисциплинарный подход с целью коррекции терапии и динамического мониторинга Показаны прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога/врача-кардиолога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога/врача-эндокринолога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/врача-терапевта первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный, осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный и повторный, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный, врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалист), прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, осмотр (консультация) врача-физиотерапевта и др.), прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный и повторный, а также врачей других специальностей пациентам с МДД/МДБ, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем. Также необходима разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации [95].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью определения объема и тактики молекулярно-генетических исследований, последующей интерпретации полученных результатов, проведения медико-генетического консультирования семьи [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: на первичной консультации врач-генетик проводит осмотр и предварительную дифференциальную диагностику, определяет объем молекулярно-генетических исследований. На повторной консультации врач-генетик проводит интерпретацию результатов молекулярно-генетических исследований, определяет необходимость проведения дополнительных исследований (валидации, сегрегации, функциональных исследований), разъясняет полученные результаты законным представителям пациента. Интерпретация результатов и определение тактики молекулярно-генетической диагностики иными специалистами недопустима.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью оценки и наблюдения в динамике неврологического статуса, моторных функций, объема движений и коррекции терапии [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: частота наблюдения для амбулаторных пациентов – 1 раз в 12 месяцев, для неамбулаторных пациентов – 1 раз в 6 месяцев. Оценка моторных функций и объема движений может также проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и др.) (Приложения А3.3, А3.5, А3.6, Г1-Г7).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалист по медицинской реабилитации: врач по лечебной физкультуре и др.) первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью оценки функционирования и максимального сохранения двигательных функций и профилактики контрактур крупных суставов [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: частота не реже 1 раза в 6 месяцев.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью своевременной диагностики эндокринных нарушений [2, 76-78].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота 1 раза в 12 месяцев, чаще в случае выявления задержки полового развития, задержки роста, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета, ожирения, синдрома Кушинга, а также других возможных побочных эффектов терапии кортикостероидами системного действия с целью дополнительной диагностики и необходимой медикаментозной коррекции.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью определения необходимости и тактики оперативной коррекции ортопедических нарушений [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота - по показаниям, но не реже 1 раза в 12 месяцев.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью контроля веса пациента, выявления симптомов дисфагии, наличия нарушения стула (запоров), гастроэзофагеального рефлюкса, побочных эффектов приема кортикостероидов системного действия со стороны ЖКТ и их последующей медикаментозной коррекции [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота — по показаниям. Вес детей с МДД имеет характерные для заболевания изменения и обычно повышается вначале после старта приема ГКС в качестве стандартной терапии, второй раз — после потери амбулаторности. Вес и индекс массы тела являются прогностическими факторами течения МДД. Избыточный вес ребенка с МДД является прогностическим фактором более быстрого ухудшения показателей теста 6-минутной ходьбы, потребности в постоянной респираторной поддержки в будущем [189]. Избыточный вес повышает риски переломов длинных костей с последующим более частым развитием синдрома жировой эмболии. Другие осложнения повышенного веса — гипертония, диабет, более выраженная кардиомиопатия. Нормальный вес является доказанным фактором более благоприятного течения МДД [2]. На продвинутых стадиях заболевания при прогрессировании проблем с глотанием, слабостью мышц желудочно-кишечного тракта чаще развивается астения с необходимостью обеспечения пациента калориями с помощью зонда или гастростомы [2].
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, при необходимости — исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов, пульсоксиметрии, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия), начиная с ранней неамбулаторной стадии с целью своевременной диагностики нарушений функции дыхания [10-13, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) для оценки функции внешнего дыхания с измерением всех основных показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, СОС25-75, МОС25-75, ПОСвыд), частота – не реже 1 раза в 6 месяцев. В амбулаторной стадии заболевания следует проводить обучение пациентов проведению спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков). Пациентам следует иметь дома пульсоксиметр для регулярного измерения сатурации.
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проведение капнографии во время сна, начиная с ранней амбулаторной стадии, с целью выявления обструктивного апноэ сна или других признаков нарушения дыхания во сне [14, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: данный метод необходимо проводить пациентам с избыточным весом, получающим кортикостероиды системного действия.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ с целью диагностики, мониторинга состояния и коррекции симптомов дыхательной недостаточности [156].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: на момент постановки диагноза и далее начиная с поздней амбулаторной стадии — 1 раз в год, начиная с ранней неамбулаторной стадии — 1 раз в 6 месяцев, чаще — по показаниям.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный (не реже 1 раза в год) всем пациентам с МДД/МДБ с целью диагностики, мониторинга состояния и коррекции патологии сердечно-сосудистой системы [8, 31, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота — на момент постановки диагноза и далее не реже 1 раза в год. Наблюдение может быть более частым по мере прогрессирования болезни и развития сердечно-сосудистой патологии. Также всем пациентам с МДД/МДБ перед плановым оперативным вмешательством необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный (при необходимости-повторный), а также регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии [31, 39].
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ регулярная регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии для выявления нарушений работы сердца [6, 8, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: не реже 1 раза в год, при возможности и необходимости Эхо-КГ может быть заменено на магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов. По назначению врача-кардиолога должно также применяться холтеровское мониторирование сердечного ритма.
Рекомендовано прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью регулярного скрининга особенностей нейроразвития, когнитивных и психоэмоциональных особенностей пациента и лиц, осуществляющих уход, осуществления индивидуальной, групповой, семейной психологической помощи [40, 151, 152].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота — по показаниям.
Рекомендовано прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ в случае развития/подозрения на появление поведенческих и эмоциональных расстройств с целью диагностики и назначения терапии [40, 151, 152].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота — по показаниям.
Рекомендовано всем пациентам с МДД/МДБ обязательно ежегодное проведение рентгеноденситометрии с целью своевременной коррекции получаемого лечения по поводу остеопении и остеопороза [20, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: снижение минеральной плотности костей является частым симптомом у пациентов с МДД/МДБ. Неустойчивость при ходьбе, сложность поддержания равновесия в результате мышечной слабости, в сочетании с остеопорозом угрожает развитием переломов костей и позвонков. Все пациенты с МДД/МДБ, независимо от степени обездвиженности (например, нуждающиеся в кресле-каталке) должны быть обучены всем мерам предосторожности для профилактики падения и переломов в быту. Пациенты и члены семьи должны быть информированы о всех последствиях неадекватного отношения к проблеме остеопороза и возможности развития частого при МДД жизнеугрожающего состояния — синдрома жировой эмболии.
Рекомендовано прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторный всем пациентам с МДД/МДБ с целью коррекции питания и назначения диеты [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ перед плановым оперативным вмешательством прием (осмотр, консультация) первичный и повторный (при необходимости) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога, а также регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии с целью определения возможных противопоказаний к оперативному вмешательству [39].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: частота — не реже 1 раз в 12 месяцев для неамбулаторных пациентов, чаще при необходимости.
Рекомендовано прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный и повторный (при необходимости), а также иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающих специализированную паллиативную медицинскую помощь (при наличии показаний), всем пациентам с МДД/МДБ с целью определения объема необходимой паллиативной помощи [133, 134].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию [76]:
проведение дифференциальной диагностики и установления окончательного диагноза, лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения;
подбор оптимального режима и дозы кортикостероидов системного действия;
подбор специфической патогенетической терапии в зависимости от вида и локализации генетических вариантов;
проведение хирургических вмешательств по коррекции сколиоза, деформации стопы, операции на ахилловом сухожилии;
лечение остеопороза;
установка гастростомы (гастростомия);
состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения (нарастающая дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца);
состояние, требующее проведения высокотехнологичных методов лечения и реабилитации;
необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения.
Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию [75]:
переломы костей;
синдром жировой эмболии в результате малотравматичных переломов длинных костей;
надпочечниковая недостаточность у пациентов, принимающих кортикостероиды системного действия, на фоне лихорадки, рвоты, психологического стресса или хирургического вмешательства [2];
серьезные осложнения со стороны респираторной системы — тяжелая пневмония, аспирация, дыхательная недостаточность 2-3 степени острые заболевания, обострения хронических болезней, отравления и травмы, состояния, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения;
серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардит, сердечная недостаточность, аритмия.
Показания к выписке пациента из медицинской организации [76]:
отсутствие угрозы жизни пациента;
отсутствие угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения;
стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных и инструментальных показателей патологического процесса по основному заболеванию;
отсутствие необходимости в постоянном врачебном и круглосуточном медицинском наблюдении по основному заболеванию;
необходимости перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения [2].
Ранняя диагностика МДД и назначение терапии позволяет улучшить прогноз и замедлить прогрессирование заболевания. Запущены региональные пилотные проекты раннего скрининга детей МДД по уровню КФК крови во время диспансеризации в 1 год, а также селективного скрининга в стационарах при наличии определённых симптомов. Рассматривается вопрос о включении МДД в программы массового скрининга новорожденных в РФ с 2026 года.
