Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи материКод: 774 • Редакция: 1
Гипоксия (кислородная недостаточность) – типовой патологический процесс, развивающийся вследствие недостаточности обеспечения и/или потребления кислорода клетками, что приводит к нарушению их функции. Гипоксемия – понижение содержания кислорода в крови, которое может привести к тканевой гипоксии. Нарушение тканевого дыхания при гипоксии заключается в переключении аэробного типа на малоэффективный анаэробный с выделением большого количества молочной кислоты. Ацидоз – смещение кислотно-основного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшение рН). Метаболический ацидоз развивается в результате накопления кислых продуктов в тканях, недостаточного их связывания или разрушения (кетоацидоз, лактатацидоз) и сочетается со снижением уровня (дефицитом) бикарбоната и других буферных оснований.
Гипоксия плода – состояние, которое развивается в результате недостаточного обеспечения тканей плода кислородом и энергетическими субстратами (в первую очередь глюкозой), которое на начальном этапе сопровождается включением компенсаторных реакций. Если кислородное обеспечение не восстанавливается, то наступает декомпенсация, метаболический ацидоз, функциональные, а затем необратимые повреждения клеток. При выраженной и/или продолжительной гипоксии возможен летальный исход.
Дистресс плода - клинические и/или лабораторно-инструментальные признаки, указывающие на нарушение нормального состояния плода, наиболее вероятно обусловленные временной или постоянной кислородной недостаточностью (также не исключены другие причины, например, интоксикация, гипер- или гипотермия, медикаментозное воздействие и др.), что может привести к его гипоксии. К таким признакам относятся замедление роста, изменение двигательной активности и сердечного ритма плода, мекониальные воды.
Нарушение снабжения плода кислородом может быть обусловлено действием разных факторов и локализоваться в разных отделах системы мать-плацента-плод. В зависимости от причины кислородное голодание может развиваться стремительно в течение короткого периода времени или постепенно нарастать в течение недель. Основными причинами пре-плацентарной гипоксии являются состояния, сопровождающиеся снижением насыщения материнской крови кислородом или доставки ее к плаценте. К ним относятся условия жизни (высокогорье), ранее существовавшие материнские сердечно-сосудистые заболевания или легочная гипертензия. Анемия, инфекции и хроническое воспаление также могут снижать потребление кислорода и его доставку к плоду, тем самым увеличивая риск неблагоприятных исходов беременности [3], [4],[5],[6].
Маточно-плацентарная гипоксия связана с нарушением формирования плаценты на ранних сроках беременности и её ангиогенеза на более поздних сроках. При этом местные плацентарные нарушения нередко сочетаются с системными: повышением системного сосудистого сопротивления, эндотелиальной дисфункцией и активацией системы свертывания крови [7]. Уменьшение диаметра маточных артерии снижает перфузию плаценты [8]. Связанная с плацентарной недостаточностью хроническая гипоксия играет ключевую роль в формировании задержки роста плода.
Постплацентарная гипоксия может быть связана с нарушением кровотока в пуповинных сосудах (компрессия, разрыв, тромбоз) или заболеваниями плода (инфекции, пороки развития, неиммунная водянка).
При развитии кислородного дефицита в родах у плода сначала снижается количество кислорода в крови (гипоксемия), на которую он отвечает перестройкой системы кровообращения (увеличение частоты сердечных сокращений, перераспределение тонуса сосудов) с преимущественным обеспечением жизненно важных органов (централизация кровообращения) [9]. При продолжающемся дефиците кислорода у плода изменяется течение биохимических процессов, метаболизм переходит с аэробного пути на анаэробный гликолиз [10]. Централизация кровообращения, приводит к усилению кровоснабжения головного мозга и сердца, но в остальных органах и тканях вследствие дефицита кислорода развивается гипоксия и ацидоз, что отражает изменение показателей КОС. Прогрессирование патологического процесса сопровождается падением частоты сердечных сокращений и скорости кровотока в микроциркуляторном русле, стазом крови, углублением нарушений газообмена. Это приводит к развитию отека тканей и кровоизлияниям, кислородному голоданию мозга [11]. Нарушается функция сфинктеров и меконий выделяется в околоплодные воды. В процессе судорожных внутриутробных дыхательных движений при открытой голосовой щели происходит аспирация мекониальных вод, вызывая обструкцию дыхательных путей, воспалительные изменения и инактивацию сурфактанта [12] .
На следующей стадии к прогрессирующей гипоксии мозга присоединяется нарушение регуляции сердечного ритма и гипоксическая дисфункция кардиоцитов, что завершается падением и остановкой сердечной деятельности.
Гипоксия плода встречается в 10% всех беременностей и является причиной перинатальных потерь в 40% наблюдений [13], [14]. Гипоксия плода является наиболее частой причиной мертворождения, гипоксически-ишемической энцефалопатии, церебрального паралича и неонатальной смертности [15].
O36.3 – Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
O36.8 Другие уточненные отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;
O36.9 Отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные
O68.0 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода;
O68.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость;
O68.2 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода с выходом мекония в амниотическую жидкость;
O68.3 Роды, осложнившиеся появлением биохимических признаков стресса плода;
O68.8 Роды, осложнившиеся появлением других признаков стресса плода;
O68.9 Роды, осложнившиеся стрессом плода неуточненным;
O69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины
O69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением
O69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины
O69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной
O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia]
O69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины
O69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины
O69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным
P20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов
P20.1 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и родоразрешения
P20.9 Внутриутробная гипоксия неуточненная
Гипоксию плода делят в зависимости от длительности воздействия на острую, подострую и хроническую. По времени возникновения делится на возникшую в антенатальном и интранатальном периодах. В зависимости от вызвавшей причины [16]:
- гемическая (при врожденном или наследственном дефекте связывания кислорода гемоглобином или анемии плода);
- гипоксическая (при снижении оксигенации крови у плода);
- циркуляторная (возникает при нарушении транспорта кислорода к тканям и органам у плода);
- тканевая (при нарушении потребления кислорода тканями организма).
В зависимости от уровня возникновения J. Kingdom и P. Kaufman (1997) разделили гипоксию на:
1) постплацентарная гипоксия – развивается вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока при разрыве матки, механической компрессии сосудов пуповины, тромбозе её артерий) [17], [18].
2) маточно-плацентарная – возникает вследствие нарушения имплантации плаценты и изменений в спиральных артериях, когда происходит снижение поступления крови в межворсинчатое пространство [19].
3) преплацентарная (материнская) при наличии заболеваний у матери, в следствие которых ухудшается доставка кислорода [20],[21].
Специфических клинических симптомов, характерных для нарушений состояния плода, обусловленных гипоксией, нет. Нарушение состояния плода можно заподозрить если беременная отмечает изменение шевелений плода (ослабление, снижение количества эпизодов шевелений или их отсутствие); при выраженном несоответствии размеров живота (матки) сроку беременности, что может указывать на задержку роста плода; при излитии мекониальных околоплодных вод [22], [23],[24]. Диагностика гипоксических нарушений состояния плода в основном опирается на лабораторно-инструментальные методы.
Рекомендовано проводить сбор жалоб и анамнеза, определение срока беременности согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [25] и «Нормальные роды» [26] для выявления отклонений от нормального течения беременности и родов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано всем беременным после 26 недель беременности ежедневно оценивать характер шевелений плода по субъективным ощущениям для контроля за его состоянием [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: следует информировать беременную, что характер шевелений плода и их восприятие женщиной индивидуальны. Нет доказательств того, что какой-либо тест подсчета шевелений плода для выявления плодов с риском неблагоприятного исхода более эффективен, чем качественное восприятие женщиной характера шевелений.
Рекомендовано всем беременным при субъективном изменении шевелений плода (отсутствие, ослабление или уменьшении двигательной активности) провести тест с оценкой количества шевелений. [27, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: для выполнения теста с оценкой количества шевелений плода беременной следует занять положение лежа на левом боку и сосредоточить внимание на подсчете шевелений в течение 2 часов.
Рекомендовано беременным, имеющим факторы риска неблагоприятного перинатального исхода проводить ежедневно в 3 триместре беременности тест оценки количества шевелений плода [27, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: факторы риска неблагоприятного перинатального исхода представлены в приложении Г3. Тест шевелений проводить однократно каждый день, желательно в одно и то же время.
Рекомендовано всем беременным при отсутствии 6 отчетливых отдельных шевелений плода в течение 2-х часов теста оценки их количества немедленно обратиться в родовспомогательный стационар для оценки состояния плода [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано при обращении беременной в родовспомогательный стационар с жалобами на отсутствие 6 отчетливых отдельных шевелений плода в течение 2-х часов в 3 триместре беременности, провести сбор анамнеза, клиническое обследование, кардиотокографию плода, ультразвуковое исследование плода, ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока и ультразвуковую допплерографию фето-плацентарного кровотока (по показаниям: подозрение на задержку роста плода, многоводие, маловодие, преждевременную отслойку плаценты и др.) для оценки его состояния [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Показания к госпитализации определяются по результатам обследования. При удовлетворительном состоянии беременной и нормальных данных кардиотокографии плода пациентка может продолжать амбулаторное наблюдение с ежедневным тестом оценки количества шевелений плода и плановой кардиотокографией (интервал определен в зависимости от группы риска)
Рекомендовано проводить определение окружности живота, измерение размеров матки, аускультацию и пальпацию плода при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности и при поступлении на родоразрешение для выявления осложнений, обусловленных гипоксией плода [29], [30], [31],[32],[33],[34],[35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: оценка ВДМ и ОЖ, частоты сердцебиения плода, его положения и предлежания необходимы для определения тактики ведения беременной так как позволяют определить его предполагаемую массу плода, заподозрить внутриутробную гибель, задержку роста.
Рекомендовано проводить физикальное обследование в родах в соответствии с рекомендациями «Нормальные роды» для диагностики осложнений, которые могут привести к гипоксии [26] плода.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: сниженный или высокий уровень артериального давления, гипертермия у роженицы, чрезмерно высокая частота сокращений или гипертонус матки, обильные кровянистые выделения из половых путей являются признаками, указывающими на высокую вероятность гипоксии плода, обусловленную осложненным течением родов. В этой ситуации необходимо в первую очередь исключить не корригируемые причины (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, выпадение петли пуповины и другие).
Рекомендовано проводить физикальное обследование в родах в соответствии с рекомендациями «Нормальные роды» при появлении признаков, которые могут быть обусловлены гипоксией плода для уточнения диагноза и определения тактики ведения [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: нарушение сердечного ритма плода, мекониальная окраска околоплодных вод указывают на высокую вероятность гипоксии плода. Определение положения предлежащей части плода, степени раскрытия маточного зева необходимы для уточнения акушерской ситуации, решения вопроса о необходимости дообследования, методе и времени родоразрешения.
Рекомендовано при необходимости уточнения состояния плода в родах, когда кардиотокографических данных недостаточно для принятия решения, использовать результаты пробы Скальп-лактат [36],[22],[37],[38]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: метод кардиотокографии не является строго специфичным, на результат регистрации кардиотокограммы оказывают влияние вмешивающиеся факторы: толщина подкожного жирового слоя на животе роженицы и ее двигательная активность, особенности положения плода, обезболивание и другие. Кроме того, интерпретация результатов кардиотокографического исследования несет элементы субъективизма, обусловленные недостатками визуального метода оценки. В связи с этим, при отсутствии очевидных клинических факторов, определяющих показания к экстренному родоразрешению при сомнительном типе или начальных, не прогрессирующих проявлениях патологического типа КТГ, после осуществления мероприятий первого этапа и отсутствии улучшения показателей возможно применение пробы Скальп-лактат [38], для уточнения состояния плода и выбора дальнейшей тактики ведения (приложение Г4).
Оценка состояния крови из предлежащей части плода снижает частоту оперативного родоразрешения по сравнению с группой, где используется только регистрация КТГ [1,2], [39], [37], [84].
Рекомендовано при необходимости уточнения состояния плода в родах, когда кардиотокографических данных недостаточно для принятия решения и отсутствуют методы оценки метаболического статуса плода, использовать пальцевую стимуляцию головки плода [40], [41]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Техника проведения: врач стимулирует головку плода во время проведения влагалищного исследования. Стимуляция должна проводиться, когда ЧСС плода находится на базальном уровне (т.е. вне децелерации). Акцелерация вызванная с помощью пальцевой стимуляции головки плода (подъем ЧСС на ≥ 10 ударов в минуту относительно базального ритма и продолжительностью ≥10 секунд в сроке до 32 недель беременности, подъем ЧСС на ≥15 ударов в минуту и продолжительностью ≥15 секунд в сроке после 32 недель, указывает на низкую вероятность ацидоза у плода. Когда акцелерация получена в данных условиях, pH плода >7,20 в 90 % наблюдений, а когда акцелерация не получена, pH плода <7,20 в 50 % наблюдений [40], [41].
Рекомендовано при дистрессе плода в родах и/или оценке новорожденного по шкале Апгар <7 баллов через 5 минут после рождения (приложение Г) провести исследование кислотно-основного состояния и газов артериальной и венозной пуповинной крови для диагностики гипоксии и объективной оценки состояния новорожденного [42, 43], [44], [45], [46].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Показатели рН, дефицита оснований и уровня лактата артериальной пуповинной крови у здоровых новорожденных могут различаться в относительно широких границах (приложение А3). Нормальный уровень рН пуповинной крови указывает на отсутствие связи между течением родов и гипоксическим повреждением головного мозга. Выявление отклонений от нормальных уровней pH, дефицита оснований и концентрации лактата и в пуповинной крови после родов обладает прогностической значимостью в отношении метаболических нарушений, транзиторного тахипноэ и ГИЭ [47–52]. Точность определения показателей КОС зависит от готовности персонала, соблюдения условий забора и проведения анализа (приложение А3).
Рекомендовано с целью прогнозирования по данным КОС артериальной пуповинной крови риска развития неврологической патологии вследствие гипоксии у новорождённого использовать значения pH<7,00 и дефицит оснований (ВЕ)≥12 ммоль/л [45], [42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Консенсусом Международной рабочей группы по церебральному параличу в 1999 году были определены критерии метаболического ацидоза по результатам исследования артериальной пуповинной крови сразу после рождения ребенка, которые являются значимыми для развития в последующем неврологической патологии. Эти критерии в настоящее время приняты в практику большинством национальных медицинских сообществ: pH<7,00 и дефицит оснований (ВЕ)≥12 ммоль/л [53–55].
Рекомендовано при неосложненном течении беременности направлять пациентку на проведение кардиотокографии плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в две недели [25]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано у беременных группы высокого риска определять необходимость и кратность проведения кардиотокографии плода в соответствии с имеющимися факторами риска [27],[56],[57],[58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: проведение дополнительных кардиотокографических исследований у беременных показано при наличии как материнских, так и плодовых факторов риска. Список наиболее часто встречающихся факторов риска представлен в приложении (приложение А3). Частоту и кратность проведения кардиотокографии плода в этом случае следует определять исходя из индивидуальных клинических данных (анамнез, срок беременности, сопутствующая патология, результаты других диагностических тестов, например допплерометрического исследования) с учетом соответствующих клинических рекомендаций (многоплодная беременность, гемолитическая болезнь плода, задержка роста плода, гипертензивные нарушения во время беременности и другие) [1], [3], [4] [5] [6] [7], [8] ,[9],[10],[11] ,[12],[13], [14] ,[2], [59].
Рекомендовано при подозрении на нарушение сердечного ритма плода по данным прерывистой аускультации для исключения дистресса плода перейти на непрерывную кардиотокографию плода в течение не менее 20 минут [59]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: следует объяснить роженице с какой целью осуществлен переход на кардиотокографию. Если в течение 20 минут регистрации кардиотокографии плода фиксируется нормальный тип кривой возможен возврат к прерывистой аускультации, если только роженица не будет настаивать на продолжении непрерывной кардиотокографии [59].
Рекомендована непрерывная кардиотокография плода у рожениц в тех ситуациях, когда имеется высокий риск развития интранатальной гипоксии [59], [60], [61], [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: постоянный кардиотокографический мониторинг плода в родах показан при наличии как материнских, так и плодовых факторов риска [59], [60], [62] [63],[2], [61],[64], [65],[66], [67]. Список наиболее часто встречающихся факторов риска представлен в приложении (приложение А3).
Рекомендовано для обеспечения правильной регистрации кардиотокограмм соблюдать технические условия проведении кардиотокографии плода [67]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: для исключения синдрома сдавления нижней полой вены во время регистрации кардиотокограмм оптимальным является положение пациентки лежа на боку, полулежа и сидя. Для обеспечения стандартизации и исключения ошибок при визуальной оценке кардиотокограмм рекомендуемой скоростью записи является 1 см/мин. Кроме того, данная скорость обеспечивает 2-3 кратную экономию расходных материалов. Перед началом регистрации кардиотокограммы необходимо проверить установку даты и времени и внести данные пациентки, обязательными являются фамилия, инициалы, срок беременности. Для правильной интерпретации результатов записи всегда использовать оба датчика: регистрации ЧСС плода и сократительной активности матки. Датчик регистрации ЧСС плода необходимо установить в точке наиболее ясной фиксации одновременно определяя пульс матери для исключения ошибочной регистрации материнской ЧСС. При регистрации КТГ у беременной с двойней – исключить дублирующую регистрацию одного и того же плода. После начала записи следует оценить ее качество и характер в течение 5 мин, далее каждые 15 минут. Во время записи на ленте регистрируют связанные с состоянием матери события (обезболивание, влагалищное исследование, изменение позиции, медикаментозное лечение и др.). Лента с зарегистрированной кардиотокограммой является часть медицинской истории (карты) и должна храниться в условиях, исключающих экспозицию светом (деградация термочувствительной бумаги) [67].
Рекомендовано у всех беременных и рожениц для исключения субъективности оценки результатов КТГ проводить ее анализ по стандартному алгоритму [60], [62]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: КТГ используют для определения признаков развивающейся гипоксии с целью предупреждения развития ацидемии и повреждения клеток плода. Метод КТГ обладает относительно невысокой специфичностью в прогнозировании исхода родов для плода. Ограничивающим фактором является субъективность оценки кардиотокограмм исследователем, приводящая к рассогласованию заключений у разных специалистов, разный уровень исходных компенсаторных возможностей у плодов и влияние большого количества трудно учитываемых факторов (активность родовой деятельности, продолжительность родов, степень компрессии пуповины, влияние медикаментов и др.). Для уменьшения субъективизма оценки результатов КТГ ее следует проводить по алгоритму, опираясь на стандартные критерии: базальный ритм, вариабельность, акцелерации, децелерации, маточная активность (см. термины и определения). Учитывая, что визуальная оценка кардиотокограммы базируется на распознавании графических образов, чтобы стандартизировать оценку разными специалистами необходимо использовать единую шкалу амплитуды и скорости движения ленты. В типичной ситуации целесообразно использовать принятую в европейских странах шкалу 60-200 ударов при скорости 1см/мин. Данные параметры следует откалибровать в настройках кардиотокографа.
Рекомендовано всегда определять тип кардиотокографической кривой и его продолжительность для прогноза состояния плода и выработки тактики ведения [68],[69],[70], [71]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: оценка кардиотокографической кривой должна проводится для определения ее соответствия одному из трех типов: нормальный, сомнительный, патологический. Учитывая значительную разнородность и противоречия существующих классификаций КТГ, в 2013-2015гг интернациональная группа исследователей в рамках FIGO разработала классификацию FIGO (2015) (Приложение А3), которая опирается на анализ достаточно четко определяемых параметров, в ней уменьшено количество оцениваемых параметров и ужесточены критерии патологической КТГ, что способствует снижению частоты ложноположительных диагнозов дистресса плода в родах. Для правильной интерпретации таких признаков как снижение вариабельности, тахи- и брадикардия, повторные децелерации, пролонгированная децелерация необходим учет соответствующих временных промежутков [68] [69][70][72][73] .
Рекомендовано при ожирении у беременных или других факторах, препятствующих нормальной регистрации допплеровского кардиотокографического сигнала в родах, для исключения артефактов, при наличии технической возможности использовать электрокардиографический метод регистрации КТГ [74], [75], [76]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий кардиотокографическое исследование с использованием электрокардиографического метода получения сигнала может быть достигнуто с использованием как внешних, так и внутренних датчиков (скальп-электродов) [77], [78], [79]. Противопоказанием к использованию внутренних датчиков является хориоамнионит, инфицирование вирусом иммунодефицита человека, генитальный герпес или гепатит (В, С, D, E) в активной фазе, а также недоношенность менее 32 недель, подозрение на нарушение свертывания крови у плода, невозможность произвести амниотомию.
По сравнению с кардиотокографией плода с использованием допплеровской регистрации ЧСС плода, прямая электрокардиография плода с автоматическим анализом ST-сегмента (STAN) позволяет снизить частоту влагалищных оперативных родов, способствует снижению потребности в определении рН и/или лактата из предлежащей части плода, низкой оценки по шкале Апгар и метаболического ацидоза у новорожденного, но не влияет на частоту операции кесарева сечения [80], [81], [82]. Следует учитывать, что программа STAN анализатора не применима при тазовом предлежании, пороках сердца и исходной гипоксии у плода.
Нет
Рекомендовано при выявлении сомнительного или патологического типа кардиотокограммы приступить к лечебно-диагностическим мероприятиям по алгоритму [68], [83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: алгоритм действий при выявлении сомнительного или патологического типа предусматривает на первом этапе оценку клинической ситуации (при патологическом типе – вызов помощи) и оказание мер по восстановлению сердечного ритма (приложение Б). Следует оценить жалобы пациентки, общее состояние, температуру тела, пульс, уровень артериального давления, тонус матки, частоту, силу и продолжительность маточных сокращений, характер выделений из половых путей и околоплодных вод, степень раскрытия маточного зева, уровень положения и особенности вставления предлежащей части плода, исключить выпадение петель пуповины. При выявлении не корригируемой причины нарушения сердечного ритма плода (разрыв матки, выпадение петли пуповины, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.), критическом его нарушении (брадиаритмия, прогрессирующая в течение 5-10 мин) или отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий при очевидно патологическом типе (обычно в течение 15-20 минут) показано экстренное родоразрешение. При патологическом типе мероприятия по восстановлению сердечного ритма проводить одновременно с подготовкой к экстренному родоразрешению для исключения его задержки при отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий [84].
При сомнительном типе показанием к родоразрешению является отсутствие эффекта от восстановительных мероприятий и очевидное прогрессирование к патологическому типу КТГ при отсутствии условий для быстрого самопроизвольного родоразрешения. Следует отметить, что отклонение кардиотокограммы от нормального типа требует консультативной оценки ответственным врачом, при патологической – немедленно, при сомнительной – при отсутствии эффекта от мер по восстановлению. Также при сомнительном или патологическом типе кардиотокограммы выявленные изменения и тактику следует обсудить с пациенткой [66],[63],[65].
При необходимости объективизировать принятие решения о тактике ведения при сомнительном или патологическом типе КТГ следует использовать результаты пробы Скальп-лактат (см. раздел лабораторные диагностические исследования и приложение А3)
Рекомендовано для восстановления сердечного ритма плода прекратить действие утеротонических препаратов (H01BB Окситоцин и его аналоги, G02AD02 Динопростон- система вагинальная терапевтическая), использовать позиционную терапию, обеспечить регидратацию быстрым введением раствора для инфузий [64], [79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: К мерам по восстановлению сердечного ритма относится прекращение введения окситоцина** или удаление системы вагинальной терапевтической с динопростоном (при наличии персистирующей тахисистолии – проведение кратковременного токолиза - 2 мл (10мкг) гексопреналина** + 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида** внутривенно медленно в течение 5 минут); позиционная терапия (изменение положения тела роженицы для исключения сдавления пуповины или аорто-кавальной компрессии); нормализация состояния пациентки (в зависимости от клинической ситуации); с целью регидратации быстрое внутривенное введение раствора для инфузий в объеме 500-1000мл (декстроза**, натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]**, натрия хлорид**, раствор для инфузий (Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид + Яблочная кислота)**, а также могут быть использованы другие электролиты (АТХ В05ВВ-Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), обладающие сходным эффектом; во втором периоде родов может быть полезным временное прекращение потужной деятельности для восстановления кислородного питания плода [64], [83].
Не применимо
Не применимо
При выявлении сомнительного типа КТГ на антенатальном этапе диагноз уточняют путем повторного анализа и консультирования с заведующим подразделением медицинской акушерской организации, в которой пациентка наблюдается. При необходимости пациентку следует проконсультировать в АДКЦ медицинской акушерской организации III уровня. При выявлении патологического типа КТГ на антенатальном этапе пациентку немедленно направляют на госпитализацию в стационар медицинской акушерской организации II или III уровня на основе схем маршрутизации, утверждённых региональными органами управления здравоохранением.
При выявлении дистресса плода в родах медицинскую помощь оказывают в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза. При необходимости возможна дистанционная консультация в АДКЦ медицинской акушерской организации III уровня.
