Искусственный аборт (медицинский аборт) – искусственное прерывание беременности до 216 недель включительно.
Искусственный аборт (медицинский аборт) проводится по: (1) медицинским показаниям со стороны матери (когда пролонгирование беременности ассоциировано с высоким риском материнской смерти) или со стороны плода (при некорректируемых заболеваниях плода, несовместимых с жизнью и/или с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья) (независимо от срока беременности), (2) по социальным показаниям (до 216 недель беременности включительно), (3) по настойчивому желанию женщины при условии обязательного проведения профессионального психологического консультирования в кабинете медико-социальной помощи женской консультации или в центре медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (до 116 недель беременности включительно). Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации [1]. Социальные показания для искусственного аборта определяются Правительством Российской Федерации [2].
По данным Федеральной службы государственной статистики в 2022 г. число прерываний беременности составило 503 809 случаев. Согласно данным Росстата (форма №13 федерального государственного статистического наблюдения) в 2022 г. в РФ доля медицинских абортов легальных до 12 недель от общего числа прерываний беременности до 22 недель составила 45,5%, из них медикаментозным методом 46,8%, а доля медицинских абортов по медицинским показаниям в 12-216 недели беременности составила 2,3%, из них медикаментозным методом - 64,3%.
O04 (O04.0-O04.1, О04.3-О04.6, О04.8-О04.9) Медицинский аборт
O06 (O06.0 – O06.1, O06.3 – O06.6, O06.8-O06.9) Аборт неуточненный
O07 (O07.0-O07.1, О07.3-О07.6, О07.8-О07.9) Неудачная попытка аборта
О35 (О35.0 – О35.9) Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода
Классификация медицинского аборта по сроку беременности [2], [3]:
до 116 недель беременности;
с 120 по 216 недель беременности.
Классификация медицинского аборта по методу:
медикаментозный аборт;
хирургический аборт.
Не применимо.
Указанная в разделе информация относится ко всем пациенткам, обратившимся с целью медицинского аборта, если не указано иное.
Критерии диагноза
Не применимо.
Рекомендована оценка жалоб и анамнеза пациентки с целью исключения противопоказаний к медицинскому аборту [4], [5], [6], [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Противопоказания для медицинского аборта определяются в зависимости от состояния беременной, срока и локализации беременности, показаний к ее прерыванию, переносимости применяемых медикаментозных препаратов, наличия острых инфекционных и воспалительных заболеваний. При наличии противопоказаний вопрос решается индивидуально консилиумом врачей с учетом срока беременности и возможностей (условий) медицинской организации, в которой прерывается беременность.
Рекомендован визуальный осмотр терапевтический, термометрия общая, измерение частоты сердцебиения, измерение частоты дыхания, измерение артериального давления на периферических артериях дважды: при обращении пациентки по поводу медицинского аборта с целью оценки общего состояния и исключения противопоказаний к медицинскому аборту, и после медицинского аборта (через 10-15 дней) с целью оценки общего состояния и исключения осложнений медицинского аборта [3], [4], [6], [8], [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано определить срок беременности по дате последней менструации и данным УЗИ матки и придатков или УЗИ плода с целью выбора способа медицинского аборта [4], [6], [7], [8], [10], [11], [12].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Для определения срока беременности в 1-м триместре беременности следует использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода. Для определения срока беременности на более позднем сроке (при КТР>84 мм) следует использовать показатель окружности головки плода.
Рекомендовано бимануальное влагалищное исследование и осмотр шейки матки (ШМ) в зеркалах дважды: при обращении пациентки по поводу медицинского аборта с целью дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, определения размеров матки и ее соответствия сроку беременности, состояния и болезненности придатков, сводов влагалища, наличия и характера выделений из влагалища, и после медицинского аборта (через 10-15 дней) с целью исключения его осложнений [4], [6], [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) перед медицинским абортом при отсутствии данного исследования во время настоящей беременности с целью проведения при необходимости профилактики резус-изоиммунизации и для готовности к гемотрансфузии [4], [6], [7], [8], [13], [14], [15], [16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано определение анти(RhD)антител резус-отрицательным пациенткам, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, перед медицинским абортом при отсутствии данного исследования во время настоящей беременности с целью проведения профилактики резус-изоиммунизации [15], [16], [17], [18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендован общий (клинический) анализ крови (ОАК) и исследование уровня тромбоцитов в крови перед хирургическим абортом на любом сроке беременности и перед медикаментозным абортом на сроке ≥120 недель беременности с целью исключения инфекционно-воспалительных заболеваний, анемии, тромбоцитопении [4], [6], [8], [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендована коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) перед медицинским (хирургическим или медикаментозным) абортом на сроке ≥120 недель беременности с целью исключения нарушений системы гемостаза [8], [13], [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, международное нормализованное отношение и тромбиновое время.
Рекомендовано микроскопическое исследование влагалищных мазков перед медицинским абортом с целью исключения инфекционно-воспалительного процесса [4], [8], [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При медицинском аборте по медицинским показаниям со стороны плода рекомендовано кариотипирование плода (цитогенетическое или молекулярное кариотипирование) c целью верификации хромосомных/генных заболеваний у плода [20], [21], [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: По результатам кариотипирования плода необходимо направить пациентку на консультацию врача-генетика.
После хирургического аборта на любом сроке беременности и медикаментозного аборта на сроке ≥120 недель беременности рекомендовано патолого-анатомическое исследование материала ранних и поздних выкидышей с целью подтверждения факта беременности, наличия аномалий плода при прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны плода, исключения трофобластической болезни [23], [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
После медицинского аборта рекомендовано исследование уровня хорионического гонадотропина человека (свободная β-субъединица) (β-ХГЧ) в сыворотке крови по показаниям (при клинической картине неполного аборта или подозрении на сочетание с внематочной беременностью) с целью подтверждения факта полного прерывания беременности [4], [6], [8], [25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Исследование уровня β-ХГЧ целесообразно не ранее чем через 14 дней после медицинского аборта. Диагноз продолжающейся беременности устанавливается на основании значения β-ХГЧ в сыворотке крови или результатах мочевого полуколичественного теста на определение ХГЧ (исследование мочи на хорионический гонадотропин) [26], [27]. Считается, что определение β-ХГЧ в сыворотке крови или с помощью полуколичественного теста в моче при оценке результативности медицинского аборта является более надежным методом по сравнению с УЗИ матки и придатков и позволяет избежать необоснованных инструментальных вмешательств [28].
Рекомендовано УЗИ матки и придатков (до 96 недель беременности) или УЗИ плода (после 100 недель беременности) перед медицинским абортом с целью диагностики беременности, ее локализации, определения соответствия плодного яйца/эмбриона/плода сроку беременности, наличия сердцебиения эмбриона/плода с демонстрацией пациентке его изображения и сердцебиения (при наличии), наличия и состояния (при его наличии) рубца на матке, расположения хориона/плаценты (предлежания плаценты, прикрепления в области рубца при его наличии) [4], [6], [8], [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендована регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) перед хирургическим абортом на любом сроке беременности и медикаментозным абортом на сроке ≥120 недель беременности с целью исключения сердечно-сосудистых заболеваний [13], [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано УЗИ матки и придатков трансвагинальное (при невозможности – трансабдоминальне или трансректальное) после медицинского аборта по показаниям (при клинической картине неполного аборта или подозрении на сочетание с внематочной беременностью) с целью подтверждения факта полного прерывания беременности [4], [6], [8], [25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Обычно оценка жалоб производится при повторном визите пациентки через 10-15 дней после медицинского аборта. Диагноз продолжающейся беременности устанавливается на основании наличия плодного яйца и/или сердцебиения эмбриона/плода. Оценка эндометрия (М-эхо более 15 мм, наличие эхо-позитивных и эхо-негативных включений) при отсутствии клинических признаков неполного аборта (кровотечения, требующего хирургического вмешательства, и/или признаков инфекции) имеет ограниченное значение и не является основанием для выбора хирургической тактики [30], [31], [32], [33].
Рекомендована консультация врача-терапевта перед хирургическим абортом на любом сроке беременности и медикаментозным абортом на сроке ≥120 недель беременности с целью оценки электрокардиограммы, исключения соматических заболеваний и противопоказаний к аборту [13], [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Указанная в разделе информация относится ко всем пациенткам, обратившимся с целью медицинского аборта, если не указано иное.
3.1. Немедикаментозные методы лечения
При медицинском аборте в срок ≥120 недель рекомендовано с целью немедикаментозной подготовки ШМ использовать гигроскопический расширитель цервикального канала DILAPAN-S или комплект палочек из ламинарии стерильный в течение 12 часов после приема мифепристона или перед прерыванием беременности хирургическим способом [9, 13, 34–42].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
3.2. Медикаментозные методы лечения
При медикаментозном медицинском аборте в 1-м триместре беременности при длительности аменореи ≤42 дней с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить мифепристон однократно внутрь, а затем (через 36-48 часов) - мизопростол** однократно внутрь в соответствие с инструкцией к лекарственному препарату [4], [8], [28], [38], [43], [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Доказано, что 200 мг мифепристона так же эффективно как 600 мг, поэтому целесообразно назначение 200 мг мифепристона [38], [43], [44], [45]. Если через 4 часа нет ответа (нет кровяных выделений из половых путей) на первую дозу (400 мкг) мизопростола**, может вводиться еще одна доза #мизопростола** 400 мкг перорально, вагинально, сублингвально или буккально [4], [6], [7], [8].
При медикаментозном медицинском аборте в 1-м триместре при длительности аменореи >42 дней с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24-48 часов) - #мизопростол** 800 мкг вагинально, сублингвально или буккально [4], [6], [7], [8], [28], [38], [46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Если через 4 часа нет ответа (нет кровяных выделений из половых путей) на первую дозу #мизопростола**, может вводиться еще одна доза #мизопростола** 400 мкг вагинально, сублингвально или буккально [4], [6], [7]. Вагинальный способ введения мизопростола** более эффективен, чем пероральный, и имеет меньше побочных эффектов, чем сублингвальный или буккальный [47]. При письменно оформленном заявлении с требованием пациентки остановить медикаментозный аборт после приема первой таблетки мифепристона возможно назначение препаратов прогестерона** в условиях стационара или дневного стационара [48], [49], [50], [51], [52]. Рекомендуются схемы согласно инструкциям к лекарственным препаратам по показанию – профилактика и лечение угрожающего и начинающегося выкидыша, связанного с недостаточностью прогестерона: прогестерон внутримышечно 10-25 мг/день или прогестерон** 200-400 мг/день вагинально или 200-600 мг/день перорально. Длительность назначения определяется жизнеспособностью эмбриона/плода по данным УЗИ и течением беременности.
При медикаментозном медицинском аборте в срок 120-216 недель с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24-48 часов) #мизопростол** 800 мкг вагинально, сублингвально или буккально, затем по 400 мкг каждые 3 часа после первой дозы до прерывания беременности [13], [25], [28], [38], [53], [54], [55], [56], [57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Возможно назначение повторного курса #мифепристона однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 12 часов) #мизопростола** 400 мкг вагинально, сублингвально или буккально, если в течение 24 часов после приема указанной схемы аборт не произошел [13]. Необходимо проявлять осторожность и клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола женщинам с рубцом на матке и при миоме матки.
Во 2-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано назначить бромокриптин** или каберголин согласно инструкции к препарату с целью подавления/предотвращения лактации [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При хирургическом медицинском аборте вне зависимости от риска инфекционно-воспалительных осложнений и при медикаментозном медицинском аборте у пациенток группы высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений рекомендована антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия с целью профилактики инфекционно-воспалительного процесса [3], [4], [9], [7], [59], [60], [61], [62], [63].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: С целью антибиотикопрофилактики согласно отечественным и международным клиническим рекомендациям за 1 час до вмешательства или сразу после вмешательства назначаются или доксициклин** согласно инструкции (100 мг за 1 час до аборта и 200 мг через 30 минут после) [4], [7], [59], [64], или #азитромицин 500-1000 мг однократно перорально [4], [64], [65], или #метронидазол** (500 мг перорально перед абортом, 500 мг перорально через 4 и 8 часов после) [4], [7], [59], [65], [66]. Также могут применяться препараты группы бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллины согласно инструкции [7]. При выявлении признаков инфекционно-воспалительного процесса следует назначить противомикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя, не откладывая медицинский аборт на время лечения [61], [63].
Пациенткам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус (D) положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, при отсутствии резус(D)-изоиммунизации рекомендовано назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в течение 72 часов после медицинского аборта [16, 18], [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При неэффективности медикаментозного медицинского аборта (неполный аборт) рекомендован #мизопростол** 400 мкг сублингвально или 600 мкг внутрь с целью опорожнения полости матки при условии отсутствия показаний (кровотечение, требующее восполнения компонентами крови) для немедленной инструментальной ревизии полости матки (с целью гемостаза и/или при наличии признаков инфекции) [28], [68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Эффективность лечения неполного аборта #мизопростолом** составляет 89-99%. Мизопростол** и вакуум-аспирация содержимого полости матки сопоставимы по безопасности и эффективности при лечении неполного аборта [69].
3.3 Хирургические методы лечения
При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта до 116 недель беременности или при наличии противопоказаний использования медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности, рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [6], [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Кюретаж признан устаревшим методом хирургического аборта, сопряжен с большим числом осложнений и не относится к рекомендованным хирургическим методам искусственного прерывания беременности до 12 недель [6], [9], [38], [46], [70], [71].
При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта на сроке ≥120 недель или при наличии противопоказаний к применению медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности, рекомендована дилатация шейки матки и эвакуация содержимого полости матки (плодоразрушающая операция) [7], [13], [57], [72], [73], [74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Данное вмешательство целесообразно выполнять под ультразвуковым контролем.
При медицинском аборте на сроке ≥120 недель рекомендована гистеротомия при наличии противопоказаний для прерывания беременности через влагалище [57], [75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Противопоказаниями для прерывания беременности через влагалище являются такие состояния, как: полное предлежание плаценты, врастание плаценты, пороки развития мочеполовой системы с невозможностью прерывания беременности через влагалище, кровотечение.
При неэффективности медикаментозного медицинского аборта (неполный аборт) рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [4], [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: УЗИ матки и придатков можно использовать в качестве дополнения к клиническому обследованию для диагностики неполного аборта, но оно не является основанием для хирургического опорожнения матки. Оценка эндометрия (М-эхо более 15 мм, наличие эхо-позитивных и эхо-негативных включений) при отсутствии клинических признаков неполного аборта (кровотечения, требующего хирургического вмешательства, и/или признаков инфекции) имеет ограниченное значение [30], [31], [32], [33].
Обезболивание при хирургическом вмешательстве рекомендовано с использованием методов анестезии по выбору врача-анестезиолога-реаниматолога [76–80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При вакуум-аспирации преимущественно используется внутривенная анестезия. В качестве препаратов для общей анестезии рекомендуется использовать пропофол** (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия**, фентанил** и кетамин**. При общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию путем использования лицевой или ларингеальной маски, или путем эндотрахеальной анестезии. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25-27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина** - 5-10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина** - 5-7,5 мг, для лидокаина** - 20-40 мг. Для местной анестезии используется лидокаина** гель [7]. При гистеротомии применяется анестезиологическое обеспечение, описанное в клинических рекомендациях «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».
При медицинском медикаментозном аборте при развитии регулярной сократительной деятельности матки с целью анальгезии рекомендованы медикаментозные методы обезболивания [6], [46], [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для обезболивания могут использоваться разные медикаментозные методы. На сроке ≥120 недель беременности среди всех методов обезболивания эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными. Также возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов [7].
Указанная в разделе информация относится ко всем пациенткам, обратившимся с целью медицинского аборта, если не указано иное.
Рекомендованы методы планирования семьи (контрацепция) для профилактики нежелательной беременности [28], [83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При настойчивом желании пациентки прервать беременность вопросы контрацепции обсуждаются и назначаются до медицинского аборта [84], [85]. После прерывании беременности возможно использовать как гормональную контрацепцию (гормональные контрацептивы системного действия, которые могут назначаться перорально, в виде инъекций, в виде подкожных имплантатов влагалищных колец, пластырей), так и внутриматочную контрацепцию. Гормональная контрацепция при медицинском аборте медикаментозным методом назначается после приема 1-й таблетки, при медицинском аборте хирургическим методом - сразу после прерывания беременности. Внутриматочная контрацепция при искусственном прерывании беременности любым методом назначается после успешного его завершения [9], [28], [84], [86].
Рекомендована консультация психолога (медицинского психолога, специалиста по социальной работе) с целью проведения доабортного консультирования [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Во время консультирования проводится работа по профилактике аборта. При сохранении беременности сопровождение беременной пациентки психологом должно проводиться во время беременности и в послеродовом периоде.
Показания для госпитализации в стационар:
· Медицинский аборт до 116 недель беременности при наличии клинически значимых признаков истончения рубца на матке, миоме матки больших размеров, аномалиях развития половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний.
· Медицинский аборт в 120-216 недель беременности.
Критерии выписки из стационара:
· Отсутствие осложнений после медицинского аборта.
Рекомендовано госпитализировать пациенток, планирующих прервать беременность, и пациенток с угрозой прерывания беременности, желающих сохранить беременность, в различные отделения гинекологических стационаров или различные палаты при наличии одного отделения.
