Послеродовые инфекционные осложнения — заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией (от момента родов до конца 6-й недели после родов). В данных клинических рекомендациях рассматриваются следующие основные послеродовые инфекционные осложнения: инфекции области хирургического вмешательства, послеродовой эндометрит, акушерский перитонит, послеродовой сепсис и септический шок.
Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) в большинстве случаев развивается через 4–7 дней после оперативного вмешательства [1]. ИОХВ является полиэтиологичным инфекционным осложнением. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным микроорганизмом, достигая частоты 15–20%. Большое значение в этиологии имеют микроорганизмы вида Enterococcus и Escherichia coli [2].
Факторами риска развития ИОХВ после операции кесарева сечения являются: подкожная гематома, хориоамнионит, тяжелая экстрагенитальная патология, курение во время беременности, длина разреза >16,6 см, ИМТ>30–35 кг/м2, прием глюкокортикостероидов, толщина подкожно-жировой клетчатки >3 см, отсутствие антибиотикопрофилактики, гестационный сахарный диабет, продолжительность операции ≥38 мин, гипертензивные расстройства во время беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек, кесарево сечения в анамнезе, экстренное кесарево сечение [1,3–9].
Общеизвестна зависимость проявлений ИОХВ от вирулентности и количества микроорганизмов. В патогенезе преимущественное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, которые приводят к локальному повреждению тканей и замедлению ее репарации [10,11]. Однако динамическое взаимодействие между организмом хозяина и патогена, которое приводит к развитию местных и системных проявлений, требует дальнейшего изучения.
Международным институтом раневой инфекции (International Wound Infection Institute) были определены стадии развития раневой инфекции[1].
Контаминация раны – это наличие в ране микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям [10] и завершается развитием ответных иммунных реакций, преимущественно процессов фагоцитоза.
Колонизация – это наличие ограниченного роста микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям [12]. При этом наблюдается некритическое количество микроорганизмов, которое не препятствует своевременной репарации раны.
Местная инфекция – это осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к местным и/или системным проявлениям [12].
Распространение инфекции – осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к их выходу за пределы раны [13].
Системная инфекция – осложнение раневого процесса, при котором распространение инфекции по всему организму через сосудистую или лимфатическую системы приводит к возникновению системной воспалительной реакции, сепсису и органной дисфункции.
Послеродовой эндометрит имеет полимикробную природу [14]. В 60–70% случаев инфекцию вызывают как представители аэробной, так и анаэробной флоры. Среди анаэробных возбудителей выделяют Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Prevotella и Clostridium. Представителями аэробных видов в первую очередь являются Streptococcaceae групп А и В, порядка Enterobacterales, Enterococcaceae, Staphylococcaceae, виды Proteus и Escherichia coli. Ткани матки, поврежденные при кесаревом сечении, особенно чувствительны к Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus [15–18].
Факторами риска послеродового эндометрита являются: хориоамнионит, ИМТ>30 кг/м2, затяжные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, многократные влагалищные исследования в родах, инвазивная кардиотокография, мекониальные околоплодные воды, отсутствие антибиотикопрофилактики, молодой возраст матери, низкий социально-экономический статус, и бактериальная колонизация нижних отделов половых путей такими бактериями, как Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis [18–22].
Наиболее распространенным фактором риска послеродового эндометрита является кесарево сечение [23,24].
Данный риск возрастает в 21 раз, согласно одним данным [23], и в 30 раз – согласно другим данным в случае выполнения операции кесарева в экстренном порядке в родах [18].
Патогенез послеродового эндометрита в настоящее время остается до конца неизученным. Ранняя манифестация послеродового эндометрита чаще всего связана с микробной колонизацией околоплодных вод и децидуальной оболочки до родов [25].
Кроме того, существует взаимосвязь между воспалительно-инфекционными заболеваниями и замедлением инволютивных процессов в послеродовом периоде.
Основными путями распространения инфекции при послеродовом эндометрите являются:
а) восходящий;
б) гематогенный (диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага);
в) лимфогенный (через систему региональных сосудов, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
г) интраамниальный, связанный с применением в клинической практике инвазивных методов исследования [26].
При физиологическом течении пуэрперального периода область плацентарной площадки представляет собой обширную асептическую рану. Наблюдаются инфильтрация раневой поверхности лейкоцитами, эпителизация и регенерация эндометрия без образования воспалительного инфильтрата и некроза [27]. При наличии предрасполагающих факторов наблюдается развитие воспалительного лимфоцитарного и лейкоцитарного инфильтрата в области раневой поверхности с постепенным переходом на область миометрия. При прогрессировании заболевания возможны переход воспалительного процесса на серозный покров матки, образование абсцесса малого таза, тромбофлебита таза, а также развитие акушерского перитонита [28].
Акушерский перитонит характеризуется полиэтиологичной природой. Согласно данным обсервационного исследования внутрибрюшных инфекций, во всем мире (CIAOW) отмечается рост числа резистентных микроорганизмов [29]. Основным этиологическим фактором могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, виды Enterococcus, виды Pseudomonas [30].
В патогенезе акушерского перитонита наблюдается смена острого провоспалительного ответа на смешанный противовоспалительный ответ со сбалансированными про- и противовоспалительными медиаторами. Дальнейшее наступление синдрома компенсаторного противовоспалительного ответа является одним из предрасполагающих факторов повышения восприимчивости организма ко вторичным инфекционным осложнениям [31]. Перитонит сопровождается стойким повышением внутрибрюшного давления, значение которого составляет ≥12 мм рт.ст. Синдром абдоминального компартмента характеризуется устойчивым повышением давления >20 мм рт.ст. в брюшной полости, ведущим к нарушению перфузии тканей и способствующим снижению функциональной активности органов вплоть до их недостаточности [32]. При этом отмечается взаимосвязь между возрастанием уровня внутрибрюшного давления и риском 28- и 90-дневной смертности [33].
Послеродовой сепсис является полиэтиологическим заболеванием, которое может быть вызвано большинством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. К основным возбудителям послеродового сепсиса относят: Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Clostridium septicum, Morganella morganii, Staphylococcus aureus [34]. В настоящее время наблюдается увеличение частоты метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus как этиологического фактора послеродового сепсиса [37, 38].
К факторам риска послеродового сепсиса относятся: ожирение, нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), нарушение иммунного ответа (получение иммуносупрессивной терапии), анемия, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, проведение амниоцентеза и других инвазивных процедур во время беременности, серкляж, длительный безводный промежуток, родовой травматизм (разрывы влагалища), кесарево сечение, гематома послеоперационной раны, задержка остатков плацентарной ткани или плодных оболочек, инфекция, ассоциированная с β-гемолитическим стрептококком группы А у членов семьи пациента [36, 39–41].
Патогенез сепсиса на клеточном и молекулярном уровнях чрезвычайно сложен. Инвазия патогенов в организм приводит к активации врожденного иммунитета посредством процессов взаимодействия между патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP) и паттерн-распознающими рецепторами (PRR), которые приводят к синтезу макрофагами провоспалительных цитокинов [40–42].
[1] International Wound Infection Institute (IWII). Wound infection in clinical practice. Wounds International 2016
Несмотря на успешную борьбу с инфекцией в клинической медицине, сепсис и септический шок все еще являются одними из ведущих причин смерти, что связано со многими медицинскими, социальными и экономическими факторами [43–45].
Согласно данным ВОЗ (2014 г.), показатель материнской смертности в результате гнойно-септических осложнений в странах с низким и средним уровнем дохода составляет 10,7% и превышает более чем в два раза данный показатель в странах с высоким уровнем дохода (4,7%) [44].
По данным Глобального исследования материнского и неонатального сепсиса (GLOSS, 2020 г.), которое проходило в 52 странах, частота материнской инфекции составила 70,4 (95% ДИ 67,7–73,1) женщин на 1000 живорожденных детей, а частота неблагоприятных исходов (тяжелые акушерские осложнения «near miss» и материнская смерть) – 10,9 (95% ДИ 9,8–12,0) на 1000 живорожденных детей. Самые высокие значения наблюдались в странах с низким и средним уровнем дохода, а самые низкие – в странах с высоким уровнем дохода [46].
В Российской Федерации септические осложнения занимают пятое место в структуре материнской смертности. По данным Министерства здравоохранения РФ, доля септических осложнений имела тенденцию к росту в 2018 г. и составила 7,5% в структуре материнской смертности[1].
По данным статистического сборника Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ), заболеваемость женщин распространенной послеродовой инфекцией и сепсисом составила в 2005 г. 1,31, в 2010 – 0,51, в 2015 – 0,19, в 2017 – 0,17, в 2018 – 0,18 на 1000 родов[2].
ИОХВ осложняет послеродовой период у 2–7% пациентов [47,48].
Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной послеродовой инфекцией. Частота послеродового эндометрита после самопроизвольных родов составляет 1–3%, после оперативных родов путем операции кесарева сечения возрастает до 27% [20].
Среди женщин, которым была назначена антибиотикопрофилактика, частота послеродового эндометрита составляет примерно 7,0% в случае выполнения кесарева сечения после начала родовой деятельности и 1,5% – в случае плановой операции [49]. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота послеродового эндометрита составляет примерно 18 и 4% соответственно [49].
Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5% [34].
[1] Материнская смертность в Российской Федерации в 2018 г. Методическое письмо МЗ РФ от 18.09.19 №15-4/и/2-8714.
[2] https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god
O85 Послеродовой сепсис.
O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.
O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.
O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.
O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции.
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.
O90.0 Расхождение швов после кесарева сечения.
O90.1 Расхождение швов промежности.
Классификация ИОХВ [50][1]:
поверхностная инфекция области хирургического вмешательства (вовлечение кожи и подкожно-жировой клетчатки);
глубокая инфекция области хирургического вмешательства (вовлечение мышц и фасций);
инфекция области хирургического вмешательства органа или полости.
Классификация послеродового эндометрита:
послеродовой эндометрит после самопроизвольных родов;
послеродовой эндометрит после кесарева сечения.
Классификация перитонита[2]:
На сегодняшний день в РФ общепризнанной является классификация перитонитов, предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на ХI съезде хирургов России в 2011 г.
1. Основной диагноз.
2. Характер развития.
2.1. Первичный.
2.1.1. Спонтанный перитонит у детей.
2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых.
2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея).
2.2. Вторичный.
2.3. Третичный.
3. Распространенность.
3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области).
3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс).
3.1.2. Не отграниченный.
3.2. Распространенный.
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости).
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости).
4. Экссудат и его примеси.
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания).
4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь.
5. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании общепринятых шкал).
6. Осложнения.
6.1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения ЖКТ.
6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация.
6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит.
Согласно Третьему международного консенсусу определений сепсиса и септического шока – «Сепсис-3» (The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3), 2016), в настоящее время выделяют два состояния[3] [51]:
Сепсис.
Септический шок.
К основной форме может быть добавлено соответствующее уточнение в зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности.
Термин «тяжелый сепсис» является излишним и в настоящее время не используется.
[1] http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf
[2] Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда, академика РАН А.И. Кириенко, профессора Н.Н. Хачатрян. М.: Московское информационное агентство, 2018. 164 с.
[3] Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.
Классическими признаками ИОХВ являются гиперемия, повышение местной температуры, отек тканей, болевой синдром, снижение репарации раны, появление гнойного отделяемого, присоединение неприятного запаха [52].
Скрытыми признаками ИОХВ могут быть избыточный рост грануляционной ткани, наличие патологических легко кровоточащих грануляций, увеличение раневой поверхности, возрастание болевого синдрома [52–55].
При распространении местной инфекции могут наблюдаться нарастание области гиперемии, расхождение краев раны, лимфаденит. Системные признаки неспецифичны и проявляются общей слабостью и потерей аппетита [13].
Основные симптомы послеродового эндометрита:
Фебрильная температура тела (>38ºC).
Тазовая боль или болезненность матки при пальпации.
Выделения с неприятным запахом или гнойные выделения из половых путей.
Субинволюция матки.
Дополнительные симптомы послеродового эндометрита:
Умеренное кровотечение из половых путей.
Неспецифические симптомы: слабость, озноб, снижение аппетита, головная боль [19,55].
Клиническая характеристика фаз течения перитонита:
Реактивная фаза (продолжительность 24 ч).
Токсическая фаза (продолжительность 24–72 ч).
Терминальная фаза (продолжительность свыше 7 ч).
В клинической картине акушерского перитонита рекомендовано выделять раннее начало (на 1–2-е сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0°С и выше), выраженную тахикардию, парез кишечника.
В зависимости от времени послеоперационного периода к концу 2-х суток развивается паралитическая непроходимость кишечника, с 3–4-х суток после операции отмечаются нарастание признаков интоксикации, экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, на 4–9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость [34,56].
Клинические признаки послеродового сепсиса:
Лихорадка, озноб.
Гипотермия.
Генерализованная макуло-папулезная сыпь.
Инъекция склер.
Тахикардия (более 90 ударов в минуту).
Тахипноэ.
Гипотензия.
Олигурия.
Слабость, снижение аппетита.
Нарушение сознания.
Диарея, рвота, боль в животе.
Признаки ИОХВ.
Субинволюция матки.
Патологические выделения из половых путей с неприятным запахом.
Симптомы инфекции мочевыводящих путей.
Отсутствие адекватного ответа организма на лечение [36, 39, 61].
Критерии установления диагноза ИОХВ[1]:
гнойное отделяемое из раны;
повышение температуры тела >38°С;
локализованная боль, отек, гиперемия, повышение местной температуры уплотнение в области послеоперационной раны.
Критерии установления диагноза послеродового эндометрита[2]:
лихорадка (>38°C);
болезненность матки;
тазовая и параметральная боль;
гнойные лохии;
лейкоцитоз по данным общего (клинического) анализа крови.
Критерии установления диагноза акушерского перитонита[3].
Для реактивной фазы характерны:
интенсивный болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки;
рвота, возбуждение, тахикардия (100–120 в минуту), гипертензия, тахипноэ (24–28 в минуту);
лихорадка в пределах 38ºC.
умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Для токсической фазы характерны:
превалирование признаков общей тяжелой интоксикации;
тахикардия (120 в минуту и выше), умеренная гипотензия, рвота застойным содержимым;
гектический характер лихорадки;
высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг формулы влево;
разлитой характер боли без четкой локализации.
Для терминальной фазы характерно:
прогрессирование перитонеального сепсиса.
Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. На начальных этапах госпитализации органная дисфункция диагностируется при оценке по шкале qSOFA >2 баллов [58].
Критерии послеродового сепсиса [51]:
подтвержденная инфекция;
органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA, см. ниже и в Приложении Г4);
Критерии септического шока:
персистирующая артериальная гипотензия, требующая вазопрессорной терапии для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст.;
уровень молочной кислоты (лактата) в крови >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
[1] http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf
[2] WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. Geneva: World Health Organization; 2015.
[3] Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда, академика РАН А.И. Кириенко, профессора Н.Н. Хачатрян. М.: Московское информационное агентство, 2018. 164 с.
Рекомендовано у всех пациентов при поступлении в стационар по поводу родоразрешения проводить сбор анамнеза и жалоб с целью оценки риска послеродовых инфекционных осложнений [59–61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. При сборе анамнеза особое внимание необходимо уделить наличию следующих факторов (см. также раздел 1.2 Этиология и патогенез):
- перенесенные ранее гнойно-септические осложнения, в особенности связанные с беременностью, родами и гинекологическими заболеваниями;
- наличие очага хронической или острой инфекции;
- наличие иммунодефицитных состояний, а также состояний, потребовавших иммуносупрессивной терапии;
- наличие нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), ожирение;
- наличие вредных привычек;
- инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства во время беременности;
- данные о длительном приеме антибактериальных препаратов;
- длительная госпитализация (более семи суток);
- наличие анамнестических данных о колонизации нижних отделов половых путей такими бактериями, как Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis.
При сборе жалоб особое внимание следует уделить жалобам на:
- головокружение,
- дезориентацию,
- слабость,
- одышку,
- боль и дискомфорт различной локализации,
- потливость,
- появление сыпи на кожных покровах,
- выделения из половых путей измененного цвета или запаха,
- лихорадку, озноб,
- учащённое сердцебиение,
- снижение мочеотделения,
- жидкий стул.
Рекомендованы визуальный контроль состояния и пальпация кожи и мягких тканей в области послеоперационной раны после кесарева сечения, эпизиотомии и акушерских травм, а также в местах установки внутривенных канюль или инъекций с целью своевременной диагностики ИОХВ [59,62,63].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
С целью своевременного выявления послеродовых инфекционных осложнений, оценки гемодинамического статуса рекомендован мониторинг состояния пациентов в послеродовом периоде, включающий [64]:
- исследование пульса;
- термометрию общую;
- измерение частоты дыхательных движений;
- измерение артериального давления на периферических артериях [59,64,65,66].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендовано при подозрении на послеродовую инфекцию с целью ее своевременной диагностики выполнение бимануального влагалищного исследования [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендована пальпация брюшной стенки при подозрении на акушерский перитонит с целью дифференциальной диагностики, определения тактики дальнейшего обследования и лечения [16,59,60,68–70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. При пальпации выявляется болезненность во всех областях живота, которая может быть более выраженной в проекции патологического процесса. Основными перитонеальными симптомами являются: симптом Щеткина–Блюмберга, симптом Менделя, симптом Воскресенского, симптом Бернштейна.
Рекомендована оценка состояния пациента с использованием одной из следующих шкал в качестве инструмента скрининга сепсиса и/или септического шока:
- на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии [51,71–73]:
быстрой шкалы последовательной оценки органной недостаточности qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) (Приложение Г1) [51];
критериев синдрома системного воспалительного ответа SIRS (Приложение Г2) [74];
модифицированная акушерская шкала раннего предупреждения MEOWS (Приложение Г3) [75,76];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
- в ОРИТ шкалы SOFA (Приложение Г4) [51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В систематическом обзоре и метаанализе 2018 г., в которые вошли 10 исследований и 229 480 пациентов, было показано, что шкала SIRS значительно превосходила qSOFA в диагностики сепсиса, а qSOFA была незначительно лучше SIRS в прогнозировании госпитальной смертности [71]. Несмотря на то что шкала qSOFA способствует быстрому выявлению пациентов, имеющих высокий риск неблагоприятных исходов и требующих эскалации терапии, нецелесообразно ее преимущественное применение по сравнению с другими шкалами (SIRS или MEWS) для скрининга органной дисфункции [71]. Необходимо помнить, что критерии SIRS часто совпадают с нормальными физиологическими параметрами во время беременности и в раннем послеродовом периоде [77]. В клинической практике с целью оценки органной дисфункции у беременных и женщин в послеродовом периоде также получила распространение шкала сепсиса в акушерстве (Sepsis in obstetrics score – SOS), которая является модификацией общепринятых шкал и учитывает физиологические изменения во время беременности, однако данных о ее эффективности сегодня недостаточно, необходимо проведение дальнейших исследований с целью оценки эффективности применения данной шкалы [78,79].
Рекомендован общий (клинический) анализ крови с исследованием уровня лейкоцитов в крови при подозрении на инфекционное послеродовое осложнение с целью своевременной диагностики [51,59,80–82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и иного биологического материала пациента (отделяемое женских половых органов, кровь на стерильность, перитонеальная жидкость, мокрота, ликвор, моча) с целью идентификации возбудителей, количественной оценки микробной обсемененности и определения чувствительности к антибактериальным препаратам [59,73,82].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Сбор биологических материалов рекомендовано проводить до назначения антибиотикотерапии во всех случаях, если это не приведет к задержке противомикробной терапии (не более 45 минут) [73,83]. Соответствующие рутинные микробиологические исследования всегда должны включать не менее 2 образцов крови (аэробная и анаэробная среда в каждом) [84]. Идентификация инфекционного агента при сепсисе представляет сложную задачу в связи с широким разнообразием возбудителей сепсиса, среди которых многие являются частью нормальной микрофлоры человека. В целях ускорения идентификации возбудителя, выявления некультивируемых микроорганизмов, а также идентификации факторов антибиотикорезистентности рекомендованы в качестве дополнительных к микробиологическому (культуральному) исследованию гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и иного биологического материала пациента методы молекулярно-биологического анализа – гибридизационные методы, полимеразная цепная реакция и протеомный анализ методом масс-спектрометрии (MALDI-TOF) [85–89]. Преимуществами данных методов являются сокращение времени анализа, возможность раннего выявления некультивируемых микроорганизмов, а также идентификации факторов антибиотикорезистентности [89]. В настоящее время данные методы диагностики малодоступны, но могут быть рекомендованы в качестве дополнительных при обеспечении лабораторий.
Рекомендовано при подозрении на сепсис исследование уровня лактата в сыворотке крови (исследование уровня молочной кислоты в крови) с целью его диагностики и выбора тактики лечения [59,83,90–95].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии; Уровень молочной кислоты (лактата) не является прямым показателем перфузии тканей [96]. Повышение уровня лактата в крови может свидетельствовать о гипоксии тканей, усилении аэробного гликолиза и других факторах. Независимо от причины повышение уровня лактата ассоциировано с наиболее неблагоприятными исходами [97]. Если исходный уровень лактата >2 ммоль/л, целесообразно производить повторные исследования в течение каждых 2–4 ч до нормализации его уровня [90].
Рекомендовано при подозрении на послеродовое инфекционное осложнение с целью ранней диагностики исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [98–102].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Несмотря на низкую специфичность, определение уровня С-реактивного белка обладает высокой чувствительностью на ранних стадиях сепсиса [98]. В исследовании выявлено, что у родильниц на третьи сутки послеродового периода чувствительность в отношении послеродового эндометрита уровня С-реактивного белка выше 60 мг/мл составила 79 % (95 % ДИ 68-86), специфичность - 93 % (95 % ДИ 85-98) [100]. По результатам ряда исследований также было выявлено, что первые два дня после родов уровень С-реактивного белка повышен, что может усложнить оценку наличия инфекции [101,103,104]. При доступности метода рекомендовано исследование уровня пресепсина в крови у пациентов с подозрением на сепсис или септический шок, а также у пациентов с подтверждённым диагнозом в целях контроля состояния пациента и своевременной коррекции терапии [105–107]. По данным метаанализа, в которое были включены 9 публикаций и 1561 пациент, показано, что пресепсин может служить эффективным диагностическим маркером, а также предиктором смерти при сепсисе (AUC составила 0,77 (95% ДИ 0,73–0,81) с объединенной прогностической чувствительностью (SEN) и специфичностью (SPE) (0,83 (95% ДИ 0,72–0,90) и 0,69 (95% ДИ 0,63–0,74) соответственно) [107].
При подозрении на сепсис или септический шок не рекомендовано исследование уровня прокальцитонина в крови для решения вопроса о начале антибактериальной терапии по сравнению с клинической оценкой [73,108–110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Исследование уровня прокальцитонина в крови рекомендовано лишь наряду с клинической оценкой для решения вопроса о длительности антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом или септическим шоком в случае адекватного контроля за источником сепсиса и/или септического шока [73,108–110].
Рекомендован анализ крови биохимический общетерапевтический с целью своевременной диагностики органной дисфункции и выбора тактики лечения у пациентов с сепсисом [51,111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендована коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью своевременной диагностики органной дисфункции и выбора тактики лечения у пациентов с сепсисом [82,111–115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано исследование уровней натрия, калия, хлоридов в крови у пациентов с сепсисом и септическим шоком с целью выявления электролитных нарушений и коррекции терапии [59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано при возможности медицинской организации с целью оценки гемодинамического статуса и выбора тактики лечения у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком проведениеэхокардиографии (ЭхоКГ) [116–119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендована пульсоксиметрия (мониторирование насыщения гемоглобина кислородом при помощи пульсоксиметра (SpO2)) для оценки степени гипоксемии у пациентов с сепсисом/септическим шоком [59,66,73,120–123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: снижение SpO2 ниже 90% соответствует снижению PaO2 ниже 60 мм рт.ст. согласно кривой диссоциации оксигемоглобина [124].
Рекомендовано пациентам с подозрением на послеродовое инфекционное осложнение выполнение ультразвукового исследование органов малого таза (комплексного) и/или компьютерной томографии (КТ) органов малого таза и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза с целью дифференциальной диагностики, выявления абсцесса малого таза, гематомы, метротромбофлебита, параметрита [59,125–129].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Эхографическая картина при послеродовом эндометрите обладает большим полиморфизмом, что не позволяет рекомендовать данный метод в качестве диагностического при послеродовом эндометрите [125,130,131]. Однако УЗИ органов малого таза имеет клиническое значение для обнаружения остатков плацентарной ткани и абсцесса малого таза [95, 97].
Рекомендовано при подозрении на акушерский перитонит выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или КТ органов брюшной полости в целях установления диагноза [69,132–134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. В случае неубедительных данных УЗИ органов брюшной полости рекомендовано проведение КТ органов брюшной полости [135–137].
Рекомендовано пациентам с сепсисом/септическим шоком выполнение рентгенографии легких и/или КТ легких с целью оценки наличия повреждения легких, дифференциальной диагностики и выбора тактики респираторной терапии в случае наличия сепсис-индуцированного ОРДС [138–142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. Чувствительность рентгенографии легких при ОРДС в случае наличия билатеральных инфильтратов (ведущий симптом ОРДС) составляет около 75%, а специфичность – 70% [104, 105].
Рекомендовано у пациентов с септическим шоком использование инвазивного мониторинга гемодинамики для отслеживания сердечной деятельности и адекватности сердечного выброса с целью своевременных выявления нарушений кровообращения, коррекции тактики лечения, оценки ее эффективности при наличии возможности медицинской организации [144–148].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные исследования, сравнивающие инвазивный мониторинг артериального давления с неинвазивными методами. Принимая во внимание низкий уровень осложнений и, вероятно, более высокую точность измерения артериального давления, преимущества артериальных катетеров, вероятно, перевешивают риски. Однако, необходимо учитывать потенциально ограниченные ресурсы в некоторых странах и отсутствие высококачественных исследований по данному методу. Таким образом, группа экспертов дала слабую рекомендацию в пользу применения артериального катетера. Для сведения к минимуму риска осложнений артериальные катетеры следует незамедлительно удалять в случае, когда отсутствует необходимость в постоянном гемодинамическом мониторинге.
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный пациентам с ИОХВ для оценки необходимости хирургического лечения [59,149].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача - клинического фармаколога первичный пациентам с сепсисом с целью коррекции проводимой терапии [59,150,151].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1. Лечение ИОХВ
Рекомендовано при ИОХВ проведение антибактериальной терапии в комбинации с хирургической обработкой и санацией раны или инфицированной ткани [59,152–154].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Хирургическая обработка гнойно-некротического очага проводится с адекватным дренированием, удалением некротизированных тканей с целью предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Кроме того, необходимо производить контроль путей распространения инфекции на уровне подкожно-жировой клетчатки, фасций, сухожилий и межмышечных пространств [152]. Рекомендовано наложение вторичных швов после хирургической обработки раны у пациентов с ИОХВ, что связано с более быстрой репарацией раны по сравнению с заживлением вторичным натяжением [155].
Рекомендовано в качестве стартовой антибактериальной терапии назначение эмпирической терапии антибактериальных препаратов системного действия [156–158].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Возможные эмпирические схемы антибактериальной терапии (в дальнейшем антибактериальная терапия может быть изменена на основании результата микробиологического исследования и чувствительности) [152]:
- пероральный прием - Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** 875/125 мг каждые 12 ч;
- ципрофлоксацин** 500 мг каждые 12 ч + Метронидазол** 500 мг каждые 8 ч.;
3.2. Лечение послеродового эндометрита
Рекомендована при послеродовом эндометрите антибактериальная терапия антибактериальными препаратами системного действия [21, 26, 63].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии. Метаанализ 2015 г., который включил 40 рандомизированных испытаний и 4240 пациентов, показал, что комбинированная терапия, включающая внутривенное введение клиндамицина** c гентамицином**, показала более высокую эффективность при лечении послеродового эндометрита по сравнению с другими антибактериальными препаратами или комбинациями антибактериальных препаратов. Ни в одном из исследований не сообщалось о материнской смертности и различиях по частоте серьезных осложнений при применении различных групп антибактериальных препаратов [20].
Возможные схемы эмпирической антибактериальной терапии (в дальнейшем антибактериальная терапия может быть изменена на основании результата микробиологического исследования и чувствительности):
Перорально:
- Амоксициллин** 500 мг каждые 8 ч + Метронидазол** 500 мг каждые 8 ч [159];
- Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** 875 мг+125 мг каждые 12 ч [159];
Внутривенно:
- Клиндамицин** 900 мг каждые 8 ч внутривенно + # Гентамицин** 5 мг/кг (для взрослых с нормальной функцией почек) внутривенно каждые 24 ч [20].
Использование карбапенемов возможно при получении результатов микробиологического исследования полирезистентных вариантов условно-патогенных микроорганизмов или при отсутствии клинической эффективности в течении 48-72 часов.
3.3 Лечение акушерского перитонита
Рекомендована при перитоните эмпирическая терапия антибактериальными препаратами системного действия [132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Ключевыми факторами эффективного лечения акушерского перитонита являются своевременная диагностика, адекватные реанимационные мероприятия, раннее начало антибактериальной терапии, контроль и санация источника инфекции, а также переоценка клинического ответа и соответствующая коррекция стратегии ведения [132].
Исследование по мониторингу тенденций устойчивости к противомикробным препаратам (SMART) предоставляет данные исследований in vitro о чувствительности к антимикробными препаратам грамотрицательных бактерий при внутрибрюшных инфекциях с 2002 г. [160]. Результаты локальных исследований резистентности и фармакоэпидемиологии противоинфекционных средств позволяют обеспечить адекватную антимикробную терапию [160,161]. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует при осложненных инфекциях брюшной полости применение в качестве терапии первого выбора пиперациллин + [тазобактам], в качестве терапии второго выбора – меропенем**[1].
3.4 Лечение сепсиса, септического шока
Необходимо обратить внимание, что сегодня исследования по вопросам акушерского сепсиса по этическим причинам практически отсутствуют, принципы терапии акушерского сепсиса в значительной степени экстраполируются из общей популяции.
Ранняя целенаправленная интенсивная терапия повышает выживаемость пациентов с септическим шоком. Проведение неотложной терапии в течение первых 6 ч от начала реанимации способно снизить 28-дневную летальность.
Ключевым моментом тактики ведения пациентов с сепсисом является неотложность оказываемой медицинской помощи. Раннее выявление и незамедлительное лечение улучшают исходы заболевания [61, 89, 107–110].
3.4.1 Антибактериальная терапия
При подозрении на септический шок или высокую вероятность сепсиса у пациента рекомендовано начать эмпирическую терапию антибактериальными препаратами системного действия в течение 1 часа [72,73,165,166].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии. Своевременное раннее лечение высокими дозами внутривенных антибиотиков широкого спектра действия (антибактериальные препараты системного действия) повышает вероятность благоприятного исхода. Задержка адекватной антибактериальной терапии после развития клинической симптоматики сепсиса ассоциирована с увеличением смертности [166–169], а каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациентов [110, 118]. При выборе эмпирической антимикробной терапии крайне важным является учет локальных данных. Результаты локальных исследований резистентности и фармакоэпидемиологии противоинфекционных средств позволяют обеспечить адекватную антимикробную терапию[160,161].
В 2019 г. ВОЗ начала глобальную кампанию, призывающую правительства применять разработанную классификацию антибиотиков AWaRe, которая представляет собой базу из антибактериальных препаратов, разделенных на три группы – доступа (Access), наблюдения (WAtch), резерва (REserve), с целью борьбы со снижением устойчивости к противомикробным препаратам[2]. Был принят новый целевой показатель на основании классификации AWaRe, который ставит задачу обеспечить на уровне страны не менее 60% используемых антибиотиков из группы доступа[3]. При наличии возможности эти данные следует учитывать при выборе противомикробной терапии.
Рекомендовано проводить антибактериальную терапию пациентам с клиническими признаками сепсиса или подтвержденным сепсисом в зависимости от анатомического места инфекции в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями по нозологическим формам [59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Если развитие сепсиса связано с локализацией очага инфекции в матке, то выбор возможных схем антибактериальной терапии основан на рекомендациях лечения послеродового эндометрита.
Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов культурального исследования через 48–72 ч после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [170].
Рекомендовано рассмотрение вопроса о деэскалационной стратегии антибактериальной терапии пациентам с клиническими признаками сепсиса или подтвержденным сепсисом после получения результатов микробиологического (культурального) исследования крови и других биологических материалов с определением чувствительности к антибактериальным препаратам [171–173].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. Деэскалационная антибактериальная терапия не повышает смертность пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [171–174], однако дает возможность ограничения использования антибиотиков широкого спектра действия, что имеет значение в борьбе с развитием устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В дальнейшем антибактериальную терапию пациентам следует корректировать на основании результата микробиологического исследования и чувствительности, если они доступны.
3.4.2 Инфузионная терапия
Рекомендовано внутривенное введение кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 ч терапии при развитии сепсиса и/или септического шока с обязательным контролем переносимости инфузии [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий. При нарастании признаков перегрузки правых отделов сердца рекомендованы снижение темпа инфузионной терапии и индивидуальный подбор объема вводимой инфузионной терапии [175].
Рекомендовано продолжать инфузионную терапию после начальной терапии под контролем динамических гемодинамических характеристик [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. ЦВД, систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений являются менее информативными показателями волемического статуса. Более показательными являются нарастание сердечного выброса в ответ на изменения внутригрудного давления или прирост ударного объема в ответ на болюсы в 1–3 мл/кг. При недоступности ЭхоКГ возможно проведение теста с поднятием ног на 45° в течение 60–90 секунд с приростом пульсового артериального давления более чем на 15% [176–178]. Недостаточно данных о преимуществах либеральной инфузионной стратегии по сравнению с ограничительной при сепсисе и септическом шоке в первые 24 ч в отношении снижения смертности [179].
Рекомендовано для инфузионной терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком рассмотреть вопрос об использовании сбалансированных кристаллоидов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) вместо изотонического раствора натрия хлорида** [73,180,181].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии. В метаанализе 14 РКИ, в котором оценивалась эффективность инфузионной терапии для пациентов с сепсисом и септическим шоком, было показано, что применение сбалансированных кристаллоидов по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида было связано со снижением смертности пациентов с септическим шоком [180]. В кластерном рандомизированном исследовании «SMART» 2018 года 30-дневная смертность пациентов в критическом состоянии была ниже в группе с применением сбалансированных кристаллоидных растворов по сравнению с группой, где применялся физиологический раствор (ОШ 0,90; 95% ДИ=0,67-0,94) [181]. (приложение А3)
Рекомендовано дополнение инфузионной терапии альбумином человека** (B05AA - Кровезаменители и препараты плазмы крови) в случае повышенной потребности в инфузии кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при развитии сепсиса и/или септического шока [180,182–184].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Применение альбумина человека** (B05AA - Кровезаменители и препараты плазмы крови) в качестве инфузионной терапии является безопасным [182], а также эффективным в снижении смертности пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [138, 139].
Не рекомендовано применение гидроксиэтилкрахмала** (B05AA - Кровезаменители и препараты плазмы крови) у пациентов с сепсисом и септическим шоком в связи с высоким риском развития нежелательных явлений и летального исхода [73,180,185].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Препараты гидроксиэтилкрахмала** противопоказаны к применению при сепсисе и септическом шоке, так как связаны с высоким риском летального исхода [180]. Кроме того, применение гидроксиэтилкрахмала** связано с повышением потребности заместительной почечной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком [185].
3.4.3 Вазопрессорная терапия
У пациентов с септическим шоком рекомендовано применение норэпинефрина** (C01CA - Адренергические и дофаминергические средства) в качестве препарата первой линии вазопрессорной терапии для достижения целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт.ст. [186,187].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии. Немедленное восстановление перфузионного давления в жизненно важных органах является одной из ключевых задач реанимационных мероприятий у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком. Применение норэпинефрина** связано с более низким показателем смертности, а также более низким риском развития аритмий у пациентов с септическим шоком по сравнению с допамином** [141, 142].
Для достижения целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт.ст. при недостаточной эффективности норэпинефрина** рекомендовано применение комбинации норэпинефрина** с эпинефрином** у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендовано применение допамина** в качестве препарата первой линии вазопрессорной терапии у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [186].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Исследования демонстрируют более низкие показатели смертности при применении норэпинефрина** у пациентов с септическим шоком по сравнению с допамином**. Кроме того, применение допамина** чаще вызывает нарушения сердечного ритма у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком по сравнению с норэпинефрином** [142, 143].
У пациентов с септическим шоком и персистирующей гипоперфузией тканей, несмотря на адекватную инфузионную и вазопрессорную терапию, либо у пациентов с дисфункцией миокарда, установленной на основании etСО2 и ЭхоКГ, рекомендовано в качестве инотропной терапии добавление добутамина** (C01CX: Другие кардиотонические средства) к норэпинефрину** либо применение только эпинефрина** [73,190].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Несмотря на отсутствие рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке клинических исходов, применение добутамина** в качестве препарата выбора при инотропной терапии в исследованиях не показало увеличение смертности пациентов с сепсисом и/или септическим шоком. При этом инотропная терапия добутамином** с рутинным увеличением сердечного индекса до сверхнормальных значений не приводит к улучшению исходов у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [145, 146]. В настоящее время отсутствуют сравнительные исследования по эффективности добутамина** и эпинефрина**, согласно данным сетевого метаанализа, были получены одинаковые показатели смертности при применении как первого, так и второго препарата [190].
Не рекомендовано рутинное использование левосимендана** для терапии септического шока [73,193,194].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий. В метаанализе трех РКИ было показано, что левосимендан** не снижает смертность при септическом шоке по сравнению с отсутствием ионотропных препаратов (ОШ 0,87; 95% ДИ=0,59-1,28) [194]. Во другом метаанализе, основанном на 7 РКИ, было показано, что левосимендан не превосходит добутамин в отношении снижения смертности пациентов с септическим шоком(ОШ 0,80; 95% ДИ=0,48-1,33) [193]. Таким образом, результаты данных исследований не позволяют рекомендовать рутинное применение левосимендана** для терапии септического шока.
Рекомендовано у пациентов с септическим шоком начинать вазопрессорную терапию (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства, C01CX: Другие кардиотонические средства) в периферические вены, а не откладывать начало терапии до тех пор, пока не будет обеспечен доступ к центральным венам [73,195,196].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано в случае отсутствия стабилизации гемодинамики у пациентов с септическим шоком после проведения инфузионной, вазопрессорной (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропной терапии (C01CX: Другие кардиотонические средства) внутривенное введение #гидрокортизона** [73,197–201].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии. Рекомендовано внутривенное введение #гидрокортизона** в дозе не более 200 мг в сутки в дозировке 50 мг каждые 6 часов или в виде непрерывной инфузии. Начало терапии возможно при дозировке норэпинефрина** более 0,25 мкг/кг/мин на протяжении не менее чем 4 часов [198,199]. Применение глюкокортикоидов у пациентов с сепсисом, приводит к снижению риска смерти, а также значительному сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре [202]. Рекомендована непрерывная внутривенная инфузия с целью предотвращения гипергликемии [202,203] и постепенное снижение глюкокортикоидов после прекращения вазопрессорной терапии [197].
3.4.4 Трансфузионная терапия
При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком рекомендована трансфузия эритроцитарной массы (B05AX01: Эритроциты) [73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Трансфузия эритроцитарной массы рекомендована в случае отсутствия таких отягощающих состояний, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение [73]. Выбор в качестве порога уровня гемоглобина 90 г/л не приводит к повышению 30-дневной [204], 90-дневной выживаемости пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [205].
Трансфузия свежезамороженной плазмы с целью коррекции нарушений свертывающей системы не рекомендована у пациентов с сепсисом и септическим шоком [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. При отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств трансфузия свежезамороженной плазмы не рекомендована [112].
Рекомендована трансфузия тромбоцитов (B05AX02: Тромбоциты) при их количестве в периферической крови менее 10×109/л и отсутствии кровотечения, а также при количестве менее 20×109/л и наличии высокого риска кровотечения у пациентов с сепсисом и септическим шоком [206,207].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендовано рутинное применение антитромбина III (B01AB02 - Антитромбин III) для терапии пациентов с сепсисом и септическим шоком [208,209].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий. Применение антитромбина не снижает смертность при сепсисе и
септическом шоке, но повышает риск кровотечения [209].
3.4.5 Респираторная терапия
Рекомендовано начать диагностический поиск респираторных нарушений при SpO2 менее 95% у пациентов с сепсисом [210].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом (без ОРДС), рекомендовано использовать низкий дыхательный объем по сравнению с вентиляцией с высоким дыхательным объемом [211] .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Имеются ограниченные данные о стратегиях вентиляции у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые не соответствуют критериям ОРДС. Однако сепсис является независимым фактором риска развития ОРДС, и задержки в диагностике ОРДС могут привести к отсроченному использованию низких дыхательных объемов. Поэтому мы предлагаем использовать вентиляцию с низким дыхательным объемом у всех пациентов с сепсисом, которым проводится ИВЛ во избежание недостаточного или отложенного использования этого вмешательства. Кроме того, использование вентиляции с низким дыхательным объемом позволяет избежать риска повреждения легких, вызванного вентилятором, у пациентов с сепсисом, у которых был пропущен диагноз ОРДС.
Рекомендовано начало ИВЛ при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме у пациентов с сепсисом и септическим шоком [73,212–214].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Абсолютными показаниями для начала ИВЛ являются: отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, снижение PaO2/FiO2 менее 200 мм рт.ст., септический шок, нарушение гемодинамики с развитием жизнеугрожающих нарушений ритма, стойкой тахикардии и гипотензии. Наличие двух относительных показаний является показанием для начала ИВЛ: снижение PaO2/FiO2 менее 300 мм рт. ст., развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением функции внешнего дыхания, гиперкапния или гипокапния (РaCO2 менее 25 мм рт.ст.), тахипноэ более 40 в минуту и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции, снижение жизненной емкости легких менее 10 мл/кг массы тела, снижение податливости менее 60 мл/см вод. ст., увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод. ст./л/с, усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц [212–214].
При ИВЛ у пациентов с сепсисом и септическим шоком рекомендовано использовать стратегию с низким дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела [73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Использование дыхательного объема до 6 мл/кг приводит к снижению летальности и частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов по сравнению с большими дыхательными объемами [211], использование дыхательного объема более 10 мл/кг идеальной массы тела приводит к увеличению органной дисфункции и длительности респираторной поддержки [215]. При анализе 10 РКИ, в которые были включены пациенты с ОРДС, было показано дозо- и времязависимое увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации более 6 мл/кг при любой тяжести ОРДС [216].
Рекомендовано использование верхнего предела давления плато, 30 см вод. ст. и снижение «движущего» давления легких (driving pressure — DP) менее 15 см вд. ст., при ИВЛ у пациентов с сепсис-индуцированным ОРДС [73,217,218].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано использование высоких значений положительного давления в конце выдоха (PEEP) при ИВЛ у пациентов с сепсис-индуцированным ОРДС [219].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследования, сравнивающие применение высоких и низких значений PEEP, показали снижение летальности при высоких значениях PEEP [219,220], достигающих 10–15 мбар [221,222].
3.4.6 Профилактика осложнений
Рекомендовано применение эмпирической противогрибковой терапии (противогрибковые препараты системного действия) у пациентов с сепсисом или септическим шоком и высоким риском реализации грибковой инфекции [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: К факторам рискам кандидозной инфекции относятся: наличие грибов рода Candida во множественных локусах [223], нейтропения [224], иммуносупрессия [225], тяжесть состояния (высокий балл по Apache II) [226], длительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии [227], наличие центрального венозного катетера или других внутрисосудистых устройств, наркозависимость, полное парентеральное питание, антибиотикотерапия препаратами широкого спектра [228], острое повреждение почек и гемодиализ [229]. Начало эмпирической противогрибковой терапии зависит от типа и количества факторов риска реализации грибковой инфекции у пациента, а также локальных данных инфекции [73].
Рекомендовано начало инсулинотерапии (АТХ A10A Инсулины и их аналоги) при уровне глюкозы в крови >180 мг/дл (>10 ммоль/л) при двукратном анализе у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [73,230–234].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Гипергликемия (>180 мг/дл), гипогликемия и повышенная вариабельность уровня глюкозы связаны с высокой смертностью пациентов в критическом состоянии [231]. В метаанализе 2017 г. было показано, что уровни глюкозы <110 и 110–144 мг/дл связаны с повышенным риском гипогликемии по сравнению с уровнями 144–180 и >180 мг/дл. При этом было выявлено отсутствие существенной разницы в риске гипогликемии при уровне гликемии 144–180 и >180 мг/дл [235]. Тем не менее в настоящее время рекомендовано начало введения инсулина (АТХ A10A Инсулины и их аналоги) при уровне глюкозы >180 мг/дл, что обусловлено повышенным риском гипогликемии [73].
Рекомендована комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением как медикаментозной, так и механической (компрессионные чулки с градуированной компрессией или переменная пневмокомпрессия) профилактики [73,236].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Кокрейновский обзор показал, что комбинированная профилактика является более эффективной, чем любой из других методов, однако методологические особенности данного исследования не позволяют рассмотреть данную рекомендацию как сильную [236]. При сравнении препаратов нефракционированного гепарина (B01AB - Группа гепарина) и препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ) – (B01AB - Группа гепарина) в другом Кокрейновском обзоре было показано, что НМГ являются более эффективными в отношении снижения тромбоэмболических осложнений [237].
Рекомендована в качестве медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений применение препаратов НМГ (B01AB - Группа гепарина) пациентам с сепсисом и септическим шоком при отсутствии противопоказаний [73,238–240].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Пациенты, находящиеся в ОРИТ, подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений, при этом частота тромбоза глубоких вен может достигать 10%, а тромбоэмболии легочной артерии – 2–4% [236,237,241].
3.4.7 Иные методы
После проведения успешной первичной реанимации рекомендована санация источника сепсиса и/или септического шока в течение не более 12 ч после постановки диагноза [242–245].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендовано решение вопроса о гистерэктомии в случае отсутствия, помимо матки, других очагов инфекции, обусловливающих прогрессирование признаков полиорганной недостаточности и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии [246–249].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
У пациентов с сепсисом и острым повреждением почек рекомендовано использование продленной или интермиттирующей заместительной почечной терапии [250,251].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Применение заместительной почечной терапии не рекомендовано при увеличении уровня креатинина или олигурии в отсутствие других четких показаний для диализа [252–254].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Рутинное применение поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком в связи отсутствием достаточных доказательств эффективности данной терапии, необходимо проведение дополнительных исследований [255].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Эффективность терапии поликлональными и моноклональными иммуноглобулинами при сепсисе остается спорной и требует подтверждения в более крупных исследованиях [255].
Рутинное применение высокообъемной гемофильтрации не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком в связи с низким качеством доказательств проведенных исследований, необходимо проведение дополнительных исследований для оценки эффективности терапии [256].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Рутинное применение плазмафереза не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [257–260].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рутинное применение терапевтического плазмообмена не рекомендовано в лечении пациентов с сепсисом и/или септическим шоком, однако, при наличии специалистов и условий для проведения экстракорпоральных методов данный метод лечения может быть рассмотрен [261]. Экстракорпоральное очищение крови рассматривается как выгодная стратегия, позволяющая элиминировать медиаторы воспаления и микробные токсины, однако рандомизированные контролируемые исследования показали, что соотношение риск/выгода для большинства методик остается неопределенным, за исключением процедур селективной ЛПС-адсорбции с применением колонок с иммобилизированным полимиксином В и терапевтического плазмообмена [258,262]. Ретроспективное обсервационное исследование у взрослых пациентов с септическим шоком и полиорганной недостаточностью продемонстрировало улучшение 28-дневной выживаемости при применении дополнительного терапевтического плазмообмена по сравнению со стандартной терапией. Гемодинамика, органная дисфункция и баланс жидкости улучшились при дополнительном терапевтическом плазмообмене, а продолжительность пребывания в стационаре у выживших увеличилась [262]. Данные в рандомизированном контролируемом исследовании показали, что терапевтический плазмообмен в подгруппе пациентов с септическим шоком привел к быстрому улучшению гемодинамики [258]. Требуется проведение дальнейших многоцентровых рандомизированных исследований с адекватной мощностью для определения тактики лечения у пациентов с сепсисом и септическим шоком.
Рекомендовано проведение профилактики стрессовых язв желудочно-кишечного тракта при наличии факторов риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком c применением препаратов ингибиторов протонного насоса и блокаторов H2-гистаминовых рецепторов [73,263].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При этом последние метаанализы показали, что ингибиторы протонной помпы (A02BC Ингибиторы протонного насоса) более эффективны в отношении снижения частоты клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с блокаторами H2-гистаминовых рецепторов (A02BA - Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) [264–266].
Рекомендовано раннее начало энтерального питания (в течение 72 ч) у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком, для которых возможно энтеральное питание [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
[1] https://apps.who.int/iris/handle/10665/331990
В настоящее время единые подходы к реабилитации пациентов с послеродовыми инфекционными осложнениями не разработаны. Рекомендовано придерживаться общих правил реабилитации пациентов после инфекционных заболеваний и сепсиса [267–269].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
В настоящее время, учитывая развитие устойчивости к антибактериальным препаратам, должно быть произведено усиление мер, направленных на профилактику гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
Рекомендовано информировать всех беременных и женщин в послеродовом периоде о необходимости своевременного обращения в медицинское учреждение в случае возникновения признаков инфекции [36, 63].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано наблюдение за пациентами на протяжении всего послеродового периода в целях профилактики, своевременного выявления инфекционных осложнений и снижения материнской смертности [34,59,270].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
При разрывах промежности III и IV степени рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [271].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
При ручном отделении плаценты и выделении последа рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендованы соблюдать меры профилактики развития инфекционных осложнений в процессе родоразрешения (см. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», «Нормальная беременность») [61,272,273].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендовано в целях профилактики послеродовой инфекции обеспечение эпидемиологической безопасности в медицинской организации, проведение профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи [274].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: см. также приказ Минздрава России от 29.11.2021 № 1108н «Об утверждении порядка проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, номенклатуры инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации».
Рекомендовано медицинским работникам проявлять высокую клиническую настороженность в отношении инфекции, ассоциированной с β-гемолитическим стрептококком группы А, в целях профилактики послеродовой инфекции [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано в целях профилактики послеродовой инфекции проводить эпидемиологическое расследование внутри медицинской организации в случае, если за шестимесячный период в медицинской организации выявляются два или более эпизода послеродовой инфекции, ассоциированной с β-гемолитическим стрептококком группы А [276–278].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Сепсис и септический шок являются состояниями, требующими проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии пациентов, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациента в акушерском дистанционном консультативном центре.
Оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах осуществляется в два этапа:
вне медицинской организации – осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и при гинекологической патологии, которая состоит из врачей анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачей акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом хирургических вмешательств в акушерстве-гинекологии, и медицинских сестер-анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве-гинекологии, или в случае отсутствия выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации – бригадами скорой медицинской помощи;
в стационарных условиях – осуществляется в отделениях анестезиологии-реанимации медицинских организаций.
Основаниями для перевода родильниц в профильное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения являются:
стойкое восстановление гемодинамики и спонтанного дыхания;
коррекция метаболических нарушений;
стабилизация жизненно важных функций.
Послеродовые инфекционные осложнения как правило являются инфекциями связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). ИСМП в послеродовом периоде могут быть обусловлены как экзогенным, так и эндогенным инфицированием.
Основными формами ИСМП в послеродовом периоде являются:
Гнойно-септические инфекции родильниц (ГСИ родильниц): сепсис, инфекции соска и молочной железы, связанные с деторождением, острый перитонит, инфекция хирургической акушерской раны, расхождение швов после кесарева сечения, расхождение швов промежности, инфекции мочевых путей после родов, инфекции органов дыхания, осложняющие роды и послеродовой период.
Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ).
Каждый случай ИСМП подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний по месту их выявления и месту инфицирования пациента в медицинских организациях, а также в территориальных органах, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Учет всех случаев ИСМП ведется по месту инфицирования пациента.
В случае выявления ИСМП после выписки или перевода пациента в другой стационар, медицинская организация, выявившая ИСМП, должна передавать информацию в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, которые в течение 12 часов передают информацию о зарегистрированных ИСМП в медицинскую организацию по месту предполагаемого инфицирования.
