Трансплантация легкого (легких), трансплантация легочно – сердечного комплекса, наличие трансплантированного легкого, наличие трансплантированного легочно – сердечного комплекса , отмирание и отторжение трансплантата легкого, отмирание и отторжение легочно – сердечного трансплантата

Код: 795 • Редакция: 1

1. Краткая информация

Трансплантация лёгкого (лёгких) – общепризнанный метод хирургического лечения терминальных стадий хронических заболеваний легких различной этиологии, характеризующихся развитием дыхательной недостаточности и/или других состояний, угрожающих развитием неблагоприятных исходов.

Первые упоминания о трансплантации легких в эксперименте относятся к началу ХХ века. В 40-х гг. ХХ века В.П. Демихов теоретически обосновал и в серии экспериментов воплотил и наглядно продемонстрировал возможность ортотопической трансплантации изолированного легкого теплокровным животным [1].

11 июня 1963 г. J.D.Hardy et al. выполнили первую в истории трансплантацию одного легкого человеку. Пациент скончался на 18 сутки от инфекционных осложнений и острой почечной недостаточности [2].

31 августа 1968 г. D.A. Coolley et al. предприняли первую в мире трансплантацию сердечно-легочного комплекса. Послеоперационный период у двухмесячного реципиента осложнился кровотечением, потребовавшим повторного вмешательства. Пациент скончался через 14 часов после операции [3].

В 1978 г. J.M. Nelems и J.D. Cooper осуществили первую трансплантацию легких в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [4].

03.11.1993 Ю.Н. Левашов и М.И. Перельман предприняли первую в России попытку родственной трансплантации доли легкого от матери ребенку с гистиоцитозом Х [5].

В Санкт-Петербурге 01.08.2006 выполнена первая в России успешная двусторонняя трансплантация легких [6].

Программы трансплантации легких начаты и в других крупных медицинских центрах. 25.05.2011 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнена двусторонняя последовательная трансплантация легких [7].

В 2011 г. в ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполнена первая трансплантация сердечно-легочного комплекса, а с сентября 2014 г. начата программа трансплантации легких [8].

По состоянию на 2024 г. в Российской Федерации 4 трансплантационных центра занимаются реализацией программы трансплантации лёгкого (лёгких)  или обладают опытом её выполнения: ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» МЗ России, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы, ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края, ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова».

1.1 Определение заболевания или состояния

Трансплантация лёгкого (лёгких)  (ТЛ) – метод радикального хирургического лечения терминальных стадий хронических заболеваний легких различной этиологии, путем замены легких пациента (реципиента) легкими донора (одно легкое, два легких или долевая трансплантация).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Показания к трансплантации лёгкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса – заболевания легких и/или сердца различной этиологии, приводящие к развитию тяжелой дыхательной и/или сердечной недостаточности, резистентной к другим методам лечения, не поддающейся коррекции путем трансплантации сердца в случае его изолированного поражения [9,10].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Показания к трансплантации лёгкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса – заболевания легких и/или сердца различной этиологии, приводящие к развитию тяжелой дыхательной и/или сердечной недостаточности, резистентной к другим методам лечения, не поддающейся коррекции путем трансплантации сердца в случае его изолированного поражения [9,10].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Наличие трансплантированных органов и тканей (Z94):

Z94.2 – Наличие трансплантированного легкого,

Z94.3 – Наличие трансплантированного сердца и легкого;

Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (T86):

Т86.8 – Отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей (легкого),

T86.3 – Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Трансплантация легкого (лёгких) как и трансплантация лёгочно-сердечного комплекса , – наукоемкие, высокотехнологические методы лечения, которые могут быть классифицированы по таким признакам, как:

• источник донорского органа;

• техника выполнения;

• групповая АВ0-совместимость.

Классификация трансплантации по источнику донорского органа

Таблица 1 – Классификация трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса в зависимости от источника донорских органов

ЛСК – лёгочно-сердечный комплекс; СГМ – смерть головного мозга; БС – биологическая смерть; Ex vivo – экстракорпоральная нормотермическая перфузия донорского органа

Комментарий: родственная трансплантация возможна только в случае трансплантации легкого (лёгких). При трансплантации от посмертного донора источником органов является донор со смертью головного мозга, установленной согласно действующему законодательству [14].

Растущая потребность в трансплантации легкого (лёгких) и перманентный дефицит донорских органов, связанный в первую очередь с низким процентом пригодности, установленным на основании многоэтапной оценки, приводит к активному освоению таких источников легочных трансплантатов, как: доноры с расширенными критериями, в том числе и доноры после биологической смерти; донорские органы после экстракорпоральной перфузии.

Либерализация критериев отбора и использование методов экстракорпоральной перфузии легочных трансплантатов, признанных при предварительной оценке непригодными к трансплантации, но подвергнутых успешному восстановлению структурно-функционального состояния, в перспективе позволит увеличить количество трансплантаций при сопоставимых ранних и отдаленных результатах в сравнении с органами, полученными от «стандартных» доноров со смертью головного мозга [15].

Родственная трансплантация чаще всего выполняется в формате двусторонней трансплантации двух долей, изъятых у двух живых родственных доноров, одному реципиенту, имеющему подходящие антропометрические параметры. Рассматривается как альтернатива трансплантации от посмертного донора только для тех реципиентов, у которых в связи с их клиническим статусом и антропометрическими параметрами вероятность дождаться трансплантатов от посмертного донора невысока.

Классификация трансплантации легких по технике выполнения

Таблица 2 – Классификация трансплантации лёгкого (лёгких) в зависимости от техники исполнения

Сплит – сплит трансплантация легкого, то есть трансплантация отдельных долей, полученных в результате разделения одного донорского легкого.

Комментарий: выбор техники трансплантации донорского лёгкого (лёгких) определяется исходным заболеванием пациента, его антропометрическими данными, анатомическими и хирургическими аспектами, общим состоянием и уровнем реабилитационного потенциала, определяющим риски осложненного течения и неблагоприятного исхода. Лучшие результаты по продолжительности жизни и ее качеству демонстрируют реципиенты донорских легких, перенесшие двустороннюю последовательную трансплантацию легких [16-18].

Классификация трансплантаций легких по совместимости по группе крови

АВ0-идентичная трансплантация лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса;

АВ0-совместимая трансплантация лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса (в соответствии с Таблицей 3);

АВ0-несовместимая трансплантация легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса

Таблица 3 – Совместимость донора и реципиента по группам крови системы АВ0

Комментарий: оптимальными являются АВ0-идентичные трансплантации легкого (лёгких)  (как и любых других донорских органов); допустимым являются АВ0-совместимые (что требует взвешенного подхода в связи с более высокими рисками иммунологических осложнений); АВ0-несовместимая трансплантация легких – операция отчаяния с высокими рисками развития иммунологических и с ними связанных осложнений – предпринимается в ургентных ситуациях [19, 20].

Классификация трансплантации по срокам выполнения

Первичная трансплантация лёгкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса;

Ретрансплантация легкого (лёгких)  и/или сердца.

Комментарий: состояние после ретрансплантации лёгкого (лёгких)  характеризуется достоверно более высокой частотой развития осложнений и неблагоприятных исходов в разные сроки после операции при сравнении с первичной трансплантацией [21, 22].

Рассмотренные признаки и характеристики возможных вариантов выполнения трансплантации легкого (лёгких) имеют важное клиническое и прогностическое значение, определяющее сроки до трансплантации, продолжительность операции, характер течения послеоперационного периода и непосредственные результаты лечения. 

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Показания к трансплантации лёгкого (лёгких) развиваются в исходе хронических респираторных заболеваний, совокупность которых, в рамках текущих рекомендаций может быть условно разделена на:

1. бронхообструктивные заболевания;

2. интерстициальные заболевания;

3. сосудистые заболеваний лёгких.

Несмотря на разнородный характер заболеваний, обуславливающих необходимость трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса (см. Табл. 4), закономерным результатом их клинического развития становится синдром тяжелой дыхательной и/или сердечной недостаточности, угрожающей развитием неблагоприятного исхода в краткосрочной перспективе.

Таблица №4 – Нозологические показания к трансплантации легкого (лёгких)

* - связанная с альфа-1-антитрипсиновой недостаточностью; ** - саркоидоз, лимфангиолейомиоматоз, облитерирующий бронхиолит (первичный); *** - лёгкого

2. Диагностика

Заболевания, объединённые групповым диагнозом, характеризуются во многом схожей клинической картиной, что позволяет унифицировать объём обследования и критерии отбора потенциальных реципиентов донорских лёгких.

• Рекомендуется оценивать следующие клинические данные пациентов с хроническими респираторными и кардиологическими заболеваниями для определения показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие [9,10, 23,24]:

• степень нарушения функции дыхания;

• степень выраженности сердечной недостаточности;

• снижение качества жизни;

• степень выраженности функциональных ограничений;

• скорость прогрессирования заболевания;

• ожидаемую продолжительность жизни;

• исчерпание резервов и/или отсутствие значимого эффекта от лекарственной терапии;

• отсутствие и/или бесперспективность других, в том числе хирургических методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: степень выраженности функциональных нарушений (ограничений) оценивается по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (Табл.5).

Таблица 5 – Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (англ., New York Heart Association, NYHA)

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обращать особое внимание на продолжительность основного заболевания, жалобы, характеризующие степень выраженности и скорость прогрессирования дыхательной, сердечной недостаточности; частоту обострений заболевания и продолжительность ремиссии; объём проводимого лечения основного заболевания и его эффективности; наличие, характер и количество мокроты; эпизоды кровохаркания и их продолжительность; перенесенные пневмотораксы и т.д.

Кроме этого, необходимо так же оценивать отдельные клинические аспекты, специфические для конкретных заболеваний, послуживших показанием к трансплантации лёгких.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – до 40% всех трансплантаций легких в мире выполняется пациентам с ХОБЛ, в том числе при эмфиземе, ассоциированной с альфа-1-антитрипсиновой недостаточностью.

• Рекомендуется обращать внимание на тяжелую одышку, потребность в проведении оксигенотерапии; отношение к табакокурению; продолжительность отказа от табакокурения; степень ограничения физической активности в связи с основным заболеванием; сохранение возможности к самообслуживанию; характер и объем проводимой консервативной терапии у пациентов с ХОБЛ – для определения степени тяжести заболевания [9,10, 25-28].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: клиническое течение ХОБЛ характеризуется медленным прогрессированием, с развитием адаптации и толерантности к тяжелым нарушениям дыхательной функции и значимым нарушениями качества жизни пациентов, характерным для терминальных стадий заболевания. В результате эти пациенты отличаются достаточно высокими показателями среднесрочной выживаемости.

Интерстициальные заболевания легких, в частности идиопатический легочный фиброз, сопряжены с наихудшим прогнозом среди всех нозологических показаний к трансплантации легких: медиана выживаемости таких пациентов после установления диагноза не превышает 2-3 лет, и только 20-30% пациентов проживают более 5 лет после установления диагноза.

• Рекомендуется направление пациента с диагнозом идиопатический легочный фиброз в трансплантационный центр в момент установления диагноза для определения показаний к трансплантации легкого (лёгких) [9, 10, 29-31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)       

Комментарий: интерстициальное поражение легких может быть ассоциировано с болезнями соединительной ткани (системная склеродермия или ревматоидный артрит и т.д.). Учитывая отсутствие собственных прогностических критериев для определения времени трансплантации легких – целесообразно использовать критерии, принятые для идиопатического легочного фиброза [32-37].

• При сборе анамнеза и жалоб пациента с легочным фиброзом (ЛФ) любой этиологии рекомендуется обращать внимание на жалобы на одышку любой степени выраженности, наличие функциональных ограничений, связанных с заболеванием легких, прогрессирование одышки, на фоне проводимого лечения; потребность в проведении оксигенотерапии и т.д. [9, 10, 29-31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: клиническое течение ЛФ характеризуется быстрым прогрессированием и декомпенсацией состояния, как по основному, так и по сопутствующим (конкурирующим) заболеваниям. Скорость развития клинических проявлений затрудняет адаптацию к нарушениям функции дыхания и ограничению физической активности, качества жизни пациентов, характерным для терминальных стадий заболевания, в результате чего данная группа пациентов характеризуется худшими прогнозами выживания.

Муковисцидоз (МВ) является ведущим показанием к трансплантации легкого (лёгких) у пациентов детского возраста и третьим среди пациентов старше 18 лет [9]. Трансплантация легкого (двусторонняя последовательная трансплантация лёгких) показана пациентам с муковисцидозом в случае подтвержденного терминального поражения легких, что характеризуется выраженными функциональными ограничениями и высокими рисками (более 50%) развития неблагоприятных исходов в течение ближайших 2 лет.

Риск развития неблагоприятного исхода определяется исходя из динамики изменения показателей функции внешнего дыхания, возраста пациента, нутритивного статуса, результатов микробиологического мониторинга мокроты, количества госпитализаций по поводу обострений инфекционного процесса, частоты амбулаторных курсов внутривенной антибактериальной терапии, наличия гиперкапнии по данным газового анализа артериальной крови и/или потребности в неинвазивной вентиляции легких, оценки толерантности к физической нагрузке и наличия легочной гипертензии.

• Рекомендуется обращать внимание на жалобы, характеризующие отрицательную динамику общеклинического состояния при сборе анамнеза и жалоб у пациента с муковисцидозом [9, 38-43]:

• дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной вентиляции легких;

• увеличение количества госпитализаций и/или частоты амбулаторных курсов антибактериальной терапии в связи с учащением эпизодов обострения заболевания;

• неудовлетворительное восстановление общеклинического состояния после очередного обострения заболевания, в т.ч. и за счет повышения антибиотикорезистентности;

• ухудшение нутритивного статуса, несмотря на применение дополнительного энтерального питания (в т.ч. ночная гипералиментация);

• наличие в анамнезе пневмоторакса, в особенности рецидивирующего;

• жизнеугрожающее и/или рецидивирующее кровохарканье, несмотря на проведение эмболизации бронхиальных артерий.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Также важное практическое значение имеют анамнестические данные об оперативных вмешательствах и инвазивных манипуляциях на органах грудной клетки.

Сосудистые заболевания легких (СЗЛ) – группа разнородных по этиологии заболеваний, объединяемая общим признаком – наличием легочной гипертензии (ЛГ). За последнее время достигнут значимый прогресс в лекарственной терапии сосудистых заболеваний легких, в первую очередь идиопатической легочной гипертензии (ИЛГ), что позволило исключить большинство подобных пациентов из листов ожидания трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса и значительно улучшить их прогноз на выживаемость. Критерии, определяющие смертность у таких пациентов, до настоящего времени не определены окончательно и включают большое количество показателей, что затрудняет точное определение сроков выполнения трансплантации легкого таким пациентам [9, 10, 44].

Рекомендуется обратить внимание на прогрессирующую одышку, на фоне проводимого лечения ; схему ЛАГ-специфической терапии; потребность в проведении оксигенотерапии; степень ограничения физической активности в связи с основным заболеванием; эпизоды рецидивирующего кровохаркания; наличие отеков и снижение диуреза, увеличение живота в объеме, желтый оттенок склер и видимых слизистых; анамнез кардиохирургических вмешательств при сборе анамнеза и жалоб у  пациента с СЗЛ [9, 44-46].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется приём (осмотр, консультация)  потенциального реципиента донорских легких врачом-хирургом, врачом-пульмонологом для оценки дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, мочеполовой систем, опорно-двигательного аппарата [9, 10, 25-28, 47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо обращать особое внимание на степень выраженности дыхательной недостаточности в покое и при минимальной физической нагрузке; форму, строение грудной клетки, наличие следов оперативных вмешательств, симметричность участия в акте дыхания, степень участия вспомогательной мускулатуры; антропометрические показатели (рост, вес), подсчет индекса массы тела и (при необходимости) площади поверхности тела; оценка степени задержки физического развития для детей. Проводятся приём (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога, врача-фтизиатра, врача-инфекциониста, врача-стоматолога, врача-анестезиолога-реаниматолога и других врачей по показаниям  [9, 10,25-28, 47].

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию потенциального реципиента с ХОБЛ для оценки степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, клинических признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 10,25-28, 47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациенты с ХОБЛ представлены преимущественно старшей возрастной группой, что обуславливает необходимость комплексной, всесторонней оценки актуального клинического статуса, диагностики сопутствующих заболеваний и оценки их влияния на риски развития осложнений и неблагоприятных исходов в разные сроки после трансплантации (см. Противопоказания).

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию пациентов с ЛФ для определения степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, других клинических проявлений заболеваний соединительной ткани (системная склеродермия, ревматоидный артрит и др.) и их осложнений, признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 10, 29-31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациенты с ЛФ представлены преимущественно старшей возрастной группой, что обуславливает необходимость комплексной, всесторонней оценки актуального клинического статуса, диагностики сопутствующих заболеваний и оценки их влияния на риски развития осложнений и неблагоприятных исходов в разные сроки после трансплантации (см. Противопоказания).

• Рекомендуется оценивать в рамках осмотра консультации пациента с муковисцидозом в качестве потенциального реципиента донорских легких: телосложение, форму грудной клетки, антропометрические показатели, в т.ч. индекс массы тела (ИМТ) как один из критериев оценки уровня функциональных резервов, степень выраженности симптомов дыхательной недостаточности, признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 38-43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: этиология муковисцидоза обуславливает множественный характер поражения органов-мишеней и, в первую очередь, поджелудочной железы, приводя, таким образом, к развитию синдрома мальадсорбции, следовательно, к снижению нутритивного статуса и дефициту массы тела и, в отдельных случаях, к отставанию в физическом развитии. Ситуация усугубляется потерей веса в результате тяжелых инфекционных обострений, что в совокупности может приводить к тяжелому истощению вплоть до кахексии (ВОЗ – 2004). Своевременная и эффективная коррекция нутритивного статуса является одним из важнейших элементов подготовки пациентов с МВ к трансплантации легких.

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию пациента с сосудистыми заболеваниями легких - потенциального реципиента донорских легких с целью оценки степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, клинических признаков почечной и печеночной недостаточности, сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 10,45, 46, 48].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациенты с СЗЛ представлены преимущественно старшей возрастной группой, что обуславливает необходимость комплексной, всесторонней оценки актуального клинического статуса, диагностики сопутствующих заболеваний и оценки их влияния на риски развития осложнений и неблагоприятных исходов в разные сроки после трансплантации (см. Противопоказания).

2.3 Лабораторные исследования

Объём лабораторной диагностики у реципиентов лёгких (в т.ч. и потенциальных) различается в зависимости от этапа оказания медицинской помощи. В рамках обследования с целью постановки в лист ожидания на трансплантацию лёгких рекомендуется:

• Рекомендуется определение  основных групп (крови) по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактор) реципиенту перед трансплантацией лёгкого для определения совместимости/несовместимости потенциального реципиента лёгкого (лёгочно-сердечного комплекса (ЛСК)) и донора  по группе крови [49-52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: потенциальный донор и реципиент лёгких/комплекса сердце-лёгкие должный быть совместимы по группе крови AB0

• Рекомендуется определение HLA-антигенов реципиенту и донору, проба на  совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора.  [52-56].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, в том числе: исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение цветового показателя, оценка гематокрита, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) потенциальному реципиенту лёгких (СЛК) с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции [10, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического, в том числе: исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня прокальцитонина в крови, исследование уровня глюкозы в крови; исследование уровня триглицеридов в крови потенциальному реципиенту лёгких (СЛК) для диагностики и динамического контроля метаболических нарушений [10, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в том числе: определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, определение международного нормализованного отношения (МНО) потенциальному реципиенту лёгких (СЛК) для оценки рисков синтетической функции печени, оценки системы гемостаза, прогнозирования рисков развития кровотечений/сосудистых тромбозов [10, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови в том числе: исследование уровня кислорода крови (венозная и артериальной кровь), исследование уровня углекислого газа в крови у потенциальных реципиентов лёгких (СЛК), для диагностики и определения степени тяжести дыхательной недостаточности [57-60].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови и исследование электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной крови) потенциальному реципиенту лёгких для динамического контроля водно-электролитного баланса и диагностики электролитных нарушений [10, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus, HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus, HIV 2) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов для дифференциации видов Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам потенциальным реципиентам лёгких (СЛК) для исключения инфекционных заболеваний и определения тактики лечения в случае их наличия [10, 52, 61].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется исследование уровня свободного трийодтиронина (СT3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СT4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови потенциальным реципиентам лёгких (СЛК) для исключения заболеваний щитовидной железы у взрослых пациентов [62, 481].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи, в том числе: определение белка в моче, определение количества белка в суточной моче, исследование уровня глюкозы в моче. Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева потенциальным реципиентам донорских лёгких (СЛК) для определения функции, прогнозирования и оценки рисков развития мочевыделительных нарушений и исключение инфекции мочевыделительной системы [10, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) пациентам с сосудистыми заболеваниями лёгких и лёгочной артериальной гипертензией различной этиологии для диагностики и динамического контроля сердечной недостаточности [58, 63 – 65].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: реципиент лёгких в ранние сроки после трансплантации нуждается в регулярном, всестороннем клинико-лабораторно-инструментальном контроле. Частота проведения исследований и их кратность определяется индивидуально в зависимости от состояния реципиента, характера течения послеоперационного периода и сроков, прошедших с момента выполнения трансплантации лёгкого (лёгких) и исходного заболевания, послужившего показанием к её выполнению (См. приложение А3.5, А3.6).

2.4 Инструментальные исследования

Тактика лечения пациентов нуждающихся в трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса определяется на основании результатов комплексного всестороннего обследования, целью которого является определение (подтверждение) степени выраженности дыхательной и/или сердечной недостаточности, исключения противопоказаний, а в случае их наличия – определение их значимости и возможности их коррекции в рамках подготовки к трансплантации.

• Рекомендуется проведение функционального тестирования легких: исследование спровоцированных дыхательных объемов, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (в том случае, если пациент в состоянии осуществлять дыхательные маневры), исследование диффузионной способности легких (по монооксиду углерода) претендентам на трансплантацию лёгких (лёгких) и ЛСК,для подтверждения определения характера и степени выраженности функции внешнего дыхания [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости, магнитно-резонансная томографии сердца и магистральных сосудов, ангиографии легочной артерии и ее ветвей, сцинтиграфии легких перфузионной, рентгенографии легких претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и   ЛСК для определения характера структурных изменений лёгких, сердца и магистральных сосудов, дифференциальной диагностики основного заболевания и определения тактики лечения [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целью инструментальных методов исследования является исключение пороков сердца и/или крупных сосудов, т.е. подтверждение первичного (идиопатического) характера легочной гипертензии; оценка структурно-функциональных изменений сердца для определения объема показанного лечения (трансплантация лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса.

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (с определением давления в легочной артерии), холтеровского мониторирования сердечного ритма, определение функционального класса пациента (кардиореспираторные нагрузочные тесты (тест 6-минутной ходьбы) ), зондирование  камер сердца (с определением давления заклинивания легочной артерии и проведением острых фармакологических проб) для оценки вазореактивности у пациентов с легочной гипертензией; коронарография при достижении 45 лет (или по показаниям) претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и  ЛСК для диагностики, определения степени выраженности и сердечной недостаточности и определения тактики лечения при её наличии [10,66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томография головного мозга претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения структурных изменений угрожающих развитием осложнение в послеоперационном периоде [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (в т.ч. подвздошных сосудов), дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование артерий почек претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для диагностики и определения степени выраженности сосудистых тромбозов, атеросклеротических изменений и нарушения проходимости [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (в т.ч. подвздошных сосудов) играет важное значение при определении возможности проведения трансплантации лёгкого (лёгких) в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации.

• Рекомендуется компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения патологии органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное); эластометрия печени претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) ЛСК,  для исключения патологии органов брюшной полости, диагностики и определение степени выраженности структурных изменений печени в результате основного или сопутствующих заболеваний [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК  для исключения патологии верхних отделов ЖКТ [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение видеотрахеобронхоскопии с выполнением дополнительных диагностических процедур (получение бронхо-альвеолярного лаважа, биопсия трахеи бронхов при бронхоскопии, и т.д.) претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) с целью получения  бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов для  микробиологического (культурального) исследования мокроты[10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: определение показаний к проведению видеотрахеобронхоскопии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) требует взвешенного подхода с учётом степени выраженности дыхательной недостаточности пациента.

• Рекомендуется проведение ультразвуковой денситометрии, рентгеноденситометрии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких с подозрением на остеопению, в том числе на фоне длительного приёма кортикостероидов системного действия  (H02A ) [10, 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение скрининговых исследований: колоноскопия, маммография, комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований предстательной железы; прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный и т.д. претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения сопутствующих заболеваний [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей легкого у пациента с СЗЛ для подтверждения диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза [9, 10, 45, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: оптимальным является малоинвазивная, резекция лёгких видеоторакоскопическая в области с нарушенной перфузией (по результатам сцинтиграфии легких перфузионной).

Объём обследования в раннем послеоперационном периоде определяется характером его течения, необходимостью суточного наблюдения врачом-анестезиолого-реаниматологом, ежедневного осмотра врачом-хирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара, с целью оперативной коррекции терапии.

Характер и частота (регламент) инструментальных обследований по окончанию госпитального периода трансплантации лёгкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса определяется сроками прошедшими после трансплантации и направлено на оценку характера и динамики изменения функционального состояния трансплантированных лёгких, эффективности медикаментозной иммуносупрессии, контроля сопутствующих и вновь возникающих заболеваний (См. приложения А3.4, А3.5).

3. Лечение

Показания к трансплантации легкого (лёгких)  у взрослых реципиентов

Основанием для рассмотрения пациента в качестве потенциального реципиента лёгкого или лёгочно-сердечного комплекса, вне зависимости от исходного заболевания рекомендуется считать [9, 10]:

• высокий (более 50%) риск смерти пациента от легочного заболевания в течение ближайших 2 лет, если трансплантация легкого (лёгких  не будет ему выполнена;

• высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение как минимум 90 дней после проведенной трансплантации легкого (лёгких;

• высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение 5 лет после трансплантации при условии адекватной функции легочного трансплантата (то есть минимальный риск смерти от сопутствующих заболеваний или состоянии);

• исчерпание возможностей лекарственной терапии, или отсутствие эффективных лекарственных методов лечения заболевания.

Вышеизложенные прогнозы и обстоятельства развиваются в терминальных стадиях закономерного течения ряда хронических респираторных и сосудистых заболеваний лёгких, которые могут быть разделены в зависимости от этиологии, механизма развития и преобладающего клинического проявления на  следующие группы:

• Бронхообструктивные заболевания (J44.9, E84.0; J43.9; J47; T86.8; J98.)

• Интерстициальные заболевания (J84; J98.4)

• Сосудистые заболевания (I27.0; I28,9)

Пациенты с терминальной дыхательной недостаточностью в исходе хронических бронхообструтктивных заболеваний (J44.9, E84.0; J43.9; J47; T86.8; J98.) составляют  наиболее крупную группу среди потенциальных претендентов на трансплантацию лёгких.

Показания к направлению пациента с бронхообструктивными заболеваниями в трансплантационный центр

При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью, ассоциированной с терминальной стадией поражения легких в результате хронической бронхообструктивных заболеваний легких, как и эмфиземы любой другой этиологии, в первую очередь рекомендуется оценивать [9, 10, 17, 25-28]:

• прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную терапию, которая включает в себя лекарственную терапию, применение кислорода и мероприятия легочной реабилитации;

• пациент не является кандидатом для выполнения хирургической редукции объема легких (возможно одновременное рассмотрение вопросов о необходимости и целесообразности трансплантации легких или хирургической редукции объема легких);

• BODE индекс 5-6 (см. Приложение Г3);

• наличие хронической дыхательной недостаточности;

• изолированная гипоксемическая форма, тяжелой степени (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.);

• гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);

• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 25% от расчетного.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)       

Показания к включению пациента с хроническим бронхообструктивным заболеванием в лист ожидания трансплантации легких

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с хроническим бронхообструктивным заболеванием при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 17, 25-28, 47, 69]:

• BODE индекс равен или более 7 (см. Приложение Г3)

• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 15-20% от расчетного;

• наличие 3 и более тяжелых обострений заболевания в течение предыдущего года;

• наличие в анамнезе тяжелого обострения с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности;

• наличие легочной артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: среди пациентов с конечными стадиями ХОБЛ можно выделить особую группу, которой может быть показана резекция лёгких видеоторакоскопическая или эндоскопическая клапанная бронхоблокация (с целью редукции объёма) в качестве альтернативы трансплантации легкого (лёгких) при наличии противопоказаний или в качестве метода паллиативной помощи для стабилизации клинического статуса на период нахождения в листе ожидания. Данная группа пациентов характеризуется:

• возраст моложе 75 лет;

• сохранение тяжелой одышки, несмотря на максимально возможную терапию;

• отказ от курения в течение как минимум 6 месяцев;

• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) находится в пределах 45-25%, но более 20% от расчетного;

• определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора (диффузионная способность более 20 % от расчетной);

• по данным исследованяе спровоцированных дыхательных объемов, исследования дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов имеются «воздушные ловушки»;

• по данным компьютерной томографии органов грудной полости имеются признаки гиперинфляции и гетерогенного поражения легочной ткани;

• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы более 150 метров.

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ)

Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84,1; J98.4), в частности идиопатический легочный фиброз, сопряжены с наихудшим прогнозом среди всех нозологических показаний к трансплантации легкого (лёгких). Медиана выживаемости таких пациентов после установления диагноза не превышает 2-3 лет, и только 20-30% пациентов проживают более 5 лет после установления диагноза.

Показания к направлению пациента с диагнозом ИЗЛ в трансплантационный центр

При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с диагнозом легочный фиброз различной этиологии или другие интерстициальные заболевания легких, в первую очередь рекомендуется оценивать [9, 10, 29-31, 70-73]:

• наличие гистологических или рентгенологических признаков обычной интерстициальной пневмонии, или развитие фиброзных изменений при неспецифической интерстициальной пневмонии, вне зависимости от показателей функции легких;

• объем форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) менее 80% от расчетного или снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) менее 40% от расчетной;

• наличие одышки любой степени тяжести или функциональных ограничений, связанных только с заболеванием легких;

• потребность в оксигенотерапии, в том числе, если потребность в кислороде возникает только при физических нагрузках;

• отсутствие положительного эффекта, оцененного по динамике одышки, потребности в кислороде и/или показателям функции внешнего дыхания, от начатой медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к включению пациента с диагнозом ИЗЛ или с другими интерстициальными заболеваниями легких в лист ожидания

Включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с диагнозом ЛФ или другим интерстициальным заболеванием легких рекомендуется при наличии одного (или нескольких) следующих показаний [9, 10, 29-31, 37, 71-73]:

• отрицательная динамика по величине объема форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) на 10% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;

• отрицательная динамика по величине диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) на 15% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;

• снижение периферической кислородной сатурации (по данным пульсоксиметрии) менее 88% или дистанция менее 250 метров в тесте 6-минутной ходьбы; или отрицательная динамика по дистанции в тесте 6-минутной ходьбы более 50 метров в течение 6-месячного периода наблюдения;

• наличие легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации сердца или по данным эхокардиографического исследования;

• повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности или пневмоторакса.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

Муковисцидоз основное показание к трансплантации лёгких у пациентов детского возраста и среди взрослого населения.

Показания к направлению пациента с диагнозом муковисцидоз (МВ) в трансплантационный центр

Для определения показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с дыхательной недостаточностью, ассоциированной с муковисцидозом, рекомендуется оценивать [9, 10, 38, 39, 42, 43, 74-94 ];

• снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) до 30% от расчетного и менее;

• быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1), несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia и/или наличием сахарного диабета;

• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров;

• развитие легочной гипертензии в отсутствии гипоксемической дыхательной недостаточности;

• ухудшение общеклинического состояния пациента (Cм. выше).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к включению пациента с диагнозом МВ в лист ожидания трансплантации легких

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких пациентов с диагнозом МВ при наличии [9, 10, 38-43, 74-77]:

• хронической дыхательной недостаточности: изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.); гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);

• длительной (амбулаторной) неинвазивной вентиляции легких;

• легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт. ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт. ст. по данным чрезвенозной катетеризации сердца);

• частых госпитализаций для лечения обострения заболевания;

• быстрого снижения показателей функции внешнего дыхания;

• выраженного ограничения функционального класса (4 класс по NYHA).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Особые группы пациентов с муковисцидозом:

Инфицирование нетуберкулезным микобактериозом.

• В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 95 - 101]:

• все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз [95-101];

• претендентам на трансплантацию легких с муковисцидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации, в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95-101];

• лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов до трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95-101];

• прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза, являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких [95-101].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: нетуберкулезная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium abscessus или Mycobacterium avium complex) у пациентов с муковисцидозом встречается нечасто (не более чем у 10-12% пациентов), однако эти возбудители играют важную роль в ускорении нарушения функции легких, а также могут обуславливать тяжелые инфекционные осложнения в послеоперационном периоде после трансплантации легких [95-101].

Инфицирование Burkholderia cepacia complex (BCC).

В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных Burkholderia cepacia complex (BCC), рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 102 – 112]:

• всем пациентам с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов  на трансплантацию лёгкого (лёгких), с целью выявления  Burkholderia cepacia complex (BCC) должно быть проведено микробиологичкое (культутральное) исследование мокроты [102, 104-106];

• при выявлении инфекции Burkholderia cepacia complex (BCC) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [102, 104-106];

• учитывая высокий риск рецидива инфекции Burkholderia cenocepacia (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70-100% летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения Burkholderia cepacia complex инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях [102, 104-106].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациенты с муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cepacia complex (BCC), демонстрируют быстро прогрессирующее нарушение легочной функции, достоверно худшие результаты выживаемости после трансплантации легких, в сравнении с пациентами, не имеющими этой инфекции. Burkholderia cepacia complex – это группа 20 фенотипически одинаковых видов микроорганизмов (геномовары), наибольшую опасность из которых с точки зрения влияния на выживаемость после трансплантации легких представляет Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [102, 104-106].

Сосудистые заболевания лёгких (I27.0; I28,9) – группа разнородных по этиологии, но сходных по механизму развития и течения заболеваний, приводящих при неэффективном лечении к развитию правожелудочковой недостаточности.

Показания к направлению пациента с диагнозом сосудистые заболевания лёгких (СЗЛ) (легочная артериальная гипертензия) в трансплантационный центр

• Рекомендуется направление пациента с сосудистыми заболеваниями легких (легочной гипертензией) в трансплантационный центр для решения вопроса трансплантации легких при наличии [9, 10, 45 – 48, 67, 113, 114]:

• 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на проводимую ЛАГ-специфическую терапию;

• быстрого прогрессирования заболевания;

• проведение внутривенной ЛАГ-специфической терапии вне зависимости от наличия симптомов или величины функционального класса;

• подтвержденного или предполагаемого диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к включению пациента с диагнозом СЗЛ (легочной гипертензией) в лист ожидания трансплантации легких

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с СЗЛ (легочной гипертензией) при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 45 - 48, 67, 113, 114]:

• сохранении 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на максимально допустимую комбинированную ЛАГ-специфическую терапию, в течение как минимум 3 месяцев;

• снижении сердечного индекса менее 2 литров/мин/м²;

• повышении среднего давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст.;

• дистанции в тесте 6-минутной ходьбы менее 350 метров;

• развитии тяжелого рецидивирующего кровохарканья, перикардиального выпота или симптомов прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточности (развитие почечной недостаточности, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, повышение концентрации натрийуретического пептида или рецидивирующий асцит).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при несвоевременной диагностике или длительном пребывании в листе ожидания трансплантации легких от посмертного донора, сохраняющаяся легочная артериальная гипертензия, резистентная к консервативным методам лечения, приводит к развитию необратимых структурно-функциональных изменений сердца, что проявляется клинической картиной сердечной недостаточности как по малому, так и по большому кругу кровообращения. Таким образом, естественное, закономерное течение сосудистого заболевания легких приводит к необходимости трансплантации комплекса сердце-легкие.

Показания к трансплантации легочно-сердечного комплекса

• Рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов для трансплантации лёгочно-сердечного комплекса пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, которым не может быть выполнена изолированная трансплантация сердца или легкого (лёгкого) [9, 10, 115-117].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Состояние хронической дыхательной и/или сердечной недостаточности, обуславливающей наличие показания к трансплантации комплекса сердце-легкие, развивается в результате следующих заболеваний:

Другие формы легочно-сердечной недостаточности (I27):

• I27.0 – Первичная легочная гипертензия;

• I27.8 – Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности;

• I27.9 – Легочно-сердечная недостаточность неуточненная (хроническая болезнь сердца легочного происхождения).

Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки (Q21):

• Q21.8 – Другие врожденные аномалии сердечной перегородки (синдром Эйзенменгера).

Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (Т86):

• Т86.3 – Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата.

В качестве показаний к трансплантации лёгочно-сердечного комплекса рекомендуется рассматривать [10, 11, 115 – 122]:

• тяжелое паренхиматозное или сосудистое заболевание легких, которое не позволит выполнить пациенту изолированную трансплантацию легкого при наличии показаний к ней;

• необратимая миокардиальная дисфункция или хирургически некорригируемый врожденный или приобретенный порок сердца, которые не позволят выполнить пациенту изолированную трансплантацию легких при наличии показаний к ней;

• выраженное постоянное ограничение функционального статуса (3-4 функциональный класс по NYHA) на фоне максимально возможной терапии, снижение сердечного индекса менее 2 л/мин/м² и повышение давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст. (по данным чрезвенозной катетеризации сердца).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: легочная артериальная гипертензия и повышение легочного сосудистого сопротивления (легочное сосудистое сопротивление более 6 единиц Вуда или более 480 дин*с*см-5, или повышение транспульмонального градиента более 15 мм рт. ст.) являются противопоказанием к изолированной трансплантации сердца.

Если систолическое давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст. в сочетании с повышением легочного сосудистого сопротивления или транспульмонального градиента – имеется высокий риск развития правожелудочковой сердечной недостаточности и ранней смерти после изолированной трансплантации сердца.

Риск смерти сохраняется и при снижении легочного сосудистого сопротивления путем применения антигипертензивных средств для лечения легочной артериальной гипертензии менее 2,5 единиц Вуда при условии одновременного снижения систолического артериального давления менее 85 мм рт. ст. Вспомогательная экстракорпоральная поддержка кровообращения может способствовать восстановлению функции правого желудочка и обеспечить выполнение изолированной трансплантации сердца таким пациентам взамен трансплантации лёгочно-сердечного комплекса.

У большинства пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей правожелудочковой недостаточностью выполнение  трансплантации лёгкого в объёме  двусторонней трансплантации легких приводит к сопоставимым или даже лучшим результатам выживаемости в сравнении с трансплантацией легочно-сердечного комплекса [115, 116, 120]. Таким образом, пациентам с легочной гипертензией при отсутствии доказанного необратимого поражения миокарда правого желудочка (например, в результате инфаркта) трансплантация легочно-сердечного го комплекса не показана.

Пациентам с терминальным заболеванием легких и хирургически корригируемым заболеванием сердца (без признаков необратимой миокардиальной дисфункции) может быть показана трансплантация легких с одномоментным реконструктивным кардиохирургическим вмешательством взамен трансплантации сердечно-легочного комплекса, что также демонстрирует лучшие или сопоставимые результаты выживаемости таких пациентов.

Пациентам с саркоидозом с поражением сердца и легких наиболее целесообразно выполнение именно трансплантации легочно-сердечного комплекса.

Редкие показания к трансплантации легкого и легочно-сердечного комплекса

Системная склеродермия (СС)

Эффективность трансплантации легкого (лёгких) или легочно-сердечного комплекса у пациентов с системной склеродермией (СС) при наличии терминального поражения легких и/или сердца, выражающегося в фиброзе легочной ткани или тяжелой легочной артериальной гипертензии, остается нерешенным вопросом. Согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких 2015 года по отбору реципиентов на трансплантацию легкого (лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса , системная склеродермия считается допустимым показанием [9, 34, 35], однако многие трансплантационные центры по-прежнему рассматривают это заболевание в качестве противопоказания в связи с наличием у них специфического поражения пищевода и желудка, что сопряжено с высоким риском послеоперационных аспирационных осложнений.

• Рекомендуется тщательный отбор кандидатов и строгое соблюдение лечебных мероприятий (лекарственная терапия или хирургическое вмешательство) по контролю функции пищевода и желудка в послеоперационном периоде у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие [9, 10, 34, 35, 37, 123 – 126].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется руководствоваться критериями, аналогичными для интерстициальных или сосудистых заболеваний легких, у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легкого ( лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса  [9, 10, 124 – 129].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в целом, по данным исследований, основанных на сериях трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса у пациентов с системной склеродермией, при строгом отборе кандидатов можно говорить об удовлетворительных ранних и отдаленных результатах операций, сопоставимых с аналогичными результатами трансплантаций у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом.

Бронхиолоальвеолярный рак

Термин бронхиолоальвеолярный рак (БАР) в настоящее время не используется, так как по современной классификации железистого рака он был разделен на 5 отдельных гистологических групп (аденокарцинома легкого in situ, минимально инвазивная аденокарцинома легкого и т.д.), однако в контексте рассмотрения вопроса показаний к трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса удобней оперировать понятием диффузного бронхиолоальвеолярного рака.

БАР характеризуется такими признаками, как [130]:

• незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей способствует сохранению межальвеолярных сосудов и перегородок;

• слабость межклеточных связей;

• способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование) приводит к развитию диффузной формы бронхиолоальвеолярного рака.

• Рекомендуется трансплантация легкого (лёгких) у взрослых пациентов по поводу первичного злокачественного опухолевого процесса только в случае подтверждения диффузной формы бронхоальвеолярного рака с двусторонним поражением [9, 131 – 133].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: диффузная форма БАР характеризуется низким потенциалом отдаленного, в т.ч. гематогенного, метастазирования, которое расценивается как абсолютное противопоказание к трансплантации легкого (лёгких). С другой стороны, результаты трансплантации легкого (лёгких)  по поводу БАР характеризуются как неудовлетворительные в связи с высокой (до 50%) частотой рецидива заболевания.

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легкого (лёгких) от посмертного донора пациентов с БАР при наличии следующих признаков [9,10, 132 – 140]:

• диффузный двусторонний характер поражения легочной ткани, приводящий к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания и/или дыхательной недостаточности;

• значимое нарушение качества жизни пациента;

• невозможность хирургического и неэффективность консервативного (химиотерапевтического) лечения;

• наличие гистологического подтверждения диагноза (с пересмотром гистологических препаратов в трансплантационном центре);

• отсутствие отдаленного метастазирования на момент включения в лист ожидания и по результатам регулярного (не реже 1 раза в 3 месяца) специального обследования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: перед удалением нативных легких в ходе трансплантации пациенту с БАР проводится срочное интраоперационное патологоанатомическое исследование лимфоузлов корня легкого, средостения, плевры. При выявлении лимфогенного метастазирования и/или плевральной диссеминации следует воздержаться от трансплантации легкого (лёгких) данному пациенту.

Показания к трансплантации легкого и легочно-сердечного комплекса у детей

Муковисцидоз является основным показанием к трансплантации как легкого (лёгких), так и легочно-сердечного комплекса у детей, однако в различных возрастных группах имеются различия в нозологической структуре показаний: у детей первого года жизни – основными показаниями являются врожденные пороки сердца и патология продукции сурфактанта, у детей 1-10 лет жизни – муковисцидоз и легочная артериальная гипертензия, для подростков основное показание – муковисцидоз. Суммарный перечень возможных показаний к трансплантации легкого (лёгких) и легочно-сердечного  комплекса у детей представлен в таблице 6.

Таблица 6 – Нозологические и групповые показания к трансплантации легкого (лёгких) и легочно-сердечного комплекса у детей (младше 18 лет) с указанием частоты по данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких

Комментарии: ТЛ – трансплантация легкого (лёгких); ТЛСК – трансплантация легочно-сердечного комплекса; частота выполнения округлена до целых чисел.

• Рекомендуется направление в трансплантационный центр ребенка с заболеванием легких и/или сердца для решения вопроса о необходимости трансплантации легкого (лёгких) или комплекса легочно-сердечного комплекса в случае [9, 141 – 143]:

• прогрессирующего, несмотря на максимально возможную терапию заболевания легких;

• ожидаемой продолжительности жизни менее 2 лет;

• низкого качества жизни, что приводит к замедлению физического и умственного развития ребенка.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями определения показаний к трансплантации у детей (менее 18 лет), как и в случае у взрослых пациентов, при определении показаний к включению в лист ожидания трансплантации легкого (лёгких)  или лёгочно-сердечного комплекса  [9, 10, 142 – 149].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к повторной трансплантации легкого (лёгких)

Количество ретрансплантаций легких в сравнении с количеством первичных трансплантаций достаточно мало, однако в последние годы в мире наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества подобных операций. Учитывая, что большинство ретрансплантаций легких выполняется в Северной Америке, это связывают с внедрением в США и Канаде системы приоритетности распределения донорских легких, основанной на шкале LAS (lung allocation system), которая позволяет пациентам, нуждающимся в ретрансплантации, получать донорские органы на тех же правах, что и реципиенты первичной трансплантации.

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями при отборе пациентов на повторную трансплантацию лёгкого (лёгких), как и в случае определения показаний к первичной трансплантации легкого (лёгких) [9, 10, 21, 22, 150 – 154].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: утверждение верно как в рамках определения показаний, так и оценки возможных противопоказаний.

• При обследовании реципиентов донорских легких с целью определения показаний к повторной трансплантации лёгкого (лёгких) рекомендуется уделять особое внимание следующим клиническим аспектам [9, 10, 21, 22, 155 – 158]:

• наличие и степень тяжести почечной недостаточности, а также наличие сопутствующих (приобретенных после первичной трансплантации или длительно существующих) заболеваний, которые значительно повышают риск смерти после ретрансплантации;

• причина ретрансплантации и срок, прошедший со времени первичной трансплантации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Выполнение повторной трансплантации лёгкого (лёгких) по поводу первичной дисфункции трансплантата или тяжелых бронхиальных осложнений (особенно в срок менее 30 дней от первичной трансплантации) сопряжено с большим риском смертности, чем ретрансплантация по поводу облитерирующего бронхиолита (особенно если она выполняется в срок более 2 лет от первичной трансплантации). Для оценки степени риска повторной трансплантации лёгкого (лёгких) рекомендуется оценивать и учитывать [21, 22, 157 – 159]:

• нахождение пациента на искусственной вентиляции легких в момент выставления показаний к ретрансплантации легких, что также повышает риск неблагоприятного исхода операции;

• вариант выполнения первичной трансплантации (односторонняя или двусторонняя).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнять двустороннюю повторную трансплантацию лёгкого (лёгких)  или повторную трансплантацию лёгкого «нового» трансплантата  на место «старого» так как сохранение трансплантата первичной трансплантации сопряжено с рисками ранних иммунологических или инфекционных осложнений [157-161].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вопрос повторной трансплантации лёгкого (лёгких) носит в большей степени идеологический и этический характер, нежели вопрос исключительного определения медицинских показаний и противопоказаний. В условиях существующего мирового дефицита органов и высокой смертности в листах ожидания первичной трансплантации легкого (лёгких) вопрос о целесообразности выполнения повторной трансплантации, которая сопряжена со статистически значимо худшими результатами выживаемости, остается открытым по настоящее время.

Противопоказания к трансплантации легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного  комплекса

Трансплантация легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса характеризуется высокими рисками развития осложнений. Важно рационально и четко оценивать противопоказания и наличие сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на результаты лечения. Всю совокупность возможных рисков/противопоказаний можно разделить на две группы: абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к трансплантации легкого (лёгких)  и легочно-сердечного комплекса

• Рекомендуется рассматривать в качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса [9, 10]:

• анамнез злокачественных онкологических заболеваний.

• наличие тяжелого заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов (сердце, печень, почки или центральной нервной системы) – за исключением тех заболеваний или состояний, при которых возможно проведение сочетанной трансплантации комплекса органов (например, трансплантация легких и почки, трансплантация легких и печени);

• наличие доказанного или предполагаемого атеросклеротического поражения сосудов органов-мишеней с развитием их клинически значимой ишемии и/или дисфункции (за исключением изолированного атеросклероза коронарных артерий при условии возможности проведение эффективной Транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирование коронарных артерий (до трансплантации) или проведения коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения ( до или после трансплантации  .

• острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.);

• наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза;

• наличие высоковирулентной и/или полирезистентной хронической микробной инфекции любой локализации без возможности адекватного контроля над течением инфекционн

4. Реабилитация

Целью реабилитации является помощь пациентам и их родственникам в получении необходимых навыков и формировании оптимальных, устойчивых подходов к соблюдению рекомендаций по проведению многокомпонентной лекарственной терапии, в т.ч. строгого соблюдения режима медикаментозной иммуносупрессивной терапии, диетических рекомендаций, самоконтролю и наблюдению за собственным состоянием и обращению за медицинской помощью в случае необходимости.

Важным аспектом в успешной реабилитации реципиентов донорских легких является модификация факторов риска (строгое соблюдением мер личной гигиены и инфекционной безопасности, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела, соблюдение рекомендаций по питанию (запрет грейпфрутового сока и т.д.) и поддержание физической активности).

• Рекомендуется проведение дыхательной гимнастики реципиентам донорских легких в ранние сроки после трансплантации с целью улучшения функции внешнего дыхания с применением дыхательных тренажеров и без них [449 – 462].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки реципиентам донорских легких для улучшения функции трансплантированных легких и в рамках общефизических оздоровительных мероприятий [453 – 462].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: противопоказанием к физической реабилитации является неблагоприятное течение послеоперационного периода, угроза развития осложнений в результате проведения дыхательной гимнастики и/или другой физической активности. 

Также реципиентам и членам их семей возможно проведение психологического консультирования с целью профилактики депрессивных расстройств, разрешения проблем адаптации пациента в семье и социуме, стимулирования самостоятельности и независимости.

5. Профилактика

Пожизненное наблюдение пациентов после трансплантации легких проводится в связи с:

• наличием риска острого или хронического отторжения трансплантата;

• необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии;

• высоким риском развития инфекционных осложнений и новообразований;

• развитием сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих вмешательства или коррекции терапии.

Комментарии: при длительном наблюдении пациентов после трансплантации требуется мультидисциплинарный подход с участием врачей-хирургов, врачей-пульмонологов, врачей по лечебной физкультуре, врачей-диетологов, врачей-психотерапевтов и др. Частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и времени, прошедшего после вмешательства (См. приложение А3.4).

Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса пациента. Наблюдение пациентов в отдаленном периоде после трансплантации легких осуществляется специалистами в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки.

Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в случаях:

• любой госпитализации пациента в лечебное учреждение;

• изменений медикаментозной терапии, включая назначении любых антибактериальных препаратов системного действия, противогрибковых препаратов системного действия  или противовирусных препаратов системного действия;

• развития дыхательной недостаточности или артериальной гипотонии или снижения уровней систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с прежними уровнями;

• появления одышки при физической нагрузке или сухого кашля;

• появления цианоза носогубного треугольника или акроцианоза;

• увеличения ЧСС более чем на 10 мин-1;

• подъема температуры до 38 °С в течение 2 суток;

• снижения веса более чем на 0.9-1.0 кг в неделю или на 2-2.5 кг в течение неопределенного периода времени;

• выполнения любых хирургических вмешательств;

• пневмонии или любых инфекционных заболеваний органов дыхания;

• появления боли в грудной клетке;

• снижения показателя объема форсированного выдоха за 1 сек. более чем на 10%;

• боли в животе;

• появления тошноты, рвоты или диареи;

• клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса.

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 Пациенты до трансплантации

Показания для плановой госпитализации:

• обследование для постановки в лист ожидания трансплантации легкого (лёгких) или легочно-сердечного комплекса;

• ухудшение состояния пациентов из листа ожидания (увеличение потребности в кислороде, учащение обострений, снижение толерантности к физ. нагрузке и т.д.);

• проведение лечебно-диагностических мероприятий по подготовке к трансплантации (операции, ЭКМО);

• во время нахождения пациента в листе ожидания рекомендуется проведение регулярного контроля его клинического состояния (Приложение А3.4).

Частота госпитализации пациентов из листа ожидания:

• для пациентов с ХОБЛ, ПЛГ, ИЛФ, МВ низкого риска смерти – каждые 3-6 месяцев;

• для пациентов с ПЛГ, ИЛФ, МВ высокого риска – каждые 2-3 месяца;

• для пациентов с крайне высоким риском смерти – каждые 3-4 недели.

Во время регулярных обследований пациентов, находящихся в листе ожидания, проводится объективный осмотр, общеклинические лабораторные анализы, инструментальные и дополнительные исследования по показаниям. В ходе динамического регулярного наблюдения реципиентов в листе ожидания особое внимание необходимо уделять признакам и маркерам прогрессирования дыхательной и/или сердечной недостаточности, изменениям нутритивного статуса, динамики изменения функционального состояния, толерантности к физическим нагрузкам и психоэмоциональному состоянию пациента.

Показания для экстренной госпитализации:

• Обострение основного заболевания;

• Острые осложнения основного заболевания (пневмотораксы, кровохаркание и т. д.);

• Наличие потенциального донора, госпитализация с целью выполнения основного этапа лечения.

Показания к выписке:

• Завершение обследования при постановке в лист ожидания;

• Стабилизация состояния с нормализацией клинико-лабораторно-инструментальных показателей;

• Административный отказ;

• Перевод в другое отделение или лечебное учреждение;

• Исключение из листа ожидания.

Пациенты после трансплантации

Показания для плановой госпитализации:

• Регулярное динамическое обследование (коррекция терапии);

• Плановое лечение по поводу осложнений.

Показания к экстренной госпитализации:

• Острое отторжение и/или дисфункция трансплантата;

• Хирургические осложнения;

• Осложнения на фоне посттрансплантационной терапии;

• Явления быстро прогрессируюшей дыхательной недостаточности;

• Наличие сопутствующей патологии, требующей экстренного медицинского вмешательства;

• Другие показания (см. пункт 5).

Показания к выписке:

• Завершение основного этапа лечение (выполнение трансплантации);

• Стабилизация состояния с нормализацией клинико-лабораторно-инструментальных показателей;

• Отсутствие, по результатам проведенного обследования, осложнений, требующих коррекции лекарственной и, в первую очередь, иммуносупрессивной терапии или проведения разного рода вмешательств;

• Административный отказ;

• Перевод в другое отделение или лечебное учреждение.

Помимо плановых амбулаторных визитов реципиентам легких каждые 1-2 года рекомендуется плановый порядок госпитализации в трансплантационный центр для проведения детального клинического обследования.

Регулярные плановые госпитализации реципиентов донорских легких в отдаленные сроки после трансплантации проводятся с целью своевременного выявления признаков отторжения трансплантата и побочных эффектов иммуносупрессивной терапии, возможных нежелательных событий.

Жалобы и анамнез

При опросе реципиента донорских легких следует обращать особое внимание на:

• Наличие, степень выраженности и скорость прогрессирования одышки, кашля;

• Наличие мокроты, ее количества и характера;

• Болевые ощущения в грудной клетке;

• Ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, изменение частоты пульса и/или артериального давления, сатурации;

• Изменение массы тела за короткий промежуток времени;

• Уменьшение количества мочи, наличие отеков;

• Тошноту, рвоту, снижение аппетита;

• Снижение остроты зрения и другие жалобы.

Физикальное обследование:

При осмотре и физикальном обследовании пациента следует обращать особое внимание на:

• Состояние кожных покровов и видимых слизистых на предмет патологических элементов (отеки/пастозность нижних конечностей, лица; наличие высыпаний; пигментных или других новообразований; цианоза);

• Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры;

• Наличие патологических шумов при аускультации легких или сердца;

• Повышение/снижение ЧСС или артериального давления, снижение сатурации ниже 90% в покое или снижение на 5% и более от максимального показателя после трансплантации.

По показаниям проводятся консультации специалистов: прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный , прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, и т.д.

Реципиенты донорских лёгких и комплекса сердце-лёгкие нуждаются в регулярном клинико-лабораторно-инструментальном контроле в посттрансплантационном периоде (См. приложения А3.4, А3.5).

7. Дополнительная информация

Облитерирующий бронхиолит

Хроническая дисфункция легочного трансплантата, или хроническое отторжение, гистологически подтверждаемое как облитерирующий бронхиолит (ОБ), остается основной причиной летальных исходов пациентов в отдаленном посттрансплантационном периоде и обуславливает более 30% смертности в период от 3 до 5 лет после операции.

Клинически ОБ проявляется прогрессирующим снижением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ФЕВ1) при условии, что другие причины исключены, а также одышкой и сухим кашлем. Снижение ФЕВ1 в течение первых двух недель достигает плато (снижение на 25-75% от должных величин) и далее остается на низком уровне, обеспечивая развитие стойкой обструкции дыхательных путей и дыхательной недостаточности II-III степени и развитие инфекционных осложнений.

Триггерным механизмом развития ОБ являются инфекции верхних дыхательных путей (ЦМВ-пневмония или пневмония другого генеза) и очередной эпизод острого отторжения.

Наиболее часто присоединяющимися инфекциями дыхательных путей, сопутствующими хроническому отторжению, являются вызванными микроорганизмами: Pseudomonas aerogenosa и Aspergillus fumigatus. В таком случае при компьютерной томографии диагностируется соответствующая рентген-семиотика.

Аускультативная картина при ОБ может оставаться неизменной.

Диагностика  ОБ:

• Основным критерием в диагностике ОБ является исследование спровоцированных дыхательных объемов, исследование дыхательных объемов .

• Исходным уровнем ОФВ1 считается наибольшее из 2-х значений, полученных спустя 3 недели после трансплантации легкого (лёгких) лёгочно-сердечного  комплекса.

• Диагноз ОБ должен устанавливаться только после исключения других причин, способных компрометировать функцию легочного трансплантата: эпизод острого отторжения, рецидив основной болезни, несостоятельность бронхиального анастомоза, а также нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

• Основными диагностическими критериями для ОБ являются снижение ОФВ1≥20% от исходного значения и снижение показателя FEF25-75.

• Для более ранней диагностики ОБ снижение ОФВ1 на 10-20% расценивается как 1 стадия ОБ.

• Диагноз ОБ может быть подтвержден при обнаружении фиброзной ткани, выполняющей просвет бронхиол.

• Обнаружение только лимфоидной инфильтрации подслизистого слоя бронхов не является патогномоничным признаком ОБ.

• Нейтрофилия в бронхиальном смыве и повышенный уровень цитокинов в нем считаются ранними признаками развития ОБ.

Факторы риска развития ОБ

К факторам развития хронического отторжения, которые делятся на потенциальные и абсолютные, по данным ретроспективных исследований можно отнести:

• Потенциальные факторы риска:

• Острое отторжение;

• Хронический бронхит;

• ЦМВ-пневмонит;

• Несоблюдение рекомендация медицинского персонала.

Абсолютные факторы риски:

• ЦМВ-инфекция (без пневмонита);

• Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция;

• Возрастной донор;

• Продолжительное время холодовой ишемии трансплантата;

• HLA-несовместимость;

• Гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией.