Негонококковый уретрит (НГУ) – инфекционно-воспалительное заболевание мочеиспускательного канала мужчин, не связанное с Neisseria gonorrhoeae. Основными возбудителями НГУ среди ИППП являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, реже – Trichomonas vaginalis, Herpes Simplex virus (HSV) 1 и 2 типа. Значительная часть случаев НГУ вызывается микроорганизмами и вирусами микробиоты урогенитального тракта, не относящимися к ИППП. Другой употребляемый термин «неспецифический уретрит» относится к заболеванию, при котором отсутствуют установленные этиологические агенты. Несмотря на то, что термин «неспецифический уретрит» присутствует в номенклатуре Международной классификации болезней 10 пересмотра, большинством экспертов используется термин «Негонококковый уретрит - НГУ»
C.trachomatis - наиболее частый микроорганизм, являющийся причиной 11-50% случаев НГУ [1-4].
Урогенитальная хламидийная инфекция является наиболее распространенной бактериальной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), выявляемой преимущественно у лиц 15-25 лет. Инфицирование C.trachomatis происходит вследствие сексуального контакта (вагинального, орального или анального). Риск сексуальной передачи инфекции после одного вагинального контакта составляет около 10%, а при постоянных контактах между двумя партнерами в течение 6 месяцев - 55%. Партнеры лиц с хламидийной инфекцией с большой вероятностью будут инфицированы, поэтому очень важно уведомление контактных лиц, а также их последующее обследование и лечение [5].
Характерной особенностью хламидийной инфекции является преимущественно субъективно асимптомное течение заболевания как у мужчин, так и у женщин, что обусловливает необходимость ежегодного скрининга лиц моложе 25 лет на C.trachomatis для эффективного контроля заболеваемости.
Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, относительно недавно признанный возбудителем ИППП, который способен вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Впервые M. genitalium выделены в 1981 году от больных уретритом неясного генеза. Представляют из себя грушевидные подвижные микроорганизмы, имеющие терминальную органеллу, с помощью которой осуществляется адгезия к клеткам эукариот. Из всех известных к настоящему времени бактерий Mycoplasma genitalium обладает наименьшим размером, составляющим 150-200 нм, а также наименьшим геномом – 580 Кб, который кодирует 470 генов [13].
Доля M.genitalium в зависимости от географического региона и группы пациентов при НГУ составляет 10-50% [1,3,4,6-8].
В результате мультицентрового исследования установлено, что распространенность M.genitalium при НГУ в Российской Федерации составила 28,3% случаев [9,10].
Доля M. genitalium при НГУ является наибольшей при остром уретрите. Напротив, при субъективно асимптомном течении уретрита данный микроорганизм выявляют реже и в меньшей концентрации [11,12].
В 30-80% случаев НГУ не обнаруживают C.trachomatis и M.genitalium, что свидетельствует об этиологической роли других инфекционных агентов [1,2].
Ureaplasma spp. – представители класса Mollicutes, впервые выделены в 1954 году от пациента с НГУ [14]. В 1995 году род Ureaplasma urealyticum был разделен на два самостоятельных вида: Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Следует подчеркнуть, что методы культивирования не позволяют дифференцировать U.urealyticum от U.parvum. несмотря на то, что при положительном результате бактериологического исследования в лабораторном заключении указывается U.urealyticum. Это связано с тем, что методики культивирования были разработаны, когда в род Ureaplasma входил только один вид – Ureaplasma urealyticum. Поэтому правильной трактовкой положительного результата любого культурального исследования является Ureaplasma spp. (т.е. обнаружены и Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum).
Важно подчеркнуть, что роль Ureaplasma spp. в урогенитальной патологии противоречива ввиду выявления их среди клинически здоровых лиц. Распространенность Ureaplasma spp. составляет 11-26% случаев острого и хронического НГУ [2-4, 15]. При этом было показано, что с НГУ ассоциирована Ureaplasma urealyticum, а другой вид – Ureaplasma parvum чаще выявляется в биологическом материале уретры здоровых мужчин [16].
В настоящее время общепризнанной международной рекомендацией является нецелесообразность рутинного лабораторного обследования клинически здоровых мужчин и женщин на наличие Ureaplasma spp. без уточнения вида и степени бактериальной нагрузки, так как на практике их обнаружение, как правило, влечет за собой назначение необоснованной антибиотикотерапии, приводящей к селекции резистентных штаммов облигатных возбудителей ИППП и к нарушению нормальной микробиоты макроорганизма.
Trichomonas vaginalis впервые были описаны Alfred Donne в 1837 году и в настоящее время доля этих простейших в этиологическом спектре НГУ у гетеросексуальных мужчин по некоторым сообщениям достигает 20% [17].
Урогенитальный трихомониаз у мужчин часто протекает бессимптомно., при этом чаще болеют лица старше 30 лет.
Инфекция, вызванная Trichomonas vaginalis - одна из немногих причин НГУ, которая подлежит регистрации. Ежегодно по всему миру заболевает около 156 млн. человек [18].
Herpes simples virus 1 и Herpes simples virus 2 (Вирус простого герпеса 1 и вирус простого герпеса 2 (сокр. ВПГ 1,2) играют важную роль в этиологии НГУ. Характерные герпетичеcкие поражения можно обнаружить в области наружного отверстия уретры, а также при уретроскопии на всём её протяжении. Доля ВПГ – 1, 2 в НГУ оценивается в 2-3%, однако может значительно повышаться у мужчин, практикующих незащищенные орогенитальные контакты [8,19-20].
Следует отметить, что не во всех случаях герпетического уретрита имеется типичная клиническая картина генитального герпеса [40]. При типировании ВПГ чаще обнаруживают ВПГ 2 типа, хотя встречаются сообщения об одинаковом соотношении 1 и 2 типов ВПГ [21].
По-видимому, соотношение ВПГ 1 и 2-го типов зависит от того, насколько часто практикуются орогенитальные контакты.
Несмотря на то, что этиология значительной части НГУ остается неустановленной, роль других микроорганизмов в развитии НГУ существенно меньше. Существуют данные о спорадических случаях уретрита, вызванного Giardia lamblia и Entamoeba histolytica. [22, 23].
При незащищенных аногенитальных половых контактах происходит контаминация уретры кишечной микрофлорой, представители которой могут явиться этиологическими агентами НГУ [24].
Спорадически причиной НГУ могут являться Neisseria meningitidis и другие негонококковые нейссерии, а также Haemophilus sp, Streptococcus spp., Candida spp.
Первый случай уретрита, обусловленного N. meningitidis, датирован 1942 годом, а регулярно подобные сообщения стали появляться с 70-х годов прошлого века. Установлено, что различные виды Neisseria ассоциированы с НГУ, но в 85% случаев идентифицированы N. meningitidis [25].
К настоящему времени появилось большое количество публикаций о клиническом значении анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (у женщин – половых партнеров), в развитии НГУ у мужчин. Результаты ранних исследования по изучению роли анаэробных микроорганизмов, проводившихся на основе бактериологических методов лабораторной диагностики, имели противоречивый характер [26]. Результаты недавних исследований продемонстрировали, что бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis и др.), могут явиться причиной НГУ [27].
Кроме этого, имеются данные, что в 6% случаев причиной НГУ является мочевая инфекция [28].
В настоящее время не рекомендуется рутинный скрининг мужчин на наличие НГУ при отсутствии клинических симптомов воспалительного процесса мочеиспускательного канала [29,30].
Уретрит – наиболее частое инфекционно-воспалительное заболевание органов урогенитальной системы мужчин. Обобщенные данные по распространенности НГУ отсутствуют, поскольку регистрации подлежат только определенные ИППП (C.trachomatis, T.vaginalis) а государственный статистический учет такого важного этиологического агента НГУ, как M.genitalium, до настоящего времени не осуществляется .
Хламидийная инфекция является одной из лидирующих среди ИППП наряду с урогенитальным трихомониазом. Заболеваемость хламидийной инфекцией в Российской Федерации в 2020 году составила 19,4 на 100 тыс. населения. Всего в Российской Федерации в 2020 году было зарегистрировано 28 413 пациентов с этой инфекцией [31].
В ряде стран, в частности, в США, Канаде, Великобритании и Скандинавских странах с 1990-х годов отмечается неуклонный рост заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекции. Так, по данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваемости на основе сведений из 26 стран Европейского Союза распространенность хламидийной инфекции составила в 2017 году 146 на 100.000 населения (409.646 случаев), при этом наблюдалась значительная вариабельность частоты выявления случаев C.trachomatis -инфекции: наибольший показатель был в 5.000 раз больше, чем наименьший [32].
Молодой возраст (обычно моложе 25 лет) и поведенческие факторы риска, такие как ранее перенесенные ИППП, непостоянное использование барьерных средств контрацепции, а также новый партнер (или наличие нескольких партнеров) в течение года являются главными факторами риска инфицирования основными этиологическим агентами НГУ - C.trachomatis и M.genitalium [7,33,34].
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) кодируют:
N 34.1 Неспецифический уретрит
Уретрит:
негонококковый
невенерический
A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта (используется в КР Хламидийная инфекция);
А59.0 Урогенитальный трихомониаз (используется в КР Урогенитальный трихомониаз)
А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (используется в КР Аногенитальная герпетическая инфекция)
А63.8 Другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем + А 49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная (используется в КР Урогенитальные заболевания, вызванные M.genitalium )
В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций (используется в КР Урогенитальный кандидоз)
В96.8 Другие уточненные бактериальные агенты
Общепринятым в настоящее время является термин «Негонококковый уретрит» (НГУ), который будет использован в данных Методических рекомендациях (шифр МКБ N 34.1).
Далее указывается шифр заболевания, соответствующий этиологическому агенту НГУ, согласно МКБ 10.
Клиническая классификация:
Стадии НГУ:
1. Острый НГУ
2. Хронический НГУ
Течение НГУ:
1. Манифестное течение
2. Асимптомное течение
Осложнения НГУ
1. Без осложнений
2. С осложнениями (указать)
Субъективные симптомы НГУ (жалобы);
Выделения из уретры
Дискомфорт в области уретры
Боль/ жжение/ резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание)
Объективные симптомы (при клиническом обследовании):
Уретральные выделения слизистого, гнойного или слизисто-гнойного характера (могут быть спонтанными или появляться при массаже уретры)
Гиперемия и/или отечность в области наружного отверстия мочеиспускательного канала
Дизурия
Поллакиурия
Косвенные признаки НГУ:
имеются следы выделений на нижнем белье (при детальном опросе возможно исключить не воспалительную природу выделений: недавний половой контакт или сексуальное возбуждение).
мутная с наличием включений (нити, хлопья) моча
при получении биологического материала уретры с помощью урогенитального зонда определяется экссудат различного характера
Прямые (субъективные /объективные) клинические симптомы и косвенные признаки уретрита могут отсутствовать. Высокая концентрация таких этиологических агентов, как C.trachomatis и/или M.genitalium (высокая бактериальная нагрузка) положительно ассоциирована с наличием клинических симптомов НГУ [35,36].
Осложнения НГУ
Простатит – воспалительный процесс предстательной железы (N41)
Везикулит – воспалительный процесс семенных пузырьков (N49.0)
Эпидидимит/эпидидимоорхит - воспалительный процесс придатка яичка/ придатки и яичка (N45)
Баланопостит – воспалительный процесс кожи головки и крайней плоти полового члена (N48.1)
Реактивный артрит, приобретенный половым путем (РАППП) - <1% (M02)
Эпидидимит может привести к репродуктивным нарушениям. Так, при одностороннем эпидидимите вероятность бесплодия составляет 20-35%, при двухстороннем – 80-87% [37,38].
Реактивный артрит, приобретенный половым путем (РАППП)
РАППП может возникать вследствие инфицирования C.trachomatis (распространенность РАППП составляет 30-40 случаев на 100.000 случаев хламидийной инфекции) [39,40].
В типичных случаях заболевание развивается через 1-4 недели после дебюта НГУ.
РАППП - мультисистемное заболевание, которое развивается преимущественно у молодых мужчин с положительным тестом на человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) В27 и, как правило, включает комбинацию уретрита, конъюнктивита и артрита [41].
Выявляют ассиметричные поражения коленного, голеностопного и суставов стопы, а также в 10% случаев возникает сакроилеит. Артрит сопровождается утренней скованностью и ночными болями. Возможны сопутствующие мышечно-скелетные заболевания (до 40% случаев): энтезит, фасциит, теносиновиит и дактилит. Около 10% больных отмечают общие симптомы: слабость, тошнота, потеря веса и лихорадка.
У каждого третьего пациента имеются поражения глаз – конъюнктивит, реже – увеит. В последнем случае возможна быстрая необратимая потеря зрения, в связи с чем требуется своевременное взаимодействие с врачом-офтальмологом.
В половине случаев возникает нефропатия, которая характеризуется протеинурией, микрогематурией и асептической пиурией.
Проявления на коже и слизистых оболочках включают псориазиформную сыпь, эрозивный цирцинарный баланит, «географический» язык, стоматит, язвы в ротовой полости, дистрофию ногтей.
В большинстве случаев симптомы заболевания полностью разрешается в течение 4-6 месяцев, у половины пациентов возникают рецидивы, у 17% симптомы персистируют более 1 года. Серьезным осложнением РАППП является анкилозирующий спондилит.
Критерии установления диагноза.
Диагноз НГУ базируется на результатах данных изучения анамнеза, оценке результатов клинико-лабораторных исследований и выявлении этиологического агента иного, чем Neisseria gonorrhoeae.
Показания для проведения лабораторных исследований.
Наличие субъективных симптомов (жалоб): уретральные выделения и/или неприятных ощущений в уретре дискомфорт в области мочеиспускательного канала.
Клинические симптомы уретрита у мужчин.
На первичном приеме необходимо выяснить у пациента причину обращения, характер субъективных симптомов (жалобы пациента), а также [42,43]:
1) анамнез заболевания: когда появились симптомы заболевания, динамику развития патологического процесса, применение системных или/и местных медикаментов по поводу симптомов, наличие и характер симптомов у полового партнера;
2) анамнез жизни: социальное положение, профессиональные вредности, соматические заболевания, аллергологический анамнез, употребление алкоголя, наркотиков, курение;
3) сексуальный анамнез: сексуальная ориентация, возраст начала половой жизни, семейное положение, наличие/отсутствие постоянного полового партнера, характер сексуальных контактов – вагинальный, оральный, анальный, дата последнего полового контакта;
4) анамнез по ИППП: наличие ИППП в анамнезе, анамнез ИППП у полового партнера;
5) урологический анамнез: перенесенные урологические заболевания, нарушения сексуальной функции, бесплодие;
6) наличие факторов риска ИППП: возраст менее 25 лет, наличие нескольких половых партнеров или/и случайных половых контактов без использования барьерных средств защиты, урогенитальные инфекции у половых партнеров, сексуальное насилие, занятие коммерческим сексом, мужчины, имеющие секс с мужчинами, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, отсутствие определенного места жительства.
Проводится тщательное физикальное обследование [43,44]:
1) осмотр кожных покровов головы, туловища, верхних и нижних конечностей, придатков кожи, видимых слизистых оболочек, пальпация регионарных лимфатических узлов, пальпация живота;
2) пальпация органов мошонки и полового члена, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков;
Дифференциальная диагностика НГУ
Симптомы НГУ дифференцируют со следующими заболеваниями и состояниями:
Хронический простатит
Везикулит
Мочевая инфекция
Сперматоррея
Сексуальное возбуждение
Кристаллурия
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (симптомы нижних мочевых путей)
Венерофобия
Генитальная аллергия
Мочевая инфекции – клинический синдром, одним из проявлений которого может являться уретрит.
Как правило, мочевая инфекция — это острое патологическое состояние, которое сопровождается лихорадкой, системной интоксикацией: слабость, утомляемость, головная боль. Для мочевой инфекции характерно появление частых позывов на мочеиспускание и поллакиурии. Изредка пациенты отмечают терминальную гематурию: боль и появление крови в конце мочеиспускания, что свидетельствует о воспалении шейки мочевого пузыря.
У мужчин мочевая инфекция протекает в виде острого пиелонефрита, простатита, реже цистита. В анамнезе зачастую имеются указания на недавнее переохлаждение и/или простудные заболевания. Также мочевой инфекции, как правило, сопутствуют мочекаменная болезнь и/или сахарный диабет, предшествующие оперативные вмешательства на мочеполовых органах.
При физикальном обследовании определяется болезненность в поясничной области, в нижних отделах живота и при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы.
Инструментальные исследования выявляют признаки нарушения уродинамики и/или наличие конкрементов.
При выявлении данных изменений пациенту требуется специализированная урологическая медицинская помощь.
Сперматоррея, простаторрея – выделение спермы/секрета простаты из уретры при акте дефекации. Зачатую воспринимается пациентами как признак ИППП и заставляет обращаться за медицинской помощью. В основе сперматорреи и простаторреи лежат функциональные расстройства или болезни предстательной железы: атония предстательной железы, хронический простатит, везикулит.
Кристаллурия– появление кристаллов солей в моче: оксалатов, уратов, фосфатов, смешанных солей, что сопровождается симптомами дизурии. Также возможно отхождение мелких конкрементов с соответствующей симптоматикой.
Половое возбуждение сопровождается появление прозрачных выделений из уретры. Это проявление физиологической функции придаточных желез, увлажнения слизистой оболочки уретры и подготовки ее к семяизвержению. Детальный анамнез позволяет установить природу выделений и исключить диагноз НГУ.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) часто сопровождается дизурией и может имитировать наличие уретрита. Болеют, как правило, пациенты старше 50 лет. В основе заболевания лежит увеличение объема предстательной железы и спазм мышц простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря. В ряде случаев дизурия значительно преобладает над симптомами обструкции уретры. Однако выявление увеличения объема простаты свыше 22 см3, наличие аденоматозных узлов в периуретральной зоне помогает верифицировать диагноз ДГПЖ.
Венерофобия развивается у мнительных пациентов с повышенным уровнем тревоги в отношении ИППП. Такие пациенты склонны проверять наличие у них инфекции многократным выдавливанием из уретры выделений. После упорных усилий уретра травмируется и скудные слизистые выделения действительно могут появляться.
Генитальная аллергия может развиться в ответ на уретральные инстилляции разнообразных химических веществ. В этих случаях возникает аллергический уретрит, сопровождающийся прозрачными выделениями, появлением уретральных симптомов. Также возможны аллергические реакции на латекс и средства со спермицидным действием.
Не проводятся биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики ИППП [43].
Рекомендуется всем пациентам с субъективными или/и объективными симптомами уретрита для верификации диагноза проведение микроскопического исследования отделяемого из уретры (окраска метиленовым синим и по Граму) и/или микроскопическое исследование осадка мочи с целью оценки степени выраженности воспалительного процесса (количество полиморфноядерных лейкоцитов- ПМЯЛ), а также а качестве сопутствующего результата - выявления Грам-отрицательных диплококков внутри ПМЯЛ, Trichomonas vaginalis, грибов рода Candida [45-48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Подтверждением диагноза «уретрит» является:
1. Обнаружение при микроскопическом исследовании более 4 ПМЯЛ в пяти полях зрения с наибольшей концентрацией лейкоцитов при увеличении микроскопа х1000
Или/и
2. Обнаружение 10 или более лейкоцитов при микроскопическом исследовании центрифугированного осадка первых 10-20 мл мочи, при увеличении микроскопа х1000 в 5 полях зрения с наибольшей концентрацией лейкоцитов. Исследование проводят при наличии нитей в первой пробе мочи.
Качество проведения микроскопии зависит от правильной техники получения биологического материала. Урогенитальный зонд следует ввести в уретру на 1 см. Если имеются выделения из уретры, возможно их использование в качестве биологического материала, при этом не рекомендовано вводить урогенитальный зонд в уретру [49].
Точность микроскопического диагноза «уретрит» может снижаться при низкой степени воспалительной реакции и содержании лейкоцитов в исследуемом препарате.
При использовании микроскопии (с окраской по Граму) могут быть обнаружены Грамм- отрицательные диплококки, для определения принадлежности которых к Neisseria gonorrhoeae необходимо дополнительно провести микробиологическое (культуральное) или молекулярно-биологическое исследование. Микроскопия нативного уретрального отделяемого является высокоспецифичным, хотя и низко чувствительным методом выявления T.vaginalis. Отсутствие трихомонад при микроскопическом исследовании биологического материала из уретры не отвергает диагноз трихомонадного уретрита [43, 50-52].
Чувствительность микроскопии для диагностики уретрита зависит от периода с момента последнего мочеиспускания. Оптимальное время задержки мочеиспускания для установления диагноза уретрита у мужчин с симптомами составляет 2–4 часа (IV, C).
По отрицательным результатам микроскопии нельзя сделать вывод об отсутствии урогенитальных инфекций, а отсутствие симптомов уретрита не исключает наличие у пациента возбудителей ИППП. Пациентам без субъективных и объективных клинических симптомов уретрита проведение микроскопии уретрального биологического материала нецелесообразно [29]. Пациентам с симптомами уретрита, у которых микроскопические признаки не позволяют верифицировать диагноз «уретрит», повторное исследование проводится после ночной задержки мочеиспускания. Чтобы избежать утреннего переполнения мочевого пузыря следует рекомендовать позднее мочеиспускание вечером накануне повторного визита и прекращение употребления жидкости за 3 часа до сна [43].
Рекомендуется всем пациентам с субъективными или/и объективными симптомами уретрита проведение молекулярно-биологического исследование отделяемого из уретры на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью выявления инфекционного агента. [53,54,56-60, 65-67].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Молекулярно-биологические методы для выявления N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis обладают самой высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными методами. В качестве биологического материала для исследования используют, как биологический материал уретры, так и образцы первой порции мочи [55, 61-64].
Наборы реагентов на основе МАНК должны быть зарегистрированы в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Выявление M.genitalium полностью основывается на молекулярно-биологических исследованиях -методах амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). При выявлении М. genitalium, по возможности, следует одновременно предпринять тестирование на наличие у микроорганизма мутаций устойчивости к макролидам и фторхинолонам.
Выявление Trichomonas vaginalis у мужчин ассоциировано с возрастом 30 лет и старше, при этом клинические симптомы уретрита зачастую отсутствуют [68-70].
Рекомендуется всем пациентам с субъективными или/и объективными симптомами уретрита при недоступности молекулярно-биологических исследований проведение с целью выявления инфекционного агента: микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на трихомонас вагиналис (Trichomonas vaginalis) [43,53].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2)
Комментарии: обладая высокой специфичностью микробиологическое исследование на наличие Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis уступают молекулярно-биологическим исследованиям в чувствительности [43].
Рекомендуется пациентам с целью диагностики НГУ применять следующие исследования по показаниям [27,43]:
1) при наличии эрозивных или пузырьковых высыпаний на гениталиях: молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2); Молекулярно-биологическое исследование биоптатов и пунктатов из очагов поражения органов и тканей на вирус Эпштейн-Барр (Epstein-Barr virus);
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
2) при наличии клинической картины урогенитального кандидоза, наличии сахарного диабета или/и метаболического синдрома, приеме глюкокортикоидов, препаратов с цитостатическим действием (противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы), ВИЧ положительного статуса для детекции грибов рода Candida spp. применяют микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на дрожжевые грибы (рода Кандида (Candida spp.) с уточнением вида) или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на грибы рода Кандида (Candida spp.) с уточнением вида.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3) При наличии клинических симптомов уретрита и отрицательных результатах лабораторных исследований на перечисленные выше возбудители НГУ, этиологическими агентами воспалительного процесса в уретре могут рассматриваться бактерии, ассоциированные с БВ (у половых партнерш). Учитывая, что в развитии БВ, помимо G.vaginalis и A.vaginae принимают участие преимущественно анаэробные бактерии – Sneathia, Leptotrichia, Megasphaera spp., Prevotella, BVAB2 и др. такой НГУ можно условно обозначить, как «анаэробный уретрит».
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Поскольку большинство анаэробных бактерий трудно – или не культивируются, то для рутинной лабораторной диагностики «анаэробного уретрита» рекомендуется молекулярно-биологическое исследование биологического материала уретры на: наличие Gardnerella spp., Atopobium vaginae, Sneathia spp, Leptotrichia spp., а также молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), которые, хотя и не относятся к анаэробным бактериям, но также ассоциированы с бактериальным вагинозом и способны вызывать уретрит у мужчин [26,27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется обследование всех пациентов c НГУ на сифилис, ВИЧ и вирусные гепатиты В и С для диагностики сопутствующей патологии [43,71,72]:
1) Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови и/или Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови
1) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
2) Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: исследования проводят в соответствии с инкубационным периодом сифилиса, гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции либо обследуют на эти инфекции всех половых партнеров пациента за последние 6 месяцев.
Рекомендуется пациентам мужского пола уретроскопия по строгим клиническим показаниям (сопутствующие симптомы инфравезикальной обструкции) для исключения стриктуры уретры, инородного тела, опухоли мочеиспускательного канала, однако эта инвазивная манипуляция не должна выполняться рутинно. Проведение уретроскопии противопоказано в остром периоде воспалительного процесса [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендуется пациентам при наличии показаний консультации врача-уролога для верификации осложнений и определения дальнейшей тактики ведения пациентов [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: необходима консультации врача-уролога при наличии симптомов простатита, эпидидимита, мочевой инфекции, инфравезикальной обструкции и др. для уточнения диагноза.
Показания к терапии НГУ
Наличие клинических и/или лабораторных признаков уретрита
Идентификация C.trachomatis и/или M.genitalium и/или T.vaginalis и/или других этиологических агентов НГУ в биологическом материале уретры (при исключении N.gonorrhoeae)
3.1 Консервативное лечение
Перед лечением необходимо информировать пациента о причинах его заболевания и его последствиях для здоровья пациента и его сексуального (-ых) партнера (-ов) (см. приложение «Информация для пациента»). Дополнительно следует обсудить:
Возможные нежелательные лекарственные явления
Необходимость дисциплинированного выполнения врачебных рекомендаций по приему препаратов и дальнейшему наблюдению
Необходимость воздержания от сексуальных контактов, а при невозможности – постоянного использования барьерных средств контрацепции (презерватива) при любых формах сексуальной практики.
Наиболее оптимальной стратегией ведения пациентов является верификация НГУ во время визита пациента на основании оценки клинических данных и результатов микроскопического исследования и назначение лечения сразу после получения результатов молекулярно-биологических тестов на ИППП (N.gonorrhoae, C.trachomatis, M.genitalium и T.vaginalis). При выявлении данных микроорганизмов ведение пациента осуществляется согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
В тех ситуациях, когда требуется более длительное ожидание результатов молекулярно-биологических исследований рекомендовано назначать эмпирическое лечение.
При выборе лекарственных препаратов следует иметь в виду сложный профиль чувствительности одного из наиболее значимых этиологических агентов НГУ – M.genitalium. Согласно зарубежным данным уровень резистентности M.genitalium к макролидам достигает 41,4%, к моксифлоксацину** – 6,6% [74-77]
В московском регионе частота выявления штаммов M.genitalium с мутациями резистентности к макролидам и фторхинолонам за период 2014 - 2018 гг составила 7,4% и 9,8% соответственно, при этом за указанный период наблюдения отмечено увеличение числа мутаций M.genitalium, ассоциированных с резистентностью к макролидам, в 2,6 раза, к фторхинолонам – в 1,9 раза [78].
Кроме этого, имеются многочисленные данные о том, что эффективность лечения M.genitalium-инфекции тетрациклинами не превышает 30-40 % [79-80].
Лечение НГУ, вызванного ВПГ-1,2, вирусом Эпштейна-Барр, проводится по соответствующим клиническим рекомендациям.
Рекомендуется пациентам эмпирическое лечение НГУ при отрицательных результатах тестов на N.gonorrhoae, C.trachomatis, M.genitalium ,T.vaginalis, ВПГ-1,2, вируса Эпштейна-Барр [81-86]:
Базовая терапия: Доксициклин** 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней
Альтернативная терапия: Макролиды
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: базовая или альтернативная схемы лечения при наличии клинических симптомов и лабораторных признаков уретрита могут применяться для микроорганизмов, чувствительных лекарственному средству (см. инструкцию к препаратам), в том числе, при выявлении таких урогенитальных микоплазм, как M.hominis, Ureaplasma spp. в значимом диагностическом количестве (104 КОЕ/мл и более или 105 геномных эквивалентов в мл и более).
Рекомендуется пациентам мужского пола с НГУ проводить лечение при обнаружении Gardnerella spp. или/и других анаэробных микроорганизмов (Atopobium spp., Bacteroides spp. и т.д.) в биологическом материале уретры только: 1) при наличии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в уретре; 2) исключении ИППП (N.gonorrhoae, C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis, ВПГ-1,2, и других причин НГУ и 3) установлении диагноза «бактериальный вагиноз» у половой партнерши [26,27,97]:
Линкозамиды
или
Производные имидазола
или
другие противомикробные препараты и антисептики (АТХ G01AX)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: лекарственные средства могут применяться для элиминации микроорганизмов, чувствительных к данным лекарственным средствам (см. инструкцию к препарату). При выборе схемы лечения анаэробного уретрита следует учитывать наличие резистентности Atopobium vaginae к метронидазолу**.
Ведение пациента в процессе лечения
У некоторых пациентов несмотря на адекватно проведенное лечение зачастую сохраняются симптомы уретрита. В зависимости от клинических особенностей различают персистирующий и рецидивирующий уретрит.
Персистирующим является уретрит, при котором симптомы сохраняются во время и после приема препаратов, что может быть обусловлено неэффективностью лечения и/или реинфекцией и выявляется у 15-25% пациентов с острым НГУ. Рецидивирующим является уретрит, при котором симптомы, разрешившиеся в результате лечения, вновь возобновляются в период 30 - 90 дней от окончания терапии, что может наблюдаться у 10-20% пациентов [87-88].
У некоторых пациентов с персистирующим и/или рецидивирующим уретритом вследствие реинфекции повторно обнаруживают инфекционные агенты: M.genitalium, C.trachomatis, T.vaginalis [89-91].
Пациентам с персистирующим/рецидивирующим уретритом необходимо проводить повторное клинико-лабораторное обследование через 3-4 недели после завершения терапии. [43,53]. Пациентам, получившим адекватное лечение НГУ при отсутствии субъективных и объективных клинических симптомов заболевания, контрольное лабораторное обследование не показано. Следует оценить полноту полученного лечения НГУ (низкая приверженность пациента режиму лечения: пропуски приема препарата, рвота, диарея).
Необходимо выяснить возможность повторного инфицирования, на что будут указывать имевшиеся незащищённые сексуальные контакты (в т.ч. орогенитальные, аногенитальные).
При наличии симптомов мочевой инфекции необходимо урологическое обследование для исключения стриктуры уретры, хронического простатита, везикулита, синдрома хронической тазовой боли и других патологических состояний.
Этиология персистирующего или рецидивирующего уретрита является мультифакторной, при этом этиологический агент удается обнаружить менее, чем в половине случаев [92-94]. Проводится повторное лечение лишь при подтверждении диагноза «Уретрит» на основании результатов клинико-лабораторного обследования.
При этом, не следует прямолинейно оценивать эффективность лечения, так как персистенция симптомов уретрита не всегда означает продолжения инфекционного процесса [95].
Необходимо информировать пациента о том, что выделения из уретры могут сохраняться в течение длительного периода времени несмотря на то, что этиологический агент будет элиминирован в результате лечения [96].
Лечение пациентов с персистирующим/рецидивирующим уретритом должно быть направлено на элиминацию C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis и других этиологических агентов.
Как правило, половым партнерам пациентов с персистирующим/рецидивирующим НГУ, получившим адекватное лечение, не требуется повторное назначение антимикробной терапии, однако следует учитывать возможность неудачи лечения M.genitalium-инфекции, в случае инфицирования мутантным штаммом.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО/РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО УРЕТРИТА
Рекомендуется назначение пациентам с персистирующим/рецидивирующим НГУ, которым назначался доксициклин** при первоначальном лечении НГУ [45, 92]:
макролиды+ производные имидазола.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии. Использование однократной дозы азитромицина** для лечения НГУ не может быть более рекомендовано, так как установлено, что такой низкодозный режим является фактором роста резистентности M.genitalium к макролидам. В исследованиях Moi H. et al (2015) для лечения персистирующего/рецидивирующего уретрита в этом случае использовали азитромицин** одновременно с метронидазолом** в среднетерапевтичеких дозировках.
Рекомендуется назначение пациентам с персистирующим/ рецидивирующим НГУ, которым назначался азитромицин** при первоначальном лечении НГУ [45,92]:
фторхинолоны+производные имидазола
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии. В исследованиях Moi H. et al (2015) для лечения персистирующего/ рецидивирующего уретрита в этом случае использовали фторхинолоны и производные имидазола в среднетерапевтических дозировках. Фторхинолоны следует использовать с осторожностью ввиду нечастых, но серьезных нежелательных реакций. Также следует учитывать растущий уровень резистентности штаммов M.genitalium к фторхинолонам и макролидам.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется
3.3 Иное лечение
Обезболивание и диетотерапия не применяется.
Не применяется
Рекомендуется первичная профилактика, заключающаяся в применении барьерных методов контрацепции (презерватив) при всех видах сексуальных контактов и уменьшении количества сексуальных партнеров [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Сексуальные партнеры мужчин с НГУ рассматриваются в качестве группы риска по ИППП. Имеются данные о выявлении ИППП у сексуальных партнеров лиц с НГУ [101].
Пациентам с НГУ рекомендуется воздерживаться от сексуальных контактов в течение семи дней после того, как они и их партнеры завершат лечение, разрешатся клинические симптомы НГУ и будут получены отрицательные результаты лабораторных тестов (на ИППП) [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Ведение половых партнеров пациентов с НГУ
Рекомендуется обследование и, при необходимости, лечение всех половых партнеров пациента с НГУ. Предлагается обследование партнеров, с которыми у пациента был незащищенный контакт за 4 недели до появления клинических симптомов уретрита. Необходимость обследования и лечения полового партнера пациента с ИППП для снижения общей заболеваемости, в частности, доказана для всех ИППП [46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: обследование и лечение сексуального партнера пациента с подозрением на ИППП - важный компонент любых программ по борьбе с ИППП.
Отчетность при выявлении случая ИППП
Законодательством Российской Федерации определены формы отчетности по ИППП, заполняемые врачами любой специальности, установившими диагноз ИППП:
Две формы государственного статистического наблюдения: № 9 — «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесотке» и № 34 — Приказ Росстата от 29.12.2011 N 520 (ред. от 24.12.2018) "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения"
Форма № 089/у-кв — «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонококковой инфекции, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки», утвержденная Минздравом России от 02.03.2015 N 13-2/25 Об учетной форме N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки"; отправляемая в 3-х дневный срок в территориальный кожно-венерологический диспансер. Территориальный кожно- венерологический диспансер направляет полученные извещения в головной диспансер субъекта Российской Федерации ежемесячно не позднее 5 числа следующего за прошедшим месяцем.
Работники учреждений, куда поступает эта информация, несут юридическую ответственность за обеспечение конфиденциальности информации и сохранение врачебной тайны.
Требования к получению биологического материала для проведения лабораторных исследований при диагностике уретрита.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований соблюдаются ряд требований, к которым относятся:
сроки получения биологического материала с учетом применения лекарственных препаратов: ПЦР – (через 3-4 недели).
получение биологического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15-20 минут после мочеиспускания;
соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
Для лабораторных исследований у мужчин при диагностике НГУ используется:
биологический материал уретры
и/или
первая порцию мочи
Факторы, влияющие на эффективность терапии:
Эффективность терапии НГУ может снижаться при наличии нежелательных отрицательных реакций (рвота или диарея).
На исход заболевания влияет также приверженность пациента лечению, т.е. четкость выполнения рекомендаций врача по кратности приема антимикробного препарата и длительности курса лечения. Низкая приверженность пациентов лечению ассоциирована с более молодым возрастом и наличием в анамнезе ИППП [102].
Выявление и лечение сексуальных партнеров пациента уменьшает вероятность реинфекции [43].
