Послеродовый период – период в течении 42 дней после родов, в течение которого у родильницы происходит инволюция органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.
Нормальный послеродовый период – послеродовый период, при котором не возникло осложнений, приведших: к назначению антибактериальной терапии, и/или к назначению дополнительной утеротонической терапии, и/или к хирургическим вмешательствам, и/или к несвоевременной выписки из учреждения родовспоможения, и/или дополнительной госпитализации пациентки в связи с акушерскими осложнениями.
Ведение послеродового периода после родоразрешения путем кесарева сечения – см. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» [1].
Ведение послеродового периода после родоразрешения при многоплодной беременности – см. клинические рекомендации «Многоплодная беременность» [2].
Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) и правила проведения специфической профилактики резус-изоиммунизации – см. клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» [3]
В послеродовом периоде происходят изменения во всех системах организма, но в большей степени – в половых органах и в молочных железах.
Матка. Сразу после родов размер матки соответствует 20 неделям беременности, дно её пальпируется на 1-2 поперечных пальца ниже пупка. К концу 1-х суток дно матки пальпируется на уровне пупка, к 10-м суткам – на уровне лона. Темп инволюции матки зависит от многих факторов: паритета, степени растяжения во время беременности (массы тела плода, многоводия, многоплодия), времени начала и регулярности грудного вскармливания.
Лохии – выделения из влагалища, состоящие из распадающихся частиц децидуальной оболочки, сгустков крови и других тканей: (1) первые 2-3 дня после родов лохии кровяные, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra); (2) на 3-е-4-е сутки после родов лохии кровянисто-серозные, в их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa): (3) через неделю после родов лохии слизистые, в их составе преобладает слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba).
Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. У большинства родильниц в первые 6 недель после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей.
Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов сохраняется сниженная моторика ЖКТ, что может приводить к развитию запоров.
Лактация определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина. В 1-е сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum) – густую желтоватую жидкость, имеющую щелочную реакцию, в отличие от молока более богатую белками (9%) и минералами (0,5%), менее богатую углеводами (4,5%), одинаково богатую жирами (3,5-4%). Молоко приобретает постоянный состав ко 2-й-3-й неделе послеродового периода («зрелое» молоко).
Наиболее частыми дисфункциональными состояниями лактационной функции являются: лактостаз, гипогалактия и агалактия.
По данным формы федерального статистического наблюдения №32 число родов в 2023 г. составило более 1,2 млн., из них число женщин с осложнениями родов и послеродового периода – 785 тыс. (64,5%), т.е. без осложнений родов и послеродового периода – 35,5% родов. Примерно у 25% женщин в послеродовом периоде имеются проблемы с лактацией, в том числе явления лактостаза – в 10,8% случаев [4]. Истинная гипогалактия встречается у ≈5% женщин [5].
Z39.0 Помощь и обследование непосредственно после родов (помощь и наблюдение при неосложненных случаях, исключена: помощь при послеродовых осложнениях).
Z39.1 Помощь и обследование кормящей матери (наблюдение за лактацией, исключено: нарушение лактации).
Z39.2 Рутинное послеродовое наблюдение.
073.0 Задержка плаценты без кровотечения.
073.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения.
O92.0 Втянутый сосок.
O92.2 Другие и неуточненные изменения молочной железы, связанные с деторождением.
O92.3 Агалактия (первичная агалактия).
O92.4 Гипогалактия.
O92.5 Слабая [подавленная] лактация (агалактия факультативная, вторичная, по медицинским показаниям).
O92.6 Галакторея (исключена галакторея, не связанная с деторождением).
O92.7 Другие и неуточненные нарушения лактации (галактоцеле в послеродовом периоде).
Ранний послеродовой период длится 24 часа после окончания родов. В это время за родившей женщиной необходимо вести тщательное наблюдение, так как именно в первые часы после родов наиболее вероятно проявление самых серьезных послеродовых осложнений.
Поздний послеродовой период начинается через 24 часа после родов и длится 42 дня. Заканчивается полным восстановлением половых органов, нервной, сердечно-сосудистой и других систем женского организма, а также изменениями в эндокринной системе и молочных железах, обеспечивающих функцию лактации.
Нормальный послеродовый период характеризуется удовлетворительным общим состоянием женщины и нормальными физиологическими параметрами: температуры тела, частоты пульса, уровня артериального давления (АД), темпа инволюции матки, количества и состава лохий, лактации.
В первые 1-5 сутки после родов могут наблюдаться следующие жалобы и клинические проявления: (1) ощущение слабости и усталости [6]; (2) умеренная головная боль [7]; (3) болевые ощущения в области промежности после растяжения вульвы и влагалища во время родов [8]; (4) периодические болевые ощущения внизу живота при сокращении матки [9], [10]; (5) боль в пояснице после эпидуральной аналгезии [11]; (6) нарушение функции мочевого пузыря в виде отсутствия позывов к мочеиспусканию при полном мочевом пузыре, которые чаще возникают при крупном плоде и длительной продолжительности родов [12]; (7) запоры и обострение геморроя [13], [14]; (8) равномерное нагрубание молочных желез и выделение молозива, а затем – молока (проблемы с лактацией более выражены у первородящих женщин) [15]; (9) боли и повышение температуры тела в области молочных желез (в подмышечной ямке) вследствие лактостаза [16]; (10) послеродовый эмоциональный дистресс [17].
Лактостаз – дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи[18], [19], [20], [21]. В отличие от мастита при лактостазе: (1) не нарушается общее самочувствие женщины; (2) температура тела чаще остается нормальной или субфебрильной; (3) уплотнение в молочной железе при пальпации соответствует долькам молочной железы с четкими границами и бугристой поверхностью; (4) при надавливании на уплотнение в молочной железе молоко выделяется свободно, после сцеживания женщина ощущает облегчение; (5) параметры общего (клинического) анализа крови остаются в пределах референсных значений.
Рекомендации относятся ко всем пациенткам в послеродовом периоде, если не указано иное.
Сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [22].
Рекомендована оценка жалоб при осмотре пациентки [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Жалобы, которые могут возникать в нормальном послеродовом периоде – см. раздел 1.6.
Рекомендован осмотр врачом-акушером-гинекологом или акушеркой в родильном отделении 1 раз в 15 минут в течение 2-х часов после неосложненных родов и 1 раз в 15 минут в течение не менее 3-х часов после оперативных влагалищных родов, и/или кровотечения в родах и в раннем послеродовом периоде, и/или ручного обследования полости матки, и/или преэклампсии, и/или влагалищных родов при наличии рубца на матке с целью выявления или исключения осложнений послеродового периода [23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Осмотр включает: (1) оценку жалоб; (2) измерение АД на периферических артериях; (3) исследование пульса; (4) измерение температуры тела (медицинская услуга A02.20.002 – измерение базальной температуры); (5) измерение размеров матки (высоты дна матки – ВДМ) с определением консистенции и болезненности матки; (6) визуальный осмотр наружных половых органов и промежности с оценкой характера выделений из половых путей и оценкой состояния швов (при их наличии); (7) оценку функции мочевого пузыря (Приложение Б).
Рекомендован осмотр в послеродовом отделении врачом-акушером-гинекологом 1 раз в сутки и акушеркой 2 раза в сутки с целью выявления или исключения осложнений послеродового периода [23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Осмотр включает: (1) оценку жалоб; (2) измерение АД на периферических артериях; (3) исследование пульса; (4) измерение размеров матки (ВДМ) с определением консистенции и болезненности матки; (5) визуальный осмотр наружных половых органов и промежности с оценкой характера выделений из половых путей и оценкой состояния швов (при их наличии); (6) пальпацию вен нижних конечностей; (7) визуальное исследование молочных желез; (8) пальпацию молочных желез; (9) оценку функции кишечника; (10) оценку функции мочевого пузыря с контролем возобновления самостоятельного мочеиспускания в течение 4–6 ч после родов; (11) измерение базальной температуры (температуры тела) (после становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37оС, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе) (Приложение Б).
Рекомендовано при осмотре в условиях послеродового отделения активно расспрашивать пациентку об общем и эмоциональном самочувствии с целью диагностики психо-эмоционального дистресса [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендовано рутинное бимануальное влагалищное исследование [23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Показаниями для бимануального влагалищного исследования являются: (1) гипертермия; (2) боль в животе с оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >5 баллов (Приложение Г1); (3) боль во влагалище или промежности с оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >5 баллов (Приложение Г1); (4) чувство инородного тела во влагалище; (5) выявление патологии при УЗИ органов малого таза; (6) анемия тяжелой степени неясного генеза [23], [24].
Рекомендован общий (клинический) анализ крови на 2-е-3-е сутки после родоразрешения с целью своевременного выявления и лечения анемии и других патологических состояний [23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Дополнительные исследования показателей общего (клинического) анализа крови и интерпретация показателей – см. клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение» [25], «Железодефицитная анемия» [26], «Послеродовые инфекционные осложнения» [27].
Не рекомендован рутинный общий (клинический) анализ мочи [23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) на 3-е сутки после родов с целью оценки состояния матки в послеродовом периоде [23], [28], [29].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: УЗИ после родов проводится трансабдоминальным доступом, редко по показаниям дополняется трансвагинальным УЗИ. Правила УЗИ после родов: (1) исследование проводится при умеренно наполненном мочевом пузыре; (2) определяется ширина полости матки; (3) оценивается содержимое полости матки на предмет задержки остатков плаценты или плодных оболочек (образования на стенках полости матки повышенной эхогенности, округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации, которые следует дифференцировать с субмукозной миомой матки); (4) оценивается состояние миометрия, наличие узловых образований, тромбов в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен; (5) проводится осмотр области придатков матки и шейки матки; (6) проводится осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера. При ширине полости матки >2,0 см диагностика остатков плацентарной ткани затруднена, поэтому следует повторить УЗИ после утеротонической терапии. Ширина полости матки не является основанием для хирургических методов лечения.
Рекомендована ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза с целью исключения остатков плацентарной ткани [30], [31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендовано УЗИ органов малого таза комплексное после утеротонической терапии при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек с целью мониторинга эффективности терапии [30].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендовано УЗИ молочных желез при лактостазе и других патологических изменениях молочных желез (патологические выделения из сосков, очаговые образования молочных желез, признаки мастита и др.) [32], [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано консультирование по правилам грудного вскармливания с целью профилактики гипогалактии, лактостаза и мастита [34], [35].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Рекомендовано кормить ребенка по его требованию. Следует не пропускать кормления и не допускать длительных перерывов (более 3-х часов) [36], [37], [38]. Эффективное опорожнение груди при кормлении и/или сцеживании рекомендовано для всех кормящих женщин как основная профилактическая мера развития мастита.
Рекомендован прием (тестирование, консультирование) медицинского психолога при признаках послеродового эмоционального дистресса и в группе риска послеродовой депрессии с целью ее профилактики [39], [40], [41], [42], [43], [44].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Признаки послеродового эмоционального дистресса – см. Приложение Г2. К факторам риска послеродовой депрессии относятся: гормональные изменения в организме женщины после родов, болевой синдром в послеродовом периоде, наличие в анамнезе тревожных и депрессивных расстройств, трудности при становлении лактации, гибель или наличие заболевания у ребенка, экономическая и социальная незащищенность [45]. Рутинное консультирование медицинским психологом с целью снижения частоты развития послеродовой депрессии нецелесообразно.
Рекомендован повторный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога через 30-45 дней после родов с целью профилактики и выявления послеродовых осложнений [35], [46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-терапевта через 30-45 дней после родов с целью профилактики осложнений при наличии соматических заболеваний у женщин после родов [23], [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендации относятся ко всем пациенткам в послеродовом периоде, если не указано иное.
3.1 Немедикаментозные методы лечения
Рекомендовано при травме промежности прикладывание холода к промежности в течении 10 мин в первые 1-2 суток после родов с целью уменьшения боли и отека [48], [49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Ведение пациенток с разрывами промежности – см. клинические рекомендации «Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)» [50].
Рекомендованы при недержании мочи после родов методы когнитивно-поведенческой терапии [51].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Когнитивно-поведенческая терапия включает: (1) ведение дневника мочеиспускания; (2) обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания; (3) упражнения для мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи; (4) лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях женских половых органов) [52]. Ведение пациенток с задержкой мочи, гипотонией/атонией мочевого пузыря после родов – см. соответствующие клинические рекомендации ООО «Российское общество урологов (РОУ)».
Не рекомендована рутинная гипоаллергенная диета при грудном вскармливании с целью снижения риска аллергических заболеваний у детей [53], [54].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Диета матери во время лактации не предотвращает аллергические заболевания у ребенка, не снижает вероятность атопического дерматита, аллергического ринита или бронхиальной астмы [55], [56], [57]. С детьми, у которых есть признаки пищевой аллергии вскоре после рождения, вопрос решается индивидуально с учетом предпочтений и опасений женщины, оценки генетический факторов и других рисков.
Не рекомендовано при грудном вскармливании ограничивать или увеличивать объем потребляемой жидкости с целью повышения лактации [58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: При грудном вскармливании объем жидкости и питания не должен изменяться [59], [60]. Рекомендовано употреблять столько жидкости, сколько хочется женщине.
Рекомендована сбалансированная диета и частота приемов пищи, обеспечивающая физиологические потребности в пищевых веществах, при кормлении грудью с целью достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава [61], [62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендовано при грудном вскармливании назначение лактогонных трав с целью повышения лактации [63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано регулярное частое кормление грудью или сцеживание грудного молока при признаках лактостаза с целью профилактики мастита [18], [19], [34], [35], [36], [37], [38], [64], [65].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Койломастия (втянутые соски) (2-4% случаев) в большинстве случаев не является препятствием для грудного вскармливания. При трудностях с кормлением рекомендовано использование специальных накладок и молокоотсоса [66], [67].
Не рекомендовано подавление лактации при таких состояниях, как: (1) плоские соски; (2) трещины сосков; (3) боли при прикладывании ребёнка к груди; (4) недостаток молозива или молока; (5) перенесённые ранее операции на молочной железе (односторонняя мастэктомия, установка имплантатов, частичная резекция молочной железы, удаление доброкачественных новообразований) с целью профилактики осложнений у матери или ребенка [23], [68], [69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При наличии данных состояний необходимо дать рекомендации по снижению риска мастита при грудном вскармливании.
3.2. Медикаментозные методы лечения
Рекомендовано при наличии болей назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) или парацетамола** (N02BE01) с целью адекватного обезболивания после родоразрешения [23], [70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендована рутинная утеротоническая терапия (АТХ: G02A – Утерононизирующие препараты) [71], [72], [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Утеротоническая терапия назначается в группе высокого риска по послеродовым кровотечениям: [1], [2], [25]. Препаратом выбора является окситоцин**.
Рекомендована утеротоническая терапия (АТХ: G02A – Утерононизирующие препараты) при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза [74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Препаратом выбора является окситоцин**. У #мизопростола** в РФ не зарегистрированы показания для лечения и профилактики послеродового кровотечения.
Рекомендовано назначить контактные слабительные свечи (АТХ: A06AB – контактные слабительные средства) или осмотические слабительные средства (препараты с полиэтиленгликолем или лактулозой**) на 2-3 сутки после родов c целью профилактики запора и размягчения кала [75], [76].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано при геморрое назначить консервативное лечение, включающее: (1) диету, богатую пищевыми волокнами, и соблюдение питьевого режима; (2) местную терапию с применением мазей, гелей, суппозиториев с ранозаживляющим, обезболивающим эффектом; (3) ношение компрессионного трикотажа [77], [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано назначить кормящей пациентке группы высокого риска гиповитаминоза пероральный прием колекальциферола** в профилактических дозах с целью профилактики дефицита витамина D для снижения риска гиповитаминоза у матери и ребенка [79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины: с темной кожей [80], витилиго [81], имеющие ограничения пребывания на солнце [82], с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [83], с недостаточным питанием [84], ожирением [85], анемией [86], диабетом [87]. Колекальциферол** может быть назначен как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами. Рекомендовано избегать необоснованного назначения высоких доз витамина D (Колекальциферол**) для кормящих матерей, так как это может привести к токсическому уровню витамина D в грудном молоке [88], [89]. При наличии лабораторно подтвержденного дефицита витамина D необходима консультация врача-эндокринолога и коррекция дозы колекальциферола** в соответствии с проектом клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов «Дефицит витамина D» 2023 г. [90].
Рекомендовано назначить кормящей пациентке прием препаратов йода (калия йодида**) в дозе 200 мкг в день на протяжении всего периода грудного вскармливания с целью устранения йодного дефицита у матери и ребенка [91], [92], [93].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Препараты йода могут быть назначены как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами.
Рекомендовано подавление лактации при наличии заболеваний, при которых лактация и/или кормление грудью противопоказаны, и при перинатальной смерти ребенка с использованием каберголина или бромокриптина** [63], [94], [95].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: При назначении бромокриптина** следует учитывать, что его использование для подавления лактации в послеродовом периоде ассоциировалось с редкими случаями как артериальной гипертензии, так и гипотензии, инфаркта миокарда, инсульта и судорог [35], [63], [96]. К заболеваниям, при которых противопоказана лактация и/или кормление грудью относятся: (1) ВИЧ-инфекция; (2) наркомания; (3) активные формы туберкулеза; (4) заболевания, требующие назначения препаратов, противопоказанных при грудном вскармливании; (5) заболевания ребёнка, при которых он не может получать грудное молоко (например, галактоземия) [96], [97], [98]. Немедикаментозные методы подавления лактациии, такие как тугое перевязывание груди, не рекомендованы, так как они повышают риск лактостаза и мастита [97]. Подавление лактации в виде постепенного завершения лактации (обычно длится до 2-х-3-х недель) заключается в регулирующем сцеживании молока [99].
3.3. Хирургические методы лечения
Рекомендована гистероскопия и/или вакуум-аспирация эндометрия под контролем УЗИ при задержке частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза при неэффективности утеротонической терапии [100], [101], [102], [103], [104].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: При наличии условий вначале выполняется гистероскопия для подтверждения задержки частей плаценты или плодных оболочек, а затем при их наличии – их удаление (вакуум-аспирация эндометрия). Ширина полости матки не является основанием для хирургических методов лечения.
Рекомендовано пациенткам в послеродовом периоде назначение тренировки мышц тазового дна (лечебная физкультура при заболеваниях женских половых органов) с целью быстрой реабилитации после родов: повышения тонуса мышц тазового дна, улучшения кровообращения в области органов малого таза, снижения болевого синдрома, профилактики пролапса гениталий и недержания мочи [105], [106], [107], [108], [109].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендации относятся ко всем пациенткам в послеродовом периоде, если не указано иное.
Оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений проводится в соответствие с клиническими рекомендациями «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия» [110].
Не рекомендована рутинная антибиотикопрофилактика после родов [111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Антибиотикопрофилактика рекомендована при оперативных влагалищных родах [112].
Рекомендована антибиотикопрофилактика при гистероскопии и/или вакуум-аспирации эндометрия при задержке частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений [113], [114].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики: цефазолин**, и/или цефуроксим**, и/или амоксициллин+[клавулановая кислота]**, и/или амоксициллин+[сульбактам]** согласно инструкции к применению лекарственного препарата. При аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики и/или цефалоспорины – эритромицин согласно инструкции к применению лекарственного препарата.
Антибиотикопрофилактика после оперативных влагалищных родов – см. клинические рекомендации «Оперативные влагалищные роды (Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора)» [112].
Антибиотикопрофилактика при разрывах промежности III-IV степени – см. клинические рекомендации «Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)» [50].
При родах, произошедших вне медицинского учреждения (например, в дороге), рекомендована экстренная специфическая профилактика столбняка [115].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано поощрять пациентку к физической активности, уходу за собой, гигиене сна, получению социальной поддержки и помощи в уходе за ребенком с целью психопрофилактики [116], [117], [118].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано консультирование по вопросам контрацепции с целью планирования последующих беременностей [119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Рекомендуемый интергенетический интервал составляет 2 года. После родов при отсутствии грудного вскармливания возможно использовать: барьерные методы контрацепции, гормональную контрацепцию (гормональные контрацептивы системного действия, которые могут назначаться перорально, в виде инъекций, в виде подкожных имплантатов влагалищных колец, пластырей), и внутриматочную контрацепцию. При грудном вскармливании возможно использовать: барьерные методы контрацепции, гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены, и внутриматочную контрацепцию
Барьерная контрацепция и гормональная контрацепция могут быть назначены через 6 недель после родов. Внутриматочная контрацепция может быть назначена сразу после родов, внутриматочный контрацептив, содержащий левоноргестрел, – через 6 недель после родов.
Метод лактационной аменореи не является надежным методом контрацепции, но при этом женщины, которые кормят ребенка исключительно грудью, с послеродовой аменореей, в течение первых 6 месяцев после родов могут использовать метод лактационной аменореи для контрацепции [119].
Акушерскими показаниями для выписки пациентки из послеродового отделения являются:
отсутствие послеродовых осложнений (гнойно-воспалительных, тромбоэмболических, послеродового кровотечения и др.);
отсутствие задержки частей плаценты или плодных оболочек;
отсутствие лактостаза
