Мочекаменная болезнь

Код: 7 • Редакция: 2

1.1 Определение заболевания или состояния

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования [1]. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Согласно литературным данным [2] выделяют 4 основных механизма агрегации кристаллов: 1) рост конкрементов над «белыми» интерстициальными гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла [3]; 2) образование конкрементов над «заглушками» (пробками) протоков Беллини (ПБ) [4]; 3) образование микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки [3]; 4) образование конкрементов в «свободном» растворе в чашечно-лоханочной системе [5]. Каузальный генез, в свою очередь, есть ничто иное, как влияние экзо и эндогенных факторов [6]. К таковым относятся: а) климатические и географические влияния; б) социально-бытовые условия; в) профессиональные вредности; г) генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека [7].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20% [8], выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболее часто проявляется в возрасте 40–50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция составила 1,75 к 1 [9]. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30-50% в течение 5-10 лет после первого эпизода [10]. Распространенность МКБ варьирует от 2 до 15% в различных регионах мира, с общей тенденцией к увеличению.

В 2005 г. было в Российской Федерации зарегистрировано 656 911 случаев МКБ, а в 2019 г. выявлен 889 891 случай. Прирост заболеваемости уролитиазом с 2005 по 2019 гг. составил 35,45% и это повышение было достаточно равномерным. Анализ заболеваемости МКБ на 100 000 населения показал, что Магаданская область (1081,3 случая) и Алтайский край (1070,2 случая) были регионами-лидерами по распространенности уролитиаза в 2005 г. Наиболее высокие показатели заболеваемости МКБ на 100 000 населения в 2019 г. зафиксированы в Алтайском крае (1345,7 случая), Амурской области (954,5 случая), Ямало-Ненецком автономном округе (1034,4 случая).

На основании данных пациентов с мочекаменной болезнью, содержащихся в реестре «Rochester Epidemiology Project», с 1984 по 2003 г., которые включали данные КТ почек 2 239 пациентов, была разработана номограмма для расчета риска рецидива, именуемая «ROKS» номограммой [11]. Согласно этой номограмме симптомный рецидив после первого эпизода камнеобразования встречается со следующей частотой: 11% в 2 года, 20% в 5 лет, 31% в 10 лет, и 39% в 15 лет. В настоящее время в России данная номограмма доступна в бесплатном приложении для смартфонов «StoneMD Мочекаменная болезнь» [12].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Мочекаменная болезнь (N20):

N20 – Камни почки и мочеточника

N20.0 – Камни почки

N20.1 – Камни мочеточника

N20.2 – Камни почек с камнями мочеточника

N20.9 – Мочевые камни неуточненные

1.5 Классификация заболевания или состояния

Стратификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгенконтрастности камней. Также важно понимание и оценка рисков повторного камнеобразования [13, 14, 15, 16].

Стратификация МКБ по этиологии (причины) камнеобразования (Приложение А3):

− Метаболические;

− Инфекционные;

− Генетически обусловленные;

− Вызванные приемом лекарственных препаратов;

− Идиопатические.

Стратификация МКБ по химическому составу камня (Приложение А3).

Стратификация МКБ по локализации камней [17, 18]:

− Камни верхней группы чашечек

− Камни средней группы чашечек

− Камни нижней группы чашечек

− Камни лоханки почки

− Камни верхней /средней / нижней трети мочеточника

− Камни мочевого пузыря (в настоящем разделе не рассматриваются)

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, а границей раздела являются подвздошные сосуды [19].

Стратификация МКБ по размерам камней в почке [20]:

− Крупные камни – более 2 см в максимальном диаметре

− Средние камни – от 1 до 2 см в максимальном диаметре

− Мелкие камни – менее 1 см в максимальном диаметре

Стратификация МКБ по рентгеноконтрастности камней (Приложение А3):

− Рентгеноконтрастные;

− Слабо рентгеноконтрастные;

− Рентген неконтрастные

Стратификация МКБ по группе риска рецидива (Приложение А3):

− Пациенты низкой группы риска – без факторов высокого риска

− Пациенты высокой группы риска при наличии мочекаменной болезни и любого из нижеперечисленных факторов риска [21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]:

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина при МКБ зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки. При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать бессимптомно [33]. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника [34, 35].

2.1 Жалобы и анамнез

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи компьютерной томографии.

Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и гематурия [34, 35]. Также возможно бессимптомное течение [33]. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение [34, 35]. Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.

• Рекомендуется с целью первичной диагностики при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на МКБ детализировать наличие: семейного анамнеза МКБ; сопутствующих заболеваний и приема лекарственных препаратов, способствующих развитию мочекаменной болезни; ранее выполнявшихся операций, как на органах мочевой системы, так и желудочно-кишечном тракте, включая бариатрические операции; воспалительных заболеваний мочевой системы, желудочно-кишечного тракта и эпизоды камневыделения в анамнезе [36, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лекарственные препараты, кристаллизующиеся в моче – Аллопуринол**, Амоксициллин**, Цефтриаксон**, Фторхинолоны, Эфедрин, Индинавир, Сульфаниламиды (J01E: Сульфаниламиды и триметоприм), Триамтерен (в составе препарата Гидрохлортиазид+Триамтерен), Зонисамид. Лекарственные препараты, создающие условия для камнеобразования – Ацетазоламид**, Аллопуринол**, Аскорбиновая кислота**, Препараты кальция, Фуросемид**, Слабительные средства, Эргокальциферол, Топирамат**.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется в рамках физикального обследования выполнять пациентам с МКБ пальпацию поясничной области и живота с целью выявления локализации боли и дифференциального диагноза с заболеваниями органов брюшной полости [34, 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: физикальное обследование может выявить болезненность поясничной области, характерную для заболеваний почек, а также помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями брюшной полости [34, 35].

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции [6, 35]¹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: результаты вышеуказанных анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ) [34].

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии [34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического (исследование уровня креатинина в крови) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: определение уровня креатинина в крови позволяет судить о признаках, почечной недостаточности [34].

• Рекомендуется выполнение анализа минерального состава мочевых камней  (код A09.28.018)              при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения камня или после его активного удаления с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики в амбулаторном порядке [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо выполнение повторного анализа минерального состава мочевого камня при истинном рецидиве камнеобразования.

• Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены c определением чувствительности к антибиотикам пациентам с МКБ для выявления бактериурии перед выполнением плановой операции с целью профилактики и выбора эффективного метода лечения интра- и послеоперационных инфекционных осложнений [41, 524, 525].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарий: Несмотря на то, что положительный посев мочи является значимым фактором риска развития инфекционных осложнений, порядка 16% пациентов с подтвержденной бактериурией в мире подвергаются хирургическому лечению мочекамееной болезни.В рутинной клинической практике, перед хирургическим лечением мочекаменной болезни следует предпринять попытку медикаментозной стерилизации мочи у пациентов с бактериурией. С этой целью пациентам следует назначать курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенного микроогранизма(ов) к антибактериальным препаратам с последующим выполнением контрольного бактериологического исследования. В случаях выявления бактериурии в контрольном посеве мочи, а так же в случаях инфекционных камней, с целью предотвращения развития резистентности микрорганизмов к антибактериальным препаратам хирургическое вмешательство следует выполнять на фоне антибактериальной профилактики с учетом чувствительности выделенного микроогранизма(ов) к антибактериальным препаратам, подробно информировав пациента о повышенном риске развития инфекционных осложнений [41, 524, 525].

• Рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген) пациентам с МКБ при планировании оперативного вмешательства с целью определения рисков развития кровотечения и профилактики геморрагических осложнений [34] (Связанные документы п. 1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления (Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001) пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. МСКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 51, 52, 53]. Нативная МСКТ может выявить ксантиновые и уратные (мочекислые) камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на МСКТ, это индинавировые камни [54]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная МСКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [44, 45, 49, 55, 56, 57, 58, 59].

Преимущество нативной МСКТ заключается в быстроте выполнения исследования (не требуется определение уровня креатинина крови перед выполнением исследования), низком уровне облучения, возможности проведения исследования при почечной недостаточности. При этом важно понимать, что в некоторых случаях для уточнения диагноза, определения внутренней анатомии мочевых путей и определения функции почки необходимо выполнение контрастного усиления [60].

• Рекомендуется применять бесконтрастную МСКТ почек и мочевыводящих путей в низкодозном режиме при обследовании пациентов с МКБ и индексом массы тела <30 с целью снижения лучевой нагрузки [61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется выполнение МСКТ почек и мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001 Компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, A06.20.002.002 Спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием, A06.21.003.002 Спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием) пациентам с камнями единственной почки, с камнями дивертикула чашечки почки, с камнями ранее оперированной почки, с камнями аномальной почки, с подозрением на наличие образования или сосудистой мальформации почки, гидронефроза или уретерогидронефроза в случае, если данные состояния известны из анамнеза, либо при их первичном выявлении во время УЗИ или МСКТ без контраста с целью оценки анатомических особенностей мочевыводящих путей и планирования тактики лечения [70, 71, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенография мочевыделительной системы) пациентам с рентгенопозитивными камнями мочевых путей в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде [49, 50, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в случае контроля за рентгенонегативными камнями, а также учитывая тот факт, что в 1/3 случаев камни мочеточника могут не сопровождаться уретерогидронефрозом, оправдано выполнение МСКТ без в/в усиления контрастным веществом в низкодозовом режиме [80, 81].

2.5 Иные исследования

Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется информирование пациентов о возможности добавления поведенческой терапии в комплекс литокинетической терапии с целью повышения её эффективности [82-87].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: исторически с целью повышения эффективности литокинетической терапии применялись виброплатформы, рекомендовался спуск по лестнице, прыжки на скакалке и др. [82]. В последнее время наиболее доказан литокинетический эффект половых контактов как у мужчин, так и у женщин [83, 84, 85, 86]. Патогенетическим обоснованием может являться миорелаксирующее действие высвобождающегося в дистальном отделе мочеточника и кавернозных телах во время полового акта оксида азота [NO] [87, 88].

3.1.2 Медикаментозное лечение

• Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия (МЛТ) лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) пациентам c камнями мочеточника размерами      ≤ 7 мм и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов [89].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. Так вероятность самопроизвольного отхождения камня из мочеточника составляет 87%, 72%, 47% и 27% при размере камня 1, 4, 7, 10 мм соответственно. Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течении 4-х недель [90,91, 92, 93].

• Рекомендуется прекращение МЛТ при отсутствии положительной динамики миграции камня в течение 28 дней и применение хирургических методов лечения[93,94, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: медикаментозная литокинетическая терапия может применяться у информированных пациентов, когда активное удаление конкремента не показано. Данная терапия должна быть экстренно прекращена в случае развития осложнений (инфекция, некупируемая почечная колика, снижение функции почки) [34].

Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. #Тамсулозин** – один из наиболее часто используемых для МЛТ селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) на территории РФ при условии отсутствия противопоказаний [98, 99, 100, 101, 102]. Однако результаты клинического исследования #тамсулозина**, #теразозина и #доксазозина** продемонстрировали их одинаковую эффективность  до 28 дней с последующей оценкой эффективности. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается рядом исследований, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема #доксазозина** (4 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности) [95, 97, 101], #теразозина (10 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности)[102], #алфузозина** (10 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности) [103, 104, 105, 106], #силодозина (8 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности))[107, 108] и  #тамсулозина** (0,4 мг 1 раз в день с последующей оценкой эффективности). Однако, несмотря на множество работ, доказывающих эффективность медикаментозной камнеизгоняющей терапии, она остается предметом дискуссий из-за появления рандомизированных многоцентровых исследований, в которых преимущества такой терапии не были доказаны [109]. В последнем метаанализе Кокрейновского сообщества доказана эффективность селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы), только если размер конкремента не превышает 7 мм [89].

• Рекомендуется первой линией терапии проведение перорального хемолиза цитратными смесями  (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат и др. комбинации) или натрия гидрокарбонатом** у пациентов с камнями любых размеров, состоящими из мочевой кислоты с целью их растворения [110, 111, 112, 504-508].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема лекарственных препаратов. Косвенные данные о химическом составе камня можно получить, определив его плотность при выполнении МСКТ (не более 600 HU), по рентгеннегативности на обзорной урограмме или определение концентрации водородных ионов (рH-метрии) мочи <5,5. Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи 6.8-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи через равные промежутки времени трижды в течение дня [111]. Растворение мочекислого камня обусловлено не только подщелациванием мочи, а преимущественно за счет замещения гидроксид иона во 2 и 6 положении пуринового ядра на калий и натрий из цитратных смесей с формированием хорошо растворимых солей мочевой кислоты - калиевых и натриевых. Не следует забывать, что высокие показатели рН мочи могут усиливать кристаллизацию СаР и СаОх дигидрата. С целью коррекции рН мочи возможно применение цитратных смесей либо гидрокарбоната натрия**. Терапию цитратными смесями следует назначать на один месяц с последующим выполнением контрольной нативной МСКТ либо УЗИ для оценки степени ответа на терапию. При фиксации редукции объема камня следует рассмотреть пролонгацию терапии еще на два месяца с последующим выполнением контрольной МСКТ, либо УЗИ для оценки степени ответа на терапию и, в случае необходимости продлением терапии еще на три месяца. 

• Рекомендуется выполнение МСКТ мочевыводящих путей без контрастного усиления либо УЗИ почек пациентам с нефролитиазом для контроля растворения камней через 30 дней лечения [110, 111,113, 508].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется активное удаление камней мочеточника пациентам, находящимся на пероральном хемолизе мочекислых камней при отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размера конкремента через 28 дней проведения терапии [93,109,110,111, 113,505].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение хемолиза на фоне дренирования мочевых путей у пациентов с мочекислыми камнями, вызывающими обструкцию ВМП, с целью профилактики инфекционных осложнений и почечной колики [112,114,505].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.3 Препараты из растительного сырья

Рекомендуется применение растительных препаратов в составе комплексной литокинетической терапии с целью повышения её эффективности при необходимости обеспечения противовоспалительного, антиадгезивного, диуретического, спазмолитического и др.  эффектов [115-136].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в отечественной и зарубежной литературе множество работ посвящено изолированному и комбинированному применению растительных препаратов для повышения эффективности литокинетической терапии. Наиболее часто в России применяются следующие комбинации фитопрепаратов (АТХ: G04BX Другие препараты, применяемые в урологии), включающих в свой состав:

• Золототысячника трава+Любистока лекарственного корни+Розмарина обыкновенного листья [115, 116, 117,118,119, 120]

• терпены: пинен, камфен, цинол, фенхон, борнеол, анетол, витамин E [121, 122,123, 124, 125, 509]

• другие комбинации фитоэкстрактов и витаминов [126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 510]

3.2 Хирургическое лечение при камнях мочеточника

Показания к оперативному удалению камней мочеточника [137, 138, 139]:

• низкая вероятность самостоятельного отхождения камней

• рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;

• камень мочеточника единственной почки;

• камни обоих мочеточников;

• желание пациента

Противопоказания к плановому оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

• Наличие признаков мочевой инфекции

• Рекомендуется пациентам при гидронефрозе с обструкцией почки и мочеточника камнем, некупируемой почечной колике и признаками мочевой инфекции выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового катетера либо чрескожной пункционной нефростомии с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита [140, 141, 142, 143, 144].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: вышеописанные методы дренирования обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью, с связи с чем, выбор того или иного метода должен осуществляться с учетом технических возможностей выполнения и пожеланий пациента.

• Рекомендуется у пациентов с МКБ и признаками мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника камнем, во время дренирования верхних мочевых путей выполнять забор и микробиологическое (культуральное) исследование лоханочной порции мочи на бактериальные патогены с целью последующей коррекции антибактериальной терапии мочевой инфекции с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам для профилактики инфекционных осложнений [145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам после дренирования ВМП терапия острой мочевой инфекции антибактериальными препаратами системного действия с последующей коррекцией терапии согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены [145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется дистанционная уретеролитотрипсия (ДУВЛ) и/или трансуретральная уретеролиторипсия (ТУЛ) (A16.28.050 Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия) в качестве метода лечения первой линии пациентам с камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [155, 156, 157, 158].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: следует информировать пациента о более высокой эффективности ТУЛ по сравнению с ДУВЛ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных (>10 мм) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением [159, 160], у пациентов с плотными камнями (>1000 HU) [51, 161, 162, 163]. Также следует информировать пациентов, что ДУВЛ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако ТУЛ является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови [164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171]. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.

• Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии, лапароскопической или открытой уретеролитотомии в качестве альтернативных методов ДУВЛ и ТУЛ пациентам с крупными/средними (>1,5 см) и/или вколоченными камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 185, 544-547].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: выполнение антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии рекомендуется пациентам с камнями мочеточника, у которых выполнение ДУВЛ и ТУЛ не увенчались успехом или при невозможности ретроградного доступа в мочеточник или когда выполнение ТУЛ сопряжено с высокими рисками инфекционных осложнений или при планировании симультанного лапароскопического вмешательства на почке [175, 183, 184]. Открытую уретеролитотомию рекомендуется выполнять в исключительных случаях, когда выполнение ДУВЛ, ТУЛ, антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии не представляется возможным [185].

3.2.1 Дистанционная уретеролитотрипсия

• Не рекомендуется (противопоказано) выполнение ДУВЛ камней мочеточников беременным [186, 187, 188] и пациентам с активной мочевой инфекцией [189, 190, 191, 192, 193] ввиду высокой вероятности осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется выполнение ДУВЛ камней мочеточников пациентам с нарушениями свертываемости крови, получающим дезагреганты и/или антикоагулянты (по АТХ  классификации              B01A: Антитромботические средства )[166, 167, 168, 169, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201] и пациентам с аневризмами крупных артерий [202, 203, 204] ввиду высокой вероятности осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути (стентирование мочеточника) перед выполнением ДУВЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [205, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: предстентирование не улучшает показатели избавления от камня мочеточника, не снижает количество дополнительных медицинских манипуляций и может быть причиной осложнений, связанных с установкой стента и возникновения стентассоциированных симптомов, но снижает частоту образования «каменной дорожки»

• Не рекомендуется проводить рутинную антибиотикопрофилактику пациентам с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением ДУВЛ в виду отсутствия убедительных данных о снижении частоты инфекционных осложнений [190, 208, 209, 210, 211].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: антибиотикопрофилактику следует проводить пациентам с положительным результатом посева мочи или с инфекционными камнями по результатам антибиотикограммы.

3.2.2 Трансуретральная уретеролитотрипсия.

• Рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника у пациентов с МКБ «жесткие» уретероскопы размером ≤ 8 Fr, ввиду высокого профиля безопасности их использования. Использование «жестких» уретероскопов размером > 8 Fr возможно при предстентировании мочеточника [137, 222].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для удаления камней мочеточника в особых случаях допустимо использование гибких многоразовых или одноразовых уретерореноскопов.

• Рекомендуется пациентам с МКБ и с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии (ТНЛ) однократный прием антибактериального препарата с целью снижения частоты инфекционных осложнений [223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: несмотря на появление данных метаанализов, свидетельствующих о том, что антибактериальная профилактика перед выполнением ТУЛ не снижает частоту острой мочевой инфекции у пациентов со стерильным посевом мочи, рабочая группа считает доказательства, приведенные в релевантных публикациях недостаточными и настаивает на однократном введении антибактериального препарата системного действия перед операцией в соответствии в фармакокинетикой, с целью снижения риска развития инфекционных осложнений. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции и ее антибиотикорезистентности на период госпитализации.

• Рекомендуется пациентам с МКБ и высоким риском инфекционных осложнений при планировании ТУЛ и ТНЛ проведение антибактериальной профилактики согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены [229, 230, 231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относят: бактериурия, инфекционные камни, эпизоды мочевой инфекции в анамнезе, сахарный диабет, предполагаемое время операции > 60 мин, размер камня > 2 см, наличие мочеточникового стента более 30 дней, наличие нефростомического дренажа, обструкция мочеточника [231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238].

• Рекомендуется использование страховой струны-проводника во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ в целях обеспечения безопасности и контроля интраоперационных осложнений [239, 240, 241, 242, 243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется поддерживать низкое внутрилоханочное (<30 cм H₂O) давление во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ с целью обеспечения безопасности и профилактики инфекционных осложнений [244, 245, 246].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: превышение внутрилоханочного давления >30 cм H₂O может стать причиной развития инфекционных осложнений.

• Рекомендуется использование антиретропульсивных приспособлений при выполнении ТУЛ пациентам с камнями верхней трети мочеточника, которым планируется выполнение ТУЛ, с целью предотвращения ретроградной миграции конкремента [246].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование антиретропульсивных приспособлений особенно оправданно при выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии, в верхней трети мочеточника.

• Рекомендуется у пациентов с камнями мочеточника для дезинтеграции конкрементов использовать лазерные либо пневматические литотрипторы [247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарии: все указанные методы обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью.

• Не рекомендуется выполнять рутинное предстентирование мочеточника перед выполнением ТУЛ пациентам с камнями мочеточника в виду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [256, 257, 258, 259].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при возникновении технических сложностей в ходе уретероскопии и контактной литотрипсии рекомендуется закончить операцию установкой мочеточникового катетера-стента с выполнением повторной попытки удаления камня через 5-14 дней.

• Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути после неосложненной ТУЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [260, 261, 262, 263, 264].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: установка мочеточникового катетера-стента после ТУЛ показана:

• пациентам с единственной почкой;

• пациентам, перенесшим реконструктивные операции на мочеточнике;

• при удалении крупных вколоченных камней;

• при интраоперационном повреждении мочеточника;

• при технических сложностях в процессе уретероскопии;

• при наличии аномалий мочеточника;

• при наличии стриктуры или девиации мочеточника;

• при отсутствии уверенности в полном удалении камня.

3.3 Хирургическое лечение при камнях почек

Показания к оперативному удалению камней почек:

• рост камней, при их размере  > 5мм;

• пациентам с высоким риском камнеобразования (Приложение А3);

• при обструкции ВМП камнем;

• хроническая рецидивирующая инфекция обусловленная камнем;

• симптоматические камни (боль, гематурия);

• выбор пациента;

• социальные показания.

Противопоказания к оперативному удалению камней почек:

• наличие признаков острой мочевой инфекции

• Рекомендуются ДУВЛ (дистанционная нефролитотрипсия), ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) и ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипся) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером <2 см. При камнях >2 см рекомендуется выполнение ПНЛ [265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 513-516].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: с учетом сопоставимой безопасности всех методов лечения камней нижней группы чашечек, окончательное решение принимается совместно с пациентом при условии информирования последнего о всех преимуществах и недостатках методов. При крупных камнях (> 20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ, поскольку ДУВЛ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, «каменная дорожка»), что может потребовать дополнительных вмешательств.

Выполнять ДУВЛ рекомендуется с частотой 1-1,5 Гц, начиная с минимального уровня энергии, постепенно повышая, а также использовать гель контактный для ультразвуковой диагностики для обеспечения однородности акустической среды между генератором акустических волн и телом пациента с МКБ, с целью повышения эффективности дробления [212, 213, 217, 219, 511, 512]. Выполнение данных условий позволяет повысить эффективность фрагментации и снизить повреждающее воздействие акустических волн на ткани. [212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 511, 512].

• Рекомендуется установка катетера-стента в ВМП не менее чем за 5 дней до выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника, облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений [258, 259, 276, 277, 278].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой мочеточникового кожуха необходимо выполнять предварительную установку катетера-стента в ВМП (стентирование) сроком на 5-14 дней. Предстентирование улучшает результаты ТНЛ.

• Рекомендуется использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения ТНЛ пациентам с камнями почек [279, 280, 281, 282, 283, 284, 285].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: учитывая более благоприятные асептические характеристики одноразовых гибких уретерореноскопов, использование последних предпочтительно у пациентов, инфицированных вирусом ВИЧ, гепатита С, туберкулезом, а также у пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.

• Не рекомендуется ТНЛ в качестве метода лечения первой линии у пациентов с камнями почек >2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств [266].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ряд исследований свидетельствуют о том, что ТНЛ может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность ТНЛ достоверно ниже при камнях более 3 см [284, 285, 286, 287, 288]. ТНЛ может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем, она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода [290]. Преимуществами ТНЛ являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре [270]. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером >2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента [223, 288, 289].

• Рекомендуется пациентам с камнями почек при выполнении ТНЛ использовать «страховую» струну-проводник с целью обеспечения безопасности операции [240, 241, 242].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам с камнями почек, в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений, выполнение ТНЛ (A16.28.084 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия, A16.28.084.001 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией, A16.28.084.002 Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха, A16.28.084.003 Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия) с использованием «мочеточникового кожуха» с целью обеспечения безопасности операции [291, 292, 293, 294, 295, 296].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся: 

• Бактериурия

• Инфекционные камни

• Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе

• Сахарный диабет

• Предполагаемое время операции > 60 мин

• Наличие мочеточникового стента более 30 дней

• Наличие нефростомического дренажа

Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой кожуха рекомендуется выполнять предварительное стентирование на 5-14 дней. Применение мочеточникового кожуха обеспечивает постоянный отток ирригационной жидкости во время операции, что улучшит качество изображения и поддержит низкое внутрипочечное давление для профилактики инфекционных осложнений.  Однако исследования демонстрируют, что использование мочеточникового кожуха не оказывает значимого влияния на SFR или на продолжительность операции, а также сопряжено с риском повреждения мочеточника. Таким образом, к установке мочеточникового кожуха следует относиться осторожно и прибегать к ней при наличии факторов риска осложнений ТНЛ [291, 292, 293, 294, 295, 296, 297].

• Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути  у пациентов после неосложненной ТНЛ и при полном удалении камней, так как она не улучшает исход лечения, кроме случаев использования во время ТНЛ мочеточникового кожуха [262, 263, 264]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется установка катетера в верхние мочевыводящие пути у всех пациентов после осложненной ТНЛ - травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений [262, 263, 264].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется выполнение ПНЛ  (A16.28.049 Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) у пациентов с камнями почек в положении пациента как на животе, так и на спине ввиду сопоставимой эффективности и безопасности. Выбор «укладки» пациента на операционный стол зависит от предпочтений хирурга и соматического статуса пациента [298-300, 517-521].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: преимуществом выполнения ПНЛ в положении пациента на спине, являются прямой доступ анестезиолога к верхним дыхательным путям, а также более комфортная для уролога возможность одновременного осуществления ретроградного доступа к ВМП.

• Рекомендуется для увеличения эффективности ПНЛ выполнять пункцию ЧЛС под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем [301, 302, 522].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: помимо снижения лучевой нагрузки на пациента, преимуществами пункции под ультразвуковым контролем являются: более короткое время пункции, более высокий процент успешных пункций, меньшая кровопотеря и частота осложнений, включая повреждение соседних органов.

• Рекомендуется выполнение одношаговой дилатации при формировании чрескожного доступа во время выполнении ПНЛ у пациентов с камнями почек. [526,527].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Коментарий: результаты двух мета-анализов свидетельствуют о более высокой эффективности одношаговой дилатации по сравнению с многошаговой в части снижения времени осуществления доступа, времени рентгеноскопии и менее выраженного снижения уровня гемоглобина.

• Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные литотрипторы для проведения ПНЛ у пациентов с камнями почек. [248-255, 303, 523].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: при проведении стандартной ПНЛ предпочтение должно отдаваться ультразвуковой и пневматической литотрипсии, а при проведении мини ПНЛ – лазерной литотрипсии.

• Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания пациента в стационаре [304-306, 528-530].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется с целью снижения риска геморрагических осложнений и остановки кровотечения применение транексамовой кислоты** при удалении сложных, коралловидных камней методом ПНЛ, при планировании ПНЛ из нескольких доступов, а так же при выполнении ПНЛ пациентам с высоким риском геморрагических осложнений [497-502].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в настоящее время накоплена убедительная доказательная база, свидетельствующая о том, что применение транексамовой кислоты приводит к менее выраженному падению уровня гемоглобина, меньшей частоте гемотрансфузий, сокращению времени операции и продолжительности госпитализации без увеличения риска тромбэмболических осложнений [497-502].

• Не  рекомендуется применение гемостатических агентов при выполнении бездренажной ПНЛ пациентам с камнями почек в виду отсутствия какого-либо эффекта указанных препаратов в части снижения частоты гемотрансфузий и выраженности падения гемоглобина. [531, 532].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение эндоскопической комбинированной интраренальной хиругии (ЭКИРХ) [307, 308].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ЭКИРХ является эффективным и безопасным методом лечения коралловидных и сложных камней почек со значительно более высоким одноэтапным SFR, меньшей потребностью во вспомогательных процедурах и более низкой частотой осложнений по сравнению с ПНЛ, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа или мультиперкутанным доступом. Вместе с тем, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа представляется более безопасным методом, чем множественные доступы при ПНЛ [309, 310].

• Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение ПНЛ с использованием более одного перкутанного доступа при невозможности выполнения ЭКИРХ и невозможности достижения Stone free статуса из одного доступа [311, 312, 533, 534].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Выполнение ПНЛ из более чем одного доступа несмотря на высокую эффективность отличается увеличением частоты кровотечений, а также чревато возможным снижением функции почек. При выборе кожуха для выполнения “мультидоступной” ПНЛ предпочтение следует отдавать миниатюризированным вариантам, не превышающим 21 CH [313, 314, 315, 316].

• Рекомендуется пациентам с камнями почек при планировании ПНЛ проведение антибактериальной профилактики с целью снижения частоты инфекционных осложнений [317, 318, 524,525, 535, 536].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: после курса лечения антибактериальными препаратами системного действия необходимо выполнить повторное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены [319].

• Рекомендуется пациентам с камнями почек и высокими рисками инфекционных осложнений с целью снижения вероятности их возникновения выполнять ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) с активной аспирацией  [537].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся: 

• Бактериурия

• Инфекционные камни

• Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе

• Сахарный диабет

• Предполагаемое время операции > 60 мин

• Наличие мочеточникового стента более 30 дней

• Наличие нефростомического дренажа

• Рекомендуется получение экстренной консультации врача-хирурга соответствующего профиля при повреждении органов грудной клетки или брюшной полости в ходе выполнения ПНЛ пациентам с камнями почек с целью определении дальнейшей тактики лечения [320, 321].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: определение дальнейшей тактики лечения пациента с повреждением смежных органов осуществляется врачом-хирургом вместе с врачом-урологом в условиях хирургического стационара.

• Рекомендуется выполнение селективной и суперселективной эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [322, 323, 324].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение экстренной лапароскопической либо радикальной нефрэктомии по жизненным показаниям пр

4. Реабилитация

Специфическая реабилитация пациентов с МКБ после перенесенного приступа почечной колики или перенесенной операции по поводу мочекаменной болезни ввиду отсутствия данных об эффективности последней не применяется [361, 362, 363, 364].

Необходимо учитывать, что после чрескожных операций риск отсроченных кровотечений, связанных с формированием артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы составляет 1,5% в течение первого месяца, в связи с чем рекомендуется избегать в данный период после операции интенсивных физических нагрузок.

5. Профилактика

Метафилактика мочекаменной болезни

Образование камней в почках является результатом метаболических нарушений в виде гиперэкскреции с мочой комплекса камнеобразующих веществ, сдвигов рН мочи, низкого диуреза, сбоев гормональной регуляции и т.д. Системность поражения организма в том числе подтверждается высоким риском рецидивирования мочекаменной болезни, так до 50% пациентов в течение 5 лет и 75% в течение 20 лет, отмечают повторное камнеобразование даже после полного удаления камней [365]. Метафилактика в зависимости от типа литогенных нарушений и применяемой терапии позволяет снизить риск рецидива камнеобразования в среднем примерно на 50% [366, 367, 368]  что влечёт за собой снижение на 41% вероятности госпитализации и на 23 % вероятности оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни. [369].

5.1 Диагностические методы.

К группе высокого риска относятся пациенты с наличием хотя бы одного фактора риска, указанного в таблице 1.

Группа высокого риска МКБ [26, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384]

Таблица 1. Факторы риска рецидива мочекаменной болезни 

• Рекомендуется дополнительное обследование пациентов, относящихся к группе высокого риска рецидивирования МКБ, с целью выявления метаболических нарушений, включающее:

• анализы крови: исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови [23], а также исследование уровня 25-OH витамина Д в крови [371] и исследование уровня паратиреоидного гормона в крови [378, 379].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: учитывая необходимость оценки уровня паратгормона рекомендовано проводить забор крови с 7:00 до 11:00. Около 50% общего кальция плазмы связано с альбумином плазмы, остальной кальций находится в физиологически активном ионизированном свободном состоянии. В тех случаях, когда уровень альбумина плазмы низок, уровень общего кальция плазмы зачастую оценивают, делая поправку на связывание кальция с белками. Применяются следующие формулы для определения скорректированного уровня при изменении уровня альбумина: Общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 * (40 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/л)). Общий кальций плазмы (с поправкой) (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0,8 * (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл)). Более точную оценку позволяет получить прямое измерение концентрации ионизированной формы кальция.

Изменение концентрации калия, как в меньшую, так и в большую сторону от референсных значений может быть связано с наличием у пациента почечного канальцевого ацидоза. Гиперхлоремия также наблюдаться у больных с хроническим метаболическим ацидозом, возникшим на фоне почечного канальцевого ацидоза [4, 400, 401, 402, 403]. Динамическая оценка уровня калия, магния хлора, и натрия имеет принципиальное значение на фоне приема тиазидных диуретиков, побочным действием которых может быть гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз.

• Биохимический анализ суточной мочи: исследование уровня экскреции кальция в моче, исследование уровня мочевой кислоты в моче, исследование уровня натрия в моче, исследование уровня хлоридов в моче, исследование уровня калия в моче, исследование уровня фосфора в моче, исследование уровня креатинина в моче с указанием объема мочи [380, 381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: рекомендуется проводить анализ крови (исследование уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, магния, калия, хлоридов, 25-OH витамина Д, паратиреоидного гормона, общего кальция в крови + исследование уровня альбумина или уровня ионизированного кальция) и суточной мочи (исследования уровней экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов, калия,фосфора, креатинина) не ранее чем через 3-4 недели после удаления или самостоятельного отхождения мочевого камня, а также удаления дренажей из мочевыводящих путей [380, 381, 382]. В лабораторию сдается порция суточной мочи. Желателен двукратный непоследовательный сбор суточной мочи для повышения достоверности результатов. После сдачи мочи в лабораторию желательно выполнение анализа крови в течение тех же суток для более адекватного отражения метаболического статуса.

• Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (pH) мочи непосредственно после мочеиспускания при помощи тест-полосок на основе сухой химии или рН-метров несколько раз в день в течение нескольких дней [23, 382, 383, 384, 385].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Общий (клинический) анализ мочи (плотность мочи, pH мочи и др.) [23, 382, 385].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Оценка профиля потребления нутриентов (рациона) у пациентов с мочекаменной болезнью [386].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: оценка стереотипа питания пациента возможна с помощью проспективных методов (дневников питания) или частотных методов оценки питания. Данные методы позволяют быстро определить диетические предпочтения пациента, на основании которых специалист способен выдать рекомендации по коррекции питания в том числе с привлечением диетологов.

• С целью контроля качества сбора суточной мочи рекомендован расчёт экскреции креатинина (ммоль/сут. или ммоль/кг/сут.)[387].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выход уровня экскреции креатинина за пределы референсных значений при достаточной скорости клубочковой фильтрации может свидетельствовать о нарушении пациентом алгоритма сбора суточной мочи. В данном случае результаты биохимического анализа суточной мочи будут неинформативными.

• С целью оценки эффективности диетических интервенций и медикаментозной терапии рекомендуется повторно выполнять анализ крови(исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня магния в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови) и суточной мочи (исследование уровней экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов, калия,фосфора, креатинина)  не позднее чем через 3-6 месяцев после начала терапии [381, 382, 388, 389].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется учитывать результат анализа минерального состава мочевых камней  (код A09.28.018)   с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики в амбулаторном порядке [34, 382, 390].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется уточнить у пациента факт приёма лекарственных средств и биологически активных добавок, витаминов, стимулирующих литогенез (таблица 2), некоторые ингибиторы ВИЧ-протеаз, ингибиторы липаз (по АТХ  классификации A08AB: Препараты периферического действия для лечения ожирения), триамтерен (в составе гидрохлоротиазид+триамтерена), химиотерапевтические препараты (L01:  Противоопухолевые препараты), витамин С (аскорбиновая кислота**), витамин D (колекальциферол**), кальцийсодержащие вещества и ингибиторы карбоангидразы, такие как топирамат**, ацетазоламид**, зонисамид и др.) [39, 391].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 2. Медикаменты, ассоциированные с камнеобразованием [39, 392, 393]

• Рекомендуется выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи у пациентов с уровнем рН мочи выше 7,0 с целью исключения инфекционного генеза камнеобразования [382, 394].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При подозрении на наличие дистальной формы почечного канальцевого ацидоза рекомендуется выполнение теста с кислотной нагрузкой у пациентов с кальций-фосфатными и/или кальций-оксалатными мочевыми камнями. [395, 396, 399, 400, 401, 402].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: основным признаком наличия дистальной формы почечного канальцевого ацидоза является стойкое повышение цифр pH мочи >5,8 у пациентов с МКБ при отсутствии признаков уреазопродуцирующей флоры. При дистальной форме почечного канальцевого ацидоза может встречаться гиперхлоремический метаболический ацидоз (хлор крови >108 ммоль/л, бикарбонаты крови <23,0 ммоль/л, уровень pH крови <7,32), гипокалиемия (калий крови <3,4 ммоль/л) и гипоцитратурия (цитраты суточной мочи <1,67 ммоль/сут) [395, 396, 399, 400, 401, 402].

Алгоритм проведения теста следующий: после пробуждения до 8 часов утра пациент не употребляет пищу, во время завтрака в 08:00 пациент принимает 40 мг #фуросемида** и 1 мг #флудрокортизона**. В дальнейшем каждый час проводится сбор мочи и измерение ее кислотности (определение концентрации водородных ионов (pH) мочи) при помощи индикаторных полосок или pH-метра в течение 5 часов после приема препарата. Противопоказанием к проведению пробы являются заболевания печени, инфекция мочевых путей, вызванная уреазопродуцирующей микрофлорой, выраженный метаболический ацидоз [399, 400].

Результаты теста трактуются следующим образом:

1. при рН мочи <5,4 в одном из пяти замеров мочи у пациента исключается почечный канальцевый ацидоз;

2. при рН ≥5,5 во всех пяти замерах – диагностируется почечный канальцевый ацидоз [402].

• Рекомендуется при выявлении гипероксалурии >1,0 ммоль/сут верифицировать у пациента диагноз первичной гипероксалурии [403] на основе генетического тестирования на определение наличия мутаций в генах AGXT, GRHPR, HOGA [403]. В случае повышения цифр экскреции оксалатов с суточной мочой >0,5 и <1,0 ммоль/сут пациенту ставится диагноз кишечной гипероксалурии [404, 405].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: с целью проведения окончательной дифференциальной диагностики между типами гипероксалурии желательно выполнение генетического исследования, определения мутаций в вышеперечисленных генах.

5.2 Общие диетические рекомендации.

• Рекомендуется пациентам, страдающим мочекаменной болезнью соблюдение общих диетических рекомендаций:

• С целью снижения концентрации основных литогенных веществ в моче рекомендуется поддержание суточного диуреза в объеме 2-2,5 литра [366, 406, 407, 408, 409, 410, 507].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• С целью снижения степени всасывания оксалатов, поступающих с пищей, коррекции гиперкальциурии рекомендуется потребление с пищей кальция в диапазоне 1000-1200 мг в сутки [23, 408, 409, 410, 557].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Ограничение потребления соли до 3-5 грамм в сутки [411, 418].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

• Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется увеличить потребление овощей и фруктов [413, 414, 415, 416, 558].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Ограничение потребления белка до 0,8-1 г на 1 кг массы тела в сутки [411, 412, 417, 418].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Пациентам с ожирением (ИМТ≥ 30 кг/м2) и недостатком веса (ИМТ<18 кг/м2) рекомендуется терапия, направленная на коррекцию массы тела. При отсутствии эффекта, требуется привлечение диетолога и эндокринолога.

Пациентам с ИМТ до 30 кг/мг2 для предотвращения высокой кислотной нагрузки, способствующей активизации процесса камнеобразования, рекомендуется соблюдать пропорции в потреблении белка: 20-25% - животный немолочный белок, 30-35% - молочный животный белок, 40-50% - растительный белок [411, 412].

Наибольшее содержание белка в 100 граммов продукта отмечается в мясе (17 -25 г). В 100 мл молока содержится от 1 до 3,5 г, в молочных продуктах от 3,7 до 25,8 г, в грибах, бобовых культурах, орехах и кукурузе от 1,2 до 26,3 г. Наименьшее содержание белка отмечается в овощах и фруктах: от 0,7 до 4,2 г на 100 г продукта [417].

При соблюдении питьевого режима делать акцент на объем диуреза, который должен составлять не менее 2,5 литров в сутки для адекватной вторичной профилактики камнеобразования. Исключение составляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью в связи с риском развития кардиальных осложнений, связанных с гипергидратацией. Потребление жидкости должно осуществляться равномерно. При возможности осуществления мониторинга относительная плотность мочи, свидетельствующая об адекватном уровне потребления жидкости, должна быть не более 1010.

Увеличение потребления натрия на 2,3 г (100 ммоль) приводит к увеличению экскреции кальция на 1 ммоль (40 мг). В исследованиях на здоровых людях избыточное. потребление NaCl приводит не только к усиленной экскреции кальция, но и к повышению уровня паратгормона, 1,25-дигидроксивитамина D3, остеокальцина в моче [418, 419].

Доказано, что увеличение потребления животного белка на 40 г также приводит к увеличению экскреции кальция с мочой на 40 мг (1 ммоль) [419]. Немаловажным аспектом вторичной профилактики является «нормализация» образа жизни – так борьба с ожирением или гипертензией может снизить риски камнеобразования.

5.3 Рекомендации по противорецидивной терапии.

• Рекомендуется наряду с диетотерапией применение цитратных смесей (калия гидрокарбонат + лимонная кислота  + натрия цитрат; цитрат калия + цитрат магния + теобромин и др. комбинации) или натрия гидрокарбоната** пациентам с кальций-оксалатными, кальций-фосфатными (при исключении инфекционного генеза) и мочекислыми мочевыми камнями с целью коррекции уровня рН мочи c целевым значением 6,2-6,8 [420-433, 550].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: коррекция показателей pH мочи необходима только в том случае, если уровень pH выходит за пределы обозначенных целевых значений. Поддержание уровня рН мочи на целевых значениях 6,2-6,8 возможно с помощью коррекции диеты (потребления пациентом воды с лимоном, превалирование овощей и фруктов в рационе и т.д.), а также при использовании цитратных смесей  или гидрокарбоната натрия.

Несмотря на предположения о развитии гиперкальциурии при потреблении натрий содержащих препаратов (гидрокарбонат натрия**, натрия цитрат), повышение экскреции кальция с мочой зафиксировано не было [430-433].

На фоне приёма цитратных смесей отмечается повышение экскреции цитратов, преимущественно за счёт повышения уровня рН мочи [434, 435, 436, 550].

• Рекомендуется коррекция уровня потребления пуринов пациентам с гиперурикемией или гиперурикурией [23, 437, 438, 439].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: гиперурикурия может быть результатом избыточного потребления пуринов, эндогенной продукции (дефекты ферментов), миелопролиферативных заболеваний, химиотерапии, подагры или избыточного катаболизма. Рекомендовано употребление пуринов не более 500 мг в сутки [339].

• Рекомендуется применение ингибиторов ксантиноксидазы (M04AA:          Ингибиторы образования мочевой кислоты) у пациентов с диагностированной гиперурикемией или гиперурикурией при неэффективности диетотерапии [440, 441, 442, 443].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: первой линией терапии гиперурикемии является назначение препарата аллопуринол** в дозировке 100-300 мг в сутки. При недостаточной эффективности аллопуринола** или наличии противопоказаний для его применения назначают непуриновый селективный ингибитор образования мочевой кислоты, оказывающий минимальное воздействие на другие ферменты, вовлеченные в пуриновый и пиримидиновый обмен – фебуксостат. Первоначальная доза фебуксостата составляет 80 мг/сут [444].

• Рекомендуется у пациентов с мочекаменной болезнью первым этапом соблюдение общих диетических рекомендаций и нормализация уровня рН мочи при помощи подщелачивающих агентов (цитратные смеси; гидрокарбонат натрия**) с целью коррекции гиперкальциурии на уровне экскреции 5-8 ммоль/сутки [397, 420-433, 550].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: с целью коррекции гиперкальциурии рекомендовано соблюдение общих диетических рекомендаций пациентам с мочекаменной болезнью. Не следует ограничивать потребление кальция менее 1000 мг и превышать 1200 мг в сутки [23, 408-410]. 

• Рекомендуется назначать гидрохлортиазид** пациентам с мочекаменной болезнью и гиперкальциурией > 8 ммоль/сутки, а также пациентам с гиперкальциурией 5-8 ммоль/сутки при неэффективности диетотерапии и/или подщелачивающих агентов [34,366, 445, 446, 551, 552].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Побочным действием при приеме тиазидных диуретиком является увеличение экскреции ионов калия, натрия и хлора с мочой и, как следствие, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Рекомендовано контролировать уровень данных электролитов посредством выполнения биохимического анализа крови при постоянно приеме гидрохлортиазида**.[447]

У пациентов, принимающих гидрохлоротиазид**, рекомендовано регулярно осматривать кожные покровы, поскольку у них повышен риск развития рака кожи и некоторых форм меланомы. У пациентов с раком кожи в анамнезе следует тщательно пересмотреть показания к приему гидрохлоротиазида** [448, 449, 450].

• В случае подтверждения у пациента диагноза цистинурия (экскреция более 0,125 ммоль/сутки) либо цистиновый уролитиаз рекомендовано назначить [451, 452, 453, 454, 455, 456, 460, 461, 462]:

• Обильное потребление жидкости: 3500-4000 мл в сутки [453].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Поддержание уровня pH мочи на цифрах >7,5-8 при помощи цитратных смесей, либо гидрокарбоната натрия [420-433].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Длительное применение #каптоприла (стартовая доза 25 с увеличением  до 50 мг 3 раза в сутки через одну или две недели приёма)** с целью снижения уровня экскреции цистина при его экскреции более 3 ммоль в сутки или неэффективности иной терапии [457, 458, 459].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• В случае подтверждения у пациента диагноза первичной гипероксалурии [463, 464, 465, 466] рекомендовано назначить:

• Обильное потребление жидкости: 3500-4000 мл в сутки [464].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• #Пиридоксин** 5-20 мг/кг/сут в случае первичной гипероксалурии 1 типа (мутация гена AGXT) с оценкой эффекта через 3 месяца приёма препарата [463, 465, 466].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: под положительным эффектом понимается не менее 30% снижение уровня оксалатов в крови.

• Цитратные смеси [466, 467, 468].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• В случае подтверждения у пациента диагноза кишечной гипероксалурии рекомендовано [404, 405]:

• Ограничить потребление продуктов, богатых оксалатами [404].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Ограничить потребления жиров [404].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Потребление 1000-1200 мг кальция в сутки [405, 469].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Цитратные смеси с целевым уровнем pH мочи 6,2-6,8 [420-433,366].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• В случае подтверждения у пациента диагноза почечный канальцевый ацидоз рекомендовано назначить:

• Цитратные смеси или натрия гидрокарбонат** (0,5-1 ммоль/кг/сутки) [420-433,366, 561, 562].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Тиазидные диуретики: #гидрохлоротиазид** 25-50 мг 1 раз в сутки при гиперкальциурии на фоне нормализации кислотно-щелочного баланса [34, 366, 445, 446, 559].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• При инфекционном литогенезе (струвитные, карбонатаппатитные, аммонийуратные мочевые камни) рекомендуется:

• подкисление мочи до уровня 6,2-6,8 при помощи назначения L -метионина в том числе в составе комплексных препаратов (L-метионин, фитаты, цинк, витамин А, витамина С и др.) [366, 470-479, 553].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• В случае наличия данных за инфекционный литогенез рекомендовано максимально полное удаление конкрементов [475].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к инфекционным мочевым камням относятся струвитные и аммоний уратные конкременты, образование карбонатапатитных мочевых камней также может быть связано с инфекцией мочевых путей [470, 4738]. Одним из основных маркеров инфекционного уролитиаза является стойкой повышение цифр pH мочи >7,0 и наличие уреазопродуцирующей микрофлоры в посеве мочи [474, 475]. К уреазопродуцирующей микрофлоре относят следующие микроорганизмы, факультативные уреазапродуценты: Enterobacter gergoviae, Klebsiella spp., Providencia stuartii, Serratia marcescens, Staphylococcus spp., E. Coli; облигатные уреазапроуценты: Proteus spp., Providencia rettgeri, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum [475]. Пациентам с инфекционными мочевыми камнями (струвитные, карбонатапатитные, аммонийуратные мочевые камни) рекомендовано проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде согласно данным бактериологического анализа  мочи, а также посева лоханочной порции мочи и камня при наличии. Возможно выполнение бактериологического исследования мочевого камня. Доказано, что в бактериологическом исследовании камня у больных МКБ микроорганизмы выявлялись в 59,4% случаев, а при исследовании мочи в 33,3% случаев. При этом высокий микробный титр в моче (>10³ КОЕ/мл), особенно уреазопродуцирующих микроорганизмов, указывает на фосфатный или струвитный состав камня. При цистиновых, мочекислых и оксалатных камнях моча чаще мало инфицирована или стерильна.

Бактериурия в послеоперационном периоде у пациентов с МКБ является фактором, способствующим развитию рецидива камней почек. После перкутанной нефролитотрипсии при стерильной моче у 83,8% пациентов не отмечено рецидива камней. При наличии мочевой инфекции наличие рецидивов камней было у 54,2% пациентов.

• При необходимости обеспечения антиадгезивного, диуретического, антиоксидантного эффектов, подавления патологической кристаллизации, нормализации уровня рН мочи и др. возможно применение растительных препаратов в составе комплексной метафилактики с целью повышения её эффективности [121, 122, 123, 126, 138, 139, 472, 480-492].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в отечественной и зарубежной литературе множество работ, посвященных изолированному и комбинированному применению растительных препаратов для повышения эффективности метафилактических мероприятий.

Наиболее часто в России применяются следующие комбинации фитоэкстарктов и витаминов, включающих в свой состав:

• Золототысячника трава+Любистока лекарственного корни+Розмарина обыкновенного листья [121, 122, 123];

• фитаты, полифенолы, магний, цинк, витамин А [472, 483-492];

• терпены: пинен, камфен, цинол, фенхон, борнеол, анетол, витамин E [121-125];

• другие комбинации фитопрепаратов и витаминов [126-137].

5.4 Диспансерное наблюдение

• Возможно динамическое наблюдение за фиксированными камнями почек в случае отсутствия данных за нарушение уродинамики верхних мочевых путей, болевого синдрома, выраженных изменений в ОАМ, и других показаний к оперативному удалению мочевых камней при условии проведения метафилактики [554-556].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств–3)

• Рекомендуется проводить контроль эффективности диетических интервенций и медикаментозной терапии не реже одного раза в 6 месяцев на основе анализа крови (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня магния в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови) и суточной мочи (исследование уровня кальция в моче, исследование уровня мочевой кислоты в моче, исследование уровня натрия в моче, исследование уровня хлоридов в моче, исследование уровня калия в моче, исследование уровня фосфора в моче, исследование уровня креатинина в моче), общего (клинического) анализа мочи, микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с определением чувствительности к антибиотикам и определение концентрации водородных ионов мочи (рН-метрия мочи) непосредственно после мочеиспускания при помощи тест-полосок на основе сухой химии или рН-метров (Приложение Б) [493,494, 503,560].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)

• Всем пациентам с МКБ, относящимся к высокой группе риска рецидива, рекомендуется находится под наблюдением врача-уролога в течение всей жизни [495,560].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с МКБ, перенесшим оперативное вмешательство в анамнезе, без наличия резидуальных фрагментов, и не относящимся к высокой группе риска рецидива, рекомендуется находится под наблюдением врача-уролога в течение 5 лет [495,560].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам с МКБ, находящимся под наблюдением врача-уролога, ежегодно выполнять ультразвуковое исследование почек для оценки состояния верхних мочевых путей [495,560].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1) Камни почек, требующие оперативного вмешательства;

2) Камни мочеточников, требующие оперативного вмешательства;

3) Социальный статус пациента, требующий удаления бессимптомных камней мочевой системы.

Показания для экстренной госпитализации:

1) Инфекционные осложнения МКБ;

2) Некупируемый болевой синдром, вызванный камнями мочевой системы;

3) Полная обструкция ВМП камнем;

Показания к выписке пациента из стационара:

1)   Восстановление оттока мочи из почки;

2)   Отсутствие признаков системного воспаления;

3)   Отсутствие риска осложнений МКБ.

• Необходимо подробно информировать пациента с показанием к оперативному лечению МКБ обо всех существующих методах лечения и их осложнениях с целью повышения осведомленности и помощи в принятии решения о выборе метода оперативного вмешательства. Уровень GPP

Комментарии: cовременная клиническая практика лечения МКБ включает в себя множество вариантов оперативных методик избавления пациентов от камней мочевых путей при возможной их равнозначной эффективности конечного результата. Однако, у каждой из операций имеются различия в частоте рисков развития осложнений, времени избавления от камня и степени ее инвазивности. Зачастую, выбор операции зависит от предпочтений врача, что приводит к отсутствию осведомленности пациента о плюсах и минусах той или иной операции и, тем самым, усугубляет его приверженность к лечению. Рабочая группа считает необходимым подробно информировать пациента обо всех существующих методах лечения МКБ и их осложнениях.