Вывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам, во время которого нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком.
Подвывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой частичное смещение и/или ротацию одного позвонка относительно другого, при этом нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком в одном суставе.
Самовправившийся вывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам в момент травмы и возвращение в анатомическое положение к моменту исследования.
Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших).
Механизм повреждения позвоночника, как правило, флексионно-дистракционный, что сопровождается разрывом межпозвоночного диска, растяжением или разрывом связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, переломами тела позвонка или межпозвоночных суставов.
Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга:
1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника.
2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена, реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма, апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).
Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой ПСМТ составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения.
У пациентов с ПСМТ сочетанные повреждения выявляют у 28-50% больных. Травму шейного отдела позвоночника диагностируют у 28-38% пациентов. Доля вывихов шейных позвонков среди всей ПСМТ составляет 22%.
S10.8 – Поверхностная травма других частей шеи
S12.1 – Перелом второго шейного позвонка
S12.0 – Перелом первого шейного позвонка
S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков
S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи
S13.1 – Вывих шейного позвонка
S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи
S13.4 – Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника
S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам:
Острейший период (первые 8 часов);
Острый период (от 8 часов до 3-х суток);
Ранний период (от 3 суток до 4 недель);
Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);
Поздний период (более 3 месяцев).
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по степени нарушения целостности покровов:
Закрытая;
Открытая;
Проникающая.
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру повреждения позвоночника:
Стабильная;
Нестабильная.
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:
Неосложненная (вид Е по ASIA);
Осложненная (виды A, B, C и D по ASIA).
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по видам повреждения невральных структур:
Сотрясение спинного мозга;
Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;
Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;
Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов;
Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов.
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру компримирующего субстрата:
Субдуральная гематома;
Эпидуральная гематома;
Внутримозговая гематома;
Кости или костные отломки;
Травматическая грыжа диска;
Инородное тело.
Комментарий: Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков – к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями – на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.
Вывих шейного позвонка характеризуется болью в шее, напряжением паравертебральных мышц, снижением объема движений в шее и конечностях, часто – нарушением двигательных функций и наличием расстройств чувствительности.
Клиническая картина при вывихе шейного позвонка, как правило, проявляется одним из следующих синдромов или их комбинацией: корешковый синдром, центромедуллярный синдром, переднемедуллярный синдром, синдром Броун-Секара, спинальный шок.
Критерии установления заболевания или состояния:
Анамнез, не позволяющий исключить наличие ПСМТ.
Появление характерных жалоб после момента травмы, возникновение неврологического дефицита (при наличии).
Выявление соответствующих травматических изменений позвоночника на шейном уровне при использовании инструментальных методов исследования.
При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления. Рекомендуется выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечал ли нарушение чувствительности. Рекомендуется установить терял ли пациент сознание в момент получения травмы, была ли рвота, помнит ли он обстоятельства травмы [1].
УДД 5 УУР С
Комментарий: Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.
Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить крайне осторожно [2].
УДД 5 УУР С
Комментарий: при выполнении форсированной пальпации возможно нанесение пострадавшему дополнительной травмы. При осмотре обратить внимание на характер, тип дыхания и показатели гемодинамики – пульс и артериальное давление. Сочетание артериальной гипотензии и брадикардии может свидетельствовать о тяжести повреждения спинного мозга.
При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA\ISCSCI – международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга) (ПРИЛОЖЕНИЕ Г1) [1-3, 6].
УДД 5 УУР С
Всем поступившим пациентам с вывихом шейного позвонка с целью оценки общего функционального состояния организма рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор), коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [1-4].
УДД 5 УУР С
Пациентам с подозрением на вывих шейного позвонка с целью оценки степени костно-травматических повреждений позвонков и изменений анатомических взаимоотношений в ПДС рекомендовано выполнение спиральной компьютерной томографии шеи [1-6].
УДД 5 УУР С
Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией с целью определения всего объема сочетанных повреждений [4, 8, 9].
УДД 5 УУР С
В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и/или КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг, рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии спинного мозга (один отдел) [1, 6, 10, 11].
УДД 4 УУР С
Комментарий: МРТ спинного мозга позволяет оценить мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может быть выявлена травматическая грыжа диска.
При описании повреждения шейного позвонка рекомендуется использовать классификацию AOSpine (ПРИЛОЖЕНИЕ Г2) [1, 2, 9].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях (прямой, боковой и косых с визуализацией фасеточных суставов) при отсутствии возможности выполнения СКТ (компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией) [5, 6, 7].
УДД 5 УУР С
Комментарий: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все костные повреждения и, как правило, не дает полного представления о характере перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях подозрения на травму позвоночника, рекомендуется проведение компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией.
Рекомендуется выполнение миелографии при наличии неврологической симптоматики, отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ в целях выявления патологии, не видимой при СКТ [1, 7].
УДД 5 УУР С
Комментарий: Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую миелографию (введение контрастного вещества производят в промежутке L4-5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в боковую цистерну)
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования, селективной ангиографии или КТ-ангиографии позвоночных артерий для исключения нарушения кровотока в них при вывихе шейного позвонка в сочетании с переломом дужки и/или суставного отростка [1].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (A05.02.001.003 Электронейромиография стимуляционная одного нерва) для уточнения уровня повреждения спинно-мозговых нервов при наличии неврологического дефицита и несоответствии клинических данных и рентгенологической картины [1].
УДД 5 УУР С
Пациентам с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника, в случае невозможности проведения СКТ и МРТ рекомендуется выполнение рентгенографии позвоночника с функциональными пробами в раннем и промежуточном периоде ПСТ для выявления нестабильности [4, 6].
УДД 5 УУР С
3.1. Консервативное лечение
Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника рекомендуется использовать жесткий головодержатель [3, 6].
УДД 5 УУР С
Выполнение иммобилизации шейного отдела позвоночника не рекомендовано пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у которых нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц, нет неврологических нарушений, нет сочетанной травмы, и сохранен полный объем движений в шее и конечностях [6].
УДД 5 УУР С
Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме по данным рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях и КТ, рекомендуется прекратить [3, 6]:
а) при исчезновении жалоб;
б) при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах выполненных в раннем периоде;
в) при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы;
г) по решению лечащего врача.
УДД 5 УУР С
Рекомендована осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение [6].
УДД 5 УУР С
У пострадавших с наличием неврологической симптоматики при отсутствии патологии по данным СКТ шейного отдела позвоночника, рекомендуется [6]:
а) продолжать иммобилизацию шейного отдела позвоночника вплоть до исчезновения жалоб;
б) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах;
в) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы;
г) прекратить иммобилизацию по решению лечащего врача.
УДД 5 УУР С
Не рекомендуется жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель. Не рекомендуется ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы [1, 12]
УДД 5 УУР С
Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст.) рекомендуется ее скорейшее устранение в рамках базовой терапии [6, 12, 13].
УДД 5 УУР С
Комментарий: Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем интерметтирующей катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; применение препаратов ангио- и цитопротективного действия, проведение сеансов ГБО и др.
Применение метилпреднизолона** не рекомендуется [6].
УДД 5 УУР С
Пациентам с наличием неврологического дефицита рекомендовано назначение антитромботических средств [1, 6].
УДД 5 УУР С
3.2. Хирургическое лечение;
Пациентам с диагностированным вывихом шейного позвонка рекомендуется экстренное нейрохирургическое вмешательство [1, 12, 14, 15].
УДД 5 УУР С
При наличии следующих факторов (одного или нескольких), выполнение хирургического лечения пострадавших с вывихом шейного позвонка не рекомендуется [1, 4]:
1. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.
2. Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO2 при инсуфляции кислорода менее 85%)).
3. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому (Приложение Г6).
4. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80-90 г/л), сердечно-сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина >20 мМоль\л, креатинин >180 мМоль\л) и/или печеночной (общий белок <50 г\л, повышение ферментов более чем в три-четыре раза) недостаточностью.
5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.
6. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1-С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга.
УДД 5 УУР С
Для оценки тяжести травмы в позвоночно-двигательном сегменте и определения тактики лечения рекомендуется использовать шкалу SLIC. Шкала CSISS не рекомендуется к применению в связи с ее низкой чувствительностью при определении тактики лечения и низким уровнем межэкспертного согласия (ПРИЛОЖЕНИЕ Г3, ПРИЛОЖЕНИЕ Г4) [6, 16, 17].
УДД 5 УУР С
При вывихе С1 позвонка рекомендуется выполнять открытое (хирургическое) вправление. После вправления вывиха атланта производят атланто-аксиальный спондилодез, либо внешнюю фиксацию Гало-аппаратом или ортопедическим корсетом на протяжении10-12 месяцев. В случаях сдавления спинного мозга необходимо устранить компрессию и выполнить спондилодез, при необходимости допустима ламинэктомия и внешняя фиксация сроком на 3-6 месяцев [1].
УДД 5 УУР С
Пациентам с дистракционными повреждениями (тип B по AOSpine) рекомендовано переднее или заднее декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство. При повреждении типа В1 показана задняя фиксация при помощи сертифицированной системы стабилизации позвоночника с выполнением задней декомпрессии при необходимости. Повреждения типа В2 сопровождаются полным разрушением как задних связочных структур позвоночника, так и переднего диско-связочного аппарата, поэтому методом выбора является удаление разорванного диска, передний спондилодез ауто (алло) трансплантатом и пластиной с последующей задней фиксацией позвонков при помощи сертифицированной системы стабилизации позвоночника. При повреждениях типа В3 удаляют разорванный диск и проводят передний спондилодез при помощи ауто (алло) трансплантата и титановой пластины [3, 12, 14, 18].
УДД 5 УУР С
При трансляционных повреждениях (тип С по AOSpine) рекомендуется выполнение сначала передней декомпрессии с удаление фрагментов разорванных межпозвоночных дисков и/или по необходимости корпорэктомии сломанного смежного позвонка, затем проводят открытое вправление вывиха и передний спондилодез ауто (алло) трансплантатом и титановой пластиной. В связи с нестабильностью заднего опорного комплекса при подобных повреждениях, на усмотрение оперирующего хирурга вторым этапом возможно проведение задней стабилизации позвоночника [3, 12, 14, 18].
УДД 5 УУР С
При одностороннем подвывихе позвонка (тип F4 по AOSpine) рекомендуется максимально ранняя репозиция позвонков и стабилизация: удаление разорванного диска, открытое вправление вывихнутого позвонка и спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой шейной пластиной [3, 12, 14, 18].
УДД 5 УУР С
При отсутствии, по данным МРТ, грыжи диска на уровне вывиха рекомендована закрытая репозиция в максимально ранние сроки [6].
УДД 5 УУР С
Лечение скелетным вытяжением рекомендуется в случае, когда иные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи. После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентгенконтроль. После вправления вывиха и стабилизации состояния пациента рекомендуется выполнить удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, аллотрансплантатом) и титановой шейной пластиной [1].
УДД 5 УУР С
После хирургического лечения в любом объеме необходимо выполнение контрольного исследования (рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ или МРТ позвоночника) [1].
УДД 5 УУР С
Всем больным после вывиха шейного позвонка рекомендовано проводить раннюю реабилитацию с первых суток после операции. Объем реабилитационных мероприятий (электростимуляция мышц – А17.02.001; электронейростимуляция спинного мозга – А17.23.003; многофункциональная стимуляция мышц – А17.24.010;
24; лечебная физкультура при травме позвоночника – A19.03.001; механотерапия при травме позвоночника – A19.03.001.002; роботизированная механотерапия при травме позвоночника – A19.03.001.003;А19.03, 04, 23, 24; А17.02, 03, 04, 23, 24;А20.03, 23,24;массаж шейно-грудного отдела позвоночника – A21.03.002.005; А21.03, 04, 23, 24; А22.02, 03, 04, 23, 24;А23.30.005, 006, 008, 009; А25.23, 24) определяют для каждого пациента специалисты МДРК совместно с лечащим врачом [19].
УДД 5 УУР С
4.1. Общее положение по реабилитации больных с вывихом шейного позвонка
Рекомендуется еженедельно координировать работу мультидисциплинарной реабилитационной команды, с участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход, проводить обсуждение процесса, целей и задач реабилитации с целью коррекции плана реабилитации и оценки достигнутых результатов [20, 21].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется, с целью увеличения эффективности и безопасности реабилитационного процесса, осуществлять мероприятия по медицинской реабилитации в специализированных реабилитационных отделениях с использованием специального оборудования и материалов в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и правилами эксплуатации используемого оборудования и материалов для медицинских реабилитационных подразделений [21, 22].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется, осуществлять совместный контроль за диагностикой и верификацией осложнений ПСМТ (дисфагия после ИВЛ, аспирация, автономная дисрефлексия, артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма, нарушение мочеиспускания (задержка мочеиспускания, уроинфекция), нарушение дефекации, состояние кожных покровов, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры, иммобилизационный синдром, когнитивный статус) членами мультидисциплинарной реабилитационной команды для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента и выраженности функциональных нарушений [20, 21].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины применять критерии оценки результатов медицинской реабилитации, которые будут использоваться в процессе реабилитации специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью увеличения эффективности реабилитационного процесса [20, 21].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины оценивать пациентов с полной и неполной тетраплегией согласно классификации AIS, а также еженедельно проводить переоценку с целью выявления динамики состояния [21]
УДД 5 УУР C
Рекомендуется для повышения эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и приверженности пациента к лечению специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды планировать продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий в соответствии с целями реабилитационной терапии, конкретными потребностями и состоянием пациента, по согласованию с ним и его семьей/опекуном [21, 23].
УДД 5 УУР C
Рекомендуется для диагностики нарушений функции, структур, ограничения деятельности и ограничения участия, личностных факторов и факторов среды пациентов с ПСМТ специалистами мультидисциплинарных реабилитационных команд использовать стандартизованные и валидные методы диагностики, а также инструменты оценки, предусмотренные МКФ [24].
УДД 4 УУР С
Рекомендуется при высокой вероятности орофарингеальной дисфагии и респираторных нарушений после отключения ИВЛ пациентам с ПСМТ проводить инструментальную оценку ее наличия при выборе лечебного подхода [25].
УДД 4 УУР С
Рекомендуется ежедневно проводить осмотр кожных покровов пациента с ПСМТ с объективной оценкой риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал [26].
УДД 2 УУР В
Рекомендуется включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений пациентам с ПСМТ для профилактики гипотрофии мышц ниже уровня травмы и формирования контрактур, улучшения состояние сердечно-сосудистой системы, снижения риска тромбообразования в венах нижних конечностей, повышение проприоцептивной афферентации [27].
УДД3 УУР A
Рекомендуется нутритивная поддержка пациентам после ПСМТ при имеющейся потребности в повышении калорийности питания для улучшения восстановительных процессов и снижения риска летальных исходов [28].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется, как можно раньше начинать нутритивную поддержку пациентов с ПСМТ. Начало питания в первые 72 часа показало свою безопасность, однако не влияет на неврологический исход и частоту осложнений [6].
УУР C УДД 5
Рекомендуется при нарушении функции мочеиспускания у пациентов с ПСМТ оценить тип дисфункции мочевого пузыря, риск мочевой инфекции, на этой основе формировать индивидуальную программу восстановления, включающую регулярное опорожнению мочевого пузыря, либо побуждение пациента к активному опорожнению, упражнения для мышц тазового дна, периодическую катетеризацию, антихолинергическое лечение и модификацию образа жизни [29].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется, чтобы все пациенты с ПСМТ были обследованы относительно трудности речевой коммуникации, и получали терапию, индивидуально подобранную в соответствии с их потребностями, с целью улучшения прогноза восстановления [30].
УДД 4 УУР С
Рекомендуется проведение тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности, в зависимости от индивидуальных потребностей и с учётом функционального дефицита всем пациентам с ПСМТ с целью уменьшения зависимости и расширения повседневной активности [31].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется своевременная оценка врачом ФРМ потребности в технических средствах реабилитации, таких как инвалидное кресло-коляска, параподиум, костыли или трость, ортезы для обеспечения эффективной мобильности и безопасности пациентов после ПСМТ, также рекомендуется использовать корсеты для фиксации и поддержки позвоночника при переходе в сидячее положение после окончания постельного режима [32].
УДД 5 УУР С
4.2. Медицинская реабилитация в отделениях ранней медицинской реабилитации (1 этап)
В зависимости от уровня поражения спинного мозга и сочетания с другими сегментами травмы пациенты с ПСМТ в период первичной консервативной и нейрохирургической помощи 1 этап лечения проходят в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) или специально выделенных палатах неотложной помощи травматологического или нейрохирургического отделения с круглосуточным мониторингом состояния. Потребность в проведении медицинской реабилитации на 1 этапе специализированной помощи определяется необходимостью лечения первичных осложнений ПСМТ и профилактикой вторичного синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), риск которого напрямую связан с длительностью пребывания в ОРИТ. Диагностика неврологических нарушений при ПСМТ крайне непроста и существенно зависит от фазы заболевания. С одной стороны, в период «спинального шока» 4-12 недель она представляет картину поражения нижнего мотонейрона, постепенно эволюционирующую в истинный топически обусловленный симптомокомплекс поражения верхнего и/или нижнего мотонейрона. С другой стороны, наличие пара или/и тетрапареза в сочетании с клинически обоснованным применением седации, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и других методов интенсивной терапии способствует развитию полимионейропатии критических состояний с соответствующей клинической картиной, что усложняет дифференциальную диагностику и затрудняет прогнозирование исхода реабилитации. Это объясняет неизбежность преимущественно симптоматического подхода к ранней реабилитации. Цели реабилитации на 1 этапе должны быть сосредоточены на профилактике вторичных состояний и подготовке пациента к максимально возможному участию в реабилитации.
Объём реабилитационных мероприятий определяется тяжестью и уровнем ПСМТ, а также других, связанных с ней, травм, степенью выраженности «спинального шока», общей тяжестью состояния, периоперационным статусом пациента. До проведения нейрохирургической стабилизации поврежденного сегмента спинного мозга и компенсации жизненно важных функций (дыхание, кровообращение) поддерживается режим иммобилизации, который постепенно трансформируется в режим активно-пассивной мобилизации. Чем быстрее проведено оперативное лечение, тем быстрее пациент может быть вовлечен в активный реабилитационный процесс и ниже риск развития ПИТ синдрома. ПИТ синдром (рус.) или PICS – Post Intensive Care Syndrome (англ.) – совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ, приводящих к снижению качества жизни пациента и требующих реабилитации. Хотя интенсивность реабилитации на 1 этапе может быть ограничена, всем пациентам с ПМСТ следует предоставить возможность участия в ней. Индивидуализированная программа должна включать (но не должна ограничиваться) деятельностью вне постели, приобретение толерантности к вертикальному положению, расширение диапазона движений (ROM), раннюю силовую тренировку, обучение элементарному самообслуживанию.
Стандартная программа ранней реабилитации пациента с ПСМТ на 1 этапе включает следующие технологические компоненты:
дооперационная иммобилизация
лечение вегетативной дизавтономии;
профилактика развития и прогрессирования острой дыхательной недостаточности у пациентов с ПСМТ на шейно-грудном уровне
профилактика и лечение болевого синдрома;
профилактика дисфагии и нутритивного дефицита, в том числе нарушений работы кишечника и водно-электролитного дисбаланса;
-
позиционирование и мобилизация с учетом:
- раннего синдрома спастичности
- высокого риска развития полимионейропатии критических состояний в сочетании с поражением нижнего мотонейрона с исходом в мышечную гипотрофию/атрофию и образование контрактур
вертикализация с учетом ортостатической недостаточности;
профилактика пролежней, инфекции мочевыводящих путей, тромбоза глубоких вен голени, включая специальный уход;
профилактика ранней депрессии;
обучение навыкам самообслуживания.
Методическую основу программы составляет комплекс реабилитационного лечения «РеабИТ», дополненный специфическими практиками для пациентов с ПСМТ. В соответствии с федеральным Порядком организации реабилитационной помощи для реализации данной программы предусмотрена организация отделения ранней реабилитации (ОРР). Базу отделения составляет мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК), в которую входит врач по медицинской реабилитации, не менее 2 специалистов по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации.
Нижеприведенные рекомендации по ранней реабилитации содержат базовые тезисы программы РеабИТ с комментариями, касающимися особенностей ее реализации у пациентов с ПМСТ и специфические рекомендации, ориентированные исключительно на данную патологию.
4.2.1. Общие положения
Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ, получающим помощь в условиях ОРИТ более 48 часов, профилактика синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), вне зависимости от нозологии заболевания, вида оперативного вмешательства, тяжести состояния и респираторного статуса [33].
УДД 5 УУР С
Комментарий: Более 50% всех пациентов ОРИТ и 80% пациентов на ИВЛ демонстрируют развитие ПИТ-синдрома. Его основным компонентом является иммобилизационный синдром:
- полимионейропатия критических состояний (ПНМКС): диффузное снижение силы в конечностях;
- удлинение сроков респираторной поддержки из-за слабости дыхательной мускулатуры и диафрагмы;
- снижение толерантности к нагрузкам (слабость) и одышка при минимальной двигательной активности в связи с постпневмоническим фиброзом;
- осложнения вынужденного позиционирования («bed-rest и пронпозиция): травма плечевого сплетения, «свисающие» стопы и ранние подошвенные сгибательные контрактуры, пролежни;
- ортостатическая недостаточность в вертикальном положении;
- нарушение пассажа мочи и склонность к уролитиазу
- запоры
- осложнения наученного неиспользования (learned non use): дисфагия из-за трахеопищеводного разобщения (зонд + эндотрахеальная или трахеостомическая трубка);
- делирий;
- хронизирующийся болевой синдром (мышечно-суставной, нейропатический);
- эмоциональные и когнитивные нарушения (депрессия; снижение памяти);
- диссомния
Рекомендуется лечащим врачам (врач-нейрохирург, врач-травматолог-ортопед, врач-невролог) пациента с ПМСТ совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом и членами мультидисциплинарной реабилитационной команды проводить диагностику и мониторинг осложнений ПСМТ и ПИТ-синдрома для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента в ежедневном режиме с первых суток пребывания в ОРИТ [35].
УДД 5 УУР С
Комментарии: осложнения, возникающие в острейшем и остром периоде ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают до 80 % пациентов с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза. Ранняя реабилитация пациента с ПСМТ начинается с профилактики. Из лиц, живущих с ПСМТ 70% будут иметь по крайней мере одно первичное или вторичное состояние (не неврологическое) во время пребывания в стационаре; у лиц с высокой травмой (С1-4) вероятность наличия по крайней мере одного осложнения в 2,2 раза выше. Предотвращение вторичных состояний ускоряет вступление в фазу реабилитации и повышает уровень социализации пациента].
Рекомендуется все реабилитационные мероприятия проводить при отсутствии противопоказаний и прекращать немедленно при развитии СТОП-сигналов [36] (Приложение А3).
УДД 3 УУР B
Комментарий: В список СТОП-сигналов включены признаки, обладающие максимальным уровнем воспроизводимости, полученные в результате тщательного анализа литературы и клинического опыта отделений ОРИТ. При появлении любого одного из этих симптомов РеабИТ следует не начинать или прекратить. Если СТОП-сигналы развились в момент вертикализации, процедуру следует прекратить и вернуть пациента к предшествующей позиции (опустить на 200) или опустить до 00.
Рекомендуется проводить диагностику синдрома вегетативной дизавтономии у пациентов с ПСМТ на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника как специфического комплекса СТОП-сигналов, требующего терапии перед началом реабилитационных мероприятий [37].
УДД 5 УУР С
Комментарии: Особенностью ПМСТ является разнообразие проявлений нарушений со стороны вегетативной нервной системы. В зависимости от уровня поражения и сочетания ПСМТ с черепно-мозговой травмой в острейшем периоде пациент может демонстрировать симптомокомплексы пароксизмальной симпатической гиперактивности, вегетативной дисрефлексии.
Вегетативная дисрефлексия – это феномен массивной нейросимпатической реакции, возникающий как ответ на раздражение спинного мозга при локализации очага поражения выше сегмента Th6 (редко встречается при поражении ниже T10), т.е. выше соединения чревного сплетения со спинным мозгом. В 48-90% случаев возникает после спинального шока, когда возвращаются рефлексы. Потеря супраспинального тормозного контроля за сегментарными симпатическими нервами, нарушение межсинаптических связей и приводит к дисбалансу между симпатической и парасимпатической нервными системами. При этом нисходящие проводящие пути от сосудодвигательного центра, по которым могут передаваться импульсы, нормализующие артериальное давление, «заблокированы» на уровне поражения спинного мозга. Реакция вазомоторного центра в стволе головного мозга активирует блуждающий нерв и вызывает брадикардию. Патологическая стимуляция ниже уровня поражения вызывает массивные симпатические импульсы, приводящие к сужению сосудов артериол, увеличению периферического сосудистого сопротивления и повышению артериального давления за счет стимуляции барорецепторов в каротидном синусе и аорте. Вегетативная дисрефлексия (ВД) характеризуется внезапным, неконтролируемым симпатическим ответом, обычно вызванному болезненным или раздражающим стимулом, приводящим к резкому повышению артериального давления в сочетании с брадикардией. Помимо этого, в симптомокомплекс ВД включены: пульсирующая головные боли, тревожность, покраснение лица, заложенность носа, нечеткость зрения, тошнота, феномен «гусиной кожи» (пилоэрекция), макулезная сыпь и гиперемия выше уровня поражения, ознобы без повышения температуры; повышение мышечного тонуса, профузное потоотделение, спазм мочевого пузыря.
Пароксизмальная симпатическая гиперактивность (ПСГ) - обусловлена потерей торможения возбуждения (синдром симпатического разобщения) в симпатической нервной системе без участия парасимпатической. Эти механизмы включают генерацию симпатического тонуса в стволе головного мозга, гипоталамусе и спинном мозге, а также ингибирование симпатического разряда в корковых структурах. Синдромы разобщения могут развиться в результате структурных и(или) функционального повреждения. К признакам ПСГ относят типичные проявления гиперадреналемии: тахикардию, повышение АД, гипергидроз, повышение мышечного тонуса, гипертермию. Приступы провоцируются как болевым, так и неболевым стимулом, но могут развиваться спонтанно. У пациентов с ПСМТ на уровне шейного отдела ПСГ встречается в случае сочетанной черепно-мозговой травмы в первые часы пребывания в ОРИТ. В это же время могут быть соматические проявления ПСГ: стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта, цереброкардиальный синдром (изменения на ЭКГ, характерные для субэндокардиальной ишемии, острые нарушения сердечного ритма и пр.), нейрогенный отек легких. В последующем подобные состояния могут быть проявлением соматических осложнений, в первую очередь, венозных тромбоэмболий и нозокомиальных инфекций, что требует внимания членов МДРК.
4.2.2. Профилактика развития и прогрессирования острой дыхательной недостаточности
Рекомендуется у пациентов с ПСМТ на уровне шейного и верхнего отделов мониторировать и профилактировать гиповентиляцию, обусловленную нарушением биомеханики дыхания из-за нарушенной иннервации респираторных мышц и диафрагмы [38].
УДД 5 УУР С
Комментарии: Нарушение респираторной функции и легочные осложнения – значительная проблема для пациентов со спинальными поражениями. Повреждение шейного отдела спинного мозга связано со значительным нарушением вентиляционной регуляции, дыхательного цикла, респираторных механизмов и реактивности бронхов. Слабость дыхательной мускулатуры играет ведущую роль в альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической/гипоксемической респираторной недостаточности. Средняя длительность легочной вентиляции у пациентов с повреждениями на уровне С1-С4 составляет 65 дней, на уровне С5-С8-22 дней. Полное повреждение выше уровня С3 приводит к апноэ и смерти при отсутствии оказания немедленной вентиляционной поддержки. В остром периоде имеется снижение емкости легких, требующее вентиляционной поддержки, но значительная часть их не требует искусственной вентиляции уже по истечении времени от недели до месяца с момента повреждения. Респираторная дисфункция характеризуется со 2 по 5 день, затем прогрессивно улучшается, тем не менее, никогда не возвращается к исходному уровню. Восстановление функции отражает функциональный регресс неврологических повреждений с ослаблением отека спинного мозга, включения вспомогательной дыхательной мускулатуры. Повреждения ниже С5 в меньшей степени связаны с вентиляционными нарушениями, но риск легочных осложнений у этих пациентов сохраняется особенно при тетраплегии. Эффективный кашель и отхаркивание обеспечивается также путем работы экспираторной мускулатуры. Эффективный кашель и возможность отхаркивания секрета ограничены параличом экспираторных мышц, увеличивая риск развития ателектазов и пневмонии. В этой группе пациентов и при повреждении грудного отдела спинного мозга и позвоночника, респираторные нарушения обычно являются результатом прямой травмы грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс, перелом ребер и легочная контузия).
Рекомендуется рассматривать использование электростимуляции диафрагмы, межреберных мышц, мышц бедра (А17.02.001 Электростимуляция мышц) у пациентов с ПСМТ на уровне шейного и грудного отделов, длительно находящихся в ОРИТ, особенно в условиях искусственной вентиляции легких [39].
УДД 5 УУР С
Комментарии: электростимуляция мышц (ЭМС) была исследована в качестве лечения для профилактики полимионейропатии критических состояний. Она включает в себя размещение на коже электродов, при помощи которых вызывается изометрическое сокращение мышц. Лечение сопровождается минимальными движения суставов и не требует взаимодействия с пациентом. Лечение с помощью ЭМС, проводимое в ходе исследований, длилось от 30 до 60 минут ежедневно в течение не менее 4 дней. Три систематических обзора (включая восемь рандомизированных исследований) показали, что ЭМС может быть полезным вмешательством для пациентов в критическом состоянии и может способствовать поддержанию мышечной массы и силы в условиях интенсивной терапии, особенно у пациентов с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии в условиях ИВЛ. В более позднем метаанализе были проанализированы результаты 6 рандомизированных клинических исследований, представлявших 718 пациентов.
4.2.3. Позиционирование и мобилизация
На данный момент нет достоверных данных о необходимости и пользе использования шейных воротников для стабилизации поврежденного сегмента у пациентов с ПСМТ [40]. Положение пациента для достижения достаточного вытяжения спины, должно выполняться с пристальным вниманием к осложнениям, которые включают утяжеление неврологического повреждения; повышение внутрибрюшного давления и увеличение риска кровотечения; соответствующее поражение грудной клетки, ишемическая нейропатия зрительного нерва и повреждение периферических нервов. У пациентов с повреждениями позвоночника изменения положения могут привести к значительным гемодинамическим изменениям; резкое поднятие головы может привести к тяжелой гипотензии вследствие нарушения дренирования крови из церебральных вен, тогда как позиция головой книзу может привести к повышению внутричерепного давления. Рациональность иммобилизации кажется однозначной, она широко рассматривается как стандарт помощи пациентам с риском спинального повреждения. Тем не менее, иммобилизация не является безобидным вмешательством, так как она может осложниться болью, сдавлением, нарушением экскурсии грудной клетки у более 70 % пациентов; вдобавок к этому, иммобилизация шеи приводит к увеличению опасности дыхательных нарушений, сложности интубации, аспирации желудочного содержимого и повышению внутричерепного давления.
Рекомендуется у пациентов с ПСМТ применять корсетирование пояснично-крестцового отдела при переводе в вертикальное положение для уменьшения комплайнса передней брюшной стенки, прогрессирования респираторных и сосудистых нарушений [41].
УДД 4 УУР С
4.2.4. Профилактика дисфагии и нутритивного дефицита
Рекомендуется проведение оценки нутритивного статуса у всех пациентов ОРИТ c ПСМТ с применением клинических шкал как обязательного элемента планирования индивидуальной программы ранней реабилитации [42].
УДД 5 УУР C
4.2.5. Профилактика иммобилизационных осложнений у пациентов с ПСМТ
Рекомендуется осуществлять скрининг состояния кожных покровов и оценку риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал всем пациентам с ПСМТ [43, 44].
УДД 4 УУРС
Рекомендуется проведение ранней комплексной программы профилактики инфекции мочевыводящих путей и контроля мочеиспускания у пациентов с ПСМТ с целью долгосрочной адаптации к условиям нейрогенной дисфункции [45].
УДД 4 УУР C
Рекомендуется интермиттирующая катетеризация (А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) пациентам в остром периоде ПСМТ при невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря [46]
УДД 5 УУР C
Комментарии: Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования; (3) периодическая стерильная катетеризация любрицированным катетером. Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии осложнений.
В основе механизма дисфункции мочеиспускания при посттравматической миелопатии лежит нарушение коммуникации между спинальными и вышележащими уровнями регуляции мочеиспускания в результате повреждения проводящих путей или центров микции спинного мозга. В остром периоде спинномозговой травмы развивается спинальный шок с угнетением рефлекторной активности спинного мозга и парезом детрузора, с сохранением резидуального тонуса сфинктеров уретры и, как их следствие, задержкой мочеиспускания. Угрожающими жизни осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания в остром и раннем периодах спинномозговой травмы является уросепсис и уремия, применяться в ранние сроки после спинномозговой травмы, на практике применение метода в период спинального шока затруднено интенсивностью реабилитационных мероприятий, значительным диурезом и необходимостью его точного контроля.
Метод периодического опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером – это симптоматическая терапия, направленная на компенсацию утраченной эвакуаторной функции органа и профилактику связанных с этим осложнений со стороны мочевыделительной системы.
Количество катетеризаций
В раннем периоде спинномозговой травмы предпочтение следует отдать проведению стерильной периодической катетеризации, в последующем пациент может быть переведен на ассептическую или чистую катетеризацию. В Европейских странах 95% пациентов с посттравматической миелопатией при периодической катетеризации используют лубрицированные катетеры, проводят асептическую катетеризацию. При этом, самокатетеризацию применяют 85% пациентов с параплегией и 46% пациентов с цервикальной миелопатией и снижением мануальных возможностей верхних конечностей. Уровень поражения спинного мозга не обязательно является ограничивающим фактором для периодической самокатетеризации. При цервикальной миелопатии с моторным поражением ниже С5 сегмента, пациенты в состоянии освоить самокатетеризацию.
Рекомендуется проведение ранней комплексной программы функционального переучивания процесса дефекации у пациентов с ПМСТ с нейрогенным нарушениями [47].
УДД 5 УУР C
Комментарии: нормальная функция кишечника происходит от активации кишечного рефлекса с волной перистальтики и расслабления обоих сфинктеров (S2-S4). Недержание кала невозможно из-за тонического сокращения внутренних (гладких мышечных волокон) и внешних сфинктеров ануса (скелетные мышечные волокна). Повреждение центрального мотонейрона над S2, рефлекс дефекации остается неизменным, но будут случаться автоматические дефекации из-за внешнего сфинктера, гипертонический или спастический. При повреждении периферического мото нейрона рефлекс дефекации нарушается и наружный сфинктер гипотоничен, но в кишечнике остается некоторое эндогенное сокращение. Перистальтика «возвращается», когда уменьшается парез подвздошной кишки из-за спинального шока. Методика переучивания кишечной функции одинакова при поражении центральной и периферической нервных систем включает несколько правил:
- Опорожнение кишечника должно происходить каждые два дня.
- Назначьте пациенту слабительные средства на ночьи препараты, размягчающие каловые массы ежедневно (парафин жидкий).
- Рефлекс испражнения начинается с раздражения ануса с использованием суппозиториев (глицерол, разрешен с 2 лет) или другими методами.
- Также важна диета для формирования кала.
- Важно избегать факторы, которые приводят к нарушению функциональных привычек кишечника.
Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ осуществлять профилактику тромбоза глубоких вен голени, начиная с первых часов пребывания в ОРИТ [48].
УДД 5 УУР C
Комментарии: пациенты с острым спинномозговым поражением имеют высочайший риск венозных тромбоэмболических осложнений в течение всего срока госпитализации. Встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с поражениями позвоночника, которым не проводилась профилактика составляет от 39 до 100 %, в сравнении с 9-32 % с нелеченными медикаментозно и хирургически ICU пациентами. Среди пациентов со спинномозговым повреждением риск ТГВ выше при полном повреждении, чем при неполном и при торакальном, чем при шейном и в первые три месяца после повреждения. Встречаемость легочной эмболии после спинномозгового повреждения и в отсутствие профилактики оценена от 4 % до 10 %. ТЭЛА одна из трех самых распространенных причин смерти после спинномозгового повреждения
Рекомендуется для профилактики синдрома спастичности пациентов с ПМСТ в остром периоде TENS (чрезкожной электрической нейростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) или FES (функциональной электростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) [49].
УДД 2 УУР B
4.2.6. Профилактика эмоциональных, когнитивных нарушений и делирия
Рекомендуется для всех взрослых пациентов ОРИТ многокомпонентное нефармакологическое вмешательство для профилактики делирия, которое направлено (но не ограничивается) на снижение модифицируемых факторов риска делирия и состоит из мобилизации, оптимизации анальгоседации, нормализации сна, поддержания когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации [50].
УДД 3 УУР C
Комментарии: на сегодняшний день не существует обоснованных с позиций доказательной медицины методов фармакологической и комбинированной профилактики
4.2.8 «Маршрутизация пациентов» на этапы реабилитации»
Рекомендуется организовать маршрутизацию пациентов с признаками ПИТ-синдрома и(или) с хроническим критическим состоянием, соответствующим 5-6 баллам оценки по Шкале Реабилитационной маршрутизации (приложение Г6), в отделения медицинской реабилитации или реабилитационные центры (3-4 уровень) с отделениями реанимации и интенсивной терапии для оказания реабилитационной помощи, используя телемедицинское консультирование [51].
УДД 4 УУР С
Комментарии: критерии для перевода в специализированный реабилитационный центр с отделением реанимации для проведения мероприятий по медицинской реабилитации второго этапа пациентам с ПИТ-синдром или (и) находящимся в хроническом критическом состоянии:
окончание острого периода заболевания (стабильная клиническая и рентгенологическая картина в легких, но продолжающееся замещение витальных функций)
пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 20 дней;
продолжительность ИВЛ более 14 дней;
низкий уровень сознания или функционально-личностные изменения;
состояние гиперметаболизма-гиперкатаболизма (ИМТ менее 19; потеря массы тела более 10% за месяц);
наличие персистирующих инфекционных осложнений бактериальной природы (инфекция дыхательных путей, мочеполовой системы, декубитальные язвы), наиболее вероятной причиной которых является наличие инвазивных устройств (трахеостомическая трубка, гастростома, мочевой катетер);
последствия длительной иммобилизации: синдром спастичности, дегенеративные изменения в суставах, тено-миогенные контрактуры.
При отсутствии регионального центра реабилитации для организации телеконсультирования следует подать заявку на проведение телеконсультации на сайт ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России по установленному образцу. Запрашивая тип консультации, следует указать «хроническое нарушение сознания. ШРМ 6. В назначенный день после телеконсилиума со специалистами одного из аккредитованных центров реабилитации должно быть сформировано заключение о направлении пациента на 2 этап реабилитации или в паллиативное отделение по месту жительства
4.3. Медицинская реабилитация в условиях стационарного отделения медицинской реабилитации (2 этап)
Рекомендуется медицинскую реабилитацию пациентов с ПСМТ проводить командой специалистов по медицинской реабилитации состоящей из лечащего врача, врача физической и реабилитационной медицины, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта; инструктора-методиста по лечебной физкультуре, клинического психолога, инструктора по лечебной физкультуре, палатной медсестры и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования, с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий [52].
УДД 5 УУР C
Рекомендуется использовать функциональную электростимуляцию мышц верхних и нижних конечностей у пациентов после ПСМТ для улучшения моторной функции [53].
УДД 4 УУР С
Рекомендуется проведение позиционирования плечевого сустава в положении максимальной наружной ротации не менее 30 минут в день у пациентов с выраженным парезом верхних конечностей для профилактики развития контрактуры в плечевом суставе [54].
УДД 5 УУР C
Рекомендуется проведение позиционирования паретичных нижних конечностей пациентам с ПСМТ в антиспастическом паттерне для профилактики развития суставных контрактур и уменьшения тонуса [54,55].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ моче
Осложнения, возникающие при лечении пациентов с ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза [1, 4, 12].
Для профилактики уроинфекции рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109].:
1. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фолея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования. Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии осложнений (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря).
2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря).
3. Электростимуляция мочевого пузыря.
4. Электрофорез на область мочевого пузыря (A17.30.024 Электрофорез импульсными токами).
5. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии.
УДД 5 УУР С
Для профилактики пневмонии рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих мероприятий [1, 4, 5, 12, 107-109, 110]:
1. Антибактериальная терапия.
2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная.
3. Санационные бронхоскопии.
4. Лечебная физкультура при травме позвоночника и массаж при заболеваниях позвоночника со вторых суток после операции.
5. Ранняя активизация больного.
6. Ингаляторное введение лекарственных препаратов, в т.ч. через небулайзер, и кислорода.
7. Многофункциональная электростимуляция мышц, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем, электростимуляция,
8. воздействие коротким ультрафиолетовым излучением, воздействие длинноволновым ультрафиолетовым излучением, воздействие интегральным ультрафиолетовым излучением
УДД 5 УУР С
Для профилактики пареза кишечника рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:
1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей.
2. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника.
3. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня.
УДД 5 УУР С
Для профилактики пролежней всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12]:
1. Применение противопролежневых матрацев и укладок.
2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа.
3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1.
4. Ранняя активизация.
5. Лечебная физкультура при травме позвоночника (ЛФК), массаж шеи медицинский, массаж при заболеваниях позвоночника.
6. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.).
7. Контроль полноценности питания, особенно белкового.
8. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.).
9. Фототерапия (лазерная терапия, УФО, поляризованный свет).
УДД 5 УУР С
Для профилактики ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:
1. Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (АТХ Группа гепарина) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (АТХ Антиагреганты кроме гепарина) со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль показателей гемостаза с выполнением коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).
2. Использование в сочетании с НМГ функциональных кроватей, применение прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей или электростимуляции мышц ног
3. Использование ультразвукового дуплексного сканирования (Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней.
4. Решение вопроса о хирургическом методе профилактики ТЭЛА у пациентов, толерантных к антикоагулянтам (АТХ Антиагреганты кроме гепарина) или у пациентов, имеющих противопоказания для антикуагулянтной терапии.
5. Ранняя активизация больного.
7. Лечебная физкультура при травме позвоночника и массаж конечностей (Массаж при заболеваниях позвоночника) с первых суток после госпитализации.
6. Эластическая компрессия нижних конечностей.
7. Пневмокомпрессорный массаж конечностей каждые 4-6 часов с целью профилакутики
УДД 5 УУР С
Для профилактики сепсиса рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:
1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны.
2. Профилактика и лечение пареза кишечника.
3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой).
УДД 5 УУР С
Для профилактики желудочно-кишечного кровотечения рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:
1. Гастропротекторная терапия на срок до 3-х недель.
2. Контроль показателей системы гемостаза с выполнением коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).
3. Контроль питания пациента.
УДД 5 УУР С
Для профилактики нагноения послеоперационной раны рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:
1. Введение антибактериальных препаратов системного действия за 30 мин. до начала хирургического вмешательства, дополнительное введение антибактериальных препаратов каждые 6 часов операции или на каждый 1 литр кровопотери (антибиотикопрофилактика).
2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения.
УДД 5 УУР С
6.1 Оказание первой медицинской помощи больным с подозрением на вывих шейного позвонка на догоспитальном этапе.
Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на вывих шейного позвонка рекомендуется каждую бригаду скорой медицинской помощи укомплектовать жесткиим головодержателем и жесткими или вакуумными носилками (изделия вакуумные иммобилизирующие) [1, 4].
УДД 5 УУР С
Комментарий: Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок.
Рекомендуется иммобилизация на месте обнаружения и во время транспортировки любого пациента с подозрением на травму позвоночника (в том числе пострадавших в бессознательном состоянии, после дорожно- транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье) [1, 3].
УДД 5 УУР С
Комментарий: Пациент считается пострадавшим с поврежденным позвоночником, пока не будет доказано обратное.
Рекомендуется осторожная и быстрая транспортировка пациента с вывихом шейного позвонка в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение, возможности оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи, а также специалистов, сертифицированных по современным технологиям в спинальной хирургии [1, 12].
УДД 5 УУР С
Рекомендуется производить замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или койку- в реанимации [1, 12].
6.2 Оказание специализированной медицинской помощи больным с вывихом шейного позвонка в стационаре.
Для лечения больных с вывихом шейного позвонка стационар должен быть оснащен следующим оборудованием: операционной с многофункциональным и рентген прозрачным столом, С-дугой, набором инструментов для микрохирургии, высокооборотными дрелями, набором костных кусачек и конхотомов, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника, гало-аппаратами, транспедикулярными фиксаторами и передними пластинами [1, 12].
УДД 5 УУР С
Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга рекомендовано оценивать по шкале FIM (ПРИЛОЖЕНИЕ Г5). Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур рекомендована МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике [4].
Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения у пациентов с сочетанной ПСТ:
Тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов
Повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA тип А
Возраст старше 51 года
Нестабильные переломы 3 и более позвонков
Нестабильные переломы на двух и более уровнях
Время от момента травмы до операции менее 31 ч. (при ISS>37 баллов)
