Головная боль напряжения (ГБН) - одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ). Проявляется продолжительными приступами двусторонней головной боли, легкой или умеренной интенсивности, сжимающего, давящего или ноющего характера. Длительность приступа – от 30 минут до нескольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее недели. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими этими признаками сразу), не усиливается под влиянием повседневной физической активности и не сопровождается рвотой [1].
В патогенезе ГБН задействованы как периферические (мышечный спазм), так и центральные механизмы боли (центральная сенситизация и дезингибиция). ГБН связана с напряжением перикраниальных мышц, натягивающих шлем головы, возникающим как ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса. Доминирующую роль в формировании частых эпизодических и хронических ГБН играют центральные механизмы усиления боли, однако начальные звенья патогенеза ГБН связаны с напряжением перикраниальных мышц, которое возникает в ответ на воздействие стресса.
ГБН провоцируется хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями [2]. Патогенетической особенностью ГБН у детей является незрелость механизмов психологической зашиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных, с точки зрения взрослых, стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются тревожные расстройства [3].
Предрасполагающими факторами для возникновения ГБН являются высокий уровень тревожности у пациента, наличие значимой психотравмирующей ситуации, трудности адаптации к новой обстановке, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению, расстройства сна. Также следует учитывать психическое переутомление, зрительные нагрузки (в том числе связанные с учебой или работой, играми за компьютером), статическое (познотоническое) напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе), которые часто встречаются у современных детей и подростков.
Эти ситуации приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, обозначаемым как повышенная чувствительность перикраниальной мускулатуры. Влияние психологического статуса у пациентов с ГБН реализуется через изменения состояния лимбико-ретикулярного комплекса, задействованного в регуляции вегетативных функций, мышечного тонуса, восприятия боли через общие нейромедиаторные механизмы. Центральные механизмы патогенеза ГБН связаны с дезафферентациейантиноцицептивных релейных систем. Повышенная возбудимость ЦНС из-за повторяющейся и продолжительной перикраниальноймиофасциальнойимпульсации постулируется как возможная причина эпизодических ГБН и их перехода в хронические [4].
ГБН – часто встречающееся заболевание, с распространенностью в течение всей жизни в общей популяции, в различных исследованиях от 30% до 78% [1].
По современным данным ГБН является наиболее распространенной формой первичных ГБ. Средний возраст начала заболевания – 7 лет. ГБН страдают от 5% до 20,5% детей и подростков, причем число пациентов и их обращений за медицинской помощью возрастает при переходе от детства к отрочеству [5]. В дальнейшем продолжается рост частоты встречаемости ГБН: среди взрослого населения она достигает 30–80%, что сопряжено со значительными социально-экономическими последствиями [6].
По данным Будчановой Н.Ю. и соавт. [7], структура ГБН выглядит следующим образом: нечастая ГБН отмечалась у 21,8% пациентов детского и подросткового возраста, частая ГБН – у 53,3% пациентов, хроническая ГБН – у 15,2%, возможная ГБН – у 9,7%.
Эпидемиологические исследования головной боли у детей раннего возраста значительно затруднены из-за невозможности для детей четко описать свою боль и вспомнить особенности ассоциированных симптомов.
G44 Другие синдромы головной боли
G44.2 Головная боль напряженного типа
G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль
G44.8 Другой уточненный синдром головной боли
G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
В клинической практике наиболее удобно пользоваться Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3). Согласно последней версии МКГБ-3 (2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями [1].
В соответствии с МКГБ-3 в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты:
1) нечастые эпизодические – ГБН возникает с частотой не более одного раза в месяц (не более 12 дней в год), при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов, соответствующих диагностическим критериям;
2) частые эпизодические – ГБН возникает с частотой от 1 до 15 раз в месяц в среднем за период более трех месяцев (от 12 до 180 дней в году);
3 хронические – ГБН, возникающая 15 дней и более в месяц в среднем за период более трех месяцев (или более 180 дней в году).
Каждый из вариантов ГБН может наблюдаться без напряжения перикраниальных мышц и с напряжением перикраниальных мышц [1].
Боль при ГБН описывается как постоянная, давящая [1]. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков с иррадиацией в затылочную область и заднюю поверхность шеи, затем может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема» или «каски» [8]. Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее наибольшей интенсивности в течение дня может попеременно переходить с одной половины головы на другую. Стойкая односторонняя головная боль (гемикрания), как правило, связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры. Обычно боль появляется днем (после 2–3-го урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Может возникать утром, после пробуждения, если головная боль отмечалась накануне вечера. Головная боль при ГБН не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке. У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения головных болей от редких, кратковременных эпизодический приступов с длительными ремиссиями, до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями. Транзиторные неврологические симптомы не характерны [1].
Рекомендуется диагностика ГБН с жалобами на ГБ, которая должна быть основана на характерных клинических проявлениях в соответствии с диагностическими критериями, описанными в последней версии МКГБ-3 2018 года [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Диагностические критерии нечастых эпизодических ГБН по МКГБ-3 включают:
A.По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой не более одного дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающих пунктам B-D.
B Длительность головной боли от 30 мин до 7 суток (у детей может быть до 30 минут).
C. Как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик:
- двусторонняя локализация;
- стягивающий, давящий характер боли (не пульсирующая);
- легкая или умеренная интенсивность (существенно не нарушает повседневную активность);
- ГБ не усиливается при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице).
D. Оба из следующих симптомов:
- отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
- только фотофобия или только фонофобия.
E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3
Если при мануальной пальпации у таких пациентов наблюдается повышенная болезненность перикраниальных мышц, то устанавливается диагноз нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц [1].
Диагностические критерии частых эпизодических ГБН по МКГБ-3 включают:
A. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой от 1 до 14 дней в месяц (более 12 дней на протяжении в среднем более 3-х месяцев и менее 180 дней в год) и отвечающие критериям B-D.
B. Длительность головной боли от 30 мин до 7 суток (у детей может быть до 30 минут).
C. Как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик:
- двусторонняя локализация;
- стягивающий, давящий характер боли (не пульсирующая);
- легкая или умеренная интенсивность (существенно не нарушает повседневную активность);
- ГБ не усиливается при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице).
D.Оба из следующих симптомов:
- отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
- только фотофобия или только фонофобия.
E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3.
Если при мануальной пальпации у таких пациентов наблюдается повышенная болезненность перикраниальных мышц, то устанавливается диагноз частой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц [1].
Диагностические критерии хронических ГБН по МКГБ-3 включают:
A. ГБ, возникающая 15 или более дней в месяц на протяжении в среднем более 3-х месяцев (более 180 дней в год) и отвечающая критериям B-D
B. Длительность головной боли от 30 мин до 7 суток (у детей может быть до 30 минут)
C. Как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик:
- двусторонняя локализация
- стягивающий, давящий характер боли (не пульсирующая);
- легкая или умеренная интенсивность (существенно не нарушает повседневную активность)
ГБ не усиливается при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице).
D.Оба из следующих симптомов:
- отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
- только фотофобия или только фонофобия.
E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3.
Если при мануальной пальпации у таких пациентов наблюдается повышенная болезненность перикраниальных мышц, то устанавливается диагноз хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц [1].
При сборе анамнеза и жалоб у ребенка необходимо обращать внимание на время дебюта головной боли, частоту возникновения, провоцирующие факторы развития головной боли, длительность и локализацию головной боли, описание характеристик боли (для ГБН характерны повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей или давящей, но непульсирующей головной боли, по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), которая не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки, а напротив, прогулка на свежем воздухе может облегчить головную боль) [4]. Также важно отметить наличие или отсутствие сопровождающих головную боль симптомов (для ГБН возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита, а фотофобия и фонофобия отмечаются редко и не развиваются одновременно) [1].
Рекомендуется всем пациентам тщательный сбор анамнеза и оценка жалобу детей с ГБ [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациентам использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности головной боли в приступе ГБН [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. У детей оценку интенсивности головной боли в приступе с помощью ВАШ необходимо проводить совместно с родителями для получения более объективных результатов.
Рекомендуется проведения тщательного общеклинического и неврологического осмотра у детей с ГБ для исключения симптоматического характера головных болей [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. При неврологическом тестировании при ГБН не обнаруживаются общемозговые или очаговые неврологические симптомы, но при мануальной пальпации может наблюдаться повышенная болезненность перикраниальных мышц. Для выявления напряжения перикраниальной мускулатуры и определения «тригерных» точек проводится пальпация височной, лобной, затылочных областей, мышц задней поверхности шеи, трапециевидной и грудино- ключично-сосцевидных мышц.
Рекомендуется проведение приемов (осмотров, консультаций) врачей специалистов при подозрении на симптоматическую природу ГБ [1, 4, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Наиболее часто прибегают к консультациям врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-травматолога-ортопеда, врача-эндокринолога, врача-нейрохирурга и других.
Рекомендуется для выявления коморбидных нарушений проведение приема (осмотра, консультации) врача-психиатра у пациентов с выраженными эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами [8, 10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Эмоционально-личностные, соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройствами могут приводить к учащению ГБ, значимо снижать качество жизни и часто требуют специальной терапевтической коррекции.
Рекомендуется выявление типичных коморбидных нарушений у детей cГБН [3, 8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий. Коморбидные нарушения способствуют учащению ГБН и их обязательно надо учитывать при планировании терапевтических мероприятий. Наиболее частыми коморбидными нарушениями у детей с ГБН являются тревожные и/или депрессивные расстройства, нарушения поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности, астенический синдром, нарушение сна и другие болевые синдромы.
Не рекомендуется применять лабораторные методы исследования у детей для диагностики ГБН [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: лабораторные методы исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.
Рекомендуются лабораторные исследования при атипичной клинической картине ГБН, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ, и/или при выявлении одного или более «сигналов опасности»: Общий (клинический) анализ крови (B03.016.002), Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций (B03.016.001), Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) [1, 10, 12].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5).
Комментарий. Лабораторные и инструментальные исследования показаны только при подозрении на симптоматический характер ГБ. Российским обществом по изучению ГБ предложены следующие показания к поведению дополнительных исследований у пациентов с жалобой на головные боли [12]:
1.Подозрение на симптоматический (вторичный) характер головной боли:
сомнения в вероятном клиническом диагнозе первичной формы ГБ (нетипичные жалобы или течение ГБ, невыполнение более одного критерия первичной ГБ);
выполнение диагностических критериев вторичной ГБ;
наличие одного или более настораживающих симптомов - «сигналов опасности».
2. Требование пациента или его родственников.
Из дополнительных методов наиболее часто применяются: общий (клинический) анализ крови (B03.016.002) для исключения анемии, признаков воспаления, динамическое измерение артериального давления (A02.12.002) во внеприступном периоде и во время приступа ГБ.
Не рекомендуется применять инструментальные методы исследования у детей для диагностики ГБН [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. По рекомендациям Американской академии неврологии и общества детских неврологов нецелесообразно включение методов нейровизуализации в комплекс обследования пациентов с повторяющимися ГБ и отсутствием изменений в неврологическом статусе [13, 14]. Проведение ЭЭГ детям с повторяющимися ГБ (прежде всего – первичными ГБ) нецелесообразно, так как роль данного исследования в выяснении этиологии ГБ маловероятна.
Рекомендуется при наличии у пациента одного или более настораживающих симптомов - «сигналов опасности» - для исключения вторичной природы ГБ проведение нейровизуализационных методов исследования: МРТ головного мозга (A05.23.009) или КТ головного мозга (A06.23.004) [4, 8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. МРТ и КТ головного мозга показывает наличие очаговых или структурных нарушений головного мозга. Существуют «сигналы опасности», когда необходимо проведение дополнительного обследования пациента с ГБ, а иногда и госпитализация [10, 15]:
Внезапная впервые возникшая интенсивная ГБ;
Прогрессивно нарастающая во времени интенсивность ГБ без эпизодов ремиссий;
Изменение характера хронической ГБ;
Сочетание ГБ с очаговой симптоматикой, продолжающейся больше 1 часа;
Сочетание ГБ с нарушением сознания и расстройством поведения;
Строго односторонняя ГБ боль, признаки внутричерепной гипертензии и системного заболевания.
Рекомендуется для исключения вторичной природы ГБ исследование глазного дна (A12.26.012) у детей при ГБ [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Исследование глазного дна важно для исключения отека зрительного нерва и повышения внутричерепного давления. Также офтальмологическое обследование может включать определение остроты зрения, выявление выпадения полей зрения, спазма аккомодации.
Рекомендуется ведение дневника головной боли (Приложение А3) у детей с жалобами на ГБ для оценки частоты, длительности и интенсивности цефалгического синдрома [1, 4, 8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Для установления числа дней с ГБ в месяц (определение формы ГБН) и числа дней с приемом обезболивающих препаратов целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение А3) [10]. Ведение дневника ГБ в течение 1-3 месяцев помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом обезболивающих средств в месяц. Использование дневника ГБ является обязательным для пациента при обращении в специализированные центры ГБ.
Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики ГБН с мигренью, реже с вторичными ГБ: ГБ, связанной с изменением ликворного давления, с цервикогенной ГБ, ГБ при хронических риносинуситах, симптоматическими ГБ при других неврологических заболеваниях [8-10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) – симптомокомплекс, при котором эпизоды повышения внутричерепного давления сочетаются с нормальными данными нейровизуализации – КТ (A06.23.004) или МРТ (A05.23.009) головного мозга . ГБ часто носит диффузный характер, с максимальной болезненностью в лобной области. Как правило, боль постоянная, но могут быть периоды уменьшения или усиления ее интенсивности. ГБ усиливается при кашле, чихании, наклоне головы вниз. Одновременно у пациента с ИВГ отмечаются двоение и боль в глазах, шум в ушах. При обследовании обнаруживается отек диска зрительного нерва и паралич VI черепного нерва. Благодаря наличию этих симптомов постановка диагноза не вызывает сложностей, но в редких случаях у пациентов с ИВГ нет значительного отека диска зрительного нерва, что затрудняет диагностику [16].
При подозрении на цервикогенные ГБ показано проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, снимок атланто-окципитального сочленения или МРТ шеи. Для ГБ, связанной с перенесенной травмой шейного отдела позвоночника, характерны: возникновение боли после нагрузки на шейный отдел позвоночника (кувырки, ушибы головой, резкие движения головой), локальная боль в шее, затылочной области и области сосцевидных отростков височных костей, усиливающаяся при движении головой и пальпации, вынужденное положение головы, ограничение подвижности головы, часто асимметричное напряжение мышц шеи.
ГБ при хронических риносинуситах бывает продолжительной и отличается рядом особенностей. Для нее характерна периодичность с максимальной выраженностью болевого синдрома к середине дня. При фронтитах ГБ локализуется в лобной области, а максимальная выраженность боли приходится на область переносицы. Боль постоянная, в большинстве случаев достаточно интенсивная, особенно при затруднении оттока отделяемого. Боль усиливается при давлении или постукивании по передней стенке лобной пазухи, при физическом напряжении, кашле, чихании, при поворотах головы, в положении лежа на животе. Дети часто жалуются на светобоязнь, слезотечение и обильные выделения из соответствующей половины носа, особенно утром при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Диагноз подтверждается риноскопией и рентгенографией лобных пазух [9].
Особого внимания требуют симптомы, наличие которых указывает на симптоматическую ГБ, при которой должны быть исключены неврологические заболевания (внутричерепные объемные процессы – опухоль, абсцесс; нейроинфекции – менингит, энцефалит) и соматическая патология. К этим симптомам относятся [10]:
- изменения уровня сознания (оглушенность, спутанность);
- диффузная головная боль, прогрессивно нарастающая с каждым днем;
- постоянные, неремиттирующие, многомесячные головные боли, не поддающиеся терапии;
- утренние головные боли, сопровождающиеся многократной рвотой без тошноты;
- зависимость интенсивности головной боли от положения головы и тела;
- внезапное возникновении новой, необычной для данного пациента тяжелой головной боли;
- развитие очаговых неврологических симптомов;
- нарастание головной боли параллельно с повышением температуры;
- симптомы системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии).
Лечение ГБН включает фармакотерапию и немедикаментозные методы. Лечебная стратегия во многом зависит от частоты приступов ГБ, наличия коморбидных нарушений и степени их выраженности [2].
В лекарственной терапии ГБН применяются средства как для купирования головной боли, так и для ее профилактики. При эпизодической ГБН с частотой более двух приступов в неделю более предпочтительно профилактическое лечение, а не купирование приступов аналгетиками. При хронической ГБН обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно индуцированной головной боли, поэтому основное значение приобретает профилактическая терапия [3, 4].
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется применение парацетамола** в разовой дозе 10-15 мг/кг у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю [2, 17].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий. Парацетамол** назначается в самом начале приступа. Возможно повторное применение препарата через 6-8 часов.
Рекомендуется использовать ибупрофен** в разовой дозе 7,5 мг/кг массы тела у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности, но не превышающими частоту двух раз в неделю [17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий. Ибупрофен** обычно назначается в начале приступа ГБ. Ибупрофен** по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом**, но не оказывает токсического действия на печень [19].
Рекомендуется использовать кетопрофен (M01AE03) (в форме лизиновой соли кетопрофена в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь)** в разовой дозе 40 мг у детей старше 6 лет для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности до трех раз в сутки [17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендуется при частых приступах ГБН у детей применение более двух (максимум трех) раз препаратов, обладающих обезболивающим дейстивем, в неделю в виду высокого риска формирования лекарственного абузуса [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендуется для купирования ГБН у детей использовать некоторые анальгетики (N02), содержащие метамизол натрия (N02BB02), в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, препараты салициловой кислоты и ее производных (N02BA) из-за риска развития синдрома Рейе, а также комбинированные обезболивающие лекарственные средства (другие анальгетики и антипиретики), содержащие помимо простого анальгетика кофеин, фенобарбитал, эрготамин или кодеин в связи с высоким риском развития ЛИГБ [18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется использовать профилактическую терапию у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц [2, 4, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется для профилактической терапии у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН в случае выраженного отрицательного влияния головной боли на повседневную активность применять #амитриптилин** (1 мг/кг/массы тела в сутки) перорально курсом от 2 мес. при частых эпизодических до 4-6 мес. при хронических ГБН [17, 20, 21, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий. Рекомендуемая начальная доза составляет 5-10 мг (или 0,25 мг/кг) перед сном. В зависимости от ответа на лечение дозу #амитриптилина** можно увеличивать каждые 2-3 недели на 0,25 мг/кг до максимальной дозы 1 мг/кг/сут. Дневная сонливость часто возникает при дозах выше 30-40 мг в день, даже если лекарство назначается перед сном. Другие побочные эффекты включают ортостатическую гипотензию и антихолинергические эффекты [20]. Поэтому перед назначением #амитриптилина** показана регистрация электрокардиограммы(A05.10.006).
Рекомендуется для профилактической терапии у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН при неэффективности #амитриптилина** назначение в течение 2-3 мес. фиксированной комбинации #магния+пиридоксин (магний (в виде лактата дигидрата и пидолата) из расчета магния пидолата по 200-300 мг в сутки в два приема перорально [30] (A12CC препараты магния, в лекарственной форме раствор для приема внутрь) или #вальпроевой кислоты (N03AG01)** перорально, с постепенным повышением дозы до 10-20 мг/кг/сут. [20, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Необходимо учитывать возможное развитие нежелательных эффектов со стороны эндокринной системы при применении препаратов #вальпроевой кислоты** у девочек в пре- и пубертатном периоде.
3.2 Немедикаментозные методы лечения
Рекомендуются немедикаментозные приемы у детей для уменьшения болевых ощущений при слабой интенсивности ГБН: прогулки на свежем воздухе, физические упражнения умеренной интенсивности, массаж волосистой части головы и шейно-воротниковой зоны, принятие теплого душа, сон [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуются нефармакологические методы, направленные на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома: когнитивно-поведенческая терапия, постизометрическая мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи, аутогенная тренировка и др. [3, 8, 10, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуются занятия с психологом, психотерапевтом для выработки стратегии поведения в стрессовой ситуации, уменьшения выраженности тревожности и формирование позитивного образа мышления [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.1 Когнитивно-поведенческая терапия
Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой терапии детям школьного возраста и подросткам с ГБН для разъяснения природы заболевания и необходимости модификации образа жизни [3, 8, 10, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Основой когнитивно-поведенческой терапии является обнаружение и устранение ситуации хронического стресса. Важнейшей частью лечения является разъяснение пациенту природы ГБН, в том числе роли эмоциональных факторов и перенапряжения перикраниальных мышц, поэтому необходимыми компонентами терапии являются исключение провокаторов ГБ, соблюдение режима питания и гигиена сна, рациональное распределение физических, умственных и психоэмоциональных нагрузок, регулярные оздоровительные спортивные занятия, а также обучение методикам психологической и мышечной релаксации.
3.2.2 Метод биологической обратной связи
Рекомендуется проведение курса занятий по методу биологической обратной связи по электромиографическому сигналу у пациентов с ГБН с напряжения перикраниальных мышц для обучения психологическому и мышечному расслаблению [18, 22, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.3 Другие методы лечения
Рекомендуется проведение лечение препаратами из группы анксиолитиков и антипсихотических средств у пациентов с ГБН при наличии коморбидных тревожных расстройств и эмоциональных нарушений [4, 19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при наличии у пациентов с ГБН коморбидных тревожных и депрессивных расстройств [4] проведение лечения антидепрессантами, разрешенными к применению у детей и подростков (амитриптилин**, сертралин** перорально, начальная доза 12,5–25 мг 1 раз в сутки, в один прием, утром или вечером, через 1 нед дозу увеличивают до 50 мг/сут, также в один прием, курс 6-8 нед [31]).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при недостаточной эффективности немедикаментозных методик и невозможности проведения профилактического лечения амитриптилином (противопоказания к применению или развитие нежелательных явлений) [4, 25, 32] проведение лечения ноотропными препаратами (N06BX другие психостимуляторы и ноотропные препараты) с седативным действием: препаратами #аминофенилмасляной кислоты - N06BX22) в дозе 15–20 мг/кг в день перорально в 2–3 приема у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН [25]. .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Оценка эффекта проводимой терапии
Рекомендуется использовать критерий уменьшения на 50% и более среднего числа приступов ГБ в месяц за период лечения (при этом для определения исходной частоты приступов рекомендуется брать двухмесячный период, предшествующий началу лечения)у детей и подростков с ГБ для оценки эффективности профилактического лечения ГБН [4, 25, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется к дополнительным критериям эффективности относить: снижение интенсивности ГБ по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ); снижение оценки влияния ГБ на повседневную активность по методике HIT-6; уменьшение использования обезболивающих препаратов и выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна и др.) [4, 25, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Реабилитационные мероприятия у детей с ГБН не разработаны.
Рекомендуется разъяснение роли провоцирующих факторов (познотонического мышечного напряжения, избыточного эмоционального напряжения, стресса, нарушений сна и др.) и необходимости избегать их детям и подросткам с ГБН для профилактики развития ГБ [4, 8, 25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
Прогрессирующая головная боль;
Некупируемая головная боль;
При подозрении на симптоматическую природу головной боли у ребенка с наличием «сигналов опасности».
Показания для экстренной госпитализации:
Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания;
Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами;
Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой;
Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой;
Головная боль крайне высокой интенсивности – 10 баллов по ВАШ.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
Купирование головной боли;
Уменьшение головной боли до 3-4 баллов по визуальной аналоговой шкале;
Выяснение причины вторичной головной боли и выбор адекватного лечебного подхода.
Исходы и прогноз
По данным популяционных исследований, распространенность ГБН в течение жизни достигает 78% [6]. Эти данные свидетельствуют о существенном росте при переходе от детского и подросткового возраста ко взрослому частоты встречаемости случаев ГБН. Таким образом, течение ГБН может иметь длительный, многолетний характер, при этом возможна хронизация заболевания. При своевременной диагностике и адекватной терапии у многих пациентов детского возраста с ГБН может быть достигнута клиническая ремиссия [2, 4, 25].
