Первичная грыжа брюшной стенки – это выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через различные естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. К таким отверстиям («слабые места») относят, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, треугольник Петита и т.д.
В зависимости от области, в которой находится грыжевой дефект, к первичным грыжам брюшной стенки относятся: пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, грыжа Спигелиевой линии и поясничная грыжа.
Пупочная грыжа – это выхождение органов брюшной полости через пупочное кольцо.
Грыжа белой линии живота – это выхождение органов брюшной полости через отверстие, расположенное по срединной линии на промежутке между мечевидным отростком и пупком. Наиболее частым местом локализации является эпигастральнная часть белой линии живота, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными. Грыжи также часто могут располагаться над пупочным кольцом, в связи с чем они получили название околопупочные или параумбиликальные грыжи.
Грыжа Спигелиевой линии относится к боковым грыжам брюшной стенки. В зависимости от расположения грыжевого выпячивания различают преперитонеальные грыжи, располагающиеся между поперечной фасцией и апоневрозом внутренней косой мышцы живота, интерстициальные грыжи, грыжевой мешок которых выходит между внутренней и косой мышцами живота и простые грыжи, грыжевой мешок которых располагается непосредственно под кожей. Грыжи Спигелиевой линии чаще бывают односторонние.
Поясничная грыжа брюшной стенки – это дефект в поясничной области, верхней границей которой является двенадцатое ребро, нижней границей является подвздошный гребень, спереди - наружные косые мышцы и позвоночник сзади. Поясничные грыжи могут быть анатомически классифицированы как верхние (грыжа треугольника Лесгафта-Грюнфельда) и нижние (грыжа треугольника Петита). Чаще связаны с дефектами развития мышц и апоневроза из-за чего образуются слабые участки, предрасположенные к развитию грыж.
Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово-измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.
В структуре факторов риска для развития первичных грыж брюшной стенки преобладают производящие факторы (повышающие ВБД), такие как ожирение, асцит, запоры, повышенная физическая нагрузка, беременность и другие. Хотя также свою роль играют и предрасполагающие факторы, такие как дисплазия соединительной ткани, африканская и американская этническая принадлежность, синдром Дауна, синдром Беквита-Видемана, диастаз прямых мышц живота [1,2,3].
Патогенез ущемления грыжи достаточно хорошо изучен. Общим для всех видов ущемления являются характерные динамические изменения [4,5,6]. Вследствие сдавления (странгуляции) в кольце особенно узких грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов. Сдавление нервных элементов ущемленного органа и, в частности, брыжейки кишки ведет к возникновению тяжелого болевого синдрома. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление грыжевого содержимого, вплоть до его некроза. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Если ущемилась кишка, то первоначально в ней возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом факте необходимо помнить, когда жизнеспособность кишки оценивается лишь по внешнему виду серозной оболочки её. При ущемлении страдают не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в приводящей кишке скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка резко истончается. Нарушается кровообращение в артериолах и капиллярах. Повышается внутрибрюшное давление, которое при уровне свыше 20 мм.рт.ст может привести к развитию т.н. компартмент синдрома – полиорганной недостаточности [5]. Чем длительней сроки ущемления, тем более выражены патологические изменения в приводящей петле. Отводящая кишка представляется спавшейся. Ишемические изменения в ней минимальны и распространяются на незначительном протяжении от зоны ущемления [6].
На установленном факте степени выраженности патоморфологических изменений в ущемленной нежизнеспособной тонкой кишке построены рекомендации по уровню резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли. Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли. Развившаяся в результате ущемления высокая странгуляционная непроходимость сопровождается рвотой в ранние сроки. Ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Одновременно происходят пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. Жидкость (грыжевая вода), которая скапливается в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транссудации и экссудации) сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат). По мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестает служить барьером для выхода микробной флоры за ее пределы. Экссудат приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Воспаление распространяется на окружающие грыжу ткани. Формируется «флегмона грыжевого мешка». Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития гнойных осложнений – флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса.
Первичные грыжи брюшной стенки широко распространены и составляют приблизительно 10-15% на 100 тыс. населения по данным большинства исследований. При этом имеются данные, что до 25% пациентов имеют бессимптомные пупочные грыжи малых размеров по данным УЗИ [7].
Пупочная грыжа чаще наблюдается в раннем детстве (0-5 лет) у обоих полов, в пожилом возрасте (61-70 лет) у мужчин и в среднем возрасте у женщин (31-40 лет) [8]. В России в 2023 году зафиксировано 47 987 плановых операций по поводу первичных пупочных грыж. Доля операций с использованием сетчатых эндопротезов при открытом методе составила 65,17%, лапароскопических вмешательств – 5,58%. Летальность при плановых операциях зафиксирована на уровне 0,02% [9]. Грыжи белой линии живота встречаются реже, чаще выполняются у мужчин в возрасте 51-70 лет и в 41-50 лет у женщин [8].
Грыжа Спигелиевой линии и поясничные грыжи относятся к редким формам первичных грыж брюшной стенки. Грыжа Спигелиевой линии составляет 0,1-2,0% от всех грыж передней̆ брюшной̆ стенки [10]. Наблюдается в возрасте 40-70 лет, чаще у женщин. Около 25% грыж Спигелиевой линии являются ущемленными [11,12]. В мировой̆ литературе описано около 300 случаев первичных поясничных грыж [13,14]. Подавляющее большинство поясничных грыж односторонние [15,16,17], чаще встречаются у мужчин [18].
K42.0. Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены.
K42.1. Пупочная грыжа с гангреной.
K42.9. Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены.
K43.6. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
K43.7. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с гангреной.
K43.9. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены
Текущая система классификации как первичных, так и послеоперационных грыж брюшной стенки была опубликована в 2009 году Европейским обществом герниологов (EHS), основываясь на консенсусном обсуждении специалистов по грыжам [19]. Эта классификация основана на локализации и размере грыжевых ворот. По локализации первичные грыжи брюшной стенки делятся на медиальные (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота) и латеральные (поясничные грыжи, грыжи Спигелиевой линии). Поскольку первичные грыжи брюшной стенки обычно имеют грыжевые ворота круглой или овальной формы, размер описывается с использованием одного параметра – диаметра дефекта. По размеру грыжевых ворот первичные грыжи брюшной стенки делятся на малые (0-2 см), средние (более 2 до 4 см) и большие (более 4 см).
По данным последних рекомендаций EHS и AHS пупочные грыжи и грыжи белой линии живота были разделены на малые (до 1 см в диаметре), средние (от 1 до 4 см в диаметре) и большие (более 4 см в диаметре) в зависимости от диаметра грыжевого дефекта [20].
От определений «рецидивная пупочная грыжа», «рецидивная грыжа белой линии живота» и т.д. следует отказаться, так как данные варианты грыжи этиопатогенетически относятся к послеоперационным грыжам и их лечение соответствует принципам лечения послеоперационных вентральных грыж. В связи с этим термины «первичная пупочная грыжа», «первичная грыжа белой линии живота» и т.д. также не используются.
Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании пупочные грыжи могут достигать гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности [4,21,22].
Критерии установления диагноза
Диагноз первичной грыжи брюшной стенки устанавливается на основании:
1) Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки; боль – главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия.
2) Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки. При ущемлении выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным.
3) Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков первичной грыжи брюшной стенки.
При расспросе пациента с подозрением на первичную грыжу брюшной стенки рекомендуется обратить внимание на жалобы, на наличие выпячивания в области брюшной стенки, боли в области выпячивания, диспепсические расстройства, явление дискомфорта, ограничение физической активности [4,6,14,21,22].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Грыжевые ворота могут быть небольшими и таят опасность ущемления, а большие вызывают жалобы и чувство тяжести, обусловленные выхождением внутренних органов в грыжевой мешок и спаечным процессом в нем. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности [4,6,14,21,22].
С целью определения возможного ущемления первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется выяснить у пациента время появления боли и была ли грыжа вправимой и безболезненной до этого [4,5,6,23].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Для неосложнённой ущемлённой грыжи характерны внезапные боли в области грыжевого выпячивания, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличение в объёме грыжевого выпячивания. У пациента с ущемлённой грыжей, осложнённой кишечной непроходимостью, присоединяются схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов [4,5,6,23].
Основным методом диагностики первичной грыжи брюшной стенки является физикальное обследование пациента (визуальный осмотр и пальпация брюшной стенки), которое рекомендуется проводить в положении пациента стоя и лежа с целью определения дефекта в брюшной стенке и грыжевого выпячивания [4,6,14,21,22].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Обычно диагноз первичной грыжи брюшной стенки устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении. При обследовании живота в положении стоя определяется выпячивание. В положении пациента лежа можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка. Следует тщательно пропальпировать все отделы брюшной стенки, чтобы не упустить другие грыжевые выпячивания. Диагностика первичных грыж брюшной стенки малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке [4,6,14,21,22]. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. Всегда следует помнить о возможности пристеночного ущемления, при котором объем грыжевого выпячивания иногда не определяется. Ущемлённая грыжа, осложнённая флегмоной грыжевого мешка, распознаётся по отёчному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отёку подкожной клетчатки. Возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях [4,5,6,23].
Всем пациентам с первичными грыжами брюшной стенки с целью оценки коморбидного статуса рекомендуется выполнять стандартный набор лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический [24,25,26,27].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Неосложненная первичная грыжа брюшной стенки не оказывает влияния на лабораторные показатели. Лабораторные исследования назначаются пациентам перед оперативным вмешательством [24,25,26,27].
Пациентам с подозрением на первичную грыжу брюшной стенки при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое, а также для оценки состояния грыжевого мешка и определения его содержимого [28,29,30].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Физикальное обследование занимает основное место в диагностике грыж брюшной стенки. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с первичными грыжами брюшной стенки следует считать УЗИ органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, которое позволяет:
- определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота;
- изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости;
- изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемлённой грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке;
- провести дифференциальную диагностику первичной грыжи брюшной стенки с другими заболеваниями (например, грыжа белой линии живота с предбрюшинной липомой передней брюшной стенки или пупочной грыжи с кистой урахуса и т.д.)
- выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости;
- УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений [28,29,30].
Пациентам с подозрением на ущемление первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется обзорная рентгенография органов брюшной полости для обнаружения раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи – кишечную непроходимость [23].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
В сложных случаях диагностики первичных грыж брюшной стенки обследование рекомендуется дополнить компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта в передней брюшной стенке, а также для уточнения состояния тканей и органов в области грыжевого выпячивания [5,6,23,30,31,32].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Данных по использованию КТ в диагностике первичных грыж брюшной стенки недостаточно. КТ органов брюшной полости предлагается случаях у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или у пациентов с редкими грыжами, например, поясничными грыжами. КТ органов брюшной полости также является методом выбора для диагностики послеоперационных осложнений после хирургического лечения первичных грыж брюшной стенки: дифференциальной диагностики послеоперационной вентральной грыжи, серомы и выбухания или остаточных грыж. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике первичных грыж брюшной стенки [5,6,23,30,31,32].
Пациентам с первичной грыжей брюшной стенки и сопутствующей коморбидностью перед операцией рекомендуется консультация профильного врача-специалиста (врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-эндокринолога и др.) [4,21,22].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
3.1. Показания для хирургического лечения
При наличии первичной грыжи брюшной стенки с клиническими проявлениями, а также при наличии бессимптомной пупочной грыжи или грыжи белой линии живота диаметром грыжевых ворот более 1 см рекомендуется плановое оперативное лечение с целью устранения грыжи и предотвращения возможных осложнений [4,21,22,32,33,34,35].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. для первичных грыж брюшной стенки основной метод лечения – хирургический. Хирургическое лечение направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления) [4,21,22,32,35]. Однако, считается, что активное амбулаторное наблюдение возможно при бессимптомной пупочной грыже или грыже белой линии живота с диаметром грыжевых ворот менее 1 см. пациента с высокой долей безопасности. Тем не менее, порядка 19% таких пациентов в дальнейшем подвергаются хирургическому лечению [33,34].
При выявлении признаков ущемления первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется экстренная операция с целью спасения жизни пациента [4,5,6,22,23,36,37].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
3.2. Консервативное лечение
При противопоказаниях к операции пациентам c первичной грыжей брюшной стенки рекомендуется консервативное лечение [4,22].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Консервативное лечение призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа [4,22].
3.3. Хирургическое лечение
Согласно номенклатуре медицинских услуг для оперативного лечения грыж используется термин «сетчатый имплант». Согласно мировой литературе, для определения устанавливаемого в слои брюшной стенки материала используются термин «mesh» (сетка), а также термин «endoprothesis» (эндопротез). Термин «mesh» включает в себя определение всех видов устанавливаемых в слои брюшной стенки материалов. Однако в русском языке термин «сетка» не совсем корректно для использования, так как в настоящий момент не все устанавливаемые в слои брюшной стенки материалы имеют сетчатую структуру, в связи с чем следует отказаться от данного определения. Основываясь на вышесказанном, для обозначения устанавливаемого в слои брюшной стенки материала при хирургическом лечении грыж брюшной стенки рекомендуется использовать термин «эндопротез», который в свою очередь может иметь сетчатую структуру и быть определен как «сетчатый эндопротез».
Методы хирургического лечения варьируются в зависимости от доступа, метода оперативного лечения грыжи, использования эндопротеза и вида эндопротеза. Не существует четких рекомендаций в отношении выбора одного оптимального метода лечения для каждого конкретного вида грыжи и её размера. Однако, существует алгоритм для определения хирургической тактики в зависимости от размера и вида первичной грыжи брюшной стенки.
Пациентам с первичными грыжами брюшной стенки рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов (A16.30.002.002, A16.30.004.011), оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий (A16.30.002.001, A16.30.004.010) и в редких случаях – аутопластика (A16.30.002, A16.30.004) [6,21,13,38,39,40,41,42,43,44].
Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 1.
Комментарии. В настоящий момент используется открытый доступ и видеоэндоскопический доступ для реконструкции передней брюшной стенки. К открытым методикам относятся: имплантация эндопротеза по методике “Onlay” (поверх фасциального дефекта), “Sublay” (во влагалище прямых мышц живота), а также “IPOM” (расположение эндопротеза интраперитонеально).
Лапароскопическая (эндоскопическая) пластика первичной грыжи брюшной стенки (оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) – операция при первичной грыже брюшной стенки с использованием видеоэндоскопической технологии, при которой применяются жесткие эндоскопические видеосистемы и инструменты эндоскопические для работы в брюшной полости или в искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики грыжи. К лапароэндоскопическим методам относятся: методика IPOM (расположение эндопротеза интраперитонеально без ушивания грыжевых ворот), методика IPOM+ (расположение эндопротеза интраперитонеально с закрытием грыжевого дефекта), методика eTEP (расширенная тотальная экстраперитонеальная герниопластика), методика TES (полностью эндоскопическое восстановление передней брюшной стенки с расположением эндопротеза в положении sublay), MILOS и EMILOS (минимально инвазивный и эндоскопический вариант открытого восстановления передней̆ брюшной̆ стенки с расположением эндопротеза в положении sublay), TAPP (трансабдоминальная преперитонеальная доступ/пластика), SCOLA (подкожная лапароскопическая пластика с расположением эндопротеза в положении onlay) и другие [6,21,13,38,39,40,41,42,43,44].
У пациентов с первичной грыжей брюшной стенки, ширина грыжевых ворот которой составляет более 1 см в диаметре, рекомендуется использовать протезирующие методики герниопластики открытым (A16.30.002.002, A16.30.004.011) или видеоэндоскопическим доступом (A16.30.002.001, A16.30.004.010) [44,45,46,47,48,49].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Лечение первичной грыжи брюшной стенки с использованием эндопротеза приводит к снижению частоты рецидивов по сравнению с аутопластикой [44,45,46,47,48,49].
При малых грыжах (грыжевые ворота до 1 см в диаметре) с целью устранения дефекта брюшной стенки рекомендуется как открытая операция с использованием эндопротеза (A16.30.004.011, A16.30.002.002), так и аутопластика (пластика по Мейо, Сапежко и др.) (A16.30.004, A16.30.002) [40,48].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Для дефектов размером менее 1 см в имеющихся исследованиях не выявлено значимой разницы в количестве рецидивов и качестве жизни у пациентов, прооперированных с использованием эндопротеза и посредством аутопластики [20,40,48].
У пациентов с диаметром грыжевых ворот от 1 до 4 см при использовании открытого доступа (A16.30.004.011, A16.30.002.002) с целью предупреждения рецидива грыжи рекомендуется использовать эндопротез, перекрывающий зону дефекта брюшной стенки не менее, чем на 3 см по всем направлениям, при использовании видеоэндоскопического доступа (A16.30.002.001, A16.30.004.010) – не менее, чем на 5 см [20,50].
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. В настоящий момент нет доказательных исследований, чтобы рекомендовать конкретную площадь перекрытия эндопротезом для уменьшения количества рецидивов после реконструкции первичной грыжи брюшной стенки. Однако, по данным руководства по лечению первичных грыж брюшной стенки EHS и AHS площадь перекрытия 3 см была связана с более низкой частотой рецидивов при реконструкции первичных грыж брюшной стенки размерами от 1 до 4 см. [20,50].
При больших первичных грыжах брюшной стенки с диаметром грыжевых ворот более 4 см с целью получения наилучшего результата рекомендуется открытая операция с использованием эндопротеза (A16.30.004.011, A16.30.002.002) или видеоэндоскопическая (A16.30.002.001, A16.30.004.010) [6,20,43,51,52,53,54].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Как и у больных с послеоперационными вентральными грыжами возможно использование реконструктивных методик закрытия грыжевого дефекта (т.е. с сопоставлением краев грыжевых ворот) и корригирующих методик герниопастики (т.е. расположение эндопротеза в тканях области грыжи в виде “моста”). К реконструктивным открытым методикам герниопластики относятся: имплантация эндопротеза по методике “Onlay” (поверх фасциального дефекта), “Sublay” (во влагалище прямых мышц живота), а также “IPOM” (расположение эндопротеза интраперитонеально). К корригирующим открытым методикам герниопластики относятся методики “Bridging” (расположение эндопротеза в виде “мостика” в различных слоях передней брюшной стенки).
Следует выделить редкую категорию пациентов, у которых сформировались первичные грыжи брюшной стенки, как правило, пупочные грыжи с редукцией объема брюшной полости или грыжевым дефектом более 10 см. При оперативном лечении рассматриваемой категории больных используется передняя или задняя методика разделения компонентов брюшной стенки (anterior components separation technique – ACST и posterior components separation technique – PCST) как открытым (A16.30.004.011, A16.30.002.002), так и лапароэндоскопическим способом (A16.30.002.001, A16.30.004.010). Надо отметить, что данные методики травматичны, таят риск осложнений и на современном этапе их широкое использование не рекомендовано. Больные, нуждающиеся в применении этих методик, должны быть оперированы в специализированных герниологических отделениях [6,20,43,51,52,53,54].
При выборе видеоэндоскопического доступа (A16.30.002.001, A16.30.004.010) врачу-хирургу с целью получения наилучшего результата рекомендуется учитывать предполагаемую сложность операции, возможности технического оснащения медицинской организации, собственный опыт и подготовленность к выполнению этой операции [43,44].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
При установленном диагнозе ущемленной первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется экстренное оперативное лечение с целью устранения ишемии ущемленных внутренних органов в возможно короткий срок от момента поступления пациента в стационар [4,6,20,23].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Раннее хирургическое вмешательство при ущемленной грыже с непроходимостью имеет решающее значение, поскольку несвоевременная диагностика может привести к резекции кишечника с более длительным восстановлением и сопутствующими осложнениями. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, установку назогастрального зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной первичной грыже брюшной стенки являются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот, в том числе с использованием синтетических материалов. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о ее резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию диагностическую через 12 часов. Резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, выполняется по общепринятым принципам. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Возможны различные варианты операции, в зависимости от ущемленного отдела кишечника, состояния брюшной стенки, наличия перитонита и сепсиса [4,6,20,23].
Оперативное лечение первичной грыжи брюшной стенки с использованием сетчатого импланта (A16.30.004.011, A16.30.002.002) с целью получения наилучшего результата рекомендуется пациентам при отсутствии признаков ущемления кишечника [23,37,56].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарии. Выбор метода герниопластики основан на загрязнении операционного поля, размере грыжи и опыте хирурга. Повышенная вероятность инфицирования места операции может свидетельствовать о дополнительном риске пластики при использовании сетчатого эндопротеза [23,37,56].
В инфицированном операционном поле с целью минимизации возможных осложнений для грыжевых дефектов размером более 3 см рекомендуется применять аутопластику (A16.30.004, A16.30.002) [23,37,56].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. При операциях по поводу ущемлённой первичной грыжи брюшной стенки наиболее остро стоит вопрос возможности использования эндопротеза. По этому вопросу, на сегодняшний день, нет достаточной доказательной базы [23,37,56].
При поясничной грыже с целью получения наилучшего результата рекомендуется использование открытого доступа с размещением эндопротеза пребрюшинно (A16.30.004.011) или видеоэндоскопического доступа с размещением эндопротеза преперитонеально или интраперитонеально (A16.30.004.010) [58,59,60].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 3.
Комментарии. Хирургическое лечение поясничной грыжи является технически сложно выполнимой операцией, так как из-за близости к костным структурам перекрытие грыжевого дефекта эндопротезом ограничено. В связи с этим, рекомендуется рассмотреть возможность направления пациентов с поясничными грыжами в специализированные стационары [58,59,60].
У пациентов с циррозом печени с целью получения наилучшего результата рекомендуется плановое оперативное лечение открытым доступом с использованием сетчатого импланта (A16.30.004.011, A16.30.002.002) после компенсации функции печени (целевой показатель MELD-индекса ниже 15) [64,65,66].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
Комментарий: пациентам с первичной грыжей брюшной стенки и циррозом печени показана открытая методика герниопластики с использованием эндопротеза. При невозможности компенсации функции печени этим пациентам плановое оперативное лечение не показано [64,65,66].
3.4. Предоперационная подготовка
Перед плановой операцией по поводу первичной грыжи брюшной стенки с целью получения наилучшего результата пациентам рекомендуется отказ от курения за 4-6 недель и снижение веса до ИМТ ниже 35 кг/м² [20,38,67,70].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
3.5. Послеоперационные осложнения
Послеоперационная боль
У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, при послеоперационной боли с целью ее купирования рекомендуется прием анальгетиков и ношение бандажа, стабилизирующего брюшную стенку [4,22,24,34].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, при хронической послеоперационной боли рекомендуется выполнение УЗИ (комплексное) или КТ органов брюшной полости с целью исключения серомы или рецидива грыжи и, как следствие, возникновения послеоперационной вентральной грыжи, как возможной причины боли [28,71].
Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, при хронической боли с целью ее купирования рекомендуется выполнение инъекций местных анестетиков (амиды) в точки хронической боли (места фиксации эндопротеза). При отсутствии эффекта рекомендуется удаление фиксатора эндопротеза (металлические скобы, нить) [44].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Острая послеоперационная боль является естественным следствием хирургической травмы. Она нечетко локализуется в области операции, достигает своего максимума примерно через 3 часа после операции и стихает через 3 суток после операции. Невропатическая послеоперационная боль связана с травмой нервов и имеет четкую локализацию в месте травмы или в зоне иннервации. Подострая послеоперационная боль продолжается до 4-6 недель, хроническая боль – свыше 3 месяцев (2-4% пациентов).
Послеоперационная серома
Послеоперационную серому (скопление серозной жидкости в области операционной раны) можно обнаружить при УЗИ органов брюшной полости (комплексном) почти у каждого пациента в раннем периоде после пластики грыжевых ворот с использованием эндопротеза. Клиническая выявляемость составляет до 35%. Серома не является осложнением данной операции, а лишь следствием вмешательства и максимально проявляется примерно к 7-му дню и почти у всех пациентов разрешается к 90-му дню после операции. Сверх этого срока серома считается хронической (3-4% случаев). Симптоматическую хроническую серому следует считать осложнением операции. По числу таких осложнений видеоэндоскопическая операция не отличается от открытой герниопластики. Выраженность и продолжительность существования серомы зависит от методики размещения эндопротеза, техники фиксации эндопротеза (частая фиксация, трансабдоминальные лигатуры через грыжевой мешок), невправимости грыжи, числа ранее перенесенных лапаротомий. Способами профилактики серомы могут быть: иссечение грыжевого мешка; его абляция; ушивание грыжевых ворот; фиксация протеза, позволяющая жидкости оттекать из грыжевого мешка; дренирование ложа эндопротеза; ношение компрессионного белья [72,73].
У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, в случае развития симптоматической хронической серомы рекомендуется ее пункция с аспирацией содержимого [73,74,75].
Уровень убедительности рекомендаций – B. Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии. Аспирация несет риск инфицирования серомы и эндопротеза. Рецидивирующие серомы могут потребовать хирургической ревизии с иссечением мезотелиальной выстилки [72,73,74,75].
Хирургическая инфекция
У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, с целью профилактики инфицирования эндопротеза рекомендуется придерживаться следующих правил: обязательная предоперационная санация хронических очагов инфекции, антибиотикопрофилактика, смена перчаток хирургических перед работой с эндопротезом в ходе операции, предупреждение контакта эндопротеза с кожей пациента [44,75,76].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, при развитии инфекции в области вмешательства, эндопротезы с основой из политетрафторэтилена и полиэстера рекомендуется удалить, эндопротезы с основой из полипропилена рекомендуется сохранить путем ревизии послеоперационной раны с установкой закрытого проточно-промывного дренирования (дренирование полости методом активной аспирации) или вакуумного воздействия [44,75,76].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
3.6. Антибиотикопрофилактика
У пациентов с первичными грыжами брюшной стенки в качестве профилактики развития инфекции в области хирургического вмешательства рекомендуется использовать цефалоспорины первого поколения. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин** [20,44,77].
Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии: По данным последней редакции рекомендаций EHS и AHS по лечению первичных грыж брюшной стенки показано применение антибиотикопрофилактики при использовании эндопротеза, данных о необходимости применения антибактериальных препаратов системного действия при выполнении аутопластики нет [20,44,77].
3.7. Профилактика тромбоэмболических осложнений
У пациентов с первичными грыжами брюшной стенки профилактика тромбоэмболических осложнений рекомендуется с учетом факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
После операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также использовать низкомолекулярные гепарины (АТХ группа гепарина) в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для пациентов соответствующей категории риска [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Пациентам, оперированным по поводу средних и малых первичных грыж брюшной стенки и гладким послеоперационным периодом специальные лечебные мероприятия не рекомендуются [5,6].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. В этих случаях, помимо введения анальгетиков и ухода за раной, какого-либо лечения не требуется. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков (противовоспалительные и противоревматические препараты) в течение 2-3 суток.
У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, в первые 2-3 месяца после операции занятия спортом и тяжелая физическая нагрузка не рекомендуются [5,6].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.
Надежных методов профилактики первичных грыж брюшной стенки не существует, поскольку нет способов влияния на предрасполагающие причины развития заболевания.
С целью профилактики рецидивирования грыжи и, как следствие, образования послеоперационной вентральной грыжи в послеоперационном периоде пациентам рекомендуется отказ от курения, ограничение длительной и тяжелой физической работы, профилактика и лечения ХОБЛ, простатита и запоров [20,31].
Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств – 5.
Диспансерное наблюдение рекомендуется не оперированным пациентам с первичными грыжами брюшной стенки при наличии выраженных сопутствующих заболеваний или отказавшихся от оперативного вмешательства [5,6,20,40,48,79].
Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств – 5.
Проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-хирургом пациента после операции по поводу первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет [79].
Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
Комментарии. Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает в себя сбор жалоб у пациента, осмотр и пальпацию брюшной стенки, при необходимости – ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное) [6,79].
Организация оказания медицинской помощи пациентам с первичными грыжами брюшной стенки проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у больного грыжи брюшной стенки врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия".
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Оперативное лечение пациентов с первичными грыжами брюшной стенки может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При первичных грыжах брюшной стенки у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие диагноза «пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, грыжа Спигелиевой линии, поясничная грыжа» для выполнения планового хирургического вмешательства».
Показания для экстренной госпитализации:
Наличие диагноза «осложненная пупочная грыжа, осложненная грыжа белой линии живота, осложненная грыжа Спигелиевой линии, осложненная поясничная грыжа» (ущемление, кишечная непроходимость, гангрена) для выполнения экстренного хирургического вмешательства.
Показания к выписке пациента из стационара:
Активизация пациента после операции, восстановление функции ЖКТ, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.
