Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Код: 814 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака» [1].

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.

Инфаркт головного мозга – некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией.

Критерии инфаркта:

1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга,

или

2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены.

Инфаркт ЦНС – это гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией.

Критерии инфаркта ЦНС:

1. Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки в определенном сосудистом бассейне;

или

2. Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки, основанные на симптомах, сохраняющихся в течение ≥24 часов или до смерти, при исключении других этиологических факторов [2].

Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом [2].

Инфаркт сетчатки — гибель клеток сетчатки, связанная с ишемией.

Критерии инфаркта сетчатки:

1) Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства фокального ишемического повреждения сетчатки в определенном сосудистом бассейне;

или

2) Клинические признаки фокального ишемического повреждения сетчатки, основанные на сохраняющихся симптомах ≥24. ч., или до исключения других причин, или смерти [3].

Окклюзия артерии сетчатки — форма ишемического инсульта, характеризующаяся нарушением кровотока в центральной артерии сетчатки или ее ветвях вследствие тромбоэмболии или вазоспазма с развитием ишемии сетчатки или без таковой. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) разделяется на ОЦАС без артериита и ОЦАС при артериите. ОЦАС без артериита с учетом анатомических особенностей делится на ОЦАС с наличием цилиоретинальной артерии или без нее [2-4].

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта.

Критерии ТИА:

1. Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч

и

2. Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации (в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения) [5].

Ретинальная транзиторная ишемическая атака («amaurosis fugax», транзиторная монокулярная слепота) — преходящая безболевая монокулярная слепота без резидуальных зрительных нарушений [3].

Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом – инфаркт и/или кровоизлияние в головном мозге, обусловленные тромбозом церебральных венозных структур [2].

В данных клинических рекомендациях не рассматривается проблематика перинатального инсульта (класс Р по МКБ-10).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1. Артериальный инсульт

К основным механизмам ишемического артериального инсульта относятся:

• эмболия (пассаж эмболического материала из кардиальных, аортальных или артериальных источников в церебральные артерии);

• тромбоз (тромботическая обструкция экстра- и/или интракраниальной артерии in situ);

• гипоперфузия (снижение системного или регионального церебрального кровотока с преимущественным поражением зон смежного кровообращения).

ИИ, как правило, развивается на фоне окклюзии мозговой артерии вследствие эмболии или тромбоза. Эмболия выступает ведущим патогенетическим механизмом и происходит из кардиальных, аортальных и артериальных источников, а также может носить парадоксальный характер при наличии открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки (см. раздел 1.5) [6–9]. Артерио-артериальная эмболия наиболее часто связана с нестабильными атеросклеротическими бляшками, которые располагаются в проксимальных отделах сонных или позвоночных артерий (экстракраниальный атеросклероз). Повреждение покрышки атеросклеротической бляшки обычно инициирует тромбообразование и дистальную эмболию, однако в ряде случаев происходит развитие проксимальной тромботической окклюзии in situ [10]. Реже атеросклеротическое поражение вовлекает внутримозговые артерии (интракраниальный атеросклероз), вызывая тромбоз in situ и/или эмболию [11]. Церебральная микроангиопатия (церебральная болезнь мелких сосудов), развивающаяся на фоне гипертонической болезни и/или сахарного диабета, приводит к развитию липогиалиноза, артериолосклероза и микроатероматоза, которые окклюзируют перфорирующие (лентикулостриарные) и пенетрирующие артерии и артериолы, что реализуется в виде лакунарного инфаркта [12]. У пациентов молодого возраста без сердечно-сосудистых факторов риска инсульт часто развивается вследствие диссекции (расслоения) цервикальных или церебральных отделов магистральных артерий [13]. Другими причинами ИИ служат невоспалительные, воспалительные, наследственные и токсические артериопатии, мигрень-ассоциированный инсульт и гематологические заболевания [14] (см. раздел 1.5).

Окклюзия мозговой артерии или артериолы приводит к гипоперфузии и фокальной церебральной ишемии. Зона гипоперфузии неоднородна по степени выраженности – в центре располагается ядро инфаркта (зона необратимо поврежденной ткани, некроза, скорость мозгового кровотока ниже 10 мл на 100 г в минуту), по периферии – зона ишемической полутени (пенумбра, потенциально жизнеспособная ткань, скорость мозгового кровотока снижена с 10 до 20 мл на 100 г в минуту) и доброкачественной олигемии (восстанавливается самостоятельно, скорость мозгового кровотока снижена с 50 до 20 мл на 100 г в минуту) [15].

Церебральная ишемия представляет собой процесс постепенного перехода от нормальной церебральной перфузии до гипорфузии, проявляющейся сначала функциональными нарушениями нейрональных и глиальных структур (пенумбра), а при критическом снижении уровня кровотока – структурным повреждением (инфаркт) головного мозга. Скорость развития церебральной ишемии зависит в первую очередь от длительности окклюзии, ее выраженности и состояния коллатерального кровотока [16]. Церебральный инфаркт формируется в рамках глутамат-кальциевого каскада, изменения в мозговой ткани сопровождаются грубым энергодефицитом, потерей ионного градиента, деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток [17, 18]. Быстрый темп гибели вещества головного мозга при ишемии обосновывает необходимость экстренного выполнения реперфузионной терапии, целью которой служит восстановление функционирования клеток в зоне пенумбры и предотвращение развития инфаркта головного мозга [19].

Развитие инфаркта головного мозга проходит стадии цитотоксического (нарушение ионного градиента при сохранности гематоэнцефалического барьера), ионного (промежуточная стадия) и вазогенного (деструкция клеточных структур, открытие гематоэнцефалического барьера) отека в зоне церебральной ишемии [20]. Нарушение целостности гематоэнцефалического барьера может служить причиной развития геморрагической трансформации очага ишемии [21]. При формировании обширной зоны ишемии может возникать выраженный отек с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, что приводит к развитию дислокационного синдрома и/или острой окклюзионной гидроцефалии [22].

1.2.2. Венозный инсульт

Тромбоз церебральных вен и/или венозных синусов является одной из редких причин инсульта, которая зачастую остается нераспознанной [23]. Состояния, ассоциированные с церебральным венозным тромбозом, подразделяются на предрасполагающие (генетические протромботические заболевания, антифосфолипидный синдром, рак и другие) и провоцирующие (оральные контрацептивы, инфекции, препараты с протромботическим эффектом) [24, 25]. Тромбоз церебральных вен и/или синусов препятствует оттоку крови от тканей головного мозга, что приводит к повышению венозного и капиллярного давления с последующим нарушением гематоэнцефалического барьера, вазогенным отеком и выходом плазмы в интерстициальное пространство. Дальнейший рост венозного давления может привести к развитию геморрагической трансформации очага инфаркта [26].

В результате нарушенного венозного оттока, невозможен адекватный отток ликвора через пахионовы грануляции, в результате чего возникает повышение давления в субарахноидальных пространствах. Пациенты с тромбозом верхнего сагиттального синуса и тромбозом более, чем 2х синусов находятся в группе риска [27].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

По данным отчета The 2016 Global Burden of Disease, опубликованном в 2019 г., каждые четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни. Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения, при этом 85 % случаев приходится на долю ишемического инсульта [28].

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной в структуре смертности в Российской Федерации (47 %). Смертность от цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения (263 600 человек). Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 29,2 на 100 000 населения [29]. В мире инсульт является второй по частоте причиной смерти (после ишемической болезни сердца). Так, в 2016 г. от инсульта в мире умерло 5,5 млн человек (2,7 млн – от ишемического инсульта и 2,8 млн – от геморрагического) [28].

Инсульт – преобладающая причина инвалидизации населения в РФ (3,2 на 1000 населения) [29]. По количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY) в мире в 2016 г. инсульт был второй по частоте причиной (после онкологических заболеваний) [28].

Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения, смертность – 0,96 на 1000 населения. К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30 %), смертность составила 0,4 на 1000 населения [30, 31].

Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения. Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов – 25,5 %, что свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики [31].

У 25 % пациентов ИИ имеет кардиоэмболический характер, у 20 % – связан с атеросклерозом крупных артерий, у 25 % – с окклюзией мелких артерий, у 25 % – диагностируется криптогенный инсульт, у 5 % выявляются редкие причины [32].

В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40 %, что не в последнюю очередь связано с совершенствованием подходов к диагностике [33, 34].

Частота встречаемости церебрального венозного тромбоза в странах с высоким уровнем дохода составляет 1,3–1,6 на 100 000 населения в год [35, 36]. Церебральный венозный тромбоз служит причиной 0,5–1,0 % поступлений в инсультный центр [37].

За последние десятилетия выявляемость цереброваскулярных заболеваний у детей увеличилась, но в сравнении со взрослой популяцией частота встречаемости ниже в 1000 раз. В проспективном исследовании в Канаде (январь 1992 - декабрь 2001) на основании регистра заболеваемость ИИ среди детей составила 1,72 на 100 000 [38]. В Швейцарии на основании регистра инсульта у детей (Swiss Neuropaediatric Stroke Registry) за период с января 2000 г по декабрь 2012 г частота встречаемости ИИ и ЦВТ у детей до 16 лет составила 2,1 на 100 000 в год [39]. Заболеваемость ишемическим инсультом у детей в возрасте от 0 до 18 лет, по данным Свердловской области, за 2011-2015 годы составила: 3,46 (2011г.), 4,99 (2012г.) и 4,99 (2013г.), 4,62 (2014г.) и 5,01 (2015г.) на 100 тысяч детского населения в год [40].

По данным Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков ГБУЗ “Морозовская ДГКБ ДЗМ” (г. Москва) встречаемость цереброваскулярных заболеваний составила в 2015 — 6,59 случаев на 100 000 детского населения г. Москвы, в 2016 — 6,51 на 100 000; 2017 — 6,43 на 100 000; 2018 — 5,86 на 100 000; 2019 - 6,69 на 100 000 [41] . Заболеваемость детским ИИ в Москве по данным Центра в 2018-2021 составила 1,6-2,5, а ЦВТ 0,5-1,38 на 100 000 детского населения [42 ].

Необходимо отметить, что этот показатель остается ближе к нижнему порогу указанных значений в литературе (2 – 26,7 на 100 тыс. в год). Нами отмечена неуклонная тенденция к нарастанию частоты регистрации и заболеваемости инсультом у детей в нашем регионе, которое в последнее десятилетие также прослеживается по всем странам, регистрирующим заболеваемость ОНМК у детей. В Российской Федерации до сих пор отсутствует единый регистр детского инсульта, что затрудняет объективизацию эпидемиологических данных.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45):

G45.0 – Синдром вертебробазилярной артериальной системы.

G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный).

G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий.

G45.3 – Преходящая слепота.

G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия.

G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы.

G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0):

I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий.

I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий.

I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий.

I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий.

I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий.

I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный.

I63.8 – Другой инфаркт мозга.

I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный.

I64 – Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт

I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии.

I65.1 – Закупорка и стеноз базилярной артерии.

I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии.

I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий.

I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий.

I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии.

I66.0 – Закупорка и стеноз средней мозговой артерии.

I66.1 – Закупорка и стеноз передней мозговой артерии.

I66.2 - Закупорка и стеноз задней мозговой артерии.

I66.3 - Закупорка и стеноз мозжечковых артерий.

I66.4 - Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга.

I66.8 – Закупорка и стеноз другой артерии мозга.

I66.9 – Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный.

I67.6 – Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация временных периодов ишемического инсульта

Выделяют следующие периоды ишемического инсульта [43]:

• острейший период – первые 3 сут;

• острый период – до 28 сут;

• ранний восстановительный период – до 6 мес.;

• поздний восстановительный период – до 2 лет;

• период остаточных явлений – после 2 лет.

Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST. Согласно классификации SSS-TOAST, автоматизированная версия которой называется Causative Classification System (доступна по адресу https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_title.php), выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта [44]:

1. Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический).

2. Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический).

3. Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный).

4. Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии).

5. Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии).

Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и возможный.

Дифференциация патогенетических подтипов инсульта только на основании клинической картины невозможна и требует комплексного анализа анамнестических, клинических и нейро-/ангиовизуализационных данных.

Атеротромботический инсульт (обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий) – ИИ в бассейне крупной экстра- или интракраниальной артерии с > 50 % стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации [45].

Используют две методики измерения степени стеноза ВСА – по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [46] и ECST (European Carotid Surgery Trial) [47]. По шкале ECST используют отношение диаметра сохраненного просвета артерии к предполагаемому истинному размеру (измерение проводят на уровне ампулы ВСА). По шкале NASCET применяют отношение сохраненного просвета артерии в области ампулы к диаметру ВСА над областью стеноза в области, где стенки артерии становятся параллельными друг другу. Степень стеноза 50% по шкале NASCET соответствует 75% по шкале ECST, 60% по шкале NASCET - 80% по шкале ECST. Приоритетной считают методику NASCET [48, 49.]

При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью атеросклеротической бляшки. К основным механизмам развития инсульта относятся артерио-артериальная эмболия (пассаж тромба или фрагмента атеромы), гипоперфузия или их сочетание. Клиническая картина атеротромботического инсульта неспецифична и зависит от конкретного патогенетического механизма, однако можно выделить несколько клинических подсказок: ТИА в заинтересованном артериальном бассейне, транзиторная ипсилатеральная моноокулярная слепота, атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов (коронарные, периферические артерии), локализация инфаркта мозга в смежных зонах кровообращения (особенно внутренних) и наличие старых инфарктов в том же сосудистом бассейне [50, 51] (табл. 1).

Кардиоэмболический инсульт – ИИ вследствие артериальной окклюзии эмболом, предположительно сформированным в сердце [45]. В большинстве случаев кардиоэмболический инсульт развивается на фоне фибрилляции предсердий, при этом он часто характеризуется острым развитием неврологического дефицита и его максимальной выраженностью в дебюте заболевания. Поражение проксимальных отделов мозговых артерий проявляется грубым неврологическим дефицитом, однако дистальное смещение эмбола может привести к быстрому регрессу симптомов. При визуализации могут выявляться инфаркты мозга (как острые, так и хронические) в нескольких артериальных бассейнах [52, 53].

Таблица 1

Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический)

Таблица 2

Ишемический инсульт, обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический)

К источникам высокого кардиоэмболического риска относятся:

1. Фибрилляции и трепетания предсердий.

2. Тромб левого предсердия, левого желудочка.

3. Синдром слабости синусового узла.

4. Митральный стеноз или ревматическое поражение клапанов.

5. Биопротезы и механические клапаны.

6. Недавний инфаркт миокарда (< 1 месяца до инсульта).

7. Последствия инфаркта миокарда со снижением ФВ (< 28 %).

8. Дилатационная кардиомиопатия (ранее установленный диагноз или дилатация левого желудочка с фракцией выброса < 40 % или фракцией укорочения < 25 %).

9. Инфекционный эндокардит, небактериальный тромботический эндокардит.

10. Папиллярная фиброэластома.

11. Миксома левого предсердия.

К источникам низкого и неопределенного кардиоэмболического риска относятся:

1. Кальциноз митрального кольца.

2. Открытое овальное окно и/или аневризма межпредсердной перегородки.

3. Аневризма левого желудочка без тромба.

4. Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии.

5. Застойная сердечная недостаточность с ФВ < 30 %.

6. Нарушения движения стенок (гипокинезия, акинезия, дискинезия), апикальная акинезия.

7. Гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка.

8. Гипертрабекулярность/некомпактность левого желудочка.

Отдельно в качестве источника низкого и неопределенного риска выделяют атерому в восходящей аорте или проксимальной части дуги (> 4 мм или мобильная или изъязвленная бляшка) [53].

Лакунарный инсульт. Клиническая картина лакунарного инсульта неспецифична, лакунарные синдромы (гемигипестезия и гемипарез, изолированная гемигипестезия, изолированный гемипарез, синдром дизартрия – неловкая кисть и атактический гемипарез) нередко развиваются у пациентов с другими патогенетическими подтипами инсульта. Большей специфичностью обладают синдромы изолированной гемигипестезии и атактического гемипареза. Нечастым, но важным клиническим признаком лакунарного инсульта выступает синдром «предупреждающей внутренней капсулы» (capsular warning syndrome), который проявляется рецидивирующим транзиторным моторным или сенсомоторным лакунарным синдром с вовлечением двух из трех частей тела (лицо, рука, нога) и полным восстановлением между эпизодами. Более чем у трети пациентов с лакунарным синдромом наблюдается нарастание неврологического дефицита в первые дни заболевания. Основой верификации лакунарного инсульта является визуализация инфаркта размером менее 20 мм в бассейне перфорантной артерии (глубинные отделы больших полушарий, мост). При наличии инфаркта менее 20 мм в корково-субкортикальной зоне лакунарный подтип инсульта неправомочен [54–56].

У большинства пациентов причиной лакунарного инсульта служит спорадическая церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом, нейровизуализационные маркеры которой представлены гиперинтенсивностью белого вещества, лакунами, расширением периваскулярных пространств и церебральными микрокровоизлияниями в глубинных отделах головного мозга [57, 58]. Если лакунарный инсульт развивается на фоне выраженной церебральной микроангиопатии, то в клинической картине помимо очагового неврологического дефицита могут наблюдаться сосудистые когнитивные нарушения, постуральные и тазовые расстройства [59].

Таблица 3

Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный)

Инсульт другой установленной этиологии. Другими причинами ИИ служат невоспалительные артериопатии (диссекция; фибромышечная дисплазия, в частности каротидная сеть (carotid web); синдром обратимой церебральной вазоконстрикции; болезнь мойя-мойя; болезнь Фабри; CADASIL и др.), воспалительные артериопатии (первичный ангиит центральной нервной системы; гигантоклеточный артериит; васкулит на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани; инфекционный васкулит на фоне сифилиса, туберкулеза, других бактериальных инфекций, varicella-zoster, ВИЧ и др.); токсическая артериопатия; мигрень-ассоциированный инсульт; MELAS и гематологические заболевания (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, серповидноклеточная анемия, истинная полицитемия, эссециальный тромбоцитоз и др.) [14].

Таблица 4 

Ишемический инсульт, обусловленный другой установленной этиологией 

Спонтанная диссекция артерий шеи (цервикальная) и головы (церебральная) – самая частая причина ишемического инсульта у молодых пациентов [60]. Развитию диссекции обычно предшествует механический триггер, а в клинической картине наблюдается цефалгия и/или цервикалгия на стороне поврежденной артерии. Важной клинической подсказкой в отношении диссекции внутренней сонной артерии выступает синдром Горнера или периферический парез языка [61–63].

Диагностические критерии диссекции как потенциальной причины инсульта согласно классификации ASCOD (А (атеросклероз), S (болезнь мелких сосудов), C (кардиальная патология), O (другая причина) и D (диссекция)):

1. Прямые признаки диссекции: свидетельство развития гематомы по данным одного из исследований – Т1 FS МРТ, TOF-MРA, КТ (аксиальные срезы), аутопсия – утолщение артериальной стенки за счет гематомы с сужением просвета; или УЗИ (гипоэхогенная артериальная стенка с сужением просвета и резким увеличение диаметра сонной или позвоночной (V2) артерии)

2. Косвенные признаки диссекции или применение менее чувствительного или менее специфического диагностического теста (только протяженный артериальный стеноз дистальнее бифуркации сонной артерии или в V2, V3 или V4 сегменте позвоночной артерии без признаков гематомы артериальной стенки по данным селективной ангиографии и/или УЗИ, и/или КТА, и/или МРА) или соответствие результатов УЗИ реканализации в течение периода наблюдения [64].

Инсульт неуточненной этиологии

Инсульт неуточненной этиологии включает в себя следующие клинические ситуации.

Инсульт неустановленной этиологии. Для определения случаев инсульта, когда не удалось провести полноценного обследования, целесообразно использовать термин «инсульт неустановленной этиологии».

Инсульт неизвестной этиологии (криптогенный инсульт) – подтвержденный при помощи нейровизуализации инсульт с неизвестным источником, несмотря на тщательное дообследование [45].

Эмболический инсульт из неустановленного источника эмболии (ESUS, embolic stroke of undetermined source) − инсульт, имеющий нелакунарный паттерн при нейровизуализации, без очевидных источников эмболии после проведения дообследования и исключения известных причин инсульта, в частности источников кардиоэмболии и атеросклероза проксимально зоне инсульта [45].

Диагноз эмболического инсульта из неустановленного источника констатируют на основании следующих критериев:

1. Наличие нелакунарного ишемического очага на КТ или МРТ.

2. Отсутствие экстра- или интракраниального инсульт-связанного стеноза церебральной артерии (с сужением просвета ≥ 50 %).

3. Отсутствие кардиальных источников высокого риска.

4. Отсутствие иных причин инсульта: артериит, диссекция, мигрень/вазоспазм, злоупотребление наркотиками. 

Потенциальными причинами ESUS являются пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, предсердная кардиомиопатия (не связанная с фибрилляцией предсердий), эмбологенные атеросклеротические бляшки с сужением просвета артерии менее 50 %, атерома дуги аорты и открытое овальное окно.

Две причины и более. Нередко встречается ситуация, когда у пациента имеются две и более потенциальных причины инсульта, например фибрилляция предсердий и ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии более 50 %. Также может случиться, что имеют место причины, выраженность каждой из которых недостаточна для того, чтобы объяснить инсульт, например ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии от 30 до 50 % и апикальная акинезия левого желудочка. В данных ситуациях целесообразно использование фенотипической классификации ASCOD [64].

Группа пациентов детского возраста разнородна и понятие детского инсульта применимо для детей от 28 дней до 17 лет 11 месяцев [65.]. Временные периоды ИИ у детей соответствуют таковым во взрослой популяции.

Инсульты в детском возрасте значительно отличаются по этиологическому фактору от пациентов старшего возраста. По данным первых исследований классифицировать этиологию детского инсульта по критериям взрослой популяции невозможно вследствие несоответствия критериям атеросклеротического, кардиоэмболического и ИИ, обусловленного эмболией мелких сосудов [66]. Классификация Международной противоинсультной педиатрической организации, 2007 (the Pediatric Stroke Classification) и классификация артериопатий доктора G.Sebire (the Sebire Criteria), 2004 [67] не получили широкого распространения.

Консенсусом врачей Международной противоинсультной педиатрической организации (IPSO) в 2012 году разработаны критерии Стандартизированной классификации и диагностической оценки артериального ишемического инсульта у детей (Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE), таблица 4а) [68]. 

Таблица 4а. Стандартизированная классификация и диагностическая оценка артериального ишемического инсульта у детей. 

Примечания: *ПМА- передняя мозговая артерия, ВСА-внутренняя сонная артерия, СМА-средняя мозговая артерия.

Классификация CASCADE основана на анатомическом принципе, суть которого заключается в определении основного источника тромбоза/эмболии артерий головного мозга (мелкие церебральные артерии, крупные церебральные артерии, аорта и артерии шеи, сердце), предусматривающем определенные диагностические вмешательства [69-72].

В классификации CASCADE выделены следующие разделы:

I. Классификация острого ИИ у детей (период до 1 мес. с момента возникновения симптомов заболевания).

1. Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)

2. Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной артериопатии детства (УФЦА)

3. Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА) детства

4. Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)

5. Кардиоэмболический инсульт

6. Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной этиологии

7. Мультифакториальный инсульт

II. Эволюция церебральной артериопатии – классификация хронического ИИ у детей (период более 1 мес. с момента дебюта заболевания).

1. Прогрессирующая артериопатия

2. Стабильная артериопатии

3. Обратимая артериопатия

4. Неопределённая артериопатия 

Классификация венозного ишемического инсульта (венозный тромбоз) у детей в зависимости от локализации [73]:

Тромбоз поверхностных вен мозга

Тромбоз глубоких вен мозга

Тромбоз церебральных синусов

Тромбоз яремных вен

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Ишемический инсульт или ТИА развиваются вследствие внезапного снижения перфузии определенной области головного мозга, что приводит к утрате соответствующей неврологической функции. Таким образом, основной особенностью клинической картины инсульта и ТИА является внезапное появление очаговой (и в некоторых случаях общемозговой) неврологической симптоматики. Симптомы могут быть преходящими (длиться от нескольких секунд до нескольких часов) или сохраняться в течение продолжительного периода времени. Клиническая картина не позволяет достоверно определить тип инсульта (ишемический или геморрагический), поэтому выполнение КТ или МРТ головного мозга является обязательным для всех пациентов с подозрением на инсульт. Тем не менее, клинические симптомы могут служить основой топического диагноза в ситуации, когда очаг инфаркта не визуализирован (например, в ранние сроки; при невозможности проведения МРТ головного мозга). 

Таблица 5

Характерные очаговые симптомы при поражении каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов [74]

К общемозговой симптоматике относятся: головная боль, тошнота/рвота, нарушение уровня сознания (оглушение, сопор, кома) и изменение психического состояния.

Другие важные клинико-анамнестические данные, которые следует активно выявлять у пациентов с инсультом, представлены в табл. 6. Эти данные могут играть важную роль в принятии решений об объеме первичной визуализации и/или реперфузионной терапии. 

Таблица 6

Важные клинико-анамнестические данные у пациентов с подозрением на инсульт

Острый период инсульта у детей существенно отличается от инсульта у взрослых. До 35-40% детей до сосудистых мозговых катастроф имеют субфебрилитет «неясной» этиологии. Общемозговые симптомы могут преобладать в клинической картине над очаговыми, в том числе вследствие невозможности ребенка описать субъективные симптомы (нарушение зрения, слабость или неловкость в конечности, нарушения чувствительности, сильную головную боль). Пациенты раннего детского могут не демонстрировать в острейшем периоде ИИ очаговой симптоматики. Наиболее частым симптомом являются фокальные эпилептические приступы, вовлекающие одну конечность [65].

Таблица 7. Частота клинических симптомов острейшего периода артериального ишемического инсульта у 162 детей 0-18 лет [40].

Одной из основных проблем в догоспитальной диагностике инсульта у детей является сложность проведения дифференциальной диагностики с «масками» инсульта, которые могут составлять у детей и подростков от 50 до 93% всех случаев при первичном подозрении на ИИ, в то время как во взрослой популяции «маски инсульта» встречаются лишь у трети пациентов с внезапным появлением очагового неврологического дефицита.

Ряд исследователей предпринимали попытки анализа наиболее частых «масок инсульта», встречающиеся при детском инсульте (таблица 8).

Таблица 8. Частота встречаемости ОНМК и «масок инсульта» в детском возрасте [75]

Церебральный венозный тромбоз. Церебральный венозный тромбоз должен рассматриваться в качестве возможной причины ИИ при нетипичной клинической и нейровизуализационной картине, особенно у молодых пациентов [76]. Острое развитие симптомов имеет место у половины пациентов, подострое – у трети больных. Головная боль – наиболее частый симптом ЦВТ и может быть единственным проявлением заболевания. Характеристики головной боли неспецифичны, однако она чаще всего бывает нарастающей (в течение часов или дней), гораздо реже – громоподобной, как при субарахноидальном кровоизлиянии. Подозрение в отношении ЦВТ должны вызывать следующие характеристики головной боли: новая для пациента цефалгия, односторонность, усиление в положении лежа, при физической нагрузке, кашле, натуживании, нарастание и рефрактерность к неопиоидным анальгетикам и нестероидным противовоспалительным препаратам [77]. Второй по частоте признак ЦВТ – развитие очаговых неврологических симптомов, чаще в виде двигательного дефицита. К симптомам, подозрительным в отношении церебрального венозного тромбоза, относится также наличие изолированной рвоты, судорог, поведенческих изменений, спутанности/амнезии, зрительных нарушений, лихорадки, ригидности и отека диска зрительного нерва [78].

Локализация тромбоза, а также индивидуальные особенности патологических и компенсаторных механизмов обусловливают значительную вариабельность клинических проявлений, которые могут быть отнесены к одному из трех синдромов: синдром изолированной внутричерепной гипертензии, синдром очагового поражения мозга и синдром энцефалопатии [79, 80].

У детей симптомы венозного инсульта и ЦВТ могут быть малозаметными и неспецифичными, что затрудняет своевременную диагностику и лечение [81]. В отличие от ИИ, симптомы могут развиваться подостро. Для пациентов детского возраста характерны признаки внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота и рвота, вялость, паралич шестого нерва, диплопия) или очаговые симптомы, связанные с инфарктом и кровоизлиянием [82]. Тромбоз кавернозного синуса имеет более специфическую картину с односторонним птозом и параличом черепных нервов (III-VI), расположенных непосредственно внутри кавернозного синуса. Изолированный тромбоз корковых вен встречается редко (6% всех случаев ЦВТ). Клинически может проявляться парциальными судорогами с последующим развитием гемипареза, афазии, гемианопсии или другой очаговой неврологической дисфункции (в зависимости от локализации тромбоза) даже при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления [72]. ЦВТ у детей также может протекать клинически бессимптомно, и диагностироваться при нейровизуализации после травмы головы или оперативного вмешательства [83].

2. Диагностика

Критерии установления диагноза ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Клиническая картина является основой для диагностики ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Указанные в п. 1.6 синдромы являются клиническими критериями установления данных заболеваний.

Критерии диагностики ишемического инсульта:

1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга,

или

2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены.

Критерии диагностики ТИА:

1. Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч

и

2. Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации (в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения).

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА выявлять данные, свидетельствующие о наличии или отсутствии очаговых (со стороны двигательной, чувствительной, координаторной сферы, когнитивной функции, речи и черепных нервов) и общемозговых (изменения сознания, головная боль, тошнота и др.) симптомов поражения головного мозга с целью своевременной диагностики [84, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у пациентов детского возраста жалобы и анамнез собираются и/или уточняются со слов законных представителей и свидетелей дебюта заболевания, в том числе возможен сбор данных в телефонном разговоре. У пациентов детского возраста уточняется наличие родственников первой линии родства с дебютом тромбозов любой локализации в нетипичном (молодом и детском) возрасте. Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, приложение Г1, PedNIHSS для пациентов педиатрической популяции, приложение Г2), для оценки уровня сознания - шкала комы Глазго (приложение Г9), шкала FOUR (приложение Г8), для педиатрической группы рекомендуется использование адаптированной шкалы комы Глазго (приложение Г10) и шкалы FOUR.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ЦВТ оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики [23, 85-88]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, приложение Г1, PedNIHSS для пациентов педиатрической популяции, приложение Г2), для оценки уровня сознания - шкала комы Глазго (приложение Г9), шкала FOUR (приложение Г8), для педиатрической группы рекомендуется использование адаптированной шкалы комы Глазго (приложение Г10) и шкалы FOUR.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА установить точное время появления симптомов с целью с определения лечебной тактики; если оно неизвестно, необходимо уточнить время, когда пациента последний раз видели без данных симптомов (время последнего контакта) [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у каждого третьего пациента с инсультом точное время дебюта симптомов неизвестно. Чаще это связано с развитием инсульта в период ночного сна (инсульт «пробуждения»), а также с неспособностью пациента сообщить данные анамнеза из-за речевых нарушений, расстройства сознания, неглекта или нарушения критики к своему состоянию [90–92]. В таком случае у пациентов всех возрастных групп необходимо выяснять время дебюта заболевания и данные анамнеза у родственников пациента или других информаторов (в том числе в телефонном разговоре) с целью повышения вероятности применения методов реперфузионной терапии.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний в анамнезе и принимаемых лекарственных препаратах с целью определения лечебной тактики [84, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у пациентов с инсультом необходимо выявить наличие его факторов риска в анамнезе. Согласно крупномасштабным исследованиям (Framingham Heart Study, 3C-study, REGARDS, INTERSTROKE, South London Stroke Register, Asian Stroke Registry) к ним относятся: артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания сердца (фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца), заболевания периферических артерий, дислипидемия, ожирение, инсульт в анамнезе, факторы образа жизни (низкая физическая активность, несоблюдение диеты, активное табакокурение и злоупотребление алкоголем), психосоциальный стресс и депрессия [91–95]. Процесс выявления факторов риска не должен задерживать старт реперфузионной терапии. При определении показаний к ТЛТ необходимо выявить в анамнезе наличие заболеваний/состояний, являющихся противопоказанием к системному тромболизису, а также прием антикоагулянтной терапии с уточнением времени последнего приема. Выявление в анамнезе мигрени, эпилепсии, злоупотребления алкоголя, травмы головы и соматической патологии (в том числе онкологической) может быть важной информацией при дифференциальной диагностике инсульта с его имитаторами.

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на ЦВТ делать акцент на поиске признаков инфекции головы и шеи (отит, мастоидит, синусит, ринит, поражение лица и черепа) с целью определения причины заболевания [23, 85-88]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: отит, мастоидит, синусит, ринит, поражение лица и черепа могут служить причиной вторичного септического ЦВТ, в особенности тромбоза кавернозного синуса. Следует обращать внимание на наличие у пациента боли в горле, припухлости шеи, передней шейной лимфаденопатии, зубной или ушной боли, а также одышки, кровохарканья, боли в груди, тризма (синдром Lemierre) (распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом ОНМК прием (осмотр, консультация) врача-невролога (B01.023.001) в срок не позднее 10 мин от момента поступления в стационар с целью сокращения времени до начала реперфузионной и базисной терапии [41, 96, 97, 1121.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: пациенты с инсультом нуждаются в сокращении времени от дебюта инсульта до применения методов реперфузии для повышения вероятности благоприятного исхода. Так, при выполнении ТЛТ в течение 90 мин после появления симптомов показатель NNT (number needed to treat – число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода) составляет 4,5, увеличиваясь до 9 при выполнении ТЛТ через 91–180 мин, что диктует необходимость быстрого оказания медицинской помощи [98].

• Рекомендуется у всех пациентов с ишемическим инсультом или ТИА оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики [41, 84, 1121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, см. приложение Г1), для детской возрастной группы - адаптированная шкала (pedNIHSS, приложение Г2) [99]. Шкалы способствуют объективизации состояния пациентов, имеют прогностическое значение, а также являются важными инструментами для принятия клинических решений в отношении объема базисной терапии, определения показаний к реперфузионным методам лечения и мониторирования состояния пациента (в том числе выявление ухудшения состояния при злокачественном инфаркте, геморрагической трансформации) [100–102].

• Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью оценки уровня бодрствования (до применения седатирующих препаратов) и признаков прогрессирования дислокации головного мозга использовать шкалу комы Глазго и/или FOUR (Full Outline of UnResponsiveness, см приложения Г8-Г10) ) [103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирации [84, 1122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: дисфагия – частое проявление острого инсульта, которое является фактором риска аспирационной пневмонии и ассоциировано с более высокой смертностью [105, 106]. Скрининг на дисфагию способствует снижению риска пневмонии (1,9 % против 13,1 %), при этом неинструментальные методы (тест оценки глотания) имеют высокую чувствительность (64–79 %) и специфичность (61–81 %) для выявления нарушений глотания [107, 108]. Подробная информация по дисфагии представлена в Российских клинических рекомендациях «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» [109]. Исходную оценку функции глотания предпочтительно проводить с использованием теста оценки глотания. Тест на дисфагию («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 ч пребывания пациента в отделении. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.

• Рекомендуется всем пациентам с ИИ проводить регулярную стандартную оценку активности повседневной жизни, самообслуживания, функциональной мобильности и коммуникационных способностей с целью планирования и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [110, 1123].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ исследование когнитивных функций по Монреальской шкале (приложение Г20) с  оценкой синдрома игнорирования с целью их своевременного распознавания и формирования индивидуального плана реабилитационного лечения [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК исследование уровня глюкозы в крови, которое проводится на догоспитальном этапе (оптимально) и/или при поступлении в стационар для выявления гипо- или гипергликемии, с целью определения диагностической и лечебной тактики [84, 523].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: оценка уровня гликемии у пациентов с подозрением на ОНМК позволяет исключить гипо- или гипергликемию как имитатор («маску») инсульта. При наличии показаний к ТЛТ определение уровня гликемии является единственным лабораторным показателем, необходимым перед проведением тромболизиса [84]. Гипергклиемия ассоциирована с риском геморрагической трансформации и худшими клиническими исходами [115, 116].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и показаниями к внутривенному тромболизису оценка МНО при приеме варфарина** (B01AA03), тромбинового времени при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) для определения возможности применения данного метода лечения [84, 117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при отсутствии подозрений на коагулопатию рутинные тесты системы гемостаза (МНО, АЧТВ, тромбоциты) перед проведением ТЛТ нецелесообразны [84] «Непредвиденная» коагулопатия, которая потенциально может быть противопоказанием к ТЛТ, встречается лишь в 0,4 % случаев, поэтому, не стоит задерживать проведение тромболизиса в ожидании результатов лабораторных тестов [118]. В случае приема варфарина** (B01AA03) оценка уровня МНО позволяет определить возможность проведения ТЛТ, при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) необходима оценка тромбинового времени в крови. Для пациентов, принимающих апиксабан** (B01AF02) или ривароксабан** (B01AF01), целесообразно определение активности анти-Xa [117]. В случае наличия достоверной информации о том, что пациент не принимал НОАК в течение 48 часов в сочетании с нормальной фильтрующей функцией почек, возможно выполнение ТЛТ.

• Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом,ТИА  или ЦВТ оценивать обязательные лабораторные тесты (табл. 9) с целью определения диагностической и лечебной тактики [84-88, 523].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 9

Обязательные лабораторные тесты у всех пациентов с ИИ или ТИА

Комментарий: определение лабораторных показателей, представленных в табл. 9, необходимо для контроля за состоянием пациента, своевременного выявления осложнений, определения факторов риска инсульта. В зависимости от клинической ситуации (редкие причины инсульта, сопутствующие заболевания, имитаторы инсульта) могут быть показаны лабораторные различные тесты. Тесты на генетические тромбофилии и редкие причины инсульта, не выполненные в условиях стационара, должны быть отражены в рекомендациях выписного эпикриза для выполнения на амбулаторном этапе.

• Рекомендуется детям с подтвержденным диагнозом инсульта или ТИА неуточненного генеза или в случае тромбозов любой локализации в анамнезе или при наличии родственника первой линии родства с доказанной тромбофилией, проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта [119-121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III (A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови), протеин С (A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови) и S (A09.05.126 Определение активности протеина S в крови ), мутация фактора V Лейдена (A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)), мутация гена протромбина G20210A (A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови) и MTHFR (A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы), гомоцистеин (A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину (A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови), антитела к бета-2-гликопротеину (A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови), волчаночный антикоагулянт). Тромбофилии, возникающие в результате наследственных или приобретенных состояний, непосредственно связаны с дебютом инсульта в детском возрасте [122-123]. Считается, что они выступают в качестве триггера при наличии других этиологических факторов (например, заболеваний сердца). Связь между повторным инсультом у детей была продемонстрирована в одноцентровом лонгитудинальном исследовании при дефиците протеина С и липопротеином (а) [124].

В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Морфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях.

• Рекомендуется проведение скрининга на тромбофилию у отдельных взрослых пациентов с неспровоцированным ЦВТ с целью подбора адекватной вторичной профилактики и снижения риска повторных тромботических событий [85-88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Скрининг на тромбофилию может быть рекомендован в следующих клинических ситуациях: неспровоцированный ЦВТ (без факторов риска), рецидивирующий ЦВТ, наличие в анамнезе тромбозов глубоких вен и ТЭЛА, отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез. Скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III (A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови), протеин С (A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови) и S (A09.05.126 Определение активности протеина S в крови), мутация фактора V Лейдена (A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), мутация гена протромбина G20210A (A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови) и MTHFR (A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы), гомоцистеин (A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину (A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови), антитела к бета-2-гликопротеину (A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови), волчаночный антикоагулянт). Предпочтительнее проводить анализы на протеин С, протеин S и антитромбин не менее чем через две недели после прекращения приема пероральных антикоагулянтов, так как при остром ЦВТ их уровень может временно снижаться, а использование варфарина** может привести к снижению уровня протеина С и S, а также повышению уровня антитромбина.

2.4 Инструментальные исследования

2.4.1. Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи

• Рекомендуется взрослым пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) или МРТ головного мозга (A05.23.009)  с получением результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики ОНМК с целью определения тактики лечения [125–131, 1121-1123].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга способствует сокращению времени до начала терапии и, соответственно, лучшему клиническому исходу заболевания. Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом исключения острого внутричерепного кровоизлияния как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. К ранним КТ-признакам ишемии головного мозга относятся: нарушение дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность борозд вдоль конвекса, утрата ребристой структуры извилин в области островка, снижение контрастности базальных ганглиев. Гиподенсивные изменения (снижение рентгеновской плотности вещества головного мозга) выявляется к концу первых суток от момента развития ИИ [126]. В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде. Применение метода диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) при МРТ-исследовании позволяет диагностировать патологические изменения в первые минуты и часы от развития ИИ. По сравнению с традиционными Т2- и Т1-взвешенными изображениями (Т2-ВИ и Т1-ВИ), ДВИ более чувствительны к ранним изменениям вещества головного мозга при инсульте. Метод ДВИ обладает 94%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью в первые шесть часов развития ИИ. Использование изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, SWAN, FSBB, SWIp, BSI), в протоколе МРТ-исследования позволяет дифференцировать очаг внутримозгового кровоизлияния от вещества головного мозга в любую стадию кровоизлияния [126].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, поступившим в пределах 6-ти часов от начала заболевания с тяжестью неврологического дефицита ≥ 6 баллов по NIHSS, оценкой ранних изменений вещества головного мозга по ASPECTS ≥ 6 баллов (приложение Г12) и уровнем доинсультной инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина 0-2 балла вне зависимости от причин инвалидизации, проведение компьютерно-томографической ангиографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) или магнитно-резонансной ангиографии интракраниальных сосудов (A05.23.009.008) с уровня дуги аорты с целью определения окклюзирующего поражения вне- и/или внутричерепной артерии [132–151, 1124-1126].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: использование компьютерно-томографической ангиографии и контрастной магнитно-резонансной ангиографии позволяет выявлять окклюзии и стенозы пре- и церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта. Знание анатомии сосудов и информация о наличии внечерепных расслоений, стенозов и окклюзий сосудов может помочь при планировании эндоваскулярных вмешательств или при выявлении пациентов, для которых такой вид терапии является неподходящим из-за извилистости сосудов или невозможности получить доступ к внутричерепным сосудам [125, 126].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом в каротидном бассейне с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина 0–2 балла, которые являются кандидатами для проведения каротидной эндартерэктомии или стентирования, ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий (A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картирова-нием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) в течение 24 ч после госпитализации с целью определения тактики лечения [153–162, 1127].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА проведение оценки кровотока в сосудах шеи и головы методами лучевой и/или ультразвуковой диагностики (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга, A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) с целью определения стенозирующего или окклюзирующего поражения [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется использование шкалы ASPECTS (приложение Г12) при проведении КТ головного мозга у взрослых пациентов с ишемическим инсультом для определения степени его поражения [170, 171, 1128-1130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ ожидание результатов оценки концентрации креатинина в сыворотке крови перед выполнением КТ-ангиографии (A06.12.058 Компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных артерий, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга)) или МРТ-ангиографии (A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов) при определении показаний для эндоваскулярного лечения в случае, если пациент не имеет в анамнезе указаний на почечную недостаточность [172–177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: анализ ряда обсервационных исследований показывает, что риск контраст-индуцированной нефропатии после проведения КТА, относительно низок, особенно у пациентов без почечной недостаточности в анамнезе. Более того, ожидание результатов концентрации креатинина может привести к задержке выполнения механической тромбэктомии [178–183].

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом экстренное повторное КТ головного мозга при увеличении тяжести по шкале NIHSS ≥4 баллов от исходного уровня, либо при появления симптоматики, соответствующей поражению другого сосудистого бассейна с целью определения тактики лечения [184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом после внутривенного тромболизиса и/или механической тромбэктомии в сроки от 22 до 36 часов от начала заболевания, при наличии признаков клинического ухудшения, повторное КТ головного мозга (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) или МРТ головного мозга (A05.23.009 Магнитно-резонансная томография головного мозга)  с целью определения тактики лечения [185].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при злокачественном инфаркте головного мозга на фоне острой окклюзии проксимального сегмента средней мозговой артерии проводить повторное КТ головного мозга   (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) для уточнения объема инфаркта и наличия латеральной и/или аксиальной дислокации головного мозга [191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: в остром периоде инсульта при КТ-негативных данных, полученных в первые 8 ч заболевания у пациента с грубым гемипарезом и парезом взора, необходимо выполнение КТ головного мозга повторно, для прицельного поиска ранних косвенных признаков массивной полушарной ишемии: сдавление субарахноидальных пространств и повышение плотности сигнала от ствола СМА.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при выявлении на КТ головного мозга (A06.23.004) аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как злокачественное с целью определения тактики лечения [192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, являющимся потенциальными кандидатами для проведения механической тромбоэмболэктомии и имеющим давность симптомов от 6 до 24 часов от начала заболевания, при наличии окклюзии крупного сосуда в каротидном бассейне визуализация ядра ишемии и/или зоны ишемической полутени при помощи одного из методов: компьютерно-томографическая перфузия головного мозга (A06.23.004.001) или магнитно-резонансная перфузия головного мозга (A05.23.009.003) с автоматизированным расчетом объема зон ядра ишемии и ишемической полутени, МРТ головного мозга (A05.23.009)  с построением диффузионно-взвешенных изображений для оценки зоны ядра ишемии [194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в исследовании DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo, Клиническое несоответствие при отборе пациентов, проснувшихся с инсультом или поздно поступивших, для проведения нейроинтервенции с использованием устройства Trevo) использовали несоответствие между клинической картиной и данными визуализации (комбинация балла по шкале NIHSS и результатов визуализации путем компьютерно-томографической перфузии головного мозга или магнитно-резонансной диффузии головного мозга) в качестве критерия пригодности для отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна для проведения механической тромбэктомии в пределах периода от 6 до 24 часов от начала заболевания. Это исследование продемонстрировало общую пользу в отношении функционального исхода через 90 дней в экспериментальной группе [193]. В исследовании DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution – Оценка диффузии и перфузии с помощью визуализации для понимания развития инсульта) использовали несоответствие между перфузией и ядром инсульта, а также максимальный размер ядра, определяемый путем визуализации, в качестве критериев отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна, находящихся в пределах периода от 6 до 16 часов от начала заболевания, для проведения механической тромбэктомии. Показан лучший функциональный исход через 90 дней в экспериментальной группе [194]. Польза была независимо продемонстрирована для подгруппы пациентов, соответствовавших критериям пригодности исследования DAWN, а также для подгруппы, которая не соответствовала этим критериям. Исследования DAWN и DEFUSE 3 являются единственными РКИ, в которых была продемонстрирована польза механической тромбэктомии в период более 6 ч после возникновения инсульта. Поэтому для отбора пациентов следует использовать только критерии, использованные в этих исследованиях (NIHSS > 6 баллов, наличие проксимальной артериальной окклюзии, малый объем ядра инфаркта, сохранность коллатерального кровотока). В клинической практике необходимо строго следовать критериям, использованным в исследованиях DAWN и DEFUSE 3.

В случае, если у пациента визуализируется коллатеральный кровоток по данным КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии, и пациент удовлетворяет иным требованиям рандомизированного клинического исследования MR CLEAN LATE, то расширенные методы визуализации (компьютерно-томографическая перфузия, магнитно-резонансная перфузия, магнитно-резонансная томография с построением диффузионно-взвешенных изображений) не проводятся [152].

• Рекомендуется выполнение МРТ головного мозга (A05.23.009)  с МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) всем детям с признаками ОНМК в экстренном порядке с целью дифференциальной диагностики и верификации диагноза и выбора тактики терапии [195-196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем детям с признаками ОНМК выполнение КТ головного мозга (A06.23.004) и КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий (A06.12.058) в экстренном порядке при невозможности выполнения МРТ в экстренном порядке [196-197].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем детям с установленным ИИ и ТИА (по данным КТ головного мозга) проведение МРТ головного мозга (A05.23.009) и МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) с целью уточнения патогенетического варианта, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения [195-196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При проведении МРТ головного мозга должны быть проведены следующие режимы: DWI, FLAIR, T1 and T2); в протокол проведения МРТ головного мозга у детей могут входить следующие режимы: GRE or SWI, T1ВИ (Mirsky DM, Beslow LA, Amlie-Lefond C, Krishnan P, Laughlin S, Lee S, et al. Pathways for neuroimaging of childhood stroke. Pediatr Neurol. 2017;69:11–23). При необходимости МРТ, МРА, КТ, КТ-АГ проводится с использованием комбинированного ингаляционного наркоза (в том числе с применением ксенона) (B01.003.004.012) 

• Рекомендуется у взрослых пациентов с подозрением на ЦВТ проводить оценку прямых и косвенных признаков заболевания на бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) с целью верификации диагноза и дифференциальной диагностики [85, 198]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: КТ часто является первичным методом нейровизуализации у пациентов с острой церебральной патологией, таким образом, необходимо оценивать нативные томограммы на признаки ЦВТ. К прямым признакам (имеются у 25-30% пациентов) относятся: симптом «плотного тромба» (прямая визуализация тромба), симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). Повышение КТ-плотности обусловлено повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов в тромбе. Ложноположительным данный симптом может быть при дегидратации и гемоконцентрации. Косвенные признаки включают: инфаркт мозга вне типичных артериальных бассейнов, геморрагический инфаркт, билатеральные парасагиттальные инфаркты и кровоизлияния, долевое внутримозговое кровоизлияние, прилежащее к синусу внутримозговое кровоизлияние, конвекситальное (юкстакорикальное) субарахноидальное кровоизлияние (симптом “кешью”), вазогенный отек [85, 198, 200-201]. 

• Рекомендуется проведение контрастной МР-венографии (A05.12.005 Магнитно-резонансная венография (одна область)) или КТ-венографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) в качестве первичной ангиовизуализации всем пациентам с клиническим подозрением на ЦВТ с целью своевременной постановки диагноза [23, 85, 198-201]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ключевым признаком ЦВТ при проведении контрастной МРТ-венографии (постконтрастные Т1-изображения) или КТ-венографии является симптом «пустой дельты», который представляет собой контраст-непроницаемый тромб окруженный коллатеральными венами стенки синуса. КТ-венография является чувствительным методом для верификации ЦВТ и целесообразна при недоступности или наличии противопоказаний к МРТ. КТА характеризуется 79% чувствительностью и 90% специфичностью [202]. КТА-симптом «пустой дельты» имеет место у трети пациентов с ЦВТ. Может отсутствовать в острую фазу (первые 5 дней) вследствие гиператтенуации синуса и появляться только в подострую фазу. Диагностическая значимость КТ-венографии как единственного метода диагностики ограничена, так как наличие анатомических вариантов (атрезия, гипоплазия, асимметрия, пахионовы грануляции, септы) может имитировать тромбоз [199]. 

При интерпретации результатом МРТ необходимо учитывать, что МР-сигнал от тромба с течением времени претерпевает изменения, связанные с последовательной трасформацией оксигемоглобина в дезоксигемоглобин и метгемоглобин. Т1- и Т2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последовательностей Т2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной “цветущей” зоны. Данные последовательности наиболее информативны в верификации тромбоза корковых вен. В подострую фазу (5–15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на всех последовательностях снижается. Контрастная МР-венография обладает более высокой чувствительностью в сравнении с времяпролетной (TOF-режим). Использование бесконтрастной МРТ-венографии в качестве единственной методики не рекомендуется. МРТ характеризуется 88-87% чувствительностью и 77-100% специфичностью в сравнении с ДСА. Позитивная предсказательная способностью составляет 94%, негативная - 58% [202-204]. Трудность при интерпретации результатов МРТ имеют феномены, схожие с ЦВТ (МРТ-ловушки): пахионовы (арахноидальные) грануляции, разрыв потока в поперечном синусе, отсутствие пустот потока, замедление кровотока и др. [205]. Важным МРТ-феноменом при ЦВТ служит вазогенный и цитотоксический отек, (часто в сочетании). В случае ВМК, МРТ нередко демонстрирует двусторонние кровоизлияния, мультифокальные геморрагии или геморрагические инфаркты, нетипичные для поражения артериального русла. При этом локализация паренхиматозного поражения может указывать на локализацию венозного тромбоза. Например, вовлечение лобной, теменной и затылочной долей типично для тромбоза верхнего сагиттального синуса, а поражение височной доли − для тромбоза поперечного и сигмовидного синуса. В случае обнаружения отека или кортикального/субкортикального локального кровоизлияния необходимо оценить интенсивность сигнала близлежащих корковых вен, особенно, при несоответствии поражения артериальному бассейну [200, 206]. 

• Рекомендуется проведение церебральной ангиографии тотальной селективной (катетерной субтракционной церебральной ангиографии) (A06.12.031.001) взрослым пациентам с клиническим подозрением на ЦВТ при противоречивости данных неинвазивной ангиовизуализации, при подозрении на артериовенозную фистулу или при планировании эндоваскулярного лечения с целью определения тактичи лечения [85-87]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: несмотря на то что катетерная церебральная ангиография остается “золотым стандартом” ангиовизуализации при ЦВТ, в большинстве случаев применение этой инвазивной методики не требуется. Противоречивость результатов КТ и МРТ может быть связана с трудностью дифференциальной диагностики ЦВТ с такими состояниями и феноменами, как атрезия, гипоплазия, асимметрия синуса, пахионовы грануляции, септы, разрыв потока в поперечном синусе, отсутствие пустот потока, замедление кровотока и др. [205]. Ангиография является высокоинформативным методом диагностики редкого изолированного тромбоза корковой вены, выявление которого на КТ- и МР-венографии может быть затруднительно. 

2.4.2. Другие инструментальные методы обследования

• Не рекомендуется рутинное проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки (А06.09.007.001) при поступлении в стационар взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, являющихся кандидатами на проведение реперфузионной терапии, с целью сокращения времени до начала реперфузионной терапии [207, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки при поступлении в стационар позволяет выявить потенциально значимые отклонения только у 3,8 % пациентов и при этом может отсрочить начало внутривенного тромболизиса [207, 208].

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (А05.10.006) всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА при поступлении в стационар с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда, врождённых и приобретённых пороков сердца и нарушения сердечного ритма, однако это не должно задерживать реперфузионную терапию при наличии к ней показаний [209–211, 523, 536].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проведение электрокардиографии в 12 отведениях при поступлении в стационар необходимо как для оптимизации неотложной терапии, так и для определения причины ИИ/ТИА. Электрокардиография может выявить фибрилляцию предсердий, однако ее отсутствие при скрининге не исключает возможность обнаружения аритмии при более длительном мониторинге. ИИ/ТИА может сочетаться с острым инфарктом миокарда. Также ИИ путем гиперактивации симпатической системы способен вызвать нейрогенную стрессовую кардиомиопатию с изменениями на электрокардиограмме [209–211].

• Рекомендуется проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (A05.10.007 Мониторирование электрокардиографических данных) или холтеровского мониторирования сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 24 ч взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда [212–214].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (телеметрии) в течение двух-трех суток позволяет выявить значимые аритмии у 25–30 % пациентов, что влечет за собой изменение терапии. Большинство эпизодов аритмии выявляется в первые 24 ч после поступлении в стационар. 24-часовой холтеровский мониторинг обладает меньшей чувствительностью при выявлении пароксизмальной фибрилляции в сравнении с телеметрией [212–214].

• Рекомендуется проведение холтеровского мониторинга сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 72 ч или имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердц (A05.10.012) взрослым пациентам с ESUS и признаками предсердной кардиопатии с целью выявления скрытой фибрилляции предсердий [215–221].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: скрытая фибрилляция предсердий - частая причина ESUS, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Частота выявления аритмии варьируется от 4,3 % при 72-часовом холтеровском мониторировании до 22 % при 3-недельном мониторинге. Пролонгированный кардиомониторинг при помощи петлевых регистраторов позволяет выявить фибрилляцию предсердий в течение 3 лет у 41 % пациентов с ESUS. У пациентов с криптогенным ИИ/ТИА проведение продленного кардиомониторинга сопряжено с более частым назначением антикоагулянтов и меньшей частотой повторных инсультов. К индикаторам высокой вероятности обнаружения фибрилляции предсердий после ИИ/ТИА относятся: возраст старше 75 лет, диаметр левого предсердия более 46 мм, число наджелудочковых экстрасистол ≥ 480/сут или наличие эпизода наджелудочковой тахикардии длительностью > 20 сердечных циклов при первичном мониторировании, концентрация NT-proBNP > 400 пг/мл, увеличение терминального отрезка P-зубца (P-wave terminal force) > 5000 μVxms. Пролонгированный мониторинг у пациентов с наличием маркеров предсердной кардиопатии более эффективен [222]. Чем длительнее мониторинг ЭКГ, тем больше вероятность обнаружения фибрилляции предсердий. Другими способами определения показаний к длительному мониторингу ЭКГ является оценка по расчетным шкалам – С2HEST и ESUS-AF. По шкале C2HEST при 0–1 балле частота выявления ФП составляет 0,34 % в год, при 2–3 баллах – 2,60 % в год, при 3 и более баллов – 15,98 % в год. По шкале ESUS-AF частота впервые выявленной ФП составляет 26,9 % среди пациентов с оценкой > 0 и 1,97 % среди пациентов с 0 баллом [222-227].

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) (A04.10.002) всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления кардиальных источников эмболии [228–234, 523, 536, 1131-1133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4 для взрослых, 5 – для детей)

Комментарий: при помощи стандартной трансторакальной ЭхоКГ (A04.10.002) у пациентов старшего возраста возможно диагностировать следующие причины ИИ/ТИА: тромбы, опухоли в камерах сердца, акинезия и аневризма левого желудочка (с тромбом или без), снижение фракции выброса, митральный стеноз, инфекционный эндокардит и дисфункция (тромбоз) протезированных клапанов. Несмотря на то что клинически значимые изменения обнаруживаются при рутинном выполнении трансторакальной ЭхоКГ нечасто, их выявление приводит к существенному изменению терапевтической тактики. Необходимо отметить, что отсутствие вышеуказанных источников кардиальной эмболии по данным трансторакальной ЭхоКГ может быть ложноотрицательным. Трансторакальная ЭхоКГ также необходима для оценки размера левого предсердия с целью определения его дилатации, что повышает вероятность наличия скрытой фибрилляции предсердий. Показаниями к выполнению чреспищеводной ЭхоКГ (A04.10.002.001) являются: подозрение на инфекционный эндокардит (даже если трансторакальная эхокардиография показала отрицательный результат), аневризма левого желудочка для поиска плоских пристеночных тромбов, необходимость оценки ушка предсердия, необходимость оценки протезированных клапанов, положительный пузырьковый тест с целью верификации источника шунтирования и оценки его анатомических характеристик, подозрение на атерому дуги аорты [228–234].

• Рекомендуется всем пациентам с неспровоцированными  эпилептическими приступами проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001)  по стандартному протоколу  (длительностью не менее 30 минут безартефактной записи ЭЭГ), атакже, проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью выявления и локализации эпилептиформных изменений на ЭЭГ [597, 598, 1111, 1112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверностидоказательств - 4)

• Рекомендуется всем пациентам в остром периоде ИИ с наличием пароксизмальных состояний с нетипичной клинической картиной/снижением уровня бодрствования проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) (длительностью не менее 30 минут) или проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью дифференциальной диагностики эпилептических приступов безмоторных проявлений и бессудорожного эпилептического статуса [1113, 1114, 1134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверностидоказательств - 5)

Комментарии: При длительной регистрации ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) приступы в остром периоде ОНМК фиксируются у 6 - 27% пациентов. ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) в течение 30 - 60 минут позволяет зафиксировать эпилептические приступы  без моторных проявлений или бессудорожный эпилептическийстатус (при наличии таковых) в 48 - 58% случаев, в течение 24 - 48 ч – в 80 - 95% случаев [1114].

• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультными эпилептическими приступами проведение КТ или МРТ головного мозга: при возникновении ЭП или судорожного ЭС рекомендуется КТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК (при возможности в режиме КТ-перфузии) [1115, 1116, 1117].

Уровень убедительности рекомендаций C  (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: МРТ головного мозга является более чувствительным методом для исключния иных (кроме ОНМК) причин эпилептических приступов. При неспровоцированных ЭП или ЭС рекомендуется МРТ головного мозга не менее 1,5 Тесла с целью уточнения диагноза и оптимизации тактики лечения [1107, 1118].

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проведение ультразвуковой доплеровской локации газовых пузырьков (транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой) (A04.12.001.008)  пациентам с ESUS в возрасте от 18 до 55 лет с целью диагностики парадоксальной эмболии [235–237].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой обладает 96%-ной чувствительностью и 92%-ной специфичностью в диагностике право-левого шунта в сравнении с чреспищеводной ЭхоКГ, которая рассматривается в качестве «золотого стандарта». Исследование в обязательном порядке должно дополняться выполнением маневра Вальсальвы. Результат транскраниальной допплерографии должен включать количественную оценку сигналов от микропузырьков (High Intensity Transient Signals – HITS). Градация объема шунта по данным ТКДГ распределяется согласно пяти степеням: степень 0 – отсутствие HITS; степень 1 – 1–10 HITS; степень 2 – 11–25 HITS; степень 3 – более 25 HITS (эффект «душа»); степень 4 – «занавес» [235–237]. Альтернативой транскраниальной допплерографии является выполнение трансторакальной эхокардиографии с пузырьковой пробой, обладающей 46%-ной чувствительностью и 99%-ной специфичностью [238].

•  Рекомендуется проведение контрастной МРТ-венографии (магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием, A05.12.006) или КТ-венографии (Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A06.12.056) взрослым пациентам с ишемическим инсультом при наличии соответствующих клинических признаков с целью диагностики церебрального венозного тромбоза [239–246].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: у четверти пациентов имеются прямые признаки ЦВТ на КТ: симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «пустой дельты» (при тромбозе верхнего сагиттального или поперечного синуса) и «симптом струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). При проведении МРТ, Т1- и Т2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последователь­ностей Т2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной зоны. В подострую фазу (5–15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на всех последовательностях снижается. Контрастная МР-венография обладает более высокой чувствительностью в сравнении с времяпролетной (TOF-режим). Использование бесконтрастной МРТ-венографии в качестве единственной методики не рекомендуется. Субтракционная дигитальная ангиография должна оставаться резервным методом и использоваться при противоречивости результатов КТ и МРТ, для исключения артериовенозных фистул или при планировании эндоваскулярного вмешательства [239–246].

• Рекомендуется всем пациентам с криптогенным инсультом при наличии клинических показаний проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта [119-121, 247–250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III, протеин С и S, мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина G20210A и MTHFR, гомоцистеин, АФС-скрининг (антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт). В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Марфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях. Инфекционный поиск включает анализы за ВИЧ, сифилис, и вирусные гепатиты, исследование цереброспинальной жидкости и должен проводиться в условиях стационара [247–250].

• Рекомендуется проведение спинномозговой пункции (A11.23.001) всем пациентам с ЦВТ и подозрением на менингит с целью своевременной постановки диагноза септического венозного тромбоза [23, 251].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ЦВТ может быть осложнением менингита, клиническое подозрение на который должно быть при гипертермии и менингеальном синдроме. При асептическом ЦВТ изменения цереброспинальной жидкости неспецифичны и могут включать лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное количество эритроцитов и повышенный уровень белка (у 30-50% пациентов) [251].

• Рекомендуется проведение скрининга на онкопатологию взрослым пациентам с ЦВТ в возрасте старше 40 лет при отсутствии других выявленных факторов риска с целью своевременной диагностики опухолевого заболевания [252].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: 7,4% всех случаев ЦВТ ассоциированы с онкопатологией [252], таким образом, целесообразно выполнить скрининг на опухолевые заболевания в условиях отсутствия других факторов риска венозного тромбоза. 

3. Лечение

3.1. Консервативная терапия

3.1.1. Базисная терапия

• Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проведение мониторинга неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и сатурации кислородом не менее 24 ч с целью улучшения исхода заболевания [253–255, 523, 536].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: общепринятой практикой является активный мониторинг неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как артериальное давление, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Исходя из рандомизированных клинических испытаний, не существует прямых указаний, с какой частотой должен выполняться мониторинг показателей. Однако в исследованиях, касающихся организации отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [255], практиковалось наблюдение и обследование как минимум каждые 4 часа в течение первых 72 часов от начала заболевания.

3.1.1.1. Дыхательные пути, дыхание и оксигенация

• Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом при снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, поддержание проходимости дыхательных путей для профилактики аспирационных осложнений [256, 257].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом с угнетением сознания, признаками повышенного внутричерепного давления, генерализованными судорожными приступами, инфарктом мозга, с признаками дислокации структур головного мозга при нейровизуализации рассмотреть целесообразность искусственной вентиляции легких с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга [257, 258, 259].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом оксигенотерапия (инсуффляция кислорода) (А20.30.026) с целью поддержания сатурации крови кислородом по пульсоксиметру при снижении сатурации менее 94 % [260].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: рутинное применение оксигенотерапии при отсутствии показаний не рекомендуется.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ, которым прогнозируется продолжительная искусственная вентиляция легких или диагностирована выраженная дисфагия, рассмотреть выполнение ранней трахеостомии (A16.08.003 Постановка временной трахеостомы) (в первые 7 сут от начала ИВЛ) с целью улучшения прогноза заболевания [261].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: ранняя трахеостомия позволяет снизить риск спонтанной экстубации трахеи, повышает комфорт для пациента по сравнению с оротрахеальной интубацией, облегчает санацию трахеобронхиального дерева.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом проведение гипербарической оксигенации с целью улучшения исхода заболевания, за исключением случаев, когда инсульт вызван воздушной эмболией [262, 263].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

3.1.1.2. Артериальное давление

• Не рекомендуется взрослым пациентам в острейшем периоде ИИ или ТИА снижение артериального давления с целью улучшения исхода заболевания в случае, если оно не превышает 220/120 мм рт. ст., за исключением пациентов, отобранных для реперфузионной терапии [264–266].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях

• острый коронарный синдром (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст. )

• кардиогенный отек легких (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст. )

• расслаивающая аневризма аорты (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин., преэклампсия/эклампсия рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.).

Тем не менее важно иметь в виду, что чрезмерное снижение АД может усугубить церебральную ишемию [267]. Пациентам со значительным повышением АД (> 220/120 мм рт. ст.), не имеющим показаний для реперфузионной терапии, рекомендуется снижение АД на 15 % в течение первых 24 ч от начала инсульта. У пациентов с предшествующей артериальной гипертензией рекомендуется постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15–20 мм рт. ст. выше уровня среднего уровня АД (при наличии анамнестических данных). Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с гипертонической болезнью в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 – 100 мм рт. ст. Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта, целесообразно ее возобновление через 24 ч от начала ОНМК при отсутствии специфических противопоказаний и стабилизации неврологического и соматического статуса. Начало или возобновление гипотензивной терапии в течение первых 48–72 ч после наступления ишемического инсульта у пациентов с выраженной артериальной гипертензией (> 220/120 мм рт. ст.), не получавших реперфузионную терапию, при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной гипотензивной терапии, безопасно, но не снижает уровень смертности и не влияет на функциональный исход [268–271].

У пациентов, получающих реперфузионную терапию, АД необходимо поддерживать на уровне не выше 185/110 мм рт. ст. до начала в/в ТЛТ и не выше 180/105 мм рт. ст. во время в/в ТЛТ и/или ВТСЭ [272].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить коррекцию гипотензии и гиповолемии для поддержания системного уровня перфузии [273].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: исследований, направленных на оценку коррекции низкого АД у пациентов с инсультом, не проводилось, хотя известно, что падение АД в остром периоде заболевания ассоциируется с неблагоприятным исходом [274]. Данные, которыми можно было бы руководствоваться для определения объема и продолжительности парентерального введения жидкости, отсутствуют. Также отсутствуют исследования, в которых проводили бы сравнение различных изотонических жидкостей. Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар обезвожены, что может быть плохим прогностическим признаком, связанным с неблагоприятным исходом заболевания [275].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом непосредственно перед проведением системной тромболитической терапии стабилизировать показатели АД на уровне < 185 мм рт. ст. для систолического и < 110 мм рт. ст. для диастолического давления с целью улучшения исхода заболевания [276–281].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в РКИ, включавших в/в введение алтеплазы** (B01AD02), были установлены следующие требования: систолическое АД < 185 мм рт. ст., диастолическое АД < 110 мм рт. ст. до начала терапии; в течение как минимум первых 24 ч после терапии АД должно поддерживаться на уровне < 180/105 мм рт. ст. При необходимости коррекции гипертензии предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия, вводимым внутривенно. Точные значения АД, при которых увеличивается риск возникновения кровотечений после тромболитической терапии, неизвестны, хотя показано, что в случае успешной реканализации повышение АД связано с большим риском внутричерепного кровоизлияния любого типа [280]. Поэтому целесообразным является поддержание АД на целевом уровне, использованном в РКИ, в которых изучали ВВ ТЛТ.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в первые 72 часа после проведения механической тромбоэмболэктомии снижение цифр систолического артериального давления меньше 120 мм рт. ст. [282].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в рандомизированном клиническом исследовании ENCHANTED2/MT (n=821) был показан негативный эффект коррекции цифр систолического артериального давления до уровня менее 120 мм рт. ст. на функциональные исходы заболевания (повышение вероятности неблагоприятного исхода – ОШ 1,37, 95% ДИ 1,07-1,76). Оптимальные цифры артериального давления после механической тромбоэмболэктомии не известны.

• Рекомендовано взрослым пациентам с ИИ, которым планируется проведение механической тромбэктомии и которые не получали внутривенную тромболитическую терапию поддержание АД на уровне < 185/110 мм рт. ст. с целью улучшения исхода заболевания [283–288].

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: из 6 РКИ, в которых была независимо продемонстрирована клиническая польза механической тромбэктомии с использованием стент-ретривера при проведении ее в течение периода < 6 ч после возникновения инсульта, в 5 РКИ (REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, THRACE и MR CLEAN [250–252, 254] был установлен критерий непригодности проведения процедуры – АД > 185/110 мм рт. ст. В шестом РКИ – ESCAPE [288] не был установлен критерий непригодности для проведения процедуры на основании АД. В исследовании DAWN [132] также использовали критерий исключения АД > 185/110 мм рт. ст. Данные РКИ, касающиеся оптимальных подходов к поддержанию надлежащего уровня АД в этих условиях, отсутствуют. Поскольку у подавляющего большинства пациентов, включенных в эти РКИ, уровень АД перед проведением процедуры поддерживали на уровне ниже 185/110 мм рт. ст., целесообразным является использование этого уровня в качестве целевого.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА назначение сосудорасширяющих средств с целью улучшения исхода заболевания [289–292].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

3.1.1.3. Водно-электролитный баланс

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом ежесуточный мониторинг жидкостного и, по показаниям, электролитного баланса с целью поддержания гомеостаза [293–296].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом использование в структуре инфузионной терапии 5% раствора декстрозы** (B05CX01) [293, 297, 298].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА рутинное применение гемодилюции с целью улучшения реологических показателей [299].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА введение альбумина** (АТХ В05АА) с целью профилактики отека головного мозга [293, 300].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

3.1.1.4. Температура

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА при повышении температуры тела более 37,5 °C назначение жаропонижающих препаратов с целью ее снижения [301–307].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: гипертермия является частым осложнением и встречается у 50 % пациентов с острым ишемическим инсультом [308] и, как было показано, сопровождается плохим исходом лечения. Гипертермия также увеличивает потребность в кислороде и может усугубить сердечную или легочную недостаточность, а также может вызвать делирий у пациентов с заболеваниями головного мозга. Исследование QASC показало, что внедрение протоколов лечения лихорадки, дисфагии и гипергликемии, улучшило результаты лечения и привело к снижению смертности и инвалидизации на 16 % через 90 дней и в стационаре [309]. Хотя было невозможно точно определить, какой из трех компонентов этого вмешательства оказал благотворное влияние, множественный логистический регрессионный анализ показал, что основными детерминантами были гипергликемия и лечение лихорадки [305].

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом или ТИА при повышении температуры тела более 37,5 °C поиск сопутствующей инфекции, в том числе новой коронавирусной инфекции, с целью коррекции терапии и улучшения исхода [310–312].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом профилактическое применение антибактериальных препаратов системного действия (J01) с целью улучшения исхода заболевания [313–315].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА применение индуцированной гипотермии с целью улучшения исхода заболевания [316–318].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: гипотермия является многообещающей нейропротекторной стратегией, однако польза при лечении пациентов с ИИ не подтверждена. Большинство исследований указывают на то, что индукция гипотермии связана с увеличением риска инфекции, включая пневмонию. Терапевтическая гипотермия может применяться только в условиях клинических исследований.

3.1.1.5. Гликемия

• Рекомендуется всем пациентам с ИИ проведение тщательного мониторинга уровня гликемии (A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови) и при наличии гипергликемии ее коррекция в диапазоне от 7,8 до 9,9 ммоль/л с целью улучшения функционального исхода и профилактики дополнительного церебрального повреждения [319–326, 523].

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5), для взрослых  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: имеющиеся доказательства указывают на то, что устойчивая гипергликемия, сохраняющаяся в течение первых 24 ч пребывания в стационаре после дебюта ИИ, связана с более неблагоприятными исходами, по сравнению с нормогликемией и является независимым предиктором увеличения размера инфаркта, плохого функционального исхода и более высокого риска смерти [319]. Хотя и на меньшем количестве данных, было однозначно показано, что гипергликемия независимо связана с плохим функциональным исходом также у пациентов с церебральным венозным тромбозом [320]. Оптимальное управление гликемией и целевые показатели уровня глюкозы в крови после ИИ остаются спорными, особенно у тяжелобольных пациентов, перенесших инсульт. Предварительные данные исследования Stroke hyperglycemia insulin networkeffort ((SHINE), в котором принял участие 1151 пациент из 63 отделений инсульта в США, показывают, что интенсивный контроль уровня глюкозы на уровне 4,4–7,2 ммоль/л (80–130 мг/дл) с использованием инфузии инсулинов и их аналогов (A10A) не улучшает 90-дневный функциональный результат по сравнению со стандартным контролем <10 ммоль/л (< 180 мг/дл) с прерывистым подкожным введением инсулина аспарта** [321]. Кроме того, интенсивный контроль уровня глюкозы увеличивал риск гипогликемии и требовал усиленного наблюдения со стороны сестринского персонала в этом исследовании. Представляется разумным использовать внутривенный инсулин для контроля уровня глюкозы в крови у пациентов с ишемическим инсультом исключительно в условиях отделения интенсивной терапии, где такая практика является обычной и риск гипогликемии ниже, чем в отделениях для пациентов с ОНМК [322].

Современные руководящие принципы рекомендуют тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови после ИИ и лечения гипергликемии для поддержания уровня глюкозы в диапазоне 7,7–9,9 ммоль/л (140–180 мг/дл) с избеганием или немедленным лечением гипогликемии 3,7 ммоль (< 60 мг/дл) [323]. Важным аргументом в пользу тщательного контроля гликемия является факты того, что эффективный контроль гликемии облегчает реализацию коллатерального кровотока [327].

3.1.1.6. Питание

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, получающим питание через зонд, начинать энтеральное питание в первые 48 ч интенсивной терапии, отдавая предпочтение продуктам искусственного питания, с целью профилактики мальнутриции [326, 328–330].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: пациенты в тяжелом состоянии имеют максимальный риск развития мальнутриции. Таким пациентам требуется проведение искусственного питания с контролем энергопотребностей и потери белка. Отсроченное начало питания сопровождается ухудшением клинико-неврологических исходов и ростом числа осложнений.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, получающим питание через зонд, использовать целевые показатели в назначении искусственного питания 25 ккал на кг массы тела в сутки (или 70 % от расчетных потребностей в энергии) и 1,3 г белка на кг массы тела в сутки для обеспечения базовых метаболических потребностей [331, 332].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: гипокалорическая диета предпочтительнее, чем изокалорическая в первую неделю после начала интенсивной терапии пациентов. Раннее потребление белка 1,2–1,3 г/кг/сут сопровождается улучшением клинико-неврологических исходов заболевания [331, 332].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение парентерального питания с целью коррекции нутритивного статуса только при невозможности или неэффективности энтерального питания [328, 333].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: предпочтительным является энтеральный способ питания. При невозможности адекватного энтерального кормления используют парентеральное питание (невозможно обеспечить до 50 % от необходимого объема питания через энтеральный путь кормления в течение 3–7 дней) [328, 333].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом с установленной дисфагией установка назогастрального зонда для профилактики аспирации и осуществления кормления [330, 334, 336].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, сохраняющим потребность в зондовом питании, рассматривать возможность установки чрескожной гастростомы в течение 2–4 недель от начала заболевания для профилактики аспирации [330].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ выполнять протокол гигиены полости рта для снижения риска развития пневмонии [337–339].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, у которых отсутствует дисфагия, применение специализированных продуктов питания с высоким содержанием энергии и белка для снижения риска летального исхода и улучшения функционального восстановления [340, 341].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: полиморбидные пациенты с ИИ, нуждающиеся в нутритивной поддержке, должны получать 1,2- 1,5 г белка/кг массы тела в сутки в качестве экономически эффективной и высокоэффективной меры с целью предотвращения потери массы тела, снижения риска смертности, осложнений и повторной госпитализации, а также улучшения функционального исхода и качества жизни.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование диеты с измененной текстурой и/или загущенных жидкостей, с целью контроля баланса жидкости и потребления питательных веществ [342].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: мета-анализ безопасности и терапевтического действия порошкообразных и жидких загустителей на основе ксантановой камеди показал, что загустители на основе ксантановой камеди превосходят загустители на основе крахмала из-за лучшего восприятия текстуры, имеют лучшую стабильность (например, во времени или температуре) и лучшую устойчивость к слюнной амилазе. Обе формы загустителя (жидкая или порошкообразная) клинически безопасны и эффективны для повышения безопасности глотания у людей с оро-фарингеальной дисфагией, хотя опубликованные клинические данные, подтверждающие безопасность и эффективность жидкой ксантановой камеди, более ограничены [343б 344].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, продолжение нутритивной поддержки после выписки из стационара с целью поддержания или улучшения массы тела и улучшения функционального восстановления [345].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ старше 65 лет с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, продолжение нутритивной поддержки после выписки из стационара при помощи дополнительного приема специализированных продуктов лечебного питания с целью снижения смертности [345].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.1.7. Профилактика тромбоза глубоких вен

• Рекомендуется иммобилизированным взрослым пациентам с ишемическим инсультом осуществить индивидуальный выбор метода и длительности профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [346–348].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: частота симптомных ТГВ и ТЭЛА при ИИ составляет 5 и 2 % соответственно (возрастая до 43 и 10 % при выполнении инструментального обследования), при этом пик заболеваемости приходится на 2–7-й день [349–351].

Общепринятых критериев иммобилизации пациентов с инсультом не существует. В соответствии с дизайном рандомизированных клинических исследований CLOTS 1 и 3, иммобилизованным считался пациент, не способный встать со стула или кровати и дойти до туалета без посторонней помощи вне зависимости от причины снижения мобильности [347, 352]. Выбор метода профилактики (Антитромботические средства (антикоагулянты) (B01A), перемежающаяся пневмокомпрессия или их сочетание) может быть осуществлен на основании учета следующих факторов. Факторы в пользу применения перемежающейся пневмокомпрессии: комплаентность пациента, высокий риск экстра- и/или интракраниальных геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов. Для оценки риска экстракраниальных кровотечений можно использовать шкалу IMPROVE Bleeding Risk (приложение Г18), 7 и более баллов по которой свидетельствуют о высоком риске кровотечений [353, 354]. Высокий риск внутричерепного кровоизлияния определяется следующими основными факторами: плохо контролируемая артериальная гипертензия, большой (более 5 см) размер инфаркта мозга, двойная антитромбоцитарная терапия, тромбоцитопения менее 50 тыс., тяжелая анемия, наличие множественных церебральных микрокровоизлияний (> 10) и наличие нетравматических внутричерепных кровоизлияний в анамнезе [355–357].

Факторы в пользу назначения антитромбических средств (антикоагулянтов) (B01A): невозможность осуществлять длительную перемежающуюся пневмокомпрессию / наличие противопоказаний, низкая комплаентность пациента (когнитивные нарушения, болевой синдром), низкий риск экстракраниальных (результат по шкале IMPROVE менее 7 баллов) и/или интракраниальных геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов.

Мероприятия по профилактике ТГВ и ТЭЛА могут быть прекращены при восстановлении мобильности пациента (может дойти до туалета без посторонней помощи) [347].

• Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом применение перемежающейся пневматической компрессии (A21.12.002 Перемежающаяся пневмокомпрессия) с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [347, 358, 359].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в рандомизированном клиническом исследовании CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 продемонстрировано, что в сравнении со стандартной терапией (АСК** и гидратация) применение перемежающейся пневмокомпрессии у иммобилизованных пациентов с ишемическим инсультом сопряжено со снижением риска развития тромбоза глубоких вен (ОШ 0,65; р = 0,001), а также с улучшением выживаемости через 6 месяцев (р = 0,042) [347]. Метаанализ, включавший результаты CLOTS 3, а также двух других исследований с меньшей выборкой [358, 359], подтвердил вышеуказанные результаты.

Перед началом перемежающейся пневмокомпрессии целесообразно проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Однако возможна инициация перемежающейся пневмокомпрессии пациентам, ранее не имевшим ограничений мобильности, без предварительного проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей в первые 72 ч от момента развития инсульта [347]. Пациентам с ограничением мобильности до настоящего инсульта (mRS 4 или 5) или при инициации пневмокомпрессии позднее 3 суток от момента развития инсульта необходимо предварительное проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Используются манжеты длиной до бедра включительно, при этом необходимо проводить длительную по времени пневмокомпрессию (возможен перерыв на гигиенические процедуры и физическую реабилитацию). Метод противопоказан к использованию у пациентов с открытыми ранами на нижних конечностях, тромбозом глубоких вен, декомпенсированной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями периферических артерий или спутанным сознанием / выраженными когнитивными нарушениями (когда попытки встать могут привести к падению и травматизму).

• Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом назначение профилактических доз гепарина натрия** (НФГ**) (5000 единиц подкожно 2 или 3 раза в день) или низкомолекулярных гепаринов (АТХ В01АВ группа гепарина, НМГ) с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, если польза от снижения риска венозной тромбоэмболии превосходит потенциальный риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений [346, 361, 362].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: метаанализ продемонстрировал, что антикоагулянтная профилактика ассоциирована со снижением риска тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,21) и ТЭЛА (OШ = 0,69), однако сопряжена с повышением риска симптомных внутричерепных кровоизлияний (ОШ = 1,68) и симптомных экстракраниальных кровотечений (ОШ = 1,65). При этом абсолютный риск внутричерепного кровоизлияния за время лечения повышается всего на 0,4 %, тогда как абсолютный риск ТГВ снижается на 32,8 % [314]. При наличии показаний назначение НФГ/НМГ должно начинаться с первых суток ИИ, в случае системного тромболизиса – не ранее чем через 24 ч.

• Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом предпочтительное назначение НМГ (АТХ В01АВ), а не НФГ** с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [314, 327, 328].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в метаанализе [352] показано, что применение НМГ (АТХ В01АВ) в сравнении с НФГ ассоциировано с большим снижением частоты тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,55), с тенденцией к большему статистически не значимому снижению риска ТЭЛА и симптомных внутричерепных кровоизлияний при статистически значимом повышении риска больших экстракраниальных кровотечений (ОШ = 3,79). Однократное суточное введение НМГ (АТХ В01АВ) в сравнении с НФГ является более комфортным для пациента и удобным для медицинского персонала, однако сопряжено с существенным возрастанием стоимости лечения и может повышать риск кровотечений у пожилых пациентов со сниженной функцией почек, поэтому выбор конкретного антикоагулянта должен быть индивидуализирован [346, 352, 362].

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и ТИА использование компрессионных чулок с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [363, 364].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: использование компрессионных чулок у пациентов с ишемическим инсультом не приводит к значимому снижению риска тромбоза глубоких вен и смерти [363]. Метаанализ, включающий результаты крупного исследования CLOTS 1 [352] и более раннего небольшого исследования [365], продемонстрировал, что применение компрессионных чулок не оказывает значимого эффекта в отношении смертности, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, однако сопряжено со значительным повышением риска повреждения кожи [348].

3.1.1.8. Прочая терапия и уход

• Не рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера для контроля мочеиспускания из-за повышения риска уроинфекции [366–369].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в остром периоде ИИ одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена четкая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжёлых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. В случаях отсутствия остаточной мочи рекомендуется назначение холинолитиков (троспия хлорид), которые являются препаратами выбора с доказанной эффективностью для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная (не более 7 дней) катетеризация уретры в асептических условиях. Не рекомендуется рутинная установка постоянного мочевого катетера (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) из-за повышения риска уроинфекции. Предпочтительна перемежающаяся катетеризация при контроле диуреза, УЗИ-оценка остаточного объема мочи (A04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи), документированном учете объемов самостоятельного мочеиспускания или объемов мочи при прерывистой катетеризации.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом ежедневно проводить осмотр кожных покровов с оценкой риска пролежней с целью профилактики осложнений заболевания [370].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.1.9. Терапия прогрессирующего отека мозга и других осложнений

Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-ми и 5-ми сутками от начала ИИ, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 ч после появления симптоматики.

• Рекомендуется пациентам с ИИ с обширным инфарктом мозга осуществлять тщательный мониторинг признаков неврологического ухудшения в первые дни заболевания для своевременного начала противоотечной терапии [371–374, 523, 536].

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5), для взрослых Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуются пациентам с ИИ выполнять позиционирование с приподнятым головным концов кровати и укладкой головы по средней линии, устранение болевых ощущений, поддержание нормооксигенации и нормотермии с целью профилактики отека головного мозга [371, 375–377, 523, 536].

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5), для взрослых Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется раннийприем (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга нейрохирурга (B01.024.001) при высоком риске развития злокачественного отека мозга у больных с ИИ с целью решения вопроса о показаниях к хирургической декомпрессии [378–380, 523, 536, 1124]

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказа-тельств – 5), для взрослых Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется использование маннитола**  (B05BC01) для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления у взрослых пациентов с ИИ при ухудшении клинической картины с целью уменьшения внутричерепной гипертензии [381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) 

• Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ применение гипотермии для лечения отека головного мозга без контроля внутричерепного давления [388].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применять для лечения отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления глюкокортикоидов (H02AB) по причине отсутствия доказательств эффективности и повышения потенциального риска инфекционных осложнений [389].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

3.1.2. Дифференцированная терапия

3.1.2.1. Реперфузионные технологии

В настоящее время к применению у пациентов с ИИ разрешены следующие реперфузионные технологии:

• внутривенная (системная, медикаментозная) тромболитическая терапия (в/в ТЛТ);

• механическая тромбэктомия (тромбоэкстракция/тромбаспирация);

• этапная реперфузионная терапия – комбинация в/в ТЛТ и механической тромбэктомии.

3.1.2.1.1. Внутривенная тромболитическая терапия

• Рекомендуется пациентам с ИИ в возрасте от 16 лет и старше проведение внутривенной тромболитической терапии алтеплазой** (B01AD02) в первые 4,5 часа от начала заболевания для улучшения функционального исхода [390–392].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: метаанализ 10 РКИ Wardlaw J.M. и соавт. (6887 пациентов) [391] показал, что применение алтеплазы** (B01AD02) в течение 6 ч после начала ИИ снижает риск летального исхода или инвалидизации, определяемый как балл по МШР 3–6 [ОШ 0,84; 95 % ДИ: 0,77–0,93, p  =  0,0006], и что эффект является наибольшим в течение первых 3 ч (ОШ 0,68; 95 %  ДИ: 0,53–0,87, p  =  0,002). Метаанализ данных отдельных участников из 9 РКИ Emberson J. и соавт. (6756 пациентов) [393]

4. Реабилитация

Цель реабилитации должна быть специализирована, количественно измеряема, достижима и учитывать индивидуальные требования пациента. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение. Медицинская реабилитация пациентам с ИИ проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью нагрузок [628, 629].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ начинать мероприятия медицинской реабилитации не позднее 48 ч от момента поступления в стационар с целью предупреждения осложнений, улучшения функционального исхода и снижения летальности [628–633].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: ранняя мобилизация – процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации делятся в зависимости от степени участия пациента на активные (для способных к кооперации с членами МДРК) и пассивные (для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания). К пассивным процедурам относятся движения во всех суставах, соответствующих их физиологическому объему, которые проводятся специалистом ЛФК (приложение: А3-1).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проводить мероприятия по медицинской реабилитации силами мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с координацией работы и участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход за пациентом. с целью повышения независимости в повседневной жизни и снижения летальности [628, 634, 635].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: ведущим координатором работы бригады на современном этапе является врач физической и реабилитационной медицины, в задачу которого входит формирование индивидуальной реабилитационной программы, целей и задач медицинской реабилитации и моделей работы членов МДРК. Многочисленные исследования и систематические обзоры (78 публикаций европейских авторов за 10-летний период; обзор баз данных с 2001–2015 гг. (MBASE, CINAHL, PubMED, ProQuest, PsycINFO, AMED и Scopus) доказали, что применение мультидисциплинарной модели по сравнению с линейной моделью реабилитации обеспечивает значимое улучшение состояния пациентов с ИИ в острейшем периоде, оцениваемое по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) в конце курса реабилитации (приложение А3-2).

• Рекомендуется пациентам с ИИ силами мультидисциплинарной реабилитационной команды осуществлять совместный контроль за развитием осложнений с целью улучшения функционального исхода и снижения летальности [636–639].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: под осложнениями понимаются аспирация, нутритивный дефицит, трофические нарушения, нарушение мочеиспускания, иммобилизационный синдром, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры и другие клинические состояния, развивающиеся у пациента в процессе лечения (приложение А3-3).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и речевыми расстройствами интенсивные занятия с логопедом с целью улучшения функционального исхода и профилактики когнитивных нарушений [628, 640, 641] (приложение А3-4).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение регулярных тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности с целью повышения независимости и качества жизни [642] (приложение А3-5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ раннее начало мобилизации и физической тренировки после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода [643–645].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: низкая физическая активность после инсульта широко распространена. Рекомендации по физической активности и физическим упражнениям должны быть включены в ведение пациентов, перенесших инсульт. Использование физических упражнений (аэробных, силовых) улучшает функциональные возможности, способность выполнять повседневную деятельность и качество жизни, а также снижает риск последующих сердечно-сосудистых событий. Цели физической активности и программа занятий индивидуальны для каждого из пациентов; важно предусматривать соблюдение режима лечения в долгосрочной перспективе.

Особое внимание рекомендуется уделять аэробной активности от низкой до средней интенсивности, активности для укрепления мышц, снижению малоподвижного поведения и управлению рисками для вторичной профилактики инсульта [646] (приложение А3-6).

• Не рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать мобилизацию ранее 24 ч от начала инсульта с целью снижения вероятности неблагоприятного исхода через три месяца [628, 643, 644].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в Кокрейновском обзоре с анализом 19 баз данных пациентов с инсультом (до августа 2017 гю) представлены результаты 9 РКИ с 2958 участниками. Ранняя (до 24 ч от начала инсульта) мобилизация не увеличивала количество людей, которые выжили или хорошо восстановились после инсульта. При этом отмечалось сокращение продолжительности пребывания в стационаре на один день (доказательства низкой степени достоверности). При ранней мобилизации наблюдалось несколько большее количество смертей и участников с плохим исходом по сравнению с отсроченной мобилизацией. Авторы обзора опасаются, что реабилитация, начавшаяся в течение 24 ч, может нести повышенный риск неблагоприятного исхода у некоторых пациентов с инсультом. Учитывая неопределенность этих оценок воздействия ранней и отсроченной реабилитации, для решения этого вопроса необходимы более подробные исследования.

• Рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать активную и/или пассивную (на поворотном столе, 116940) вертикализацию со вторых суток после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода [643, 644, 647].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: этот раздел мобилизации занимает особое место в ранней реабилитации, так как существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к скорейшему переводу из ОРИТ в другое отделение. Вертикализация представляет собой увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца. Увеличение гравитационного градиента происходит в среднем через 15 мин при отсутствии симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации. При достижении угла подъема 90° возможен переход на уровень пассивного пересаживания в кресло. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и тромбозу глубоких вен голени (приложение А3-7).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и подвывихом плечевого сустава позиционирование конечности с помощью специальных приспособлений и сплинтов с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [653, 654] (приложение А3-10).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использовать функциональную электростимуляцию мышц с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [655–657].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: данные метаанализов (2010–2016 гг.) свидетельствуют о пользе использования функциональной электростимуляции мышц для улучшения скорости ходьбы на расстоянии более 10 м, функциональной способности к нагрузке, увеличения времени мобильности пациента (приложение А3-11).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом верхней конечности применение аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации (А19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, А19.23.002.017 Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения функции руки [658, 659].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: эффективность аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации для тренировок крупных движений руки показана в систематическом обзоре, включившем 45 РКИ с участием в общей сложности 1619 пациентов [658]. При этом наблюдается значимое улучшение движений проксимального отдела руки, увеличение мышечной силы и снижение болевого синдрома. В другом систематическом обзоре показано, что роботизированные устройства повышают эффективность реабилитации только при их применении в качестве адъювантного метода (в дополнение к базовым методам реабилитации) [659] (приложение А3-12).

• Рекомендуется пациентам с ИИ и парезом конечностей применение специализированных укладок для профилактики спастичности и развития суставных контрактур [628, 661].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослому пациенту с ИИ и ранней спастичностью применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) для профилактики развития контрактур, уменьшения болевого синдрома, восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [661-665].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: согласно результатам метаанализов [661, 662, 665], включение в комплексную реабилитацию ботулинотерапии снижает спастичность при центральном парезе верхней и нижней конечности, болевой синдром, мышечные спазмы, увеличивает скорость ходьбы. Период действия ботулинического токсина типа A (M03AX01), составляющий 12–24 недели, следует использовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения мышечного гипертонуса. Вместе с тем в настоящее время не определены эффективность и безопасность применения больших доз ботулинического токсина типа A** (M03AX01)  при выраженной спастичности, оптимальные дозы и точки введения препарата в различные мышцы-мишени, а также оптимальные сроки проведения ботулинотерапии. Ботулинотерапия назначается пациентам с фокальной/мультифокальной спастичностью по определенным показаниям: степень спастичности по модифицированной шкале Эшворта (приложение Г4) (Ashworth, 1964) ≥ 2 баллов, при этом ботулинотерапия неэффективна при фиксированных контрактурах в суставах, так как объем движения в суставе не увеличивается.

Во время проведения ботулинотерапии необходимо проводить клинический мониторинг для исключения локальных и системных побочных эффектов ботулинотерапии. Эффективность применения ботулинического токсина типа A** (M03AX01)  при постинсультной спастичности верхней конечности (≥ 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта) показана в клинических исследованиях с участием более 1500 пациентов с ИИ [661-665] (приложение А3-13).

• Рекомендуется пациентам с ИИ, получившим ботулинотерапию при ранней спастичности, проведение активной физической реабилитации (А19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения моторной функции [628, 664].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: физическая реабилитация должна включать: A19.23.002.014 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга,  A21.30.006 Эрготерапия, А19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, А19.23.002.017 Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A17.23.004.001 Транскраниальная магнитная стимуляция, A22.30.015 Ударно-волновая терапия (приложение А3-14).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в качестве дополнения к комплексной терапии постинсультной спастичности применение многофункциональной электростимуляции мышц (A17.24.010) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью временного уменьшения мышечного гипертонуса и улучшения моторной функции [666] (приложение А3-15).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нейропатическим болевым синдромом использовать междисциплинарный подход с целью улучшения функционального исхода [667].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: время возникновения центральной нейропатической боли (CPSP – Central Neuropathic Pain Syndromes) варьируется от начала заболевания до нескольких месяцев или лет. Локализация инсульта более важна для риска CPSP, чем этиология. Высокий риск формирования CPSP при расположении очага в области таламуса (кроме инфарктов в области среднего и центромедианного ядер), при поражении задних вентральных ядер – 25 %, при синдроме Валленберга – Захарченко – 25 %. Некоторые исследования показали, что CPSP более вероятен у молодых пациентов, а также при правополушарной локализации очага поражения (приложение А3-16).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применение нейроразвивающей Бобат-терапии с целью улучшения функционального исхода (активной вертикализации, баланса, функции ходьбы) [668–670] (приложение А3-17).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ терапия занятостью и проведение тренировок по увеличению повседневной активности с целью восстановления персональных навыков, повышения уровня независимости и качества жизни [671] (приложение А3-18).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом нижних конечностей с нарушением баланса и опорной функции тренировка ходьбы с разгрузкой массы тела, использованием роботизированных и механических устройств с целью восстановления мобильности и функции ходьбы [672].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: основные мероприятия восстановления утраченной способности ходьбы у данной группы пациентов – это максимально возможное количество повторений движений ходьбы. Это осуществляется при включении в реабилитационные программы роботизированного оборудования. При использовании роботизированной поддержки ходьбы различают два терапевтических принципа: подход на основе конечного эффектора (с фиксацией ног пациента неподвижно внизу на дорожке и свободной имитацией движений в коленном и тазобедренном суставах) и по принципу экзоскелета (с дополнительной фиксацией и роботизированным контролем движений в коленном и тазобедренном суставах). Оба терапевтических подхода используют системы частичной разгрузки веса пациента и систему обратной связи. До настоящего времени не получено убедительных доказательств преимущества одного подхода перед другим, дискуссия продолжается. Получены убедительные доказательства преимуществ роботизированного подхода реабилитации перед конвенциональным тренингом (ходьба по земле, подготовительные упражнения сидя, полное отсутствие ассистент-механического тренинга ходьбы) (приложение А3-19). 

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением когнитивных функций когнитивная реабилитация с целью улучшения функционального исхода и независимости [673, 674].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: систематический обзор данных 181 исследования (2000–2011 гг.) свидетельствует об эффективности использования лечебных (например, компьютеризированная тренировка рабочей памяти) и компенсаторных вмешательств для улучшения исполнительных функций и функциональных способностей [675] (приложение А3-20).

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения внимания, памяти и управляющих функций, а также внутренних (например, стратегии кодирования и извлечения, обучение самоэффективности) и внешних (вспомогательные технологии, компьютеры, устройства подсказки, блокноты) компенсаторных стратегий для улучшения функций памяти после инсульта [676, 677] (приложение А3-21).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и синдромом игнорирования проведение комплексной реабилитации с целью улучшения функционального исхода и повышения независимости [678] (приложение А3-22).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим ограничения самостоятельного перемещения, общения, самообслуживания, при наличии перспективы восстановления, многоуровневая реабилитация с целью уменьшения функционального дефицита [679] (приложение А3-23).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и гемипарезом проведение зеркальной терапии с целью восстановления моторных функций конечностей и улучшения функционального исхода [680, 681, 640].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: зеркальная терапия (ЗТ) продемонстрировала эффективность в отношении восстановления движений руки после инсульта в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов. В ряде исследований показано влияние ЗТ на улучшение базовых навыков самообслуживания. ЗТ является одним из базовых методов двигательной реабилитации пациентов с плегией кисти, в первую очередь в связи с невозможностью проведения у данной категории больных большинства других видов реабилитационных вмешательств  (приложение А3-24).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом конечностей применение технологий виртуальной реальности с целью улучшения повседневной двигательной активности [682].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: эффективность технологии виртуальной реальности в качестве дополнительного метода показана в РКИ с участием более 500 пациентов. Для достижения терапевтического эффекта необходимо не менее 15 часов тренировок. Исследования не выявили увеличение силы в пальцах кисти при сжатии предметов во время тренировок в виртуальной реальности, но было показано увеличение бытовой активности в целом (приложение А3-25).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом верхней конечности терапия ограничением движения с целью восстановления моторной функции руки [685].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: выбор пациентов с наличием произвольного разгибания запястья и пальцев следует рассматривать как ключевой фактор, определяющий потенциал для преодоления феномена «привычки неиспользования» паретичной руки. При режиме дозирования терапии ограничением движения от 60 до 72 ч в течение двух недель получены лучшие результаты восстановления функции паретичной руки (манипуляции с предметами). В позднем восстановительном периоде заболевания длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90 % времени бодрствования пациента с продолжительностью интенсивных тренировок 6 ч в день на протяжении 10 рабочих дней в течение двух недель (приложение А3-27).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением мелкой моторики (кроме плегии) использовать роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев в любом реабилитационном периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации [686].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев получили широкое распространение и внедрение в практику сравнительно недавно, в связи с чем отмечается недостаток клинических исследований для подтверждения их эффективности.

Метаанализ (2008–2015 гг.) 34 РКИ (1160 пациентов) сравнивал результаты электромеханической и роботизированной тренировки руки с другими реабилитационными вмешательствами или отсутствием лечения. Авторы пришли к выводу, что использование электромеханических и роботизированных комплексов для реабилитации пациентов с нарушением функции руки и кисти может улучшать повседневную деятельность, функцию рук и кистей, а также силу рук и мышц. Однако качество доказательств в анализируемых исследованиях было низким; между испытаниями наблюдались различия в интенсивности, продолжительности, количестве тренировок и виде лечения [648] (приложение А3-28).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в комплексной медицинской реабилитации использование медицинской беговой дорожки, велотренажеров (в том числе с использованием технологий сопротивления движению, голосовых побуждающих команд, биологической обратной связи, функциональной электростимуляции, контроля показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы), роботизированных устройств с целью повышения переносимости нагрузок и улучшения функционального исхода [687].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: метаанализ (2003–2017 гг.) 56 исследований (3105 пациентов) показал, что использование беговой дорожки значительно увеличило скорость ходьбы и выносливость при ходьбе.  Использование беговой дорожки с поддержкой веса тела при ходьбе у пациентов, перенесших инсульт, не привело к увеличению скорости ходьбы и выносливости при ходьбе. Для улучшения мобильности пациентов необходимо формировать и разделять базовые цели: восстановление способности ходьбы при ее невозможности, улучшение функции ходьбы при ее ограничении, увеличение скорости, дистанции ходьбы, восстановление равновесия. Скорость и длительность ходьбы (дистанция) – основные клинические критерии оценки эффективности реабилитации ходьбы после инсульта. Скорость ходьбы стала методом стратификации лиц с неврологическими нарушениями и критерием оценки результатов в клинических испытаниях (приложение А3-29).

• Рекомендуется пациентам с ИИ своевременные подбор и использование технических средств реабилитации с целью улучшения независимости [628] (приложение А3-30).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с ИИ и двигательными нарушениями проведение лечебной физкультуры (A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга), в том числе целенаправленные тренировки и тренировки с большим количеством повторов движения в любом реабилитационном периоде с целью улучшения функционального исхода [652].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: несмотря на неоднородность дизайнов проведенных исследований, ЛФК является общепризнанным стандартом двигательной реабилитации пациентов после инсульта  (приложение А3-31).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и сохранной возможностью выполнения произвольного движения проведение силовых тренировок с целью увеличения тренируемой группы мышц, восстановления функции конечности и улучшения функционального исхода [688].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: силовые тренировки являются адъювантным методом, они должны быть компонентом комплексной реабилитации, так как влияют на мышечную силу, но не двигательное обучение или переобучение. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно осуществляться на мышцы-антагонисты спастичным мышцам (приложение А3-32).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений для увеличения толерантности к нагрузкам, улучшения состояния сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного инсульта [688, 689].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в исследовании выживших после инсульта, которым была оказана медицинская помощь, в отношении факторов риска отсутствие физической активности было самым сильным независимым предиктором повторного инсульта. Эти данные показывают, что отсутствие физической активности является критическим фактором риска, который необходимо устранить. Рекомендации Американской ассоциации по инсульту предлагают от 20 до 60 мин аэробных упражнений от 3 до 5 дней в неделю (приложение А3-33).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при формирующихся контрактурах локтевого и лучезапястного суставов умеренной и легкой степени выраженности этапное использование ортезов или статических регулируемых туторов (фиксирующих устройств) [690] (приложение А3-34).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование адаптивного (сплинты) и вспомогательного оборудования для повышения безопасности и повышения активности в повседневной жизни пациентов, если другие методы недоступны или не могут быть освоены пациентом [628] (приложение А3-35).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при генерализованной или мультифокальной спастичностью использование пероральных миорелаксантов центрального действия (тизанидина** (M03BX02), баклофена** (M03BX01), толперизона (M03BX04)) в составе комплексной антиспастической терапии улучшения двигательной функции, предупреждения формирования контрактур и повышения эффективности реабилитации [691–694].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: для лучшего терапевтического эффекта пациентам с центральным параличом/парезом верхней и/или нижней конечности при наличии показаний необходимо обеспечить комплексную программу коррекции постинсультной спастичности, включающей несколько технологий (кинезотерапию, массаж, ортезирование, физиотерапевтические методики, медикаментозную терапию). Выбор медикаментозных препаратов зависит от тяжести, анатомического распространения спастичности (мультифокальная, генерализованная, региональная), наличия сопутствующих заболеваний. При негрубой спастичности применение пероральных миорелаксантов, как правило, приводит к положительному терапевтическому эффекту. Миорелаксанты центрального действия обычно не комбинируют. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Однако при длительном применении препаратов их эффективность снижается, при этом повышение дозировок миорелаксантов приводит к усилению системного эффекта препаратов и к увеличению частоты побочных эффектов. При грубой фокальной/региональной спастичности применение пероральных миорелаксантов малоэффективно, поэтому приоритет отдается другим терапевтическим стратегиям (приложение А3-35).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и генерализованной или региональной спастичностью при неэффективности консервативного лечения грубого спастического синдрома установка помпы (ФСЗ 2010/07863, Помпа имплантируемая программируемая) с баклофеном** (расвор для интратекального введения) с целью уменьшения спастичности [695].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: интратекальная терапия баклофеном** (M03BX01) с использованием имплантируемых помп является высокоэффективным методом коррекции грубого спастического синдрома, с возможностью регуляции терапевтического эффекта. Снижение мышечного тонуса ≥ 1 балл по модифицированной шкале Эшворта свидетельствует о положительном терапевтическом эффекте. Однако высокая стоимость лечения, а также вероятность развития тяжелых осложнений вследствие нарушения инфузии препарата накладывают определенные ограничения на клиническое использование этого метода.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ тренировки по улучшению инструментальных навыков повседневной активности в зависимости от индивидуальных потребностей и с учётом функционального дефицита с целью улучшение функционального дефицита [628].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: рекомендации относительно подходов к диагностике и коррекции навыков повседневной активности базируются на концептуальном подходе, одобренном Всемирной организацией здравоохранения. Рекомендуемая общая продолжительность ЛФК составляет 900–1200 мин в течение 4–6 недель после острого периода. Далее интенсивность ЛФК должна определяться общим состоянием пациента, характером двигательного дефицита и целями реабилитации (приложение А3-36).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и синдромом постинсультной боли в области плеча разрабатывать индивидуальную комплексную программу восстановительного лечения с учетом патогенетических факторов и тяжести болевого синдрома, включающую фармакотерапию (ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) при спастичности) и коррекцию костно-суставной и мышечной системы плечевого пояса с целью уменьшения болевого синдрома [696–700].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: синдром постинсультной боли может быть связан с несколькими патогенетическими факторами, включающими локальное повреждение околосуставных тканей, миогенную боль из лестничных мышц, нейропатическую боль, включая комплексный регионарный болевой синдром, боль центральную постинсультную и при спастичности. Для измерения интенсивности боли используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). В зависимости от характера болевого синдрома в плече могут применяться различные алгоритмы терапии: инъекции глюкокортикоидов в плечевой и/или субакромиальный суставы, блокаду надлопаточного нерва, электростимуляцию мышц плеча, инъекции ботулинического токсина типа A: ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) в подлопаточную и/или большую грудную мышцу и др., применение плечевых ортезов, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, массаж и щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц, иглорефлексотерапия [696–700] (приложение А3-37).

• Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) (A17.30.006) в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации взрослых пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более одного месяца в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений [653].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: под сенсорной ЧЭНС подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125–1 мс с частотой 80–100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1 – 5–10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома. Кроме того, значительно варьируется методология ЧЭНС в отношении локализации электродов, частоты и длительности импульсов, силы тока, длительности сеансов (от 20 мин до 2 ч), частоты сеансов (от 1 до 6 раз в неделю) и продолжительности курса терапии (от единичного сеанса до сеансов в течение 8 недель) (приложение А3-39).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение низкочастотной пассивной нейромышечной электростимуляции (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев в качестве адъювантного метода при цели реабилитации, связанной с восстановлением движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев [653].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. При этом стимуляция производится в низкочастотном диапазоне (10–50 Гц), а электроды накладываются над двигательными концевыми пластинками (областями высокой концентрации нервно-мышечных синапсов). Низкочастотная НМЭС может быть пассивной или вызываемой доступной сохранной мышечной активностью (зарегистрированной с помощью электромиографии, ЭМГ-НМЭС) или положением конечности в пространстве (регистрируется с помощью акселерометра). Последние две техники используются в том числе для предоставления обратной связи пациенту и увеличения его вовлеченности в процесс целенаправленных тренировок, когда возможно генерировать мышечное сокращение, но его сила недостаточна (функциональная НМЭС). Согласно систематическому обзору, НМЭС в сочетании со стандартной двигательной реабилитацией эффективна в отношении увеличения объема активного движения и, в ряде случаев, мышечной силы. Низкочастотная пассивная НМЭС разгибателей запястья и пальцев также может применяться для временного снижения спастичности в качестве адъювантного метода (прил

5. Профилактика

5.1. Общие положения

• Рекомендуется раннее (не позднее 48 ч после развития ОНМК) начало вторичной профилактики у взрослых пациентов с ИИ/ТИА с целью улучшения функционального исхода и снижения риска повторных сосудистых событий [743–746].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25–30 %. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель, повторной ТИА – в течение первых дней от развития. В связи с этим вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше: сразу после диагностики ТИА и не позднее 48 ч после развития ишемического инсульта. Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20–30 %. Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификацию образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства, статины) и хирургические методы лечения.

5.2. Модификация образа жизни

• Питание. Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА придерживаться диеты средиземноморского типа с акцентом на мононенасыщенные жиры, растительную пищу и потребление рыбы, либо с добавлением высококачественного оливкового масла первого отжима или орехов, что предпочтительнее просто соблюдения диеты с низким содержанием жира для снижения риска повторного инсульта [747, 748, 1142].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в настоящее время есть ограниченные данные, подтверждающими пользу от назначения специальных диет в рамках снижения риска повторного инсульта, в сравнении с известными рекомендациями о пользе диет для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезнью сердца, а также влиянием питания на такие факторы риска развития инсульта, как АД и холестерин. Когортное исследование REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study) выявило, что более высокая приверженность южной диете (с высоким содержанием жиров, жареной пищи, яиц, обработанного мяса и подслащенных сахаром напитков) была связана с повышенным риском инсульта на 39 % (отношение рисков (ОР) 1,39 [95 % ДИ 1,05–1,84]) [749].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не ограничивающим в повседневной жизни потребление натрия с пищей, уменьшение потребления соли (натрия хлорида) по крайней мере на 2,5 г/сут (на 1 г/сут натрия) для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт [750, 751].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: результаты метаанализов долгосрочных исследований по снижению потребления соли у лиц с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями [750] показали, что снижение потребления натрия на 1 г/сут (соли на 2,5 г/сут) связано с 20%-ным снижением дальнейших сердечно-сосудистых событий (RR = 0,80 [95 % ДИ = 0,66–0,97]). Исследование DASH-sodium [751] продемонстрировало, что на фоне соблюдения типичной для США в 1990-х гг. диеты DASH снижение потребления натрия с 3,3 до 2,4 г/сут снизило систолическое АД на 2,1 мм рт. ст. (р < 0,001), а дальнейшее снижение потребления натрия с 2,4 до 1,5 г/сут привело к дополнительному снижению на 4,6 мм рт. ст. (р < 0,001). Диета DASH была связана со значительно более низким уровнем систолического АД при каждом уровне натрия, чем контрольная диета.

• Физическая активность. Рекомендуется физически активным взрослым пациентам с ИИ/ТИА аэробная физическая нагрузка средней интенсивности по крайней мере в течение минимум 10 мин 4 раза в неделю, или аэробная физическая нагрузка высокой интенсивности в течение минимум 20 мин два раза в неделю для снижения риска повторного инсульта, смерти от повторного инсульта, инфаркта или других сосудистых причин [752].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: участники исследования SAMMPRIS [752], не достигшие целевого уровня физической активности, определенного по шкале Physician-Based Assessment and Counselling for Exercise score ≥ 4 баллов, имели значительно более высокие шансы на развитие инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистых причин, чем те, кто достиг данного показателя (ОШ = 5,4 [95 % ДИ = 2,4–12,1]). Показатель физической активности по шкале Physician-Based Assessment and Counselling for Exercise score в 4 балла приравнивается к 10-минутным сеансам умеренной физической активности (достаточной для того, чтобы вспотеть или заметно повысить частоту сердечных сокращений, например, быстрая ходьба, использование велотренажера) 4 раза в неделю или 20-минутным сеансам активной физической активности (например, бег трусцой) 2 раза в неделю. Для такой конечной точки, как ишемический инсульт, физическая активность была единственным фактором риска, связанным с меньшим числом случаев развития инсульта; у тех, кто не достиг целевых показателей для определенных уровней физической активности, показатель ОШ составил 6,7 (95 % ДИ = 2,5–18,1) для повторного инсульта по сравнению с теми, кто достиг целевых показателей физической активности.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, вынужденным вести сидячий образ жизни, с целью поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой системы прерывать нахождение в сидячем положении стоянием или легкими нагрузками длительностью 3 мин каждые 30 мин [753].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: нахождение в длительном сидячем положении и физическая пассивность увеличивают риск повторного инсульта, поскольку эти уровни в целом связаны со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР = 1,15 [95 % ДИ = 1,11–1,19]) и развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ОР = 1,143 [95 % ДИ = 1,00–1,73]), при этом риски становятся более выраженными при более низких уровнях физической активности [754]. По предварительным результатам исследования BUST-Stroke (Breaking Up Sitting Time After Stroke) установлено, что нахождение в сидячем положении, прерывающееся 3-минутными сетами легкой физической активности в положении стоя каждые 30 мин, снижало уровень систолического АД на 3,5 мм рт. ст.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА избегать воздействия окружающего табачного дыма (пассивного табакокурения), а продолжающим курить прекратить курение (или сократить ежедневное курение) для снижения риска повторного инсульта [759–762].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, которые употребляют алкоголь более двух стандартных доз в день для мужчин или более одной стандартной дозы в день для женщин, отказаться или сократить потребление алкоголя, чтобы снизить риск повторного инсульта (одна стандартная доза = 14 г или 17,7 мл чистого этилового спирта) [763–766].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, страдающим избыточным весом или ожирением, снижение веса и изменение образа жизни для улучшения профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижения риска повторного инсульта [767, 768, 769, 770, 771].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: примерно от 24 до 30 % пациентов с ишемическим инсультом страдают ожирением [769]. В популяционных исследованиях ожирение увеличивает риск ишемического инсульта на 50–100 % по сравнению с пациентами с нормальным весом [770]. Потеря веса всего на 5–10 % приводит к значительному снижению риска сосудистых событий [771]. Наблюдательные исследования дают некоторые доказательства того, что потеря веса после бариатрической операции может снизить риск инсульта [772, 773].

5.2.1. Артериальная гипертензия

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА, страдающим гипертонической болезнью, назначать препараты из групп тиазидных диуретиков (тиазидов) (С03АА), ингибиторов АПФ (C09AA) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (С09СА) с целью контроля уровня артериального давления и уменьшения риска повторного ИИ [775–778].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Диуретики, иАПФ (C09AA) фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09СА) продемонстрировали пользу в РКИ или систематических обзорах РКИ.

• Рекомендуется для большинства взрослых пациентов с ИИ и ТИА, страдающих гипертонической болезнью, достижение целевого значения АД менее 130/80 мм рт. ст., с целью уменьшения повреждения головного мозга и других органов-мишеней и снижения риска повторного ИИ, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий [775-780].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: достижение целевого уровня АД должно быть осуществлено в течение трех месяцев с шагом титрации (увеличение дозировки препаратов или переход на 2 / 3-компонентную схему терапии) приблизительно 4 недели [781]. Достижение целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст. может быть нецелесообразно у пациентов старше 80 лет, при развитии инсульта на фоне диссекции прецеребральных артерий, при гемодинамически значимых стенозах брахиоцефальных артерий.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА без подтвержденного диагноза ГБ, но имеющим уровень АД более 130/80 мм рт.ст., назначение гипотензивной терапии (ингибиторы АПФ (C09AA) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09СА)) с целью снижения риска повторного ИИ, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий [778, 782–784].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: пациенты, перенесшие ИИ и имевшие уровень АД в диапазоне 130/80 – 140/90 мм рт. ст. были включены в целый ряд исследований. Так, в исследовании PRoFESS более 33 % пациентов, перенесших ИИ, имели уровень систолического АД менее 135 мм рт. ст. [783], а в исследовании PAST-BP – более половины пациентов имели уровень САД менее 140 мм рт. ст [784]. Во всех перечисленных исследованиях была продемонстрирована эффективность и безопасность назначения гипотензивной терапии в рамках вторичной профилактики ИИ пациентам с АД < 140/90 мм рт. ст.

5.2.2. Дислипидемия

• Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ и ТИА назначение гиполипидемической терапи (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы С10АА) с достижением целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л или по крайней мере снижением уровня ХС ЛНП ≥ 50 % по сравнению с исходным значением с целью уменьшения прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов и снижения риска повторного инсульта [785].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании TST (Treat Stroke to Target): у пациентов с ранее перенесенным ИИ выбор такой тактики лечения позволял уменьшать риск развития повторных сердечно-сосудистых событий на 22 % [785]. Результаты исследования IMPOVE-IT и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития СС-событий при снижении уровня ХС ЛНП < 1,4 %, позволив определить формулу: «чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск CC-событий» [788].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим экстремально высокий риск повторных СС-событий, достижение целевого значения ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л с целью снижения риска повторного инсульта [789].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: под экстремально высоким риском повторных СС-событий понимаются следующие клинические ситуации:

– взрослый пациент с ИИ атеросклеротического генеза, у которого в течение последующих двух лет на фоне приема максимально переносимой гиполипидемической терапии (статины+эзетимиб) и PCSK-9 таргетной терапии ((алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран (C10AX16))) / на фоне достижения целевого значения ХС ЛНП (менее 1,4 ммоль/л) развилось повторное СС-событие атеросклеротического генеза (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, перемежающаяся хромота, повторный ТИА/ИИ).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА младше 55 лет исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [791]. 

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

•  Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, имевшими ранний дебют (младше 45 лет) атеросклеротического заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ИИ/ТИА, ишемия нижних конечностей), исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [792]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ/ТИА назначение высокоинтенсивной терапии статинами (C10AA, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий [793].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина** (C10AA05) в дозах 40–80 мг/сут или розувастатина (C10AA07) в дозах 20–40 мг/сут [794]. При повышении уровня триглицеридов (ТГ) выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов также является терапией первой линии [795].

• Рекомендуется взрослым пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ/ТИА, при наличии показаний начинать умеренно-интенсивную терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта [796, 797].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: под умеренно интенсивной терапией статинами подразумевают назначение аторвастатина** (C10AA05) 10–20 мг/сут, розувастатина 5–10 мг/сут [798].

• Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ/ТИА, ранее получавшим высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта, не изменяя режим интенсивности [799–801].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов в течение 4–12 недель, добавление к терапии эзетимиба (C10AX09) с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и непереносимостью статинов назначение эзетимиба (C10AX09) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: под непереносимостью статинов понимается развитие побочных эффектов после отмены и повторного рестарта терапии, в том числе с назначением другого статина и/или в сниженной дозе.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА добавление к проводимой терапии статинами и эзетемибом PCSK9-таргетную терапию (алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран** (C10AX16)) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП [806–808, 1119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА оценка эффективности проводимой гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому лечению (включая изменение образа жизни) [809].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: целесообразно проводить оценку лабораторных параметров (измерение уровня липидов натощак, АЛТ, АСТ) спустя 4–12 недель после начала приема статинов или увеличения их дозы. После достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ (целевое значение для ТГ – менее 2,3 ммоль/л) рекомендован ежегодный лабораторный контроль (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга). Рутинный контроль печеночных ферментов во время лечения статинами не рекомендуется, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени.

5.3. Некардиоэмболический инсульт или ТИА

• Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ИИ [815, 816].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА назначается антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) в дозе 75–150 мг/сут, или клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут для снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий [815, 816].

• Рекомендуется взрослым пациентам с малым (балл по NIHSS 3 балла и менее) некардиоэмболическим ИИ или ТИА высокого риска (более 3 баллов по шкале ABCD2) ранняя (начало через 12–24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 сут с момента появления симптомов)) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью не менее 21 суток (но не более 90 суток) с последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом (АСК** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) и клопидогрел** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина))  для снижения риска повторного ИИ [821–823].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ с неврологическим дефицитом менее 6 баллов по NIHSS или ТИА высокого риска (более 5 баллов по шкале ABCD2), или любой ТИА при наличии симптомного стеноза не менее 50% экстракраниальной или интракраниальной артерии ранняя (в течение суток) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и тикагрелор** (B01AC24)) продолжительностью 30 сут для снижения риска повторного ИИ [824].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в исследовании THALES продемонстрировано, что комбинированное использование тикагрелора** (B01AC24) и АСК** (B01AC06) у взрослых снижает риск повторного инсульта в сравнении с монотерапией АСК** (B01AC06).

• Не рекомендуется (ввиду высокого риска кровотечения) взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТИА использование двойной антиагрегантной терапии (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью более 90 сут или тройной антиагрегантной терапии для снижения риска повторного ИИ [825–827].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99 %, назначение АСК** (B01AC06) 325  мг/сут для снижения риска повторного ИИ и сосудистой смерти [828, 829].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА вследствие тяжелого стеноза крупной интракраниальной артерии 70–99 %, добавить клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут к АСК** (B01AC06) на срок до 90 дней для снижения риска повторного инсульта [830–833].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99 % поддержание систолического АД не выше 140 мм рт. ст., высокоинтенсивная терапия статинами  (С10АА Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) и умеренная или интенсивная физическая активность для предотвращения повторного инсульта [834–837].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: целью антигипертензивной терапии является снижение риска внутричерепных геморрагических осложнений. По прошествии трех месяцев (90 дней) следует оценить переносимость антигипертензивной терапии.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99 % ангиопластика и стентирование соответствующей артерии в качестве первоначального лечения для снижения риска повторного инсульта [838–840].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: данная рекомендация распространяется на пациентов с впервые диагностированным стенозом, а также на пациентов, получавших ранее антитромботическую терапию. Следует оценить оптимальность назначенной терапии и приверженность пациента к ранее назначенному профилактическому лечению.

• Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [841, 842].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в настоящее время нет достаточного количества данных для рекомендации данного оперативного вмешательства для профилактики повторного инсульта.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА вследствие стеноза сонной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромбоцитарную (В01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (С10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (С02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1143, 1144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: целевое значение для холестерина низкой плотности – менее 1,4 ммоль/л, целевой уровень систолического артериального давления – менее 140 мм рт.ст.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА или с неинвалидизирующим инсультом вследствие стеноза сонной артерии > 50 % выполнять реваскуляризацию в течение двух недель после дебюта заболевания для увеличения вероятности благоприятного исхода инсульта [844].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: под неинвалидизирующим инсультом понимается состояние, соответствующее 3 баллам и менее помодифицированной шкале Рэнкина.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом/ТИА и стенозом сонной артерии < 50 % реваскуляризация с помощью каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии для снижения риска повторного инсульта [845].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза или окклюзии средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [846].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам ишемическим инсультом или ТИА на фоне симптомного экстракраниального стеноза позвоночной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая включающая антитромбоцитарную (В01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (С10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (С02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1145]

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и экстракраниальным стенозом позвоночной артерии с рецидивами симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии выполнение эндартерэктомии и транспозиции позвоночной артерии для профилактики повторного инсульта в связи с недостаточностью доказательств [847].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: полезность открытых хирургических вмешательств, таких как эндартерэктомия и транспозиция позвоночной артерии, для профилактики повторного инсульта в настоящее время не доказана.

• Рекомендуется взрослым пациентам с нелакунарным некардиоэмболическим ИИ или ТИА в сочетании c ИБС или другими формами атеросклероза при низком риске кровотечений назначение комбинации ривароксабана** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день и АСК** (B01AC06) 100 мг в день через месяц после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти [848, 849].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарий: в РКИ COMPASS получены данные о достоверном уменьшении количества любых ишемических событий в группе комбинированной терапии ривароксабаном** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с АСК** (B01AC06) 100 мг по сравнению с монотерапией АСК** (B01AC06) : снижение частоты событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) на 24 % (ОР = 0,76 при 95 % ДИ = 0,66–0,86; р < 0,001); снижение частоты ишемического или неопределенного инсульта на 49 % (ОР = 0,58 при 95 % ДИ = 0,44–0,76, р < 0,001); снижение частоты сердечно-сосудистой смерти на 22 % (ОР = 0,78 при 95 % ДИ = 0,64–0,96; р = 0,02). Большие кровотечения наблюдались чаще в группе комбинации ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) (3,1 %) в сравнении с группой монотерапии АСК** (1,9 %) (ОР = 1,70; р < 0,001), однако частота внутричерепных и фатальных кровоизлияний не отличалась.

Целевыми группами пациентов для комбинированной терапии являются:

- пациенты с ИБС старше 65 лет;

- пациенты с ИБС младше 65 при поражении как минимум двух сосудистых бассейнов или имеющие 2 и более дополнительных факторов риска (продолжающееся курение, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/мин, сердечная недостаточность или ишемический инсульт, кроме лакунарного, давностью ≥ одного месяца;

- пациенты с заболеваниями периферических артерий (реваскуляризация или ампутация нижних конечностей, перемежающая хромота в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или со стенозом периферической артерии (≥ 50 %), или ИБС в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или реваскуляризация сонных артерий) [848–849]. К низкому риску кровотечений относится отсутствие: внутричерепного кровоизлияния в анамнезе, ишемического инсульта в ближайший месяц или другой внутричерепной патологии, недавнего ЖКК или анемии из-за возможного ЖКК, другой патологии ЖКТ с повышенным риском кровотечений, печеночной недостаточности или почечной недостаточности, требующей диализа или при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м², коагулопатии или геморрагического диатеза, старческого возраста или хрупкости [850]. Для снижения риска геморрагических осложнений необходимо достижение АД < 140/90 мм рт. ст. и прием ингибиторов протонной помпы у пациентов высокого риска ЖКК. Комбинация ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) не рекомендована у пациентов с предшествующим геморрагическим или лакунарным инсультом, тяжёлой сердечной недостаточностью, выраженной хронической болезнью почек (расчётная СКФ < 15 мл/мин), при необходимости проведения двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной или иной антитромботической терапии, кроме АСК** (B01AC06) [851].

Рекомендуется взрослым пациентам с криптогенным ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, возникшим на фоне гиперкоагуляции с повышением D-димера, которые не находятся в критическом состоянии, рассмотреть возможность кратковременной антикоагулянтной терапии (30–60 дней) при помощи гепарина (группа гепарина

B01AB) с переводом на прямые оральные антикоагулянты (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые и В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa), с последующей монотерапией антиагрегантами (В01А Антитромботические средства) с целью вторичной профилактики инсульта [852].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

5.4. Кардиоэмболический инсульт или ТИА

Фибрилляция предсердий является важной причиной кардиоэмболического инсульта. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА диагностика ФП ведет к постоянной терапии пероральными антикоагулянтами, тем самым снижается частота повторных инсультов/ТИА. Антикоагуляция системно уменьшает образование тромбов, включая левое предсердие, и снижает риск инсульта или системной эмболии при ФП, но при этом увеличивается риск кровотечений. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА представляют группу более высокого риска повторных инсультов, чем общая популяция. Более того, при рассмотрении вопроса об использовании калькулятора риска CHA2DS2-VASc (приложение Г14) наличие инсульта или ТИА сразу определяет для пациента категорию высокого риска, в которой всегда рекомендуется антикоагулянтная терапия [853, 854].

• Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ и ТИА назначение пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилат** (B01AE07), апиксабан** (B01AF02), ривароксабан**(B01AF01), или варфарин**(B01AA03)) для снижения риска повторного ишемического инсульта [855–862].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: под неклапанной ФП подразумевается все варианты, кроме ФП на фоне протеза аортального клапана механического двустворчатого*** и протеза митрального клапана механического двустворчатого*** или умеренного или выраженного митрального стеноза.

• Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА применение пероральных антикоагулянтов для снижения риска повторного ишемического инсульта независимо от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) [863].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА и ФП назначать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): апиксабан**(B01AF02), дабигатрана этексилат** (B01AE07) или ривароксабан**(B01AF01) – в качестве предпочтения варфарину** (B01AA03) для снижения риска повторного инсульта [863–867].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с трепетанием предсердий и ИИ/ТИА проводить антикоагулянтную терапию, аналогичную используемой при ФП, для снижения риска повторного ишемического инсульта [863–867].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ишемическим инсультом /ТИА , у которых при лечении варфарином** (B01AA03) время нахождения МНО в целевом терапевтическом диапазоне (2,0–3,0) составляет ≤ 70 %, применение апиксабана** (B01AF02), дабигатрана этексилата** (B01AE07), ривароксабана** (B01AF01) для снижения риска повторного ишемического инсульта [869, 1146].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ФП и ишемическим инсультом с высоким риском геморрагической трансформации отложить начало приема пероральных антикоагулянтов на 14 дней для снижения риска внутричерепных геморрагических осложнений [870–873].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: пациенты с большими инфарктами головного мозга имеют высокий риск геморрагической трансформации внутричерепного кровотечения при раннем начале антикоагуляции [874]; таким образом, в этих условиях разумно отложить начало пероральной антикоагуляции на 14 дней после начала инсульта. Хотя не существует общепринятого определения большого инфаркта головного мозга, принятые определения включают оценку по шкале NIHSS >15 [875] и инфаркты мозга, включающие либо полную зону кровоснабжения одной, либо более одной зоны кровоснабжения мозговыми артериями [876]. Кроме того, пациенты с ранними признаками кровоизлияния (но не геморрагической трансформации 1-го типа) при нейровизуализации подвергаются наибольшему риску дальнейшего внутримозгового кровотечения и поэтому рекомендовано отложить начало пероральной антикоагуляции на более длительный срок (4–8 недель), чтобы обеспечить восстановление гематоэнцефалического барьера [877]. Время старта/рестарта назначения антикоагулянтов (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые, В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa) определяется при помощи правила: при малых очагах повреждения головного мозга (лакунарные инсульты) старт/рестарт проводится раньше, при больших очагах поражения – позже. Для пациентов с инсультом/ТИА в каротидном бассейне может применяться следующая схема определения времени рестарта терапии антикоагулянтами: при ТИА – старт/рестарт терапии в течение суток, при инсульте легкой степени тяжести (балл по NIHSS<8) – через 3 дня, при инсульте средней степени тяжести (NIHSS 8-16) – через 6–8 дней, при тяжелом инсульте (балл по NIHSS>16) – через 12–14 дней [878, 879]. В случае среднего и тяжелого инсульта перед рестартом необходимо выполнить нейровизуализацию для исключения геморрагических осложнений ишемического инсульта.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА и ФП до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые, В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa)  рассмотреть назначение АСК** (B01AC06) (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска повторного ИИ и ТИА [880–882].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в обобщенном анализе данных исследований CAST и IST [883], в который были включены в том числе пациенты с ФП, было продемонстрировано снижение риска повторного инсульта и летального исхода на фоне начала приема АСК** (B01AC06) в первые 48 ч.

• Не рекомендуется большинству взрослых пациентов с ФП и ИИ/ТИА назначение комбинированной терапии антитромботическими средствами (пероральными антикоагулянтами) (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF         Прямые ингибиторы фактора Xa) и антиагрегантами (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) [884–888].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: данная рекомендация не распространяется на пациентов, требующих назначения антиагрегантов кроме гепарина (B01AC)  и антитромботических средств ( антикоагулянтов) (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) по другим показаниям (например после стентирования артерий).

• Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ТИА начинать антикоагулянтную терапию (B01AB Группа гепарина, B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) после симптомного события и пост

6. Организация оказания медицинской помощи

• Рекомендуется экстренная госпитализация пациентов с предположительным диагнозом ОНМК в медицинскую организацию, в структуре которой развернуто неврологическое отделение для лечения пациентов с ОНМК для с целью улучшения исхода заболевания [1052]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется обеспечение маршрутизации пациента с ОНМК в рамках двухуровневой системы помощи: в первичные сосудистые отделения, в структуре которых имеется неврологическое отделение для пациентов с ОНМК, способные оказывать экстренную специализированную помощь, включая системный тромболизис, и в региональные сосудистые центры, в структуре которых имеется неврологическое отделение для пациентов с ОНМК, в которых могут выполняться эндоваскулярные и нейрохирургические, кардиохирургические вмешательства, и способные принимать пациентов с ОНМК, нуждающихся в хирургических видах помощи, из первичных сосудистых отделений, с целью улучшения исхода заболевания [1053–1055].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется при невозможности обеспечить круглосуточное дежурство невролога проводить внутривенную тромболитическую терапию, используя телемедицинские технологии с целью увеличения доступности реперфузионной терапии [1056–1058].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: невролог телеконсультирующего регионального сосудистого центра должен быть обучен дистанционной оценке по шкале NIHSS и иметь личный опыт проведения внутривенной тромболитической терапии.

• Рекомендуется специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья обеспечить проведение регулярных образовательных мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи при инсульте для врачей, персонала больниц и службы СМП с целью повышения качества медицинской помощи [1059].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется с целью ускорения проведения реперфузионной терапии пациентам с подозрением на ишемический инсульт внедрение на уровне региона комплекса организационных мер: уведомление сотрудником СМП, непосредственно производящим транспортировку больного, врача-невролога принимающей медицинской организации на догоспитальном этапе; внедрение региональных медицинских информационных систем с возможностью доступа к амбулаторным медицинским данным из РСЦ/ПСО до поступления пациента; при наличии технической возможности предварительная регистрация поступающего пациента и предварительная подготовка бланков направлений на инструментальные и лабораторные методы исследования до поступления пациента; обязательная постановка периферического венозного катетера бригадами СМП на догоспитальном этапе (диаметр катетера должен быть пригоден для проведения контрастного усиления при КТ или МРТ); при поступлении пациента транспортировка пациента силами сотрудников СМП на каталке СМП в кабинет КТ/МРТ или в специализированный смотровой кабинет РСЦ/ПСО; при наличии технической возможности начало выполнения ТЛТ в кабинете КТ/МРТ или в специализированном кабинете [1060].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется использование диспетчерами и персоналом бригад СМП догоспитальных оценочных шкал для экстренной догоспитальной диагностики ОНМК [1061, 1062].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: все используемые шкалы инсульта имеют высокую чувствительность в диапазоне от 74 до 97 %. Специфичность коротких тестов, таких как FAST (13 %) и CPSS (24–79 %) ниже, чем у шкал, включающих большее количество субтестов, таких как LAPSS (85–97 %), MASS (74–86 %) и OPPS (86 %), за исключением Med PACS (33 %) и ROSIER (18 %) [1000]. Важно отметить, что существующие упрощенные шкалы инсульта для догоспитального этапа имеют более высокую чувствительность в выявлении инсульта в бассейне сонных артерий, чем в вертебрально-базилярном бассейне. Несмотря на низкое качество доказательств, рекомендации присвоен уровень сильной, поскольку возможная выгода от выявления потенциальных жертв инсульта явно перевешивает любой возможный вред при минимальных затратах ресурсов.

• Рекомендуется при транспортировке пациента с подозрением на ИИ или ТИА в региональный сосудистый центр или первичное сосудистое отделение проводить скрининг проксимальной окклюзии при помощи специальных шкал с целью выявления кандидатов для проведения ВСТЭ [1063].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: скрининг проксимальной окклюзии (например, при помощи шкалы LAMS, приложение Г19) позволяет оптимизировать процесс маршрутизации пациентов с подозрением на инсульт или ТИА и увеличить вероятность проведения эндоваскулярного лечения в острейшем периоде заболевания. Пациентов с высокой вероятностью проксимальной окклюзии целесообразно маршрутизировать в медицинские организации с возможностью проведения эндоваскулярного лечения для определения показаний и противопоказаний для такового.

• Рекомендуется специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья разрабатывать и внедрять общественные образовательные мероприятия, ориентированные на информирование населения о системе оказания медицинской помощи при инсульте и необходимости быстрого обращения за экстренной медицинской помощью при начале заболевания с целью улучшения исхода заболевания [1064, 1065].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: информационные кампании для населения целесообразно проводить не реже чем одного раза в 6 месяцев; программы должны быть направлены на информирование различных социально-демографические групп населения. В большинстве исследований сообщалось о статистически значимом сокращении времени на догоспитальном этапе после информационной кампании. Данной рекомендации присвоен уровень убедительной, несмотря на низкое качество доказательств, потому что возможная выгода от раннего распознавания симптомов инсульта среди населения в целом и немедленного обращения за медицинской помощью явно перевешивает любой возможный вред.

• Рекомендуется при подозрении на ОНМК обращение за экстренной медицинской помощью через систему скорой медицинской помощи с целью улучшения исхода заболевания [1066–1068].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: госпитализация пациентов через службу СМП статистически значимо связана с ранним поступлением в отделение экстренной помощи, быстрым проведением обследования, более быстрым началом лечения.

• Рекомендуется службам СМП рассматривать вызовы по поводу ОНМК как приоритетные с целью обеспечения максимально быстрого прибытия медицинского персонала к пациенту [1069].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного описания результатов КТ или МРТ исследований применять систему телерентгенологии для своевременного описания результатов КТ или МРТ при подозрении на ОНМК [1070-1074].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется первичная госпитализация всех пациентов с диагнозом ОНМК в палату/блок/отделение интенсивной терапии и реанимации для пациентов с ОНМК медицинской организации с целью улучшения исхода заболевания [1075, 1076].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: срок пребывания в палате/блоке/отделении интенсивной терапии определяется объемом выполненных диагностических мероприятий и необходимостью мониторинга жизненно важных функций, и в большинстве случаев составляет более 24 ч.

• Рекомендуется внедрение применения мобильного инсультного блока (автомобиля скорой помощи, оснащенного портативным компьютерным томографом, портативной клинической лабораторией и телемедицинской связью) с целью увеличения доступности реперфузионной терапии [1077–1081].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: включение мобильного инсультного блока в схемы догоспитальной логистики может способствовать сокращению времени до начала применения реперфузионных технологий, увеличению их доступности и улучшению функциональных исходов инсульта.

• Рекомендуется службе СМП, осуществляющей медицинскую эвакуацию пациента с ОНМК, заранее уведомлять принимающую медицинскую организацию о том, что ожидается прибытие пациента с подозрением на ОНМК, с указанием приблизительного времени доезда. с целью быстрой подготовки и мобилизации необходимых ресурсов медицинской организации [1082, 1083].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: предварительное уведомление службой СМП связано с увеличением вероятности выполнения внутривенного тромболизиса, сокращением времени с момента поступления до момента проведения КТ или МРТ исследования, времени «от двери до иглы» при тромболитической терапии и времени с момента возникновения симптомов до лечения. В ретроспективном исследовании, включившем данные 9230 взрослых пациентов с ишемическим инсультом, предварительное уведомление было связано с 1,75-кратным увеличением вероятности проведения тромболитической терапии у пациента (ОШ 1,75, 95% ДИ 1,36-2,24).

• Рекомендуется при подозрении на ОНМК давностью менее 4,5 ч обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию пациента в ближайшую медицинскую организацию, в которой возможно проведение в/в тромболизиса с целью улучшения исхода заболевания [1084, 1085].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется в районах с низкой плотностью населения и/или ограниченной транспортной доступностью оказывать специализированную медицинскую помощь пациентам с ОНМК в медицинских организациях, не имеющих в своей структуре РСЦ или ПСО, при условии обеспечения диагностики, круглосуточного медицинского наблюдения в палате/отделении/блоке интенсивной терапии и лечения с применением телемедицинских технологий, с целью улучшения исхода заболевания [1086–1089].  

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: медицинская помощь пациентам с ОНМК может оказываться в медицинских организациях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, имеющих в своем составе следующие круглосуточно функционирующие подразделения:

– отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии;

– кабинет КТ или МРТ;

– отделение лабораторной диагностики;

– служба, обеспечивающая телемедицинскую связь.

• Рекомендуется проводить телемедицинские консультации с участием специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга, рентгеноэндоваскулярного хирурга и т.д.) пациентам с ТИА и ИИ при невозможности организовать экстренную консультацию на месте с целью улучшения исхода заболевания [1090, 1091].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: необходимые консультации должны быть организованы в соответствии с клинической ситуацией: при наличии экстренных показаний – немедленно, для определения тактики вторичной профилактики – до 72 ч с момента госпитализации.

• Рекомендуется региональным организаторам здравоохранения разработать алгоритмы сортировки и протоколы маршрутизации пациентов с ОНМК, направленные на обеспечение быстрой доставки в медицинскую организацию соответствующего уровня помощи, с целью улучшения исхода заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: схемы маршрутизации (включая межгоспитальные переводы) разрабатываются региональными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья, с учетом географических особенностей региона, оснащенности медицинских учреждений, и других факторов.

• Рекомендуется госпитализация и лечение пациентов с ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в специализированных отделениях для пациентов с ОНМК, перепрофилированных под оказание медицинской помощи для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, с сохранением основных принципов медицинской реабилитации с целью предупреждения осложнений и улучшения функционального исхода и снижения летальности [1092-1096].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использование телемедицинских технологий для ведения пациентов с ИИ и ТИА в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи с целью повышения доступности и качества оказания медицинской помощи [1092, 1097, 1098].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентов с ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с баллом по Шкале реабилитационной маршрутизации 2-6 направлять на медицинскую реабилитацию в соответствии с временными клиническими рекомендациями «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции» [1099-1101]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)