Аномалия родовой деятельности (АРД) – патологическое замедление, остановка или чрезмерно быстрое раскрытие шейки матки (маточного зева) и/или продвижение плода вследствие нарушения сократительной функции матки в родах (тонуса миометрия, силы, продолжительности и ритмичности схваток/потуг).
В иностранной литературе для описания АРД используют словосочетание Labor dystocia (дистоция родов), а также термины: inefficient uterine contractions (неэффективность схваток), failure to progress (неуспех прогресса родов), protracted or arrested labor (замедление или остановка родов), prolonged labor (затянувшиеся роды), dysfunctional labor (дисфункциональные роды), inadequate expulsive effort-ineffective pushing (неэффективность потуг), protracted or arrested descent (замедление или остановка продвижения плода).
В отечественной литературе выделялся вариант нарушения сократительной деятельности матки – патологический прелиминарный период (ППП). Данным термином обозначалась активация несбалансированной сократительной активности матки на фоне повышенной возбудимости и тонуса миометрия в доношенном сроке беременности [1]. При этом схватки болезненные, долгое время носят нерегулярный характер (более 24 часов), не сопровождаются адекватными структурными изменениями шейки матки и опусканием предлежащей части плода в таз, нарушают психоэмоциональное состояние беременной. Однако в международной классификации болезней патологический прелиминарный период как самостоятельный вид патологии сократительной деятельности матки не квалифицируется. Подобная активация сократительной деятельности матки при доношенной беременности рассматривается как вариант «ложных родов» (false labor) или затянувшаяся часть их латентной фазы (prolonged latent phase of labor) [2].
Слабость родовой деятельности (СРД) – форма АРД, при которой интенсивность, продолжительность, частота и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания, раскрытия шейки и продвижение предлежащей части протекают замедленными темпами. СРД является наиболее часто встречающейся аномалией родовой деятельности.
Слабость потуг (Delaying maternal pushing/laboring down) – (первичная или вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления [3].
«Стремительные», «быстрые роды» или «очень быстрые» роды (uterine hyperstimulation, hypercontractility, и excessive uterine activity) – строго не разграничиваются друг от друга, и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны. Понятия стремительных и быстрых родов применяются как синонимы, роды продолжаются 2-3 ч. В англоязычной литературе (precipitate descent, Precipitous labor или Short labor) – роды, общей продолжительностью менее 3-4 часов [4][5][6].
Дискоординация родовой деятельности (ДРД) (Asymmetrical Uterine Contraction/Incoordinate uterine action/Uncoordinated Uterine Action/Colicky uterus/Hyperactive lower uterine segment/Constriction ring) – аномальная родовая деятельность, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами, или между всеми отделами матки [7][8].
Причины нарушения родовой деятельности многочисленны, основными являются:
чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции) [9][10];
эндокринные и обменные нарушения в организме беременной [11];
патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки [12];
перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода [13];
генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия [14][15][16];
возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет) [17][18];
механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода [1];
ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и анальгезирующих средств [19][20].
При аномалиях родовой деятельности в матке дезорганизуется проводящая система, построенная на щелевых контактах с межклеточными каналами. Нарушение в проводящей системе и смещение центра образования и генерации электрических импульсов («водитель ритма» схваток) ведет к некоординированной, асинхронной родовой деятельности, когда отдельные зоны миометрия сокращаются и расслабляются в разном ритме и в разные временные отрезки, что сопровождается резкой болезненностью схваток и отсутствием прогресса родов.
Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция из внеклеточных или внутриклеточных запасов. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности имеет место снижение цАМФ, угнетение цикла трикарбоновых кислот, повышение содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе слабости родовой деятельности играет роль снижение образования α-адренорецепторов, ослабление функции адренергического механизма миометрия, снижение эстрогенного баланса. Уменьшение «плотности» специфических α- и β-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам. Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и/или гипертонической дисфункцией матки, иногда приводит к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти разрушение синтеза α- и β-адренорецепторов [21]. Развивается упорная инертность матки, резистентная к родостимуляции [22].
Частота АРД в зависимости от использованного определения колеблется от 5,8 до 37% [23][24][25][26][27].
По данным Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ за 2021г) частота нарушений родовой деятельности в РФ составляет 7,6%. Удельный вес слабости родовой деятельности 67,9%, дискоординации родовой деятельности 16,2%, стремительных родов 15,9% [28].
В связи с аномалией родовой деятельности проводится 25-55% первичных операций кесарева сечения [3].
Увеличение продолжительности родов при раскрытии от 4 до 6 см более 10 часов (что составляет 90 процентиль), ассоциировано с повышением частоты кесарева сечения ОШ 2,05 (95% ДИ 1,67-2,52), акушерских и неонатальных осложнений ОШ 1,48; (95% ДИ 1,10-2,00) и ОШ 1,92 (95% ДИ 1,52-2,4) [29][30].
Увеличение продолжительности второго периода родов на каждый последующий час ассоциировано с повышением риска акушерского повреждения анального сфинктера ОР 1,21, (95% ДИ 1,16-1,25), эпизиотомии ОР 1,48 (95% ДИ 1,45-1,52) и послеродового кровотечения ОР 1,27 (95% ДИ 1,25-1,30 [31], инструментального родоразрешения ОР 3,93 (95%ДИ 3,62-4,25) и экстренного кесарева сечения ОР 9,08 (95%ДИ 8,00-10,29) [32].
Увеличение продолжительности потужного периода родов с 15 до 60 минут увеличивает частоту ацидоза новорожденных с 0,57 до 1,69% ОР 2,55 (95%ДИ 1,51-4,30) [33].
O62.0 Первичная слабость родовой деятельности
O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности
O62.3 Стремительные роды
O62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:
O62.8 Другие нарушения родовой деятельности
O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное
O63 Затяжные роды
O63.0 Затянувшийся первый период родов
O63.1 Затянувшийся второй период родов
O63.9 Затяжные роды неуточненные
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) [34][35].
первичная слабость родовой деятельности;
вторичная слабость родовой деятельности;
чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);
дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), тетанус матки.
Первичная слабость родовой деятельности – данная аномалия возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов. Πо мере прогрессирования родов сила, продолжительность и частота схваток не нарастают или нарастают незначительно. Схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия снижен. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же, наоборот, частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятны для исхода родов редкие, но удовлетворительной силы схватки. Отмечается длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз. Плодный пузырь вялый, плохо наливается во время схватки. При его отсутствии происходит замедляется продвижение головки по родовым путям. При повторном влагалищном исследовании динамики раскрытия шейки матки не отмечается, края шейки матки не податливы, плохо растягиваются силой схватки.
Вторичная слабость родовой деятельности – вторичная слабость родовой деятельности часто становится продолжением первичной, но чаще всего развивается в активную фазу родов или во втором периоде родов. Схватки в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками длиннее, иногда схватки совсем прекращаются. Раскрытие маточного зева замедляется или останавливается. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу также замедляется или прекращается. Особое внимание заслуживает «слабость потуг», состояние, при котором ослабление родовой деятельности во втором периоде родов возникает в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы.
Чрезмерно сильная родовая деятельность – наблюдается при быстрых/стремительных родах. Роды начинаются внезапно, сильные схватки следуют одна за другой через короткие промежутки, приводя к сглаживанию шейки матки и изгнанию плода за 1-3 ч. Во втором периоде родов за 1-2 потуги рождается плод, иногда вместе с плацентой.
Дискоординация родовой деятельности – к данной АРД относят дискоординацию схваток, гипертонус нижнего сегмента (обратный тройной градиент), судорожные схватки (тетанус матки) и циркуляторную дистоцию шейки матки. Нарушается координированность, синхронность сокращений матки. При этом возможно или смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки, или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки. Базальный тонус миометрия становится неадекватно высоким, что приводит к ослаблению эффективности схваток. Несмотря на достаточно сильные сокращения матки, раскрытия зева не происходит. В итоге родовая деятельность становится неэффективной.
Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается на основании:
Жалоб;
Физикального обследования;
По ведению партограммы в родах.
При слабости родовой деятельности, как правило, жалобы отсутствуют, редко роженица может отмечать утомление [36]. При чрезмерно сильной и дискоординации родовой деятельности роженица, как правило, жалуется на чрезмерные непрекращающиеся боли.
Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основе характерной клинической картины (оценке основных показателей сократительной деятельности матки, замедлении темпа раскрытия маточного зева, отсутствии поступательного движения предлежащей части плода). Схватки не нарастают (2 и менее за 10 минут), их частота, сила и продолжительность существенно не увеличиваются (менее 20 секунд) [37]. Должного раскрытия маточного зева не происходит. В установлении диагноза важную роль играет отсутствие должной динамики раскрытия шейки матки, перехода латентной фазы в активную фазу родов, низкая эффективность родовой деятельности, слишком медленное продвижение плода по родовому каналу.
Диагноз первичной слабости родовой деятельности (First Stage Prolongation, Protraction, and Arrest) необходимо заподозрить в ситуациях, когда:
латентная фаза родов составляет:
у первородящих женщин более 20 часов;
у повторнородящих более 14 часов.
активная фаза родов:
у первородящих более 8,6 часов;
у повторнородящих более 7,5 часов.
Слабость активной фазы родов (после открытия маточного зева на 5-6см) – клиническая ситуация отсутствия динамики открытия маточного зева при излившихся водах или после амниотомии в течение 4-х часов адекватных схваток [38][3].
Вторичная слабость родовой деятельности в 1 периоде родов характеризуется клинической ситуацией, когда раскрытие маточного зева соответствовало нормальной динамике родов, но после 6-7 см замедлилось и более не прогрессирует. Вторичная слабость родовой деятельности во 2 периоде родов – клиническая ситуация, когда, несмотря на отсутствие признаков клинически узкого таза, предлежащая часть по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза >1 часа у перво- и повторнородящих женщин [39].
Диагноз слабости родовой деятельности во втором периоде родов необходимо заподозрить в ситуациях, когда:
у первородящих женщин продолжительность второго периода родов составляет более 3 часов без ЭА, или 4 часа с ЭА;
у повторнородящих продолжительность более 2 часов без ЭА, 3 часа с ЭА [40][41][38].
Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток (более 5 схваток за 10 минут и/или продолжительность схватки более 60 секунд), чрезмерно быстрой динамике открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу [42][43][8]. Иногда у женщины практически отсутствуют клинические проявления схваток и потуг, а также болезненные ощущения. Важным фактором в короткой продолжительности таких родов является отсутствие сопротивления со стороны внутреннего зева шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших женщин и при истмико-цервикальной недостаточности.
Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливают на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Дискоординация родовой деятельности имеет разные клинические и патогенетические варианты. Выделяют следующие формы:
дискоординация схваток;
дистоция шейки (гипертонус нижнего сегмента матки), «жесткая шейка»;
судорожные схватки (тетания матки);
контракционное кольцо.
При дискоординации родовой деятельности тонус матки, в том числе нижнего сегмента, внутреннего зева, повышен. Ритм схваток неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие. Амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; схватки отличаются неадекватной болезненностью. Поведение роженицы беспокойное. При влагалищном исследовании шейка определяется плотной, толстой, ригидной, отечной и неравномерно уплотненной. Частота возникновения ранних потуг как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза. В результате этого происходит раннее образование родовой опухоли на головке плода, могут образовываться внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга [1]. Дискоординация родовой деятельности нарушает маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего может развиться гипоксия плода [22].
Партограмма
Партограмма позволяет объективно оценивать динамику родов. Об АРД по типу слабости или дискоординации в активную фазу указывает продолжительность родов >6 часов с открытием 5 см, ≥5 часов 6 см, ≥3 часов 7 см, ≥2,5 часов 8 см, ≥2 часов 9 см [37].
Во втором периоде родов на АРД указывает отсутствие родов при заполнении всех ячеек, что указывает на длительность полного открытия более 3-х часов.
Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». При отсутствии исследований, которые необходимо выполнить в 3-м триместре беременности, их выполняют при поступлении пациентки в стационар.
Не применимо.
3.1. Медикаментозная терапия
Рекомендовано перед началом лечения по диагнозу – слабость родовой деятельности, учитывать, что латентная фаза родов значительно продолжительнее при индуцированных родах по сравнению со спонтанными, в то время как активная фаза родов одинакова в обеих группах [38].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: медиана продолжительности открытия шейки матки от 4 см до полного раскрытия при индуцированных родах у первородящих женщин составляет 5,5 часов против 3,8 часа при спонтанных. У повторнородящих 4,4 против 2,4 часа. В то же время скорость открытия шейки матки по достижении 6 см между спонтанными и индуцированными родами не различается [44].
Рекомендована амниотомия с целью уменьшения продолжительности родов женщинам, которым проводится индукция родов и родостимуляция [38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: ранняя амниотомия сокращает время до родов более чем на 2 часа (19,0 против 21,3 часов) и увеличивает число индуцированных родов, которые родили в течение 24 часов (68% против 56%), без существенных различий в частоте кесарева сечения, хориоамнионита, отслойки плаценты и послеродовом кровотечении [45].
Рекомендовано у женщин со слабостью родовой деятельности после проведения амниотомии решить вопрос о проведении ранней родостимуляции #окситоцином**[46] (Для взрослой популяции).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: по сравнению с отсроченным введением (через 2 часа), раннее начало родостимуляции #окситоцином** после амниотомии у первородящих женщин способствует укорочению времени до родов на 72 минуты (5,8±1,7 ч против 7,0±1,9 ч), уменьшение времени использования #окситоцина** 5,6±4,4 мл/час против 6,8±5,3 мл/час, родам через естественные родовые пути в течение 4-х часов, без увеличения частоты кесарева сечения, гиперстимуляции, послеродового кровотечения и ухудшению неонатальных исходов [47].
Рекомендовано, при слабости родовой деятельности приступить к родостимуляции #окситоцином**[38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: на каждые 20 пациенток, получавших родостимуляцию #окситоцином**, ожидаются одни роды через естественные родовые пути. В то же время снижается продолжительности родов (медиана 1,28 часа; 95% CI 1.97-0.59), использование антибиотиков в родах (ОР 0,45; 95% ДИ 0,21–0,99), но повышается риск гиперстимуляции матки без ухудшения неонатальных исходов (ОР 2,90; 95% ДИ 1,21–6,94) [48].
Рекомендовано при родостимуляции отдавать предпочтение низким дозам #окситоцина** в сравнении с высокими [49][50]. (Для взрослой популяции)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: использование высоких доз #окситоцина** является эффективным методом, уменьшающим продолжительность родов на 23,4 мин., однако способствует увеличению частоты тахисистолии (43,2% против 33,5%) и частоты оперативного вагинального родоразрешения в связи с гипоксией плода 43,8% против 22,7% [51].
Рекомендовано при родостимуляции #окситоцином** титровать скорость инфузии в соответствии с характером схваток [52].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: #окситоцин** следует вводить в/в капельно в разведении 1,0 мл (5МЕ) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорид**, начиная с 6 кап/мин (3 мЕД/мин) или с помощью инфузомата в разведении 1,0 мл (5МЕ) #окситоцина** в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорид**, начиная со скоростью 1,8 мл/ч (3 мМЕ/мин). Увеличивать скорость введения #окситоцина** каждые 20-30 минут на 1 «шаг» до достижения 4-5 схваток за 10 минут под контролем состояния матери и плода, далее зафиксировать данную минимально эффективную дозу. Доза 33 мЕд/мин (19,8 мл/час) - предельно опасный уровень[1][53].
Рекомендовано при тахисистолии матки определить характер сердечных сокращений плода, при наличии условий с помощью непрерывного КТГ мониторинга [54][55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: тахисистолия матки встречается более чем в 10% спонтанных самопроизвольных родов [56] и сочетается с риском гипоксии плода вследствие нарушения плацентарного кровотока, преждевременной отслойки плаценты, что сопровождается увеличением количества кесаревых сечений, низкой оценки по шкале Апгар и госпитализации в ОРИТН [57][58].
Рекомендовано при тахисистолии матки, возникшей на фоне применения вставки с динопростоном**[59] или родостимуляции #окситоцином**[60], удалить вставку, дозу #окситоцина** уменьшить или прекратить его введение до исчезновения тахисистолии, а при отсутствии эффекта решить вопрос о проведении токолиза. (Для взрослой популяции)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: если сокращения матки восстанавливаются до нормальных значений после консервативных мер, может быть рассмотрено осторожное возобновление родостимуляции #окситоцином** с постоянным мониторированием активности матки и ЧСС плода [61][62].
При тахисистолии матки неосложненной нарушением состоянии плода, проведение токолиза обычно не требуется, но может быть рассмотрено, если есть опасность, что продолжающаяся тахисистолия может привести к нарушению состояния плода. Для купирования тахисистолии применяются препараты:
Вводить 1-2 дозы #Нитроглицерина** (0,4мг-0,8мг) в форме подъязычного спрея (#Нитроглицерина** 1% спиртовой раствор в этаноле 96%) [63][64][65].
#Гексопреналин** болюсное введение 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида**, в течение 5 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин [66][67]. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем. Рекомендуемый мониторинг: контроль ЧСС и АД матери каждые 15 минут, аускультация легких, контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки [62].
Кокрейновский обзор 2018 года не смог оценить эффект при применении токолитиков при тахисистолии матки и/или подозрении на дистресс плода во время родов [42].
Рекомендовано с целью лечения при дискоординации родовой деятельности использовать обезболивание [1][68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Для проведения аналгезии оптимально использовать нейроаксиальное обезболивание. Также имеются данные об эффективном применении #Тримеперидин** для обезболивания без ухудшения акушерских и неонатальных исходов [68][69].
3.2. Хирургическое лечение
Рекомендовано в активной фазе родов (маточный зев открыт на 5-6 см и более) произвести родоразрешение путем операции кесарева сечения, если при отсутствии плодного пузыря нет динамики открытия маточного в течение более 4 часов адекватных схваток (по силе, продолжительности и частоте) или 6 часов родостимуляции, в связи с недостаточно адекватными схватками [70].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Рекомендовано при вторичной слабости родовой деятельности оценить возможность оперативного вагинального родоразрешения перед выполнением кесарева сечения [38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: менее 3% пациенток, у которых была предпринята попытка оперативного вагинального родоразрешения, родоразрешаются при помощи кесарева сечения [71].
Рекомендовано при отсутствии эффекта от лечения дискоординации родовой деятельности в течение 4-6 часов решить вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения [38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
3.3. Иное лечение
Не применимо.
Медицинская помощь может быть оказана в медицинских организациях акушерского профиля 1-го, 2-го и 3-го уровня.
