Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода, и антенатальной гибели плодаКод: 823 • Редакция: 1
Антенатальная гибель плода – остановка сердечной деятельности плода при беременности более 22 недель до начала родовой деятельности [1].
Основные этиологические факторы внутриутробной гибели плода:
А. Непосредственные причины: дистресс-синдром плода;
Б. Опосредованные причины (в порядке убывания значимости) [2]:
неустановленные причины;
нарушение функции плаценты;
врожденные аномалии развития плода;
конфликт по Rh-фактору и системе АВО;
антифосфолипидный синдром;
кровотечение во время беременности и родов;
патология пуповины;
внутриутробные инфекции;
экстрагенитальные заболевания матери (сахарный диабет, острые и хронические заболевания почек; пороки сердца у матери и др.), приводящие к плацентарной недостаточности;
осложнения течения беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.), приводящие к нарушению плодово-плацентарной гемодинамики [3];
осложнения течения родов.
Факторы риска антенатальной гибели плода [3–5]:
возраст матери более 35 лет [4, 5];
низкие социальные условия [3];
вредные условия труда матери [6];
вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания) [7, 8];
нарушение объема околоплодных вод (особенно маловодие) [9–11];
антенатальная гибель плода в анамнезе [12];
синдром задержки внутриутробного развития плода.
Факторы риска интранатальной гибели плода:
двух- и более кратное обвитие шеи плода пуповиной;
короткая пуповина;
истинный узел пуповины;
крупный, гигантский плод;
анатомически узкий таз;
врожденные аномалии развития плода;
ятрогенные дефекты ведения родов (отсутствие фетального мониторинга в родах, не своевременное принятие решения о родоразрешении оперативным путем) [13, 14].
Единые патофизиологические механизмы внутриутробной гибели плода отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев установить истинную причину внутриутробной гибели плода не представляется возможным. Непосредственной причиной антенатальной или интранатальной гибели плода является дистресс-синдром плода во время беременности [15].
Каждый год в мире регистрируется свыше пяти миллионов случаев перинатальной смерти и 2,6 млн. мертворождений, в связи с чем важной целью международных усилий в сфере здравоохранения является снижение частоты случаев предотвратимой мертворождаемости и неонатальной смертности. Даже в высокоразвитых странах Европы, Северной Америки показатель мертворождения не снижается менее 1,3‰ [1, 16]. На протяжении последних 9-ти лет показатель перинатальной смертности в Российской Федерации имеет четкую тенденцию к снижению (2014г. – 8,81‰, 2022г. – 6,7‰). Уровень мертворождения в Российской Федерации в 2022г. составил 5,5‰ (2014г. – 6,02‰), максимальное значение в регионе – 9,52‰ на 1 000 рожденных живыми и мертвыми, минимальное – 3,44‰. При этом, антенатальная гибель плода, составила 93,1% от всех случаев мертворождения (в различных регионах колеблется от 79,5 до 100%). В структуре мертворождения в российской Федерации соотношение доношенные/недоношенные новорожденные составило 1:2. Родоразрешение пациенток с антенатальной гибелью плода на 1-м уровне оказания медицинской помощи в Российской Федерации 5,3%, на 2-м уровне – 43.6%, на 3-м уровне – 51,1%. Однако, в целом ряде регионов на 1-м уровне оказания медицинской помощи при наличии антенатальной гибели плода родоразрешается от 25 до 35% пациенток [17].
Отдельно необходимо отметить, что частота установленных врожденных пороков развития плода и хромосомных аномалий плода, не совместимых с жизнью, в сроке гестации на момент установления диагноза более 22 недель достигает 0,1% от всех беременностей. При этом статистика по частоте использования процедуры фетоцида в данной группе беременных отсутствует [17].
O35.0 – Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
O35.1 – Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
O35.2 – Наследственные болезни у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
O35.3 – Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери
O35.4 – Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери
O35.5 – Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери
O35.6 – Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи матери
O35.7 – Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинской помощи матери
O35.8 – Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
O35.9 – Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные
О36.4 – Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери
О83.4 – Деструктивная операция при родоразрешении
Антенатальная гибель плода.
- раннее мертворождение (22-27 недель гестации);
- позднее мертворождение (28-36 недель);
- мертворождение в сроке родов (37 недель и более)
Интранатальная гибель плода.
Характерные клинические симптомы внутриутробной гибели плода:
Отсутствие шевелений плода.
Возможны тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки.
У 25% пациенток – кровянистые выделения из половых путей (от незначительных до умеренных, как правило, рецидивирующего характера).
Отставание величины высоты дна матки от предполагаемого срока беременности.
Повышение тонуса матки [18].
Уменьшение частоты шевелений плода наблюдается в 70% случаев антенатальной гибели плода за 1-3 суток до ее возникновения. Длительное нахождение мертвого плода в полости матки (более 7 суток) резко повышает риск коагулопатических осложнений и частоту развития гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде [19, 20].
Критерии, позволяющие заподозрить внутриутробную гибель плода:
1) отсутствие шевелений плода;
2) появление периодических кровянистых выделений из половых путей;
3) отсутствие сердцебиений плода при аускультации или проведении кардиотокографии;
4) повышенный тонус матки.
Критерии установления диагноза/состояния:
Подтвердить наличие антенатальной гибели плода до родоразрешения позволяет УЗИ плода по отсутствию визуализации сердечных сокращений плода и кровотока в его сосудах при проведении цветового допплеровского исследования.
Показания к прерыванию беременности после 22 недель беременности по медицинским показаниям устанавливаются при наличии врожденных синдромов и/или аномалий развития плода перинатальным консилиумом с привлечением врачей-специалистов медицинских организаций акушерского профиля 3-го уровня. При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, несовместимых с жизнью, или наличия сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов их эффективной коррекции, беременной женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям, и она информируется о медицинской организации, в которой таковое может быть проведено. Консилиум на основании совокупности полученной медицинской информации предлагает пациентке принять решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности. Результатом проведения перинатального консилиума являются окончательный диагноз и заключение. Заключение консилиума подписывается всеми членами консилиума, утверждается подписью руководителя медицинской организации и заверяется ее печатью. Беременной женщине предлагается заверить заключение консилиума собственноручной подписью. Заключение консилиума составляется в трех экземплярах (один остается в медицинской организации, в которой проведен перинатальный консилиум, второй и третий выдаются беременной женщине для предоставления в медицинские организации, осуществляющие антенатальное наблюдение и последующую медицинскую помощь [21].
При сборе акушерско-гинекологического анамнеза для своевременного оказания помощи рекомендовано обращать внимание на снижение двигательной активности плода во II-III триместрах беременности как одну из характерных жалоб, предшествующих антенатальной гибели плода [4, 19, 20, 22–25].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендовано учитывать отсутствие шевелений плода как одну из наиболее характерных жалоб при антенатальной гибели плода для своевременной диагностики ухудшения состояния плода [4, 26–28].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендован сбор акушерско-гинекологического анамнеза и выявление факторов риска антенатальной гибели плода (см. 1.2 Этиология и патогенез) у всех беременных во II и III триместре беременности, в родах с целью выявления группы риска ПОНРП [3, 4, 7, 8, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При поступлении в стационар рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально – УЗИ в 1-м триместре беременности) для определения тактики ведения пациентки [30].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: при отсутствии УЗИ в 1-м триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации, срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ. При расхождении срока по дате последней менструации и УЗИ в 11-14 недель более чем на 5 дней, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ [31].
Рекомендовано оценить состояние беременной пациентки (измерение частоты сердцебиения, артериального давления на периферических артериях (АД), частота дыхания, сознание, измерение массы тела, наличие травм области живота, состояние кожных покровов) при подозрении на антенатальную гибель плода в целях оценки вероятности скрытого кровотечения и своевременного начала диагностики и лечения состояния [2, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано определение окружности живота (ОЖ), высоты дна матки (ВДМ) и оценка по гравидограмме после 20 недель беременности для оценки развития плода [13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано проведение пальпации плода при подозрении на антенатальную гибель плода для определения положения плода [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При поступлении в стационар пациентки с подозрением на антенатальную гибель плода рекомендовано измерить температуру тела с целью диагностики инфекционно-воспалительных осложнений беременности [34–38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При поступлении в стационар рекомендовано проведение аускультации плода с помощью фетального допплера или акушерского стетоскопа с целью своевременной диагностики нарушения внутриутробного состояния плода или его антенатальной гибели [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При поступлении в стационар рекомендовано провести бимануальное влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано проведение пальпации плода при подозрении на антенатальную гибель плода для определения положения и предлежания плода с целью определения тактики ведения родов [9].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендован общий (клинический) анализ крови при поступлении в стационар пациентки с подозрением или установленным диагнозом внутриутробной гибели плода с целью своевременного выявления и лечения анемии, воспалительного сдвига и других патологических состояний [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) пациенткам с подозрением на внутриутробную гибель плода или установленным диагнозом внутриутробной гибели плода при поступлении в стационар в связи с возможной гемотрансфузией [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического и исследование системы гемостаза при подозрении на внутриутробную гибель плода или установленным диагнозом внутриутробной гибели плода при поступлении в стационар в целях выявления потенциальных осложнений беременности (преэклампсия, внутрипеченочный холестаз, ПОНРП и т.д.) и ДВС-синдрома [2, 40–42] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В рамках анализа крови биохимического общетерапевтического (определение уровня билирубина (код медицинской услуги: A09.05.021, A09.05.022, A09.05.022.001, A09.05.022.002), АЛТ, АСТ, уровня креатинина, мочевины, общего белка, электролитов (K+, Mg2+, Na+, Cl-), в рамках исследования системы гемостаза (определение уровня фибриногена, D-димера, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализационного соотношения, протромбинового времени в плазме крови матери [2, 40–42].
Рекомендовано проведение цитогенетического исследования (кариотипирования) при выявлении у плода ультразвуковых маркеров хромосомных или генетических аномалий для своевременного принятия решения о прерывании беременности по медицинским показаниям [2] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано проведение неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) (код медицинской услуги A27.20.001) с целью выявления некоторых анеуплодий у пациенток после 10 недель беременности [43, 44].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Кардиотокография плода рекомендована у беременных пациенток с целью диагностики дистресс-синдрома плода и возможной антенатальной гибели. Критерии диагностики данного состояния определяются клиническими рекомендациями по нарушению внутриутробного состояния плода. Отсутствие сердцебиений плода при кардиотокографии плода требуют проведения ультразвукового исследования плода с целью достоверной диагностики возможной внутриутробной гибели плода [45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Ультразвуковое исследование плода рекомендовано как наиболее достоверный метод для диагностики внутриутробной гибели плода при подозрении на антенатальную гибель плода [41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока для определения кровотока в артериях пуповины при подозрении на антенатальную гибель плода [47, 48].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: достоверным критерием внутриутробной гибели плода является отсутствие визуализации сердечных сокращений и кровотока в артерии пуповины при ультразвуковом исследовании и допплерометрическом исследовании. С целью достоверной диагностики антенатальной гибели плода при наличии подозрения ультразвуковое исследование плода и кардиотокография плода должны быть выполнены в приемном отделении [48].
Рекомендован первичный осмотр врача акушера-гинеколога в приемном отделении медицинского учреждения при поступлении пациентки с подозрением на антенатальную гибель плода с целью установки предварительного диагноза [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при поступлении пациентки с подозрением на антенатальную гибель плода осмотр врача акушера-гинеколога должен быть выполнен максимально быстро в приемном отделении медицинского учреждения.
Рекомендовано при принятии решения о родоразрешении путем операции кесарева сечения перед операцией проведение осмотра врача-анестезиолога-реаниматолога с целью определения анестезиологического риска [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано во всех случаях внутриутробной гибели плода проведение патологоанатомического исследования плода и последа (код медицинской услуги A08.30.021, A08.30.021.001, A08.30.019.001, A08.30.021.002) в целях установления причины гибели и снижения риска рецидива. Отказ от проведения патологоанатомического исследования по желанию родственников оформляется в соответствии с нормами действующего законодательства РФ [49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: наличие признаков мацерации плода не позволяет достоверно судить о давности наступления внутриутробной гибели плода, так как время его развития зависит от причины антенатальной гибели плода [51].
Рекомендовано в каждом случае антенатальной гибели плода проведение полного комплекса диагностических мероприятий с целью выяснения причины данного осложнения. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа [52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
3.1 Подготовка к родоразрешению (Приложение Б).
Рекомендовано при подозрении на антенатальную гибель плода или подтверждённом диагнозе осуществить экстренную госпитализацию и принять решение о методе и сроке родоразрешения [41, 53].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано подготовку родовых путей и индукцию родов при наличии показаний у беременной с антенатальной гибелью плода проводить в соответствии с акушерской ситуацией с учетом противопоказаний к использованию того или иного метода [52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Пациентки с антенатальной гибелью плода входят в группу высокого риска по кровотечению во время беременности, в родах, послеродовом периоде, гнойно-септическим и тромбоэмболическим осложнениям, поэтому рекомендовано проведение их профилактики в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: смотри клинические рекомендации: «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия», «Послеродовое кровотечение».
При родоразрешении пациенток с антенатальной гибелью плода рекомендуется активное ведение III периода родов. Рекомендовано введение утеротонических препаратов внутривенно медленно после извлечения плода [54].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Ведение родов при антенатальной гибели плода согласно клиническим рекомендациям «Нормальные роды. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)». Инструментальное выскабливание полости матки в раннем послеродовом периоде противопоказано в связи с высоким риском развития коагулопатического кровотечения, септических осложнений [55].
При искусственном прерывании беременности в срок ≥22 недель рекомендована амниотомия с целью индукции родов при достижении полной зрелости шейки матки (8 баллов и более по шкале Бишоп - см. Приложение Г) для сокращения интервала времени до родоразрешения [56].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: Амниотомия при зрелой шейке матки не увеличивает риск КС, но укорачивает интервал времени до родоразрешения в среднем на 5 часов.
Рекомендовано обезболивание родов у пациенток с внутриутробной гибелью плода проводить с учетом показаний и противопоказаний к выбору метода анестезии (высокий риск коагулопатии!!!) [40, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано проведение селективной элиминации (остановки сердечной деятельности) плода (Код медицинской услуги: A16.30.084) перед прерыванием беременности в связи с врожденными пороками развития плода, не совместимых с жизнью, после 21 недели и 6 дней [59–61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: элиминация плода проводится в асептических условиях и под постоянным ультразвуковой навигацией. В целях обезболивания плода в вену пуповины осуществляется введение #фентанила** в дозе 10 мкг/кг. Для остановки сердечной деятельности показано введение 10 % р-ра #калия хлорид** в желудочек сердца плода. После аспирации крови плода для подтверждения правильности установки иглы, вводится 2-3 мл р-ра #калия хлорид**. Если остановка сердечной деятельности не произошла, рекомендовано повторное введение #калия хлорид ** через 30-60 секунд [59, 62]. Асистолию следует документировать не менее 2 минут. Контрольное ультразвуковое исследование плода проводится через 30–60 минут, чтобы убедиться в отсутствие сердечных сокращений плода. Хлорид калия** – химическое соединение, неорганическое соединение состава KCl. Является средней калиевой солью соляной кислоты. Проведение кардиоцентеза могут быть связаны с определенными техническими сложностями из-за плотности костных структур грудной клетки. Альтернативным методом является проведение кордоцентеза в целях получения доступа в системную циркуляцию плода. В целях обезболивания плода в вену пуповины осуществляется введение #фентанила** в дозе 10 мкг/кг расчетной массы плода и через 3 минуты в целях остановки сердечной деятельности плода введение #лидокаина** в дозе 100 мг/кг расчетной массы плода [60]. Взятие образца крови плода для последующего кариотипирования в целях верификации результатов ранее проведенной пренатальной диагностики является обязательным. Другим методом остановки сердечной деятельности плода может быть интраторакальное или интраамниональное введение #дигоксина** (1 мг) [63, 64]. Однако интраамниональное введение #дигоксина** менее эффективно [59, 62]. Дигоксин** – сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+/K+-АТФ-азу, в результате чего возрастает содержание Na+ в кардиомиоците, что приводит к открытию Ca2+-каналов и вхождению Ca2+ в кардиомиоциты. Избыток Na+ приводит также к ускорению выделения Ca2+ из саркоплазматического ретикулума. Повышение концентрации Ca2+ приводит к ингибированию тропонинового комплекса, оказывающего угнетающее влияние на взаимодействие актина и миозина. Увеличение силы и скорости сокращения миокарда происходит по механизму, отличному от механизма Франка-Старлинга (не зависит от степени предварительного растяжения миокарда). В результате увеличения сократительной способности миокарда увеличивается ударный объем кровотока и минутный объем кровотока (МОК). Снижает конечный систолический объем и конечный диастолический объем сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к сокращению его размеров и т.о. к снижению потребности миокарда в кислороде. В целях сокращения промежутка между временем остановки сердечной деятельности плода и завершением беременности целесообразно выполнение инвазивного вмешательства непосредственно перед применением первой дозы мизопростола** в схеме медикаментозного прерывания беременности по медицинским показаниям.
Рекомендовано применение мифепристона и #мизопростола** для индукции родовой деятельности после проведения элиминации (остановки сердечной деятельности) плода [21, 32, 63, 65–68, 71-72, 78-79].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: При медикаментозном искусственном прерывании беременности в срок 220-276 недель с целью родовозбуждения после остановки сердечной деятельности плода рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24 часа) #мизопростол** 800 мкг вагинально или сублингвально, затем в случае отсутствия родовой деятельности через 3 часов – #мизопростол** повторно 400 мкг сублингвально каждые 3 часа до прерывания беременности (максимум 4 дозы) или вагинально по 400 мкг каждые 4 часа до прерывания беременности.
При медикаментозном искусственном прерывании беременности в срок ≥28 недель с целью родовозбуждения после остановки сердечной деятельности плода и оценки степени зрелости ШМ по шкале Бишоп (см. приложение Г) рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24 часа) #мизопростол** по 25 мкг вагинально каждые 6 часов или по 25 мкг внутрь каждые 2 часа (максимально – 4 дозы) до достижения 2-х схваток за 10 минут [63, 69].
Рекомендованы сублингвальный, буккальный и вагинальный способы применения #мизопростола** [32, 67, 68, 70, 71].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Мифепристон – синтетический стероидный препарат для перорального применения. В настоящее время мифепристон, антагонист прогестероновых рецепторов, широко используемый для медикаментозного прерывания беременности, зарегистрирован в более чем 40 странах. Обладая высоким сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как его антагонист. Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндометрии и миометрии, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически проявляется медикаментозным абортом [21]. Мизопростол** – синтетический аналог простагландина Е1. Механизм абортивного действия связан с инициацией сокращения гладких мышц миометрия и расширения шейки матки. Способность мизопростола** стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Мизопростол** повышает частоту и силу сокращений миометрия, оказывая слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ [21, 72, 73]. Препарат должен применяться для прерывания беременности в комбинации с мифепристоном только в специализированных учреждениях, которые имеют соответствующим образом подготовленных медицинских работников [21, 32, 63, 65, 66, 74].
Рекомендовано при отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 24 часов после назначения мифепристона повторение выше указанной схемы (рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24 часа) #мизопростол** по 25 мкг вагинально каждые 6 часов или по 25 мкг внутрь каждые 2 часа (максимально – 4 дозы) до достижения 2-х схваток за 10 минут) [71, 75][63, 69]. При наличии «зрелой» ШМ по шкале Бишоп (см. приложение Г) альтернативой указанной схеме является амниотомия с последующим назначением окситоцина** [21, 32, 63, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: досрочное родоразрешение при многоплодии показано только при выявлении у обоих плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для их жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения. Во всех других случаях необходимо обсуждать возможность селективной остановки сердечной деятельности аномально развивающегося плода. При многоплодной беременности основой для принятия адекватного решения по ее ведению является однозначное установление типа хориальности. При выявлении у одного из плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения возможно проведение селективной редукции числа плодов, направленное на предупреждение живорождения аномального плода и снижения рисков вынашивания многоплодной беременности [76–78].
При отсутствии мифепристона рекомендована индукция выкидыша высокими дозами окситоцина** [21, 32, 63, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Во 2-м-3-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано назначить бромокриптин** или каберголин согласно инструкции к препарату с целью подавления/предотвращения лактации [79, 80].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
3.2 Выбор метода родоразрешения
Оптимальным методом родоразрешения при антенатальной гибели плода рекомендовано считать роды через естественные родовые пути [81–83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендовано перед родоразрешением пациентки с внутриутробной гибелью плода оптимальным является установка периферического венозного катетера [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано принимать во внимание, что при антенатальной гибели плода могут возникать показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Наиболее частым показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [83, 85–87].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Родоразрешение путем КС не рекомендовано при внутриутробной смерти плода за исключением ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС. Показаниями к КС при внутриутробной гибели плода являются: полное предлежание и врастании плаценты, два и более КС; миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла) [26, 27], при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, Т-образный или J-образный разрез), при наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (миома матки больших размеров в области нижнего сегмента, шейки матки; рак шейки матки, кроме преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки) [65], при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты [42], при угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки [42], при приступе эклампсии в родах [83, 86–90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано экстренное родоразрешение пациенток с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием. Объем оперативного вмешательства решается индивидуально вплоть до проведения экстирпации матки с плодом (операция Парро (Код медицинской услуги: A16.20.011), смотри клинические рекомендации «Послеродовые инфекционные осложнения [91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.3. Послеродовой период
При ведении послеродового периода у пациенток с внутриутробной гибелью плода рекомендовано тщательное наблюдение за состоянием роженицы, проведение профилактики послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений, смотри клинические рекомендации «Послеродовые инфекционные осложнения [92].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется при внутриутробной гибели плода проведение медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток и ее партнеров [93].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: антенатальная гибель плода является тревожным событием для родителей, которые часто сообщают о симптомах посттравматического стресса в течение нескольких лет, иногда даже через 5-6 лет после антенатальной гибели плода матери имеют негативное мнение о своем перинатальном периоде [93].
Специфической профилактики внутриутробной гибели плода не существует.
Рекомендовано пациенток с внутриутробной гибелью плода в анамнезе вносить в группу риска данного осложнения при последующих беременностях в целях снижения рисков [94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Рекомендовано проведение комплекса предгравидарной подготовки перед наступлением беременности у пациентки с внутриутробной гибелью плода в анамнезе для улучшения перинатальных исходов [3, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: оптимальным является соблюдение интервала между беременностями не менее 6 месяцев.
Рекомендуется предгравидарная подготовка (лечение хронического эндометрита, терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция дефектов гемостаза) с целью профилактики внутриутробной гибели плода во время беременности [3, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Рекомендуется отказ от вредных привычек и лечение наркотических зависимостей (курение, употребление алкоголя, наркотиков) во время беременности для снижения риска внутриутробной гибели плода [95–97] .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Рекомендовано формирование группы риска задержки внутриутробного развития плода и проведение динамического наблюдения за пациентками этой группы для снижения риска внутриутробной гибели плода [52, 71, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Рекомендовано при постановке беременной на учет объяснять важность соблюдения графика наблюдения беременности, профилактики факторов риска гибели плод и самоконтроля своего состояния, рассказывать о состояниях и симптомах, при которых необходимо экстренно обратиться за медицинской помощью, первую помощь при таких состояниях [52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется регистрация теста шевелений плода при сроке гестации 28 недель беременности [28].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Рекомендовано измерять окружность живота (ОЖ), высоту дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы для оценки нарушений внутриутробного развития [98].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарии: при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности [98].
Рекомендовано при неустановленной причине антенатальной гибели плода в анамнезе учитывать этот фактор для разработки оптимальной тактики антенатального наблюдения и родоразрешения при последующих беременностях [94] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Рекомендовано направить беременную пациентку с антенатальной гибелью плода в анамнезе (при неустановленной причине) на проведение глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы при 1-м визите в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена [99].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: вероятность развития гестационного сахарного диабета в четыре раза выше у пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе с неустановленной причиной [100, 101]. если при первом визите фиксируются нормальные значения, повторный ПГТТ проводится в сроке 24-28 недель [99].
Не рекомендовано плановое родоразрешение до 39 недель беременности у пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе (неустановленная причина) и при неосложненной текущей беременности [102, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 5)
Комментарии: при наличии осложнений данной беременности, срок родов должен быть индивидуализирован, уравновешивая риски для матери и плода/неонатальные риски вмешательства с рисками, связанными с выжидательной тактикой [100, 101].
Для решения вопроса о жизнеспособности плода, необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям после 22 недель беременности пациентка направляется на перинатальный консилиум. Перинатальный консилиум организуется на базе учреждений третьего уровня (группы). В состав перинатального консилиума должны входить врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, детский врач той специальности (детский кардиолог, хирург, ортопед и нейрохирург), к которой относится заболевание (состояние) плода, являющееся медицинским показанием для решения вопроса об искусственном прерывании беременности. В целях обеспечения всесторонней медико-социальной помощи в состав перинатального консилиума могут входить психолог и юрист. Участие специалистов может осуществляться дистанционно с использованием современных средств передачи данных и телекоммуникации.
По желанию беременной женщины участие в консилиуме могут принимать ее супруг/партнер и другие ее законные представители.
Консилиум предоставляет беременной женщине всестороннюю медицинскую информацию о результатах ее обследования и характере выявленных аномалий развития у ее плода, и на основании современных медицинских знаний предоставляет сведения о прогнозе для жизни и здоровья плода как до, так и после рождения, о возможных методах лечения и связанном с ними рисках, возможных медицинских пренатальных и постнатальных вмешательствах, их ближайших и отдаленных исходах.
При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, беременной женщине предоставляется информация о медицинской организации, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи, как в субъекте, так и на всей территории Российской Федерации.
При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, несовместимых с жизнью, или наличия сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, беременной женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям, и она информируется о медицинской организации, в которой таковое может быть проведено.
При информированном отказе пациентки прервать беременность при наличии врожденных аномалий развития плода или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, предоставляется информация о плане ее дальнейшего ведения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности.
Консилиум на основании совокупности полученной медицинской информации предлагает пациентке принять решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности.
Результатом проведения перинатального консилиума являются окончательный диагноз и заключение. Заключение консилиума подписывается всеми членами консилиума, утверждается подписью руководителя медицинской организации и заверяется ее печатью. Беременной женщине предлагается заверить заключение консилиума собственноручной подписью.
Заключение консилиума составляется в трех экземплярах (один остается в медицинской организации, в которой проведен перинатальный консилиум, второй и третий – выдаются беременной женщине для предоставления в медицинские организации, осуществляющие антенатальное наблюдение и последующую медицинскую помощь.
Определение медицинской организации для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям
В случае добровольного информированного согласия беременной женщины и заключении перинатального консилиума о наличии показаний для проведения искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям пациентка направляется: при сроке беременности до 22 недель – в гинекологическое отделение; при сроке беременности 22 недели и более – искусственное прерывание беременности (родоразрешение) проводится в условиях акушерского стационара третьего уровня (группы).
При проведении перинатального консилиума в медицинском учреждении, отличном от того, где будет проведено искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям, в последнем формируется врачебная комиссия. Персональный состав комиссии и порядок ее деятельности определяется руководителем медицинской организации. При подтверждении показаний и исключения противопоказаний и определении метода искусственного прерывания беременности Комиссией утверждается заключение, заверенное подписями членов Комиссии и печатью медицинской организации.
Врачебная комиссия определяет метод искусственного прерывания беременности и в случае назначение лекарственных препаратов при сроках беременности, не указанных в инструкциях к препаратам, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2012 г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» отражает это назначение в заключении, которое является неотъемлемой частью истории болезни/родов. Сведения о проведении и заключении Врачебной комиссии заносятся в «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» учетная форма № 035\у-02.
Диагностированная антенатальная гибель плода является показанием к госпитализации в акушерский стационар в экстренном порядке. Родоразрешение пациенток с верифицированной до начала родовой деятельности антенатальной гибелью плода проводится в стационарах II и III уровня оказания перинатальной помощи. Транспортировка пациенток, с установленным диагнозом антенатальной гибели плода, проводится медицинским транспортом, в сопровождении медицинского персонала, готового к оказанию неотложной помощи при возникновении осложнений. Родоразрешение пациенток с антенатальной гибелью плода проводится с учетом высокого риска развития осложнений (акушерские кровотечения, гнойно-септические осложнения), бригадой врачей, включающей акушера – гинеколога и анестезиолога – реаниматолога, обладающих достаточными навыками для оказания неотложной помощи. Обязательным является наличие запаса трансфузиологических сред и готовности к проведению хирургического вмешательства при возникновении осложнений. При проведении процедуры фетоцида и искусственного прерывания беременности в сроке ≥22 недель показана госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы или акушерский стационар III уровня оказания перинатальной помощи.
Выписка рожениц из акушерского стационара проводится по общим правилам с обязательным ультразвуковым исследованием матки и органов малого таза при следующих условиях:
1) отсутствие гипертермии (выше 37,2°C) и неосложненное течение послеоперационного периода;
2) отсутствие патологических изменений при УЗИ матки и придатков;
3) отсутствие признаков мастита и лактостаза;
4) отсутствие признаков воспаления в области шва.
Выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства.
Факторами, влияющими на исход беременности для матери при антенатальной гибели плода, являются [13, 65]:
срок беременности;
длительность антенатальной гибели плода до момента обращения за медицинской помощью;
состояние беременной;
наличие кровотечения;
состояние системы гемостаза (наличие коагулопатии).
Исход для матери определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.
Рекомендовано в медицинских организациях развитие культуры поддержки пациентов и медицинских работников, столкнувшихся с перинатальными потерями, включающей определение процедуры взаимодействий в таких ситуациях, обучение и тренинги работников взаимодействию с пациентами и самопомощи в таких ситуациях, консультированию по вопросам скорби, в целях повышения качества медицинской помощи [93, 104–108].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Рекомендовано медицинским работникам обучение по вопросам переживания горя и его стадий в целях повышения качества медицинской помощи [109–112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано поддержка пациентки и ее партнера со следованием нижеизложенным принципам взаимодействия в целях преодоления горя и снижения негативных отдалённых последствий [41, 104, 111–113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
7.1 Принципы взаимодействия с пациенткой и ее партнером
1. Не стоит недооценивать жалобы пациенток и их опасения при поступлении, заранее давать надежду.
2. Необходимо помнить, что реакция родителя на потерю уникальна и может представлять собой спектр различных эмоций – от печали до гнева и отрицания. Родителям обычно было трудно осознать, что произошло. Последствия перинатальной потери ощущаются не только в реальной потере желанного ребенка, но и в потере самоуважения, роли родителя и уверенности в способности произвести на свет здорового ребенка. Эмоциональный опыт создает атмосферу отчаяния и растерянности в семьях, ожидающих радостного события. Медицинские работники должны быть осведомлены об этом нормальном диапазоне реакций, позволять родителям выражать свои чувства и поддерживать их в течение этого времени.
3. Эмоциональная поддержка и признание факта рождения и смерти ребенка являются важной частью оказания медицинской помощи в связи с тяжелой утратой.
4. Наилучший способ, с помощью которых медицинский работник может поддержать скорбящую семью, – это проявить непредвзятость, глубокое чувство заботы и личного участия.
5. Не стоит прятаться за «выполнением» работы, отстраняться и молчать (особенно до и во время УЗИ), предоставляйте честную и своевременную информацию и время на принятие решения (по возможности), поддержите желание участвовать в принятие решений, объясняйте происходящее - ваши действия и иных сотрудников.
6. Общение с родителями желательно в приватном обстановке.
7. Не следует спорить с родителями и уклоняться от вопросов, честно отвечайте на вопросы, не избегайте зрительного контакта. Пациент может запросить информацию о том, почему это произошло. Им следует сообщить, что для ответа на этот вопрос будут предложены обследования и анализы, но на сбор необходимой информации может потребоваться несколько недель.
8. Не используйте сложные профессиональные термины, объясняйте простыми, понятными фразами. Четкая, легко понятная и структурированная информация, предоставляемая деликатно в соответствующее время, помогает родителям.
9. Не стоит говорить: «У вас будет еще один ребенок», «Так лучше», «Могло быть хуже», «У вас еще могут быть дети», «Время лечит», «Хорошо, что ребенок умер, пока вы еще не привыкли к нему». Лучше использоваться следующие фразы «мне так жаль», «Я сожалею», «Я бы хотел, чтобы все кончилось иначе», «Я не знаю, что сказать», «Мне грустно», «Я сочувствую вам», «Есть ли у вас вопросы?», «Мы можем снова поговорить об этом немного позже».
10. Стоит проявить уважение к ребенку, называя его по имени (если уже выбрано).
11. Следует предоставлять духовную поддержку и уважать культурное происхождение, веру родителей.
12. Желательно невербальное подтверждение диагноза, например, показ результатов УЗИ.
13. Необходимо разъяснять, каким образом и почему будет осуществлено родоразрешение. Родители не ожидают что им придется пройти через вагинальные роды, большинство ожидает, что их ребенок родится с помощью кесарева сечения. Важно объяснить варианты и причины, по которым один из вариантов может быть лучше в их индивидуальных обстоятельствах. При вагинальных родах родителям нужна информация, советы и поддержка на каждом этапе. Оглядываясь назад, женщины сообщают, что вагинальные роды придали им сил.
14. Консультирование по поводу вскрытия должно проводиться уважительным образом, семья должна понимать его цель и сроки. Стоит дополнительно в письменной форме выдавать информацию, которая поможет им принять обоснованное решение по проведению патолого-анатомического вскрытия плода, а также предоставлять информацию о показателях мертворождаемости и гибели плода.
15. Преимущества и недостатки вариантов обезболивания должны быть полностью обсуждены.
16. Поощряйте родительский контакт с умершим. Не стоит агрессивно убеждать родителей контактировать с ребенком. Однако, родители, которые решили не видеться со своим ребенком и не держать его на руках, часто позже сожалеют об этом решении. Родителей следует информировать об этом и предлагать им такую возможность не один раз. Выбор родителей должен поддерживаться персоналом, а время, проведенное с ребенком, должно определяться самими родителями. Стоит заранее объяснить, как будет выглядеть их ребенок.
17. Стоит помнить, что родители хотели бы пространство для поддержки друг друга наедине, видеть и слышать других матерей и младенцев может усугубить страдания родителей. При этом не стоит игнорировать их и не заходить к ним, участие персонала улучшает опыт.
18. Стоит сообщить ключевым сотрудникам медицинских организаций, участвующим сейчас и в будущем в оказании медицинской помощи, о ситуации. Также стоит рассмотреть возможность нанесения специальных наклеек, например, на дверь палаты матери, пережившей тяжелую утрату, чтобы персонал был в курсе ее состояния.
19. Избегайте седативных препаратов.
20. По возможности при согласии родителей предоставьте коробку памяти, например, включающую фотографии, первую одежду, браслет, идентификационную бирку, прядь волос, листовки о процессе переживания тяжелой утраты и группах поддержки в связи с тяжелой утратой.
21. Родители часто винят в мертворождении свои действия и чувствуют себя виноватыми. Родителей необходимо заверить в том, что они не были причиной.
22. Женщине и ее партнеру необходимо сообщить, что у каждого из них могут быть совершенно разные механизмы преодоления горя, которые потребуют уважения и понимания друг друга.
23. Необходимо предоставлять полную информацию о послеродовом периоде (в том числе и в письменной форме):
a. Физические симптомы – период лактации, после болей, кровотечение;
b. Психологические симптомы – риски развития депрессии, послеродовой депрессии, тревога, посттравматического стрессового расстройства;
c. Факторы риска психологических проблем после мертворождения;
d. Как часто различаются эмоциональные реакции мужчин и женщин;
e. Финансовые соображения и права – пособие по беременности и родам, отпуск по беременности и родам;
f. Группы поддержки и услуги;
g. Свидетельства о мертворождении и регистрация;
h. Последующее наблюдение.
24. При обсуждении результатов патолого-анатомического исследования плода желательно присутствие медицинских работников, которые ранее взаимодействовали с родителями.
