Хронический вирусный гепатит С(ХВГС) - инфекционное заболевание вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HCV), с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи. Диагноз устанавливается при длительности выделении вируса не менее 6 месяцев. Заболевание имеет длительное течение. В первые 10-18 лет, как правило, протекает со скудной клинической симптоматикой. В клинически манифестных случаях проявляется слабовыраженными симптомами поражения печени (редко с желтухой) и преходящим повышением активности трансаминаз. На поздних стадиях ассоциировано с формированием цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы.
ХВГС - форма HCV-инфекции, процесс в исходе острой фазы болезни, возникающей у большинства детей при вертикальной трансмиссии и протекающий малосимптомно почти до пубертатного периода.
Этиология. Вирус гепатита С(HCV) был открыт в 1989 году [1]. За открытие и изучение этого вируса Н. J. Alter (США), М. Houghton (Великобритания) и С. М. Rice (США) в 2020г была присуждена Нобелевская премия. HCV содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HCV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся C-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS 2-3— NS-5: NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HCV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов [2]. Выделяют 8 генотипов вируса. Генотипы далее подразделяются на подтипы с расхождением нуклеотидных последовательностей более 15%. На сегодняшний день описано более 90 подтвержденных подтипов HCV, и возможно, будет идентифицировано еще больше генотипов и подтипов. Кроме того, у инфицированных пациентов вирус существует в виде набора вирионов, содержащих слегка измененные, но близкородственные геномы, так называемые квазивиды [3]. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител неспособных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита С. До недавнего времени HCV классифицировали на семь различных генотипов, которые отличаются нуклеотидной последовательностью более чем на 30% [4]. Новый - 8 генотип HCV, который образует отдельную филогенетическую группу из ранее описанных последовательностей, недавно был идентифицирован у четырех эпидемиологически несвязанных пациентов из Индии [5]. В Российской Федерации (РФ) наиболее распространены 1, 2, 3 генотипы и субтипы 1b и За. Прочие генотипы вируса на территории РФ практически не встречаются [6]. Генотипирование HCV методом ПЦР с определением генотипа и субтипа вируса рекомендовано у детей с ХВГС для дифференциальной диагностики потенциального рецидива и реинфекции.
HCV, по сравнению с вирусами HAV и HBV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60°С инактивируется через 30 мин., а при кипячении (100°С) - в течение 2 мин [2, 7].
Патогенез. Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HCV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV - иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Thl/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Т- лимфоцитов, угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни [8,9].
Клетками-мишенями для HCV являются не только гепатоциты, но и иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC (Peripheral Blood Mononuclear Cells I White Blood cells). На сегодняшний день верифицированы два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С (Ly-HCV и SB-HCV). В случае инфицирования восприимчивого организма одним из этих лимфотропных штаммов, патологический (воспалительный) процесс в печени минимален, так как свой основной «удар» вирус HCV наносит не по клеткам печени гепатоцитам, а по иммунным клеткам периферической крови PBMC/WBC со всеми вытекающими неблагоприятными клиническими последствиями (аутоиммунными, лимфопролиферативными и проч.) [10]. HCV способен подавлять активацию CD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов. Возможность репликации вируса в иммунопривилегированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее.
Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при HCV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. Поэтому HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Однако, в детском возрасте при ХВГС полиорганность поражения практически не прослеживается. Мультисистемность поражения у детей с ХВГС встречается исключительно редко и не сопоставима с частотой при ХВГВ (синдром Джанотти-Крости, гломерулопатии, васкулиты) [2,10,11].
Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам. Об этом свидетельствуют различия в частоте выявления ХВГС в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ВГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса II [4,11].
При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель (главным образом 15-75 дней) при высокой ВН, при наличии патологии фетоплацентарного комплекса (хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, плацентит) возможно прерывание беременности в ранние сроки. При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода плода возможно развитие ранних фетопатий, приводящих к позднему прерыванию беременности или аномалиям развития печени и желчевыводящих путей. При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней внутриутробного периода плода возможно развитие фетального HCV-гепатита или, что наблюдается крайне редко при отсутствии коморбидной патологии фетального HCV- цирроза печени [2,11].
Источником инфекции являются лица, инфицированные HCV и находящиеся в инкубационном периоде (14-180 дней), больные ВГС, в том числе с бессимптомной острой или хронической формой ВГС. Механизм инфицирования - парентеральный, гемоконтактный, который реализуется естественными и искусственными путями передачи возбудителя [2, 7,12].
Среди естественных путей передачи ведущее значение в детском возрасте имеет вертикальный - с трансплацентарным, интранатальным и постнатальным инфицированием ребенка от матери, а также горизонтальный - который в ряде случаев встречается у подростков при сексуальном контакте [2, 7, 11, 12]. Артифициальный (гемоконтактный) путь инфицирования, при котором ХВГС развивается как инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - посттрансфузионный, катетер- ассоциированный, постинъекционный и ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами - может быть реализован у детей любого возраста.
К основным медицинским манипуляциям, при которых возможно инфицирование HCV, относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства [13]. В странах Западной Европы, США на долю ВГС приходится 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди пациентов, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у пациентов с гемофилией - в 45-80% [14]. Группой риска являются и дети с онкогематологическими болезнями. Однако, в настоящее время, после введения в службах переливания крови рутинного скрининга на наличие HCV инфекции, частота данного пути передачи инфекции резко снизилась и не превышает 2-3% [15,16].
У подростков эпидемиологическое значение могут иметь искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), парамедицинские вмешательства - нанесение татуировок, пирсинга, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных HCV инструментов, а иногда особые ритуальные обряды у отдельных этносов. Кроме того, подростки подвергаются риску заражения в результате незащищённой сексуальной практики, особенно среди мужчин-гомосексуалистов [2, 11,
12].
Большое внимание исследователей направлено на изучение реализации естественных путей передачи HCV. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени - другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Установлено, что инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГВ; соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. Однако большинство авторов указывают на возможность инфицирования ВГС при гетеро- и гомосексуальных половых контактах - риск заражения среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХВГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска) [2, 6, 7, 11, 12]. Однако, в детском возрасте эти пути практически не имеют значения. Указанные эпидемиологические факторы необходимо учитывать при оценке эпидемиологической ситуации по HCV-инфекции в семье, особенно в случаях инфицирования матери, ухаживающей за ребенком [17]. К настоящему времени накоплено достаточно информации и о передаче HCV при бытовом общении в семье - скрытое гемоконтактное инфицирование через микротравмы наружных покровов. По данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7% [14].
Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%). Вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях HCV в сыворотке крови матери (7-12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%) [11, 12,18]. Частота передачи HCV увеличивается при увеличении продолжительности родов, использовании амниоцентеза или при мониторинговом заборе крови кожи головы плода и длительном безводном периоде. Исследования последних лет показали, что грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей [19,20,21].
В России острый ВГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тысяч детского населения, а в структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГС, не превышает 1-2% [22,23].
В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах с высокой частотой хронизации - от 40-56% до 81% и более [2,18 - 20].
В настоящее время ХВГС преобладает в этиологической структуре впервые зарегистрированных случаев ХВГ. В период 1999 - 2017гг. его доля возросла с 54,8% до 77,97%. Число зарегистрированных случаев и заболеваемость ХВГС на территории РФ составила в 2019 г. - 45262 (30,82 на 100 тыс. населения), среди детей в возрасте 0-17 лет
- 381 (1,31 на 100 тыс. нас.), 0-14 лет - 268 (1,04 на 100 тыс. нас.) [22,23].
В18.2 - Хронический вирусный гепатит С
Наряду с классификацией по МКБ 10 обязательно использование клинической классификации, ориентированной на динамику течения болезни и мониторинг лечения. Использование в клинической практике данных классификаций позволяет формулировать как первичный (предварительный) диагноз - на начальном этапе ведения пациента, так и клинический диагноз (лабораторно-инструментально верифицированный), который выставляется в течение 10 дней наблюдения, с указанием генотипа (ГТ - GT HCV) и степени фиброза печени (стадии болезни), а при развитии цирроза печени - F4 класс по шкале Чайлд-Пью. В заключительном (окончательном клиническом) диагнозе, который выставляется при выписке ребенка из стационара и при оформлении учетной формы 066/у-карты выбывшего из стационара, в начале диагноза необходимо указать шифр по МКБ 10.
Нозологическая форма - ХВГС с указанием метода верификации диагноза HCV (возможно с указанием методики определения и аппаратуры): Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови - anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови - РНК HCV положительно).
Стадия болезни (степень выраженности фиброза печени по шкале METAVIR) - с указанием шкалы оценки, методики определения и предпочтительно аппаратуры: METAVIR - FibroScan - EchoSens, France):
F0 - без фиброза;
F1 - слабовыраженный фиброз;
F2 - умеренный фиброз;
F3 - выраженный фиброз;
F4 - цирроз печени.
1.1.3. Генотип HCV - GT HCV:
GT 1. Генотип 1
GT 1а, Генотип 1а
GT lb, Генотип lb
GT 2. Генотип 2
GT 3. Генотип 3
GT 4. Генотип 4
GT 5. Генотип 5
GT 6. Генотип 6
GT 7. Генотип 7
GT 8. Генотип 8
Степень активности ХВГС - тяжесть течения заболевания. При отсутствии пункционной биопсии печени, при которой оценка дается по результатам гистологического исследования ткани печени (по глубине выраженности гепатоцеллюлярного некроза - индекс Knodell), степень активности ориентировочно оценивается по степени повышения активности АЛТ и ACT - по кратности превышения верхней границы нормы (ВГН): минимальная - в 1,5-2 раза выше нормы; низкая - в 2 - 5 раз; умеренная в 5 - 10 раз; выраженная (высокая) - более чем в 10 раз выше ВГН.
Примеры формулировки диагноза:
Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание – случай, подозрительный на ХВГС/вероятный случай ХВГС): Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови - anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно);
Клинический диагноз (подтвержденный случай ХВГС): Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови - anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови - РНК HCV положительно), генотип 3, стадия фиброза FI.
Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХВГС: В18.2
Хронический вирусный гепатит (ИФА крови - anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови - РНК HCV положительно), генотип 1а, стадия фиброза FIV, класс В по Child-Pugh.
ХВГС у детей характеризуется наличием виремии и скудной клинической симптоматикой. При тщательном сборе анамнеза у большинства больных подростков, реже детей школьного возраста и редко у дошкольников, удается выявить: астеновегетативный синдром (повышенная утомляемость, особенно после занятий физической культурой, в спортивных секциях; сниженный и/или избирательный аппетит, периодические боли в правом подреберье при нарушении режима питания или физических нагрузках). Гепатомегалия - главный симптом заболевания - может быть единственным клиническим проявлением болезни. При пальпации печени отмечается незначительная болезненность и уплотнение ее консистенции. Спленомегалия не столь постоянна, чаще она сочетается с геморрагическим синдромом (кожными кровоизлияниями в виде петехий и тромбоцитопении). Иногда у старших детей и подростков можно выявить признаки хронической коагулопатии (дефицит синтеза факторов свертывания крови в печени, прежде всего протромбинового комплекса) в виде «синячков», спонтанных носовых кровотечений без признаков вазопатии носовой перегородки и артериальной гипертензии [11, 19-20, 24].
Внепеченочные проявления HCV инфекции, которые являются потенциально тяжелыми у взрослых, у детей редки, за исключением субклинического гипотиреоза и аутоиммунноготиреоидита, встречающихся соответственно, в среднем в 11% и 6% случаев [10, 26].
Нередко клинические симптомы болезни могут полностью отсутствовать. В биохимических анализах крови активность трансфераз колеблется от нормальных до умеренных значений, превышающих ВГН в 5-6 раз. Но в большинстве случаев уровень гиперферментемии минимальный - АЛТ и ACT (не превышает 1,5-2 норм) и носит волнообразный характер. Пигментный обмен, белково-синтетическая функция печени, как правило, не нарушены. В крови обнаруживаются анти-HCV IgG суммарные (антитела к структурным и неструктурным белкам вируса - core, NS3, NS4, NS5), РНК HCV [11, 1920, 24-25].
Малосимптомное течение ХВГС у детей, инфицированных в раннем возрасте, может продолжаться длительно, до достижения взрослого возраста. Однако нормальный уровень активности АЛТ и ACT еще не свидетельствует об отсутствии изменений в печени, поскольку активность (степень тяжести) ХВГС оценивается не только по степени выраженности клинических проявлений и кратности повышения активности АЛТ в сравнении с ВГН, но и с учетом степени фиброза печени, который при далеко зашедших стадиях (F3 и F4 по шкале METAVIR, см. приложение Г) спустя длительное время является основной причиной развития тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода болезни.
Большинство детей имеют почти нормальную гистологическую картину печени после многолетнего инфицирования [27, 28]. Однако у некоторых детей уже через 1 год после заражения было выявлено прогрессирующее поражение органа [24, 28]. Риск цирроза печени у детей, страдающих хронической HCV инфекцией, составляет от 1% до 4%, мостовидный фиброз и тяжелое воспаление были описаны примерно у 15% [10, 25, 2730]. ГЦК встречается редко, к настоящему времени описано только 3 случая [31, 32]. Факторами риска развития ЦП у детей с ХВГС наряду с коинфекцией облигатными (HBV, HDV, HGV, TTV) и факультативными (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 1 и 2 типов 6 и др.) гепатотропными вирусами и высокой активностью некровоспалительного процесса в печени являются: метаболические болезни (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы I-IV типа, редко IX; муковисцидоз, дефицит альфа-1- антитрипсина, галактоземия, тирозинемия и другие аминацидурии; врожденные аномалии печени и желчевыводящих путей - ПСХ, болезнь Алажиля и др.) [33].
В целом, в детском возрасте ХВГС является доминирующей формой HCV- инфекции. При оценке клинической картины ХВГС у детей целесообразно выделить следующие варианты течения болезни и соответствующие им клинические и эпидемиологические критерии диагностики.
ХВГС как фетальный гепатит:
Эпидемиологические критерии диагностики: ребенок рожден от матери с HCV- позитивным статусом; повышенный риск - исходно женщина не наблюдалась и не лечилась у инфекциониста; высокая ВН в период наступления и на протяжении всей беременности и перед родами; ранее рожденные дети имели при рождении и в настоящее время HCV-позитивный статус; женщина является потребителем психоактивных веществ и применяла их после наступления беременности; женщина имеет коинфекцию ВИЧ 1/2 или др. инфекции генитального тракта – заболевания, передающиеся половым путем, HBV, HDV, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 1 и 2 типов и др.; инвазивный характер родов; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.
Клинические критерии диагностики: при моноинфекции у большинства детей формируется первично-хронический гепатит и, практически у всех, имеет место бессимптомное течение без отчетливого начала болезни с незначительным увеличением печени и в ряде случаев селезенки (главным образом, у детей раннего, значительно реже дошкольного возраста); признаки текущего активного процесса в виде метаболических нарушений выражены незначительно (синдром цитолиза на низких или умеренных значениях, имеет волнообразный характер), или отсутствуют (уровень билирубина, АЛТ, ACT, ЩФ и ГГТ в пределах референсных значений); уровень виремии колеблется от низкого до высокого, что позволяет говорить об индивидуальном уровне репликации, редко коррелирующим с биохимической активностью некро-воспалительного процесса в печени. ХВГС у детей этой группы протекает бессимптомно на протяжении многих лет и при отсутствии активного обследования в связи с HCV-статусом матери и сиблингов (братья, сестры) выявляется случайно, как правило, в связи с интеркуррентными заболеваниями (обнаружение синдрома цитолиза), при подготовке к операции, при обследовании в очаге ВГА или по семейному контакту по HBV, а в ряде случаев при обследовании в связи с устройством в дошкольное учреждение или школу. У отдельных пациентов в школьном возрасте на фоне увеличенной, незначительно болезненной и уплотненной печени имеет место астенический синдром (повышенная усталость и слабость после уроков физической культуры, занятий в спортивных секциях) и диспепсический синдром в виде снижения аппетита, избирательность в пище, иногда боли в правом подреберье после физической нагрузки (дискинетические явления со стороны желчевыводящих путей) [2,11,18-20,24-25].
ХВГС у детей и подростков как ИСМП (инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи:
Эпидемиологические критерии диагностики: указание в анамнезе ребенка на наличие инвазивных вмешательств в стационарных или амбулаторных условиях - частые, множественные инъекции - постинъекционный; трансфузии крови и короткоживущих компонентов крови (эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса, плазма крови - свежезамороженная или сухая), компоненты пулированной крови (антигемофильные факторы - VIII, IX; тромбомасса и др.) - посттрансфузионный; установленные катетеры (сосудистые, уретральные, назальные катетеры и др.) - катетер-ассоциированный; ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами у ребенка - операции, эндоскопические манипуляции, трансплантации, в том числе костного мозга, дети на гемодиализе, перитонеальном диализе (крайне высокий риск) и др.; группами риска являются дети любого возраста с онко-гематологическими болезнями, дети отделений анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии, дети с хроническими болезнями часто госпитализирующиеся в ЛПУ и т.д., стоматологические вмешательства в условно лицензированных стоматологических кабинетах.
Клинические критерии диагностики: при массивном инфицировании у ребенка имеет место отчетливая клинико-лабораторная картина умеренно выраженной острой желтушной гепатопатии (легкая иктеричность склер и кожи), умеренно увеличенной и незначительно болезненной уплотненной печени, напоминающая острый гепатит С; у подростков могут иметь место признаки повышенной утомляемости, снижения аппетита, периодических болей в животе, тошноты, рвоты, «горечь» во рту, спонтанные носовые или других кровотечения и кровоизлияния в виде «синячков» на коже, увеличения живота в размерах, расширения подкожных вен передней брюшной стенки; уровень виремии высокий (ВН более 1000000 МЕ/мл). У подростков возможны слабовыраженные телеангиэктазии и пальмарная эритема (эритема ладоней). Синдром цитолиза выражен отчетливо на начальных стадиях болезни, имеет волнообразный характер с тенденцией к нивелированию в динамике через 7-10 лет [34, 35].
ХВГС у подростков-потребителей ПАВ как инфекция, связанная с артифициальным гемоконтактным инфицированием:
Эпидемиологические критерии диагностики: подростки, потребляющие психоактивные вещества (максимальный риск - парентерально), использующие вейпы, имеющие маргинальное поведение, татуировки, пирсинг, из социально неблагополучных семей, беспризорные, безнадзорные и др. неблагополучные факторы; всегда необходимо уточнить HCV-статус и нарко-статус родителей.
Клинические критерии диагностики: как правило, имеет место манифестная желтушная форма с умеренной иктеричностью слизистых, склер и кожи; яркие метаболические нарушения (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции, синдром цитолиза) [36, 37].
ХВГС у подростков как сексуально-трансмиссивная инфекция:
Эпидемиологические критерии диагностики: подростки, имеющие сексуальные отношения, как правило, незащищенные, различного характера, особенно при наличии нескольких партнеров, в том числе сексуальное насилие; особое внимание должно быть обращено на употребляющих тоники и другие алкоголь-содержащие напитки, а так же курящие, особенно использующие вейпы (снижение самоконтроля и повышения уровня рискованного поведения); подростки с девиантным психическим статусом; проживающие в интернированных учреждениях; беспризорные, безнадзорные, бездомные; девушки являются группой риска значительно более высокого уровня в сравнении с юношами; крайне редко в анамнезе могут быть указания на случайные беременности. В анамнезе могут иметь место сопутствующие гинекологические болезни и инфекции, передающиеся половым путем (маркер рискованного сексуального поведения), воспалительного характера и с изъязвлениями - повышают риск инфицирования (сифилис, гонококковая инфекция, уреаплазмоз, генитальный герпес, генитальный хламидиоз - уретрит, эпидидимит, орхоэпидедимит); часто потребляющие психоактивные вещества, имеющие маргинальное поведение, из социально неблагополучных семей, беспризорные, безнадзорные и др. неблагополучные факторы; всегда необходимо уточнить HCV-статус и нарко-статус родителей.
Клинические критерии диагностики: симптомы инфекции минимальные или отсутствуют; длительное время болезнь может оставаться нераспознанной; у детей подросткового возраста при таком механизме инфицирования нередко заболевание выявляется случайно в связи с интеркуррентными заболеваниями (синдром Жильбера и др.). У отдельных подростков имеет место манифестная желтушная форма с умеренной иктеричностью слизистых склер и кожи; яркие метаболические нарушения (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции), синдром цитолиза выражен значительно, в динамике имеет волнообразный характер с тенденцией к нивелированию в многолетней динамике через 7-10 лет. Характерна многолетняя латентность течения [38, 39].
Окончательный диагноз гепатита С устанавливается на основании обнаружения РНК HСV в крови пациента, вне зависимости от наличия или отсутствия характерного симптомокомплекса и/или отклонений в результатах лабораторного обследования, т.к. помимо клинически манифестных форм возможно и латентное течение заболевания. Критерием дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита является длительность течения заболевания. При течении заболевания менее 6 месяцев диагноз формулируется как острый гепатит С.
Скрининговое обследование с целью исключения HCV-инфекции показано следующим группам детей:
Всем детям, рожденным от женщин, инфицированных HCV
Братьям и сестрам детей, инфицированных HCV вертикальным путем (если они родились от одной матери)
Детям любого возраста из семейного очага по ВГС
Детям с иммунодефицитом (пациенты с онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.)
Детям, имеющим заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования)
Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГС (подростки: со склонностью к бродяжничеству; потребители инъекционных наркотиков; с ранним началом половой жизни; имеющие татуировки)
Лица, находящиеся в закрытых учреждениях (дома ребенка, пенитенциарные учреждения) - при поступлении в учреждение, дополнительно - по показаниям должны [40-42]
Скрининговое обследования детям из групп риска лучше проводить по следующему алгоритму: исследование крови - определение суммарных антител классов M и G (anti- HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (ИФА или ХЛИА). В случае положительного результата дополнительно проводится определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР для подтверждения диагноза.
Обследование детей из перинатального контакта по вирусному гепатиту С проводится в возрасте старше 2 мес. (предпочтительнее в возрасте 4-6 мес.). Рекомендовано определение антител в крови с последующим определением РНК вируса гепатита С в крови методом ПЦР (качественное исследование) при наличии антител. В случае получения отрицательных результатов ПЦР и отсутствия anti-HCV при ИФА крови в возрасте 18 месяцев ребенок снимается с учета, как здоровый. Обнаружение только антител не является признаком инфицирования, т.к. в течение первых полутора лет жизни в организме ребенка могут персистировать материнские антитела. В то же время длительное сохранение антител является поводом для углубленного обследования с целью исключения течения гепатита С. При обнаружении РНК HCV в крови ребенка в возрасте младше 6 месяцев выставляется диагноз «Острый вирусный гепатит С», в возрасте старше 6 месяцев - «Хронический вирусный гепатит С». В случае инфицирования и подтверждения диагноза (ОВГС или ХВГС) диспансерное наблюдение проводится аналогично старшим возрастным группам.
Детям с иммунодефицитом в обязательном порядке должно быть выполнено ПЦР крови с определением РНК вируса, вне зависимости от наличия или отсутствия антител к вирусу гепатита С, т.к. антитела у них могут отсутствовать ввиду дефекта иммунитета.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на вирусный гепатит С обратить внимание на факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCV-инфекции у матери или у ближайших родственников и на случаи заболевания хроническими гепатитами в семье с целью исключения семейного контакта по ВГС [2, 11, 18-20,24-25, 30,41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется при опросе всех пациентов с подозрением на хронический гепатит С обратить внимание на наличие в анамнезе ситуаций, связанных с риском инфицирования вирусом гепатита С - сведений о перенесенных трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях [2, 11, 19, 24, 25, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на вирусный гепатит с целью уточнения клинической картины обратить внимание на появление у ребенка повышенной утомляемости, снижения аппетита, периодических болей в животе, тошноту, рвоту, горечь во рту, спонтанных носовых или других кровотечений и кровоизлияний, синячков на коже, увеличение живота в размерах, расширение подкожных вен передней брюшной стенки [2, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
На этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения:
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на гепатит начать с общего осмотра с выявлением признаков типичных для поражения печени - увеличения и болезненности печени, в некоторых случаях - увеличения селезенки; кожных экстрапеченочных знаков (телеангиоэктазий, расширения венозной сети, пальмарной эритемы), желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, провести пальпацию и перкуссию печени и селезенки [2, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Пальпаторно определяют размеры печени и селезенки, консистенцию органов, характеристики края, наличие или отсутствие болезненности. Перкуссией определяют размеры печени, наличие выпота в брюшной полости [2, 20]. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, однако эти изменения никогда не являются ведущими.
Рекомендуется всем пациентам с циррозом печени в исходе ХВГС с целью исключения декомпенсации функции печени проведение оценки по шкале Child-Pugh (Чайлд-Пью, см. Приложение Г) [2, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
На этапе постановки диагноза:
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГС проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для выявления косвенных признаков хронической вирусной инфекции [19, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГС проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза (либо исследование уровня уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови) [2, 20, 41, 133, 134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Данное обследование позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза, холестаза и белково-синтетической функции печени. Коэффициент де Ритиса (соотношение ACT:АЛТ) >1,0 свидетельствует о возможности длительного воспалительного процесса в печени.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГС с целью уточнения диагноза проведение серологических исследований – определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [11,131, 132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется всем пациентам с наличием антител к HCV молекулярнобиологическое исследование крови на вирус гепатита С (Hepatitis С virus) (определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование) для постановки диагноза. В случае планирования генотип-специфической противовирусной терапии, а также повторного лечения, дополнительно - определение генотипа вируса гепатита C (Hepatitis C virus) [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Важной особенностью течения HCV-инфекции у детей первых 3-х лет жизни является достаточно высокий процент спонтанного клиренса вируса (35-45%). Однако, в большей мере это относится к посттрансфузионному ВГС. Тогда как при перинатальном гепатите частота спонтанного клиренса вируса, по данным различных авторов, составляет 2,4-18%, и единичные исследования указывают на более высокие цифры - до 50%. [11, 18-20, 44].
На этапе диспансерного наблюдения:
Пациентам до проведения противовирусной терапии
Рекомендуется всем пациентам с ХВГС проведение общего (клинического) анализа крови развернутого в целях динамического контроля косвенных признаков хронической вирусной инфекции, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня общего гемоглобина в крови1 раз в 6-12 мес (в зависимости от степени активности заболевания) [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Выполняется для динамического контроля косвенных признаков хронической вирусной инфекции (лимфоцитоз, СОЭ), анемии, лейко- и тромбоцитопении.
Рекомендуется всем пациентам с ХВГС проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови; определение соотношения белковых фракций методом электрофореза (либо исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови); коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для динамического контроля выраженности синдромов цитолиза и холестаза, нарушения синтетической функции печени гемоглобина 1 раз в 6-12 мес (в зависимости от степени активности заболевания) [41, 133, 134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с ХВГС, не прошедшим курс ПВТ, определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование или определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование с целью контроля активности заболевания и своевременной диагностики спонтанной элиминации 1 раз в 12 мес [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: препараты прямого противовирусного действия назначаются только при наличии РНК вируса гепатита С, наличие антител к вирусу гепатита С не является основанием для назначения препаратов
Рекомендуется пациентам с ХВГС с выраженным фиброзом или циррозом печени (FIII-IV) исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови не реже 1 раза в год для своевременной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).
Пациентам, прошедшим курс противовирусной терапии
Рекомендуется пациентам с ХВГС, получившим курс ПВТ определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное или количественное определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР с целью контроля эффективности терапии через 12 недель после окончания терапии [42, 112].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При проведении ПВТ противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) РНК HCV необходимо исследовать через 12 недель после окончания терапии.
В случае отрицательного результата обследования пациент считается реконвалесцентом и подлежит снятию с диспансерного учёта.
Рекомендуется пациентам с ХВГС, получившим курс ПВТ исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови через 12 недель после окончания ПВТ для динамического контроля эффективности проведенной терапии [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: Выполняется для динамического контроля эффективности проведенной терапии (уменьшение выраженности синдромов цитолиза и внутрипеченочного холестаза, улучшение синтетической функции печени). Оценка биохимических маркеров поражения печени важна, т.к. позволяет заподозрить рецидив заболевания в случае низкой ВН (ниже пороговой чувствительности тест-систем).
Пациентам до проведения противовирусной терапии
Рекомендуется всем детям с ХВГС выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) для определения структурных изменений печени и других органов брюшной полости [50, 51, 112, 115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: При УЗИ органов брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, состояния сосудов, наличие или отсутствие выпота для диагностики объемных образований, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Это, в некоторых случаях, может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и выборе тактики лечения. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углубленного инструментального обследования [50-51].
Рекомендуется всем детям с ХВГС выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени – эластометрия печени (транзиентная ультразвуковая эластометрия или динамическая эластография УЗ-сдвиговой волны или компрессионная (статическая) эластография в режиме реального времени), либо исследование активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров [52-60, 112, 113, 116].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется детям с ХВГС с продвинутыми стадиями фиброза или циррозом печени (FIII – FIV по Metavir) выполнение эзофагогастродуоденоскопии для исключения осложнений со стороны пищевода и желудка (варикозного расширения вен) на фоне портальной гипертензии[58, 61, 117].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Эндоскопический осмотр выполняется для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода, а также для наложении клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из вен пищевода у пациентов с циррозом печени.
Рекомендуется пациентам с ХВГС в случае обнаружения очагового образования печени по данным УЗИ исследование органов брюшной полости методом компьютерной томографии (КТ)с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием либо магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата [62-64].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: КТ и МРТ с контрастным усилением обладают высокой информативностью при выявлении небольших новообразований, проведение исследования необходимо для раннего выявления гепато-целлюлярной карциномы
Пациентам, прошедшим курс противовирусной терапии
Рекомендуется всем детям с ХВГС с подозрением на цирроз печени после курса противовирусной терапии выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени эластометрия печени (транзиентная ультразвуковая эластометрия или динамическая эластография УЗ-сдвиговой волны, или компрессионная (статическая) эластография в режиме реального времени) или исследование активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров через 1 год после после окончания курса терапии. В случае сохранения фиброза печени в дальнейшем рекомендовано повторять обследование 1 раз в год в целях динамического наблюдения [52, 58, 112, 113, 116].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [11, 74-79,114]:
возраст больного ребенка;
молекулярно-генетическая характеристика ХВГС;
наличие и характер осложнений;
степень выраженности фиброза печени;
предшествующий опыт терапии ХВГС
Режим и питание ребенка определяются лечащим врачом в зависимости от возраста ребенка, его трофологического и соматического статуса, наличия сопутствующих заболеваний
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия.
Рекомендуется всем детям с ХВГС с проведение ПВТ с целью элиминации вируса [42, 48-49, 65-68, 70, 111, 114, 118]:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Режимы ПВТ
В настоящее время существуют безинтерфероновые схемы терапии с применением противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует отказаться от лечения ХВГС у детей препаратами на основе интерферонов, что поддерживается и крупнейшими мировыми профессиональными сообществами - Европейской и Американской ассоциациями по изучению болезней печени, профессиональными сообществами России - Национальным научным обществом инфекционистов, Российским обществом по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциацией [42,65–68]. Целесообразно использование пангенотипных схем терапии. По состоянию на октябрь 2024 в РФ зарегистрировано два пангенотипных препарата для лечения ХВГС у детей: глекапревир+пибрентасвир** и велпатасвир+софосбуфир** (для детей в возрасте 12 лет и старше). Возможно также применение генотип-специфичного препарата ледипасвир+софосбувир. Выбор препарата осуществляется лечащим врачом на основании возраста пациента, сопутствующей патологии (в соответствии с противопоказаниями к применению препаратов и потенциальным лекарственным взаимодействием) [42, 47, 65-83, 111,114].
Рекомендуется детям с ХВГС, не достигшим возраста 3-х лет, назначение препарата #интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей с целью повышения шансов на элиминацию вируса в дозе 3 млн МЕ на 1 м2 тела 10 дней ежедневно, а далее 3 раза в неделю в течение 6 мес при 3а-генотипе HCV и 12 мес при 1в-генотипе HCV [69, 118].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Для пациентов с 1 генотипом вируса длительность терапии составляет 48 недель, для пациентов со 2 и 3 генотипами вируса - 24 недели. Опыт применения препаратов данной группы, у детей в возрасте младше трех лет, инфицированных другими генотипами HCV, не описан. Наибольшую эффективность имеет терапия со стартом в возрасте до 6 месяцев.
Рекомендуется детям с ХВГС в возрасте от 3-х до 12 лет вне зависимости от генотипа HCV, назначение пангенотипного глекапревир+пибрентасвир** (гранулы, покрытые оболочкой, для детей) [42, 65–68, 83, 114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Препарат назначается с массой тела от 12 кг до 45 кг, ранее не получавшим лечения или получавшим лечение препаратом интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей, без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени, Суточная доза препарата зависит от массы тела. Длительность терапии — 8 недель [111].
Рекомендуется всем детям с ХВГС старше 12 лет, вне зависимости от генотипа HCV, назначение пангенотипного глекапревир+пибрентасвир** [47, 48, 49, 74-78, 83, 114, 118].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: согласно инструкции по применению лекарственного средства, разрешено его применение детям в возрасте 12 лет и старше, а также детям младше 12 лет с массой тела более 45 кг. Для пациентов, не получавших ранее противовирусную терапию или получавших лечение препаратом интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей, длительность лечения составляет 8 недель. [48, 49, 71, 74-78, 83].
Рекомендуется детям старше 12 лет с ХВГС, вне зависимости от генотипа HCV, назначение пангенотипного препарата велпатасвир+софосбувир** для лечения ХВГС [74-82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: согласно инструкции по применению лекарственного средства, разрешено его применение детям в возрасте старше 12 лет или с массой тела более 30 кг. [72, 7482, 119].
Рекомендуется детям старше 12 лет, инфицированным 1, 4, 5 или 6 генотипом вируса без цирроза печени, назначение комбинированного препарата ледипасвир+софосбувир для лечения ХВГС [74-79,81, 114, 118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Рекомендованный режим и продолжительность лечения препаратом: пациентам, инфицированным 1, 4, 5, 6 генотипами, препарат назначается курсом 12 недель. Для пациентов с 1 генотипом, не получавших ранее противовирусную терапию и без цирроза печени, длительность лечения может быть сокращена до 8 недель [73,79,81].
3.1.2 Патогенетическая терапия
Детям старше 12 лет с ХВГС до проведения противовирусной терапии рекомендуется назначение препаратов для лечения заболеваний печени, глицирризиновая кислота+фосфолипиды, при отсутствии клинических и лабораторных признаков холестаза в качестве патогенетической терапии [84-87, 120].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Допустимо использование других гепатопротекторных препаратов (группа АТХ A05BA (Препараты для лечения заболеваний печени)) [84-87].
Рекомендуется пациентам с ХВГС до проведения противовирусной терапии назначение препаратов желчных кислот - урсодезоксихолевой кислоты**, - с гепатопротекторной целью и с целью купирования холестаза [88, 89, 121].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Детям в возрасте до 3-х лет в форме суспензии, детям старше 3-х лет – капсулы.
Рекомендуется пациентам с декомпенсированным циррозом печени назначение диуретиков при формировании отеков [90-92, 122].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам с ХВГС при наличии печеночной недостаточности со снижением белково-синтетической функции печени назначение инфузий альбумина человека** и/или свежезамороженной плазмы для предупреждения развития гипокоагуляции [93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарии: Инфузии раствора альбумина человека** 10-20% или свежезамороженной плазмы проводятся в случае снижения уровня альбумина сыворотки ниже 30 г/л, формировании безбелковых отеков, асцита [93].
3.1.3 Симптоматическая терапия
Применяется в зависимости от симптоматики сопутствующих заболеваний/состояний
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется при наличии варикозного расширения вен пищевода рассмотреть возможность эндоскопического лигирования варикозных расширений пищевода или инъекции в пищеводные варикозные расширения (склерозирования) [94-101, 123-125].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии Эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода выполняется как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования.
Рекомендуется при наличии рефрактерного асцита выполнение парацентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата с целью эвакуации жидкости из брюшной полости [102].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется у пациентов ХВГС при наличии стойких признаков декомпенсации функции печени проведение трансплантации печени [105-108, 128, 129].
Уровень достоверности рекомендации С (уровень убедительности доказательств - 4)
Комментарии: Дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре [105-108, 128, 129].
- Для пациентов с ХВГС специализированные реабилитационные мероприятия не разработаны.
- ХВГС не является противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения
5.1 Профилактика
Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана.
Рекомендуется пациентам с ХВГС проведение вакцинации против вирусов гепатита А и В для предотвращения микст-инфицирования [6, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [6, 77, 130] (см. Скрининг).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется профилактика ятрогенных путей передачи HCV-инфекции (переливание крови и ее компонентов только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использование одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками) [6, 131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется с целью профилактики перинатальной передачи HCV женщинам репродуктивного возраста с ХВГС проведение ПВТ, направленной на полную эрадикацию возбудителя на этапе планирования беременности [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
5.2 Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение до проведения курса ПВТ
Рекомендуется обязательное диспансерное наблюдение детей с ХВГС врачом- инфекционистом и/или врачом-педиатром/врачом общей практики/врачом- гастроэнтерологом в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре с осмотрами, выполнением комплексного лабораторного и инструментального обследования 1 раз в 6-12 мес. (см. раздел Диагностика) [6, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется всем детям с ХВГС на диспансерном наблюдении до проведения курса ПВТ плановое курсовое назначение гепатопротекторов (по АТХ A05 Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей: глицирризиновая кислота+фосфолипиды или урсодезоксихолевой кислоты**,) с целью предупреждения обострений заболевания и его прогрессирования. См. раздел Лечение [84-89, 120, 121]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В случае обострения заболевания назначение патогенетических препаратов допустимо и вне плановых курсов [2, 7].
Диспансерное наблюдение после курса ПВТ
Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов без фиброза печени, прошедших курс ПВТ осуществляется 12 недель после окончания терапии. Наблюдение осуществляется врачом-инфекционистом/ врачом-педиатром/ врачом-гастроэнтерологом/врачом общей практики в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре. При наличии фиброза или цирроза печени необходимо постоянное наблюдение врача- гастроэнтеролога. Перечень проводимых лабораторных и инструментальных исследований представлен в разделе Диагностика. В случае спонтанной элиминации вируса целесообразно наблюдение в течении 2-х лет с контрольными обследованиями 1 раз в 6 мес. [41, 65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: после курса ПВТ обследование проводится через 12 недель после окончания курса.
Лица со спонтанной элиминацией вируса у которых отсутствует РНК ВГС при динамическом наблюдении в течение 2 лет с рекомендованной периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного учета.
Медицинская помощь оказывается в форме:
экстренной медицинской помощи;
неотложной медицинской помощи;
плановой медицинской помощи.
Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь детям с ХВГС может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
в отделении анестезиологии и реанимации (ОАРИТ) с почасовым наблюдением.
Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом- педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом, педиатром, врачом общей практики, гастроэнтерологом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара (на педиатрическом, гастроэнтерологическом, инфекционном отделении) по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ХВГС.
При наличии признаков декомпенсации функции печени госпитализация пациента осуществляется в стационары, имеющие отделение интенсивной терапии и реанимации.
Решение о выписке пациента из стационара индивидуально и принимается лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации (состояния пациента).
7.1 Коинфекция ВГС и ВГВ [109-111].
Лечение больных хроническим микст-гепатитом В+С проводится в соответствии с действующими рекомендациями по лечению моноинфекции ХВГВ или ХВГС, в зависимости от наличия и выраженности репликации первого или второго вируса.
В большинстве случаев, у пациентов с хроническим микст гепатитом В+С репликация ВГВ подавлена или находится в пределах значений, соответствующих фазе иммунного контроля хронической HBV-инфекции.
Риск реактивации HBV-инфекции на фоне ПВТ ХВГС возможен и трудно предсказуем. В этой связи требуется тщательный мониторинг репликативной активности (ВН) ВГВ и активности сывороточных аминотрансфераз [2].
Рекомендовано детям с сопутствующим ХВГВ с целью своевременной диагностики обострения, реактивации ХВГВ определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование и определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови во время проведения противовирусной терапии гепатита С [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано пациентам с сопутствующим ХВГВ с проведение ПВТ ХВГВ для профилактики реактивации инфекции, вызванной ВГВ. Назначение препаратов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ХВГВ (кроме тенофовира) Лечение назначается на весь срок терапии ХВГС, а также на 12 недель после ее успешного завершения [135].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
7.2 Коинфекция ВГС и ВИЧ
Лечение детей с ХВГС и ВИЧ-инфекцией проводится по схеме лечения ХВГС
