Ушиб – закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений, возникающее в результате механической травмы.
Растяжение – превышение предела эластичности связок, сухожилий и мышц, но с сохранением их анатомической непрерывности.
Разрыв – нарушение анатомической целостности мягких тканей.
При ушибе наиболее типичные изменения наблюдаются со стороны мелких кровеносных и лимфатических сосудов. Происходит повреждение сосудов с кровоизлиянием в ткани. Кровоизлияния при ушибе могут быть различной величины: от точечных до больших скоплений крови в виде межтканевой полости-гематомы. Величина гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда и эластичности тканей, в которые изливается кровь.
Характер и степень повреждения тканей при ушибе зависят от вида повреждающего агента, силы, с которой наносится травма, и площади поврежденной поверхности.
При закрытых повреждениях крупных нервов, сдавлении нервов и их окончаний гематомой боли бывают наиболее сильными. При травме сегментов конечностей, имеющих малоподатливые плотные фасции, боли могут значительно усиливаться, вплоть до нестерпимых при нарастании травматического отека. Наличие гематомы устанавливают по флюктуации.
При тяжелых ушибах может наблюдаться отслойка кожи от подлежащих тканей, в которых скапливаются кровь и лимфа. Гематомы с отслойкой кожи могут приводить к некрозу тканей и представляют опасность инфицирования. При этом нужно учитывать возможность развития межмышечных гематом сегментов конечностей. Так, увеличение окружности сегмента бедра на 1 см соответствует межмышечной гематоме объемом до 500 мл крови.
Нарастающие межмышечные гематомы опасны из-за возможности вторичного сдавления нервов и кровеносных сосудов. Наиболее демонстративно в этом отношении развитие ишемической контрактуры Фолькмана при повреждениях предплечья.
Припухлость при ушибе обусловлена пропитыванием мягких тканей излившейся кровью и лимфой или травматическим отеком. Величина припухлости зависит от наличия на месте повреждения рыхлой подкожной клетчатки. О динамике процесса можно судить по измерению окружности симметричного сегмента конечности.
При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц, но с сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение (distorsio), а при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности тканей происходит разрыв (ruptura).
Закрытые повреждения мышц наступают в результате прямого механизма травмы либо являются следствием резкого мышечного напряжения. Разрыв происходит в области брюшка мышцы или, чаще, в зоне сухожильно-мышечного перехода, чему способствуют дегенеративные изменения в мышечной ткани у лиц старше 30 лет.
На верхней конечности чаще всего повреждаются двуглавая, надостная, трехглавая мышцы плеча и мышцы предплечья, на нижней конечности — икроножная, четырехглавая мышцы и приводящие мышцы бедер. Однако в практике известны повреждения самых разнообразных мышц: большой грудной, подлопаточной, дельтовидной, длинной подошвенной и др. Клинические проявления зависят от тяжести повреждения.
Пациенты с травмами мягких тканей обычно обращаются в учреждения амбулаторной помощи и отделения неотложной помощи больниц. По данным статистики отделений неотложной помощи доля пациентов с такими травмами составляет 3,8%-7,1% от всех обращений [70, 71] и наиболее частой причиной травм являются занятия спортом. По данным Национального совета по спорту Великобритании число травм мягких тканей при занятиях спортом среди лиц в возрасте от 16 до 45 лет составляет 9,8 млн. в год [72], из них 57% пострадавших обращаются за медицинской помощью. По данным тайваньского исследования ушибы без повреждения кожных покровов составляют около 28% от всех травм, с которыми пациенты обращаются в отделения неотложной помощи, а растяжения связок, сухожилий и мышц – около 4% [73]. Другой частой причиной травм мягких тканей является профессиональная физическая нагрузка. Так, среди моряков и портовых рабочих такие травмы возникают с частотой 4,6 на 100 человеко-месяцев [74].
S40.0 Ушиб плечевого пояса и плеча
S46.1 Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
S46.2 Травма мышцы и сухожилия других частей двуглавой мышцы
S46.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
S46.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
S46.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
S50.0 Ушиб локтя
S56.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья
S56.8 Травма других и неуточненных мышц и сухожилий на уровне предплечья
S60.0 Ушиб пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки
S60.1 Ушиб пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки
S60.2 Ушиб других частей запястья и кисти
S66.6 Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти
S66.7 Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти
S66.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти
S66.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти
S70.0 Ушиб области тазобедренного сустава
S70.1 Ушиб бедра
S73.1 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава
S76.1 Травма четырехглавой мышцы и ее сухожилия
S76.3 Травма мышцы и сухожилия из задней группы мышц на уровне бедра
S76.4 Травма других и неуточненных мышц и сухожилий на уровне бедра
S76.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра
S79.7 Множественные травмы области тазобедренного сустава и бедра
S79.8 Другие уточненные травмы области тазобедренного сустава и бедра
S80.0 Ушиб коленного сустава
S80.1 Ушиб другой и неуточненной части голени
S80.7 Множественные поверхностные травмы голени
S80.8 Другие поверхностные травмы голени
S80.9 Поверхностная травма голени неуточненная
S86.0 Травма пяточного [ахиллова] сухожилия
S86.1 Травма другой(их) мышцы(мышц) и сухожилия(ий) задней мышечной группы на уровне голени
S86.2 Травма мышцы(мышц) и сухожилия(ий) передней мышечной группы на уровне голени
S86.3 Травма мышцы(мышц) и сухожилия(ий) малоберцовой мышечной группы на уровне голени
S86.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени
S86.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне голени
S86.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голени
S90.0 Ушиб голеностопного сустава
S90.1 Ушиб пальца(ев) стопы без повреждения ногтевой пластинки
S90.2 Ушиб пальца(ев) стопы с повреждением ногтевой пластинки
S90.3 Ушиб другой и неуточненной части стопы
S93.2Разрыв связок на уровне голеностопного сустава и стопы
S93.4 Растяжение и перенапряжение связок голеностопного сустава
S93.6 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата других и неуточненных суставов стопы
S96.1 Травма длинного разгибателя пальца и его сухожилия на уровне голеностопного сустава и стопы
S96.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы
S96.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы
T06.4 Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела
T11.5 Травма неуточненных мышц и сухожилия верхней конечности на неуточненном уровне
T13.5 Травма неуточненных мышц и сухожилия нижней конечности на неуточненном уровне
T14.6 Травма мышц и сухожилий неуточненной области тела
T93.3 Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности
T93.5 Последствия травмы мышцы и сухожилия нижней конечности
Классификация ушибов мягких тканей Bruiseharm score [43, 60] включает 5 степеней тяжести ушибов:
незначительные
лёгкой степени тяжести
средней степени тяжести
тяжёлой степени тяжести
крайне тяжёлой степени тяжести
Классификация ушибов по локализации носит описательный характер, формулировка диагноза имеет вид: ушиб + локализация + степень тяжести [51].
Основными классификациями повреждений мышц являются [37, 44].
Классификация O’Donoghue, 1962 [39, 88], основанная на клинических проявлениях;
Классификация Peetrons 2002 [41, 44], основанная на УЗ-картине мягких тканей конечности;
Классификация Stoller, 2007 [44, 46], основанная на данных МРТ.
Все перечисленные классификации включают три степени тяжести повреждения, определяемые клиническими проявлениями и подтверждаемые данными инструментальных исследований (Приложение А3.1)
Закрытые повреждения мягких тканей конечностей могут быть составляющей диагноза по классификации АО/ОТА [20, 89, 90], описывающей степень тяжести повреждения кожи и подлежащих мягких тканей:
IC - закрытые повреждения (integumentum closed)
IC 1 - Нет явных повреждений кожи;
IC 2 - Ушиб кожного покрова;
IC 3 - Ограниченная отслойка кожи;
IC 4 - Распространённая закрытая отслойка кожи;
IC 5 - Некроз кожи в результате ушиба.
IO - открытые повреждения (integumentum open)
IO 1 - Повреждение кожи изнутри (вторично-открытый перелом);
IO 2 - Повреждение кожи извне менее 5 см., ушибленные края раны;
IO 3 - Повреждение кожи извне более 5 см., сильный ушиб, нежизнеспособные края раны;
IO 4 - Полнослойный ушиб мягких тканей, осаднение краёв раны, распространённая открытая отслойка кожи, дефект кожи;
IO 5 - Обширный дефект покровов.
MT 1 - Повреждения мышц отсутствуют;
MT 2 - Ограниченное повреждение мышц в пределах одного футляра;
MT 3 - Значительное повреждение мышц, два футляра;
MT 4 - Дефект мышц, разрыв сухожилий, распространённый ушиб мышц;
MT 5 - Компартмент-синдром/синдром раздавливания с большой зоной повреждения.
NV 1 - Нервно-сосудистые повреждения отсутствуют;
NV 2 - Изолированное повреждение нерва;
NV 3 - Локальное повреждение сосуда;
NV 4 - Обширное повреждение сосуда;
NV5 - Сочетанное повреждение сосудов и нервов (включая полную/неполную травматическую ампутацию).
Пациент предъявляет жалобы на боль, нарушение опорно-двигательной функции повреждённой конечности, а также на возможный отек и деформацию с наличием гематом. Визуально определяется кровоподтёк, припухлость, возможно вынужденное положение, отек. Положение пациента активное, кроме случаев повреждений мягких тканей, сопровождающих более серьёзные повреждения, например, переломы конечностей и полостные травмы.
К симптомам ушиба относятся:
– боль;
– припухлость;
– кровоподтёк;
– ограничение или нарушение функции.
Боль при ушибах может быть различной интенсивности и обусловлена как характером травмирующего агента и временем его воздействия, так и особенностями анатомической области, подвергшейся травме. Ушибы параартикулярных тканей характеризуются нарушением функции повреждённого сустава. Боль появляется сразу в момент травмы и бывает значительной. Особенно сильная боль бывает при ушибе надкостницы. Затем боль несколько уменьшается, а спустя 1-3 ч после травмы возобновляется или значительно усиливается. Изменение характера боли, увеличение её интенсивности обусловлены усилением травматического отёка, кровоизлияния (пропитывание тканей кровью) или нарастанием гематомы.
При ушибе конечностей движения в суставах вначале сохранены, а по мере нарастания кровоизлияния и отёка становятся невозможными, особенно при гемартрозе. Таким расстройством функций ушибы отличаются от переломов и вывихов, при которых активные и пассивные движения становятся невозможными сразу после травмы.
В области ушиба быстро появляется припухлость. При осмотре она имеет вид болезненного уплотнения, которое без чётких границ переходит в здоровые ткани. Наибольшая болезненность при пальпации отмечается при ушибе надкостницы, образовании поднадкостничной гематомы. Припухлость, как правило, нарастает в первые часы или сутки после травмы, что обусловлено развитием травматического отёка и воспалительных изменений.
Для ушибов характерно развитие кровоподтёка, что обусловлено пропитыванием кожи и подкожной̆ клетчатки излившейся кровью. Время появления кровоподтёка зависит от глубины кровоизлияния. При ушибе кожи и подкожной клетчатки он появляется сразу же, в первые минуты или часы, при ушибе мышц, надкостницы - на 2-3-и сутки и иногда вдали от места ушиба. Появление поздних кровоподтёков, особенно вдали от места ушиба, является серьёзным симптомом и требует дополнительного исследования (например, рентгенологического - для исключения перелома или трещины кости).
К клиническим проявлениям повреждения мышц относятся:
напряжённость мышцы, усиливающаяся при нагрузке или движениях в смежных суставах
судороги и фасцикуляции
острая боль в момент травмы
снижение силы мышцы при частичном сохранении её функции
подкожное кровоизлияние
При полном повреждении к вышеперечисленным симптомам добавляются:
полная потеря функции мышцы
видимое изменение контуров мышцы
Потеря функции мышцы может быть незаметной благодаря компенсаторной работе мышц-синергистов. В случае разрыва брюшка мышцы дефект/западение наблюдается в проекции разрыва, в случае разрыва на уровне сухожильно-мышечного перехода наблюдается выступание и сокращение мышечного брюшка с дефектом дистальнее или проксимальнее брюшка.
Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. При полном разрыве сухожилия пальпаторно определяется культя со стороны мышцы. В несвежих случаях происходит ретракция культи повреждённого сухожилия мышцы.
При повреждении параартикулярных и внутрисуставных связок сустава основным клиническим симптомом является болезненность в суставе при движении в направлении, вызывающем (в норме) натяжение связки (связок).
При подозрении на разрыв коллатеральных связок коленного сустава исследуется фронтальная стабильность в коленном суставе: выполняются варусный и вальгусный стресс-тесты. Болезненность на уровне суставной щели коленного сустава с противоположной направлению воздействия стороны свидетельствует о повреждении коллатеральных связок коленного сустава. Наблюдаемая патологическая подвижность в сравнении с интактным суставом является свидетельством нестабильности в результате несостоятельности внутренних или наружных коллатеральных связок.
При подозрении на разрыв наружных коллатеральных связок голеностопного сустава исследуется его фронтальная и сагиттальная стабильность: выполняются тесты «переднего выдвижного ящика» и варусный стресс-тест. Болезненность книзу и кпереди от наружной лодыжки при выполнении клинических тестов является признаком повреждения передней таранно-малоберцовой и/или пяточно-малоберцовой связок. Наблюдаемая патологическая подвижность в сравнении с интактным суставом является свидетельством нестабильности голеностопного сустава в результате несостоятельности наружных коллатеральных связок.
В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина».
Рекомендуется при лечении взрослых и пациентов детского возраста сбор анамнеза с целью выявления обстоятельств травмы, механизма повреждения, времени, прошедшего с момента получения травмы (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача детского хирурга детского первичный) [55-57, 63-65, 79].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем взрослым пациентам и пациентам детского возраста с закрытыми повреждениями мягких тканей конечностей проведение физикального осмотра, оценку состояния кожных покровов, функции мышц и смежных суставов с целью установления диагноза (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный, прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный, прием (осмотр, консультация) врача детского хирурга детского первичный) [55-57, 63-65, 79].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
На сегодняшний день не существует специфичных и патогномоничных изменений лабораторных тестов при ушибах, растяжениях и разрывах мягких тканей конечностей.
-
Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью оценки общего состояния пациента при массивных гематомах и множественных повреждениях мягких тканей:
Общий (клинический) анализ крови [68, 69];
Общий (клинический) анализ мочи [68, 69];
Коагулограмма [68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Инструментальные методы диагностики применяются при недостаточной информативности клинического обследования, а также для определения тактики лечения.
Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью определения тактики лечения УЗИ повреждённой мышцы (ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)) при признаках её разрыва [49, 81, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью определения объёма повреждения и показаний к оперативному вмешательству проведение МРТ при разрывах крупных мышц: четырёхглавая мышца бедра, трёхглавая мышца голени (магнитно-резонансная томография мягких тканей, магнитно-резонансная томография мышечной системы) [54, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется с целью исключения переломов взрослым и пациентам детского возраста выполнение рентгенографии поврежденной конечности (рентгенография нижней конечности, рентгенография верхней конечности, рентгенография тазобедренного сустава, рентгенография коленного сустава, рентгенография локтевого сустава, рентгенография плечевого сустава, рентгенография лучезапястного сустава, рентгенография голеностопного сустава) при наличии следующих симптомов [66, 94]:
1) деформация сустава;
2) патологическая подвижность;
3) крепитация.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: данные клинические наблюдения являются абсолютными симптомами перелома и требуют рентгенологического обследования.
Рекомендовано взрослым пациентам выполнение рентгенографии коленного сустава с целью исключения перелома области коленного сустава [5, 31, 53, 91] при наличии одного из критериев у пациентов с травмой коленного сустава:
1) возраст ≥ 55 лет;
2) изолированная болезненность надколенника;
3) болезненность в проекции головки малоберцовой кости;
4) неспособность сгибания в коленном суставе до 90°;
5) неопороспособность конечности сразу после травмы и неспособность пройти 4 шага при первичном обследовании.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Имеющиеся данные подтверждают, что Оттавские правила для коленного сустава исключают переломы области коленного сустава в 98,5% случаев. Переломы, недиагностированные по Оттавским правилам имеют вероятность менее 1,5% у взрослого населения и не диагностируются по данным рентгенографии коленного сустава в одной проекции [5, 31].
Рекомендовано всем пациентам выполнение рентгенографии голеностопного сустава и стопы (рентгенография стопы в одной проекции и/или рентгенография стопы в двух проекциях) с целью исключения перелома лодыжек или костей среднего отдела стопы [34]:
1) болезненность при пальпации кости на протяжении 6см по заднему краю малоберцовой кости или верхушки наружной лодыжки,
2) болезненность при пальпации кости на протяжении 6 см от заднего края большеберцовой кости/верхушки внутренней лодыжки,
3) болезненность у основания V плюсневой кости,
4) болезненность в проекции ладьевидной кости,
5) не опороспособность конечности сразу после травмы и неспособность пройти 4 шага при первичном обследовании.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: необходима пальпация (пальпация костной системы) на протяжении 6 см дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей. Тест специфичен только для пациентов старше18 лет. Необходимы письменные рекомендации обратиться к врачу через 5-7 дней, если сохраняется боль и отсутствие опороспособности конечности.
Имеющиеся данные [5] подтверждают, что Оттавские правила диагностики голеностопного сустава являются точным инструментом для исключения переломов области голеностопного сустава и среднего отдела стопы. Чувствительность теста достигает почти 100% и его использование сокращает количество ненужных рентгенограмм на 30-40%. Если у пациента наблюдается 0 из этих симптомов, вероятность перелома составляет менее 1%.
3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью предотвращения травматизации, обеспечение покоя и ограничения нагрузки на повреждённый сегмент пациентам с ушибом мягких тканей и повреждением мышц в течение 3-5 дней с момента травмы [55, 61, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: покой и ограничение нагрузки на повреждённую конечность на острых стадиях способствуют восстановлению прочности и морфологических характеристик коллагеновых структур [32, 34, 37, 26, 21].
Покой повреждённой конечности обеспечивается с целью достижения начала процесса образования рубцовой ткани, соединяющей поврежденные волокна. Ограничив продолжительность иммобилизации периодом менее одной недели, можно свести к минимуму неблагоприятные последствия. Для различных локализаций и степеней тяжести ушибов и растяжений значение покоя повреждённого сегмента различно.
Рекомендуется всем пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отёка и снижения интенсивности воспаления криотерапия локальная зоны повреждения в течение 12-24 часов с момента травмы [14, 61].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: криотерапия локальная направлена на вазоконстрикцию в поврежденной области с целью купирования отёка и снижения интенсивности воспаления [8, 42, 43]. Влияние криотерапии на сроки регенерации не доказано. Желательно использование температур не ниже 0°С в течение 12-24 часов после травмы. Наиболее эффективная продолжительность воздействия низких температур составляет 15 минут каждый час [8]. Имеет анальгетический эффект [29]. Воздействие низких температур в течение 15 минут является безопасным [57].
Противопоказаниями к криотерапии являются:
-
истинная холодовая аллергия;
синдром Рейно;
ткани, подверженные тяжёлым нейротрофическим нарушениям, предрасполагающим к развитию некроза кожи;
открытые повреждения;
локальный инфекционный процесс.
Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отёка и дополнительной защиты повреждённого сегмента эластическая компрессия повреждённого сегмента (эластическая компрессия нижних конечностей/верхней конечности) [61, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: компрессия производится для предотвращения отека в результате воспалительного процесса, а также для уменьшения кровотечения из повреждённых капилляров и мелких сосудов в зоне ушиба/растяжения/разрыва мягких тканей [62, 10]. Следует использовать эластичный бинт, который обеспечивает комфортное усилие сжатия, не вызывая боли и чрезмерно не сдавливая кровеносные сосуды. Перевязку следует начинать дистальнее зоны повреждения и продвигаться проксимально [59, 35]. Повязка также может служить минимальной защитой поврежденного сегмента от чрезмерных движений, хотя это и не является ее основной целью.
Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отёка, обеспечения покоя и дополнительной защиты повреждённого сегмента возвышенное положение повреждённой конечности [61, 12, 17, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: возвышенное положение конечности направлено на увеличение венозного возврата в системный кровоток и снижения гидростатического давления, что уменьшает отек и облегчает удаление продуктов жизнедеятельности тканей из места повреждения. Данная рекомендация имеет большее значение при лечении повреждений нижних конечностей, для достижения наибольшей эффективности, повреждённая нижняя конечность должна находиться выше уровня тела в положении лёжа.
Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью предупреждения осложнений пункция обширных и глубоких гематом (вскрытие гематомы мягкий тканей) с последующим наложением давящей повязки (наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [66, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: эвакуация гематомы выполняется во избежание её нагноения или организации. При ушибах также возможна обширная отслойка подкожно-жировой клетчатки, что приводит к скоплению серозной жидкости и требует повторных пункций и наложений давящей повязки.
Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация конечности (наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение иммобилизационной повязки при переломах костей, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) в нейтральном положении при неполном разрыве мышцы [66, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: иммобилизация должна проводиться в течение не более 10 дней [53, 62]. Пролонгированная иммобилизация оказывает пагубное влияние на окружающие мягкие ткани с возможным развитием тугоподвижности суставов, дегенеративных изменений суставного хряща, локальной остеопении, атрофии мышц и потери их силы [22, 25, 32, 54].
Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация повреждённого сустава при полном разрыве параартикулярных связок в нейтральном положении функциональной или гипсовой повязки (наложение циркулярной гипсовой повязки) в течение 4-6 недель (в зависимости от повреждённого сустава) с момента травмы (наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [1, 79, 92, 93, 94].
Взрослые: Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Дети: Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: критерием для иммобилизации является нестабильность в исследуемом суставе (см. п. 1.6 «Клиническая картина»).
Рекомендуются взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N02 «Анальгетики» и НПВП из группы M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» [48].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: рациональными обезболивающими препаратами при ушибах и растяжениях являются НПВП, такие как:
– Ибупрофен** в дозировке 200-400 мг до 3-4 р/день внутрь (максимальная суточная доза — 1200 мг). Применение до 7 суток является безопасным, пролонгированное применение нежелательно [48].
– Местные НПВП из группы M02 "Препараты для местного применения при мышечных и суставных болях" эффективны в качестве симптоматического лечения свежих повреждений мягких тканей, таких как растяжение связок, сухожилий и мышц [18, 19, 20]. Возможно применение препаратов в виде мази, геля, спрея (в зависимости от зарегистрированной лекарственной формы и инструкции по применению), содержащих:
ᴑ Диклофенак;
ᴑ Ибупрофен**;
ᴑ Кетопрофен;
ᴑ Пироксикам [41, 78].
– Ненаркотические анальгетики из группы Другие анальгетики и антипиретики (N02B): парацетамол** в дозировке 500-1000 мг до 4 р/д. внутрь .
Обезболивающий и жаропонижающий эффект парацетамола** идентичен НПВП, при этом не оказывается влияния на процесс воспаления. При использовании в течение более 3 суток имеет лучший профиль побочных эффектов [33, 48, 30]. Применять с осторожностью у пациентов с патологией печени.
Рекомендуются пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N02 «Анальгетики» и НПВП из группы M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» [48, 83].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: режимы дозирования обезболивающих препаратов для детей (в соответствии с инструкциями по медицинскому применению) представлены в Приложении А3.2.
Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) с целью уменьшения воспаления и обезболивания [45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование местных анестетиков (АТХ: N01B) ввиду их гистотоксичности [50, 39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с целью защиты анатомических структур при неполном (<50% площади поперечного сечения) повреждении сухожилия иммобилизация сегмента и смежных суставов в положении покоя повреждённой мышцы и сухожилия в течение 4 недель [56].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2. Оперативное лечение
Рекомендуется всем пациентам, направляемым на оперативное лечение по поводу разрывов мышц и/или сухожилий, проводить предоперационный скрининг [94, 97, 98].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:
Госпитальный скрининг включает:
выявление факторов риска инфекционных осложнений;
оценку сопутствующих заболеваний, влияющих на тактику анестезиологического пособия и послеоперационное ведение;
лабораторные исследования (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), анализ крови биохимический общетерапевтический по показаниям, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови);
регистрация электрокардиограммы (по возрастным и клиническим показаниям);
консультации смежных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Цель скрининга — снижение риска послеоперационных осложнений, оптимизация состояния пациента перед вмешательством и обеспечение безопасного проведения анестезии и хирургического лечения.
Рекомендуется взрослым пациентам с разрывами мышц (при разрыве более 50% её поперечного сечения) с целью восстановления анатомической целостности шов повреждённой мышцы (восстановление мышцы и сухожилия) [3, 37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: целесообразно выполнение П-образных, Z-образных, либо блокирующих швов рассасывающимся шовным материалом.
Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с разрывами сухожилия с целью восстановления его анатомической целостности шов повреждённого сухожилия (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) при полном его разрыве и рефиксация при его отрыве [67, 84].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал и инструментарий зависят от локализации разрыва, сроков оперативного вмешательства, технической оснащённости медицинского учреждения.
Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с разрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с целью восстановления его анатомической целостности рефиксация сухожилия к бугристости лучевой кости (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) [85, 99].
Для взрослых:
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Для детей:
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: всем пациентам с полным повреждением дистального сухожилия двуглавой мышцы показано оперативное лечение в ургентном порядке при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В подавляющем большинстве случаев повреждение представляет собой отрыв сухожилия от бугристости лучевой кости с малым размером дистальной культи. Оперативное вмешательство представляет собой рефиксацию сухожилия к бугристости лучевой кости при помощи чрескостного шва, якорных фиксаторов, шовных пуговиц, интерферентных винтов.
Рекомендуется взрослым пациентам молодого возраста с повреждением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с целью восстановления тонуса и силы двуглавой мышцы плеча тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) [86, 87].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: молодым пациентам с высоким функциональным уровнем рекомендована фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости. Возможно оперативное вмешательство в объёме надгрудного тенодеза с применением артроскопической техники и открытое вмешательство в объёме подгрудного тенодеза. Фиксация сухожилия осуществляется при помощи чрескостного шва, якорных фиксаторов, шовных пуговиц, интерферентных винтов. Пожилым пациентам с низкими функциональными запросами оперативное вмешательство в ургентном порядке не показано.
Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью защиты анатомических структур иммобилизация сегмента и смежных суставов в положении покоя повреждённой мышцы в течение 4 недель с момента оперативного вмешательства [56, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при повреждениях мышц верхней конечности целесообразна иммобилизация косыночной повязкой, либо фиксирующим плечевым бандажом. Длительность иммобилизации зависит от тяжести повреждения и его локализации. Пациентам с полным разрывом четырехглавой мышцы бедра или икроножной мышцы целесообразно исключение нагрузки в течение 4 недель, через 2 недели после операции разрешается осторожное растяжение прооперированной мышцы в пределах, не вызывающих болевых ощущений. Через четыре недели после операции разрешается дозированная нагрузка и мобилизация конечности. Через 6 недель после операции необходимость в ограничении нагрузки отпадает [66].
Не рекомендуется оперативное лечение взрослым пациентам с разрывами связок голеностопного сустава [1, 2, 15].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: оперативное лечение разрывов наружных коллатеральных связок голеностопного сустава не имеет преимуществ перед консервативным ни в функциональных результатах, ни в сроках реабилитации.
Рекомендуется пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью предотвращения травматизации обеспечение покоя поврежденной части тела (иммобилизация в положении наибольшего расслабления травмированных тканей) и наложение давящей повязки, которая в лечебном учреждении при необходимости заменяется на гипсовую лонгету или ортез (наложение повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение циркулярной гипсовой повязки ) [11, 4, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: иммобилизация после ушиба мягких тканей конечностей необходима для защиты поврежденной области от дальнейшего травмирования и для оптимизации процессов регенерации. Иммобилизация стабилизирует травмированные ткани, снижая риск их повторного повреждения и уменьшая воспаление, что особенно важно в первые несколько дней после травмы. Рекомендуется иммобилизация на 3-5 дней, в зависимости от тяжести травмы, после чего возможно постепенное возобновление подвижности. Это помогает предотвратить образование крупных гематом и способствует восстановления мышечных волокон. Продолжительность правильному формированию рубцовой ткани, которая является основой для дальнейшего иммобилизации может варьироваться в зависимости от конкретного случая, но обычно она длится от нескольких дней до нескольких недель. При консервативном лечении, которое используют чаще при неполных разрывах связок и мышц (реже — сухожилий) и в ранние сроки — не позднее 3-5 дней̆ с момента травмы. Иммобилизация длится 3-4 нед. при частичных разрывах, 4-6 нед. — при полных. Применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией̆ одного или двух соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок и сухожилий сроком на 3-6 нед. С этой̆ целью конечности придают состояние гиперкоррекции — максимального отклонения в сторону повреждённых тканей̆. Например, при растяжении внутренней̆ боковой̆ связки коленного сустава голень устанавливают в положении приведения, при повреждении ахиллова сухожилия конечность сгибают в коленном и голеностопном суставах до 150° с целью максимального расслабления трёхглавой̆ мышцы голени [58, 65]. Повреждённой конечности придают возвышенное положение.
Рекомендуется у взрослых и детей раннее и адекватное применение физиотерапевтических вмешательств, которое способствует ускорению восстановления, снижению боли и предотвращению хронических осложнений при травмах мышц, сухожилий и других мягких тканей [94, 95, 96].
Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: с 3-4-го дня назначают УВЧ терапию (A17.30.017 Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)) через гипсовую повязку. Позднее (по мере уменьшения болевого синдрома) применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы), (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация, A17.30.023 Гидрогальванические ванны камерные для конечностей, A24.01.002 Наложение компресса на кожу),электро- или фонофорез с обезболивающими, противовоспалительными, антигистаминными и рассасывающими средствами (A17.04.001 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, A22.02.002 Ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях мышц).
Рекомендуется пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью профилактики развития контрактур и восстановления силы мышц после окончания периода иммобилизации приступить к восстановлению функции с помощью лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов (индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов) и продолжение курса физиотерапии [28, 36, 80, 84].
Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: по окончании иммобилизации показаны массаж (массаж верхней конечности медицинский, массаж нижней конечности медицинский), ритмическая электростимуляция пострадавших мышц, ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях мышц и суставов, парафино-озокеритовая аппликация, наложение компресса на кожу. Применяется ЛФК с постепенно возрастающей физической нагрузкой. Количество процедур на всех этапах лечения определяется индивидуально в зависимости от тяжести повреждения. Продолжительность медицинской реабилитации при травмах мышц зависит от степени повреждения:
• Степень I (легкая) — минимальное повреждение <5% волокон; минимальный отек, боль проходит на следующий день; отсутствие или минимальное снижение мышечной силы/функции; время восстановления 7-21 день.
• Степень II (средняя) — повреждение ~ 50% волокон; интенсивная боль и отек; снижение мышечной силы и функции; время восстановления 2-3 месяца.
• Степень III (тяжелое) — полное повреждение волокон — 100%; выраженная боль и отек; отсутствие мышечной силы и функции; время восстановления 6 месяцев и более (с возможным хирургическим вмешательством) [27].
В соответствие с ним составляется программа реабилитации при повреждении мышц. Относительный покой + ранняя мобилизация: необходимо снизить активность и избегать усугубления повреждения. Следует выполнять легкие активные движения, чтобы способствовать активному восстановлению (это увеличивает приток крови к поврежденной области).
Восстановление амплитуды движений: необходимо сосредоточится на увеличении амплитуды движений суставов с помощью легкого активного растяжения. Необходимо избегать пассивного растяжения и чрезмерного удлинения мышц.
Увеличение выносливости: используется низкая интенсивность (нагрузка/сопротивление), высокий объем (повторения). Необходимо сосредоточится на повышении мышечной выносливости за счет концентрических сокращений мышц.
Увеличение нагрузки: для увеличения интенсивность уменьшается объем движений. Нагрузка на пораженную мышцу увеличивается посредством силовых тренировок и увеличения скорости.
Завершающий этап: возвращение способности к мышечной работе при максимальной скорости (это может включать имитацию механизма травмы) [28, 36].
Критерии окончания реабилитации будут зависеть от того, является ли целью пациента возвращение к прежней функциональности. В конечном счете, реабилитация не завершается, когда пациенты избавляются от боли или когда они возвращаются к уровню функциональных возможностей до травмы. Она должна продолжаться до тех пор, пока травмированная структура не станет более устойчивой, чем до травмы.
Устранение факторов риска.
Важно отметить, что одного эксцентрического сокращения при достаточно быстром растяжении может быть достаточно, чтобы вызвать механически обусловленный разрыв мышцы, независимо от других факторов. Несмотря на эти чисто механические случаи, большинство мышечных растяжений имеют многофакторную природу. Выявление и устранение основных факторов риска является обязательным условием для успешной реабилитации и эффективной профилактики мышечных повреждений.
Программа реабилитации при повреждениях сухожилий и ее особенности зависят от локализации травмы и характера оперативного лечения. Как правило, необходим период иммобилизации. При достаточной механический прочности поврежденного сухожилия приступают к движениям без нагрузки. Более интенсивные движения с сопротивлением используют не ранее 6-8 недель после операции. В ряде случаев состояние рубца в месте разрыва контролируют с помощью УЗИ (ультразвуковое исследование сухожилий, ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона).
Специальная профилактика для закрытых повреждений мягких тканей конечностей не разработана. Актуальны мероприятия по снижению травматизма, соблюдению техники безопасности в быту и на производстве. Диспансерное наблюдение при закрытых повреждений мягких тканей конечностей не регламентировано.
Рекомендуется амбулаторное наблюдение в случае проведённого оперативного лечения с целью контроля заживления послеоперационных ран, снятия швов, экспертизы временной нетрудоспособности (прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный/повторный) [66, 80].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Показания для госпитализации пациента с закрытым повреждением мягких тканей конечностей:
– выраженный болевой синдром, выраженный посттравматический отек и другие изменениямягких тканей, угроза развития сдавления мягких тканей, необходимость дообследования и оперативного лечения;
– разрыв мышцы/сухожилия, требующий оперативного вмешательства.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
– регрессирование болевого синдрома,
– гладко протекающий̆ послеоперационный̆ период,
– активизация пациента и начало медицинской реабилитации.
