Энурез

Код: 835 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Энурез – эпизоды периодического недержания мочи во время ночного сна у детей старше 5 лет. Энурез диагностируется в том случае, если недержание мочи происходит регулярно минимум три раза в месяц у детей до 7 лет и минимум раз в месяц в возрасте 7 лет и старше. Дневное недержание мочи не включается в определение энуреза.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Регулирование диуреза происходит благодаря координированной работе вегетативной, периферической и центральной нервных систем, которые контролируют и модулируют активность гладких и поперечно-полосатых мышц мочевого пузыря и уретры.

Энурез относится к полиэтиологическим заболеваниям с несколькими возможными вариантами патогенеза. Этиология и патогенез при энурезе у детей имеют тесную взаимосвязь, нередко этиологический фактор рассматривается и как звено патогенеза. Детальное понимание патогенеза необходимо для формирования представления о механизмах развития энуреза, что, в дальнейшем, обосновывает выбор методов диагностики, мультидисциплинарного подхода к ведению и лечению пациентов.

К основным патогенетическим факторам, влияющим на развитие энуреза относят следующие:

1. Полиурия [6, 7, 8].

Причиной полиурии может быть как избыточное потребление ребёнком воды в вечернее время [7], так и пониженное содержание в ночное время в плазме антидиуретического гормона – вазопрессина (АДГ), секреция которого в это время суток должна увеличиваться [9-12, 13]. Однако полиурия является лишь одним из патогенетических факторов, так как она фиксируется не у всех детей с энурезом. С другой стороны, часть детей с ночной полиурией просыпается для ночных мочеиспусканий, оставаясь при этом сухой [14]. 

В настоящее время обсуждается самостоятельная этиологическая роль идиопатического снижения выработки АДГ в ночное время суток у пациентов с энурезом [10-12], особое внимание уделяется изменениям циркадного ритма секреции АДГ [13].  

При энурезе, возникающем на фоне коморбидных заболеваний полиурия может явиться следствием различных заболеваний, таких как: заболевания почек, эндокринные заболевания (сахарный и несахарный диабет, серповидно-клеточная анемия [1, 4, 12, 94, 95] и др. Однако чаще всего ночная полиурия объясняется более простой причиной – повышенным потреблением жидкости в вечернее время ребенком вследствие привычек или особого питания [180].

2. Гиперактивность детрузора [3, 4, 5].

Связь между ночным энурезом и дневным императивным или ургентным недержанием мочи, сниженным объёмом опорожняемой мочи и данными цистометрии свидетельствует об участии  ночной гиперактивности детрузора в патогенезе. Впрочем, отмечается, что гиперактивность детрузора присутствует не во всех случаях энуреза [15, 16, 17]. 

3. Трудности пробуждения [17-22].

Ранее считалось, что слишком глубокий сон у ребенка с энурезом вызывает трудности пробуждения при наличии позывов к мочеиспусканию. Однако, недавние исследования показали, что дети с энурезом могут иметь неглубокий сон, связанный с частыми корковыми нейрональными разрядами и активностью детрузора, однако, они просыпаются хуже здоровых сверстников. Было высказано предположение, что длительная чрезмерная стимуляция сигналами гиперактивного детрузора подавляет переход от легкого сна к пробуждению [23]. Недостатком этого исследования явилось то, что в группы исследуемых детей с энурезом были включены пациенты с СДВГ. Вместе с тем, другие исследования показали наличие как минимум трех различных полисомнографических паттернов сна, связанных с высоким порогом пробуждения ребенка с энурезом [24, 25].

Трудности пробуждения связаны с нарушением функционирования центральных механизмов контроля мочеиспускания, которые представлены иерархически устроенным взаимодействием префронтальной коры, гипоталамуса, мозжечка, нейрональной сети на уровне ствола головного мозга, спинномозговых и вегетативных структур.

С современных нейробиологических позиций, ведущую роль в регуляции процессов пробуждения в ответ на наполнение мочевого пузыря, сокращения детрузора или полиурию, играет центральный нейронный контроль ночного мочеиспускания. Он представляет собой иерархическую систему, в которой спинномозговые механизмы контроля регулируются сложными механизмами переключения в стволе мозга, инициирующими рефлекторное мочеиспускание [28]. Функцию по переключению мочеиспускания выполняет сеть нейронов, расположенная в нескольких зонах ствола головного мозга [29]. Контроль процесса произвольного мочеиспускания, в свою очередь модулируется входными сигналами из префронтальной лобной коры головного мозга [28, 30]. Также доказано участие гипоталамуса, лимбической системы и мозжечка в регуляции мочеиспускания [31-36]. Интеграция стволовых центров с гипоталамусом и лимбической системой свидетельствует о влиянии на мочеиспускание эмоциональных состояний и гормонального статуса. Мозжечок участвует в адаптации сомато-висцеральных реакций (в данном случае речь идет о мочевом пузыре и уретре) к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды [30].

Исследователи особе внимание уделяют области голубого пятна, как одному из  стволовых центров контроля мочеиспускания, указывая на ведущую роль его патологии в реализации всех трех вышеперечисленных патогенетических факторов энуреза [4, 37].

К этиологическим факторам, предрасполагающим к развитию энуреза, относятся: функциональные и органические неврологические расстройства, генетическая предрасположенность, психические заболевания, пороки заращения нервной трубки, малый объём мочевого пузыря, пороки мочеполовой системы, дисфункция мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, хронические запоры, хронические заболевания почек, эндокринопатии (сахарный и несахарный диабет), обструктивные апноэ во сне, ожирение.

1. Генетическая предрасположенность.

Для врожденных форм энуреза характерна генетическая предрасположенность [38]. Если энурез длительно наблюдался в детстве у одного из родителей, вероятность энуреза у ребенка составляет 50%; если энурез отмечался у обоих родителей – вероятность энуреза у их детей составляет около 75% [39]. В большинстве случаев энурез наследуется по аутосомно-доминантному типу. Например, аутосомно-доминантная форма первичного ночного энуреза с пенетрантностью более 90% в датских семьях, связана с локусом на хромосоме 13q13-q14.3 (MIM%600631) [40]. Также генетические локусы, связанные с энурезом, были идентифицированы в хромосомах 12q13-q21 (MIM600808), 13q22.3, 22q11 и 6q16.2 [41, 42].

2. Функциональные нарушения ЦНС.

Задержка созревания ЦНС, сопровождающаяся психоневрологическими расстройствами, «мягкой неврологической симптоматикой», является одним из ведущих этиологических факторов энуреза [44-49]. Нейроэлектрофизиологические исследования, проведенные у пациентов с энурезом, подтверждают незрелость биоэлектрической активности [50-52]. Действительно, в группе детей с врожденным энурезом чаще фиксируются нарушения речи, моторных навыков, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, снижение некоторых когнитивных функций по сравнению со здоровыми детьми [46, 53-56, 57]. 

Согласно современным представлениям причинами задержки созревания мозга (и, как следствие, появления неорганических функциональных психоневрологических расстройств) являются генетическая предопределенность, аномальное течение беременности, родов, недоношенность, перинатальная энцефалопатия, нарушение питания и другие факторы [57-62].

Наличие негрубых функциональных нервно-психических расстройств у ребёнка с первичным энурезом свидетельствует об общем этиопатогенезе нейрофункциональной мозговой незрелости/неполноценности и энуреза. Это позволяет выделить подобные случаи в отдельную форму энуреза (нейрофункциональную), требующую определенных лечебных подходов.

3. Органические поражения ЦНС.

Органические поражения головного и спинного мозга (ДЦП, нейродегенеративные заболевания, включая демиелинизирующие, нейрометаболические, опухоли и др) могут являться причиной развития энуреза [58, 63]. 

Выраженная умственная отсталость так же предрасполагает к развитию заболевания [43]. В этом случае прогноз энуреза зависит от течения основного заболевания.

Причиной энуреза могут стать проявления спинального дизрафизма: простое незаращение дужек позвонков в нижних отделах позвоночника (spina bifida), синдром натяжения терминальной нити, миеломенингоцеле, пороки аноректальной области (скрытый дизрафизм) и др. [1, 65, 66]. Применительно к энурезу в отечественной и некоторой зарубежной литературе  также используется такое понятие, как миелодисплазия [67]. У детей с врожденным энурезом значительно чаще диагностировалось незаращение дуг крестцовых позвонков, что позволяет предположить, что данный вид дисплазии может служить маркером недоразвития спинально-периферических структур регуляции мочеиспускания, играющих патологическую роль в развитии энуреза [68].

При спинальном дизрафизме энурез может сочетаться с расстройствами дневного мочеиспускания и дефекации.

4. Психические расстройства.

При различных психических расстройствах возможно вторичное развитие энуреза [69]. В первую очередь речь идет о стрессах, невротических реакциях [43, 69, 70], таких патохарактерологических реакциях, как протестное, оппозиционное поведение и психоз при шизофрении [43, 70].

5. Снижение ёмкости мочевого пузыря.

Уменьшенная емкость мочевого пузыря так же может являться фактором, предрасполагающим к развитию энуреза [71-75]. Клинически уменьшение емкости мочевого пузыря это проявляется в учащенном мочеиспускании, запорах, циститах [76]. Однако, уменьшенный объем мочевого пузыря у пациентов с энурезом, является скорее функциональным, чем анатомическим [77, 78]. В этих исследованиях было показано, что дневной объем мочевого пузыря у пациентов с энурезом не отличался от такового у здоровых детей, а максимальный ночной объем был значительно меньше.

6. Дисфункция мочевого пузыря.

Дисфункция нижних мочевыводящих путей (ДНМП) или дисфункция мочевого пузыря согласно Международному обществу по недержанию мочи у детей (ICCS) охватывает следующий спектр симптомокомплексов: гиперактивный мочевой пузырь, задержка мочеиспускания, гипоактивный мочевой пузырь, редкое мочеиспускание, необычная частота мочеиспускания только в дневное время, вагинальный рефлюкс, дисфункция шейки мочевого пузыря и недержание мочи при смехе, нейрогенный мочевой пузырь, идиопатический ненейрогенный мочевой пузырь [79].

ДНМП встречается у 17-22% детей разного возраста [80-82].

Гиперактивность детрузора может быть обусловлена ДНМП.

В свою очередь ДНМП может являться частью другого состояния – дисфункции мочевого пузыря и кишечника (ДМПK). ДМПK включает симптоматику ДНМП и проблемы с дефекацией, которые проявляются в первую очередь запорами и/или энкопрезом [83]. Причины ДНМП не до конца ясны: развитие ДНМП может быть связано с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, инфекциями мочевых путей, с эмоционально-поведенческими расстройствами [79, 84]. 

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП), относящийся к ДНМП, – собирательное понятие, включающее различные состояния от арефлексического несократительного мочевого пузыря до гиперактивности детрузора [84-90].

НМП является дисфункциональным расстройством, выявляемым при широком спектре неврологических заболеваний: спинальный дизрафизм (наиболее часто), агенезия крестца, фиксированный спинной мозг или пороки развития, связанные с неперфорированным анусом, пороки развития клоаки, повреждения спинного мозга, аномалии центральной нервной системы, включая церебральный паралич, и нарушения обучения, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или синдром дефицита внимания. Данные заболевания являются разнородными, что и предопределяет разнородные механизмы формирования НМП.

В случае идиопатического ненейрогенного мочевого пузыря (ИНМП) неврологическая патология, как первопричина, не очевидна, хотя последние работы демонстрирует наличие первичных изменений ЦНС и вегетативной нервной системы при ИНМП [91-93]. Учитывая вышеизложенное, остается дискутабельным вопрос, насколько НМП, ИНМП и ДНМП в целом могут рассматриваться в качестве самостоятельного этиологического фактора применительно к энурезу. Возможно, эти состояния целесообразнее учитывать как важный симптомокомплекс энуреза. 

7. Инфекции мочевыводящих путей.

Перенесенные инфекции мочевыводящих путей могут явиться этиологическим фактором развития энуреза, так же, как и паразитарные инфекции (энтеробиоз, трихомониаз) [1]. Инфекции нижних мочевыводящих путей могут вызывать и являться последствием ДНМП, что приводит к появлению сочетанного симптомокомплекса ДНМП + энурез [79].

Доказано влияние на появление энуреза хронической патологии почек [1], обменных нефропатий [55]. Развитие энуреза при патологии почек обусловлено возникновением полиурии.

8. Эндокринные заболевания.

Другим источником полиурии, вызывающей энурез, являются эндокринопатии: сахарный и несахарный диабет [1, 4, 94].

9. Другие состояния.

В настоящее время доказана связь с энурезом хронического запора, обструктивного апноэ сна, ожирения, однако патогенез до конца не изучен. [67, 95, 98, 99].

Хронические запоры достаточно давно выделяются в качестве самостоятельного этиологического фактора энуреза, в том числе вне симптмокомплекса ДМПК [67, 95]. Возможными механизмами энуреза при хроническом запоре являются: механическое давление на мочевой пузырь и  патологические изменениями в соседних тазовых органах из-за явления, известного как «перекрестная сенсибилизация» тазовых органов [95-97].

При обструктивных апноэ ночного сна энурез может быть вызван, во-первых, постоянными стимулами возбуждения от перекрытых дыхательных путей, что вызывает парадоксально высокие пороги возбуждения, а во-вторых, отрицательным внутригрудным давлением, что вызывает полиурию через повышение секреции предсердного натрийуретического пептида [98, 99]. 

При серповидно-клеточной анемии возможным механизмом энуреза является гипостенурия, приводящая к ночной полиурии, снижение емкости мочевого пузыря или ночная гиперактивность мочевого пузыря, повышенные пороги возбуждения и нарушение дыхания во сне [100].

Знание этиологических факторов необходимо для эффективного диагностического поиска при первичных и вторичных энурезах у детей.

Представленные в данном разделе представления об этиологии и патогенезе энуреза у детей также легли в основу объединенной классификации энурезов по этиопатогенетическому принципу, предложенной рабочей группой экспертов. 

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Распространенность энуреза составляет от 5 до 10% в возрасте 7 лет, около 5% в 10 лет и 1-2% в возрасте старше 15 лет [101-104]. Мальчики страдают примерно в два раза девочек [100, 104]. В течение каждого года после 5 летнего возраста примерно 15% детей, страдающие простой первичной формой энуреза спонтанно выздоравливают [106, 107], однако чем дольше энурез сохраняется тем меньше шансов на спонтанную ремиссию [103, 106]. 

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

N31.9 – нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная

N39 – Другие болезни мочевыделительной системы

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание

N39.4 – Другие уточненные виды недержания мочи

N39.8 – Другие уточненные болезни мочевыводящей системы

N39.9 – Расстройство мочевыводящей системы неуточненное

R32 – Недержание мочи неуточненное

F98.0 – Энурез неорганической природы

G96.8 – Другие уточненные поражения центральной нервной системы

Однако, данная система кодировки не охватывает весь спектр форм энуреза согласно его наиболее употребляемым классификациям [161].  

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время не существует объединенной классификации, в которой бы учитывались все дисциплинарные подходы исходя из этиопатогенетических представлений об энурезе с современных нейробиологических позиций. Учитывая это, группа экспертов-разработчиков настоящих КР предлагает в качестве рабочего варианта расширенную классификацию энуреза по этиопатогенетическому принципу.

1.5.1. Классификация энуреза по принципу наличия светлого промежутка (рекомендуется к применению на начальной стадии диагностического поиска этиологического фактора энуреза):

- врожденный энурез: отсутствует светлый промежуток (ночное недержание мочи наблюдалось всегда – от рождения по настоящее время), либо пациент оставался «сухим» меньше шести месяцев; может быть как первичным, так вторичным.

- приобретенный энурез: энурез возник как минимум через 6 месяцев после сухого промежутка; чаще является вторичным.

Данный вариант является переработкой классификации, используемой ICCS, согласно которой к первичному энурезу относят состояния без светлого промежутка (или с промежутком менее 6 месяцев), а к вторичному – состояния со светлым промежутком более 6 месяцев [1], что в целом не соответствует этиологическому принципу «вторичности», принятому в медицине. Так, истинно вторичный энурез вследствие врожденных заболеваний (ДЦП) или пороков (урогентиальных или менингомиелоцеле) по классификации ICCS является условно «первичным» вследствие отсутствия светлого промежутка. 

1.5.2. Расширенная объединенная классификация энуреза по этиопатогенетическому принципу (рекомендуется для основного использования в процессе диагностики, предложена экспертами группы разработчиков данных КР).

В данной классификации отражены не только этиопатогенетические различия в иерархическом порядке, но и клинические различия форм.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомы энуреза могут проявляться в виде ночного недержания мочи при отсутствии других проявлений. Однако, чаще всего симптомы энуреза сопровождаются проявлениями расстройств, являющихся первопричиной данного заболевания: например, дневное недержание мочи, симптомы дисфункции мочевого пузыря, запоры, СДВГ, симптомы заболеваний мочевых путей и проч.

2. Диагностика

Энурез является мультидисциплинарной проблемой. Объем диагностики при энурезе определяется его формой в соответствии с классификацией.

Критериями постановки диагноза «энурез» является наличие эпизодов непроизвольного ночного мочеиспускания у детей в возрасте 5 лет и старше [162].

Обследование ребенка предполагает установление формы энуреза, что определяет в дальнейшем необходимые лечебно-диагностические мероприятия.

Так, на первом этапе диагностики важно верифицировать изолированную (простую) нейрофункциональную и привычную (полидипсическую) формы энуреза.

Второй этап диагностических мероприятий проводится, если не удалось подтвердить изолированную нейрофункциональную и привычную полидипсическую форму энуреза.

Первый этап диагностики

(специалисты, осуществляющие диагностику: врач-педиатр, врач-детский уролог-андролог/врач-уролог, врач-невролог).

Целью первого этапа диагностики является верификация изолированной (простой) нейрофункциональной и привычной полидипсической форм энуреза, или определение приоритетного направления специализированного обследования для верификации других форм энуреза. 

Алгоритм направления детей с энурезом на этап специализированного обследования к специалистам по результатам первичной диагностики, в случае если не верифицированы изолированная (простая) нейрофункциональная или привычная полидипсическая формы энуреза, представлен в приложении Б1.

2.1 Жалобы и анамнез

Помимо специфической жалобы на ночное недержание мочи пациент или лицо, которое ухаживает за ним могут предъявлять жалобы, характерные для основного заболевания, на фоне которого развился энурез. 

Детальный сбор анамнеза очень важен, так как позволяет уже на этапе сбора анамнеза заподозрить ту или иную форму энуреза. Пациент или его законный представитель должны ответить на следующие вопросы:

1. Вопросы, уточняющие основные характеристики энуреза: частота энуреза, регулярность энуреза (стабильное или волновое течение), примерная обильность выделяемой мочи при энурезе, просыпается ли ребёнок после мочеиспускания. Если течение нерегулярное: с каким событиями, заболеваниями связаны обострения? Глубина сна, трудности пробуждения ночью. Примерный объём выпиваемой жидкости вечером, когда происходит последний приём жидкости перед засыпанием.

2. Вопрос: имелся ли светлый (сухой промежуток), если имелся – когда появился энурез? Если имелся светлый промежуток: с каким событием, заболеванием имеется временная связь?

3. Вопросы на предмет сопутствующих расстройств на мочеиспускания: имеется ли недержание мочи днем при бодрствовании, частота дневных произвольных мочеиспусканий, императивные позывы к мочеиспусканиям, трудности произвольных мочеиспусканий. Имеются ли энкопрез, хронические запоры?   

4. Вопросы на предмет сопутствующих нервно-психических расстройств: тики, головные боли, повышенная утомляемость, гиперактивное поведение, импульсивность и невнимательность, речевое развитие, трудности обучения, координированность, трудности засыпания, расстройства поведения.

5. Вопросы на предмет наличия пороков мочеполовой сферы, аноректальной области, текущих и перенесенных инфекций мочевыводящих путей, хронических заболеваний почек, сахарного, несахарного диабета, анемии, нарушений дыхания во сне, гипертрофии аденоидов.

6. Имелись ли в анамнезе неблагополучное течение беременности (гипоксия, другие расстройства), патология родов (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и другие), родовая травма, нарушение мозгового кровообращения в послеродовом периоде, задержки развития, нарушения сна, тики, заикание, сроки формирования туалетных навыков мочеиспускания и дефекации, навыков опрятности.

7. Семейный анамнез: наличие энуреза в детстве и в настоящее время у ближайших родственников, аномалий развития мочевой системы, эндокринологические заболевания у ближайших родственников.

Комментарий: необходимо соблюдать очередность пунктов сбора анамнеза. Если первичную диагностику осуществляет профильный специалист (невролог, уролог, нефролог, психиатр), он может дополнительно к указанным пунктам провести детализированный сбор анамнеза в рамках своего направления. 

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании ребенка необходимо обратить внимание на следующие симптомы, которые позволяют в том числе заподозрить сопутствующее заболевание, являющееся причиной энуреза:

- отставание в физическом и нервно – психическом развитии. С этой целью проводится оценка весо – ростовых показателей (Измерение массы тела, Измерение роста) и Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный и повторный и/или Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный в рамках которого специалист проводит первичную оценку нервно-психического развития пациента (уровень интеллектуального развития, моторные навыки (ходьба), общее поведение ребенка);

- наличие в пояснично-крестцовом отделе позвоночника гиперпигментации, ямочек, подкожных липом, гипертрихоза, а так же асимметрия ягодичных складок или ягодиц что указывает на спинальный дизморфизм и пороки развития;

- пороки развития наружных половых органов, фимоз, баланопостит, синехии малых половых губ и вульвовагинит у девочек, мацерации кожи промежности от дневного недержания мочи), признаки недержания кала;

- заполненность сигмовидной кишки каловыми массами при пальпации живота [163];

- оценка носового дыхания (гипертрофия аденоидов). Очередность процедур осмотра определяет сам специалист. Если первичную диагностику осуществляет профильный специалист (врач-невролог, врач-деткий уролог-андролог/врач-уролог, врач-нефролог, врач-психиатр) он может дополнительно к указанным процедурам провести дополнительные процедуры осмотра в рамках своей специализации.

2.3 Лабораторные исследования

• Всем детям с энурезом для исключения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и почек и выявления признаков диабетического кетоацидоза, «водной интоксикации» рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка, глюкозы, PH-мочи, обнаружение кетоновых тел в моче [1, 2, 47, 67, 163].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Исследуется анализ мочи, полученный при первом утреннем мочеиспускании.

2.4 Инструментальные исследования

На этапе первичной диагностики инструментальная диагностика не проводится.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано на первичном этапе диагностики энуреза для оценки объёма выпитой жидкости и выделенной мочи, функционального объёма мочевого пузыря, частоты мочеиспусканий, фиксации нарушений дневных мочеиспусканий ведение 2-х суточного дневника мочеиспусканий [2, 47, 67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Дневник ведут родители или опекуны. Образец дневника и порядок его заполнения представлены в Приложении В. Важно заполнять дневник в указанном порядке согласно приведенному в приложении В примеру. Допустимо ведение дневника родителями на произвольном бумажном носителе в том порядке, который предусмотрен официальным бланком.

• Детям с энурезом и симптомами обструктивного ночного апноэ при подозрении на гипертрофию аденоидов по результатам сбора анамнеза и физикального осмотра рекомендовано проведение приема (осмотра, консультации) врача-оториноларинголога первичного с диагностической целью [1, 67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Детям с энурезом и подозрением на хронический запор по результатам сбора анамнеза и физикального осмотра рекомендован с диагностической целью Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный [1, 67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Второй (специализированный) этап диагностики энуреза.

Ниже представлен алгоритм диагностики энуреза для пациентов, у которых на первом этапе не подтвердились изолированная (простая) нейрофункциональная или привычная полидипсическая формы энуреза.

На втором (специализированном) этапе диагностики проводится выявление сопутствующих заболеваний, которые могут явиться этиологическим фактором энуреза.

Специализированный этап диагностики осуществляется следующими специалистами (в зависимости от необходимости): врачом-неврологом, врачом-детским урологом-андрологом/врачом-урологом, врачом-нефрологом, врачом-психиатром, врачом-детским эндокринологом, врачом-педиатром и др. с целью уточнения формы энуреза (за исключением изолированной (простой) нейрофункциональной и привычной полидипсической форм энуреза, для диагностики которых достаточно первичного этапа).

2.5.1. Жалобы и анамнез.

См.  раздел 1.6 «Клиническая картина» и раздел 2.1. «Жалобы и анамнез»

При неврологическом обследовании дополнительно к пункту 2.1.:

1. Уточняются особенности течения беременности и родов, позволяющие выявить этиологические факторы нейропатологии.

2. Уточняются аспекты постнатального развития, данные обследований и лечения, отражающие формирование и развитие нейропатологии и энуреза.

3. Уточняются аспекты поведения, обучения и социальной адаптации, необходимые для оценки нервно-психического развития и родительски-детских отношений.

4. Уточняется отношение ребенка к энурезу.

5. Уточняется наследственный психоневрологический анамнез.

При урологическом обследовании дополнительно к пункту 2.1.:

1. Уточняются особенности течения беременности и родов, позволяющие выявить этиологические факторы урологической патологии, включая дисфункцию мочевого пузыря.

2. Уточняются аспекты постнатального развития, данные обследований и лечения, отражающие формирование и развитие урологической патологии, включая дисфункцию мочевого пузыря и энурез.

3. Уточняются детали питьевого режима, частоты и характера произвольных и непроизвольных дневных мочеиспусканий.

4. Уточняется отношение ребенка к энурезу.

5. Уточняется наследственный нефроурологический анамнез.

При психиатрическом обследовании дополнительно к пункту 2.1.:

1. Уточняются особенности течения беременности и родов, позволяющие выявить этиологические факторы психиатрической патологии.

2. Уточняются аспекты постнатального развития, данные обследований и лечения, отражающие формирование и развитие психиатрической патологии и энуреза.

3. Уточняется причинно-следственная связь между возникновением поведенческих расстройств и энуреза.

4. Уточняются аспекты поведения, обучения и социальной адаптации, необходимые для оценки нервно-психического развития и родительски-детских отношений.

5. Уточняется отношение ребенка к энурезу.

6. Уточняется наследственный психоневрологический анамнез.

При нефрологическом обследовании дополнительно к пункту 2.1.:

1. Уточняются особенности течения беременности и родов, позволяющие выявить этиологические факторы нефроурологической патологии.

2. Уточняются аспекты постнатального развития, данные обследований и лечения, отражающие формирование и развитие нефроурологической патологии.

3. Уточняется наследственный нефроурологический анамнез.

При эндокринологическом обследовании дополнительно к пункту 2.1.:

1. Уточняются особенности течения беременности и родов, позволяющие выявить этиологические факторы эндокринной патологии.

2. Уточняются аспекты постнатального развития, данные обследований и лечения, отражающие формирование и развитие эндокринной патологии.

3. Уточняется наследственный эндокринологический анамнез.

2.5.2. Физикальное обследование.

См. раздел 1.6 «Клиническая картина» и раздел 2.2. «Физикальное обследование»

Дополнительно к пункту 2.2. в зависимости от направления обследования проводятся процедуры, оценивающие нервно-психический статус, урогенитальный статус, нефрологический статус, эндокринологический статус.

2.5.3. Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендовано пациенту с энурезом и при подозрении на инфекционное заболевание мочевыводящей системы или почек (лейкоцитурия, нитриты в моче) с диагностической целью проводить следующие исследования: Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы [1, 108] и общий (клинический) анализ крови развернутый для выявления признаков обменных нефропатий [2] .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: дальнейшее обследование – в соответствии с клинической ситуацией, согласно соответствующим рекомендациям.

2.5.4  Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендовано проведение Ультразвукового исследования мочевыводящих путей c определением остаточной мочи в мочевом пузыре всем детям с энурезом и  жалобами на расстройства дневных мочеиспусканий, инфекциями мочевыводящих путей и почек в анамнезе, имеющих  признаки и симптомы дизурических расстройств, с целью определения признаков дисфункции мочевого пузыря, структурных урологических аномалий или инфекции мочевыводящих путей [1, 2, 47, 67, 108].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: помимо диагностики структурных аномалий мочевыводящей системы с помощью ультразвукового исследования возможно определить объем мочевого пузыря, объем остаточной мочи, толщину стенок мочевого пузыря.

• Рекомендовано проведение с диагностической целью измерения скорости потока мочи (урофлоуметрии) всем детям с энурезом и подозрением на дисфункциональное мочеиспускание [2, 67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Урофлоуметрия (Измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия)) – исследование, позволяющее  определить скорость потока выделенной через уретру струи мочи. Показатели измеряются в миллилитрах в секунду. Урофлоуметрия является неизвазивным методом, с помощью которого оценивается функция опорожнения мочевого пузыря. С помощью урофлоуметрии может быть получена информация о максимальной скорости потока и выделенном объеме мочи, а также об остаточном объеме мочи.

При проведении урофлоуметрии требуется не менее двух циклов наполнения мочевого пузыря.

Уродинамические исследования проводятся только детям с энурезом, сопровождающимися  дневным недержанием мочи, наличием инфекции мочевыводящих путей (в т.ч. в анамнезе), симптомами, указывающими на структурные аномалии почек, а так же в случае энуреза, рефрактерного к терапии [164, 165, 166].

• Рекомендовано с диагностической целью проведение  Рентгенографии поясничного и крестцового отдела позвоночника детям с энурезом и подозрением на спинальные дизрафии (аномалии нижнего отдела пояснично-крестцового отдела позвоночника) [2, 67; 47; 167]. 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга детям с достоверными признаками аномалии нижнего отдела пояснично-крестцового отдела позвоночника или подозрением на нарушение иннервации тазовых органов по результатам физикального осмотра или с выявленной по результатам рентгенографии спинальной дизрафией (аномалии нижнего отдела пояснично-крестцового отдела позвоночника) для уточнения органических изменений спинного мозга [1, 47, 167, 168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) всем детям с подозрением на комбинированную нейрофункциональную форму и нейроорганические формы (за исключением ассоциированной со спинальными дизрафиями) и во всех случаях, требующих дифференциальной диагностики с эпилептическим приступом для исключения эпилептической активности и/или выявления признаков незрелости мозговой деятельности [2, 47].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Для дифференциации с эпилепсией следует проводить электроэнцефалографию с видеомониторингом ночного сна. В остальных случаях выбор между ЭЭГ бодрствования и ЭЭГ сна осуществляется по неврологическим показаниям. 

2.5.5. Иные диагностические исследования

При неврологическом, урологическом, нефрологическом, эндокринологическом и психиатрическом  обследовании рекомендовано назначение дополнительного исследования (таких методов, как ведение дополнительных дневников приема жидкости и мочеиспусканий, прием (осмотр, консультация) медицинского психолога, врача-психиатра, цистография, лабораторные исследования содержания гормонов и другие в зависимости от предполагаемой этиологии энуреза) для подтверждения наличия соответствующих заболеваний и состояний, вызывающих энурез или сопутствующих энурезу, в т. ч., из перечня, представленных в  разделах «классификация» и «этиопатогенез».

3. Лечение

В настоящих КР в приоритетном порядке рассматривается лечение врожденных и приобретенных нейрофункциональных форм и привычной полидипсической формы энуреза.  

При приобретенном вторичном энурезе, в случаях, когда имеются установленные первичные заболевания/состояния, вызывающие это расстройство, первостепенным является лечение или устранение вызывающих энурез этиологических факторов, вопросы лечения которых рассматриваются в соответствующих КР. Вместе с тем, некоторые методы лечения, приведенных в настоящих КР применимы и к этим формам в качестве дополнительного лечения

С учетом большой доли спонтанных ремиссий, в некоторых случаях подтвержденных семейными примерами, актуален вопрос, с какого возраста начинать терапию, а также её необходимость в целом для прогностически благополучных форм. Это касается в первую очередь нейрофункциональных форм, в особенности изолированной нейрофункциональной формы энуреза, которые имеют лучший прогноз с высокой частотой спонтанных ремиссий.

Лечение изолированной и комбинированной нейрофункциональных форм рекомендовано начинать с 7 лет в связи с высоком риском возникновения психологических и социальных осложнений у ребенка, начиная со школьного возраста. В индивидуальных случаях при данных формах допустимо начало лечения в более раннем возрасте, если уже фиксируются значимые для ребенка признаки социальной дезадаптации или психологические проблемы.

При других формах энуреза рекомендовано начинать лечение с момента постановки диагноза.

3.1. Немедикаментозное неаппаратное лечение

• Рекомендовано провести информирование родителей и других лиц, принимающих участие в уходе и воспитании ребенка с энурезом (нейрофункциональные формы и привычная полидипсическая форма) об особенностях взаимодействия и ухода за ребенком, страдающим энурезом на основании положений образовательной программы «Обучение и рекомендации для родителей и лиц, ухаживающих за ребенком с энурезом» с целью устранения семейно-социальных факторов, провоцирующих энурез [1, 108-111, 170].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Основные положения образовательной «Обучение и рекомендации для родителей и лиц, ухаживающих за ребенком с энурезом» приведены в приложении А3.3.

• Родителям и другим лицам, принимающим участие в уходе и воспитании ребенка с энурезом (нейрофункциональные формы и привычная полидипсическая форма) рекомендовано пройти обучение «Мотивационной терапии» с целью повышения у ребенка коркового контроля мочеиспускания и облегчения просыпания при наполнении мочевого пузыря [1, 109, 111-113; 170].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Мотивационная терапия является одним из методов психотерапии и  проводится клиническим психологом или психотерапевтом с родителями, которые в дальнейшем применяют ее в домашних условиях.

Основные положения мотивационной терапии представлены  в приложении А3.4.

• Детям с нейрофункциональными формами рекомендован метод «Сигнальная терапия» («Терапия энурезным будильником») с целью выработки навыка просыпания при наполнении мочевого пузыря [1, 2, 108, 109, 114].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Показаниями к применению методики «Сигнальной терапии» являются:

- возраст 6 лет и старше или наличие сформированной мотивации к избавлению от энуреза у ребёнка в возрасте 5 лет;

- наличие сформированной мотивации к избавлению от энуреза у ребёнка и родителей и готовности осуществлять сигнальную терапию (см. ниже);

- отсутствие эффективности обучения и рекомендаций по отношению к энурезу и/или мотивационной терапии в течение как минимум 3 месяцев и/или других видов лечения [1, 108, 115, 116].

Необходимо помнить, что метод сигнальной терапии имеет высокие риски побочных реакций. Противопоказанием к его применению являются: частота энуреза менее 2 раз в недели или волнообразное течение с периодическими светлыми промежутками; регулярность – более 1 эпизода энуреза за ночь; нарушения сна (трудности засыпания, беспокойный сон); синдром дефицита внимания с гиперактивностью [1, 2, 108]

Инструктирование по методологии и использованию «будильника» проводит врач. При этом родители не должны рассчитывать на мгновенный положительный эффект. Необходимо быть готовыми к длительному лечению, требующему затраты сил и ресурсов от семьи и ребёнка. Медицинский работник должен связаться с семьей после 1-3 недели от начала терапии для оказания контроля за лечебным процессом. Если по истечении 6 недель не будет наблюдаться никакого положительного эффекта, терапию следует прекратить. Если же наблюдается прогресс (ребёнок просыпается по звонку будильника, будильник срабатывает позже, меньше будильников за ночь, меньше «мокрых» ночей), терапию следует продолжать до тех пор, пока не будет достигнуто 14 последовательных сухих ночей.

Вероятность полного излечения со стойким эффектом составляет от 50 до 70% и зависит от соблюдения всех выше перечисленных условий к назначению терапии [117, 118]. Эффективность терапии во многом зависит от правильности  применения методики и наличия мотивации у ребенка и родителей к избавлению от энуреза.

Требования к выполнению методики изложены в приложении А3.5.

• Детям с нейрофункциональной формой энуреза при неэффективности вышеуказанных консервативных методов лечения с целью увеличения емкости мочевого пузыря, уменьшения объема ночной мочи, повышения коркового контроля над мочеиспусканием рекомендована уротерапия – комплекс методов, направленных на формирование правильного стереотипа управляемого акта мочеиспускания [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: методика заключается в просьбе задерживать ребёнку мочу при мочеиспускании последовательно в течение более длительных промежутков времени, чтобы увеличить объем мочевого пузыря.

• При невротической и ассоциированной с патохарактерологическими реакциями формах энуреза всем детям рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), с целью устранения психогенных причинных факторов, вызывающих энурез [171].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: план и содержание психотерапии определяется в зависимости от нозологии психиатрического круга и эмоционально-волевых особенностей пациента после проведенной психиатрической/психологической диагностики, а также на основании когнитивных особенностей пациента и возраста. Для детей  дошкольного возраста и с когнитивными дефицитами  ведущими методами являются поведенческие (в том числе релаксационные) техники, игротерапия, сказкотерапия, когнитивные техники включаются в психотерапию в более старшем возрасте.

Когнитивно-поведенческая терапия должна включать в себя обучение навыкам самоконтроля: развитие чувствительности к физиологическим ощущениям (давление на мочевой пузырь), тренировка самоконтроля в различных ситуациях, упражнения по самонаблюдению, самоподкрепление. Когнитивный блок терапии направлен на работу с иррациональными убеждениями, рациональный анализ ночного недержания мочи, а также дополнительную работу с сопутствующими психиатрическими проблемами.

Терапия осуществляется медицинским психологом/врачом-психотерапевтом, компетентным в области когнитивно-поведенческой терапии детей.

Длительность терапии зависит от сложности психиатрической патологии и эмоционально-волевых особенностей ребенка, в среднем – от 10 до 30 консультаций.

3.2. Медикаментозное лечение

Сигнальная терапия и медикаментозная терапия являются альтернативными вариантами начала терапии, выбор которой в каждом индивидуальном случае осуществляет врач в соответствии с показаниями и преимуществами каждого из видов терапии.

3.2.1. Терапия препаратами  группы вазопрессина и его аналогами.

Основной механизм действия антидиуретического гормона (АДГ) (препаратов группы вазопрессина и его аналогов) при энурезе – снижение объема выработки ночной мочи. Данные препараты наиболее эффективны при энурезе, сопровождающемся ночной полиурией. На фоне лечения у 1/3 пациентов достигается полный эффект, у 1/3 – частичный, у остальных пациентов эффекта не отмечается. [108, 123]. По сравнению с сигнальной терапией, при приеме препаратов группы вазопрессина и его аналогов отмечается более высокая частота рецидивов [119]. 

Они действуют быстрее, чем сигнальная терапия, курс лечения более короткий, врачебный контроль менее строгий.

• При нейрофункциональных формах энуреза рекомендована медикаментозная терапия препаратом группы вазопрессина и его аналогов – десмопрессином** с целью снижения выработки ночной мочи [1, 2, 172]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Показаниями к назначению десмопрессина** (разрешен к применению детям с 5 лет) являются:  

- частота энуреза преимущественно реже, чем 2 раза в неделю;

- необходимость достижения быстрого эффекта от лечения (например, в случае поездки в гости с ночевкой или пребывания в спортивном лагере,  стрессовой ситуацией, вызванной фактом энуреза);

- ночная полиурия при нормальном объёме мочеиспускания в дневное время.

Препарат назначают, если плотность мочи в пробе Зимницкого 1010-1012; если увеличена емкость мочевого пузыря по данным дневника мочеиспускания и УЗИ.

Принципы терапии включают исключение приема жидкости за 1 час до и 8 часов после приема; десмопрессин** (разрешен к применению детям с 5 лет) назначается перорально за 60 минут до отхода ко сну. Начальная доза составляет 0,2 мг. (обычные таблетки) или 120 мкг (таблетки для рассасывания). При необходимости дозу можно увеличить до 0,4 мг. (обычные таблетки) или 240 мкг (таблетки для рассасывания)  через семь дней [1, 108]. Таблетки можно измельчить и смешать с небольшим количеством мягкой пищи (например, яблочного пюре, йогурта) или разжевать. Дозу подбирают таким образом, чтобы добиться наилучшего эффекта; при правильной дозировке в случае эффективности препарата энурез уменьшается немедленно [1, 108]. Показана большая эффективность лечения и приверженность ему при применении подъязычных форм в сравнении с обычными таблетками [124, 125]

Эффект от Десмопрессина** должен быть оценен в течение 1-2 недель [108]. Лечение следует продолжать в течение 3 месяцев, если есть признаки положительного эффекта (например, уменьшение количества мокрых  участков белья на спальном месте, уменьшение количества эпизодов ночного недержания мочи, уменьшение количества мокрых ночей) [123].

Решение о продолжении терапии спустя 3 месяца и схеме приёма принимается на основании анализа эффективности от предыдущего курса лечения. Нет указаний об ограничениях в длительности терапии в случае её частичной эффективности [108]. Если при приеме десмопрессина** достигнут полный или частичный эффект врач, семья и ребенок могут решить, следует ли принимать десмопрессин** каждый вечер или только в особых случаях ситуационно (например, во время ночевок в гостях).

Допустимы кратковременные курсы, если целью терапии является предотвратить энуреза в ходе поездки с ночевкой вне дома или при других ситуациях.

Перед кратковременным приемом Десмопрессина** нужно провести "пробный прием" как минимум за шесть недель события (поездка и др), чтобы правильно подобрать дозу и убедиться в ее эффективности.

При длительном ежедневном приеме десмопрессина** следует каждые три месяца в течение 1 недели делать перерыв в лечении, для решения вопроса о  необходимо продолжения лечения [108, 123].

При прекращении курсового приема Десмопрессина** необходимо постепенное снижение дозы (например, переход на ежедневный прием в течение 2-х недель половины эффективной дозы и далее – прекращение приема). Резкое прекращение лечения или увеличение интервала между приемами делать не следует [1, 119]. Частота рецидивов при использовании десмопрессина**: 27,5% при постепенной отмене и 41,1% при резкой отмене [126].

При отсутствии эффективности Десмопрессина** после 2-х недель лечения препарат следует отменить.

В случае наступления рецидива рекомендуются повторные курсы, но не ранее чем через 3 месяца после окончания предыдущего курса.

• Не рекомендуется назначать десмопрессин** детям с привычной полидипсией, гипонатриемией или гипонатриемией в анамнезе в связи с риском развития водной интоксикации и гипонатриемии [1, 108, 120].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Не рекомендуется назначать десмопрессин** в виде спрея назального дозированного детям при энурезе, в связи с повышенным риском гипонатриемических судорог [1, 108, 121].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано в целях профилактики осложнения приема десмопрессина** в виде гипонатриемии ограничивать потребление жидкости до 200 мл в период с одного часа до приема до восьми часов после приема [1, 108, 122]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано в целях профилактики нежелательных явлений десмопрессина** в виде гипонатриемии временно прекратить прием препарата во время эпизодов нарушения водно-электролитного баланса (например, при лихорадке, периодической рвоте или диарее, интенсивных физических нагрузках или состояниях, связанных с повышенным потреблением воды) [1, 108, 122]. 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2.2. Терапия антидепрессантами (неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов).

Терапия неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (НИОЗМ) - трициклическими антидепрессантами (ТА) – показана детям с нейрофункциональными формами энуреза. Основным механизмом действия неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (ТА) является блокировка обратного захвата норадреналина, дофамина и серотонина синаптическим альфа-рецептором в нейроны, что продлевает их эффекты. Также ТА (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) оказывают антихолинергическое или спазмолитическое действие на мочевой пузырь и другие органы и обладают местными анестезирующими свойствами [127]. Препарат Имипрамин** из группы неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов также воздействует и на сон, делая его более поверхностным [128]. Предположительно ведущим механизмом действия имипрамина** является влияние на сон и центральные норадренергические эффекты [127, 129, 130, 131]. 

В целом переносимость ТА (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) при лечении энуреза удовлетворительная. Лишь в единичных наблюдениях (1 случай при лечении энуреза и несколько случаев при применении препаратов при другой патологии) отмечен кардиотоксический эффект препарата. В остальном, ни в одном из 37 исследований, описанных исследователями, не наблюдалось серьезных побочных эффектов от приема ТА (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов). [1, 108, 132]. Фиксировались лишь такие проявления, как головокружение, головная боль, изменения настроения, желудочно-кишечный дискомфорт и нейтропения [127].

На сегодняшний день в РФ зарегистрировано два ТА (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов), подтвердивших эффективность при энурезе: Имипрамин** и Амитриптилин**. Препаратом выбора является имипрамин,**, так как он обладает меньшим седативным эффектом [133] и имеет больший объём доказательных исследований по лечению энуреза [127]. Однако, сравнительные исследования эффективности Имипрамина** и Амитриптилина** практически отсутствуют, лишь в одном исследовании с ограниченными данными показана большая эффективность имипрамина** [127, 134].    

Полное прекращение энуреза после лечения ТА (неселективными ингибитороми обратного захвата моноаминов) отмечается у 30-50% детей [135, 136]. После прекращения лечения высока вероятность возникновения рецидивов (более 90% случаев) [127]. Однако, у некоторых пациентов после рецидива симптомы энуреза становятся более редкими, чем до начала терапии. В случае наступления рецидива следует рассмотреть вопрос о повторных курсах ТА (неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов), но не ранее чем через 3 месяца после окончания предыдущего лечения. Повторное назначение препаратов может привести к более выраженному и стойкому лечебному эффекту.

• Рекомендовано детям начиная с 6 летнего возраста с нейрофункциональными формами энуреза, назначение Имипирамина** c целью урежения эпизодов энуреза [1, 108, 127, 137].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: препарат назначается после еды за 1 час до ночного сна. Рекомендуемые дозы составляют: для детей 6-8 лет (при массе тела 20-25 кг) – 25 мг/сут; 9-12 лет (при массе тела 25-35 кг) – 25-50 мг/сут; старше 12 лет (масса тела выше 35 кг) – 50-75 мг/сут. Следует начинать терапию с минимальной рекомендованной дозы и в случае отсутствия эффекта через 1-2 недели повысить дозу вдвое [127]. Длительность курса лечения 2-3 месяца [127]. Отмену терапии имипрамином** следует проводить постепенно, уменьшая дозу вдвое в течение 1-2 недель c целью снизить риск побочных эффектов при прекращении терапии [129]. Перед назначением препарата и в ходе лечения необходимо учитывать наличие противопоказаний и побочных эффектов согласно инструкции к применению препарата. Если у ребенка в анамнезе были неясные обмороки или тахикардия либо в семейном анамнезе были случаи внезапной сердечной смерти, препарат не следует назначать без предварительного электрокардиографического обследования (регистрация электрокардиограммы). Не применять при удлинении интервала QT по данным ЭКГ [108].

• Рекомендовано детям начиная с 6 летнего возраста с нейрофункциональными формами энуреза, назначение Амитриптилина** c целью урежения эпизодов энуреза [1, 108, 127]. 

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Препарат назначается после еды за 1 час до ночного сна. Рекомендуемая доза: 12,5-25 мг на ночь (доза не должна превышать 2,5 мг/кг массы тела). Следует начинать терапию с минимальной рекомендованной дозы и в случае отсутствия эффекта через 2 недели повысить дозу вдвое [127]. Длительность курса лечения 2-3 месяца [127]. Перед назначением препарата и в ходе лечения необходимо учитывать наличие противопоказаний и побочных эффектов согласно инструкции к применению препарата.

3.2.3 Терапия средствами для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (Антихолинергические препараты).

Препараты обладают антихолинергической активностью, блокируя м-холинорецепторы, тем самым устраняя спазмы и понижая тонус гладких мышц мочевыводящих путей и мочевого пузыря. В результате у пациентов с нейрогенной или идиопатической дисфункцией мочевого пузыря, в особенности при гиперактивном мочевом пузыре увеличивается его вместимость, расслабляется и снижается частота сокращений детрузора. Пациент способен сдерживать позывы, число мочеиспусканий (непроизвольных и произвольных) уменьшается [108, 138, 139, 140]. В связи с этим Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (антихолинергические препараты (АХП) наиболее показаны при нейропузырной форме энуреза, когда имеются дневное недержание мочи и/или другая симптоматика гиперактивного мочевого пузыря, в основе которых лежит гиперактивность детрузора или небольшая емкость мочевого пузыря [1, 108, 141]. Так как предполагается, что гиперактивность детрузора также участвует в патогенезе других нейрофункциональных форм, не сопровождаемых клинически симптоматикой НМП или ИДМП, рекомендуется назначение средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (АХП) и при других нейрофункциональных формах, но в случае неэффективности другой медикаментозной терапии [108], Алгоритмы диагностики и лечения детей с расстройствами мочеиспускания неорганического генеза (без пороков и травм позвоночника и спинного мозга). Методическое пособие для врачей. Фармстандарт, Москва. 2020, 30]. 

Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (АХП) высокоэффективны в составе комбинированной медикаментозной терапии приобретенного энуреза [1, 108, 139, 142, 143], тогда как данные об их эффективности в виде монотерапии неоднозначны [144-147].  

Важным условием для применения средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (АХП) при энурезах является отсутствие остаточной мочи при мочеиспускании и хронических запоров [108, 141]. В случае возобновления энуреза после первоначального терапевтического эффекта следует исключить запор. Временное прекращение приема антихолинергических препаратов на пару недель, пока не будет устранен запор, часто приводит к сухости во рту при повторном приеме препарата.

• Рекомендовано при нейропузырной форме энуреза применение препаратов группы «Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи» (АХП) (оксибутинин) в составе комбинированной медикаментозной с целью устранения гиперактивности детрузора [108, 141].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Оксибутинин в настоящее время единственным препаратом из группы «Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи» (АХП), имеющим показания к применению при энурезах у детей. В настоящее время он является препаратом выбора. Назначается детям, начиная с 5-ти летнего возраста.

Препарат принимается 2 раза в день: утром и за 1 час до ночного сна в начальной дозе по 2,5 мг. 2 раза в день. Далее возможно постепенное повышение дозировки до 5мг. 2 раза в день в случае отсутствия ожидаемого эффекта. Оценка эффективности лечения и пересмотр дозировок проводятся через 1-2 месяца от начала терапии. Перед назначением препарата и в ходе лечения необходимо учитывать наличие противопоказаний и побочных эффектов, указанных в.

• Рекомендовано при нейропузырной форме энуреза в  случае развития нежелательных побочных реакций на оксибутинин в качестве замены селективное применение #толтеродина в составе комбинированной терапии [108, 141, 147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: #Толтеродин назначается пациентам при отсутствии запоров и остаточной мочи при мочеиспускании.

Препарат принимается 2 раза в день: утром и за 1 час до ночного сна в дозе 2 мг. [108].

• Рекомендовано проводить лечение энуреза средствами для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (АХП) течение 3-х месяцев [2, 143, 148].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано проведение Ультразвукового исследования мочевого пузыря с определением остаточной мочи пациентам с энурезом, получающим препараты группы «Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи» (АХП) а  с частотой один раз в 3 месяца или ранее [108].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при выявлении остаточной мочи при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря АХП отменяются.

3.2.4. Терапия ноотропными средствами (Другие психостимуляторы и ноотропные препараты).

Терапия ноотропными средствами (Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) показана в составе комбинированной медикаментозной терапии при нейрофункциональных формах энуреза, в особенности при комбинированной и смешанной нейрофункциональных формах. Эффекты ноотропных средств (Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) заключаются в активации  и оптимизации нейрональной деятельности и межнейронального взаимодействия, что может быть особенно полезно при наличии одновременно с энурезом другой умеренно выраженной неврологической симптоматики. Благодаря действию ноотропных средств происходит усиление коркового контролямочеиспускания при энурезе и урежение непроизвольных ночных мочеиспусканий.

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота дополнительно улучшает адаптационные функции мочевого пузыря: снижает гипоксию детрузора. Традиционно терапия ноотропными средствами активно используется в отечественной детской психоневрологии. Однако, данные препараты по эффективности относительно симптомов энуреза уступают другим лекарственным препаратам. При лечении энуреза эта группа препаратов в основном используется в комбинации с другими медикаментами. На сегодняшний день из имеющихся ноотропных средств лишь два имеют показания для лечения энуреза и других расстройств мочеиспускания: гопантеновая кислота и никотиноил гамма-аминомасляная кислота.

С учетом основных механизмов действия, гопантеновая кислота предпочтительней при комбинированной нейрофункциональной и транзиторной формах энуреза, а никотиноил гамма-аминомасляная кислота – при нейропузырной форме.

Замечена большая эффективность ноотропной терапии (Другими психостимуляторами и ноотропными препаратами) при энурезе в сочетании с глубоким сном  в случае последнего приёма препарата за 1 час до сна, так как активирующий потенциал ноотропных средств облегчает пробуждение пациента с глубоким сном. Однако, данная схема приема ноотропного средства может быть применима только в случае отсутствия трудностей засыпания и при наличии глубокого сна.

• Детям с нейрофункциональными формами энуреза рекомендуется назначение Гопантеновой кислоты в составе комбинированной медикаментозной терапии с целью стимуляции нейрональных процессов, лежащих в основе центрального контроля мочеиспусканий [149-151].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Рекомендуемая суточная доза – 30-50 мг/кг массы тела. Кратность применения препарата – 2 раза в день. Длительность курса – 2 месяца. Препарат показан детям, начиная с 3-х летнего возраста.

• Детям с нейрофункциональными формами энуреза рекомендуется назначение Никотиноил гамма-аминомасляной кислоты в составе комбинированной медикаментозной терапии с целью стимуляции нейрональных процессов, лежащих в основе центрального контроля мочеиспусканий и улучшения адаптационных функций детрузора мочевого пузыря [173].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Рекомендованные дозы согласно инструкции: для детей от 3 до 10 лет – 20 мг х 2-3 раза в день, для детей 11-15 лет – 50 мг х 2 раза в день, для детей старше 15 лет – 50 мг х 3 раза в день.

Длительность курса лечения – 1.5-2 месяца [173, 152].

3.2.3. Терапия симпатомиметиками центрального действия.

Другим лекарственным препаратом, который может быть использован в качестве альтернативной медикаментозной терапии является #Атомоксетин – симпатомиметик центрального действия.  В проведенном рандомизированнм плацебо-контролируемом исследовании было показано, что эффективность #атомоксетина у пациентов с энурезом сопоставима с таковой у десмопрессина** и имипрамина** [153]. #Атомоксетин является ингибитором пресинаптического переносчика норадреналина. Основным показанием его применения в педиатрии является лечение СДВГ.  В связи с тем, что СДВГ часто сопровождает энурез, #атомоксетин следует рассматривать при медикаментозном лечении таких случаев, что подтверждается его эффективностью в проведенном исследовании на группе детей с СДВГ и энурезом [154]. Однако, ввиду малочисленности исследований, рекомендуется рассматривать #Атомоксетин в качестве альтернативного метода лечения при неэффективности других лекарственных препаратов, в первую очередь  в случае сочетания энуреза с СДВГ.

• Рекомендовано детям с нейрофункциональными формами энуреза в сочетании с СДВГ при неэффективности десмопрессина** и/или ТА (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) селективное применение #Атомоксетина [108, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Рекомендованная доза #Атомоксетина – 0,5 мг/кг в день в течение первых 3 дней, 1,0 мг/кг в день в течение следующих 3 дней и 1,2 мг/кг в день все последующие дни (рекомендуемая поддерживающая доза согласно инструкции к препарату). Допустимо повышение дозировки до 1,5 мг/кг в случае отсутствия эффекта [153]). Кратность приёма #Атомоксетина – 2 раза в день: утром и ранним вечером (17-18-00). Длительность курса лечения 3 месяца.

3.2.5. Комбинированная медикаментозная терапия.

При медикаментозном лечении энуреза предпочтительная комбинированная лекарственная терапия, так как при этом достигается одновременное воздействие на несколько основных звеньев патогенеза.  

Комбинированная медикаментозная терапия  в большинстве случаев более эффективна по сравнению с монотерапией (таблица 2).

Таблица №2. Сравнение эффективности комбинированной и моно медикаментозной терапии энуреза у детей по данным исследований.

• Рекомендована медикаментозная терапия одновременно несколькими препаратами в доказавших эффективность комбинациях (таблица №2), при наличии показаний к каждому из препаратов, составляющих комбинацию [142, 154-158].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: оптимальной является схема, при которой лечение начинается с назначения монопрепарата с последующей оценкой эффективности и побочных реакций через 2-4 недели от начала терапии и в дальнейшим добавив второй лекарственный препарат. Необходимо придерживаться показаний/противопоказаний к каждому лекарственному препарату.

3.3. Тактика при отсутствии эффекта на проводимую  медикаментозную терапию.

При отсутствии эффекта от стартовой медикаментозной терапии при нейрофункциональных формах энуреза следует рассмотреть возможность проведения одного из трех альтернативных сценариев лечения:

1) сигнальная  терапия как самостоятельной опции, либо в сочетании с медикаментозным методом лечения;

2) курс лечения другим медикаментозным методом в режиме монотерапии или в составе иной комбинированной терапии;

3) повтор курса лечения, который пациент принимал ранее [1, 108].

При отсутствии эффекта на стартовую сигнальную терапию возможно  селективное применение медикаментозной терапии в соответствии с показаниями.

• При отсутствии эффекта в течении 3-6 месячного лечения нейрофункциональных форм различными вариантами терапии рекомендовано не отказываться от повторных попыток через 6-12 месяцев, так за этот период может изменится готовность организма к восприятию терапии, в том числе мотивационной, а также могут измениться патогенетические механизмы [170].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.4. Немедикаментозное аппаратное лечение и физиотерапия

Немедикаментозное аппаратное лечение физическими факторами и физиотерапия могут применяться в качестве дополнения к базисной терапии, к которой относятся: образовательные/мотивационные программы, сигнальная терапия и/или медикаментозная терапия. При этом аппаратные методы лечения физическими факторами нежелательно одновременно комбинировать за исключением тех случаев, которые специально выделены в настоящих КР.

• Рекомендовано в качестве метода лечения пациентов с нейропузырной и другими нейрофункциональными формами энуреза селективное применение в дополнение к базисной терапии Оксибутинином транскраниальной магнитной терапии (ТКМТ) (Транскраниальной магнитной стимуляции) в сочетании с транскраниальной электростимуляцией (ТЭС (Электронейростимуляцией головного мозга/Воздействие токами надтональной частоты (ультратонотерапия) головы, шеи, воротниковой зоны) с целью купирования жалоб и усиления эффективности медикаментозной терапии [174].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В проведенных исследованиях по эффективности базисной терапии Оксибутинином у детей энурезом с одновременным назначением различных методов физиотерапевтической реабилитации (ТКМТ, ТЭС, ТКМТ +ТЭС) наилучшие результаты продемонстрировало применение именно сочетание ТКМТ +ТЭС. Комбинация ТКТМ + ТЭС в сочетании с медикаментозной терапией охватывает различные звенья патогенеза при энурезе, повышает адаптационные резервы организма ребенка [174]. В проведенном исследовании использование данной комбинации физиотерапевтического лечения и медикаментозной терапии позволило добиться эффективности у 81% пациентов.

Курс физиолечения состоит из 10 сеансов [174].

• Рекомендовано пациентам с нейрофункциональными формами энуреза в качестве метода лечения селективное применение Электростимуляции с использованием биологической обратной связи (Функциональное биологическое управление (ФБУ-терапия) [175, 176, 177].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: ФБУ-терапия основана на принципах биологической обратной связи (БОС) в режиме электромиографии (ЭМГ), что позволяет добиться восстановления центральных механизмов регуляции мочеиспускания и дефекации, нормализации детрузорно-сфинктерных взаимоотношений, улучшения кровообращения органов малого таза.  

ФБУ-терапия в режиме ЭМГ представляет собой комплекс упражнений для мышц промежности, направленный на напряжение и расслабление мышц тазового дна с одновременной релаксацией мышц-антагонистов. Сеансы ФБУ-терапии в режиме ЭМГ  со стандартным типом интенсивности без предшествующей электростимуляции проводятся в форме интерактивной динамической

4. Реабилитация

Медицинская реабилитация и снаторно-курортное лечение могут проводиться, в первую очередь, при непрогрессирующих хронических и острых нейрорганических формах в рамках реабилитации первичных заболеваний, вызвавших энурез. Также они могут проводиться при транзиторной нейрофункциональной форме и при всех врожденных первичных формах, резистентных к базисному лечению. При этом в качестве методов реабилитации могут использоваться методы, приведенные в разделе 3.4.

5. Профилактика

5.1. Профилактика.

Не проводится  

5.2. Диспансерное наблюдение

5.2.1. Общие принципы ведения детей с энурезом.

На этапе диагностики энуреза ведущее значение имеет организация междисциплинарного взаимодействия тех специалистов (врач-педиатр, врач-невролог, врач-психиатр, врач-уролог/врач-детский уролог-андролог, врач-нефролог, врач-эндокринолог/врач-детский эндокринолог). В дальнейшем, в зависимости от установления этиологического фактора и выявленных коморбидных состояний, ведение пациента с энурезом осуществляют профильные специалисты.

В случае излечения в ребенок диспансерном наблюдении не нуждается.

5.2.1. Рекомендации по образу жизни.

• Рекомендовано ребенку с текущей нейрофункциональной формой энуреза ограничение приёма жидкости за 2 часа до сна, если он не принимает десмопрессин** [1, 108].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Для других форм энуреза актуальны рекомендации в соответствии с теми заболеваниями/состояниями, которые играют первичную или важную патогентическую роль относительно энуреза.

6. Организация оказания медицинской помощи

Детям с энурезом, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Пациенты с энурезом получают первичную медико-санитарную помощь преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основным условием оказания помощи пациенту с энурезом должно быть обеспечение постоянного наблюдения, получение лечения и направления при необходимости на специализированное обследование.

Ребенок наблюдается врачом-педиатром/врачом общей практики (семейным врачом) и/или врачом-неврологом и/или врачом-психиатром и/или врачом-детским урологом-андрологом и/или врачом-нефрологом и/или врачом-детским эндокринологом с привлечением при необходимости врачей других специальностей.

Показания для плановой или экстренной госпитализации определяются в зависимости от коморбидности и/или первичными по отношении к энурезу заболеваниями: инфекции мочевыводящих путей, пороки уретры и урогенитальной области, хронические заболевания почек, явления спинального дизрафизма, нейродегенаративные заболевания и опухоли ЦНС, психиатрические заболевания, обструктивные апноэ во сне.  

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»

7. Дополнительная информация

7.1 Прогноз

В течение каждого года после 5-тилетнего возраста примерно 15% детей, страдающие простой первичной формой энуреза спонтанно выздоравливают [106, 107], однако, чем дольше энурез сохраняется тем меньше шансов на спонтанную ремиссию [103, 106].  

7.2 Осложнения

К основным осложнениям нейрофункциональных форм энуреза относятся психологические проблемы (самооценка), стрессы и социальная дезадаптация [1, 2, 43, 47, 108].