Вирусные пневмонии (ВП) – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемые вирусными возбудителями, протекающие с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств [1-7].
После идентификации вирусного возбудителя необходимо учитывать возможность бактериальной коинфекции и определять, нужна ли антибактериальная терапия [94].
В настоящее время признано, что уровень вирусной инфекции у пациентов с пневмонией достигает 27% [95].
Вирусную пневмонию может вызвать большое количество вирусов, которые содержат РНК или ДНК в качестве нуклеиновой кислоты [96].
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)
РНК-вирус
РСВ является наиболее распространенной причиной вирусной пневмонии у маленьких детей и младенцев.
Риновирус
РНК
Риновирус является наиболее распространенной причиной инфекции верхних дыхательных путей во всех возрастных группах, хотя он не так часто встречается в качестве причины вирусной пневмонии.
Вирусы гриппа A, B и C
РНК
Грипп А является основной причиной смертности и заболеваемости среди вирусных типов пневмонии.
Существует несколько подтипов гриппа А. Два подтипа, о которых следует знать особенно внимательно, – это птичий грипп (H5N1) и свиной грипп (H1N1).
Человеческий метапневмовирус
РНК
Человеческий метапневмовирус – это новый вирусный патоген, который все чаще признается причиной вирусной пневмонии и считается причиной вспышки атипичной пневмонии.
Вирусы парагриппа типа 1, 2, 3 и 4
РНК
Вирус парагриппа имеет несколько серотипов и чаще всего ассоциируется с пневмониеподобным заболеванием у маленьких детей в сезон. Преобладают весна и осень.
Человеческий бокавирус Коронавирус
РНК
Коронавирусы – это вирусы, вызывающие пневмонию, как правило, у людей с ослабленным иммунитетом.
Однако один из подтипов коронавируса вызывает ближневосточный респираторный синдром, а другой – тяжелый острый респираторный синдром.
Аденовирус
ДНК
Аденовирус чаще всего вызывает пневмонию у людей с трансплантацией солидных органов или гематологической трансплантацией.
Энтеровирусы
РНК
Энтеровирусы, хотя и являются частыми причинами полиомиелита, желудочно-кишечных и верхних дыхательных синдромов, реже вызывают вирусную пневмонию.
вирус ветряной оспы
ДНК
Вирус ветряной оспы связан как с ветрянкой, так и с опоясывающим лишаем и может вызывать тяжелые формы пневмонии, особенно у неиммунизированных беременных женщин, небеременных взрослых с ветрянкой. Это довольно частая причина пневмонии у людей с ВИЧ после вспышки опоясывающего лишая.
Хантавирус
РНК
Хантавирус – зоонозный вирусный патоген, возникший на юго-западе Америки и связанный с воздействием фекалий грызунов.
Хантавирусная пневмония часто ассоциируется с быстрой дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)
ДНК
Вирус Эпштейна-Барр, хотя и часто участвует в моноподобных синдромах, редко может быть связан с вирусной пневмонией. Большинство из них возникают у людей с гематологическими заболеваниями.
Вирус герпеса человека 6 и 7
ДНК
вирус простого герпеса
ДНК
ВПГ I и II связаны с вирусной пневмонией у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе у пациентов с ВИЧ, а также у пациентов, перенесших трансплантацию твердых органов и гемопоэтическую трансплантацию.
Цитомегаловирус (ЦМВ)
ДНК
Цитомегаловирус является значимой причиной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 менее 100 клеток на квадратный миллиметр.
Цитомегаловирус также часто становится причиной пневмонии у реципиентов трансплантатов солидных органов и гемопоэтических трансплантатов.
Корь
РНК
Детское заболевание, вызывающее экзантематоз, которое, хотя и менее распространено в индустриальном мире вследствие вакцинации, по-прежнему является одним из основных факторов детской смертности во всем мире вследствие вирусной пневмонии как осложнения.
Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус)
РНК
Подвид коронавируса, связанный с тяжелой пневмонией. Впервые был обнаружен на Ближнем Востоке и имел начальный уровень смертности 30%.
Тяжелый острый респираторный синдром (метапневмовирус)
РНК
Подвид коронавируса, вызывающий опасную для жизни пневмонию
В метаанализе Burk M и соавт. продемонстрировано, что грипп и риновирус были наиболее часто обнаруживаемыми вирусами. Респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и человеческий метапневмовирус играют меньшую, но заметную роль в ВП, будучи обнаруженными у 1-4% пациентов. Вирусы, которые были обнаружены у <1% популяции ВП, включают энтеровирус, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса [97].
Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 безусловно занимает свое место в развитии ВП, но, следует подчеркнуть, что в текущем сезоне тяжелых случаев заболевания, протекающего с поражением легких, крайне мало. COVID-19, как правило, протекает нетяжело – как сезонная респираторная инфекция. С клинической точки зрения стоит помнить о том, что патогномоничных признаков COVID-19, как и других вирусных заболеваний нет и диагноз выставляется на основании только лабораторной диагностики (иммуно-хроматографического экспресс-теста, методом полимеразной цепной реакции) [98].
Все указанные вирусы являются возбудителями внебольничной пневмонии независимо от возраста пациента. Встречаемость респираторных вирусов у пациентов с внебольничной пневмонией носит выраженный сезонный характер и увеличивается в осенне-зимний период. Различают первичную вирусную (возникает в результате непосредственного воздействия вируса на ткань лёгкого) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным поражением легких или быть поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа).
У взрослых вирусы являются предполагаемыми возбудителями в одной трети случаев внебольничной пневмонии, в частности вирусы гриппа, рино- и коронавирусы, но сравнительная частота разных инфекций может существенно варьировать как по времени, так и регионам. Кроме того, при оценке этиологической структуры вирусных пневмоний в динамике нужно принимать во внимание вариабильность использумых для диагностики тестов. Несмотря на то, что ВП вызывается различными возбудителями, для неё характерна общность механизмов путей передачи, многих стадий и особенностей патогенеза, а также клинических проявлений [1-7]. Практически всегда вирус попадает в органы дыхания воздушно-капельным путём. При его попадании в составе относительно крупных капель первичной локализацией вирусного процесса являются слизистые оболочки дыхательных путей и развитие пневмонии может быть связано со «спусканием» инфекции. В другом случае, вирус попадает в составе мелкодисперсных частиц (образуются при сильном чихании и кашле) и сразу попадает в респираторные отделы, что характерно для эпидемического гриппа с типичным острейшим началом заболевания.
Для реализации инфекционного процесса вирусы должны начать репликацию в чувствительных клетках, которая может приводить как формированию полных, так и дефектных вирусных частиц. Известны четыре варианта исходов взаимодействия вируса и клетки: цитопатический эффект, цитопролиферативный эффект, формирование вирусных включений, персистенция вируса в клетке. Цитопатический эффект наиболее хорошо изучен при эпидемическом гриппе – активная репликация вируса в различных эпителиальных клетках и макрофагах приводит к их характерным изменениям (появление «гриппозных» клеток) а затем гибели путём цитолиза. Цитопролиферативный эффект наиболее характерен для парамиксовирусов, но может быть связан и с другими возбудителями. Находящийся в клетке возбудитель стимулирует либо формирование характерных клеточных разрастаний, либо появление двух- и многоядерных клеток. Вируссодержащие базофильные внутриядерные включения характерны для ДНК вирусных инфекций (аденовирусной и респираторного герпеса) с последующей смертью клетки путём апоптоза.
Существенную роль в патогенезе вирусных респираторных инфекций и сопровождающих их симптоматики играют изменения связанные с нарушениями гемодинамики и другими «неспецифическими» (т.е. непосредственно несвязанными с вирусами изменениями): полнокровием, мелкими гемморагиями, микротромбозом, серозным отёком, иногда формированием гиалиновых мембран, дистелектазами. Степень выраженности этих изменений коррелирует с тяжестью клинических проявлений (как признаками интоксикации, так и дыхательной недостаточностью). Механизмы их развития связаны с цитокинами, прежде всего продуцируемых макрофагами и связанные с повреждением эндотелия. Существенную роль играют повреждения эндотелиальной выстилки. При максимальной степени выраженности таких изменений принято говорить о диффузном альвеолярном повреждении (респираторном дисстресс синдроме взрослого типа, шоковом легком).
При длительном течении воспалительного процесса отмечается появление клеток лимфоидного ряда в области альвеолярных перегородок, что в сочетании с умеренным фиброзом позволяет говорить об истинной интерстициальной пневмонии [5,6].
Вирусные пневмонии относятся к наиболее распространенным заболеваниям, возникают в любом возрасте и имеют определенные особенности течения в различных возрастных группах. Вирусы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путем [1-4,7].
Ежегодно во всем мире регистрируется около 200 миллионов случаев вирусной внебольничной пневмонии: 100 миллионов у детей и 100 миллионов – у взрослых. Болеют в равной мере как мужчины, так и женщины. У людей с иммунодефицитом она развивается независимо от возраста. Часто вирусная пневмония возникает у детей до трёх лет (даже с хорошим иммунитетом), особенно на фоне инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. У взрослых без иммунной дисфункции ВП чаще всего протекает в лёгкой форме [1-4,7].
В 2020 г. заболеваемость внебольничными пневмониями возросла по сравнению с предыдущим годом более чем в 3,5 раза, показатель составил 1856,2 на 100 тыс. населения при среднемноголетней заболеваемости 397,4 (2011-2020 гг.) При этом более чем в 100 раз относительно прошлого года увеличилась заболеваемость пневмонией вирусной этиологии, 783,08 на 100 тыс. населения против 7,2 на 100 тыс. населения в 2019 г. В 2021 г. заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель – 1 148,43 на 100 тыс. населения) в сравнении со среднемноголетним показателем (СМП – 391,82) увеличилась в 2,9 раза (в 2020 г. – 1 856,18). Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (265,06 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) увеличилась в 45,1 раза (в 2020 г. – 783,08). Данная ситуация объясняется тем, что в 2020 г. случаи внебольничных пневмоний, обусловленные новой коронавирусной инфекцией, учитывались в форме федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» совместно с внебольничными пневмониями вирусной этиологии. С 2021 г. случаи пневмонии, вызванные новым коронавирусом, регистрируются отдельно что не позволяет достоверно оценить различие показателей заболеваемости последних двух лет. В 2022 году общее количество зарегистрированных внебольничных пневмоний снизилось до уровня доковидного времени (показатель 2022 г – 407,29 на 100 тыс. населения). В 2023 году заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель составил 498,02 на 100 тыс. населения) увеличилась как по сравнению с предыдущим годом, так и в сравнении с СМП. Темп прироста заболеваемости относительно прошлого года составил 22%, среднемноголетняя заболеваемость – превышена на 25% (СМП – 398,41 на 100 тыс. населения). До 2020 года в структуре верифицированных внебольничных пневмоний преобладала бактериальная, но с началом пандемии новой коронавирусной инфекции ситуация изменилась. Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (62,40 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) в 2022 г. увеличилась в 10,6 раза и уменьшилась относительно прошлого года в 4,2 раза (в 2021 г. – 265,06). Количество пневмоний, вызванных коронавирусом, тоже значительно снизилось в связи с преобладанием штамма Омикрон, который в основном поражает верхние дыхательные пути. В структуре лабораторно подтвержденных случаев внебольничных пневмоний в 2022 г. удельный вес вирусных пневмоний составил 15,32% от общего количества, бактериальных–12,30%. В 2023 году отмечено значительное снижение заболеваемости вирусными пневмониями в 2,3 раза (показатель в 2022 году – 62,4 на 100 тыс. населения, в 2023 году – 26,98 на 100 тыс. населения) [8].
Наибольшее количество летальных исходов от внебольничных пневмоний у взрослых и детей в РФ зарегистрировано в 2020 году, что объясняется доминированием в данный период циркуляции коронавируса Дельта, поражающего преимущественно нижние отделы легких [8].
В большинстве случаев ВП характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. У 10-30% пациентов с пневмонией имеет место смешанная или ко-инфекция, которая может вызвана сочетанием различных бактериальных возбудителей (S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их комбинацией с респираторными вирусами. Для вирусных пневмоний, вызванных ассоциацией возбудителей, характерно более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз [1-7].
I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
J12: Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
J12.8 Другая вирусная пневмония
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
[1-7].
I. Классификация вирусной пневмонии по этиологическому принципу с указанием возбудителя):
Частые причины вирусных пневмоний:
вирусы гриппа типов А, В;
респираторно-синцитиальный вирус;
аденовирус;
вирус парагриппа;
Иногда причиной становятся:
вирус SARS-CoV – вызывает острый респираторный синдром;
коронавирус MERS-CoV – вызывает ближневосточный респираторный синдром;
коронавирус SARS-CoV-2 – вызывает новую коронавирусную инфекцию COVID-19.
К редким причинам относятся:
вирусы ветряной оспы, краснухи, простого герпеса – у новорождённых;
цитомегаловирусная инфекция – у людей со сниженным иммунитетом;
хантавирус.
II. По клинико-морфологическим характеристикам:
паренхиматозная (альвеолярная): долевая, очаговая (бактериальные)
интерстициальная (вирусные)
смешанная (вирусно-бактериальные)
III. Классификация пневмонии по условиям возникновения:
внебольничная пневмония – возникает вне больницы или в первые два дня после госпитализации;
внутрибольничная пневмония – возникает спустя два дня после госпитализации.
IV. Классификация пневмонии по локализации и распространенности:
субсегментарные – поражает менее одного сегмента лёгкого;
сегментарные – поражает один или несколько сегментов;
долевые – поражает долю лёгкого;
односторонние – поражает одно лёгкое (левостороннее, правостороннее);
двусторонние – поражает оба лёгких;
тотальные.
V. Классификация пневмонии по степени тяжести (описание степеней тяжести в Приложении А3)
нетяжелая
тяжелая
VI. Течение заболевания:
• острое (до 3-4 недель)
• затяжное (более 3-4 недель)
VII. Осложнения, связанные с течением вирусной пневмонии:
острая дыхательная недостаточность;
острый респираторный дистресс-синдром;
вторичная (бактериальная) пневмония.
VIII. Осложнения, связанные с развитием вторичной (бактериальной) пневмонии:
острая дыхательная недостаточность;
острый респираторный дистресс-синдром
септический шок;
сепсис
плеврит и эмпиема плевры (гнойный плеврит);
абсцесс лёгкого;
менингит;
миокардиодистрофия и миокардит и др.
Приводим пример формулировки клинического диагноза:
Основное заболевание: грипп А H1N1, тяжелое течение, вирусное поражение легких.
Осложнения: ОДН.
Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтверждённая), тяжёлое течение. Двустороннее вирусное поражение лёгких (КТ-3, 60%). U07.1
Осложнения: ОРДС, ОДН. Нозокомиальная деструктивная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae.
В большинстве случаев развитию вирусной пневмонии предшествует симптоматика ОРВИ. Заболевание, как правило, начинается остро с появления синдрома интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах), а также катарального (катарально-респираторного) синдрома – развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивита [11].
При прогрессировании вирусного поражения легких и на высоте клинических проявлений инфекции, основным симптомом является нарастающая одышка свыше 30 дыхательных движений в минуту (острая дыхательная недостаточность). Клинические симптомы: диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, возможна потеря сознания, падение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. Кашель со скудной кровянистой мокротой (в мокроте – мононуклеарный цитоз).
В ретроспективном анализе T. Ishiguro показал, что, у пациентов, с подтвержденным диагнозом вирусная пневмония, симптомы боль в горле, лихорадка, одышка, сухой кашель встречались чаще, чем у пациентов с другими заболеваниями [61].
Развитие вторичной (бактериальной) пневмонии необходимо подозревать:
При сохраняющейся лихорадке (температура тела более 37,5°C) более 3-4 суток на фоне адекватной противовирусной терапии.
При появлении второй волны лихорадки в сочетании с продуктивным кашлем, болью в грудной клетке.
При кашле в сочетании с болью в грудной клетке, или болью в груди, связанной с актом дыхания при отсутствии кашля.
При появлении одышки при обычной физической нагрузке.
При локальном притуплении перкуторного тона и/или локализованных влажных хрипах (фокусах крепитации).
Отличительные особенности вирусных пневмоний:
1. На старте – типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки.
2. «Стремительный» характер ухудшения течения заболевания.
3. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.
Критерии установления диагноза
Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо[1]:
1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней,
2) исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации).
3) Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп рекомендовать госпитализацию.
4) Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) – выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения). Патогномоничных анамнестических признаков, результатов физикального обследования для диагностики вирусной пневмонии в отличие от бактериальной пневмонии нет. Клинические, радиологические и лабораторные данные, которые обычно используются для дифференциальной диагностики, представлены в Приложении А3.
[1] Письмо Минздрава России от 06.03.2020 N 30-4/И/2-2702 «О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями»
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВП обратить внимание на основные симптомы, свидетельствующие о вовлечении легких в патологический процесс: высокую лихорадку, сухой кашель, появление одышки и боли в грудной клетке. Учитывать в комплексе общеинтоксикационный синдром: общее недомогание, утомляемость, слабость, потливость, тошноту, рвоту, судороги и потерю сознания для клинической диагностики ВП [1-4,7,9-11].
Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом, новой коронавирусной инфекцией, на контакты с больными вирусными инфекциями, наличие вспышек в организованных коллективах в эпидсезон для клинической диагностики заболевания [1-4,7,9-11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВП обратить внимание на наличие вакцинации от гриппа и SARSCoV-2 инфекции для выявления риска развития данного заболевания [1-4,7,9-11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВП определить факторы риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [1]: возраст 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, ССС, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсией, миопатиями и др.); лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов); беременные; пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела >40 кг/м2); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа [1-4,7,9-11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
[1] СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2)].
Рекомендовано всем пациентам в обязательном порядке выполнение термометрии (при нормотермии, уточняется последнее время и кратность приема жаропонижающих средств в течение последних суток) [1-4,7,9-13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано всем пациентам выполнить пульсоксиметрию (SpO2) для выявления дыхательной недостаточности (ДН) и оценки выраженности гипоксемии [1-4,7,9-13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
Рекомендовано у всех пациентов начать с общего осмотра с оценкой состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, оценить носовое дыхание, проявления ринита, провести осмотр ротоглотки с целью выявления гиперемии небных дужек и/или задней стенки ротоглотки, миндалин, рыхлости и зернистости слизистой задней стенки, наличие слизистого налета, увеличения лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, на предмет выявления симптомов вирусной инфекции [1-4,7,9-11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем пациентам выполнить исследование легких: [1-4,7,9-11].
− пальпацию грудной клетки с определением голосового дрожания;
− сравнительной перкуссии лёгких − для выявления возможного изменения пекуторного звука (симптом уплотнения легочной ткани);
− аускультации лёгких − для выявления патологических дыхательных шумов (сухие и влажные хрипы, крепитации, и их распространенность), проведение бронхофонии, оценки фазы вдоха и выдоха.
Комментарии:
1. Голосовое дрожание и бронхофония (повышенный резонанс звуков голоса, слышимых при аускультации) − усилено над пораженным участком легкого.
2. Перкуторный тон − укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого, асимметричность перкуторного звука при сравнении симметричных участков обоих легких указывает на уплотнение и/или плевральный выпот.
3. Дыхание − локально выслушиваемое бронхиальное дыхание с ослаблением вдоха, усилением и удлинением выдоха.
4. Хрипы − локально определяемые звучные мелкопузырчатые влажные хрипы и/или крепитация, феномен «шум трения плевры».
Указанные признаки, выявленные при непосредственном исследовании больного, свидетельствуют об изменениях в зоне пневмонической инфильтрации (альвеолярной экссудации, фокус бактериальной пневмонии)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверностидоказательств – 5).
Рекомендовано всем пациентам выполнить непосредственное исследование сердца: измерение пульса и артериального давления, аускультация (выявление тахикардии, брадикардии, сердечных шумов, приглушение тонов и др.) для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1-4,7,9-11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверностидоказательств – 5).
2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
Рекомендовано всем пациентам выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний, исключения осложнений, вызванных бактериальной инфекцией [1-4,7,9-13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении вирусной инфекции характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При интерстициальном вирусном поражении легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.
Рекомендовано всем пациентам с ВП на всех уровнях оказания медицинской помощи количественное определение уровня C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью дифференциального диагноза с бактериальной пневмонией, оценки тяжести и прогноза [1-4,7,9-13,63]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. При концентрации СРБ >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза ВП бактериальной этиологии превышает 90%. Напротив, при концентрации СРБ <20 мг/л диагноз бактериальной пневмонии является маловероятным.
Рекомендовано всем пациентам с ВП выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [1-4,7,9-13]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении вирусной инфекции патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме возможно увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.
Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с ВП проведение биохимического анализа крови (общетерапевтический) с определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, исследованием уровня глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, альбумина, определение активности креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, с целью определения органной недостаточности, выявления декомпенсации сопутствующих заболеваний, для назначения и коррекции фармакотерапии [1-4,7,9-13,64,65,66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, что оказывает влияние на выбор лекарственных препаратов и режим их дозирования [64]. Увеличение концентрации ЛДГ, КФК и миоглобина может свидетельствовать в пользу вирусного поражения легких в рамках тяжелого гриппа. Определение данных показателей может быть использовано как с дополнительной диагностической целью (рост концентрации миоглобина (инфекционный рабдомиолиз) сопровождается развитием острого повреждения почек), так и для решения вопроса о привлечении методов экстракорпоральной детоксикации [65,66].
Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с тяжелой и осложненной вирусной пневмонией, проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время и/или фибриноген, D-димер (количественным методом) для комплексной оценки степени тяжести болезни и назначения терапии [1-4,7,9-11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: возрастание D-димера в 3-4 раза выше возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение.
Рекомендовано исследование маркеров воспалительной реакции (фибриногена, прокальцитонина, тропонина, ферритина) пациентам с тяжелым и осложненным течением ВП для оценки тяжести течения, и прогноза заболевания [12-16,67,68].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в качестве «точки принятия решения», свидетельствующей в пользу бактериальной инфекции рекомендовано использовать показатель ПКТ – 0,5 нг/мл и выше. В случае тяжелого течения заболевания, определение ПКТ наряду с СРБ является обязательным. Уровень ПКТ коррелирует с тяжестью течения пневмонии [67] и может служить дополнительным критерием (наряду с СРБ) в плане дифференциальной диагностики между вирусным поражением легких и вторичной (бактериальной) пневмонией. В случае поражения легких у пациентов с SARS-CoV-2, острой интерстициальной пневмонии – ОИП (при системных заболеваниях соединительной ткани – ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр., «метотрексатовое легкое» и др.), нередко наблюдается высокий уровень СРБ, лейкоцитоз, однако уровень ПКТ остается в пределах нормальных значений [7,50–52,62,63,66,67,68].
Рекомендуется всем госпитализированным пациентам с ВП и признаками ОДН (SрO2 <92% на фоне дыхания атмосферным воздухом по данным пульсоксиметрии) исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением рaO2, рaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки [12,16,17,18,19]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование рaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов позволяет более точно определить наличие и выраженность ДН и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП.
2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика
Лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа и острой респираторной инфекции проводится в обязательном порядке [1]:
- на амбулаторном этапе – всем лицам с симптомами – гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток
- при госпитализации больного по поводу ОРВИ верхних и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания) (условия стационарной помощи);
- при заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (беременные, лица с хроническими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом, иммунодефицитными состояниями и лица старше 60 лет и других) (условия амбулаторной помощи);
- регистрации очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевании лиц из организаций с круглосуточным пребывание (условия амбулаторной помощи)
Рекомендовано пациентам с ВП использование экспресс-методов диагностики для идентификации возбудителя ОРВИ с целью своевременного назначения этиотропной терапии [1-4,7,9-12].
Комментарии: использование экспресс-метода иммунохроматографии (ИХА) на наличие антигенов вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, аденовируса и коронавируса SARS-CoV-2 (Иммунохроматографическое экпресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А, вирус гриппа В, аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory и коронавирус SARS-CoV-2) больным, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано пациентам с ВП проведение этиологической лабораторной диагностики методами амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, LAMP и др.) на наличие нуклеиновых кислот возбудителей ОРВИ, гриппа и SARS-Cov-2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки для идентификации возбудителя ОРВИ [1-4,7,9-12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на и ротоглотки на коронавирус SARS-CoV-2, на вирусы гриппа А, В (Influenza virus А, В), молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо- и ротоглотки на вирусы парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) – определение вирусов наиболее часто вызывающих инфекции верхних и нижних дыхательных путей для дифференциальной диагностики, с целью назначения этиотропной терапии для своевременной профилактики развития тяжелого течения болезни и осложнений. При подозрении на заболевание нижних дыхательных путей проводится исследование мокроты, аспиратов из трахеи или зева, жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Это наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4-6 часов после представления образца.
Рекомендовано при наличии критериев бактериальной пневмонии, обследование и лечение пациентов проводить согласно утвержденным клиническим рекомендациям по внебольничной (нозокомиальной) пневмонии [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: критериями установления диагноза бактериальной ВП, являются определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [69].
1. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (лихорадка более 38 градусов, продуктивный кашель с выделением или без выделения гнойной мокроты;
2. физикальные признаки (фокус крепитации/влажных мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
3. лейкоцитоз >10 х 109 /л, повышение С-реактивного белка (СРБ) >50 мг/л.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
[1] СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2)
Рекомендовано выполнение рентгенографии легких в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) всем пациентам с подозрением на ВП, явлениями бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани с целью установления диагноза и выявления осложнений [10,11,13,63,69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: признаки, которые больше всего указывают на вирусную пневмонию, включают следующее: [63,96]
- Интерстициальные инфильтраты – «матовое стекло» наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств;
- неравномерное распределение интерстициальных инфильтратов;
- двусторонние распространенные инфильтраты;
- синдром, похожий на пневмонию, с нормальной рентгенограммой грудной клетки (обычно они не имеют отчетливой симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии).
Чаще всего респираторные вирусы (гриппа, SARS-CoV-2 и др.) ассоциируются с диффузным двусторонним поражением легких «матовое стекло».
Признаки, указывающие на бактериальную пневмонию, включают следующее:
- альвеолярные инфильтраты (основной рентгенологический признак бактериальной ВП – локальное очаговое снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах);
- долевая консолидация (при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол в пределах доли легкого);
- наличие ограниченного одностороннего поражения в виде участка консолидации легочной ткани повышает вероятность бактериальной пневмонии.
- плотность очагов (узелков);
- плевральный выпот.
Рекомендовано всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП и в качестве метода выбора при осложненной, тяжелой ВП, выполнять КТ ОГК [69-72].
Комментарии: КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. КТ ОГК рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической и лабораторной вероятностью в пользу ВП, но отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, а также при получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией. КТ-признаки вирусных пневмоний: часто встречаемый двусторонний процесс в легких с наличием «матовых стекол», их локализация, консолидация, чаще с двусторонним процессом, утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой», симптом «обратного гало» или «ободка́», ретикулярные изменения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с ВП выполнить регистрацию электрокардиограммы в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима лекарственной терапии, включая АБТ по показаниям [69].
Комментарии: повышается риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний. Своевременное их выявление и коррекция влияет на прогноз больного. Кроме того, ряд изменений, регистрируемых на ЭКГ – удлинение интервала QT, наличие синдрома ранней реполяризации желудочков влияет на выбор лекарственных препаратов и АБП.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5).
Рекомендуется консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии), врача-отоларинголога (при наличии синусита, отита), врача-невролога (при развитии энцефалопатии), врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при развитии ВП на фоне беременности) для определения дальнейшей тактики ведения [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациентам с признаками прогрессирующей ОДН ((ЧД >25 в 1 мин, SpO2 <92% при дыхании атмосферным воздухом) и полиорганной дисфункции (оценка по шкале SOFA ≥2 баллов) консультация анестезиолога-реаниматолога с целью выбора оптимального метода респираторной поддержки и решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1-4,7, 16,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Принципы лечения больных ВП предусматривают решение следующих задач:
подавление репликации вирусов на ранних сроках болезни (противовирусная терапия);
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;
профилактика развития возможных осложнений заболевания;
рассмотрение оптимального терапевтического (антимикробной терапии) лечения пациентов при наличии критериев бактериальной инфекции и/или коинфекции [94].
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-7]: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по медицинскому применению (ИМП). Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
Диагностическое тестирование на вирусные инфекции (в первую очередь, грипп, КОВИД-19) ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами для системного применения и выполнения процедур по борьбе с инфекцией.
3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Этиотропная (противовирусная терапия)
Рекомендовано назначение пациентам с ВП противовирусных препаратов не позднее 48 часов после начала болезни, для прекращения репликации вирусов: первой линией являются препараты с прямым противовирусным действием, второй – иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX – другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты ) [1-4,7,9-12,63,69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: назначается в зависимости от этиологии. Раннее назначение противовирусных препаратов при ОРВИ с целью подавления репликации вирусов является профилактикой развития тяжелого течения заболевания и риска развития осложнений. При развившейся ВП быстрое снижение вирусной нагрузки является профилактикой тяжелого поражения легких. Целесообразность назначения противовирусных препаратов определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Схемы назначения и дозы подробно указаны в разделе лечение клинических рекомендаций: «ОРВИ у взрослых», «Грипп у взрослых» и временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» 18 версия [9 -12].
3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и обильное питье. При отсутствии заболеваний органов пищеварения и отсутствии показаний для назначения специализированной диеты показан стол №15. В рацион включают легко усвояемые продуты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты). Запрещается алкоголь в любых видах.
Организация диетического лечебного питания пациентов с ВП при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
Рекомендовано назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам с наличием поражения легких с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации [21,22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Объемная водная нагрузка при вирусном поражении лёгких, усугубит состояние пациента.
Вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.
Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов пациентам с гипертермией выше 38С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1,2,4,7,23-30]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: применение НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВС может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии. Рекомендованы к применению – парацетамол** 500 мг-1 г до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза – м4гмг), ибупрофен** 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы: парацетамол в комбинации с ибупрофеном (ибупрофен+парацетамол).
Рекомендуется назначение противокашлевых средств при лечении пациентам с ВП с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна) с симптоматической целью (бутамират, леводропропизин, комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину – ренгалин или декстрометорфан (в составе комбинированных ЛС)) [1-4,7,28,32-44].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Препаратами выбора являются:
Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов);
Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп).
Леводропропизин – внутрь, в перерывах между едой, взрослым и детям старше 12 лет – 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель, желательно разведенных в половине стакана воды) 1-3 раза в сутки с промежутками не менее 6 ч
Реналгин по 1-2 таблетке (или 5-10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне приёма пищи. В зависимости от тяжести состояния в первые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 раз в сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом. Не рекомендован при наследственной непереносимости фруктозы. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались
Рекомендовано пациентам с продуктивным кашлем, а также явлениями бронхообструкции назначение муколитических и отхаркивающих препаратов, для разжижения и улучшения отхождения мокроты [1- 4,7,28,32-44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: возможно применение различных муколитических средств, в том числе и растительных лекарственных препаратов только при наличии продуктивного кашля.
Синтетические муколитические средства:
Ацетилцистеин** – внутрь 600 мг/сут, перорально, курс до 5-7 дней
Бромгексин – внутрь по 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 раза в сутки;
Амброксол** – внутрь 90 мг/сут, ретардная форма 75 мг/сут курс до 14 дней;
Амброксол + Натрия Глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты) + Тимьяна ползучего травы экстракт (чабреца экстракт жидкий) – внутрь 40 мл/сут (10 мл в 4 приёма).
Амброксол + Натрия глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты) + Термопсиса ланцетного травы эсктракт + Натрия гидрокарбонат – по 1 таблетке 3 раза в сутки.
Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано назначение комбинации коротко действующего бета-2-агониста (КДБА) и коротко действующего антихолинергика (КДАХ) у пациентов с бронхообструктивным синдромом, связанного с бронхоспазмом [45,46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности - 5).
Комментарии: рекомендуется назначение комбинаций #Фенотерола и Ипратропия бромида ** в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозе 50 мкг/20 мкг (1-2 вдоха) до 3-4 раз в сутки или в форме раствора для ингаляции через небулайзер в дозе 0,5 мг/мл+0,25 мг/мл (1-2 мл) до 3-4 раз в сутки
Рекомендовано назначение у взрослых комбинированного препарата, содержащего амброксол, гвайфенезин и левосальбутамол для симптоматической терапии продуктивного кашля, особенно при наличии признаков бронхиальной обструкции [47-50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: применяется в виде раствора для приема внутрь по 10 мл 3 раза в день в течение 2 недель
Антибактериальные препараты
Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия при неосложненном течении заболевания, однако при развитии ОРДС и присоединении вторичной бактериальной инфекции по определенным критериям назначения антибактериальных препаратов является обязательным компонентом терапии [1-4,7,8-12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение бактериальной пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!
Рекомендовано назначение системных глюкокортикостероидов (#дексаметазон**, #метилпреднизолон**) пациентам с ВП с явлениями острой дыхательной недостаточности [51-55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора для лечения больных с цитокиновым штормом, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС.
Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм ВП с дыхательной недостаточностью могут применяться различные схемы введения ГКС: #дексаметазон** в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения; #метилпреднизолон** в 125 мг мг/введение/внутривенно каждые 12 ч. или 250-500 мг/введение/внутривенно одномоментно.
Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови) на 20-25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее – на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. Терапия ГКС более 10 суток не рекомендована.
Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ.
ГКС необходимо применять с осторожностью при: сахарном диабете, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, признаках активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях.
Рекомендуется всем пациентам с ВП и признаками ОДН проведение оксигенотерапии с целью предотвращения и устранения гипоксии [1-4,7,56-60,102-109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при появлении признаков ОДН (SpО2 <92%) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы доставки кислорода: назальные канюли низкого потока (FiO2 = 0,25-0,4); лицевая маска (FiO2 = 0,35-0,5) или назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (раО2 >60 мм рт. ст., SpО2 >92%).
Рекомендуются всем пациентам с вирусной пневмонией и выраженными нарушениями газообмена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с целью обеспечения адекватного газообмена [1-4,7,56-60,102-109]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Основными показаниями для инвазивной ИВЛ являются остановка дыхания, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, гемодинамические расстройства, отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски, высокий риск аспирации, частота дыхания >35 в минуту, рaO2/FiO2 <300 мм.рт.ст., увеличение рaCO2 >20% от исходного уровня или более 60 мм.рт.ст.
Задачи респираторной поддержки:
- Коррекция нарушений газообмена (достижение раO2 в пределах 55-80 мм.рт ст., SaO2 – 88-95%);
- Минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;
- Оптимизация рекрутирования альвеол;
- Раннее отлучение больного от респиратора;
- Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.
Рекомендовано при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена [60,110-113].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Быстрота прогрессирования ОРДС диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.
Потенциальные показания к ЭКМО:
- Рефрактерная персистирующая* гипоксемия: PO2/FiO2 <50 мм рт. ст. (несмотря на FiO2 >0,8 + PEEP (≤20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO);
- Давление плато ≥35 см H2O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение Vt до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥7,15).
* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации).
Противопоказания к ЭКМО:
- Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
- Полиорганная недостаточность и SAPS II >90 баллов или SOFA >15 баллов;
- Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
- Отсутствие возможности обеспечить венозный или артериальный доступ;
- Индекс массы тела >40 кг/м2.
Рекомендуется пациентам с ОРДС тяжёлой степени и рефрактерной гипоксемией назначение экзогенного сурфактанта (R07AA Легочные сурфактанты) с целью устранения его дефицита [13,60,65,66,69,74,75,100,101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
3.2. Хирургическое лечение
Не проводится
Рекомендуется начальный этап реабилитации проводить уже в остром периоде заболевания [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: начальный этап реабилитации, как правило, проходит в стационарных условиях и связан с началом острой фазы заболевания. При необходимости мероприятия начального этапа осуществляются в условиях ОРИТ. Мероприятия на данном этапе направлены на предупреждение развития дыхательной недостаточности, восстановление и поддержание естественного дыхания, улучшение дренажной функции легких, активацию дыхательной мускулатуры, нормализацию газообмена и других функций легочной ткани, а также предупреждение ранних осложнений. На этом этапе рефлексотерапия не используется
Рекомендуется развивающий этап реабилитации начинать после окончания острого периода пневмонии и проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: развивающий этап реабилитации направлен на восстановление нормальной легочной вентиляции, предупреждение снижения функций внешнего дыхания, развитие дыхательной мускулатуры, предупреждение развития застойных явлений, пневмофиброза и других признаков развития хронических легочных заболеваний
Рекомендуется в дальнейшем проводить тренирующий этап реабилитации для восстановления функций внешнего дыхания, укрепления дыхательной мускулатуры, повышения функционального состояния респираторной системы, профилактики заболеваний органов дыхания, а также повышения общей резистентности к инфекционным и другим неблагоприятным факторам [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется пациентам с синдромом вирусной и поствирусной астении вне зависимости от степени тяжести, формы инфекционного процесса и периода болезни назначение адаптогенных препаратов с противоастенической целью [89-93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: оксиэтиламмония метилфеноксиацетат обладает одновременно иммуномодулирующим и адаптогенным свойствами. Перорально в первый день 3 таблетки (600 мг) в сутки, в последующие 7 дней по 1 таблетке (200 мг). Всего на курс 10 таблеток (суммарная доза 2000 мг), длительность курса 8 дней.
Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия, исходя из преобладающих симптомов и синдромов [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.
Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).
Рекомендовано пациентам с ВП на этапе реабилитации использовать методы немедикаментозной терапии [1-4,7,76-88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
1. Инспираторный тренинг-дыхательные упражнения при коронавирусном поражении легких, вследствие повреждения альвеол для улучшения вентиляционной способности легких, улучшения механики дыхания, работы дыхательной мускулатуры. Рационально использование объемных и потоковых мотивирующих вдох спирометров
2. Вибрационно-перкуссионная терапия – метод сочетает механическое воздействие высокочастотной вибрацией и компрессией на грудную клетку.
3. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция – метод сочетает неинвазивную вентиляцию легких, методику рекрутирования плохо вентилируемых отделов легких с последующим улучшением равномерности вентиляции и нормализацией вентиляционно-перфузионных отношений и мобилизацию бронхиального секрета
4. Осцилляторные РЕР-тренажеры – сочетание предупреждения формирования воздушных ловушек на выдохе и мобилизации мокроты
Рекомендована иммунизации населения: сезонная вакцинация от вируса гриппа (в октябре-ноябре), SARS-CoV-2 инфекции и пневмококка. Специфическая вакцинопрофилактика других острых респираторных вирусных инфекций не разработана [1-4,7,9,11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
5.2. Неспецифическая профилактика[1]
Рекомендовано ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами; [1-4,7].
Больного изолируют в домашних условиях, при необходимости в условиях стационара до полного клинического выздоровления. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано соблюдение масочного режима, со сменой масок каждые 3-4 часа работы, при работе с больными ВП [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендована организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предусматривающий обязательное обеззараживание посуды, воздуха и поверхностей в помещениях с использованием эффективных при вирусных инфекциях дезинфицирующих средств и методов, разрешенных к применению, а также текущую влажную уборку и проветривание помещений [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано проведение химиопрофилактики лицам при наличии в анамнезе контакта с больным ВП с целью немедленного противовирусного действия и с целью повышение резистентности организма [1-4,7,9-11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Схемы назначения и дозы подробно указаны в разделе профилактика клинических рекомендаций: «ОРВИ у взрослых», «Грипп у взрослых» и временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» 18 версия
Неспецифическая профилактика подразделяется на два варианта: экстренную, рассчитанную на немедленное противовирусное действие химиопрепаратов, интерферонов, индукторов интерферона (внутриочаговая и внеочаговая (плановая), и сезонная профилактика, проводимая в предэпидемический период с целью повышение резистентности организма человека к респираторным вирусам во время максимальной вероятности заболевания. Внутриочаговую профилактику проводят среди лиц, находившихся в непосредственном контакте с больными, в семьях, квартирах, больничных палатах (эпидемических очагах). Продолжительность внутриочаговой профилактики колеблется от 2 дней при прекращении контакта с источником инфекции до 5-7 дней, если контакт сохраняется. Внеочаговую профилактику проводят среди контингентов с повышенным риском заражения ОРВИ и с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания
5.3. Диспансерное наблюдение
Рекомендовано диспансерное наблюдение у врача терапевта при развитии осложнений [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
После выписки в течение 1 месяца рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного** и вакцины для профилактики бешенства** [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
[1] СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-4,7]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений.
Рекомендуется до принятия решения о тактике ведения больного ВП установить дефиницию случая ВП у больного: степень тяжести, объем поражения легких, неосложненное или осложненное течение [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях пациентов с легкой формой ВП, но случае безуспешности проводимого лечения или невозможности его проведения в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендована госпитализация в медицинскую организацию пациентов: с тяжелым и среднетяжелым и осложненным течением ВП, пациентов групп риска, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни (проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды)[1] [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: группы риска развития неблагоприятного течения болезни описаны в п.7
Рекомендована госпитализация в стационар при наличии следующих критериев тахипноэ более 24 дыханий в минуту; гипоксемия (SрO2 <95%), нарушении сознания, снижении артериального давления на треть по сравнению с привычным значением для своевременного оказания помощи [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для своевременного оказания неотложной помощи пациентов с ВП с наличием следующих критериев (любой из критериев): [1-4,7].
1. SpO2 <90%
2. Нарастающая и выраженная одышка, ЧДД более 30 в минуту
3. Цианоз
4. АД сист <90 мм.рт.ст.
5. Дисфункция ЦНС (оценка по ШКГ <15 баллов)
6. Шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (более 3 с), лактат более 3 ммоль/л
7. Печеночная дисфункция (увеличение концентрации билирубина в плазме крови >20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы)
8. Острая почечная недостаточность (почасовой темп диуреза <0,5 мл/кг/час в течение 1 часа или повышение креатинина в 2 раза от нормы)
9. Коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 тыс/мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: также оценить показания для госпитализации в ОРИТ врачу анестезиологу-реаниматологу помогут некоторые шкалы: CURB-65, PORT, АТО/АОИБ, SMART-COP.
Рекомендуется срочно пересмотреть схемы ведения больного ВП при появлении признаков (симптомов) прогрессирующего течения болезни[2]: [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
1) при симптомах, свидетельствующих об ухудшении снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности (одышка (при движении или в состоянии покоя), затрудненное дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, гипотония; гипоксия, определяемая по показаниям пульсоксиметра);
2) при симптомах, свидетельствующих об осложнениях со стороны ЦНС (измененное психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением и периодические или постоянные конвульсии (судороги), спутанность сознания, сильная слабость или паралич);
3) при подтверждении вторичной бактериальной инфекции, основанное на результатах лабораторных исследований или клинических признаках (например, сохранение постоянной высокой температуры тела и других симптомов более 3 дней);
4) при появлении тяжелого обезвоживания, проявляющегося в пониженной активности, головокружении, сниженном диурезе и вялости.
Рекомендована выписка пациента из медицинской организации при стойком улучшение клинической картины: нормализации температуры тела, купировании респираторно-катарального синдрома, дыхательных расстройств и органной дисфункции, нормальных показателях общего анализа крови, СРБ, ПКТ, фибриногена [1-4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в форме:
экстренной медицинской помощи;
неотложной медицинской помощи;
Медицинская помощь оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь взрослым больным ОРВИ может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ОРВИ.
[1] СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. №2).
[2] Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 №01/17863-9–32 «О направлении документа ВОЗ «Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009»
Тяжесть течения ВП и частота летальных исходов выше у пациентов старше 65 лет и лиц из групп риска:
женщины детородного возраста (в связи с беременностью и кормлением грудью, что приводит к дефициту железа и микроэлементов или понижению физической активности и ожирению);
люди с наличием тяжелых хронических заболеваний (бронхолегочные, сердечно-сосудистые, эндокринные), морбидное ожирение (ИМТ ≥40 кг/м2), алкоголизм
люди с наличием иммунодефицитов, или находящиеся на иммуносупрессивной терапии
лица, контактирующие с большим числом людей;
пациенты из закрытых коллективов (интернаты, социальные учреждения) – среди лиц организованного коллектива взрослых с совместным проживанием
