Лямблиоз – это кишечный протозооз, вызываемый у человека жгутиковым простейшим, лямблией кишечной Lamblia intestinalis (синонимы: Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis), протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника [1, 2, 3, 4].
Лямблии впервые были обнаружены Антони ван Левенгуком в 1681 году. Морфология паразита описана Душаном Федоровичем Ламблем (чеш. Vilém Dušan Lambl) в 1859 г., который дал ему название Cercomonas intestinalis. В 1882 году И. Кунстлер (Johann Kunstler) установил принадлежность лямблий к роду Giardia. Позднее Р. Бланшар (Raphaël Blanchard) предложил в память о Д.Ф. Лямбля дать видовое название этому паразиту Lamblia intestinalis, которое прочно укрепилось в русскоязычной медицинской литературе. Однако в международной медицинской литературе, согласно правил биологической систематики, это простейшее относится к роду Giardia, а в качестве видовых наименований используют Giardia intestinalis, G. duodenalis или G. lamblia, которые являются синонимами Lamblia intestinalis [1,2].
Лямблии – паразитические простейшие из отряда Retortomonadida, которые в течение своего жизненного цикла существуют в двух морфологических формах – трофозоит (стадия активного питания паразита, которая отвечает за колонизацию кишечника хозяина) и циста (инвазионная стадия развития паразита, обеспечивающая временное выживание в неблагоприятных условиях внешней среды и переход в организм другого хозяина) [4, 5, 7, 8].
Трофозоиты (вегетативная форма Lamblia intestinalis) - крупная, подвижная клетка длиной 9-21 микрометра и шириной 5-15 микрометров, которая имеет билатеральную симметрию и грушевидную форму с заостренным (суженным) хвостовым концом. На ее поверхности расположены четыре пары жгутиков, направленных кзади, которые помогают паразиту перемещаться и участвуют в процессе пищеварения. Два симметричных ядра с четко выраженными кариосомами при микроскопии создают картину, подобие смайлика, которое хорошо просматривается на окрашенных препаратах. На вентральной поверхности клетки располагается «присасывательный диск», с помощью которого паразит прикрепляется к поверхности эпителия кишечных ворсинок верхних отделов ЖКТ [1, 2, 4, 5, 7]. Циста (покоящаяся форма) формируется из трофозоита в результате процесса инцистирования, имеет овальную форму с размерами 11-14 х 7-10 мкм. В только что сформированной цисте хорошо просматриваются зачатки двигательного аппарата (изогнутые срединные тела и линейные аксонемы), а также два ядра, число которых удваивается в зрелой цисте (рис. 1B и C). Цисты лямблий имеют плотную двухконтурную оболочку, которая защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, обеспечивая длительную жизнеспособность [1, 4, 5, 6, 7].
Среди представителей рода Giardia выделяют шесть видов, которые различаются по морфологии и приуроченности к определенному кругу хозяев. Вид Lamblia intestinalis = Giardia intestinalis (син. G. lamblia и G. duodenalis) обитает в ЖКТ человека и большого круга млекопитающих (кошки, собаки, крысы и др.). Лямблии G. muris обнаружены у грызунов; G. agilis – у земноводных; G. psittaci и G. ardeae – у птиц; G. microti – у полевок и ондатр, G. Duodenalis – у летучих мышей [8, 9, 10].
Молекулярно-генетическим методом идентифицировано 8 основных генетических подтипов (геновидов) внутри видового комплекса Lamblia intestinalis – A, B, C, D, E, F, G, H. У человека обнаруживаются геновиды лямблий из групп A и B, внутри которых, в свою очередь, выделяют внутригрупповые различия: AI - AIII, и BIII - BIV. Лямблии разных генетических подтипов фенотипически отличаются скоростью размножения, лекарственной устойчивостью, устойчивостью к действию желудочного сока, сроками эксцистирования и инцистирования, процессами метаболизма и др. У человека наиболее часто обнаруживаются генотипы A (AI и AII) и B, реже – лямблии других генотипов. [9, 10, 11].
Жизненный цикл лямблий
Жизненный цикл паразита начинается с инфицирования ЖКТ человека после проглатывании цисты. В тонкой кишке под действием желчи, трипсина, в условиях щелочной среды происходит ее эксцистирование [2]. В проксимальном отделе тонкой кишки цисты быстро трансформируются в трофозоиты (из 1 цисты образуется два трофозоита), которые прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника с помощью присасывательного (адгезивного) диска, после чего начинается их питание и размножение бинарным делением. При перемешивании пищевых веществ в результате перистальтических движений кишечника часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток и попадает в нижние отделы кишечника. В толстой кишке происходит инцистирование – превращение трофозоитов в цисты, которые выходят из организма хозяина с фекалиями. Цисты являются единственной формой L. intestinalis, способной выживать вне организма человека, что обеспечивает возможность инфицирования новых хозяев и существование паразита как вида [1, 2, 3, 4, 6].
Патогенез
Механизмы, с помощью которых лямблии вызывают диарею и кишечную мальабсорбцию, являются многофакторными [1, 2, 12]. Зона обитания лямблий в организме человека – двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки, где происходит наиболее интенсивное пристеночное пищеварение, необходимое для жизнедеятельности этих паразитов. Детский организм в сравнении со взрослыми наиболее уязвим для паразитирования лямблий, поскольку у детей процессы пристеночного пищеварения происходят наиболее активно [1, 2, 3].
Основным источником энергии для паразита является глюкоза, другие углеводы они практически не утилизируют. Избыточное содержание углеводов в пище стимулирует рост популяций лямблий. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий, в высоких концентрациях действует на лямблии губительно [7]. Лямблии лишены способности синтезировать большинство аминокислот и их жизнедеятельность зависит от наличия аминокислот в кишечной среде. Для выработки энергии они активно используют аланин, аргинин и аспартат [4, 7, 10, 12]. Паразитирование лямблий на щеточной каемке энтероцитов двенадцатиперстной и проксимального отдела тощей кишки нарушает всасывание углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов [1, 2, 3, 4].
Лямблии прикрепляются к поверхности слизистой оболочки присасывательным диском и боковыми жгутиками, забрасывают пищевой субстрат в образовавшуюся щель между их телом и щеточной каймой энтероцита. Субстрат подвергается действию пищеварительных ферментов, находящихся на гликокаликсе щеточной каймы, а продукты пищеварения поглощает паразит. Лямблии, фиксируясь на поверхности энтероцитов, блокируют пристеночное пищеварение и закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки своими телами, в результате часть пищевого субстрата остается непереваренной и поступает в дистальные отделы тонкой кишки и далее в толстую кишку. В развитии диареи при лямблиозе имеют значение процессы интенсивного брожения и газообразования в толстой кишке, нарушение всасывания воды и солей, а также изменение состава кишечной микробиоты [1, 2, 3, 4].
Трофозоиты лямблий не проникают в ткани кишечника и не формируют воспалительных инфильтратов. Ранее ошибочно считали, что лямблии способны обитать в желчевыводящих путях и желчном пузыре [1, 2, 3, 5, 7].
При массивном заражении на 1 см2 слизистой тонкой кишки могут локализоваться до 1 млн трофозоитов, что может вызвать субатрофию слизистой и укорочение микроворсинок кишки с нарушением их архитектуры. Многократные прикрепления и открепления трофозоитов от слизистой оболочки способствуют разрушению гликокаликса микроворсинок, что также неблагоприятно сказывается на эффективности пристеночного пищеварения. Продуты жизнедеятельности лямблий, в том числе некоторые протеазы, в присутствии каспазы-3 способны нарушать плотные соединения между эпителиальными клетками и способствовать апоптозу энтероцитов, что может приводить к увеличению проницаемости кишечника [9, 12, 13].
Активно двигающиеся трофозоиты раздражают нейрорецепторы стенки кишки, что может способствовать формированию патологических висцеро-висцеральных рефлексов с нарушением моторики ЖКТ, развитием билиарной дисфункции, а также неспецифических невротических реакций [1, 3, 7].
В процессе жизнедеятельности часть трофозоитов лямблий с химусом перемещается в средние и дистальные отделы тонкой кишки, где происходит запуск процессов цистообразования. Окончательно этот процесс завершается в ободочной кишке.
Паразитирование лямблий вызывает местные и общие защитные реакции организма. Антигены паразитов избирательно стимулируют продукцию Т-хелперами интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-5). ИЛ-4 является фактором экспрессии CD23 маркеров, которые участвуют в IgE опосредованном цитотоксическом ответе [9, 15].
При лямблиозе формируется смешанный иммунный ответ, включающий как синтез антител, так и реакции CD4+ Т-клеток Th1-типа с формированием циркулирующих Т-клеток памяти с фенотипом Th1. Адаптивные иммунные реакции запускают дендритные клетки, продуцирующие ИЛ-6 и CD4+ Т-лимфоциты, секретирующие ФНО-α и ИЛ-17. Под воздействием ИЛ-17 эпителиоциты усиливают секрецию антимикробных пептидов и активизируют транспорт IgA в просвет кишечника, однако эффективность местного иммунитета не высока, поскольку лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие IgA хозяина [9, 10, 15, 16].
Лямблии – неинвазивные простейшие, в связи с этим значимого для иммунного ответа поступления антигенов паразитов не происходит, и полноценный гуморальный ответ не формируется, что обуславливает возможность повторных заражений [1 ,3, 5 ,7].
При лямблиозе у иммунокомпетентных лиц часто наблюдается самоизлечение. При наличии иммунодефицита лямблиоз может принимать хроническое течение [1, 3, 5, 7].
Вопрос о сенсибилизации организма человека при лямблиозе в настоящее время носит дискуссионный характер, а клиническая практика показывает, что различного рода аллергические реакции и эозинофилия в основном связаны с сопутствующей патологией [1, 3].
По данным ВОЗ заболеваемость лямблиозом в мире оценивается в 280 млн. случаев в год, однако по оценкам экспертов лямблиями заражены от 10 до 20% всего населения в мире. Инвазированных людей значительно больше в развивающихся (10-50%), чем в развитых странах (2-5%), что связано с высокой распространенностью бессимптомных носителей паразита, а также с недоступностью для части населения развитой инфраструктуры систем безопасного водоснабжения и централизованной канализации [1, 3, 9, 10, 30]. Лямблиоз наиболее широко распространен в странах Африки, Азии и Северной Америки, где регистрируется до 200 млн. случаев заболевания в год [6, 9, 18].
В России заболеваемость лямблиозом невысокая, однако в 2023 г. заболеваемость выросла на 24,1%, зарегистрировано 23 278 случаев (в 2022 г. – 18 651 случай). Показатель заболеваемости лямблиозом в 2023 г. составил 15,87 на 100 тыс. населения (в 2022 г. – 12,79 на 100 тыс. населения). Относительно среднемноголетних показателей (СМП) (34,7 на 100 тыс. населения) показатель в 2023 г. снизился в 2,2 раза.
В возрастной структуре заболевших удельный вес детей до 17 лет составляет 71,1% (54,42 на 100 тыс). Максимальная заболеваемость лямблиозом приходится на детей в возрасте 3-6 лет (4272 случаев, показатель 62,07 на 100 тыс. населения), в то время, как среди детей 1-2 лет зарегистрировано 1356 случаев 47,50 на 100 тыс. населения [19, 20].
Заболеваемость лямблиозом регистрируется во всех субъектах Российской Федерации, кроме г. Севастополь, Карачаево-Черкесской Республики, Ненецкого автономного округа. Превышение среднероссийского показателя наблюдается в 26 субъектах страны.
Субъекты Российской Федерации с наиболее высокими показателями заболеваемости лямблиозом в 2023 году [20]
Субъекты Российской Федерации |
Всего |
Показатель на 100 тыс. населения |
СМП (2011–2019, 2022 гг.) |
Рост /снижение относительно СМП |
|---|---|---|---|---|
Российская Федерация |
23278 |
15,87 |
34,7 |
↓ в 2,2 раза |
Республика Коми |
2250 |
308,05 |
140,78 |
↓ в 2,2 раза |
Курганская область |
1279 |
166,76 |
147,85 |
↑ на 12,8 % |
Томская область |
1611 |
152,35 |
212,75 |
↓ на 28,4 % |
Республика Карелия |
511 |
96,39 |
49,62 |
↑ в 1,9 раза |
Новосибирская область |
2435 |
87,09 |
108,69 |
↓ на 19,9 % |
Республика Алтай |
129 |
61,2 |
40,39 |
↑ в 1,5 раза |
Алтайский край |
1310 |
61,13 |
60,93 |
На уровне |
Кемеровская область |
1520 |
58,91 |
118,6 |
↓ в 2,0 раза |
Красноярский край |
1519 |
53,28 |
53,28 |
↓ в 1,7 раза |
Чувашская Республика |
626 |
53,12 |
97,2 |
↓ в 1,8 раза |
Как правило регистрируются спорадические случаи лямблиоза, однако, в литературе описаны большие вспышки лямблиоза с водным путем передачи [33].
Основным источником инвазии является человек – зараженный лямблиями больной или бессимптомный носитель (лямблионоситель) [1, 3, 7]. Роль разнообразных животных, как источника заражения человека, до сих пор остаётся предметом научной дискуссии, однако современные данные молекулярно-биологических исследований показывают такую возможность.
Механизм передачи инфекции фекально-оральный. С фекалиями инфицированного человека выделяются зрелые инвазионные цисты. Инфицирующая доза для человека низкая и составляет 10-25 цист. Проглатывание более 25 цист приводит к 100%-ному инфицированию. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12-й дни после инфицирования, этот процесс происходит волнообразно с интервалами от 1 до 17 дней и может длиться многие месяцы. Больной лямблиозом наиболее опасен как источник инфекции в период стихания диареи, т.к. в этот период выделяется максимальное число цист – около 1,8 млн в 1 г фекалий [1, 2, 3, 7]. Наиболее часто заражаются лямблиозом дети в возрасте до 9 лет, мальчики в 2-3 раза чаще [1, 3].
К группам высокого риска по развитию лямблиоза среди взрослого населения относятся путешественники, лица с низким уровнем гигиены и социальным статусом, лица из учреждений закрытого типа (больниц, домов престарелых, тюрьм), гомосексуалисты, пациенты с иммунодефицитами, лица с ослабленным иммунитетом (хронический вариабельный иммунодефицит, гипогаммаглобулинемия, ВИЧ), больные с синдромом мальабсорбции, а также представители некоторых профессий (работники детских учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, зоопарков, звериных питомников и др.) [1, 7].
Генетические исследования выявляют «предрасположенность» к лямблиозу людей с наличием HLA: B5, В14, DR3, DR4 и DR7-антигенов главного комплекса гистосовместимости. Маркерами предрасположенности могут являться гаплотипы А1, А9, В5 [10,22].
Пути распространения возбудителя: водный, контактно-бытовой, пищевой. Наиболее часто случаи заболеваний регистрируются в весенние месяцы (апрель-май), а также летом. [1,3,5,7].
Водный путь – основной для лямблиоза. Цисты лямблий обнаруживаются в 80% пресноводных водоемов (реки, озера, ручьи, пруды) и в 15% проб сточных вод. Вода из непроверенных водоисточников, не отвечающая санитарным показателям по микробному загрязнению, часто содержит цисты лямблий [11, 19, 23]. Вода из непроверенных водоисточников, не отвечающая санитарным показателям по микробному загрязнению, часто содержит цисты лямблий [11,19,23], которые сохраняют жизнеспособность в пресной воде при температуре 4-20˚ до 3-х мес., в молочных продуктах свыше 2 месяцев [1,7]. Они устойчивы к хлору в концентрациях, применяемых для обеззараживания водопроводной воды, и включены в список тест-организмов, используемых для проверки эффективности методов обеззараживания воды [1, 3, 5, 7]. Цисты устойчивы к ультрафиолетовому облучению (УФО), но быстро погибают при кипячении; замораживание при -13 С жизнеспособность цист снижает до 1%. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение 24 ч приводит к их полной гибели [7].
Контактно-бытовой путь в основном реализуется в детских коллективах младших возрастных групп. В качестве факторов передачи основную роль могут играть загрязненные руки детей и персонала, полы, ковры, игрушки, поверхность мебели и предметов в туалетах. В детских садах может быть инфицировано от 20 до 75% детей, которые в свою очередь могут стать источниками формирования вторичных семейных очагов с заражением членов семьи, в т.ч. и взрослых [7, 14, 25].
Пищевой путь – встречается редко и реализуется при употреблении пищевых продуктов, инфицированных цистами лямблий, не подвергавшихся термической обработке (салаты, пудинги и пр.). Источником инвазии при таких вспышках, как правило, являлся инвазированный лямблиями работник пищеблока [1].
Определенное значение в распространении лямблий имеют бытовые насекомые. В кишечнике мух они остаются живыми от 30 часов до нескольких дней, в кишечнике тараканов – до 8 суток [5].
A07.1 – Жиардиаз [Лямблиоз]
Клинические формы лямблиоза:
латентная форма (лямблионосительство);
манифестная форма (с клиническими проявлениями)
По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
По течению: острое, хроническое.
Лямблиоз без клинических проявлений (латентный, лямблионосительство) не сопровождается клинической симптоматикой.
Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный) чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта.
Длительность инкубационного периода при манифестных формах составляет от 7 до 28 дней (в среднем – 2 недели).
Клинические признаки и симптомы
Латентная форма протекает бессимптомно. В этих случаях единственным признаком лямблиоза является обнаружение цист лямблий при копроскопии. У иммунокомпетентных лиц эрадикация паразита происходит без лечения в течение нескольких недель. Попадание паразитов в желудочно-кишечный тракт вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации секреторного иммуноглобулина A, что приводит к быстрой гибели и элиминации паразитов [1, 3,12, 13].
Манифестная форма лямблиоза проявляется, как правило, нарушениями функций ЖКТ и снижением питания. В некоторых случаях развивается симптоматика ДЖВП, в основном у детей и лиц молодого возраста [1, 3].
Клинически выраженный лямблиоз может протекать остро и хронически. Острое течение ограничивается 5-7 днями. В начале болезни появляется вздутие и болезненность живота в околопупочной области. Затем присоединяется диарея от 2-4 до 6-10 раз в сутки. Стул пенистый, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи. Симптомы интоксикации не выражены. Пациенты иногда предъявляют жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального тонуса. Нередко при лямблиозе наблюдаются приступы болей в животе (эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликальной области, правом подреберье), не связанные с едой. Абдоминальный синдром часто сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, горечью, чувством переполненного желудка, вздутием живота и снижением аппетита. Степень выраженности энтеральных расстройств в значительной степени зависит от возраста – чем старше человек, тем менее они выражены. Даже при отсутствии лечения у большей части пациентов наступает клиническое выздоровление, подтверждаемое лабораторными тестами. Возможен исход в лямблионосительство (латентная форма) и хроническое течение, для которого характерна смена периодов нарастания и стихания клинической симптоматики.
Обычно лямблиоз протекает в легкой форме. У детей раннего возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями ЖКТ и с выраженной иммуносупресией может наблюдаться среднетяжёлое течение лямблиоза, сопровождающееся затяжными волнообразными эпизодами диареи, развитием билиарной дисфункциии и мальабсорбции. [1, 3, 7, 14]. У детей в возрасте до 5 лет лямблии могут вызвать тяжелую острую диарею, а хроническая инфекция может привести к потере массы тела и задержке роста [37]. Постинфекционный дефицит лактазы является распространенным явлением, возникающим в 40% случаев [30].
После перенесенного лямблиоза и эрадикации паразита наступает полное выздоровление, однако в ряде случаев может развиться синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия или синдром хронической усталости [31, 32, 33, 39, 42].
Дифференциальная диагностика лямблиоза
При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить другие острые кишечные инфекционные заболевания, для которых типично развитие диареи (эшерихиоз, криптоспоридиоз, вызванный энтероинвазивными штаммами; сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, клостридиоз, вирусные диареи, пищевая токсикоинфекция, амебиаз и др.).
Также проводится дифференциальная диагностика лямблиоза с болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника (СРК), непереносимостью лактозы, целиакией (непереносимостью глютена), острым аппендицитом, неспецифическим язвенным колитом и др. заболеваниями ЖКТ [1, 3, 10, 25, 26, 29].
Для лямблиоза характерно:
отсутствие симптомов общей интоксикации;
диарея до 6-10 раз в сутки; стул пенистый, зловонный без крови и слизи с резким запахом;
умеренные боли, которые локализуются в верхней половине живота;
метеоризм;
волнообразное течение, склонность к рецидивам;
Подходы к дифференциальной диагностике представлены в Приложении А3.
Критерии установления диагноза
Диагностика лямблиоза осуществляется на основании сбора анамнеза, клинического осмотра, проведения лабораторных исследований и направлена на определение нозологической и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34]:
анамнестических данных – контакт с больными кишечными инфекциями, нарушения в соблюдении правил личной гигиены, употребление воды из открытых водоемов, употребление некипяченой воды из родников и колодцев, употребление контаминированных продуктов питания;
жалоб и данных физикального анамнеза – отсутствие признаков общей интоксикации, наличие метеоризма, умеренных болей с преимущественной локализацией в верхней половине живота, наличие признаков энтерита в виде обильного жидкого пенистого стула зеленого цвета с резким запахом, волнообразное течение, склонность к рецидивам;
лабораторных исследований – обнаружение вегетативных форм лямблий в жидком стуле или дуоденальном содержимом; обнаружение цист в кашицеобразном или оформленном стуле.
При сборе анамнеза выясняют факт пребывание пациента за 10-30 дней до заболевания в районах неблагополучных по лямблиозу, а также в местах, где отсутствует качественное водоснабжение и централизованная канализация. У родителей уточняют наличие у ребенка в анамнезе контактов с животными и геофагии [1, 2, 3, 4, 7, 8, 27, 28, 34]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендуется обратить внимание на пребывание на территориях, где широко распространен лямблиоз, на употребление некипяченой воды из открытых водоисточников, на пребывание в очаге острого диарейного заболевания, инкубационный период которого соответствует инкубационному периоду лямблиоза с целью выявления источника и факторов передачи инфекции. Важно уточнить, относится ли больной к декретированной группе. Имелся ли близкий контакт с животными [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34].
При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры тела, тошноты, рвоты, диареи, характер стула и его частоту, на боли в эпигастральной и околопупочной области, вздутие кишечника, потерю в весе, повышенную утомляемость. Обращают внимание на этапность и длительность появления имеющихся симптомов [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендуется обратить внимание на длительность диареи и характер стула (пенный характер, наличие крови и слизи) [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз проведение общего осмотра. При внешнем осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов, слизистых оболочек и языка [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек у большинства больных отсутствуют. В ряде случаев определяется умеренная обложенность языка.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз проведение пальпации и перкуссии живота с целью определения болезненности в эпигастральной области, проекции желчного пузыря, болезненности и урчания по ходу кишечника, а также уточнение размеров печени [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для лямблиоза характерны признаки развития энтерита, однако, в ряде случаев, могут определятся симптомы, характерные для ДЖВП. Размеры печени, как правило, не выходят за границы нормы.
На этапе постановки диагноза показаниями к обследованию на лямблиоз являются [1, 3, 26, 46]:
диарея неустановленной этиологии;
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
нарушение нутритивного статуса, особенно недостаточность питания.
Обязательному обследованию на лямблиоз подлежат следующие контингенты:
дети и персонал организованных детских коллективов – при приеме в организацию и далее 1 раз в год;
декретированные группы населения – при поступлении на работу и далее 1 раз в год;
лица, контактировавшие с больными или паразитоносителями;
стационарные и амбулаторные больные – по показаниям.
2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
Рекомендуется пациентам с сопутствующей патологией и подозрением на лямблиоз выполнение В03.016.003 общего (клинического) анализа крови, развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) с целью дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии [1, 3, 26, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, а также выявления эозинофилии, которая свойственна некоторым паразитозам.
Рекомендуется пациентам с подозрением на лямблиоз выполнение В03.016.004 анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и определение активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в крови с целью проведения дифференциальной диагностики и исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, при наличии ДЖВП может наблюдаться небольшое увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП.
Специфическая лабораторная диагностика
Рекомендуется исключить у пациента с клиникой ОКИ вирусную и бактериальную этиологию заболевания [1, 3, 26, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с признаками ОКИ проведение этиологической диагностики, направленной на установление вирусной, бактериальной или сочетанной этиологии заболевания: А26.19.074 молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы (Rotavirus gr. A); А26.19.074.001 Определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом ПЦР; A26.19.039 Определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr.A) в образцах фекалий; A26.19.089 Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус; А26.19.075 молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы) (Caliciviridae (Norovirus, Sapovirus)); A26.19.040 Определение антигенов норовирусов (Norovirus) в образцах фекалий; A26.19.003 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.); A26.19.079 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; A26.19.078 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC) [1, 3, 5, 26].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Молекулярно-биологическое и бактериологическое исследование фекалий на наличие возбудителей ведущего спектра возбудителей ОКИ характеризуется высокой чувствительностью (более 90%) и специфичностью (более 95%), позволяет существенно сократить время установления этиологического диагноза, определения тактики этиотропной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге (в случае регистрации очаговой заболеваемости). Поскольку клинические симптомы инфекций, вызванных различными энтеропатогенами, в значительной степени совпадают, сложно дифференцировать этиологию диареи у пациентов на этапе первичного обращении за медицинской помощью.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на лямблиоз B03.016.010 Копрологическое исследование, A26.19.011 Микроскопическое исследование кала на простейшие, A26.19.011.001 Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения [1, 3, 4, 5, 7, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Макро- и микроскопические паразитологические методы лабораторной диагностики являются прямыми методами обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок гельминтов; вегетативных и цистных форм патогенных простейших, при обнаружении и идентификации которых не требуются косвенные методы исследования (МУК 4.2.735-99). Протозоологическое исследование фекалий является «золотым стандартом» лабораторной диагностики лямблиоза. Вегетативные формы лямблий обнаруживаются методом нативного мазка только в жидких свежевыделенных фекалиях. В кашицеобразном и оформленном стуле обнаруживаются цисты. Для их обнаружения наиболее эффективными являются методы эфир-формалиновой седиментации и мазка с раствором Люголя. При отрицательном первом анализе кала обследование лиц с подозрением на лямблиоз проводится троекратно с интервалом в 3-5 дней. Образцы фекалий можно помещать в емкость с консервантом (Турдыева, Сафаралиева и др.) и затем одномоментно исследовать. Чувствительность метода составляет при однократном исследовании – 60-80%; при двукратном – 80-90%; при трехкратном – более 90% [2, 64].
Рекомендуется A26.19.096 Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечные лямблии (Giardia intestinalis) у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий [1, 3, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Метод копроиммунодиагностики позволяет определить в фекалиях наличие специфического антигена лямблий GSA-65. Однако, при заявленной чувствительности данного теста при однократном исследовании в 50-70%, а при трехкратном в 90% случаев, часто наблюдаются ложноположительные результаты ввиду транзиторного характера присутствия антигена в фекалиях обследуемого, а также возможности перекрёстных реакций с другими белками.
ВАЖНО! Положительный результат данного теста обязательно должен подтверждаться микроскопическим методом с проведением трехкратного исследования кала на наличие лямблий. Только после получения подтверждающих результатов возможно установление окончательного диагноза лямблиоз (лямблионосительство) [1, 3, 5].
Рекомендуется микроскопическое исследование дуоденального содержимого (при наличии возможностей проведения этой процедуры в медицинском учреждении) у пациентов с клинически подозреваемым лямблиозом, но отрицательными результатами паразитологического исследования кала [1, 3, 5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование дуоденального содержимого наиболее информативно. При подозрении на лямблиоз исследуется порция желчи "А", в которой выявляются вегетативные подвижные формы лямблий. Биологический материал должен быть доставлен в лабораторию для микроскопического исследования в течение 20-30 минут после отбора проб.
Рекомендуется при первичном обследовании пациентов с патологией ЖКТ и диарейным синдромом провести серологическое исследование крови методом ИФА на наличие специфических антител классов A, M, G (IgM, IgA, IgG) к лямблиям [3, 27, 30, 35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Специфические антитела класса М к антигенам лямблий могут выявляться в сыворотке крови с 10-14-го дня болезни. После санации иммуноглобулины М быстро исчезают, а иммуноглобулины G могут сохраняться в течение 6-12 месяцев. Серологические исследования крови на наличие иммуноглобулинов классов IgА IgM, IgG к антигенам лямблий являются косвенными методами лабораторной диагностики и рекомендуются к использованию при сероэпидемиологических исследованиях, а также как дополнительный диагностический тест, позволяющий определить иммунный ответ организма на внедрение возбудителя. Эти исследования могут давать как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат.
ВАЖНО! Обнаружение специфических IgА IgM, IgG не является основанием для подтверждения окончательного диагноза лямблиоза и назначения противопаразитарной терапии. Диагноз может быть подтвержден только микроскопическим методом обнаружения паразита в фекалиях!!! [1, 3, 5, 7].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и A26.01.019 Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов с целью дифференциальной диагностики с другими паразитозами ЖКТ [1, 3, 5, 7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Забор материала и методы его исследования проводятся согласно МУК 4.2.3145-13. Метод позволяет выявить у пациента наличие некоторых гельминтозов ЖКТ, при которых может наблюдаться сходная с лямблиозом симптоматика, или исключить их наличие.
Рекомендуется пациентам с лямблиозом выполнение A04.16.001 Ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) для исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3, 27, 34,3 5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: УЗИ позволяет выявить некоторые признаки ДЖВП, а также другие патологические изменения: увеличение желчного пузыря, наличие осадочных структур, желчных камней, их количество, размеры и локализацию и др.
Рекомендуются консультации других специалистов с целью проведения дифференциальной диагностики и своевременного назначения лечения [3, 27, 30, 35]. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога – при выявлении другой патологии желудочно-кишечного тракта.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: рекомендуется проведение дифференциальной диагностики между лямблиозом и другими заболеваниями, протекающими с синдромом диареи. Подходы к дифференциальной диагностике представлены в Приложении А3.
При назначении лечения больным лямблиозом необходимо учитывать вариант ее течения с учетом всех сопутствующих заболеваний, а также возраст пациента.
Инвазированные лица подлежат лечению в амбулаторных или стационарных условиях на основании их информированного добровольного согласия и с учетом права на отказ от медицинского вмешательства. Этиотропная терапия проводится только после установления окончательного диагноза, который должен быть подтверждён прямыми микроскопическими методами [1, 3, 5, 7, 23].
Режим амбулаторный или общий стационарный. Лечение лямблиоза проводится в основном амбулаторно и не требует изоляционных мероприятий. Лечение должно быть комплексным и включать специфические противопаразитарные препараты, а при необходимости и патогенетическую терапию, направленную на коррекцию функциональных нарушений пищеварительной системы.
Этиотропная (противопаразитарная) терапия
Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом лямблиоз проведение этиотропной терапии производными 5-нитроимидазола (метронидазол**, тинидазол, орнидазол, секнидазол) или производными бензимидазола (албендазол) или производными нитрофурана (нифурател, фуразолидон) с целью элиминации возбудителя [1, 2, 3, 6, 7, 47]. Критериями клинической оценки эффективности противопаразитарной терапии является: улучшение общего состояния больного, уменьшение частоты дефекации и нормализация стула.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: 5-Нитроимидазолы относятся к препаратам выбора для лечения лямблиоза.
Метронидазол** внутрь: взрослым 250 мг 3-4 раза в сутки в течение 5 сут; детям 2–5 лет в дозе 250 мг (в 2 приема) в течение 5 сут; детям 5-10 лет в дозе 375 мг в сутки (в 2 приема) в течение 5 сут; детям 10-15 лет по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток.
Орнидазол внутрь: взрослым в дозе 1,5 г однократно вечером; детям с массой тела 20-35 кг в дозе 40 мг/кг массы тела в сутки, более 35 кг в дозе 1,5 г в сутки однократно. Противопоказан к применению детям до 3 лет и с массой тела менее 20 кг.
Секнидазол внутрь: взрослым однократно в дозе 1,5-2,0 г; детям с 3 лет в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки однократно, запивая небольшим количеством жидкости. Курс 1 сут.
Тинидазол внутрь: взрослым в дозе 2 г внутрь однократно; детям старше 12 лет в дозе 50-75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды. Курс 1 сут.
Препараты второй линии:
Албендазол внутрь: взрослым и детям старше 3 лет с массой тела более 10 кг 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Детям с массой тела менее 10 кг – 200 мг 1 раз в сутки в форме суспензии в течение 5 дней. Таблетки противопоказаны детям до 3 лет.
Нифурател внутрь: взрослым в дозе 400 мг 2-3 раза в день; детям в дозе 15 мг/кг массы тела 2 раза в день после еды. Курс 7 дней. Противопоказан к применению детям с массой тела менее 20 кг.
Фуразолидон внутрь: взрослым в дозе 0,1 г 4 раза в сутки; детям от 3 лет по 10 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема. Высшая разовая доза для взрослых 200 мг, суточная – 800 мг. Курс 5-10 сут. Противопоказан к применению у детей до 3 лет.
5-Нитроимидазолы являются наиболее часто используемыми препаратами первой линии. Метронидазол** имеет относительно короткий период полувыведения и требует 5-ти дневный курс применения. Тинидазол, секнидазол и орнидазол имеют более длительный период полувыведения, поэтому однократные дозы оказываются высокоэффективными в отношении лямблий. Эффективность препаратов из группы 5-Нитроимидазолов составляет от 70-90%.
Альбендазол в рекомендуемых дозах показывает эффективность 83-96%.
Нифурател обладает широким спектром действия на большую группу бактерий, простейших и грибов. Его эффективность в отношении лямблиоза более 90%.
Фуразолидон в настоящее время в лечении лямблиоза имеет ограниченное применение, его эффективность составляет более 88% [1, 3, 7, 37].
Все антипаразитарные препараты обладают различными побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями (в особенности детей) без паразитологического подтверждения лямблиоза недопустимо. Контактным лицам лечение проводят только при обнаружении у них возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.
Препараты, рекомендуемые в лечении лямблиоза у детей [29]
Стартовая терапия: Нифурател, Албендазол, Метронидазол**, Фуразолидон
Альтернативная терапия: Тинидазол
Препараты резерва: Орнидазол, Секнидазол
Рекомендуется 3-кратное контрольное A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов после проведенного курса лечения [1, 3, 5, 12, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарии: кроме клинического улучшения и исчезновения диареи, критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2–3 дня через неделю после антипротозойной терапии [1, 3, 5, 14].
3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия
Рекомендуется пациентам с лямблиозом в остром периоде и периоде реконвалесценции назначение пробиотиков (Код АТХ: A07FA – противодиарейные микроорганизмы) с целью более эффективной эрадикации возбудителя и коррекции микробиоценоза кишечника [3, 9, 27, 28, 29, 30, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Пробиотик Saccharomyces boulardii CNCM I-745 обладает прямым противолямблиозным действием. Использование Saccharomyces boulardii CNCM I-745 или пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) одновременно с противолямблиозными препаратами, более эффективно в лечении лямблиоза, чем монотерапия антипаразитарными препаратами. В связи с нарушением состава кишечной микробиоты у всех больных лямблиозом рекомендуется для ее коррекции назначение пробиотиков, содержащих Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12), Lactobacillus rhamnosus GG, Streptococcus thermophilus TH-4. Согласно доклиническим и клиническим исследованиям, пробиотики могут защищать от вызванных паразитами повреждений слизистых оболочек за счет повышения антиоксидантной способности, подавления окислительных продуктов и регуляции системных и местных иммунных реакций. Пробиотики также могут снизить паразитарную нагрузку G. duodenalis за счет прямого разрушающего воздействия на паразита, подавления пролиферации и роста трофозоитов. [14, 27, 40, 41, 43, 44].
Рекомендуется с целью коррекции ДЖВП назначение гепатопротекторов и желчегонных препаратов – урсодезоксихолиевую кислоту согласно инструкции по применению [1, 29, 36, 47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендуемая доза урсодезоксихолевой кислоты** составляет 10 мг/кг/сутки. Детям с массой тела менее 47 кг препарат назначается в форме суспензии Взрослым препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500-1000 мг/сутки (на ночь) внутрь.
3.1.3 Диетотерапия
Организация диетического лечебного питания пациентов с лямблиозом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
Рекомендуется всем пациентам с лямблиозом во время лечения назначение питания (стол №4э, 4аг (II вариант) – диеты с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов) с целью увеличения эффективности терапии и быстрого восстановления нарушенных функций ЖКТ [3, 27, 28, 38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в остром периоде и во время этиотропной терапии рекомендуется диета №4, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло). Из рациона полностью исключают продукты и блюда, оказывающие механическое и химическое раздражение желудочно-кишечного тракта (молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты). Пища должна приниматься дробно, 4-6 раз в сутки. Рекомендуются слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог. Пищу надо принимать каждые 4-6 часов, она не должна быть обильной. Показано использование тертых сырых яблок. Сроки применения диеты индивидуальны и определяются состоянием и самочувствием больного. Расширение диеты можно начинать с 2-5-го дня после купирования диареи назначением стола № 5.
Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи от 15 до 60-65 град. Свободная жидкость 1,5-2 л. Режим питания дробный, 4-6 раз в день. Белки 110-120 г, в т.ч. животные, 45-60 г; жиры общие 80-90 г, в т.ч. растительные 30 г, углеводы общие 250-350 г, в т.ч. моно- и дисахариды 30-40 г; энергетическая ценность 2080-2690 ккал [38].
При лямблиозе реабилитационные мероприятия не показаны.
Профилактика лямблиоза направлена на снижение рисков инфицирования и проводится согласно требований МУ 3.2.3966-23 [1, 2, 4, 5].
Изоляция больного лямблиозом не требуется, поскольку человек не представляет эпидемиологической опасности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: передача возбудителя от человека к человеку в обычных условиях полностью исключается.
5.1 Специфическая профилактика
Не проводится.
5.2. Неспецифическая профилактика
Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющих особую эпидемиологическую значимость) с целью предотвращения распространения инфекции [3, 10, 12, 35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Выявление больных лямблиозом осуществляется: при обращении за медицинской помощью в ЛПУ; во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, контактировавшими с больными и лямблионосителями; во время внеочередных паразитологических обследований декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по острой кишечной инфекции на данной территории или объекте. Необходимость их проведения, кратность и объем определяются специалистами Роспотребнадзора.
5.3. Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение ограничивается контролем качества за эффективностью лечения. Через 5-6 дней после окончания терапии, показан двух-, трехкратный копрологический анализ с интервалом 1-2 дня. При положительных результатах показана повторная терапия. При отрицательных результатах исследования пациент снимается с диспансерного наблюдения. Декретированные лица могут быть допущены к работе, а дети, посещающие организованные коллективы, к посещению организованного коллектива [3, 10, 12, 27, 35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, при положительных результатах контрольного паразитологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения (до выздоровления). Если выделение лямблий продолжается более 3 мес. после перенесенного заболевания, то, как хронические носители, они пожизненно переводятся на работу, не связанную с продуктами питания и водоснабжением.
Рекомендуется лечение пациентов с легким и среднетяжелым течением в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара. Госпитализация больных лямблиозом в инфекционное отделение проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям с целью оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи пациентам с сопутствующей патологией, предотвращения развития осложнений и профилактики распространения инфекции [3, 12, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Госпитализации подлежат по клиническим и эпидемиологическим показаниям следующие пациенты:
относящиеся к группе риска (ВИЧ-инфицированные, пациенты с ИДС);
с затяжным и хроническим течением лямблиоза в периоды обострения, которые страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
декретированные группы (работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные), при невозможности проведения их амбулаторного лечения.
Рекомендуется выписка из стационара пациентов с лямблиозом при клиническом выздоровлении и отрицательных результатах микроскопического (паразитологического) исследования кала [1, 3, 5, 10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, допускаются к работе только после контроля качества терапии (см. п. 5.3).
Больные, не относящиеся к указанным выше категориям, допускаются к работе на основании справки о выздоровлении и при наличии однократного отрицательного результата паразитологического исследования кала.
Медицинская помощь оказывается в форме:
плановой медицинской помощи.
Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь взрослым больным с лямблиозом может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом - терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача - терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших лямблиоз.
