Переломы диафиза костей предплечья (ДКП) – объединяют изолированные переломы верхней, средней и нижней третей диафиза лучевой или локтевой костей, переломы диафизов обеих костей предплечья, а также диафизарные переломы одной кости с вывихом другой (переломовывихи Монтеджи и Галеацци). Данные переломы представляют собой нарушение целостности костей предплечья в области диафиза вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы диафиза костей предплечья делятся на простые и оскольчатые.
Переломы ДКП возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы [1]. Первые возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, кататравмы, железнодорожной травмы, производственной травмы. Они, как правило, приводят к прямому воздействию на предплечье в области диафиза и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Перелом при высокоэнергетической травме носит поперечный, многооскольчатый или фрагментарный характер. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и чаще происходят за счёт действия изгибающих или ротационных сил, приводя к спиралевидным и оскольчатым переломам [1]. У пожилых пациентов переломы диафиза костей предплечья часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани [2].
Переломы костей предплечья – одна из наиболее частых локализаций травм костей конечностей. По данным разных авторов, среди всех повреждений скелета переломы костей предплечья составляют от 9,1 до 36,5%, причем до 86% встречаются в молодом работоспособном возрасте. Лечение больных с переломами костей предплечья представляет собой непростую проблему из-за тонкого биомеханического взаимодействия, огромного количества вариантов повреждений, одной из костей изолированно или обеих костей, на одном или разных уровнях в сочетании с вывихами в прилегающих суставах. Точное восстановление анатомии и биомеханики предплечья является важным условием для хорошего функционального результата, так как несоблюдение данного требования ведёт не только к нарушению супинации-пронации и дефициту двигательной активности, но и к несращению костей. Согласно научной литературе, за последние десятилетия частота подобных травм увеличилась, равно как и доля оперативных вмешательств при переломах данной локализации [3, 4].
У детей переломы предплечья составляют 40% переломов во всех возрастных группах [5]. Переломы предплечья встречаются чаще в возрасте от 4 до 14 лет, когда дети приобретают больше самостоятельности и начинают участвовать в развлекательных и спортивных мероприятиях [6]. Переломы диафиза более распространены среди детей препубертатного возраста [7].
S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости
S52.20 Перелом тела [диафиза] локтевой кости закрытый
S52.21 Перелом тела [диафиза] локтевой кости открытый
S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости
S52.30 Перелом тела [диафиза] лучевой кости закрытый
S52.31 Перелом тела [диафиза] лучевой кости открытый
S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
S52.40 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей закрытый
S52.41 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей открытый
S52.7 Множественные переломы костей предплечья
S59.7 Множественные травмы предплечья
Диафизарные переломы делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные).
Простой перелом – это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним.
Перелом с наличием клина, или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным.
Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным.
Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.
Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента.
Согласно универсальной классификация переломов AO последнего пересмотра, переломы лучевой и локтевой костей кодируются отдельно. Всем переломам диафиза костей предплечья соответствуют коды 2R (лучевая кость) и 2U (локтевая кость). Переломы данной локализации делятся на следующие группы:
2R2A – простой перелом диафиза лучевой кости;
2U2A – простой перелом диафиза локтевой кости:
А1 – простой перелом, спиральный;
А2 – простой перелом, косой (> или = 300);
А3 – простой перелом, поперечный (<300);
2R2B – клиновидный перелом диафиза лучевой кости;
2U2B – клиновидный перелом диафиза локтевой кости;
В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный;
В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин;
2R2C – многооскольчатый (сложный) перелом диафиза лучевой кости;
2U2C – многооскольчатый (сложный) перелом диафиза локтевой кости;
С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом;
С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный [8].
Для открытых переломов костей предплечья применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [9] в модификации R.B. Gustilo et al. (1984) [10].
Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см.
Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи.
Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны.
Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны.
Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.
Особенности строения детской костной ткани определяют возникновение у них специфических форм переломов – неполных переломов, которые имеют особенности в отношении лечебной тактики. Неполные переломы встречаются в виде поднадкостничного перелома, пластической деформации и перелома по типу «зеленой ветки» [11].
Поднадкостничные переломы характеризуются сохранением надкостницы по всей окружности кости при наличии повреждения глубжележащих структур. Пластическая деформация кости возникает под нагрузкой и не сопровождается повреждением кортикального слоя. Переломы по типу «зеленой ветки» характеризуются неполным переломом кортикального слоя с ангуляцией и ротацией за счет пластической деформации оставшегося неповрежденного кортикального слоя.
В случае, когда повреждаются все слои кости, возникает перелом, аналогичный описанному у взрослых. Однако и эти формы переломов у детей имеют особенности. Надкостница может сохранять свою целостность даже в случае значительного смещения. Это позволяет в ряде случаев использовать ее как «шарнир» при проведении репозиции. Полные переломы обычно возникают у детей старшего возраста [12].
Клиническая картина переломов диафиза костей предплечья характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение предплечья, видимая угловая деформация в месте перелома, патологическая подвижность костных отломков.
При подозрении на перелом диафиза костей предплечья всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза.
Жалобы: на боли в области предплечья, патологическую подвижность, деформацию в месте перелома, боли в области ран (при открытых переломах), болезненность при движениях в лучезапястном суставе и суставах кисти.
Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще всего переломы костей предплечья возникают вследствие прямого удара при ДТП, падении с высоты с приземлением на область предплечья, насильственных действий криминального характера. При высокоэнергетическом характере травмы необходимо обращать внимание на сопутствующие повреждения мягких тканей [13]. Кроме того, при сборе жалоб и анамнеза следует уточнить локализацию болевых ощущений пациента, так как переломы диафиза костей предплечья могут сочетаться с вывихами в смежных суставах.
Объективно: отек предплечья, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация предплечья на уровне перелома, болезненность при пальпации, крепитация костных отломков, патологическая подвижность предплечья. При переломе одной из костей предплечья деформация и отёк мягких тканей выражены менее сильно, а локальная болезненность локализована только в области повреждённой кости. Учитывая высокоэнергетический характер травмы, при подозрении на перелом диафиза костей предплечья оценка сосудистого и неврологического статуса дистальных отделов верхней конечности является обязательной [14].
У детей одним из проявлений повреждения предплечья, которое в первую очередь обращает на себя внимание родителей, является нарушение функции конечности. При осмотре детей необходимо помнить о возможности одновременного повреждения двух конечностей, что чаще всего происходит в тех случаях, когда дети падают вперед с упором одновременно на обе руки [15].
У ребенка с травмой предплечья, прежде всего, отмечается его деформация и отек. Их выраженность пропорциональна степени тяжести травмы. Если выраженной деформации и отека при осмотре не выявляется, тактика обследования изменяется. При жалобах на боли в диафизарном отделе предплечья необходимо клинически исследовать всю конечность от ключицы до кисти, так как повреждения плеча и локтевого сустава могут вызывать иррадиацию болей. При повреждениях диафиза предплечья отека и гематомы может не выявляться даже при наличии перелома со смещением отломков, так как диафизарная зона костей предплечья укрыта значительным мышечным массивом. При неполных переломах болезненность при пальпации незначительна, и на первое место может выступать деформация и ограничение ротации предплечья [16].
Критерии установления диагноза/состояния:
данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.)
данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков
данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии локтевой кости и лучевой кости с захватом смежных суставов в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача-травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков, особенно при переломовывихах и подозрении на наличие внутрисуставного компонента перелома.
В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина».
Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [4, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»
Оценку нижеследующих параметров врачом-травматологом-ортопедом рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов:
- оценки соматического статуса;
- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [4, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- измерения АД на периферических артериях;
- термометрии общей;
- оценки риска тромбоэмболических осложнений (Приложение Г2) [17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах верхней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 4, 13, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 4, 13, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДКП, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин – <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов >1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [1]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [20, 21].
Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДКП, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии с целью профилактики осложнений [19, 22].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.
Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [23].
Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется использовать специальный алгоритм [Приложение Г3] [22, 24].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Проведение планового оперативного лечения перелома ДКП рекомендуется без дополнительного обследования пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента с целью профилактики возможных осложнений [23, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома диафиза костей предплечья, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- анализ крови биохимический общетерапевтический;
- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
При принятии решения об оперативном лечении перелома ДКП рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение Г3) [1, 8, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется выполнение рентгенографии локтевой и лучевой костей с захватом локтевого и лучезапястного суставов в двух проекциях с диагностической целью [1, 4, 14, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выполнение рентгенографии локтевой и лучевой костей с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза костей предплечья, определения характера перелома и степени смещения отломков, исключения повреждения сегмента на других уровнях, а также диагностики наличия переломовывихов. После подтверждения перелома диафиза костей предплечья методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация верхней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению.
Комментарии. Показания к оперативному лечению пострадавших с переломами диафиза костей предплечья делят на относительные и абсолютные. К абсолютным показаниям относятся переломы с повреждением магистральных сосудов и нервов, открытые и огнестрельные переломы, переломы в составе политравмы, ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья, билатеральные переломы костей предплечья, переломы одной или обеих костей предплечья со смещением отломков у взрослых, переломовывихи. Относительными показаниями считают переломы одной или обеих костей предплечья без смещения или с незначительным смещением отломков (угловым <10º или ротационным <10º). В ряде клинических случаев необходимо учитывать так называемые социальные факторы, такие как несогласие пациента на длительное консервативное лечение и необходимость восстановления функции конечности в сжатые сроки. [1, 13, 18].
В случае имеющихся показаний к операции и отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).
При неполных переломах у детей смещение отломков по ширине отсутствует, однако определяется угловое, а в некоторых случаях и ротационное смещение, которое сложно оценить на рентгенограмме. При поднадкостничных переломах ротационное смешение отсутствует или выражено незначительно. При переломах по типу «зеленой ветки» небольшое угловое смещение может сопровождаться ротационной деформацией. При пластической деформации на рентгенограмме выявляется плавный изгиб кости без ротационной деформации. При полном переломе, как правило, наблюдается смещение по ширине. Такие переломы характеризуются значительной нестабильностью, даже при сохранении частичного или полного сопоставления отломков «конец в конец» [16].
При изолированных переломах локтевой кости следует производить оценку соотношений в плечелучевом и дистальном лучелоктевых сочленениях в обязательном порядке [19].
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии верхней конечности, компьютерной томографии сустава (локтевого, лучезапястного) с диагностической целью, а также с целью уточнения характера перелома и смещения отломков [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии верхней конечности, суставов (локтевого и лучезапястного суставов) с целью диагностики повреждений межкостной мембраны, мягких тканей [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы пациентам взрослого возраста с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ПОПК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [24, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ДКП всем пациентам старше 65 лет, а также лицам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста. [21, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ДКП всем пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP в крови или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Г3) [21, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома ДКП у пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [24, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента:
- Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
- Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;
- Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;
- Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
- Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;
- прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей);
- прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [41, 48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ДКП и осуществить перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1 Консервативное лечение:
Пациентам взрослого возраста с переломами диафиза костей предплечья при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния:
- обеспечение пациенту температурного комфорта;
- полноценное обезболивание;
- иммобилизация поврежденной верхней конечности;
- коррекция волемических и электролитных нарушений [41, 48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется применение консервативного лечения:
- при переломах диафиза одной или обеих костей предплечья без смещения или с незначительным смещением костных отломков;
- у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;
- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению;
- при добровольном отказе пациента от операции [1, 13, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Консервативное лечение заключается в иммобилизации от проксимальной ладонной складки до верхней трети плеча в среднем между супинацией и пронацией положении. При локализации перелома в верхней трети диафиза возможна фиксация предплечья в положении умеренной супинации [1, 4, 13, 14].
Иммобилизация поврежденной верхней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей). Тип применяемой повязки зависит от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений лечащего врача. Чаще всего используется лонгетная гипсовая повязка (наложение гипсовой повязки при переломах костей). Возможно использование повязок из синтетических материалов, а также различных жёстких фиксаторов фабричного производства. Продолжительность фиксации составляет около 6-8 недель. В процессе консервативного лечения необходимо выполнение этапных рентгенологических исследований (рентгенография локтевой кости и лучевой кости) для диагностики возможного вторичного смещения отломков, которое является показанием к оперативному лечению.
У детей консервативное лечение рекомендуется при переломах диафизов костей предплечья без смещения [122].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Консервативное лечение заключается в иммобилизации конечности гипсовой лонгетой (наложение гипсовой повязки при переломах костей) от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией. Продолжительность фиксации составляет около 3-5 недель в зависимости от возраста и вида перелома. Рентгенологический контроль (рентгенография локтевой кости и лучевой кости) осуществляется через одну неделю, 2 недели и, при отрицательной динамике, через 3 недели. На сроке 7-14 дней после репозиции нередко отмечается нарастание угловой и ротационной деформации, что требует проведения повторной репозиции. В этот период первичная костная мозоль пластична, что позволяет выполнить коррекцию небольшой (в пределах 10-15°) деформации [16].
У детей закрытая репозиция (репозиция отломков костей при переломах) рекомендуется при закрытых переломах со смещением под углом более 10º, по ширине более 1/3 поперечника [122].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
При неполных переломах (пластическая деформация и переломы по типу "зеленой ветки") показано проведение закрытой репозиции отломков костей и последующей гипсовой иммобилизации. При полных диафизарных переломах обеих костей предплечья лечение начинают с попытки проведения репозиции отломков костей при переломах, которую осуществляют под общей и/или проводниковой анестезией. Если сопоставление отломков невозможно и на контрольной рентгенограмме сохраняется значительное расхождение отломков, вероятнее всего имеет место интерпозиция мягких тканей. В таких случаях следует перейти к открытой репозиции [25]. В ряде случаев попытка закрытой репозиции оправдана только при стабильности одной из двух костей предплечья [26].
При переломах с комбинированным смещением при закрытой репозиции последовательно устраняют смещение вначале по длине, затем по ширине и в последнюю очередь под углом.
У детей по мере роста происходит коррекция остаточной деформации после перелома за счет ремоделирования кости. На ремоделирование влияют четыре основные фактора: возраст, потенциал конкретной зоны роста, близость к суставу, ориентация по оси сустава. При повреждении диафизарной зоны костей предплечья допустимы следующие смещения: у ребенка в возрасте до 10 лет – угловая деформация менее 15° и смещение по ширине на полный поперечник кости. У детей старше 10 лет допустима угловая деформация до 10°, смещение по ширине – на полный поперечник кости. У детей до 10 лет допускается небольшое ротационное смещение до 10⁰ [16, 27].
Периоперационное обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ДКП рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), парацетамол** (у детей старше 3 месяцев), габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [42–44, 123].
Взрослые – Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Дети – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Мультимодальная анестезия (ММА) представляет собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [45]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных анальгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [43, 46].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. У пациентов взрослого возраста в качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [42].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать препаратам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
Рекомендуемые анальгетики препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3.
Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДКП рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [47, 48].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [47, 49] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с переломами ДКП рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [47]. Применение указанных лекарственных препаратов проводится с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (АТХ J01MA) (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [124, 125].
Рекомендуется взрослым пациентам с открытыми переломами ДКП проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [50].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибактериальных препаратов системного действия эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Препаратом выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов системного действия за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [51, 52]. Альтернативой указанной комбинации может быть # ампициллин+[сульбактам]** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [53], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальную терапию не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [54].
Тромбопрофилактика
Рутинно при операциях на верхней конечности под местной или региональной анестезией профилактика ВТЭО не рекомендуется [55-56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
В случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 минут при вмешательствах на верхней конечности, а также, если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО [57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: большие и малые операции на верхней конечности характеризуются низким риском развития ВТЭО [55-57]. Однако, с учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антитромбина III, протеина С, S, лейденовская мутация V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча и предплечья, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в приложении А 3.3 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности
Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [58] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [59].
Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста
Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [60] и периодически во время пребывания в стационаре [61–63].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антитромботических средств, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.6), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.7) и соотношение риска и пользы [64, 66].
Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.
Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ [68, 69].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ [68, 69], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “вне инструкции”).
Кровесберегающие технологии
Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ДКП периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного применения) [70, 71].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава.
Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторном подтверждении железодефицитной анемии [73].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата** у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [73, 74].
3.2 Хирургическое лечение
Локтевая и лучевая кости составляют костный каркас предплечья. Локтевая кость прямая, расположена медиально, участвует в образовании плечелоктевого, проксимального и дистального лучелоктевых суставов. Изогнутая кнаружи лучевая кость, помимо названных лучелоктевых суставов, в проксимальном отделе образует плечелучевой сустав с головкой мыщелка плечевой кости, а дистально лучезапястным суставом сочленяется с проксимальным рядом костей запястья. Изогнутая форма лучевой кости позволяет совершать ротационные движения, при которых локтевая кость выступает в качестве оси вращения.
Кости предплечья связаны между собой межкостной мембраной и связками проксимального и дистального лучелоктевых суставов. Указанные соединительнотканные образования могут повреждаться при сложных переломах костей предплечья, что приводит к нестабильности и серьезным нарушениям функции предплечья.
Таким образом, даже перелом одной кости предплечья со смещением отломков нарушает функцию всего сегмента. Этим объясняется необходимость оперативного лечения практически всех переломов костей предплечья со смещением отломков. В результате остеосинтеза следует стремиться к достижению абсолютной стабильности в зоне перелома, результатом которой будет прямое костное сращение без образования мозоли. Это принципиально, так как мозоль после сращения перелома может ограничивать ротационные движения и тем самым ухудшать функциональный результат лечения. Шинирование перелома мостовидными пластинами с фиксацией винтами (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***), интрамедуллярными стержнями (интрамедуллярный стержень для лучевой кости, интрамедуллярный стержень для локтевой кости, стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) или аппаратами наружной фиксации с достижением относительной стабильности допустимо при оскольчатых переломах, то есть в тех случаях, когда достижение абсолютной стабильности не представляется возможным из-за характера перелома [1, 13, 75].
У детей показаниями для оперативного лечения являются открытые осложненные переломы, переломы, сопровождающиеся полной дислокацией отломков в межкостный промежуток, повторный перелом со смещением, повторные смещения, когда правильное положение не удается сохранить после закрытой репозиции, наличие двух переломов на протяжении одной кости, наличие циркуляторных нарушений, «туннельного» синдрома, интерпозиции мягких тканей, сочетанных повреждений [26].
Пациентам при сочетании перелома ДКП с мягкотканными повреждениями рекомендована оценка состояния мягких тканей с целью определения тактики дальнейшего лечения [1, 4, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При наличии открытых переломов выбор дальнейшей тактики определяется в соответствии с рекомендациями в отношении лечения пациентов с открытыми переломами ДКП.
При наличии закрытых мягкотканых повреждений (ушибы, осаднения, подкожные кровоизлияния, гематомы, отслойки кожи и т.д.) выбор дальнейшей тактики лечения, сроки и метод остеосинтеза костей предплечья определяются тяжестью повреждения мягких тканей и общим состоянием пациента [1, 4, 13].
3.2.1. Интрамедуллярный остеосинтез
Рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза костей предплечья [75-78].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: интрамедуллярный стержень для лучевой кости, интрамедуллярный стержень для локтевой кости, стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Интрамедуллярный остеосинтез показан при оскольчатых переломах диафиза костей предплечья, когда выполнение открытой анатомичной репозиции перелома с межфрагментарной компрессией и последующим накостным остеосинтезом не представляется возможным. Он позволяет восстанавливать ось и длину травмированной кости, а также устранять ротационные смещения в зоне перелома без обнажения зоны повреждения. С целью снижения риска осложнений важно предоперационное планирование с выявлением конкретной архитектоники перелома, измерением диаметра и длины интрамедуллярного канала, с подбором имплантата соответствующего дизайна, длины и диаметра, тщательное соблюдение техники установки, рекомендованной производителями. В ходе остеосинтеза необходимо стремиться к восстановлению анатомической кривизны лучевой кости.
Интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости выполняется по антеградной методике. Вскрытие интрамедуллярного канала производится в области локтевого отростка локтевой кости в точке, являющейся продолжением костномозгового канала. Интрамедуллярный остеосинтез лучевой кости выполняется по ретроградной методике, вскрытие канала для введения гвоздя производится между сухожилиями разгибателей рядом с бугорком Листера. Предпочтительно выполнение закрытой репозиции перелома, однако при технической невозможности её выполнения необходимо выполнение открытой репозиции со вскрытием зоны перелома. При использовании стержней с блокированием особое внимание следует уделять проксимальному блокированию стержня для лучевой кости с целью профилактики ятрогенного повреждения глубокой ветви лучевого нерва [75].
В случаях перелома обеих костей предплечья на уровне диафиза при наличии простого перелома одной кости и оскольчатого перелома другой возможно выполнение комбинированного остеосинтеза с открытой репозицией и накостным остеосинтезом простого перелома, и закрытой репозицией с интрамедуллярным остеосинтезом оскольчатого перелома [79-80].
У детей закрытая репозиция с остеосинтезом эластичными стержнями (стержни и гвозди интрамедуллярные: гвоздь интрамедуллярный гибкий) является методом выбора. Если закрытая репозиция невозможна, может потребоваться открытая репозиция. Интрамедуллярный остеосинтез рекомендуется производить при нестабильных переломах (перелом обеих костей на одном уровне, косые, многооскольчатые, фрагментарные переломы) [81].
Преимущества интрамедуллярного остеосинтеза заключаются в малотравматичности, относительной редкости повторных переломов и более легком удалении металлоконструкций, чем при использовании пластин [82].
3.2.2 Накостный остеосинтез
Рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах диафиза костей предплечья [1, 13, 18, 75, 85].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Остеосинтез пластинами со вскрытием зоны перелома показан при всех типах переломов диафиза костей предплечья. При этом при простых переломах необходимо обеспечить межфрагментарную компрессию введением стягивающего винта или эксцентричным введением винтов в комбинированные отверстия пластины [1, 13, 18]. В случаях оскольчатых переломов необходимо выполнение мостовидного остеосинтеза пластинами с отсутствием винтов в зоне перелома. В данном случае целью является восстановление длины кости, устранение угловых и ротационных смещений. При наличии костных дефектов может применяться костная пластика, однако необходимо размещать пластический материал вдали от межкостной мембраны, чтобы не стимулировать образование гетеротопической костной мозоли [1, 13, 86].
Хирургический доступ к локтевой кости производится по линии, соединяющей локтевой и шиловидный отростки локтевой кости. Доступ к диафизу локтевой кости осуществляется между локтевым сгибателем и локтевым разгибателем кисти. Пластина может быть позиционирована как на задней, так и на передней поверхности локтевой кости, в зависимости от конфигурации перелома.
Хирургические доступы к лучевой кости. Передний доступ (доступ Henry) производится в положении полностью разогнутой в локтевом суставе и супинированной верхней конечности. Разрез кожи выполняется от проекции головки лучевой кости до шиловидного отростка лучевой кости. Фасция вскрывается дистально между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, и проксимально между плечелучевой мышцей и круглым пронатором. Необходимо предотвратить повреждение глубокой ветви лучевого нерва и ветвей лучевой артерии в проксимальной части доступа.
Дорзолатеральный доступ к лучевой кости выполняется по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плечевой кости и шиловидный отросток лучевой кости. Доступ к лучевой кости производится между коротким лучевым разгибателем кисти и разгибателями пальцев. Необходимо предотвратить повреждение глубокой ветви лучевого нерва и поверхностной ветви лучевого нерва дистально.
Пластины при остеосинтезе обеих костей предплечья должны располагаться во взаимно перпендикулярных плоскостях с целью снижения нагрузки на металлоконструкции при движениях конечностью и уменьшения риска периимплантного перелома. При переломах обеих костей предплечья в первую очередь выполняется остеосинтез кости с более простым переломом. Простой перелом легче поддается репозиции, и его фиксация обеспечивает восстановление анатомической длины одной из костей предплечья, что в дальнейшем используется при остеосинтезе второй кости. Если переломы равнозначны по тяжести, остеосинтез начинают с локтевой кости. После стабилизации обоих переломов необходимо проверить объем ротационных движений.
При накостном остеосинтезе переломов диафиза костей предплечья следует придерживаться следующих правил: расстояние между хирургическими доступами не должно быть меньше 7 см для предотвращения расстройств кровообращения в мягкотканном лоскуте между двумя разрезами кожи и мягких тканей; в ходе остеосинтеза нежелательно повреждение межкостной мембраны; необходимо минимизировать отслойку периоста от костных отломков; предпочтительно использовать для остеосинтеза прямые пластины ограниченного контакта с угловой стабильностью или без неё с винтами 3,5 мм; необходимо стремиться в каждый отломок вводить не менее трёх бикортикальных винтов, при ушивании послеоперационных ран не накладывать швы на фасцию во избежание компартмент синдрома; при выраженном отеке тканей и невозможности свести её края, что случается редко, швы на рану накладываются в отсроченном порядке или выполняется кожная пластика через 48-72 часа [1, 13].
У детей накостный остеосинтез применяется в основном у подростков при нестабильных (оскольчатых) переломах. При переломах на границе средней и дистальной трети лучевой кости, когда интрамедуллярный фиксация не обеспечивает стабильность дистального фрагмента, выполнение накостного остеосинтеза также является предпочтительным [26].
Накостный остеосинтез у детей увеличивает риск повторного перелома после удаления металлоконструкции, отрицательно влияет на консолидацию кости, приводит к образованию значительных рубцов на коже [83]. Фиксация прямой накостной пластиной приводит к выпрямлению физиологического изгиба лучевой кости, что может привести к ограничению ротации предплечья [84].
3.2.3 Аппарат внешней фиксации
Рекомендовано наложение наружных фиксирующих устройств при переломах диафиза костей предплечья по следующим показаниям:
- открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей при высоком риске инфекционных осложнений применения методов накостного или интрамедуллярного остеосинтеза;
- обширные дефекты кожи и мягких тканей, ликвидировать которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;
- инфекция в области хирургического вмешательства;
- обширные дефекты кости, требующие замещения с использованием технологии удлинения кости [1, 8, 87, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. При наложении АВФ для фиксации переломов костей предплечья используются следующие имплантаты: стержень Шанца, стержень Штейнмана, спица Киршнера (проволока костная ортопедическая***), спица для остеосинтеза с упорной площадкой (проволока костная ортопедическая***).
Наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах диафиза костей предплечья используется редко ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для больного). Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме. В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния больного, производится конверсия на внутреннюю фиксацию [91].
При установке наружного фиксатора следует принимать во внимание топографию магистральных сосудов и нервов и проводить фиксирующие элементы (стержни и/или спицы), учитывая их проекцию на кожу [1, 87, 88].
Метод наружной фиксации у детей применяется при открытых переломах с дефектами мягких тканей, позволяет корригировать смещения отломков костей путем одномоментной или продленной репозиции [89].
3.2.4 Тактика хирургического лечения при переломовывихах
Рекомендовано: выполнение остеосинтеза перелома диафиза одной кости предплечья при наличии вывиха другой кости [1, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Переломовывих Монтеджи – это перелом локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости и повреждением проксимального лучелоктевого сочленения. Особенностью данного повреждения является то, что вправление вывиха головки лучевой кости, как правило, происходит самопроизвольно после восстановления длины и остеосинтеза локтевой кости. Сохраняющийся вывих или подвывих головки лучевой кости чаще всего свидетельствует о неточной репозиции отломков локтевой кости. При необходимости может быть выполнено восстановление целостности кольцевой связки лучевой кости. В послеоперационном периоде показана ранняя функциональная нагрузка на конечность или непродолжительная иммобилизация повязкой на срок не более 3-х недель от травмы. Переломовывих Галеацци – это перелом лучевой кости в сочетании с вывихом головки локтевой кости и повреждением дистального лучелоктевого сочленения. Как и при переломовывихе Монтеджи, вправление головки локтевой кости происходит самопроизвольно после остеосинтеза лучевой кости. При сохраняющемся подвывихе головки локтевой кости в случае корректной репозиции отломков лучевой кости возможна фиксация дистального лучелоктевого сустава спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) на срок до 3-х недель [1, 13].
Лечение острого повреждения Монтеджи у детей заключается в закрытой репозиции и последующей гипсовой иммобилизации. Предплечье в положении супинации сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. В это же время происходит репозиция локтевой кости. Рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов согнутой в локтевом суставе под углом 60-70° на 4-5 недель. Если лечение начато в течение первых 2-3 недель после травмы, в большинстве случаев удается добиться положительного результата. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение. Производится открытое вправление головки лучевой кости
Рекомендуется при консервативном лечении переломов ДКП и переломо-вывихов костей предплечья амбулаторная реабилитация по программе иммобилизационного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) и выполняется дома [75, 86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой на 4-6 недель. Задачи периода – создание условий для скорейшей консолидации перелома и профилактика тугоподвижности локтевого и запястного суставов.
Программа реабилитации состоит из активных движений пальцами рук, захвата и сжимания пальцами предметов, рефлекторных движений (идеомоторных) для локтевого и запястного суставов, активных движений с помощью для плечевого сустава, изометрических напряжений мышц предплечья и плеча в чередовании с общеразвивающими упражнениями здоровой рукой. Допустимо выполнение легкой домашней работы.
У детей консолидация диафизарных переломов предплечья происходит значительно медленнее, чем метафизарных. При консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья иммобилизация проводится в течение 3-8 недель в зависимости от возраста ребенка и особенностей повреждения [15].
Рекомендуется при консервативном лечении переломов ДКП амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постиммобилизационного периода, которая составляются врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) [75, 86, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: после снятия иммобилизации задачами реабилитации являются улучшение кровообращения в конечности, восстановление тонуса и эластичности мышц плеча и предплечья, подвижности в локтевом и запястном суставах, самообслуживания и работоспособности руки [94].
Первые две недели программа реабилитации включает: активные движения пальцами рук и в плечевом суставе, облегченные с самопомощью движения в локтевом и запястном суставах, пассивную механотерапию, легкое пассивное растяжение мягких тканей (лечение положением), гидрокинезотерапия при травмах и заболеваниях суставов, поверхностные приемы ручного массажа мышц плеча и предплечья, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем.
Через две недели после снятия иммобилизации при приеме (осмотре, консультации) врача физической и реабилитационной медицины /врача по лечебной физкультуре повторном решается вопрос о назначении динамических упражнений с дополнительным отягощением и сопротивлением для мышц двигателей локтевого и запястного суставов, тренировки с биологической обратной связью по динамографическим показателям (силе) и гониографическим показателям (по суставному углу) при переломе костей, по показаниям электростимуляции (ЭМС) мышц, корригирующих контрактуру в локтевом суставе, мануальной терапии при заболеваниях костной системы для растяжения и повышения эластичности мышц плеча и предплечья, тренировки бытовых навыков, самообслуживания и эрготерапии [95, 96].
Рекомендуется при оперативном лечении переломов ДКП и переломо-вывихов костей предплечья амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе раннего послеоперационного периода, которая составляются врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) с целью восстановления травмированных тканей и ранней мобилизации локтевого и запястного суставов, и начинается в первые 24 часа после операции [94, 97, 98, 99].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: после операции рука поддерживается в мягком ортезе. С первых дней после операции разрешаются облегченные движения с помощью в суставах оперированной конечности, смена положения в локтевом суставе, изометрическое напряжение мышц предплечья и плеча, активные движения в плечевом суставе. Со 2-3 дня после оперативного вмешательства и далее по мере сращения перелома и снижении болевого синдрома постепенно увеличивается амплитуда движений в суставах и расширяется бытовая нагрузка.
Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Назначается криотерапия локальная, баровоздействие- прессотерапия конечности, пневмокомпрессия, воздействие низкочастотным импульсным элетростатическим полем, низкоинтенсивное лазерное облучение кожи [100].
Рекомендуется при оперативном лечении переломов ДКП и переломо-вывихов костей предплечья амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе восстановительного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) с целью восстановления функции и работоспособности руки [75, 76, 94, 100].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: через две недели при приеме (осмотре, консультации) врача физической и реабилитационной медицины /врача по лечебной физкультуре повторном решается вопрос о назначении динамических упражнений с дополнительным отягощением и сопротивлением для мышц двигателей локтевого и запястного суставов, тренировки с БОС по динамографическим показателям (силе) и гониографическим показателям (по суставному углу) при переломе костей, по показаниям электростимуляции (ЭМС) мышц, корригирующих контрактуру в локтевом суставе, мануальной терапии при заболеваниях костной системы для растяжения и повышения эластичности мышц плеча и предплечья, тренировки бытовых навыков, самообслуживания и эрготерапии [95, 96].
Профилактика переломов диафиза костей предплечья заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.
Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.
Рекомендуется пациентам с переломами диафиза костей предплечья после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [4, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.
Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии локтевой кости и лучевой кости и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).
У детей после выполнения металлоостеосинтеза (фиксация эластичными стержнями, накостный отеосинтез) проводится иммобилизация гипсовой лонгетой на срок до двух недель, у детей старше 10 лет – косыночной повязкой на 7-10 дней [101]. При благоприятном течении процесса металлоконструкции следует удалять после полной консолидации – примерно через 5-6 месяцев после оперативного вмешательства. Физическую нагрузку ограничивают на срок до полугода с момента травмы [102].
Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.
Цель клинических рекомендаций: Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами диафиза костей предплечья.
Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома диафиза костей предплечья после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5-3, 5 месяца после травмы или операции [1, 13, 18, 79].
Показания для экстренной госпитализации:
Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома диафиза костей предплечья подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются:
- перелом одной или обеих костей предплечья со смещением отломков;
- сочетание переломов с нарушением функции периферических нервов;
- открытый перелом диафиза костей предплечья;
- огнестрельный перелом диафиза костей предплечья;
- перелом диафиза костей предплечья, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов;
- перелом диафиза костей предплечья в составе политравмы;
- ипсилатеральные переломы диафиза плечевой кости и костей предплечья [1, 13,18, 79].
Показания для экстренной госпитализации при переломе диафиза костей предплечья выставляются на основании:
1) наличия у пациента жалоб характерных для перелома ДКП;
2) наличия характерных клинических признаков перелома ДКП;
3) наличия у пациента рентгенологических признаков перелома ДКП;
Показания к выписке пациента из стационара:
Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении.
Проведен первый этап реабилитации.
Отсутствует острый инфекционный процесс.
Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов).
Указание дополнительной информации не требуется
