Переломы дистального отдела костей предплечья (ДОКП) – понятие, объединяющее изолированные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) или дистального метаэпифиза локтевой костей, а также переломы дистальных отделов обеих костей предплечья. Данные переломы представляют собой нарушение целостности костей предплечья в области дистального метаэпифиза, включая ростковые зоны у детей и подростков вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы ДОКП делятся на простые и оскольчатые.
Переломы ДОКП возникают в результате воздействия внешнего травматического агента. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома [1]. Подавляющее большинство переломов ДОКП происходят вследствие непрямого механизма. В 75% случаев причиной данной травмы является падение с высоты собственного роста [2]. Такие повреждения по энергии травмы относятся к низкоэнергетическим. Оставшаяся часть переломов ДОКП происходит в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и занятий спортом. Такого рода механизм травм приводит к высокоэнергетическим повреждениям. Перелом при высокоэнергетической травме носит многооскольчатый или фрагментарный характер [1]. У пожилых пациентов переломы диафиза костей предплечья часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани [3].
Переломы ДМЭЛК являются наиболее частым повреждением костей верхней конечности. Одна шестая пациентов с повреждениями скелета обращаются за медицинской помощью в связи с переломом ДМЭЛК [1]. Данная травма составляет 7,5% от всех переломов и 15,7% от переломов костей верхней конечности. При этом перелом ДМЭЛК в 31% случаев сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости [4]. Изолированные переломы дистального отдела локтевой кости относительно редки [5].
Наиболее часто жертвами данной травмы становятся женщины старше 65 лет, что связано с возрастным снижением плотности костной ткани. В данной возрастной группе пациентов переломы ДМЭЛК составляют около 18% от всех переломов [6].
1.3.1 Особенности у детей и подростков
Переломы костей предплечья у детей являются наиболее частой травмой и занимают первое место среди повреждений конечностей, составляя до 45% от всех переломов в педиатрической популяции и 62% от переломов верхней конечности [7-10]. Переломы нижней трети костей предплечья составляют от 75% до 84% всех переломов предплечья, средней трети – от 15 до 18%, верхней трети предплечья - от 1 до 7% [10-13]. При этом на долю переломов дистальной части лучевой кости приходится от 20% до 35% всех переломов у детей [14, 15], а на дистальную зону роста лучевой кости – до 15% от всех переломов дистального отдела лучевой кости [16].
Общая частота переломов дистального отдела костей предплечья у детей составляет около 738/100 000 человек в год. 81% приходится на детей старше 5 лет, при этом пик частоты переломов дистального отдела предплечья возникает в возрасте 12 -14 лет у мальчиков и 10-12 лет у девочек. Наиболее распространенным (>50% от всех переломов) типом перелома является перелом лучевой кости по типу «зеленой ветки» [17].
S52.5 – Перелом нижнего конца лучевой кости.
S52.50 – Перелом нижнего конца лучевой кости закрытый.
S52.51 – Перелом нижнего конца лучевой кости открытый.
S52.6 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей.
S52.60 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей закрытый.
S52.61 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей открытый.
S52.8 – Перелом других частей костей предплечья.
S52.9 – Перелом неуточненной части костей предплечья.
S54.0 – Травма локтевого нерва на уровне предплечья.
S54.1 – Травма срединного нерва на уровне предплечья.
M89.0 – Алгонейродистрофия.
По механизму травмы переломы ДОКП подразделяются на сгибательные (Смита), при которых дистальный фрагмент смещается в ладонном направлении, и разгибательные (Коллеса), при которых дистальный фрагмент смещается к тылу.
Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.
Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно универсальной классификация переломов AO последнего пересмотра, переломы лучевой и локтевой костей кодируются отдельно. Всем переломам костей предплечья соответствуют коды 2R (лучевая кость) и 2U (локтевая кость). ДОКП кодируется как 2R3 или 2U3 соответственно. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.
Переломы ДОКП делятся на следующие группы:
2R3A – внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости:
2R3A1 – отрывной перелом шиловидного отростка лучевой кости;
2R3A2 – простой внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости;
2R3A3 – внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости с наличием клиновидного отломка или многооскольчатый.
2U3A – внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости:
2U3A1 – отрывной перелом шиловидного отростка локтевой кости;
2U3A2 – простой внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости;
2U3A3 – сложный внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости.
2R3B – неполный внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости:
2R3B1 – с линией перелома в сагиттальной плоскости;
2R3B2 – с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кзади;
2R3B3 – с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кпереди.
2R3C – полный внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости:
2R3C1 – простой внутрисуставной и простой метаэпифизарный переломы;
2R3C2 – простой внутрисуставной и сложный метаэпифизарный переломы;
2R3C3 – сложный внутрисуставной и простой или сложный метаэпифизарный переломы [18].
Классификация Fernandez переломов ДМЭЛК основана на механизме травмы. Автор выделяет 5 типов переломов:
1 тип – сгибательный перелом ДМЭЛК
2 тип – срезающий внутрисуставной перелом ДМЭЛК
3 тип – компрессионный перелом суставной поверхности ДМЭЛК
4 тип – краевые, отрывные переломы в сочетании с вывихом кисти
5 тип – высокоэнергетический комбинированный перелом ДМЭЛК (сочетание 1, 2, 3 и 4 типов) [1].
Для открытых переломов костей предплечья применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [19] в модификации R.B. Gustilo et al. (1984) [20].
Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см.
Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи.
Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны.
Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны.
Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.
1.5.1 Особенности у детей и подростков
Для переломов в области дистальных эпифизарных зон роста наиболее распространенной является классификация, предложенная канадскими ортопедами R.B. Salter и W.R. Harris (SH) в 1963 г. [21]:
SH I – через зону роста (5%);
SH II – через зону роста и метафиз (75%);
SH III – перелом эпифиза (10%);
SH IV – метаэпифизарный перелом, проходящий через ростковую зону (10%);
SH V – компрессионное повреждение зоны роста.
К особому типу повреждения дистального отдела костей предплечья относится переломовывих Галеацци [22-24]. Данное повреждение у скелетнозрелых детей включают перелом дистального метадиафиза лучевой кости в сочетании с вывихом головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе (ДЛЛС). Вывих происходит в результате повреждения мягкотканных стабилизаторов ДЛЛС (треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК), межкостной мембраны и др.) [24, 25]. У детей с открытыми зонами роста энергия, передаваемая через ДЛЛС, чаще приводит к перелому в области физиса дистального отдела локтевой кости, а не к повреждению связочного аппарата, что связано с тем, что зоны роста у детей биомеханически слабее, чем связочные стабилизаторы ДЛЛС. Этот тип перелома является педиатрическим эквивалентом повреждения Галеацци [8, 24-26].
Клиническая картина переломов ДОКП характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение предплечья, видимая угловая или штыкообразная деформация в месте перелома, патологическая подвижность костных отломков.
При подозрении на перелом ДОКП всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза и соответствующего лечения.
Жалобы: на боли в области нижней трети предплечья, патологическую подвижность, деформацию в месте перелома, боли в области ран (при открытых переломах), болезненность при движениях в лучезапястном суставе и суставах кисти.
Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще всего переломы костей предплечья возникают вследствие падения на кисть. При высокоэнергетическом характере травмы необходимо обращать внимание на сопутствующие повреждения мягких тканей [1].
Объективно: отек нижней трети предплечья, кисти, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация предплечья на уровне перелома, болезненность при пальпации, крепитация костных отломков, патологическая подвижность предплечья. При выраженном отеке или значительном смещении отломков могут развиваться признаки нейропатии срединного нерва [27].
1.6.1 Особенности у детей и подростков
У детей младшего возраста незначительный отек и ограничение активных и пассивных движений верхней конечности могут быть единственными клиническими признаками, минимальные клинические проявления не исключают наличие поднадкостничных переломов без смещения [14, 15].
Критерии установления диагноза/состояния:
данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП, удар по данному сегменту и др.)
данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков
данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии локтевой кости и лучевой кости с захватом смежных суставов в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение компьютерная томография кости по назначению дежурного или лечащего врача-травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков, особенно при переломовывихах и подозрении на наличие внутрисуставного компонента перелома.
В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина»
Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).
Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»
Оценку нижеследующих параметров врачом-травматологом-ортопедом рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов с диагностической целью:
- оценки соматического статуса;
- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- измерения АД на периферических артериях;
- термометрии общей;
- оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение 15.2) [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах верхней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 28,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДОКП, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин – <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов >1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [14]. Под установленным сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [32, 33].
Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДОКП, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [31, 34].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.
Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [35].
Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм (Приложение Б2) [34, 36].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Проведение планового оперативного лечения перелома ДОКП рекомендуется без дополнительного обследования пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента с целью профилактики возможных осложнений [35, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем взрослым пациентам, которым поставлен диагноз перелома дистального отдела костей предплечья, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови;
- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (Anti-HCV);
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;
- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
- определение международного нормализованного отношения (МНО) [38, 39, 40].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
При принятии решения об оперативном лечении перелома ДОКП рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение 15.3) [32, 35, 41, 42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется выполнение рентгенографии лучезапястного сустава в двух проекциях с диагностической целью [1, 28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выполнение рентгенографии лучезапястного сустава необходимо для установки диагноза перелома ДОКП, определения характера перелома и степени смещения отломков, исключения повреждения сегмента на других уровнях, а также диагностики наличия переломовывихов. В случае неубедительных данных за перелом ДОКП возможно выполнение рентгенограмм в косых проекциях или сравнительных рентгенограмм здоровой верхней конечности пациента.
В случае высокоэнергетической травмы рекомендовано выполнение рентгенографии локтевой кости и лучевой кости и рентгенографии кисти с целью исключения повреждения скелета верхней конечности на других уровнях.
После подтверждения перелома ДОКП методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена закрытая ручная репозиция костных отломков и иммобилизация верхней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению.
В случае имеющихся показаний к операции и отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).
Рекомендуется оценка врачом-травматологом-ортопедом рентгенограмм ДОКП по следующим критериям нестабильности перелома с целью выбора тактики лечения:
- значительная фрагментация метаэпифиза;
- угловая деформация 10 градусов и более;
- укорочение более 5 мм;
- смещение фрагментов суставной поверхности более 2 мм;
- вывих или подвывих кисти [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии верхней конечности, сустава (лучезапястного сустава) при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОПК с целью уточнения диагноза [1, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: СКТ предоставляет врачу-травматологу-ортопеду дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно облегчить определение показаний к оперативному лечению и повысить качество предоперационного планирования.
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ДОКП с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [35, 45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ДОКП всем пациентам старше 65 лет, а также лицам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [28, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ДОКП всем пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение 15.3) [32, 47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома ДОКП у пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [35, 48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.4.1 Особенности инструментальной диагностики у детей и подростков
Рекомендуется рентгенография локтевой кости и лучевой кости пациентам детского возраста с переломами дистального отдела костей предплечья при отсутствии противопоказаний с диагностической целью [8, 9, 50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выполнение рентгенографии локтевой кости и лучевой кости с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома дистального отдела костей предплечья у детей, определения типа и характера перелома, степени смещения отломков. Целесообразность проведения рентгенологического исследования должна быть основана исходя из анализа данных клинического осмотра. Показанием к рентгенографическому исследованию является подозрение на наличие перелома костей предплечья. Основной инструментально-диагностический метод – рентгенография локтевой кости и лучевой кости в 2 стандартных проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов. Противопоказаний к исследованию нет. При отсутствии чёткой клинической локализации повреждения (в основном это касается детей младшего возраста) необходимо выполнить рентгенографию всей верхней конечности в прямой и косой проекциях (три четверти).
УЗИ костей предплечья пациентам детского возраста с переломами дистального отдела костей предплечья не рекомендуется [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: по мнению отечественных авторов, УЗИ в диагностике острых повреждений костей предплечья не используется в силу низкой информативности по сравнению с рентгенодиагностикой. Однако преимуществом этого метода является отсутствие ионизирующего облучения. По данных зарубежных авторов УЗИ является высокочувствительной, но операторозависимой процедурой для выявления переломов дистального отдела костей предплечья. В любой сомнительной ситуации остается высокая потребность в выполнении стандартной рентгенографии [51].
КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) не используется в остром периоде повреждений дистального отдела костей предплечья у детей [52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Показаниями к выполнению КТ и магнитно-резонансной томографии верхней конечности, костей предплечья, лучезапястного сустава могут служить необходимость в проведении дифференциальной диагностики заболеваний, симулирующих травматические повреждения (остеомиелит, патологические переломы) [53].
Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациентов:
- Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
- Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;
- Прием (осмотр, консультация) врача - детского хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;
- Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
- Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;
- прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей);
- прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ДОКП и оформить перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Для понимания механизма переломов области лучезапястного сустава необходимо помнить о трехколонной концепции строения ДОКП. К лучевой колонне относятся шиловидный отросток лучевой кости, ладьевидная ямка и соответствующая часть ДМЭЛК. Промежуточная колонна состоит из медиальной половины ДМЭЛК, полулунной ямки и сигмовидной вырезки лучевой кости. Локтевая колонна включает в себя дистальную часть локтевой кости и треугольный суставной хрящ. В обычных условиях большая часть нагрузки передается на проксимальные отделы предплечья через промежуточную колонну. Тем не менее, шиловидный отросток лучевой кости играет важную роль в стабилизации лучезапястного сустава, создавая костную опору и являясь точкой прикрепления боковой связки запястья. При сжимании кисти в кулак передача нагрузки перераспределяется с промежуточной на локтевую колонну. Таким образом все три колонны участвуют в обеспечении всего многообразия движений в лучезапястном суставе [1, 55].
3.1 Консервативное лечение:
Пациентам с переломами ДОКП при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении:
- обеспечение пациенту температурного комфорта;
- полноценное обезболивание;
- иммобилизация поврежденной верхней конечности;
- коррекция волемических и электролитных нарушений [54, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется применение консервативного лечения пациентов с переломами ДОКП:
- при неполных переломах или переломах без смещения отломков;
- при переломах со смещением отломков, после закрытой репозиции которых отсутствуют признаки нестабильности при допустимой остаточной деформации (укорочение лучевой кости менее 2 мм, угловое смещение дистального фрагмента к тылу менее 10 градусов, отсутствует смещение отломков суставной поверхности после репозиции);
- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению;
- при добровольном отказе пациента от операции [4].
Относительными показаниями к консервативному лечению являются:
- внесуставные переломы ДОКП со смещением, после репозиции которых сохраняется тыльная угловая деформация 10-20 градусов;
- переломы с укорочением лучевой кости около 2 мм;
- сложные внесуставные переломы, после репозиции которых сохраняется смещение мелкого внесуставного фрагмента, в то время как остальные крупные фрагменты находятся в анатомичном положении и стабильны;
- переломы ДОКП у пожилых пациентов со смещением отломков к тылу более 20 градусов [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Консервативное лечение заключается в иммобилизации от проксимальной ладонной складки до верхней трети предплечья в среднем между супинацией и пронацией положении [4, 43, 56].
Иммобилизация поврежденной верхней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей). Тип применяемой повязки зависит от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений лечащего врача. Чаще всего используется лонгетная гипсовая повязка (наложение гипсовой повязки при переломах костей). Возможно использование повязок из синтетических материалов, а также различных жёстких фиксаторов фабричного производства. Продолжительность фиксации составляет около 5-7 недель. В процессе консервативного лечения необходимо выполнение этапных рентгенологических исследований для диагностики возможного вторичного смещения отломков, которое является показанием к оперативному лечению [4].
Caruso и соавторы [56] провели рандомизированное проспективное исследование, направленное на сравнение функциональных результатов консервативного лечения пациентов с переломами ДОКП с использованием короткой (от проксимальной ладонной складки до верхней трети предплечья) и длинной иммобилизирующих повязок (от пястно-фаланговых суставов до средней трети плеча). Согласно полученным авторами данным, нет достоверных различий между рентгенологическими и функциональными результатами пациентов исследуемых групп, однако среди пациентов, которым осуществлялась иммобилизация короткой повязкой, отмечалось меньше осложнений, связанных с тугоподвижностью в локтевом суставе.
Рекомендуется выполнение закрытой ручной репозиции отломков ДОКП под местной или проводниковой анестезией с последующей иммобилизацией с целью устранения грубого смещения костных фрагментов и восстановления конгруэнтности лучезапястного сустава [4, 28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Закрытая ручная репозиция производится в условиях адекватной анестезии (местная или проводниковая). Закрытую ручную репозицию рекомендовано выполнять в положении пациента лёжа с отведенной в плечевом суставе верхней конечность до 90 град и согнутой в локтевом суставе 90 град. Рука подвешивается за пальцы к перекладине, расположенной на высоте 5-10 см от кончиков пальцев. Репозиция перелома происходит под весом собственной тяжести руки. С целью оценки положения отломков после репозиции выполняется контрольная рентгенография локтевой кости и лучевой кости в 2 проекциях. В случае не успешной закрытой ручной репозиции или при нестабильном переломе ДОКП с тенденцией к смещению следует выполнить чрескожную фиксацию отломков спицами или остеосинтез [4].
3.1.1 Особенности консервативного лечения у детей и подростков
Пациентам детского возраста при переломах дистального отдела костей предплечья без смещения отломков рекомендуется иммобилизация гипсовой лонгетой (наложение гипсовой повязки при переломах костей) [8, 9, 22, 50, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: консервативное лечение переломов дистального отдела костей предплечья у детей осуществляется при помощи иммобилизации гипсовой лонгетой от пястнофаланговых суставов пальцев кисти до верхней трети предплечья в течении 3-5 недель.
Пациентам детского возраста рекомендуется закрытая репозиция (репозиция отломков костей при переломах), иммобилизация гипсовой лонгетой (наложение гипсовой повязки при переломах костей) при переломах дистального отдела костей предплечья со смещением [8, 9, 11, 22, 50, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: консервативное лечение переломов дистального отдела костей предплечья со смещением у детей осуществляется при помощи закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой лонгетой от пястнофаланговых суставов пальцев кисти до средней трети плеча в течении 4-5 недель. При повреждениях в области дистальных физарных зон костей предплечья необходимо выполнить своевременное и полное устранение всех компонентов смещения, с достижением анатомически правильного положения костных отломков для предупреждения нарушения нормального процесса роста и развития предплечья посредством закрытой репозиции [57, 59]. Учитывая риск вторичного смещения костных отломков после уменьшения отека мягких тканей, на 5-7 сутки должна быть выполнена контрольная рентгенография предплечья в двух проекциях [8, 9, 50].
Рентгенометрические значения допустимых смещений при переломах костей предплечья в дистальной трети (по данным литературы) [59-64].
Возраст пациента |
Угловое смещение (градусы) |
Ротационное смещение (градусы) |
Смещение по типу «штыкообразной деформации» (Bayonet apposition) |
младше 8 лет [60] |
<15 |
<30 |
До 1 см |
Старше 8 лет [60] |
<10 |
<30 |
До 1 см |
Дети младше 10 лет
Показатель |
Do T.T. [61] |
Al-Ansari K. [62] |
Waters P.M. [63] |
Crawford S.N. [64] |
Chia B. [65] |
Тыльно-ладонное угловой смещение (град.) |
<15 |
<15 |
<25 |
мин |
<25 |
Радио-ульнарное угловое смещение (град) |
<10 |
мин |
<15 |
||
Смещение по типу «штыкообразной деформации» (Bayonet apposition) (см) |
<1 |
<0,5 |
<0,5 |
любое |
любое |
Дети 10 лет и старше
Показатель |
Waters P.M. [63] |
Chia B. [65] |
Тыльно-ладонное угловой смещение (град.) |
<20 |
<20 |
Радио-ульнарное угловое смещение (град) |
0 |
<15 |
Смещение по типу «штыкообразной деформации» (Bayonet apposition) (сантиметры) |
0 |
0 |
Обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ДОКП рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учётом возрастных ограничений, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF) и опиоиды (АТХ код группы N02A) немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [66–68, 142].
Взрослые – Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Дети – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Мультимодальная анестезия (ММА) представляет собой использование нескольких анальгетиков препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [69]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных анальгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол** габапентиноиды (N02BF), проводниковую анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [67, 70].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [66].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3
Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДОКП рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [71, 72].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [71, 73] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с переломами ДОКП рекомендуется в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [71]. Применение указанных лекарственных препаратов проводится с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (АТХ J01MA) (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии артропатии [132,133]
Рекомендуется взрослым пациентам с открытыми переломами ДОКП проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [74].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибактериальных препаратов системного действия эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Препаратом выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов системного действия за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [75, 76]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+[сульбактам]** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [77], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальную терапию не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [78].
Тромбопрофилактика
Не рекомендуется рутинное проведение фармакологической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), пациентам, оперированным по поводу переломов ДОКП под местной или региональной анестезией [79, 80].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
В случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 минут при вмешательствах на верхней конечности, а также, если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО [81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: С учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антиромбина III, протеина С, S, лейденовская мутация V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча и предплечья, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в приложении 12.3 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности.
Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении 12.3. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [30] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [35].
Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста
Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [83] и периодически во время пребывания в стационаре [84–86].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антитромботических средств, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы [87, 89].
Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.
Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ [91, 92].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ [91, 92], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “вне инструкции”).
Кровесберегающие технологии
Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ДОКП периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного применения) [95, 96].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава.
Рекомендуется пациентам старше 18 лет, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов ДОКП, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторном подтверждении железодефицитной анемии [98].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата** у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [98, 99].
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с переломами ДОКП в случае:
- открытых переломов;
- переломов с признаками компартмент-синдрома;
- переломов в сочетании с нейрососудистыми нарушениями и/или повреждениями сухожилий;
- двусторонних переломов ДОКП;
- переломовывихов в лучезапястном суставе;
- компрессионных переломов суставной поверхности лучевой кости;
- внутрисуставных переломов ДМЭЛК с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кзади или кпереди;
- сгибательных переломов;
- переломов ДОКП в составе политравмы;
- разгибательных переломов, после репозиции которых сохраняется смещение отломков: укорочение лучевой кости более 3 мм, смещение к тылу более 10 градусов, смещение фрагментов суставной поверхности более 2 мм [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Почти в трети случаев переломы ДМЭЛК сочетаются с переломом дистального отдела локтевой кости, преимущественно шиловидного отростка. Как правило, перелом шиловидного отростка локтевой кости не требует хирургической фиксации. По наблюдениям зарубежных авторов, в 55-70% случаев отмечается несращение перелома шиловидного отростка, однако значение для функционального результата лечения пациента такого осложнения до сих пор остается до конца не определенным. Перелом шиловидного отростка локтевой кости в части случаев сочетается с повреждением дистального лучелоктевого сочленения и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, в связи с чем травматологу следует убедиться в стабильности в дистальном лучелоктевом сочленении после фиксации перелома ДМЭЛК. В случае перелома метаэпифизарной части локтевой кости ее фиксация осуществляется по принципам хирургического лечения диафизарных переломов локтевой кости [5].
В случае имеющихся показаний к операции и отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).
3.2.1 Чрескожная фиксация
Рекомендована чрескожная фиксация отломков ДОКП спицами в случае невозможности удержания адекватной репозиции отломков при закрытой ручной репозиции [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При выполнении чрескожного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: спица Киршнера (проволока костная ортопедическая***).
Чрескожная фиксация спицами – следующий шаг в случае невозможности удержания отломков иммобилизирующей повязкой в правильном положении после закрытой репозиции. В большинстве случаев достаточно одной или двух спиц Киршнера для фиксации простого перелома. В случае большего количества отломков используется 3 и более спиц. Введение спиц производится через шиловидный отросток лучевой кости и/или через дорсолатеральную поверхность ДМЭЛК. После фиксации выполняется контрольная рентгенография лучезапястного сустава в 2-х проекциях [4].
3.2.2 Накостный остеосинтез
Рекомендовано применение дорсального доступа при накостном остеосинтезе ДМЭЛК в случае:
- внутрисуставных переломов ДМЭЛК с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков к тылу или при сочетании с тыльным вывихом кисти;
- перелома со смещением фрагмента суставной поверхности полулунной ямки лучевой кости [1, 43];
- Многооскольчатых внутрисуставных переломах ДМЭЛК при использовании мостовидной пластины (фиксация в области диафиза лучевой и 2 или 3 пястных костей)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
В остальных случаях рекомендовано применение ладонного доступа при накостном остеосинтезе ДМЭЛК [1, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах ДОКП [1, 4, 28, 29, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
На современном этапе развития травматологии в распоряжении хирурга большое разнообразие анатомически предызогнутых пластин для остеосинтеза ДМЭЛК в том числе с угловой стабильностью винтов. Это обусловлено многообразием типов переломов ДОКП, с которыми сталкивается травматолог в своей хирургической практике. Наиболее предпочтительно использование низкопрофильных металлоконструкций с тщательно подобранной длиной винтов для того, чтобы избежать раздражения или повреждения сухожилий разгибательного и сгибательного аппаратов [4, 43]. Во всех случаях внутрисуставных переломов ДМЭЛК необходимо стремиться к достижению анатомичной репозиции отломков суставной поверхности с межфрагментарной компрессией [1]. В случае необходимости накостный остеосинтез может быть дополнен фиксацией отломков спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) [4].
3.2.3 Аппарат внешней фиксации
Рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации при переломах ДОКП по следующим показаниям:
- открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей при высоком риске инфекционных осложнений применения методов накостного остеосинтеза;
- обширные дефекты кожи и мягких тканей, ликвидировать которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;
- инфекция в области хирургического вмешательства;
- временная фиксация при высокоэнергетической травме;
- перелом ДМЭЛК в составе политравмы;
- в качестве дистракционного устройства при операциях остеосинтеза;
- в качестве дополнительного метода фиксации при сохранении нестабильности после остеосинтеза пластиной или спицами;
- в качестве самостоятельного метода остеосинтеза при многооскольчатом характере перелома [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При наложении АВФ для фиксации переломов костей предплечья используются следующие имплантаты: стержень Шанца, стержень Штейнмана, спица Киршнера (проволока костная ортопедическая***), спица для остеосинтеза с упорной площадкой (проволока костная ортопедическая***).
В большинстве случаев аппарат наружной фиксации накладывается с замыканием лучезапястного сустава, однако при достаточно крупном дистальном фрагменте лучевой кости, в который могут быть проведены чрескостные элементы аппарата, иммобилизация лучезапястного сустава необязательна [1].
При установке наружного фиксатора следует принимать во внимание топографию магистральных сосудов и нервов и проводить фиксирующие элементы (стержни и/или спицы), учитывая их проекцию на кожу [1, 100, 101].
3.2.4 Особенности хирургического лечения у детей и подростков
Пациентам детского возраста рекомендуется оперативное лечение, металлоостеосинтез при переломах дистального отдела костей предплечья при неэффективности закрытой репозиции, при интерпозиции тканей, нестабильных и открытых переломах, при вторичном смещении отломков после закрытой репозиции. Показанием для оперативного вмешательства также являются переломы в области дистальных зон роста (SH III –V тип), повреждение сосудисто-нервных пучков, а также повреждение Галеацци [8, 9, 24, 50, 58]. Применяется: фиксация фрагментов перелома спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***), накостный остеосинтез с соблюдением принятых принципов стабильного остеосинтеза [8, 9, 50]. При открытых повреждениях выполняют внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации как этап хирургического лечения, либо как окончательный вариант остеосинтеза [102].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при выборе метода хирургического лечения необходимо учитывать возраст ребенка, характер повреждения и величину смещения отломков.
3.3 Иное лечение
Рекомендуется для пациентов с открытыми переломами ДОКП введение анатоксина столбнячного** [103, 104].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [103]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.
Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:
- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии - противостолбнячной сывороткой (антитоксин столбнячный**) (ПСС);
- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии - ПСС) и анатоксина столбнячного** (АС);
- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей. [103, 104].
Рекомендуется при консервативном лечении переломов ДОКП домашняя реабилитация по программе периода иммобилизационного (4-6 недель), которая составляются врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) [105, 106, 109-110, 111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в период иммобилизации гипсовой лонгетой или жестким ортезом задачами реабилитации являются: уменьшение боли в области перелома, отека кисти и пальцев, улучшение кровообращения в конечности. С первых дней выполняются активные движения в суставах пальцев руки, локтевом и плечевом суставе, идеомоторный движения для запястного сустава, изометрические упражнения для мышц предплечья, возвышенное положение предплечья. Для уменьшения боли и отека рекомендуется криотерапия локальная, УФО (ультрафиолетовое облучение кожи, ультрафиолетовое облучение при заболеваниях суставов) и воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем через гипсовую повязку.
Через 2 недели после перелома возможно выполнение простейших бытовых нагрузок и трудовых операций.
Рекомендуется при консервативном лечении переломов дистального отдела костей предплечья амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе постиммобилизационного периода (2-4 недели после прекращения иммобилизации), которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины/врачом по лечебной физкультуре [106, 110, 111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: через 4-6 недель после перелома иммобилизация снимается и целью реабилитации является восстановление функции кисти, пальцев, самообслуживания и работоспособности руки в полном объеме.
Первые две недели программа реабилитации состоит гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов, динамических упражнений для кисти и пальцев, захватов различных по форме, объему и весу предметов. Улучшению тонуса мышц и кровообращению в конечности способствует ручной и/или аппаратный массаж (баровоздействие – прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем).
Через две недели после снятия иммобилизации при приеме (осмотре, консультации) врача физической и реабилитационной медицины/врача по лечебной физкультуре повторном решается вопрос о назначении динамических упражнений с дополнительным отягощением и сопротивлением для мышц двигателей локтевого и запястного суставов, тренировки с биологической обратной связью по динамографическим показателям (силе) и гониографическим показателям (по суставному углу) при переломе костей,, по показаниям электромиостимуляция (ЭМС) мышц, корригирующих контрактуру в локтевом суставе, мануальной терапии при заболеваниях костной системы для растяжения и повышения эластичности мышц плеча и предплечья, тренировки бытовых навыков самообслуживания (эрготерапия).
Рекомендуется при оперативном лечении переломов и переломовывихов ДОКП амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе раннего послеоперационного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) с целью восстановления травмированных тканей и ранней мобилизации локтевого и запястного суставов и назначается в первые 24 часа после операции[111-114].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: после операции рука поддерживается в мягком ортезе. С первых дней после операции разрешаются облегченные движения с помощью в суставах оперированной конечности, смена положения в локтевом суставе, изометрическое напряжение мышц предплечья и плеча, активные движения в плечевом суставе. Со 2-3 дня после оперативного вмешательства и далее по мере сращения перелома и снижении болевого синдрома постепенно увеличивается амплитуда движений в суставах и расширяется бытовая нагрузка [111].
Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Назначается криотерапия локальная, пневмокомпрессия, воздействие низкочастотным импульсным элетростатическим полем, низкоинтенсивное лазерное облучение кожи.
Рекомендуется при оперативном лечении перелом ДОКП реабилитация по программе послеоперационного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) в соответствии со сроками после операции и выполняется дома [111-114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: После операции кистевой сустав фиксируется мягким ортезом, допускающим движения пальцами, локтевым суставом. Для уменьшения отека и боли используется криотерапия локальная, возвышенное положение предплечья, портативная физиотерапия (воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем, чрескожная электроимпульсная электростимуляция (ЧЭНС). Через 2 недели ортез снимается и назначается гидрокинезотерапия при заболеваниях и травмах суставов, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, динамические с самопомощью движения в запястном суставе, роботизированная механотерапия, механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при травмах и заболеваних суставов, механотерапия на аппаратах с электроприводом, тренируются навыки самообслуживания и функция захватов.
По мере восстановления подвижности пальцев и запястного сустава восстанавливаются силовые показатели с использований упражнений с отягощением и сопротивлением, механотерапии, эрготерапии. Вопрос о нагрузке на запястный сустав решается после контрольной рентгенограммы и повторной консультации врача ФРМ/ЛФК не ранее 4 недель после операции.
Профилактика переломов ДОКП заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.
Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.
Рекомендуется пациентам с переломами дистального отдела костей предплечья после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [28, 29, 54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.
Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии локтевой кости и лучевой кости и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6-8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).
В случаях низкоэнергетических переломов целесообразно направление пациентов в центры остеопороза (при их наличии) для назначения терапии, направленной на профилактику повторных переломов.
Пациентам детского возраста в случае повреждения ростковых зон, сопровождающихся смещением костных фрагментов, после проведенного лечения и достижения консолидации, прохождения реабилитационно-восстановительного курса рекомендуется диспансерное наблюдение врача травматолога-ортопеда для исключения развития ортопедических осложнений перенесенной травмы с течением роста и развития ребенка. Рекомендуется осмотр и рентгенологическое обследование через 6 месяцев с момента травмы.
Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.
Цель клинических рекомендаций: Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами дистального отдела костей предплечья.
Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома ДОКП после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5-3, 5 месяца после травмы или операции [1, 28, 29].
Показания для экстренной госпитализации:
Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ДОКП подлежат направлению в стационар при наличии одного или нескольких из следующих показаний для экстренной госпитализации:
- перелом ДМЭЛК с сохраняющимся смещением отломков после закрытой репозиции (укорочение лучевой кости более 3 мм, смещение к тылу более 10 градусов, смещение фрагментов суставной поверхности более 2 мм);
- открытый перелом ДОКП;
- перелом ДМЭЛК с признаками компартмент-синдрома;
- перелом ДОКП в сочетании с нейрососудистыми нарушениями и/или повреждениями сухожилий;
- переломовывих в лучезапястном суставе;
- компрессионный перелом суставной поверхности лучевой кости;
- внутрисуставной перелом ДМЭЛК с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кзади или кпереди;
- перелом ДОКП в составе политравмы;
- двусторонний перелом ДОКП [1, 4, 43].
Показания для экстренной госпитализации при переломе ДОКП выставляются на основании наличия у пациента:
1) жалоб характерных для перелома ДОКП;
2) характерных клинических признаков перелома ДОКП;
3) рентгенологических признаков перелома ДОКП.
Показания к выписке пациента из стационара:
Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении.
Проведен первый этап реабилитации.
Отсутствует острый инфекционный процесс.
Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).
Пациент детского возраста может быть выписан после достижения репозиции отломков подтвержденной рентгенологически, остаточное смещение не превышает допустимого для возрастной категории, отсутствуют или купированы осложнения. Кроме того, на контрольных рентгенограммах по спадении отека тканей отсутствует вторичное смещение отломков, в случае хирургического лечения положение металлоконструкции корректное, отсутствуют признаки инфекционно-воспалительных осложнений.
