Переломы диафиза плечевой кости (ДПК) объединяют переломы верхней, средней и нижней третей диафиза. Данные переломы представляют собой нарушение целостности плечевой кости в области диафиза вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы ДПК делятся на простые и оскольчатые.
У детей младшего возраста нужно выделять поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки.
Переломы ДПК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы [14]. Первые возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, кататравмы, железнодорожной травмы, производственной травмы. Они, как правило, приводят к прямому воздействию на плечевую кость в области диафиза и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей с возможностью повреждения магистральных сосудов и нервов [102]. В первую очередь, это касается лучевого нерва из-за особенностей его топографии [40]. Перелом при высокоэнергетической травме носит поперечный, многооскольчатый или фрагментарный характер [14, 17, 26]. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и чаще происходят за счёт действия ротационных сил, приводя к спиралевидным и оскольчатым переломам [14, 17, 26]. Примером у молодых пациентов может служить спортивная травма – перелом нижней трети ДПК при занятиях армрестлингом. У пожилых пациентов переломы ДПК часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани [128].
Распространенность переломов диафиза плечевой кости составляет 3-5 % от всех переломов костей скелета [17, 26, 103]. Из них около 10% являются открытыми [99]. Частота возникновения этих травм – 14,5-20 в год на 100 000 населения [30], из них 60% переломов приходится на среднюю треть диафиза, 30% на проксимальную и 10% на дистальную треть [99]. При этом имеются существенные различия в механизме травмы в зависимости от пола и возраста пациентов. У молодых пациентов (возрастной пик 20-30 лет) переломы ДПК являются следствием высокоэнергетической травмы, могут быть открытыми, часто сочетаются с другими повреждениями, превалируют у мужчин. У пожилых пациентов на фоне остеопороза переломы ДПК происходят при низкоэнергетической травме, чаще всего при падении с высоты собственного роста. В этой группе пациентов 75% составляют женщины, возрастной пик – 60-70 лет [99, 128].
S42.3 – перелом тела (диафиза) плечевой кости.
Диафизарные переломы плечевой кости делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные).
Простой перелом – это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним, у детей младшей возрастной группы это переломы по типу зеленой ветки или поднадкостничные.
Перелом с наличием клина или клиновидный перелом содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным.
Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным.
Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома; для переломов с наличием клина — это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции; для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.
Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. Диафиз плечевой кости кодируется как 12. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.
Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам диафиза плечевой кости соответствует код 12-. Переломы данной локализации делятся на следующие группы:
12-А – простой перелом:
12-А1 – простой перелом, спиральный;
12-А2 – простой перелом, косой (> или = 30°);
12-А3 – простой перелом, поперечный (< 30°);
12-В – клиновидный перелом:
12-В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный;
12-В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин;
12-С – многооскольчатый (сложный) перелом:
12-С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом;
12-С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный.
Для открытых переломов диафиза плечевой кости применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации R.B. Gustilo et al. (1984) [46, 47].
Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см.
Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи.
Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны.
Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны.
Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.
Клиническая картина переломов диафиза плечевой кости характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение верхней конечности, видимая угловая деформация в месте перелома, патологическая подвижность костных отломков. При переломах верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный – кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети диафиза происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах плечевой кости в нижней трети характерна варусная деформация диафиза, при этом в области латеральной межмыщелковой борозды возможно повреждение лучевого нерва за счет излишней тракции или зажатия между концами костных отломков [31]. Такой тип перелома описан в литературе как перелом Holstein and Lewis, по фамилии авторов, описавших его в 1963 г [54].
При подозрении на перелом ДПК пациента необходимо направить в медицинскую организацию для верификации диагноза.
Жалобы: на боли в области плеча, патологическую подвижность, деформацию плеча, боли в области ран (при открытых переломах). В случае повреждения лучевого нерва отмечаются жалобы на отсутствие активного разгибания кисти, пальцев и отведения большого пальца, нарушение чувствительности кожи в области лучевой стороны тыльной поверхности кисти.
Особенность у детей младшего возраста – это плач и беспокойство.
Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Механизм травмы может быть непрямой – падение с высоты собственного роста на область локтевого сустава. Также к непрямому механизму травмы относятся переломы при занятиях армрестлингом, происходящие из-за избыточной ротационной силы, воздействующей на плечевую кость при фиксированном локтевом суставе. В случае ДТП, падения с большой высоты с приземлением на область плеча, железнодорожной травмы, насильственных действий криминального характера может наблюдаться прямой механизм повреждения – удар травмирующего агента непосредственно в область плеча. При таком механизме травмы более вероятны повреждения мягких тканей, в том числе, лучевого нерва [90, 102].
Объективно: отек области плеча и локтевого сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация плеча, болезненность при пальпации в области плеча, крепитация костных отломков, патологическая подвижность плеча [142]. При нарушении функции лучевого нерва определяется дефицит разгибания кисти, пальцев и отведения 1 пальца кисти, супинации предплечья, нарушение чувствительности в зоне автономной иннервации лучевого нерва – кожи тыльной поверхности лучевой стороны кисти в проекции 1 и 2 пястных костей [142]. Учитывая вероятность нарушения функции лучевого нерва, при подозрении на перелом ДПК оценка неврологического статуса является обязательной. Кроме того, при высокоэнергетическом механизме травмы необходимо исключить повреждения плечевой артерии [26]. С этой целью проводится оценка периферической артериальной пульсации на лучевой артерии в типичной точке области лучезапястного сустава.
У детей может быть только вынужденное положение верхней конечности.
Критерии установления диагноза/состояния:
данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.);
данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков;
данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в двух проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.
В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина».
Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [114, 140, 142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»
Оценку нижеследующих параметров рекомендуется провести не позднее 1 часа после поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:
- оценки соматического статуса;
- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса. [140, 142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
измерения АД;
измерения температуры тела;
оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение Г2) [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах верхней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома. [14, 17, 26, 140, 142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [14, 17, 26, 140, 142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДПК, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также учитывать возраст ребенка [11, 49].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин – <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [49]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [11, 29].
Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДПК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ДПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [43, 49].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.
Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [135].
Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется использовать специальный алгоритм [Приложение Г3] [35, 135].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Проведение планового оперативного лечения перелома ДПК рекомендуется без дополнительного обследования пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента [93, 135].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДПК, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- анализ крови биохимический общетерапевтический;
- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg);
- антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV);
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови,
- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
- определение международного нормализованного отношения (МНО) [71, 76, 126].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
При принятии решения об оперативном лечении перелома ДПК у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Г2) [49, 84, 110, 135].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется выполнение рентгенографии плечевой кости (с захватом плечевого и локтевого суставов) в двух проекциях с диагностической целью [14, 17, 26, 142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выполнение рентгенографии плеча с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома ДПК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. После подтверждения перелома ДПК методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация верхней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению.
Рекомендуется выполнение ЭКГ с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При наличии клинических признаков нейропатии лучевого нерва рекомендуется выполнение ультразвуковое исследование периферических нервов с целью диагностики его повреждений или интерпозиции в переломе диафиза плечевой кости [50, 91].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
При наличии клинических признаков ишемии дистальных отделов верхней конечности рекомендовано выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) верхней конечности и/или компьютерно-томографическую ангиографию сосудов верхних конечностей с целью диагностики повреждений или сдавления магистральных сосудов [4, 73].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: КТ-ангиография становится распространенным методом визуализации артерий [37], на которое может указывать ослабление или отсутствие пульсации артерий предплечья. Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии по данным мета-анализа 11 исследований умеренного качества составили 96,2% (95% ДИ 93,5-97,8%) и 99,2% (95% ДИ 96,8-99,8%), соответственно [59].
Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ДПК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [49, 58].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ДПК всем пациентам старше 65 лет, а также лицам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [29, 83].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ДПК всем пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP в крови или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Г2) [20, 33].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется оценка необходимости проведения эхокардиографии перед планируемым хирургическим лечением перелома ДПК у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [19, 95, 135].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов:
- консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга, а у детей для многопрофильного стационара;
- консультация хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;
- консультация детского хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;
- консультации невролога: при повреждении или подозрении на повреждение нерва или сочетанной травме головного мозга для многопрофильного стационара;
- консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов для многопрофильного стационара;
- консультация педиатра: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей);
- консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [4, 10, 11, 19, 21, 27, 29, 31, 35, 37, 43, 46, 47, 49, 50, 54, 73, 83, 90, 91, 95, 99, 103, 117, 128, 136, 140, 142].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ДПК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [135].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1 Консервативное лечение
-
Пациентам с переломами диафиза плечевой кости при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении:
- обеспечение пациенту температурного комфорта;
- полноценное обезболивание;
- иммобилизация поврежденной верхней конечности;
- коррекция волемических и электролитных нарушений [136, 140, 142].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
-
Рекомендуется применение консервативного лечения:
- при переломах диафиза плечевой кости без смещения или с умеренным смещением костных отломков;
- при переломах диафиза плечевой кости без смещения или с допустимым смещением костных отломков у детей с учетом возраста;
- у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;
- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению;
- при добровольном отказе пациента от операции [14, 17, 26].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков костей при переломах в условиях местной анестезии с введением местных анестетиков в перифрактурную гематому, закрытой ручной репозиции отломков и иммобилизации. Допустимым считается смещение отломков с укорочением плеча до 3 см, ротационным смещением до 30° и угловой деформацией 20° [14, 17, 26].
У детей, консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков костей при переломах в условиях общей анестезии, у подростков старше 15 лет возможно применение местной анестезии с введением местных анестетиков в перифрактурную гематому, закрытой ручной репозиции отломков и иммобилизации. Допустимым считается смещение отломков с укорочением плеча до 3 см, ротационным смещением до 30° и угловой деформацией 20°.
Иммобилизация поврежденной верхней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок. Тип применяемой повязки зависит от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений лечащего врача. «Подвешивающая гипсовая повязка», U-образная гипсовая лангета должны фиксировать плечевой и локтевой суставы на срок 7-14 дней до купирования отека и уменьшения болевого синдрома [3, 97].. В последующем большинство специалистов рекомендуют менять фиксирующую повязку на «функциональный брейс» по A. Sarmiento (1977) с освобождением плечевого и локтевого суставов и ранним началом активных движений [74, 85–87, 132]. Продолжительность фиксации брейсом составляет около 8 недель. Применение этой методики особенно эффективно при переломах средней трети диафиза при условии сохранения удовлетворительного положения костных отломков, когда доля хороших и отличных результатов метода достигает 88%. При локализации перелома в верхней и нижней трети диафиза эффектвность консервативного лечения ниже и не превышает 75% [97].
Послеоперационное обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ДПК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [14, 40, 102].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
У детей возможно применение гипсовой иммобилизации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы у взрослых и с учетом возраста у детей [17]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [26, 102].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома [14].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций, однако путь введения препарат нужно учитывать от состояния ребенка.
Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [28, 55, 65, 105, 107].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) всем пациентам с переломами диафиза плечевой кости, направляемых на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [116].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Пациенты с переломами плечевой кости могут относиться к группе умеренного или высокого риска развития ВТЭО, в зависимости от особенностей пациента, характера перенесенной травмы (множественная и сочетанная травма имеют более высокий риск ТГВ), длительности планируемой операции. Наряду с механической профилактикой ВТЭО, этой категории пациентов показано проведение медикаментозной профилактики. Немедикаментозные средства профилактики ВТЭО включают:
- Эластическая и/или прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей;
- раннюю мобилизацию и активизацию больного;
- лечебную физкультуру.
Не рекомендуется рутинное проведение фармакологической профилактики ВТЭО пациентам, оперируемых по поводу переломов ДПК под местной или региональной анестезией [24].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО в случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 мин. при вмешательствах на верхней конечности, а также если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. С учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антитромбина III, протеина С, S, лейденовской мутации V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого использования эстрогенов, старения населения, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения и характера предполагаемого вмешательства.
Возможно периоперационное назначение НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в Приложении А3.4 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной /ожидаемой двигательной активности.
Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4.
Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [116] и рекомендациях российских экспертов 2023 г [133].
Особенности профилактики ВТЭО у пациентов детского возраста
Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [144] и периодически во время пребывания в стационаре [145–147].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы [148, 150].
Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.
Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ [152, 153], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “вне инструкции”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (#ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [150], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [151]. Факторы риска ВТЭО и кровотечений представлены в Приложениях А3.5, А3.6.
Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДПК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата [42].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [13, 141] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
Рекомендуется использовать в качестве основных препаратов для хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [13].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг. [13]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу в соответствии с прилагаемой инструкцией к препарату: цефазолин** 30-50 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, при этом применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы при наличии незакрытых зон роста противопоказано в связи с риском развития артропатии [13, 156, 157].
Рекомендуется пациентам с открытыми переломами проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [20].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом АБ следует вводить как можно скорее после травмы антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [53, 94]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [98], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [75].
Кровесберегающие технологии
Рекомендуется пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ДПК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [23, 62].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов ДПК. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [41].
Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния [92].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [60, 92].
На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [158, 159]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.
3.2. Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению пострадавших с переломами ДПК делят на относительные и абсолютные. К абсолютным показаниям относятся переломы с повреждением магистральных сосудов и нервов, открытые и огнестрельные переломы, переломы в составе политравмы, ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья. Относительными показаниями считают значительное смещение костных отломков, укорочение плеча более 3 см, ротационное смещение более 30° и угловое смещение более 20°, фрагментарные, патологические и билатеральные переломы плечевых костей, а также сочетания переломов с травматическим плекситом плечевого сплетения или невропатией лучевого нерва, появившейся после манипуляций с переломом [14, 17, 26]. Также относительными показаниями к хирургическому лечению, ввиду высокого риска несращения, относятся поперечные, короткие косые переломы средней трети диафиза плечевой кости, длинные косые переломы верхней трети диафиза, распространяющиеся на проксимальный отдел плечевой кости, когда велика вероятность интерпозиции мягких тканей [36, 37]. В ряде клинических случаев необходимо учитывать так называемые социальные факторы, такие как несогласие пациента на длительное консервативное лечение и необходимость восстановления функции конечности в сжатые сроки, а также возраст ребенка [14, 17, 26].
В случае имеющихся показаний к операции и отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).
3.2.1. Интрамедуллярный остеосинтез
Рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза плечевой кости [14, 17, 26, 142], также этот метод допустим у подростков с низким потенциалом или закрытием зон роста.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза диафиза плечевой кости используются следующие имплантаты: стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Интрамедуллярный остеосинтез показан при большинстве переломов диафиза плечевой кости. Он позволяет восстанавливать ось и длину травмированной конечности, а также устранять ротационные смещения в зоне перелома без обнажения зоны повреждения. Этот метод отличается малой травматичностью и обеспечивает сохранение достаточного уровня стабильности фиксации [15, 16, 112, 118, 127, 130, 137]. С целью снижения риска осложнений важно предоперационное планирование с выявлением конкретной архитектоники перелома, измерением диаметра и длины интрамедуллярного канала, с подбором имплантата соответствующего дизайна, длины и диаметра, тщательное соблюдение техники установки, рекомендованной производителями [63]. Существуют антеградный и ретроградный методы установки интрамедуллярного стержня. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез имеет большее распространение, так как он проще технически и имеет меньшую долю осложнений [9].
Анализ литературы показал, что при лечении пациентов с переломами диафиза плечевой кости интрамедуллярный остеосинтез имеет свои особенности. Так, при антеградном введении интрамедуллярного стержня (стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***) возможно повреждение хряща головки плечевой кости, повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и травматизация структур вращательной манжеты плеча, особенно при рассверливании костномозгового канала [38]. Для минимизации этих осложнений многие авторы рекомендуют при вскрытии и рассверливании костномозгового канала производить доступ с обнажением вращательной манжеты и расслоением ее волокон под визуальным контролем [17, 26]. Частым осложнением антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости является плечевой импиджмент, проявляющийся хроническими болями, снижением функции плечевого сустава. Он наблюдается достаточно часто: от 5,7% случаев [9] до 16 – 37% наблюдений [64, 111]. При закрытой репозиции костных отломков за счет тракции или ущемления между отломками возможно ятрогенное повреждение лучевого нерва. Ряд авторов для профилактики этого осложнения рекомендуют даже дополнительный разрез в зоне перелома [17, 112]. При проксимальном блокировании имеется риск повреждения подмышечного нерва [18, 96]. В таких случаях авторы также настаивают на использовании расширенного переднелатерального доступа с целью визуализации этого нерва. При дистальном блокировании отмечен риск повреждения плечевой артерии и лучевого нерва. Для минимизации риска этих осложнений возможно выполнение доступа длиной до 5 см с расслоением мышц в зоне блокирования, что, однако, снижает ценность метода как малоинвазивной операции [26, 38]. Кроме того, предпочтительнее выбирать модель имплантата, позволяющую выполнять дистальное блокирование в сагиттальной плоскости, в переднезаднем направлении, что также снижает риск повреждения лучевого нерва при блокировании.
Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости более сложен технически, имеет ряд недостатков и поэтому применяется значительно реже антеградного. [9, 17]. К недостаткам ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости относятся необходимость укладки пациента на животе или на боку, значительное повреждение капсулы локтевого сустава, опасность ятрогенных мыщелковых и надмыщелковых переломов при введении ригидного стержня с нарушением техники операции [38, 119].
Следует также отметить, что интрамедуллярный остеосинтез часто не позволяет добиться достаточной ротационной стабильности и межфрагментарной компрессии при поперечных и коротких косых переломах (тип А по классификации АО), особенно локализующихся в верхней и нижней третях диафиза. Следствием этого может являться формирование несращения, иногда требующее повторных оперативных вмешательств с использованием костной пластики и дополнительных металлоконструкций. Частота подобных осложнений достигает 10% [9, 63].
При переломах верхней трети ДПК, а также сочетании перелома диафиза и проксимального отдела плечевой кости показано применение стержня интрамедуллярного плечевого, стерильного***, стержня интрамедуллярного плечевого, нестерильного*** с возможностью проксимального блокирования в различных плоскостях [26].
У детей допустимо использовать интрамедуллярные стержни эластичные (ТЕН) (стержни и гвозди интрамедуллярные: гвоздь интрамедуллярный гибкий) с проведением через зону роста с последующим их удалением через 3-6 месяцев, также возможно для стабилизации отломков использовать спицы Киршнера.
3.2.2 Накостный остеосинтез
Рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах диафиза плечевой кости у взрослых и детей [14, 17, 26, 142].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза диафиза плечевой кости используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Традиционный остеосинтез пластинами (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) со вскрытием зоны перелома в случаях свежих травм применяется редко и показан при простых переломах диафиза. При этом желательно обеспечить межфрагментарную компрессию введением стягивающего винта (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) или эксцентричным введением винтов в комбинированные отверстия пластины [14, 51].
Традиционный накостный остеосинтез при локализации перелома в нижней и средней третях диафиза можно выполнять из заднего, латерального и переднего доступов [14, 17, 26, 57]. Задний доступ с позиционированием пластины по задней поверхности плечевой кости, требует в большинстве случаев выделения и мобилизации лучевого нерва, который пересекает заднюю поверхность диафиза плечевой кости, проходя в спиральной ее борозде на расстоянии в среднем на 20,7±1,2 см проксимальнее медиального надмыщелка и на 14,2±0,6 см проксимальнее латерального надмыщелка плечевой кости. При выполнении заднего доступа для остеосинтеза плечевой кости около 15 см ее диафиза доступно для визуализации без отведения лучевого нерва [40]. Этот факт позволяет выполнять остеосинтез из заднего доступа без выделения лучевого нерва только при очень низких простых переломах, не требующих установки длинной пластины.
Задний хирургический доступ трудно осуществим при политравме, так как требует положения больного на животе или на боку, что нежелательно у пациентов с повреждениями грудной клетки, сочетанными травмами таза и позвоночника [57]. Передний доступ и латеральный доступ позволяют выполнить операцию в положении больного на спине, что снижает риск легочных осложнений и позволяет выполнять симультанные операции. При этом пластина может быть уложена на переднемедиальную или переднелатеральную поверхность этой кости. Передний доступ, выполняемый по средней линии плеча в его нижней и средней трети, не требует выделения лучевого нерва, но требует контроля и визуализации мышечно-кожного нерва, идущего по передней поверхности плечевой мышцы, с целью его сохранения. При переднем доступе следует также избегать установки ретракторов (типа Хомана) и костодержателей по латеральной поверхности плечевой кости в нижней трети во избежание повреждения лучевого нерва. При использовании латерального хирургического доступа в средней и нижней трети плеча также показано выделение и мобилизация лучевого нерва, который, выходя из заднего мышечного футляра, прободает латеральную межмышечную перегородку на уровне средней трети плеча и идет далее между плечевой и плечелучевой мышцами. Латеральный хирургический доступ следует применять в большинстве случаев при необходимости ревизии лучевого нерва [108].
Переднелатеральный доступ применяется для переломов диафиза плечевой кости в верхней трети и при сочетании переломов диафиза с переломом проксимального отдела плечевой кости [57].
При накостном остеосинтезе возможна фиксация как пластинами для больших сегментов с кортикальными винтами 4,5 мм и винтами с угловой стабильностью 5,0 мм, так и пластинами для малых сегментов достаточной длины с кортикальными винтами и винтами с угловой стабильностью 3,5 мм [39, 57, 61, 78]. При плохом качестве кости (остеопорозе) рекомендуется применять пластины для больших сегментов достаточной длины с фиксацией бикортикальными блокированными винтами [48, 128].
При большинстве переломов диафиза плечевой кости накостный остеосинтез может быть выполнен по малоинвазивной технологии. При локализации переломов в нижней и средней трети диафиза операция выполняется из двух срединных минидоступов по передней поверхности плеча с позиционированием пластины узкой прямой по переднемедиальной или переднелатеральной поверхностям диафиза [8, 69, 70, 100, 120, 131]. В случае локализации перелома в верхней трети диафиза и сочетании перелома диафиза с переломом проксимального отдела плечевой кости рекомендовано применение малоинвазивного накостного остеосинтеза из проксимального трансдельтовидного и дистального переднего мини-доступов при этом для снижения риска повреждения длинной головки двуглавой мышцы плеча следует предварительно изгибать пластину по спирали, проводить по надкостнице под подмышечным нервом и располагать ее верхний конец на латеральной поверхности большого бугорка плечевой кости, а в области диафиза - на переднелатеральной поверхности плечевой кости [33, 129].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
3.2.3 Аппарат внешней фиксации
-
Рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации при переломах диафиза плечевой кости по следующим показаниям во всех возрастных группах:
- открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей при высоком риске инфекционных осложнений применения методов накостного или интрамедуллярного остеосинтеза;
- обширные дефекты кожи и мягких тканей, ликвидировать которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;
- инфекция в области хирургического вмешательства;
- обширные дефекты кости, требующие замещения с использованием технологии удлинения кости [14, 17, 113, 124, 125, 134, 138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах ДПК используется редко ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для больного). Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме. В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния больного, производится конверсия на внутреннюю фиксацию [123, 138].
При установки наружного фиксатора следует принимать во внимание топографию сосудов и нервов и проводить фиксирующие элементы (стержни и/или спицы), учитывая проекцию на кожу в проксимальном отделе плеча подмышечного нерва, в средней и нижней трети - лучевого нерва и плечевой артерии [14, 17, 113, 124, 125, 134, 138].
3.2.4 Тактика хирургического лечения при переломе диафиза плечевой кости, сопровождающегося повреждением лучевого нерва
Частота встречаемости посттравматической невропатии лучевого нерва по данным современной литературы, составляет от 3,1 до 18,8% случаев [5, 46, 90, 115]. Посттравматическая невропатия лучевого нерва может быть первичной и возникать непосредственно в момент травмы или вторичной (ятрогенной) и развиваться после каких-либо лечебных манипуляций с костными отломками или после выполненных оперативных вмешательств. Частота ятрогенных травм лучевого нерва при лечении пациентов с переломами ДПК варьирует от 4 до 16% [67, 102, 116]. При этом наибольшая частота рассматриваемых осложнений отмечена при традиционном накостном остеосинтезе (до 31,3% по данным An Z., 2010) [5]. Большая частота невропатии лучевого нерва после переломов ДПК обусловлена особенностями его топографии [67, 122]. Следует отметить, что невропатия лучевого нерва преимущественно встречается при переломах в нижней и средней третях ДПК [22, 77, 82, 90, 115]. Наибольший риск такого осложнения отмечен при поперечном [82] и спиралевидном [22, 109] характере перелома.
Виды повреждений лучевого нерва различны. Наиболее часто происходит сдавление его ствола в области латеральной межмышечной перегородки плеча, реже происходит непосредственное ущемление нерва между костными отломками. Разрыв нерва чаще встречается при открытом переломе и высокоэнергетической травме. Врастание лучевого нерва в костную мозоль, сдавление рубцовой тканью, а также конфликт нерва с имплантатами являются причиной вторичной невропатии [22].
-
Рекомендована первичная ревизия лучевого нерва при первичной посттравматической невропатии лучевого нерва:
- если операция фиксации костных отломков с визуализацией зоны перелома проводится по другим показаниям: высокоэнергетическая травма, сопровождающаяся повреждением мягких тканей, множественная травма, сегментарные переломы, большое смещение отломков, повреждения крупных сосудов [17, 26, 90, 102].
- при открытом переломе во время выполнения первичной хирургической обработки ран [17, 26, 90].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. При первичной нейропатии на фоне закрытых переломов диафиза плечевой кости с удовлетворительным положением ко
Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объёма движений в плечевом и локтевом суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [14, 79].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендована при консервативном лечении перелома диафиза плечевой кости амбулаторная реабилитация по индивидуальным программам периода иммобилизации, и постиммобилизационного периода [37, 121].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Реабилитация начинается сразу после фиксации перелома гипсовой повязкой. В каждом периоде решаются соответствующие цели и задачи, определяемые врачом ФРМ/ЛФК [37, 121].
Рекомендовано в период иммобилизации перелома диафиза плечевой кости гипсовой повязкой (до 8 недель) использовать: динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов поврежденной руки, изометрические сокращения мышц под гипсовой повязкой, дыхательные и общеразвивающие упражнения [37, 80, 121].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Программа реабилитации назначается врачом ФРМ/ЛФК и выполняется самостоятельно дома. Задача этого периода - уменьшение боли и отека тканей за счет возвышенного положения руки, улучшения кровообращения при выполнении упражнений и профилактика тугоподвижности в суставах. Упражнения выполняются 3-4 раза в день с многократным повторением каждого движения. Специальные упражнения для поврежденной руки чередуются с дыхательными и упражнениями для здоровых конечностей.
Рекомендована в первые две недели после снятия гипсовой повязки программа реабилитации с использованием динамических упражнений (свободные, с помощью, в облегченных условиях), изометрических упражнений, упражнений в воде, простейшей механотерапии, пассивной механотерапии, лечение положением, ручного, аппаратного и/или прессорного и/или массажа электростатическим полем [37, 80, 121].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Программа реабилитации в первые две недели после снятия гипсовой повязки назначается врачом ФРМ /ЛФК после осмотра пациента с целью увеличения подвижности в локтевом и плечевом суставе и нормализации мышечных тонуса. Упражнения проводятся с минимальной нагрузкой, в медленном темпе, в амплитуде до боли. Упражнения повторяются до 10 раз каждое, 3-4 раза в день.
Рекомендована через 2-3 недели после снятия гипсовой повязки программа реабилитации с использованием, активной механотерапии и занятий на тренажерах, упражнений на растяжение мышечных групп, лечения положением (корригирующие укладки), упражнений с отягощением и сопротивлением движению, упражнений на координацию движений, тренировок с биологической обратной связью по электромиграфии при переломе костей, тренировок с биологической обратной связью по кинезиологическому образу движения при переломе костей, тренировки навыков самообслуживания, массажа верхней конечности медицинского ручного или подводного [12, 37, 121].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Программа составляется после повторного осмотра врачом ФРМ/ЛФК. Задачами этого периода является восстановление функции суставов руки, мышечной силы и координации движений при выполнении самообслуживания и профессиональной деятельности. Отличительной особенностью этого этапа является постепенное увеличение нагрузки и интенсивности выполняемых упражнений, расширение бытовых нагрузок, способствующих восстановлению силы и выносливости руки.
Рекомендована ранняя реабилитация после стабилизации перелома плечевой кости интрамедуллярным гвоздём, пластиной или аппаратом внешней фиксации с первых дней поле операции и до выписки из стационара на амбулаторный этап реабилитации. Программа ранней реабилитации назначается врачом ФРМ/ЛФК [79, 89].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Задачами реабилитации раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей.
Рекомендована программа ранней реабилитации с использований: дыхательных упражнения, активных упражнений для суставов здоровой конечности, суставов кисти и пальцев оперированной руки, изометрических упражнения, активных с помощью и облегченные движения в локтевом и плечевом суставах оперированной конечности, лечения положением (корригирующие укладки), локальной воздушной криотерапии, внутрисуставной лазеротерапии, аппаратного электронного лимфодренажа при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки, баровоздействия-прессотерапии конечностей, пневмокомпрессии [12, 37, 89, 121].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Отличительной особенностью этого этапа является дозированное постепенное увеличение амплитуды движений в суставах, растяжение мягких тканей без усиления отека и болевого синдрома. Большое значение играет физиотерапия, направленная на купирование боли и уменьшение отека.
Рекомендована амбулаторная реабилитация после оперативного лечения перелома плечевой кости (3-6 неделя) по индивидуальным программам под наблюдением врача ФРМ/ЛФК дома, амбулаторно или в дневном стационаре [12, 89]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Целью данного этапа является восстановление подвижности локтевого и плечевого суставов, силы мышц, координации движений руки и самообслуживания и работоспособности.
Рекомендована программа амбулаторной реабилитации с использованием динамических, статических, общеразвивающих упражнений, ручного и/или подводного массажа верхней конечности медицинского, лечебной физкультуры в бассейне и лечебного плавания в бассейне, пассивной и активной механотерапии (механотерапия при переломе костей, роботизированная механотерапия при переломе костей, механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при переломе костей, механотерапия на блоковых механотерапевтических аппаратах при переломе костей, механотерапия на маятниковых механотерапевтических аппаратах при переломе костей, механотерапия на механотерапевтических аппаратах с пневмоприводом при переломе костей, механотерапия на механотерапевтических аппаратах с гидроприводом при переломе костей, механотерапия на механотерапевтических аппаратах с электроприводом при переломе костей, механотерапия на механотерапевтических аппаратах со следящим приводом при переломе костей), лечебной физкультуры с использованием аппаратов и тренажеров при переломе костей, тренировок с биологической обратной связью по электромиграфии переломе костей, тренировок с биологической обратной связью по кинезиологическому образу движения при переломе костей [12, 37, 89, 121].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Особенностью этого периода является постепенное увеличение нагрузки и интенсивности выполняемых упражнений, постепенный переход от пассивных движений и активным для восстановления мышечной силы и выносливости. Программа реабилитации определяется индивидуально в зависимости от общего состояния пациента и степени регенерации области перелома. До образования костной мозоли назначаются динамические упражнений с самопомощью, в облегченных условиях, лечение положением, изометрические упражнения, упражнения с легкими предметами, пассивная механотерапия для локтевого и/или плечевого сустава в зависимости от степени их тугоподвижности. При отсутствии признаков воспаления в области послеоперационного шва назначаются физические упражнения в воде.
После контрольной рентгенографии, подтверждающей наличие костной мозоли, программа реабилитации включает динамические упражнения с отягощением и резистентным сопротивлением движению, статические упражнения, пассивную механотерапию для локтевого сустава, ручной и/или подводный массаж мышц плеча и предплечья, физические упражнения в воде, тренировку координации движений и навыков самообслуживания. Вопрос об осевой нагрузке на верхнюю конечность, например, при необходимости ходьбы на костылях, лыжах, отжимании, поднятии тяжести решается индивидуально, но не ранее 6 недель после операции. Программа этого этапа при фиксации перелома аппаратами внешней фиксации начинается после снятия аппарата.
При наличии воспаления в области послеоперационного рубца назначается лазерная терапия, УФО.
Рекомендовано при повреждении лучевого нерва на уровне средней трети плеча проведение стационарной реабилитации по индивидуальным программа консервативного лечения или послеоперационного восстановления [88].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Задачами реабилитации при повреждениях нервов в первую очередь будет создание оптимальных условий для его регенерации, поддержание функционирования денервированных мышц, а в дальнейшем, при восстановлении, проведение стимуляции ослабленных мышц и восстановление движений.
Реабилитация проводится длительно около 1-2 месяцев, и состоит из физиотерапевтических процедур: электростимуляции мышц и нервов, ультразвуковой терапии; массажа ручного, точечного, вибрационного; лечебной гимнастики с пассивной мобилизацией пальцев и кисти, активных облегченных движений, корригирующих укладок, упражнений с самопомощью, пассивной механотерапией и тренировкой с БОС. в. Очень Важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и фиксирующих ортезов.
При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению. Постоперационная реабилитация проводится в стационаре, программы подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента и степени выраженности неврологического дефицита.
Профилактика переломов диафиза плечевой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.
Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.
Рекомендовано после выписки из стационара направление к врачу-травматологу-ортопеду, детскому хирургу, хирургу амбулаторно-поликлинического учреждения здравоохранения по месту жительства для динамического наблюдения и продолжения лечения [140, 142].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.
Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм (рентгенографии плечевой кости) и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). У детей сроки удаления имплантатов рассматриваются в зависимости от проведения их через зону роста или нет, а также возраста, после 15 лет по принципам как у взрослых.
Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Детская хирургия, Организация здравоохранения и общественное здоровье.
Цель клинических рекомендаций: Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами диафиза плечевой кости.
Показания для плановой госпитализации:
неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома диафиза плечевой кости после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5-3,5 месяца после травмы или операции [14, 17, 26, 142].
Показания для экстренной госпитализации:
Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома плечевой кости, подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются:
перелом со значительным смещением, т.е. укорочение плеча более 3 см, ротационное смещение более 30° и угловое смещение более 20°;
фрагментарный перелом плечевой кости;
патологический перелом плечевой кости;
билатеральные переломы плечевых костей;
сочетание переломов с травматическим плекситом плечевого сплетения;
поперечный перелом диафиза плечевой кости в нижней и средней трети со смещением отломков;
длинные косые переломы верхней трети диафиза плечевой кости со смещением отломков;
открытый перелом диафиза плечевой кости;
огнестрельный перелом плечевой кости;
перелом диафиза плечевой кости, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов;
перелом диафиза плечевой кости в составе политравмы;
ипсилатеральные переломы диафиза плечевой кости и костей предплечья;
невропатия лучевого нерва, появившаяся после манипуляций с костными отломками [14, 17, 26, 142]..
Показания для экстренной госпитализации при переломе диафиза плечевой кости выставляются на основании:
наличия у пациента жалоб характерных для перелома ДПК;
наличия характерных клинических признаков перелома ДПК;
наличия у пациента рентгенологических признаков перелома ДПК.
Показания к выписке пациента из стационара:
Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией, имплантатом или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении.
Проведен первый этап реабилитации.
Отсутствует острый инфекционный процесс.
Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов).
Для оценки исходов лечения пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча разработаны вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения.
Опросник неспособности верхней конечности (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, англ. – DASH) – разработан совместно Американской академией хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons), Советом обществ по скелетно-мышечной специализации (Council of Musculoskeletal Specialty Societies) и Институтом труда и здоровья Канады (Institute for Work and Health). Относится к показателям исхода, оцениваемым пациентом (patient-reported outcome measures), был представлен в 1996 г. для стандартизованной оценки влияния на функцию верхних конечностей различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата [56]. DASH является анкетой из 30 пунктов с вариантами ответов, представленными в виде 5-балльной шкалы Лайкерта. Баллы варьируются от 0 (отсутствие функциональных ограничений) до 100 (наиболее тяжелые функциональные ограничения). Опросник предназначен для пациентов с любыми нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей [104]. DASH имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 30 пунктов DASH. Одобренные версии перевода DASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав на опросник (https://dash.iwh.on.ca/available-translations).
Краткий опросник неспособности верхней конечности (QuickDASH) является укороченной версией опросника DASH из 11 вопросов с теми же вариантами ответов [7, 45]. Как и DASH, предназначен для самооценки пациентами степени нарушения функции верхних конечностей при различных заболеваниях и травмах. QuickDASH также имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 11 пунктов QuickDASH. Дополнительные модули оцениваются отдельно. В ряде исследований сравнение опросников DASH и QuickDASH показало, что оба инструмента имеют примерно равную чувствительность, специфичность [1, 32, 34, 72, 101] и минимальную клинически значимую разницу значений (12-14 баллов для DASH и 12-15 баллов для QuickDASH) [36]. В систематическом обзоре 23 инструментов самооценки для пациентов с различными патологиями верхних конечностей опросник QuickDASH показал самую высокую содержательную и конструктивную валидность, надежность и чувствительность [2]. Есть сообщения об успешном применении QuickDASH у детей 8-18 лет [52, 81]. Одобренные версии перевода QuickDASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав (https://dash.iwh.on.ca/available-translations).
Русский перевод QuickDASH в авторской версии приведен в Приложении Г1.
