Гонартроз (ГА) (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц [1, 2, 3].
Остеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания заключается в несоответствии между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке. Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретенных неблагоприятных факторов.
Проведенные в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие [4]:
Возраст
Ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое)
Изменение оси нижней конечности (в любой из трех плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения
Уменьшение объема и силы мышц нижней конечности
Любое нарушение нормальной биомеханики сустава
Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника
Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).
По современным представлениям, гонартроз представляет собой результат взаимодействия возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов, приводящих к клеточному стрессу и деградации экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении. Таким образом, в основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, в частности, из-за неадекватности репаративного ответа, включая активацию провоспалительных путей иммунной системы. Патологические процессы на молекулярном уровне протекают одновременно в хрящевой ткани, субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводя к структурным изменениям и потере биологических свойств всех тканей сустава: деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов и хондрофитов, воспаление, отек. В последующем в патологический процесс вовлекаются капсульно-связочные структуры и мышцы, окружающие сустав.
Для хондроцитов при гонартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ–2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза простогландинов) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ). Под действием ИЛ–1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен.
Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща. В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты). Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща. Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса.
Воспаление при гонартрозе наряду с другими патогенетическими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при артритах. Тем не менее, при этом присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), а также мононуклеарная инфильтрация. В сыворотке крови и синовиальной жидкости отмечается небольшое повышение концентрации ряда провоспалительных цитокинов: ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-22 и снижение противовоспалительных цитокинов, ИЛ-10, развитие адаптивных иммунных клеточных реакций в тканях сустава, хотя и в ограниченном масштабе. При гистологических исследованиях при ОА в синовиальной оболочке определяются изменения, характерные для хронического воспаления утолщение, инфильтрация мононуклеарами, различная степень фиброза.
Механические способности суставного хряща обеспечиваются правильной структурной организацией хрящевого матрикса, то есть концентрацией и взаимодействием воды и макромолекул - коллагена, протеогликанов и неколлагеновых белков, что, в свою очередь, зависит от нормального функционирования хондроцитов. С возрастом или под воздействием других факторов функциональная активность хондроцитов, т.е. способность синтезировать макромолекулы матрикса, а также отвечать на стимулирующее действие факторов роста, снижается, приводя к нарушению нормального соотношения компонентов суставного хряща. Деградированные молекулы матриксной сети, продукты метаболизма, цитокины и факторы роста, в свою очередь, тоже влияют на функциональную активность хондроцитов. К основными провоспалительным цитокинам и медиаторам относятся интерлейкин 1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли (ФНО- ), ИЛ-6, 17 и 18, оксид азота (NO), простагландины (ПГ) и лейкотриены (ЛТ). ИЛ-1 индуцирует экспрессию металлопротеиназ (ММР) и эйкозаноидов, которые способны вызывать деградацию матриксных макромолекул, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов. ФНО- может активироваться рядом аггрекеназ (в частности ADAM-17), минимальная концентрация которых определяется в нормальном суставном хряще, и значительно возрастает при ОА. NO активирует ММР, индуцирует синтез ЦОГ-2 и ПГ Е2, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, а также антагониста рецептора ИЛ-1. Ряд цитокинов продуцируется хондроцитами, в частности, ИЛ-1, ИЛ-1 , превращающий энзим и тип 1 рецептора ИЛ-1. Источником цитокинов может быть и СХК, из которой они транспортируются в вышележащий хрящ. МР задействованы не только в деградации хрящевой ткани, но и участвуют в поддержании гомеостаза нормального хряща. мРНК ММР-1,3 и 13 постоянно экспрессируются в суставном хряще. ММР-13 играет важнейшую роль в деградации коллагена II типа, демонстрируя в 5-10 раз более высокую активность в отношении коллагена II типа, чем ММР-1 и 8.
Поддержание нормальной костной структуры обеспечивается сохранением баланса между формированием и резорбцией кости. В регуляции этого процесса принимают участие целый ряд гормонов, факторов роста и цитокинов. Ключевая роль в регуляции метаболизма костных клеток принадлежит молекулярной триаде остеопротегерин/рецептор, активирующий фактор транскрипции NFkB/лиганд этого рецептора (OPG/RANK/RANKL). Одним из факторов, регулирующих функционирование данной триады, является уровень половых гормонов. Гормональная недостаточность ведет к повышению экспрессии RANKL стромальными клетками. RANKL, связываясь с RANK, экспрессируемом на предшественниках остеокластов, стимулирует их дифференцировку и функциональную активность зрелых клеток. При этом снижается экспрессия антагониста RANK - OPG стромальными клетками и остеобластами. Одновременно с этим происходит замедление костеобразования - уменьшение пролиферации остеобластов и их функциональной активности, вероятно, связанное со снижением продукции ИГФ-1 и ТГФ- . Установлено, что ускорение метаболических процессов в СХК при ОА приводит к неполноценной минерализации кости и снижению ее механических свойств. Еще одним следствием этого процесса является изменение фенотипа и нарушение функции остеобластов и остеокластов СХК, которые продуцируют различные цитокины, факторы роста, ПГ и ЛТ, инициирующие деградацию суставного хряща. Усиление локального синтеза ИЛ-1,6, ФНО и ИЛ-17 тоже способствует ускорению остеокластогенеза и костной резорбции.
В патогенезе гонартроза существенная роль принадлежит также статическим нагрузкам. При избыточной нагрузке активируются механорецепторы в хондроцитах и остеоцитах, приводя к активации последних, что стимулирует продукцию протеаз и воспалительных цитокинов, и, следовательно, прогрессирование дегенеративных процессов.
Важное значение в патогенезе гонартроза отводится ожирению, которое с одной стороны является фактором механической перегрузки, а с другой жировая ткань, как самостоятельный секреторный орган, выделяет множество биологически активных веществ, обладающих различными негативными эффектами. Так, адипокины (среди которых лептин, резистин, висфатин и пр.) могут увеличивать катаболические процессы в хряще и повышать синтез провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и др.) в тканях сустава.
В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов гонартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные гарантированно остановить прогрессирование заболевания во всех клинических ситуациях [2]. Одной из ключевых причин этого является то, что разнообразные и постоянно действующие факторы механической перегрузки (например, лишний вес) перевешивают то положительное влияние, которое на ткани суставов могут оказать лекарственные вещества на биохимическом уровне.
Гонартроз. Согласно данным эпидемиологических исследований последних лет частота артроза коленного сустава среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: от 2,0 до 42,4% при учете только клинических критериев, от 16,3 до 33,0% - рентгенологических и от 1,5 до 15,9% - комбинации клинических и рентгенологических [5, 6, 7]. 81 миллион больных зарегистрирован в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае [4]. По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза [5]. В недавно проведенном эпидемиологическом исследовании было показано, что в России гонартрозом и (или) коксартрозом страдает 13% населения старше 18 лет [6].
Хотя в старших возрастных группах возрастает как частота встречаемости остеоартроза, так и степень его выраженности, тем не менее более половины всех пациентов относятся к возрастной группе моложе 65 лет. При этом вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2 – 1,7 раз чаще, чем у мужчин [8, 9, 10, 11].
Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов [12].
Эпидемиология гонартроза у детей
Эпидемиология гонартроза у детей неизвестна в связи с отсутствием четких клинико-рентгенологических характеристик, адаптированных для соответствующей возрастной категории пациентов. В большинстве случаев гонартроз в детском возрасте носит вторичный характер и традиционно рассматривается как последствие основного заболевания (ювенильного хронического артрита, врожденных и наследственных заболеваний скелета, гемофилии) [216, 217]. Среди наиболее частых причин вторичного гонартроза у пациентов детского возраста – ювенильный хронический артрит, однако частота исхода в гонартроз в настоящее время существенно снижается в связи с достижениями биологической терапии [216]. Посттравматический гонартроз у детей в целом имеет тот же патогенез и течение, что и у взрослых, но его клиническая и рентгенологическая картина могут диссоциировать - болевой синдром может быть выражен в меньшей степени при аналогичных рентгенологических проявлениях.
Типичная картина первичного (идиопатического) гонартроза у детей наблюдается крайне редко в связи с возрастной спецификой заболевания, для которого характерно прогрессирование с возрастом пациента, хотя основные этиопатогенетические факторы, способствующие развитию остеоартроза у взрослых и перечисленные ранее, также имеют место в детском возрасте.
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
M17 – Гонартроз [артроз коленного сустава]
M17.0 – Первичный гонартроз двусторонний
M17.1 – Другой первичный гонартроз
M17.2 – Посттравматический гонартроз двусторонний
M17.3 – Другие посттравматические гонартрозы
М17.4 – Другие вторичные гонартрозы двусторонние
М17.5 – Другие вторичные гонартрозы
M17.9 – Гонартроз неуточненный
М 24.5 – Контрактура сустава
-
По этиологии:
Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.
Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому гонартрозу [13]. Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз). Поражаться может как один, так и оба коленных сустава.
-
По степени выраженности патологических изменений:
Наиболее часто в реальной клинической практике применяются классификации по Н.С. Косинской (1961) и Kellgren & Lawrence (1963) [14, 15]. Существует также рентгенологическая классификации Ahlbäck (1968), которая в настоящее время используется значительно реже [16].
Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая)
I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;
II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;
III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.
Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая)
0 – отсутствие изменений
I – сомнительная: незначительные остеофиты;
II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;
IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.
Существенным недостатком рентгенографии является то, что она не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава, в связи с чем, большинство больных начинают лечение уже только на стадии "органной недостаточности", когда репарационные возможности уже полностью утеряны [17].
Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав) (МРТ), которая позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, до появления рентгенологических признаков заболевания [18, 19]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует общепринятая МРТ классификации гонартроза. Только отдельные из нескольких опубликованных классификаций пока лишь ограниченно используются в научных исследованиях. Это объясняет отсутствие необходимой доказательной базы и не позволяет включить такие классификации в данные клинические рекомендации.
Ведущим клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя. Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе. С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.
Критерии установления диагноза/состояния
Исторически диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований. Следует учитывать, что рентгенологические признаки гонартроза появляются намного позже морфологических изменений. К тому же за последнюю декаду в многочисленных проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая ценность магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) для диагностики остеоартроза на ранней «дорентгенологической» стадии [17]. Если проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) невозможно, то для оценки состояния отдельных элементов коленного сустава (хряща на мыщелках бедренной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, синовиальной жидкости) и околосуставных мягкотканных образований (мышцы, сухожилия, кисты, слизистые сумки и т.п.) можно использовать ультразвуковое исследование сустава (УЗИ), хотя оно и обладает более низкой информативной ценностью в сравнении с магнитно-резонансной томографией суставов (один сустав). Кроме этого, в отдельных клинических ситуациях дополнительно может быть использована прямая инвазивная визуализация структур сустава, то есть артроскопия диагностическая.
При обследовании взрослого пациента с подозрением на гонартроз для постановки диагноза рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра [20, 21, 22, 23, 24, 25].
-
Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:
постепенное начало боли;
боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
усиление боли при ходьбе;
«стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);
утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
крепитация в суставе;
ограничение движений в суставе;
изменение походки.
Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Типичными симптомами ОА коленного сустава являются: возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли. Боль может быть как диффузная, так и локальная, сопровождаясь умеренным отёком и лёгкой крепитацией. Она проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок, таких как, велотренажёр без сопротивления [20]. Следует подчеркнуть, что на ранней стадии болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться. Тем не менее, интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания [21]. Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА.
Скованность движений может наблюдаться утром, или после периода покоя: она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут.
Хроническая боль приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате чего развивается атрофия мышц, вызывающая вторичные функциональные нарушения [22]. Ухудшение проприоцепции влечёт мышечную слабость в сочетании с повышением чувства "разболтанности" сустава [23]. В результате этого пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла [24]. Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе. По мере прогрессирования заболевания возникает ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты [25].
Рекомендовано выполнить взрослым пациентам и детям для постановки диагноза ортопедический осмотр и оценку функции сустава: оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава. При преимущественной локализации процесса в бедренно-надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника. Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы является причиной формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией [26, 27].
Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.
В настоящее время отсутствует "золотой стандарт" лабораторной диагностики ГА [28, 29].
-
Рекомендовано взрослым пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:
общий (клинический) анализ крови [122];
анализ крови биохимический общетерапевтический;
исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови;
исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности [123, 124],
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
-
Рекомендовано взрослым пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы, для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить:
определение содержания ревматоидного фактора в крови [152];
определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови [125];
исследование уровня мочевой кислоты в крови [126].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при ОА отсутствуют выраженные воспалительные изменения в общем (клиническом) анализе крови, РФ - преимущественно не обнаруживают, антитела к АЦЦП, уровень мочевой кислоты в крови чаще соответствуют норме или немного повышены.
-
Рекомендовано взрослым пациентам с ОА и с выраженным синовитом коленного сустава для дифференциальной диагностики и, в частности, для исключения септического артрита выполнить:
исследование скорости оседания эритроцитов;
исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [122].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: умеренное повышение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.
Рекомендовано взрослым пациентам только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты) исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости [127, 128, 129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) .
Комментарии: Лабораторные анализы назначаются преимущественно с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента [28, 29]. Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для диагностики ОА коленных суставов, но могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и пр.). При наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции синовиальной сумки сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием. Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов. Обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно.
Рекомендовано для оценки результатов лечения выполнить взрослым и детям общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи при выписке из стационара [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано всем пациентам (взрослым и детям) с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [14, 30, 131].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рентгенологические признаки ОА:
сужение суставной щели;
субхондральный склероз;
остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
кисты в эпифизах;
изменение формы эпифизов.
Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лёжа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя.
При раннем гонартрозе, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов бедренно-большеберцового сочленения, снимки в положении лёжа на спине малоинформативны. Выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss) [14].
Существенным ограничением рентгенографии является то, что возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели, на высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии.
Для количественной оценки степени деформации может быть выполнена телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт»). Как альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерная томография нижней конечности [30].
Наиболее распространённые рентгенологические классификаций гонартроза приведены выше в разделе 1.5. При наличии явных вышеуказанных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе - подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера.
Недостатком рентгенологических классификаций является то, что они оценивают заболевание вне связи с клинической картиной, в то время как выраженность боли и нарушение функции коленного сустава напрямую не коррелирует с морфологическими изменениями, определяемыми на рентгенограмме.
Клинико-рентгенологический подход к оценке стадии гонартроза рекомендуется взрослым пациентам с целью выявления как выраженности жалоб и функциональных нарушений, так и степени разрушения коленного сустава, позволяя персонифицировать выбор лечения, а также прогноз развития заболевания у конкретного пациента [14, 30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Как уже было отмечено, рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика раннего гонартроза с помощью данного метода исследования весьма затруднена [14, 30, 31].
При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза у взрослых и детей для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отека, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах [18, 19, 32, 33, 34, 132].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, изменения в менисках, "хондрофиты", воспаление синовиальной оболочки и т.п. [18]. Возможен расчёт общего объёма поражённого хряща и изменённых участков субхондральной кости, а также оценка состояния связок коленного сустава [19].
Из разработанных к настоящему времени систем МРТ оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите у взрослых наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART [32, 33, 34]. Однако следует подчеркнуть, что они практически не используются в широкой клинической практике, а также не валидированы и адаптированы для РФ, поэтому пока не являются обязательными к применению для отечественных специалистов.
У взрослых пациентов рекомендовано выполнить рентгенографию коленного сустава в двух проекциях в сроки 6 и 12 месяцев после перенесенной операции для оценки положения компонентов эндопротеза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Среди инвазивных методов обследования у взрослых и детей в редких случаях при невозможности использования других исследований и для проведения дифференциального диагноза рекомендована артроскопия диагностическая коленного сустава для прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований [35, 36, 37, 38, 39, 40, 133, 134, 135].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза.
Оценка состояния хряща при артроскопии может быть проведена с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS) [39]. Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная - средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата», так как при дальнейшем прогрессировании регенерация повреждённой коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима [40].
Рекомендуется проводить у взрослых и детей дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией с целью ее исключения: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии [1, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Клинико-лабораторные критерии проведения дифференциальной диагностики изложены в клинических рекомендациях, посвящённых вышеперечисленным нозологическим формам.
Особенности диагностики гонартроза у детей
С целью диагностики у детей гонартроза, как и остеоартрита других крупных суставов конечностей, а также определения тактики лечения, в первую очередь, целесообразно диагностировать основное заболевание.
У детей для диагностики гонартроза применяются те же клинические, лабораторные и лучевые методы, которые используются у взрослых. Особенностью рентгенологической диагностики гонартроза у детей является необходимость учета особенностей оссификации, в связи с чем оценка параметра девиации механической оси (mechanical axis deviation, MAD) при диагностике осевых деформаций нижних конечностей у детей с наследственными заболеваниями скелета демонстрирует лучшие показатели воспроизводимости по сравнению с ангулометрическими параметрами [218, 219].
Лечение при ГА проводят на протяжении всей жизни пациента, а основу его составляет сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов. Целью лечения является: уменьшение боли, предотвращение нарастания функциональной недостаточности в пораженном суставе, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. Пациент с ГА требует постоянного динамического наблюдения.
Варианты лечения включают консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) и хирургические (внутрисуставные инъекции, органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от жалоб и ожиданий пациента, выраженности клинических проявлений, степени функциональных ограничений и стадии гонартроза (ГА) [1, 80, 204].
Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I стадия по классификации Косинской и I – II стадия по классификации Келлгрена и Лоуренса), в то время, как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при более поздних стадиях ГА (II – III стадия по классификации Косинской и III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса) или в случаях неэффективности консервативного лечения и выраженном не купируемом болевом синдроме у пациентов с более ранними стадиями развития патологического процесса по указанным классификациям [1, 80, 204].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Неоперативное лечение целесообразно проводить при I – II стадиях ГА по классификации Косинской, в то время как хирургическое – при II – III стадиях, а также в случаях неэффективности консервативной терапии у больных с I стадией процесса [1, 80]. В отношении классификации Келлгрена и Лоуренса следует отметить, что консервативное лечение показано преимущественно при I – II стадиях гонартроза, а оперативное – при III и IV его стадиях. Однако консервативное лечение должно проводиться и при поздних стадиях гонартроза (III – по Косинской, III и IV – по Келлгрену и Лоуренсу): в дополнение к хирургическому лечению или вместо него при невозможности выполнить операцию или в случаях отказа пациентов от ее проведения. Оно может проводиться также после выполнения операций на одном коленном суставе с целью лечения второго коленного сустава, если он поражен гонартрозом. С другой стороны, оперативное лечение профильных пациентов может проводиться и на ранних стадиях развития гонартроза (I и II – по Косинской, а также I и II – по Келлгрену и Лоуренсу) в случаях выраженного и плохо купируемого болевого синдрома, а также при очевидной неэффективности комплексной консервативной терапии. Показания к тому или иному виду хирургического лечения определяются индивидуально, при обсуждении с пациентом, учитывая его жалобы, ожидания, тяжесть клинических симптомов, выраженность функциональных ограничений и стадию заболевания.
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение ГА складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Так как патогенез гонартроза до настоящего времени остается неясным, этиотропная терапия данного заболевания отсутствует.
В качестве основных целей лечения при гонартрозе могут быть рекомендованы: эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – боли в пораженных коленных суставах, сохранение и улучшение их функции, а также снижение выраженности синовита, замедление прогрессирования патологического процесса и предупреждение деградации суставного хряща [1, 69, 80, 174, 194, 195, 204].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1.1 Немедикаментозная терапия
Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении [42, 43, 136].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам с ОА рекомендована лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [42, 43, 136].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: необходимо разъяснять пациентам, считающим любую форму физической активности фактором, усугубляющим их состояние, что целевые упражнения являются эффективной формой терапии. У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры [42, 43]. Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности, упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава, а упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого. Смешанный тип тренировки наименее эффективен [44].
Снижение веса настоятельно рекомендуется пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение [45]. Для этого могут быть рекомендованы соответствующие программы физических упражнений для купирования симптомов гонартроза и повышения эффективности снижения массы тела [156, 157].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Отмечена дозозависимая реакция в отношении величины снижения массы тела, которая приводит к улучшению симптомов или функциональных показателей у пациентов с остеоартритом [18, 45]. Снижение массы тела на ≥5% может быть связано с изменением клинических и механических показателей. Кроме того, клинически значимые преимущества возрастают при снижении массы тела на 5 – 10%, 10 – 20% и >20% от массы тела. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями лечебной физкультурой.
Рекомендовано взрослым пациентам ортезирование пораженного коленного сустава при обострении, особенно в случаях преимущественной локализации гонартроза в бедренно-надколенниковом сочленении [26, 46, 47, 48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Ортезы (брейсы) за счет моделируемых боковых ребер жесткости и шарниров позволяют скорректировать измененную ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) [46, 48, 49]. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и кохрейновского обзора, посвященного использованию ортезов при медиальном гонартрозе, свидетельствуют, что значимые клинический или биомеханического эффекты отсутствуют [26]. Следует также отметить, что ортезы с боковыми ребрами жесткости, способные скорректировать ось конечности и разгрузить пораженный отдел бедренно-большеберцового сочленения плохо переносятся большинством пациентов, что приводит к низкой комплаентности. С другой стороны, РКИ, проведенное M.J. Callaghan с соавторами (2015) продемонстрировало, что ортезирование при изолированном пателло-феморальном артрозе приводит к значимому клиническому эффекту и уменьшению зон повреждения субхондральной кости на МРТ [47]. Таким образом, ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава.
Для обеспечения комплексной терапии, совместно с медикаментозной терапией рекомендованы различные методы физиотерапии, обладающие противовоспалительным, обезболивающим и трофико-регенераторными эффектами [52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 139, 140, 141, 142, 143].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При ГА могут быть рекомендованы, с учетом индивидуальных особенностей пациентов: чрескожная электростимуляция нервов, ультразвуковое воздействие, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), сочетанное воздействие импульсных токов, ультрафонофорез лекарственный, магнитофорез лекарственных веществ, общая и локальная магнитотерапия [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 157, 158, 159, 160, 161, 164, 165, 166, 167].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Методы импульсной электротерапии уменьшают выраженность болевого синдрома и повышают качество жизни пациентов с гонартрозом. Противопоказанием к назначению методов электротерапии являются наличие электронных имплантируемых приборов, повреждение кожи и нарушения чувствительности в области наложения электродов и индивидуальная непереносимость тока.
Преимуществами магнитотерапии является хорошая переносимость, небольшое количество противопоказаний, возможность использования при наличии синовита, наличие портативной аппаратуры для проведения процедур в домашних условиях.
Рекомендован взрослым пациентам электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов (ДЦТ-форез) [139].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано взрослым пациентам применение ударноволновой терапии на область коленных суставов, а также области бедра и голени при гонартрозе [160, 161].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Преимуществом ударно-волновой терапии является дефиброзирующее действие за счет механической природы этого физического фактора и выраженное обезболивающее действие при хронических болевых синдромах. На курс назначается 5 – 6 процедур с очередностью 1 – 2 раза в неделю. При этом следует учитывать, что в начале лечения может наблюдаться усиление болевого синдрома, о чем следует предупреждать пациентов. При усилении болевого синдрома после нескольких процедур от проведения ударно волновой терапии целесообразно отказаться.
Рекомендовано проводить мануальную терапию при патобиомеханических изменениях в суставах и мышцах при гонартрозе [162, 163].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В пользу данной рекомендации указывают одиннадцать рандомизированных контролируемых испытаний (494 субъекта), что указывает на адекватное качество. Применение мануальной терапии вносит положительный вклад в лечение пациентов с остеоартритом коленного сустава, уменьшая боль и повышая функциональность.
Рекомендовано взрослым пациентам с гонартрозом включать в программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения процедуры массажа для купирования болевого синдрома, снижения скованности и расширения функциональных возможностей заинтересованного сустава в краткосрочной перспективе [164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2).
Комментарий: Систематический обзор и метаанализ с низким или умеренным качеством доказательств по шкале GRADE включающий 12 РКИ с 737 участниками, и систематический обзор включающий 26 РКИ с 2634 участниками показали, что стандартная массажная терапия через 1 – 4 недели после ее начала способствует значительному снижению показателей боли и улучшению двигательной функции у больных с гонартрозом в краткосрочной перспективе.
Рекомендован подводный душ-массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава [50, 51, 137, 138].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендованы взрослым пациентам ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [140, 141],
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендовано взрослым пациентам использование локальной криотерапии на область коленных суставов при гонартрозе [142, 143, 165].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: В проведенных клинических исследованиях использовались различные методические подходы с помощью криопакетов или аппаратов воздушной или газовой криотерапии.
Не рекомендуется взрослым пациентам применение акупунктуры у больных гонартрозом [63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности, сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда [63, 64].
Рекомендовано взрослым пациентам санаторно-курортное лечение пациентам с первичным, посттравматическим и другим вторичным гонартрозом без выраженного синовита, с недостаточностью функции суставов не выше II степени на грязевых и бальнеологических курортах [166, 167].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Программы санаторно-курортного лечения включают комплексное применение природных лечебных факторов, лечебной физкультуры, аппаратной физиотерапии и медицинского массажа. Доказана эффективность санаторно-курортного лечения в виде частичного или полного купирования болевого синдрома, существенного улучшения клинической симптоматики и повышения качества жизни пациентов. Достигнутая ремиссия в среднем сохраняется в течение 6 месяцев после проведенного санаторно-курортного лечения.
С целью увеличения амплитуды движений, уменьшения боли и увеличения двигательной активности взрослым пациентам с гонартрозом рекомендованы физические упражнения [220, 221].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
3.1.2 Медикаментозная терапия
Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.
Пациентам преимущественно с начальными стадиями гонартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД):
Препаратов хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинаций взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов для эффективного облегчения симптоматики гонартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании [81, 174, 175, 182].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Препарата на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) для облегчения симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше в дозе 300 мг в день [78, 176].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Препарата диацереин для облегчения симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше [186, 198, 199, 206].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Препаратов из группы М09АХ «Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы» на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса для снижения выраженности симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше [177, 178].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: в настоящее время хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации, а также препараты на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) у взрослых пациентов, диацереин у взрослых пациентов выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) относят к группе М01АХ – «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» и считают базисной терапией при остеоартрите [73, 174, 179, 194, 195]. Следует особо отметить, что указанные препараты имеют различную доказательную базу своей эффективности при остеоартрите.
Наиболее изученными в плане эффективности и безопасности использования при остеоартрите являются препараты хондроитина сульфата, глюкозамина и их комбинаций. Эти препараты обладают не только обезболивающим и противовоспалительным эффектом, но способны также замедлять прогрессирование гонартроза и откладывать выполнение операций эндопротезирования коленных суставов. Выраженный симптоматический эффект от применения СЛЗД развивается через 8 – 12 недель после начала приема, но для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее двух лет [179, 180, 181, 182, 185, 197]. Суточными терапевтическими дозами являются 1500 мг – для глюкозамина и более 800 мг – для #хондроитина сульфата. При этом расчет терапевтической дозы для глюкозамина выполнен на основе проведенных исследований с глюкозамином сульфатом. Стандартный режим приема хондроитина сульфата перорально - по 500 мг 2 раза в сутки, но в рандомизированных клинических исследованиях в сравнении с целекоксибом (противопоказан до 18 лет) данный препарат показал сопоставимую эффективность при приеме #800 мг [228] или #1200 мг [185], каждые 24 часа. В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина и другие препараты из группы СЛСЗД могут назначаться пациентам с 18 лет и старше парентерально, например, в виде внутримышечных инъекций, в соответствии с действующими инструкциями по их применению [196].
В отличие от НПВП, препараты группы СЛСЗД после прекращения лечения обладают эффектом последействия в течение двух – четырех месяцев. Недавние систематические обзоры и метаанализы рандомизированных клинических исследований подтвердили эффективность препаратов данной группы в лечении пациентов с остеоартритом [174, 175], что привело к включению указанных препаратов в международные клинические рекомендации [80]. Однако результаты последних метаанализов свидетельствуют, что положительные данные об эффективности оригинальных стандартизированных лекарственных препаратов из группы СЛСЗД не могут быть экстраполированы на дженерики, биологически активные добавки и прочие незарегистрированные как фармакологическое средства субстанции [81, 183].
По данным метаанализа кристаллический глюкозамина сульфат достоверно снижал боль, улучшал функцию сустава и снижал болевой синдром при остеоартрите, в то время как другие формы не демонстрировали достоверной разницы по этим показателям по сравнению с плацебо [184]. Этот препарат демонстрировал также сопоставимую с ибупрофеном** эффективность в отношении купирования боли и улучшения функции сустава уже со второй недели применения [80]. В других исследованиях было показано, что глюкозамина сульфат замедлял сужение суставной щели и снижал потребность в эндопротезировании суставов при остеоартрите у пациентов на протяжении 8 лет наблюдения [179, 180, 182]. В двухлетнем рандомизированном контролируемом исследовании было доказано значимое снижение потери объема суставного хряща по данным количественной МРТ при приеме #хондроитина сульфата в дозе 1200 мг/сутки у пациентов с остеоартритом коленного сустава [185].
Недавний метаанализ эффективности и безопасности препарата на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) продемонстрировал значительный симптоматический эффект в плане снижения болевого синдрома при сравнимой с плацебо частоте нежелательных явлений [176]. Однако нет убедительных данных о наличии у него структурно-модифицирующего действия.
Препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб, а также препараты гликозаминогликан-пептидного комплекса, которые имеют показания к применению при гонартрозе, также продемонстрировали в плацебоконтролируемых РКИ симптоматическую эффективность в отношении снижения боли [177, 178].
К группе СЛСЗД относят также диацереин, эффективность которого в отношении снижения выраженности болевого синдрома и предотвращения сужения суставной щели при остеоартрите, в том числе – при гонартрозе, до недавнего времени считалась сомнительной [186]. Однако проведенное в 2019 году международное многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование целекоксиба и диацереина подтвердило анальгетическую и противовоспалительную эффективность последнего при остеоартрите [198]. Имеются также сведения о структурно-модифицирующем эффекте диацереина в отношении суставного хряща при коксартрозе, полученные в ходе длительного трехгодичного исследования [199]. Эффективность и безопасность диацереина при остеоартрите коленного сустава была также подтверждена в метаанализе, обобщившем результаты 12 рандомизированных клинических исследований, включавших 1732 профильных пациента [206]. Поэтому диацереин может быть альтернативой применению препаратов из группы НПВП при лечении гонартроза, особенно у больных, имеющих противопоказания для подобной терапии, так как не вызывает нежелательных явлений, характерных для применения НПВП. Однако следует учитывать, что прием указанного препарата может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: диарею, метеоризм, боли в эпигастральной области.
В случае отсутствия в течение трех месяцев клинического эффекта у пациентов, получающих препараты из группы СЛСЗД, целесообразно рассмотреть их замену на другие препараты указанной группы или дополнительное назначение препаратов из других фармакологических групп с учетом целесообразности окончательной оценки эффективности препаратов СЛСЗД после завершения полного лечебного курса, продолжающегося обычно 5 – 6 месяцев
Взрослым пациентам с гонартрозом при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных коленных суставах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [66, 68, 70].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Для купирования умеренно выраженной боли при гонартрозе до назначения пероральных НПВП взрослым пациентам рекомендуется использование трансдермальных (топических) форм НПВП [65, 80].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Недавний метаанализ показал, что эторикоксиб в дозе 60 мг/сут и диклофенак** в дозе 150 мг/сутки являются весьма эффективными пероральными НПВП для снятия боли и улучшения функции у пациентов с гонартрозом и коксартрозом [66]. Однако такая терапия не подходит пациентам с сопутствующими заболеваниями или для длительного применения из-за увеличения риска нежелательных явлений (НЯ), особенно при использовании диклофенака**. Местное применение диклофенака (у пациентов старше 12 лет) при гонартрозе в дозе 70-81 мг/сутки является эффективной и безопасной лечебной стратегией [66]. Кроме того, локальные формы и других НПВП оказывают выраженный анальгетический эффект при гонартрозе, обладают хорошей переносимостью и практически не вызывают системных побочных эффектов, так как их концентрация в системном кровотоке не превышает 5 – 15% по сравнению с пероральным приемом тех же НПВП [65, 66, 168].
Взрослым пациентам с болевым синдромом рекомендуется назначение непрерывного курса НПВП, который обеспечивает лучший контроль симптомов при гонартрозе, чем прием НПВП в режиме "по требованию" [68, 149, 153].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Применение группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу** (противопоказан до 14 лет) [1]. При этом следует учитывать, что клиническая эффективность рекомендуемых доз НПВП примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента [69]. Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5 – 7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии).
Прием НПВП может приводить к развитию серьезных НЯ, наиболее распространенными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярные осложнения и нарушение функции почек [68]. Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота встречаемости - 0,25% - 1,58%). Основными факторами риска развития НЯ со стороны ЖКТ являются возраст >65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий прием антитромботических средств [61]. Основными факторами риска развития НЯ со стороны ССС являются кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ГБ, ХСН и др.), а также высокий кардиоваскулярный риск [68].
Длительность использования и режим применения НПВП зависят от особенностей клинической картины гонартроза и необходимости контроля суставной боли. Нет четких данных, подтверждающих целесообразность длительного использования НПВП при гонартрозе. Эти препараты следует использовать только для контроля боли, и при достижении значимого улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации, НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания [148, 149]. Однако, как указано выше, курсовой прием НПВП обеспечивает лучшее купирование боли, чем режим «по требованию» [68, 149, 153]
Взрослым пациентам с язвенной болезнью и риском развития перфораций, кровотечения и других серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 [144].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Взрослым пациентам с диспептическими явлениями рекомендуется назначать неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН) [144].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Выбор оптимального лечения для снятия боли, купирования воспаления и защиты желудочно-кишечного тракта должен быть индивидуальным в зависимости от рисков для пациента. НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием кортикостероидов системного действия или антитромботических средств, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.
При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений у пациентов 18 лет и старше рекомендуется кратковременное использование производных пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен** или низкие дозы целекоксиба [68, 145].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Взрослым пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений не рекомендуется назначать НПВП [70, 145].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Частота нетяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема НПВП постоянно повышается и становится значимой уже через 4 недели [68]. Таким образом, при назначении приема НПВП следует учитывать возможное раннее появлении незначительных нежелательных явлений, а также переносимость препарата и предпочтения пациента. При длительном использовании НПВП целесообразно мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и измерение артериального давления на периферических артериях у профильных пациентов [69, 154].
Не рекомендуется у взрослых и детей одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития НЯ [69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Парацетамол** рекомендуется взрослым и детям в соответствии с действующей инструкцией по его применению при неэффективности или при наличии противопоказаний к применению НПВП [71, 231].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Парацетамол** долгое время считался препаратом выбора при слабых или умеренных болях при остеоартрите (ОА) без признаков выраженного воспаления, поскольку полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с НПВП. Однако, последующие исследования показали не только его низкую анальгетическую эффективность, сопоставимую с плацебо при ОА коленных суставов, но и частые нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [66, 71]. Поэтому, в настоящее время, он может использоваться при неэффективности или наличии противопоказаний к НПВП в суточной дозе не выше 3,0 г. при условии достижения удовлетворительного клинического эффекта. Кроме того, препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.
Пациентам с 18 лет и старше при неэффективности предшествующей консервативной терапии или при наличии противопоказаний для ее использования рекомендуется для контроля сильной боли использовать трамадол**, учитывая при этом риски развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ и ЦНС при его длительном применении [169, 170].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Трамадол** – опиоидный анальгетик, обладающий также действием селективного ингибитора обратного захвата серотонина СИОЗС. Этот препарат оказывает умеренно выраженное дозозависимое анальгетическое действие при гонартрозе. Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола** делает возможным его назначение у больных с высоким ЖКТ и кардиоваскулярным риском. Механизм действия трамадола** отличается от НПВП, что делает целесообразным его применение при неэффективности последних. Однако большое число НЯ (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания и т.д.) и социальные проблемы, связанные с нецелевым использованием опиоидов, ограничивают возможности использования этого препарата [169, 170].
Дулоксетин рекомендуется пациентам с 18 лет и старше для контроля сильной хронической боли, связанной с ГА, при неэффективности предшествующей консервативной терапии и при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии [72, 171, 172].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Дулоксетин является антидепрессантом из группы N06AX «Другие антидепрессанты» по классификации АТХ, который обладает свойствами селективного ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина, он также слабо подавляет захват дофамина. Анальгетическое действие дулоксетина связано с влиянием на центральные механизмы ноцицепции, что определяет его эффективность при фибромиалгии и невропатической боли [171, 172].
Мета-анализ, посвященный его использованию при ГА, свидетельствует о значимом уменьшении боли, скованности, функциональной недостаточности и улучшении качества жизни [72].
Дулоксетин способен вызывать различные НЯ, поэтому его назначение требует тщательного врачебного контроля и постепенного увеличения дозы, начиная с минимальной – 30 мг/сутки [173].
Рекомендовано при болевом синдроме у взрослых пациентов с гонартрозом использование препаратов для местного применения при мышечных и суставных болях [1, 80].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Препараты данной группы, вызывая локальное раздражение кожи, приводят к фармакологическим эффектам как рефлекторного (кожно-висцерального), так и анальгетического (отвлекающее действие дополнительной афферентной импульсации) характера. Возможно, что ослабление боли происходит и за счет активации антиноцицептивных механизмов в центральной нервной системе.
3.1.3 Внутрисуставные инъекции
Взрослым пациентам с остеоартритом при болевом синдроме и функциональных нарушениях в коленных суставах рекомендуется внутрисуставно
В настоящем разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации пациентов с гонартрозом, перенесших хирургическое лечение. Соответствующие реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе 3.1.1 – Немедикаментозная терапия.
Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [120].
Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [115, 121].
Рекомендовано взрослым пациентам проведение реабилитационных мероприятий пациентам после органосохраняющих оперативных вмешательств и после эндопротезирования коленного сустава в стационаре, отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, в амбулаторно-поликлинических организациях, санаториях или на дому [193, 200].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Назначаются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, ЛФК с 1– 2 дня (изометрические упражнения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора по лечебной физкультуре пациента обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность. В эти же сроки может назначаться воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или ультрафиолетовое облучение на рану, электромиостимуляция на здоровую ногу № 5, а после снятия швов – также и на оперированную ногу).
Реабилитационные мероприятия у взрослых пациентов рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать - в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [56, 115].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов: 1) щадящий с 1 – 2 до 5 – 7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление), 2) тонизирующий с 5 – 7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны), 3) ранний восстановительный с 15 дня до 6 – 8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур), 4) поздний восстановительный с 6 – 8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани), 5) адаптационнный с 10 – 12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).
Медицинскую реабилитацию взрослых пациентов, планирующих или получивших хирургическое лечение по поводу гонартроза, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде [56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей медицинский, лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов (изометрические упражнения).
Ранний послеоперационный период (до 15 суток после операции): упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге N 5, после снятия швов – на оперированную, массаж с 2 – 3 недели после операции); ЛФК с 1 – 2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.
Поздний послеоперационный период (с третьей недели после операции): разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3 – 4 недель; лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): электрофорез анальгетиков.
Рекомендовано полную нагрузку взрослым больным разрешать, в среднем, через 1,5 – 3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей и через 1 – 3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют ЛФК (в том числе в бассейне), занятия на тренажерах и бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Взрослым пациентам может быть рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов [56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 151].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Задачи физиотерапии в раннем периоде - воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учетом факторов коморбидности пациента.
К мерам профилактики развития ГА можно отнести устранение модифицируемых факторов риска (лишний вес, слабость мышц) и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации коленного сустава.
Взрослым пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр) и затем ежегодно (контрольный осмотр и рентгенография или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ). Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса, а после эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Пациенты с наличием заболевания коленного сустава
интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения;
изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии;
синовит или рецидивирующий синовит;
выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
достигнутое клинически-значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава
Форма помощи
Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном гонартрозе носит плановый характер.
Условия оказания медицинских услуг
Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно.
Пациентам после замещения коленного сустава на искусственный не рекомендуются тяжелая физическая работа и чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъемом и переносом тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.
