Отравления производным амфетамина, синтетическими катинонами и прекурсорами ГОМК

Код: 879 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Отравления наркотическими средствами и психотропными веществами – химическая травма с нарушением жизненно важных функций организма, развившаяся вследствие попадания в организм токсической дозы наркотического средства или психоактивного вещества, к которым относятся амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными причинами отравлений наркотиками и психодислептиками являются рекреационные цели употребления, реже отравление наступает в результате случайного употребления или криминального отравления. 

1.1.1. Этиология и патогенез острых отравлений амфетаминами, метамфетаминами и их производными

Фармакологические эффекты амфетаминов сложны, но их основным механизмом действия является высвобождение катехоламинов, в частности дофамина, норадреналина и серотонина из пресинаптических окончаний, что приводит к гиперадренергическому состоянию. В первую очередь, механизм действия амфетамина основан на влиянии на дофаминергические нейроны. В пресинаптических окончаниях существуют два хранилища дофамина: везикулярное хранилище и цитоплазматическое хранилище. Везикулярный запас дофамина и других биогенных аминов поддерживается кислой средой внутри везикул и сохранением стабилизирующего электрического градиента в цитоплазме. Эта среда поддерживается активной системой переноса протонов, зависящей от аденозинтрифосфата (АТФ). [5, 6]. Амфетамины попадают в нервную клетку либо путем пассивной диффузии, либо путем обменной диффузии через транспортер обратного захвата, который частично зависит от дозы. При низких концентрациях амфетамины высвобождают дофамин из цитоплазматического пула путем обменной диффузии в месте переноса обратного захвата дофамина в мембране. В умеренных концентрациях амфетамины проникают через пресинаптическую терминальную мембрану и взаимодействуют с переносчиком нейромедиаторов на везикулярной мембране, вызывая обменное высвобождение дофамина в цитоплазму. Впоследствии дофамин высвобождается в синапс путем обратного транспорта в месте обратного захвата дофамина [6, 71] При высоких концентрациях активируется дополнительный механизм, поскольку амфетамины проникают через клеточные мембраны и везикулярные мембраны. Поскольку амфетамины являются основаниями, они подщелачивают везикулы, что позволяет высвобождать дофамин из везикул и доставлять его в синапс путем обратного транспорта [7, 8]. Амфетамины могут также блокировать обратный захват катехоламинов путем конкурентного ингибирования [9, 10]. Однако этот механизм считается второстепенным. Амфетамины по своей структуре похожи на ингибиторы моноаминоксидазы типа А и В (иМАО А и В), поэтому амфетамины являются слабыми ингибиторами моноаминоксидазы.

Селективность связывания с переносчиками нейромедиаторов в значительной степени определяет диапазон фармакологических эффектов конкретного амфетамина. Сродство МДМА к переносчикам серотонина в 10 раз больше, чем к переносчикам дофамина и норадреналина; следовательно, он оказывает преимущественно серотонинергическое действие [11].

Наиболее заметными эффектами амфетаминов являются те, которые вызываются чрезмерным высвобождением катехоламинов и, как следствие, стимуляцией многих рецепторов, включая α-адренорецепторы, β-адренорецепторы, дофамин и серотонин. Большинство серотонинергических нейронов центральной нервной системы (ЦНС) расположены в ядрах шва. Серотонин в ЦНС регулирует широкий спектр функций, включая настроение, память, регулирование температуры, сон и боль [12]. Серотонин в первую очередь отвечает за галлюциногенные и иллюзорные свойства амфетаминов. Серотонин также участвует в выработке антидиуретического гормона, который может привести к гипонатриемии, особенно при приеме амфетаминов с мощным серотонинергическим действием, таких как МДМА [13]. Серотонин также участвует в регуляции секреции жидкости и перистальтики кишечника.

Норэпинефрин – еще один важный нейромедиатор, связанный с приемом амфетаминов. Норэпинефрин содержится в ЦНС и также выделяется из постганглионарных симпатических волокон. Основным норадренергическим ядром в ЦНС является лазурное пятно. Избыточное выделение норадреналина в ЦНС при приеме амфетаминов приводит к снижению утомляемости и повышению внимания. Избыток норадреналина в периферической нервной системе приводит ко многим симптомам, которые наблюдаются при применении других симпатомиметических препаратов, таких как кокаин. Норадреналин воздействует на адренергические рецепторы (α и β), что приводит к гипертонии и тахикардии.

Допамин также играет важную роль при употреблении амфетамина. Повышение уровня дофамина в ЦНС, особенно в неостриатуме, опосредует стереотипное поведение и другие виды двигательной активности [14, 15, 16, 17]. Активность дофамина в неостриатуме, по-видимому, связана с высвобождением глутамата и ингибированием эфферентных нейронов, отвечающих за выработку γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) [15, 17]. Стимуляция глутаматергической системы в ЦНС вносит значительный вклад в стереотипное поведение, двигательную активность и нейротоксичность амфетаминов [17, 18, 19]. Воздействие серотонина и дофамина на мезолимбическую систему изменяет восприятие, вызывает психотическое поведение и анорексию [20, 21].

Фенилэтиламин – это структура с этильной группой, которая имеет ароматическую группу и концевой амин. Специфические замены, произведенные в фенилэтиламиновой цепи, привели к появлению широкого спектра новых препаратов. Замены в различных положениях молекулы фенилэтиламина изменяют общую фармакологию и клинические эффекты амфетаминов, что подтверждается наблюдениями как на животных, так и на людях. Добавление дополнительной метильной группы к концевому амину в амфетамине для получения метамфетамина значительно повышает активность ЦНС. Эта дополнительная метильная группа также делает метамфетамин более жирорастворимым, обеспечивая более быстрое проникновение через гематоэнцефалический барьер и повышенную устойчивость к разрушению моноаминоксидазой. Кроме того, амфетамины с этой метильной группой также обладают сильными стимулирующими, сердечно-сосудистыми и аноректическими свойствами [22]. Добавление метоксигруппы во 2-е или 5-е положение ароматического кольца на амфетамин или метамфетаминовое соединение повышает серотонинергическую активность. Другой важной заменой фенилэтиламиновой цепи является добавление галогенной группы (такой как йод или бромид), которая повышает эффективность соединения и приводит к тому, что оно считается более нейротоксичным по сравнению с негалогенированными соединениями. Считается, что это происходит из-за значительного снижения уровня серотонина, что приводит к необратимому повреждению нейронов. Поскольку амфетамины напрямую взаимодействуют с переносчиками нейромедиаторов, незначительные изменения в молекула может существенно изменять фармакологический профиль. Добавление α-метильной группы в амфетамины повышает устойчивость к метаболизму моноаминоксидазой. Эти характеристики обеспечивают лучшую биодоступность при приеме внутрь и более длительный эффект. Метильная группа в структуре амфетамина также придает молекуле хиральность. За исключением МДМА и некоторых других амфетаминов, d-энантиомеры обычно в 4-10 раз более эффективны, чем l-формы амфетамина. Постоянное введение животным определенных амфетаминов приводят к истощению дофамина и серотонина в нейрональных синапсах и вызывают необратимое разрушение этих нейронов [23, 24, 25, 26, 27, 28]. Этиология нейрональной токсичности может быть связана с образованием свободных радикалов кислорода, что приводит к образованию токсичных метаболитов дофамина и серотонина, а также к разрушению нейронов.

Фармакокинетика.

Амфетамины могут вводиться внутривенно, перорально, интраназально ингаляционным путем. Все амфетамины быстро всасываются, их биодоступность составляет от 60% до 90% в зависимости от способа приема. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается примерно через 3-6 часов после приема.

После всасывания амфетамины распределяются по большинству отделов организма. Амфетамины относительно липофильны и легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Амфетамины имеют большие объемы распространения, варьирующиеся от 3 до 5 л/кг для амфетамина, от 3 до 4 л/кг для метамфетамина и фентермина и от 11 до 33 л/кг для метилфенидата.

Метаболизм. Амфетамины выводятся из организма несколькими путями, включая различные пути превращения в печени и выведение почками. Для МДМА и его аналогов – N-деалкилирование, гидроксилирование и деметилирование являются доминирующими путями метаболизма в печени. В зависимости от конкретного амфетамина могут образовываться активные метаболиты амфетаминов и производных эфедрина. N-деметилирование метамфетамина и МДМА приводит к образованию амфетамина и МДА соответственно. Деалкилирование и деметилирование в основном осуществляются CYP1A2, CYP2D6 и CYP3A4 и флавинмонооксигеназой. Полиморфизм CYP2D6 у людей был выявлен в связи с различиями в уровнях p-гидроксилирования амфетаминов. Повышенная токсичность амфетамина является потенциальной проблемой у пациентов со сниженной активностью CYP2D6. В целом, поскольку в метаболизме амфетамина участвуют несколько ферментов и путей (включая почечные), менее вероятно, что полиморфизм CYP2D6 или лекарственные взаимодействия применение только CYP3A4 значительно усилит токсичность. Однако неясно, усиливается ли токсичность при одновременном действии нескольких механизмов, влияющих на метаболизм лекарственных средств и нарушение функции почек.

Выведение. В неизмененном виде почками выводится амфетамин (30%), метамфетамин (40-50%), МДМА (65%) и фентермина (80%).

Амфетамины – это основания с диапазоном pKa от 9 до 10, и выведение почками зависимости от рН мочи, причем выведение увеличивается по мере снижения рН. Период полувыведения амфетаминов значительно варьируется: амфетамин – от 8 до 30 часов; метамфетамин - от 12 до 34 часов; МДМА – от 5 до 10 часов; метилфенидат – от 2,5 до 4 часов; и фентермин – от 19 до 24 часов. Повторный прием может привести к накоплению препарата и увеличению периода полувыведения и продолжительности эффекта.

Таблица 1. – Действующие дозы и продолжительность воздействия амфетаминов и их производных

Таблица 2. – Токсикокинетические параметры производных амфетамина и метамфетамина [29]

1.1.2. Этиология и патогенез острых отравлений синтетическими катинонами

Катинон – психостимулятор, содержащийся в листьях растения ката (Catha Edulis). Кат – вечнозеленый кустарник, растущий в ряде стран Восточной Африки, в листьях которого содержится катинон и катин, которые оказывают психоактивное действие. Катинон и катин при попадании в организм нарушают обмен норэпинефрина, дофамина и серотонина, что приводит к росту их концентрации в синаптической щели, и как следствие оказывает психостимулирующее и галлюциногенное действие.

Синтетические катиноны впервые были синтезированы во второй половине XX века, но на нелегальный рынок стали поступать только с 2012 г. Наиболее популярные в РФ α-пирролидиновалерофенон, мефедрон и клефедрон.

α-Пирролидиновалерофенон (α-PVP, α-пирролидинопентиофенон) – наиболее популярный синтетический стимулятор, применяемый на нелегальном рынке в последнее время.

Действие α-PVP связано с повышением внеклеточного уровня моноаминов в головном мозге, вызванном ингибированием обратного захвата допамина и норэпинефрина. В РФ оборот α-PVP запрещен, как производное N-метилэфедрона, и контролируется в 16 странах Евросоюза [3]. Химическая структура соединения α-PVP является производными химической структуры N-метилэфедрона, в которой один атом водорода в 3-м положении боковой цепи замещен на одновалентный алкильный заместитель – этильную группу, а два атома водорода метильных групп (по одному атому метильной группы) диметиламинового фрагмента замещены на двухвалентный этиленовый (этан-1,2-диильный) заместитель. На основании этого и в соответствии с пунктом 6 примечаний к Перечню наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, а также в соответствии с «Методическими подходам по отнесению соединений к «производным наркотических средств и психотропных веществ» в соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.11.2012 г. №1178» объекты позиции α-PVP являются производными N-метилэфедрона, оборот которых находится под контролем государства, как позиция «N-метилэфедрон и его производные, за исключением производных, включенных в качестве самостоятельных позиций в перечень».

Синтетические катиноны – используют интраназальный и пероральный, ингаляционный, инъекционный (внутримышечный или внутривенный), ректальный способ введения.

Синтетические катиноны являются мощными ингибиторами обратного захвата серотонина, а также дофамина и норадреналина. 

1.1.3. Этиология и патогенез острых отравлений прекурсорами ГОМК

γ-оксибутират (ГОМК, гамма-оксибутират, GHB) – эндогенное соединение, оказывающее действие подобно нейромедиатору γ-аминомасляной кислоте (ГАМК), наибольшая концентрация которого находится в таламусе, гипоталамусе, в черной субстанции. При этом мозжечок и некоторые области коры головного мозга содержат самые низкие концентрации. Так же эндогенный ГОМК встречается в печени, почках, сердце, костях, скелетных мышцах, но тем не менее его функция в периферических тканях не известна. Было замечено, что мозг плода содержит высокие концентрации γ-оксибутирата, концентрация которого быстро падает после рождения [29].

Впервые ГОМК был синтезирован в 1964 году, как аналог и агонист ГАМК, в структуре которого аминогруппа замещена на гидроксильную. По химической структуре γ-оксибутират представляет собой 4-углеродную цепь жирной кислоты с карбоксильной группой на одном конце, и гидроксильной группой в гамма-положении (Рисунок 2).

Рисунок 2. Химическая структура γ-оксибутирата и его прекурсоров

Подобно ГАМК, γ-оксибутират вызывает возбуждающие, седативные и обезболивающие эффекты. Тем не менее, употребление ГОМК представляет определенную опасность из-за значительной дозировки и риска неблагоприятного взаимодействия с другими седативными препаратами и алкоголем, а также может привести к уменьшению синтеза ГАМК через отрицательную обратную связь. При экзогенном введении ГОМК быстро всасывается, легко проникает через гематоэнцефалический барьер в головной мозг и оказывает ряд психофармакологических эффектов, поэтому в медицине его использовали в качестве анестезирующего средства, но из-за своей непредсказуемой продолжительности действия был запрещен, для лечения нарколепсии. Может быть использован при лечении отравлений этанолом и опиатами. В 1977 году было сообщено о том, что введение ГОМК может увеличить секрецию гормона роста во время медленных волн сна, что привело к его использованию в качестве добавки для наращивания мышечной массы. Известно, что γ-оксибутират обладает выраженным антигипоксическим действием, потенцирует действие обезболивающих препаратов, наркотических средств, алкоголя [29].

Рекреационное использование ГОМК приобрело популярность в 1980-1990-х годах, когда бодибилдеры использовали его из-за его очевидного анаболического эффекта в стимулировании гормона роста. Описываются случаи использования вещества с целью сексуального домогательства и как наркотик изнасилования [30].

В соответствии с Конвенцией о психотропных веществах ГОМК с 1971 г. был включен в список IV оборот был ограничен в использовании в лечении нарколепсии и каталепсии [3].

В связи ограничительными мерами введенным в США, Норвегии, Франции, Болгарии, Италии, Латвии, Норвегии, Швеции и Тайване по отношению к ГОМК, за последние десятилетие наблюдается уменьшение случаев госпитализации лиц с передозировкой оксибутирата, однако, увеличилось количество случаев острых отравлений прекурсорами ГОМК [31].

1,4-бутандиол (1,4-БД) – это органическое соединения, типичный гликоль, бесцветная, вязкая, низколетучая жидкость со сладковатым вкусом. Относится к неэлектролитным спиртам. Значительное количество 1,4-бутандиола используется в фармацевтической, косметической, текстильной, пищевой и электронной областях промышленности, в производстве гербицидов, растворителей красок, других органолептических продуктов. Как увлажняющий компонент токсикант используется при производстве полимерной пленки, желатина, бумаги. В быту используется для чистки вентиляционных каналов и дымоходов, на производстве как растворитель для лаков, красок, горюче-смазочных материалов, для снятия лакокрасочного покрытия. Всемирное производство 1,4-бутандиола составляет около одного миллиона тонн в год. Продается и в твердом виде в виде игольчатых кристаллов [29].

γ-бутиролактон (ГБЛ) – это органическое соединение, представляет собой гигроскопичную бесцветную маслянистую жидкость со слабым специфическим запахом, растворимую в воде. Является лактоном, подвергается гидролизу в щелочных условиях, например, в растворе гидроксида натрия, в натрий γ-гидроксибутират, натриевую соль γ-оксимасляной кислоты. Используется в промышленности в качестве растворителя, в том числе как растворитель полиакрилонитрила и эфиров целлюлозы, а также в органическом синтезе, в частности, в синтезе пирролидона и его N-алкилпроизводных и ГОМК, в качестве химического растворителя и реагента, ароматизатора, пятновыводителя, средства для снятия краски [29,31].

По данным Всемирной организации здравоохранения (2012), 1,4-БДО и ГБЛ являются средствами, угнетающими ЦНС и обладающими эйфорическим и снотворными эффектами. Необходимо отметить, что ученые связывают основной токсический эффект от концентрации в плазме крови основного метаболита ГОМК [29, 31].

Способ употребления: ГОМК и его аналоги встречаются в жидкой форме и в виде порошка, слабо соленного на вкус, который растворяют в воде или других напитках перед использованием. ГОМК может поступать в организм внутривенным, внутримышечным, ректальным и пероральным путем, прекурсоры ГОМК – пероральным путем. Токсиканты часто используют в сочетании с алкоголем и некоторыми наркотиками такими, как амфетамин, кокаин, марихуана. ГОМК быстро выводится из организма, поэтому может быть обнаружен только в плазме крови до 4-5 часов после приема внутрь и в моче до 8-10 ч после приема внутрь [31].

Как утверждают некоторые авторы, при частом ежедневном использовании ГОМК в течение нескольких недель развивается толерантность и синдром отмены, представляющий собой физическую зависимость [32].

Механизм токсического действия.

Большинство клинических проявлений обусловлены прямым действием ГОМК или опосредованным (через превращение ГОМК в ГАМК) в отношении рецептора ГАМК, в частности, рецептора ГАМКẞ. Специфические рецепторы ГОМК также были найдены, которые отличаются от ГАМК-рецепторов, однако, полагают, что воздействие на эти рецепторы не оказывает существенного влияния на ЦНС. Кроме того, доказано, что ГОМК оказывает воздействие и на другие нейромедиаторные системы, в частности, дофамин-, серотонин-, ацетилхолин- и норадреналинергическую. Наибольшие эффекты проявляются при воздействии на дофаминергическую систему [31].

Токсикокинетика.

ГОМК и его прекурсоры быстро всасываются и достигают максимальной концентрации в крови через 20 до 45 мин. После употребления внутрь ГОМК легко проникает через гематоэнцефалический барьер и воздействует на центральную нервную систему (ЦНС). В ЦНС ГОМК синтезируется из ГАМК в результате реакции переаминирования. Катаболизм γ-оксибутирата включает окисление до янтарной полуальдегида, с последующим его вступлением в цикл Кребса как сукцинат [31].

Исследования на животных показали, что ГБЛ более быстро и полностью всасывается, имеет более высокую максимальную концентрация и более короткое время достижения максимальной концентрации. При этом ГБЛ гидролизуется до ГОМК при щелочных значениях рН, и, следовательно, изменения рН будет приводить к изменению равновесия ГОМК-ГБЛ в естественных условиях [31].

Исследования на добровольцах показали, что существуют значительные индивидуальные различия в скорости метаболизма 1,4-БД до ГОМК, возможно, связанные с различиями активности алкогольдегидрогеназы. После введения добровольцам 1,4-БД в концентрации 25 мг/кг массы тела, период его полувыведения составил 39,3 ± 11 мин, а максимальная концентрация ГОМК в плазме крови была достигнута через 39,4 ± 11,2 мин [33, 34].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В 1960-х годах различные амфетамины, такие как метилендиоксиамфетамин (MDA), пара-метоксиамфетамин (PMA) и параметоксиметамфетамин (PMMA) были широко распространены в качестве галлюциногенов. В 1980-х годах появились метилендиоксипроизводные амфетамина и метамфетамина, наиболее известными из них были 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА) и 3,4-метилендиоксиэтамфетамин (МДЕА). Высокочистый препарат гидрохлорида метамфетамина продавался в крупнокристаллической форме, которую называли «лед». Из-за простоты и дешевизны синтеза метамфетамина и местного производства, метамфетамин является наиболее распространенным запрещенным наркотиком, производимым подпольными лабораториями.

Позже широкое распространение получили синтетические катиноны, которые продаются, как «соли для ванн». В период с 2005 г. по 2022 г. в мире было зафиксировано появление более 900 новых наркотических веществ, называемых «дизайнерскими» наркотиками. В системе раннего оповещения (Европейский центр мониторинга новых наркотиков и наркотической зависимости) наибольшее распространение получили синтетические каннабиноиды (39,3%), синтенические катиноны (16,6%) и фенилэтиламины (14,1%). Чаще для сочетанного приема больные, вместе с ГОМК, используются синтетические катиноны – MDVP (57,3%), амфетамин и метаамфетамин (18%), ТГК (9,8%) [35, 36].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

По МКБ-10:

T40.6 – Отравление другими и неуточненными наркотиками

T40.9 – Отравление другими и неуточненными психодислептиками [галлюциногенами]

1.5 Классификация заболевания или состояния

В зависимости от клинической картины заболевания острые отравления различаются по степени тяжести. При определении степени тяжести необходимо учитывать только реальные клинические симптомы, не проводя оценку риска на основе таких параметров, как количество проглоченного яда и концентрация веществ в сыворотке. Критерии для оценки тяжести отравлений предложены членами Европейской ассоциации клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов (Приложение Г1).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

1.5.1. Клиническая картина острых отравлений амфетаминами, метамфетаминами и их производными

Клиническая картина отравлений, связанной с приемом амфетаминов, является результатом гиперадренергического состояния, аналогичного тому, которое возникает при приеме других симпатомиметиков, таких как кокаин, но продолжительность эффекта может быть больше. У большинства пациентов с острой амфетаминовой интоксикацией проявляются эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Сердечно-сосудистая токсичность при остром употреблении амфетамина проявляется артериальной гипертензией, тахикардией и нарушениями ритма, которые варьируются от преждевременных желудочковых экстрасистол до желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Клинически регистрируются нарушения ритма, гипертония, ишемия миокарда, тахикардия, спазм сосудов.

Нарушения со стороны центральной нервной системы проявляются возбуждением, анорексией, бруксизмом, хореоатетоиднымим движениями, эйфорией, головной болью, гиперрефлексией, галлюцинациями, параноидальным психозом, судорогами.

Другие симпатомиметические симптомы – повышенное потоотделение, мидриаз, тошнота, тахипноэ, тремор.

Могут развиться осложнения – острый респираторный дистресс-синдром, ишемический колит, мышечная ригидность, рабдомиолиз, внутримозговое кровоизлияние.

Лабораторные отклонения – повышение уровня креатинфосфокиназы, гипергликемия, гипонатриемия, лейкоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов, миоглобинурия

Судороги могут быть прямым результатом употребления амфетамина или могут возникать вторично в результате гипонатриемии, как сообщалось при применении МДМА и некоторых синтетических катинонов [37].

1.5.2. Клиническая картина острых отравлений синтетическими катинонами

При острых отравлениях катинонами клиническая картина носит неспецифический характер. Она может проявляться в форме психомоторного возбуждения и/или галлюцинаций. В более тяжелых случаях отмечаются нарушения функций жизненно важных органов. Среди них – отек головного мозга, делириозные помрачения сознания, коматозные состояния, нарушения функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поражение почек.

Токсическое действие наступает после интраназального применения через 10-20 мин с ожидаемой продолжительностью действия приблизительно 1-2 ч, после перорального употребления – через 15-45 мин с продолжительностью 2-4 ч, при внутривенном введении максимальный эффект достигается в течение 10-15 мин и с 30-минутной продолжительностью.

Синтетические катиноны оказывают стимулирующие эффекты, аналогичные приему кокаина, амфетамина и МДМА: увеличение бдительности, энергии и мотивации, эйфория, возбуждение, улучшение настроения, открытость и легкость в общении, коммуникабельность и болтливость, умеренное сексуальное возбуждение, снижение аппетит и бессонница [38, 39, 40].

Побочные эффекты от приема катинонов включают в себя широкий спектр симптомов, которые могут быть разделены на следующие основные группы:

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия (более 120 ударов в минуту), сердцебиение, боль в груди, гипертензия (от 160/100 мм рт.ст.), миокардит, сердечная недостаточность.

Нарушения со стороны ЦНС: длительные когнитивные нарушения, умственная усталость, дезориентация в месте, во времени, раздражительность, агрессия, тревожность, панические атаки, отсутствие мотивации, депрессия, суицидальные мысли, действия, зрительные и слуховые галлюцинации. Нарушение структуры сна и ночные кошмары, бессонница, тремор, судороги, гипертермия, мидриаз, нечеткость зрения, головная боль и головокружение. Некоторые пользователи описывают наличие симптоматики аналогичные болезни Паркинсона – длительный спазм, онемение и потеря болевых ощущений [41]. Так же наблюдалось нарушение походки, гипомимия, гипотония.

Со стороны кроветворной системы: ДВС-синдром, тромбоцитопения [42, 43].

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, боли в животе.

Другие: обильное потоотделение, сухость во рту, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня в сыворотке крови креатинина и креатинкиназы, метаболический ацидоз, потеря веса после длительного использования.

Из перечисленных выше нежелательных эффектов синтетических катинонов наиболее распространенными являются тахикардия и артериальная гипертензия, гипертермия, бессонница, галлюцинации, бред, спутанность сознания.

Психические нарушения были зарегистрированы в основном после употребления высоких доз одновременно или последовательно несколько доз препарата [44].

Клиническая картина острого отравления включает в себя широкий спектр симптомов, которые могут быть разделены на следующие основные группы [45]:

• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия (более 120 ударов в минуту), сердцебиение, боль в груди, гипертензия (от 160/100 мм рт. ст.), миокардит, сердечная недостаточность;

• нарушения со стороны ЦНС: дезориентировка в месте и во времени, двигательное беспокойство, тревога, зрительные и слуховые обманы восприятия, судорожный синдром, гипертермия, мидриаз, нечеткость зрения, головная боль и головокружение, длительный спазм, онемение и потеря болевых ощущений, нарушение походки;

• со стороны кроветворной системы: ДВС-синдром, тромбоцитопения, анемия;

• со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе;

• другие: обильное потоотделение, сухость во рту, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня в сыворотке крови креатинина и креатининкеназы, метаболический ацидоз.

Хроническое употребление катинонов может оказывать различные побочные эффекты такие, как депрессия, анорексия, психоз, нарушение памяти, со стороны сердечно-сосудистой системы вплоть до инфаркта миокарда, гастрит, печеночная недостаточность. Аналогично действию амфетамина, катиноны могут усугубить психические симптомы у людей с уже существующими психозами [46]. 

1.5.3. Клиническая картина острых отравлений прекурсорами ГОМК

Клиническая картина острого отравления прекурсорами ГОМК зависит, как правило, от ряда факторов: дозы принятого токсиканта, времени экспозиции, развившихся осложнений, в первую очередь, ЦНС, дыхания, сердечно-сосудистой систем. Также немаловажное значение имеет в оценке степени тяжести имеет наркологический стаж пациента, однако на догоспитальном и раннем госпитальном этапах этот фактор, как правило, выяснить невозможно по причине нарушений у пациента сознания.

К клиническим симптомам интоксикации ГОМК, как правило, относятся – атаксия, спутанность сознания, судороги, рвота, суженные зрачки, брадикардия и гипотермия. Кроме того, возбуждение, агрессивность, галлюцинации и бред считаются опасными симптомами острой интоксикации ГОМК. И наконец, угнетение ЦНС приводит к коме и угнетению дыхания (Таблица 3) [33]

Следует отметить, что клиническая картина острого отравления прекурсорами ГОМК несколько отлична от ком другой этиологии. Отличия заключается в том, что период коматозного состояния может резко сменяться периодами выраженного психомоторного возбуждения, с последующим развитием коматозного состояния, что описывается токсикологами как состояние «sleep and fight» [47].

К сожалению, токсикологические исследования провести практически невозможно. Быстрый метаболизм ГОМК, а также эндогенное образование его в организме млекопитающих, делает определение токсичности более трудным.

Таблица 3. – Степень воздействия ГОМК на организм в зависимости от дозы

Клинические проявления при отравлениях легкой степени сходны с алкогольным опьянением соответствующей степени и характеризуется нарушением интеллектуальных, моторных и вегетативных функций и проявляется легким головокружением, снижением концентрации внимания, повышенным настроением, переоценкой своих возможностей, двигательной активностью, гиперсексуальностью. Изменений со стороны внутренних органов практически не отмечаются. В ряде случаев наблюдается незначительное расширение зрачков и снижение фотореакции [47].

Средней тяжести отравления характеризуются угнетением сознания до уровня сопора, по шкале комы Глазго до 9 баллов, гиподинамией, бледностью и сухостью кожных покровов, миозом, сохранностью координированных защитных действий на болевой раздражитель, сохранностью зрачковых, корнеальных, глотательных и глубоких рефлексов, брадикардией, умеренной артериальной гипотонией, брадипноэ, угнетением перистальтики кишечника [47].

Отравления тяжелой степени характеризуется: энцефалопатией смешанного (токсического и гипоксического) генеза, проявляющейся комой и неврологическими расстройствами, нарушением функции дыхания по аспирационно-обтурационному (обструкция дыхательных путей секретом трахео-бронхиального дерева, слюной, рвотными массами, западением языка), а в далеко зашедших случаях и центральному типу, патологией со стороны сердечно-сосудистой системы (относительной гиповолемией с развитием циркулярного коллапса), острым нарушением метаболизма (метаболическими ацидозом). Метаболические нарушения включают в себя гипергликемию, гипокалиемию и гипернатриемию, могут наблюдаться повышенная активность креатинкиназы/миоглобинурия. Описываются изменения ЭКГ с формированием U-волны, смещение сегмента ST, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QTc, блокада правой ножки пучка Гисса и атриовентрикулярная блокада первой степени, фибрилляции предсердий, асистолии в наиболее тяжелых случаях [47,48, 49].

При коме вызванной ГОМК можно выделить 3 степени: поверхностную I и II степени и глубокую III степени, которые могут протекать с осложнениями и без осложнений. Поверхностная кома I степени проявляется угнетением сознания, снижением болевой чувствительности, ослаблением корнеального и зрачкового рефлексов. Сухожильные рефлексы сохранены. Отмечается мышечная гипотония, миоз, периодически плавающее движение глазных яблок. Характерна бледная кожа, брадипноэ, тахи- или брадикардия, гипер- или гипотензия. При поверхностной коме II степени сознание полностью утрачено, угнетены наряду с корнеальными и зрачковыми, также глотательный, кашлевой, сухожильные рефлексы; болевая чувствительность снижена. Возможны незначительные явления раздражения мозговых оболочек, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание поверхностное, ослабленное. В части случаев развивается механическая асфиксия (западение языка, аспирация) с явлениями стридора. Гемодинамические показатели: брадикардия, гипотония. Доказано, что риск развития аспирации и апноэ выше у пациентов с одновременным приемом ГОМК и других ПАВ, в частности алкоголя. Глубокая кома III степени характеризуется дальнейшим угнетением функции ЦНС, резким подавлением всех видов рефлекторной деятельности, офтальмоплегией, возможно появление менингиальных симптомов и патологических знаков. Кожные покровы бледные, холодные, температура тела снижена [47].

Выход из комы, происходит постепенно с восстановлением рефлексов, мышечного тонуса. У большинства пострадавших выход из комы протекает без психомоторного возбуждения и характеризуется сонливостью и адинамией [47].

В ряде случаев происходит самопроизвольное пробуждение от комы до нормального уровня сознания, или даже гиперактивности. При психомоторном возбуждении могут наблюдаться иллюзорная и галлюцинаторная симптоматика. Возможны приступы эпилептиформных судорог [47, 49, 50].

При неосложненной коме положительная динамика с заметным уменьшением глубины комы наблюдается обычно в течение 3-4 часов [51].

Из осложнений токсикогенной стадии отравления выделяют развитие острой сердечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома, аспирационного синдрома, интоксикационного делирия [47, 52, 53, 54].

Делириозный синдром имеет короткий предделириозный период, развивается при систематическом длительном употреблении токсиканта у лиц с полинаркоманией, имеет атипичную клиническую картину и пролонгированное течение, что отличает его от алкогольного классического делирия. Средняя длительность делирия составляет 9,7 ± 1,3 дней. Развитие ДС наблюдается в период, следующий, за прекращением токсикогенной стадии отравления, в среднем через 8,6 ± 1,3 часа от времени поступления пациента в стационар. В допсихотической стадии делирия контакт с больным сохраняется, выражается в преходящей дезориентировки или неполной ориентировки в месте нахождения, оживленной мимикой и размашистыми движениями, повышенным переключением внимания, быстрой сменой противоположных аффектов, ожиданием «надвигающейся угрозы от окружающей обстановки и медицинского персонала». В этой стадии могут наблюдаться зрительные отрывочные галлюцинации по типу «окликов» с сохранностью критического отношения к ним. В развернутой стадии делирия (психотической) клиническую картину характеризуют признаки аллопсихической дезориентировки, растерянное, беспокойное, тревожно-агрессивное поведение с характерной мимикой «ужаса». Галлюцинаторные переживания представлены преимущественно зрительными, сценоподобными образами, чаще «устрашающего, пугающего содержания» и слуховыми обманами восприятия по типу «разговора за стеной», часто преобладают антропоморфные «дразнящие» зрительные истинные галлюцинации, «подманивающие поближе к себе», либо «приближающиеся к больному на максимально близкое расстояние». В период психоза больные совершают многократные попытки «перекричать» мнимых «собеседников», совершают защитные действия, пытаясь закрыться руками, «отстранить их от себя». Речь больных отличается непоследовательностью, неразборчивостью и ускоренным темпом. Наблюдаются тяжелые нарушения зрительно-пространственной ориентации. Сомато-неврологические нарушения при ДС наблюдаются в виде сухости кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, сухости языка, тахикардией до 115,6 ± 1,15 в минуту, тахипноэ 23,2 ± 0,2 в минуту, угнетением перистальтики кишечника, гипертермией до 37,1 ± 0,7 °С [47, 52, 53, 54].

2.1 Жалобы и анамнез

При диагностике острых отравлений психотропными веществами следует опираться на следующие критерии – очевидность недавнего употребления психотропных веществ (анамнез); наличие симптомов и признаков отравления (клиническая картина отравления), обнаружение психотропных веществ в биологических средах при химико-токсикологическом исследовании (лабораторное подтверждение диагноза).

• Рекомендован осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи или осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью диагностики заболевания [1, 29].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендован сбор анамнеза и жалоб при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью диагностики заболевания [1, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Жалобы пациента зависят от вида и дозы наркотического средства. В ряде случаев острых отравлений амфетаминами, метамфетаминами, синтетическими катинонами и прекурсорами ГОМК жалобы отсутствуют в связи с затруднением или невозможностью контакта с пациентом.

• Рекомендовано на догоспитальном этапе провести осмотр места происшествия (квартиры, общественного места и т.д.) на предмет обнаружения пустых упаковок, шприцов, флаконов и т.д.) бригаде скорой медицинской помощи с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами и причины отравления [1].

Комментарии. На догоспитальном этапе важен внимательный осмотр места происшествия, где можно обнаружить те или иные вещественные доказательства причины отравления и вида токсического вещества. Полученные сведения медицинские работники скорой помощи должны сообщить врачу стационара при госпитализации больного и отразить в первичной медицинской документации.

• Рекомендуется уточнить у пациента и/или окружающих лиц сведения о приеме пациентом каких-либо психоактивных веществ, курительных смесей, жидкостей, капсул, таблеток (наименование, время, доза, цель приема), а также наблюдении у врача-психиатра-нарколога, возможных случаях отравления в прошлом с целью первичной диагностики заболевания [1].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Диагностику отравлений необходимо проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение шприцев, средств для нелегального изготовления наркотиков, упаковок из-под психотропных веществ и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении наркотических средств, других психоактивных препаратов, зависимости к определенным веществам, а также клинической картины отравления. Особенностью отравлений наркотическими средствами является отсутствие в большинстве случаев субъективных жалоб со стороны пациента – обычно за медицинской помощью обращаются родственники или знакомые, заметившие нарушения его сознания, поведения, внешнего вида.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный и/или осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный не позднее 10 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью первичной диагностики и определения дальнейшей тактики лечения [1, 29, 63].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью первичной диагностики заболевания [1, 29, 63, 64].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Оценка кожных покровов, слизистых, величины зрачков имеет важное значение для диагностики адренергического синдрома, который характеризуется мидриазом, расстройством аккомодации, сухостью кожи и слизистых, гиперемией и гипертермией, а также для диагностики сопутствующей соматической патологии или травм.

• Рекомендуется проведение оценки состояния нервной системы – глубины нарушений сознания по шкале комы Глазго (Приложение Г2), наличие или отсутствие тремора, статической и динамической координации всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью первичной диагностики заболевания [1, 29, 63, 64].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г3) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью оценки степени возбуждения или седации при острых отравлениях [57, 58, 65].

УДД – 4, УУР – С.

• Рекомендуется проведение оценки состояния системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью выявления или исключения осложнений со стороны системы дыхания, таких как аспирационный синдром [1, 62, 63, 64].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется проведение оценки состояния сердечно-сосудистой системы (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ранней диагностики развившихся осложнений, таких как токсическая кардиомиопатия [1, 62, 63, 64].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется ежедневный осмотр врачом-токсикологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) [64].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога первичный всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью диагностики синдрома зависимости [1].

УДД – 5, УУР – С.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется определение психоактивных веществ в моче всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью предварительного подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества [1, 29, 31, 63].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При использовании иммунохроматографического анализа (ИХА) следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого токсического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом ГХ-МС или ВЭЖХ-МС.  

В настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих наркотических средств: морфина**, метадона, растительных каннабиноидов, амфетамина, метамфетамина, α-пирролидиновалерофенона, MDMA, кокаина, фенобарбитала**, производных бензодиазепина. Экспресс-диагностика выполняется при помощи тест-полосок для выявления наркотических веществ в моче и слюне. Возможно использование как моно-тестов (один тест – одно ПАВ), так и мульти-тестов (определение до 13 различных ПАВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет определить не только наличие ПАВ, но и оценить его приблизительную концентрацию. Как уже отмечалось ранее, недостатками ИХА являются возможность получения ложноположительных результатов. Поэтому при получении положительных или сомнительных результатов ИХА, необходимо проведение химико-токсикологического исследования подтверждающими методами исследования, а именно, ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС.

• Рекомендуется проведение химико-токсикологического исследования биологических сред (мочи) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС) всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества [1, 29, 31, 63].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: ГХ-МС является точным методом качественного и количественного определения психотропных веществ в биологических средах. Метод позволяет проводить в том числе ненаправленный анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных психотропных веществ. Метод ВЭЖХ-МС менее доступен из-за высокой стоимости.

Для обнаружения и идентификации наркотических, психоактивных и иных токсичных веществ используется газовый хроматограф, соединенный с моноквадрупольным масс-спектрометром. Разделение выполняется с помощью капиллярной колонки HP-5ms (30 м × 0,25 мм × 0,25 мкм). Масс-спектрометр используют в условиях электронной ионизации (EI, 70 эВ) при регистрации полного ионного тока (TIC, 40-550 m/z). Объем вводимой пробы 1 мкл.

Для обработки результатов используется автоматизированная система идентификации масс-спектров (AMDIS) и подтверждение идентификации компонентов с помощью библиотеки общего назначения Национального института стандартов США (NIST). 

• Рекомендуется использовать жидко-жидкостную экстракцию при щелочных значениях рН и жидко-жидкостную экстракцию этилацетатом в присутствии серной кислоты с последующей дериватизацией в качестве способа пробоподготовки для определения гамма-оксимасляной кислоты методом ГХ-МС для [31].

УДД – 4, УУР – С.

Комментарий. При определении амфетамина, метамфетамина, MDMA, PVP анализируют пробы без гидролиза. Для жидко-жидкостной экстракции применяют смесь растворителей: изопропиловый спирт, дихлорметан, дихлорэтан, гептан. При низких концентрациях стимуляторов возможно проведение дериватизации ацильными реагентами. Для определения гамма-оксимасляной кислоты используют силилирующий дериватизирующий реагент.

• Рекомендуется проводить химико-токсикологические исследования и на другие токсичные вещества, а именно, этанол, психотропные вещества, наркотические средства (при подозрении на сочетанное отравление, например, данные анамнеза о сочетанном отравлении, не типичная клиническая картина острого отравления опиоидами) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью исключения сочетанного отравления. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта [1, 29, 63, 66].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [1, 29, 63].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [1, 29, 63].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [1, 29, 63].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровня калия, натрия в крови всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при наличии признаков дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, поражении почек с целью ранней диагностики возможных осложнений заболевания и сопутствующих заболеваний [1, 29, 63].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при наличии признаков дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, поражении почек с целью своевременной диагностики возможных осложнений [1, 29, 63].

УДД – 5, УУР – С.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ранней диагностики сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [1, 5, 6, 23, 56].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется мониторинг оценки состояния сердечно-сосудистой системы (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений, исследование пульса методом мониторирования, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, мониторирование электрокардиографических данных) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени (глубина нарушений сознания при ШКГ <11) с целью своевременной диагностики возможных осложнений [1, 5, 6, 23, 56].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью диагностики (или исключения) осложнений или сопутствующей патологии со стороны бронхолегочной системы [1, 5, 6, 23, 56].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, или компьютерная томография головного мозга всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) доставленных с улицы, общественных мест и при наличии следов травм с целью подтверждения или исключения травматической, неврологической и другой патологии, способной вызвать нарушения сознания [1, 5, 6, 23, 56].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано проведение бронхоскопии с диагностической и санационной целью всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при наличии подозрений на аспирацию желудочного содержимого [1, 5, 6, 23, 56].

УДД – 5, УУР – С.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано привлекать специалистов – врач-терапевт, врач-невролог, врач-хирург, врач-нейрохирург, врач-оториноларинголог, врач-инфекционист для консультации пациентов с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью проведения дифференциальной диагностики [1, 64].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Диагностика острых отравлений наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами) не представляет значительных сложностей при наличии четко указующих анамнестических сведений и типичной клинической картины. Однако, такая ситуация встречается редко и на практике, как правило, приходится проводить дифференциальную диагностику с другой патологией. У пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, должны исключаться:

• черепно-мозговая травма;

• нарушения мозгового кровообращения (острые и хронические);

• отравлением другими ядами нейротропного действия (барбитураты, производные бензодиазепина, опиоиды и т.д.);

• инфекционные поражение головного мозга (менингиты, энцефалиты вирусной и бактериальной этиологии);

• опухолевое и туберкулезное поражение головного мозга;

• комы метаболического происхождения (гипогликемическая, диабетическая, печеночная, уремическая);

• органические психические расстройства.

3. Лечение

3.1. Восстановление (поддержание) жизненно важных функций организма

• Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений оказание медицинской помощи осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени, в терапевтических отделениях при отравлениях средней и легкой степени тяжести [55, 56, 66].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [55, 56, 66, 67].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия.

• Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК), осложненными острой дыхательной недостаточностью при наличии патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≤25 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≥50-55 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤8 баллов) у с целью коррекции гипоксии [66, 67].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н₂О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н₂О, FiO₂ = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO₂ ≥80 мм.рт.ст, SaO₂> 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO₂ = 96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н₂О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO₂, как указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO₂ = 32-35 мм.рт.ст.), либо – умеренной (PaCO₂ = 25-30 мм.рт.ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO₂ = 85-100 мм.рт.ст., SaO₂ = 96-98% при FiO₂ <0,4), величину PaCO₂ = в пределах 35-40 мм.рт.ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н₂О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н₂О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н₂О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н₂О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН₂О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO₂ = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов [8, 18, 38, 41, 51, 56].

• Рекомендовано введение кровезаменителей и перфузионных растворов (декстрозы**) под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов и диуреза всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью коррекции водно-электролитного баланса [67].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано с целью нормализации энергетического обмена введение препаратов на основе янтарной кислоты – меглюмина натрия сукцинат** (10 мл/кг внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин, курс до 11 дней; для детей с 1 года – 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин. Детям до 1 года - противопоказан) или #инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота** (по 10 мл внутривенно капельно в 100 мл 5% раствора декстрозы** через -8-12 часов в течение 5 дней) при токсической и гипоксической энцефалопатии [33, 53].

УДД – 4, УУР – С.

3.2. Терапия психомоторного возбуждения

• Рекомендуется фиксация пациентов с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) находящихся в состоянии психомоторного возбуждения при уровне возбуждения более 1 по шкале RASS (Приложение Г3) с целью купирования психомоторного возбуждения, предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [58, 59, 62].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации.

• Рекомендуется назначение препарата из группы «анксиолитики» – #диазепам** раствор, 5-10 мг медленно в/в (дозу можно повторить по истечении 3-4 часов) и препарата из группы «антипсихотические средства» – галоперидол** раствор, (пациентам старше 18 лет) 5 мг в/м (дозу можно повторить через час, максимальная суточная доза 20 мг/сут) или #дроперидол** раствор (взрослым и детям старше 3 лет) 5-10 мг в/м пациентам с отравлением психотропными веществами при наличии психомоторного возбуждения [55, 56, 66, 67, 68].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Вместо #диазепама** пациентам старше 18 лет можно назначить бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** раствор, 0,5-1 мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 3-5 мл.

• Рекомендуется для усиления лечебного эффекта при судорожном синдроме назначение препарата группы «анестетики» – #тиопентал натрия** по 300-500 мг внутривенно и дополнительно внутримышечно до общей дозы 1000 мг/сут всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при психомоторном возбуждения или судорожном синдроме и неэффективности #диазепама** [66].

УДД – 5, УУР – С.

3.3. Детоксикационная терапия

• Рекомендуется проведение инфузионно-детоксикационной терапии всем всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ускорения выведения яда из организма, восстановления объема циркулирующей крови, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, эффективной стимуляции диуреза [1, 29, 66, 67].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Общий объем инфузионной терапии составляет 1000-1500 мл в сутки. При отравлениях препаратами лития необходимо восстановить объем циркулирующей крови в связи с потерей жидкости через ЖКТ. Для этого вводят натрия хлорид** со скоростью в 1,5-2 раза превышающую необходимую для поддерживающей терапии, что способствует повышению почечного кровотока, объема диуреза и выведению яда. 

• Рекомендуется промывание желудка через зонд пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени при наличии подозрений на сочетанное отравление психотропными средствами и этанолом [1, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При глубоком угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости – начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зондов у взрослых и подростков – F36-40, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка:

- детям до года – до 1 л.

- детям 2-5 лет – до 3 л.

- детям 6-10 лет – до 4 л.

- детям старше 10 лет – до 5 л.

- взрослым – до 10 л.

• Рекомендуется проведение энтеросорбции с применением #угля активированного по схеме: начальная нагрузочная доза вводится из расчета 1 г/кг, последующие дозы по 0,5 г/кг каждые 4-6 часов в течение 12-24 часов, пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени при наличии подозрений на сочетанное отравление психотропными средствами с целью снижения уровня экзотоксикоза [1, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. В качестве кишечных адсорбентов чаще применяется уголь активированный. В качестве кишечных адсорбентов также могут быть использованы кремния диоксид коллоидный (по инструкции), повидон (по инструкции), лигнин гидролизный (по инструкции), и др. При отравлении препаратами лития применение кишечных адсорбентов нецелесообразно, так как они практически не сорбируется.

4. Реабилитация

При неосложненном течении острых отравлений психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) реабилитация не требуется.

• Рекомендованы услуги по медицинской реабилитации пациента с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ пациентам с острыми отравлениями психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при диагностике синдрома зависимости от психоактивных веществ [59].

УДД – 5, УУР – С.

5. Профилактика

• Рекомендован диспансерный прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога пациентам с острыми отравлениями психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при развитии наркотической зависимости [59].

УДД – 5, УУР – С.

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Показания к госпитализации

Пациентов с острыми отравлениями психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых отравлений. При острых отравлениях легкой степени тяжести острых отравлений целесообразна госпитализация в отделение острых отравлений либо на токсикологические койки стационара. Пациентов с тяжелой степенью отравления, при отсутствии центра острых отравлений и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, с последующим переводом в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение.

Критериями выписки из стационара являются восстановление сознания, нормализация самостоятельного дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомео-стаза.

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов в легких случаях и продолжается в среднем до 2 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных случаях срок госпитализации составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток.

7. Дополнительная информация

Факторы влияющие на исход заболевания:

1. Общее охлаждение организма ниже критического уровня у лиц с наркотической комой, находившихся вне закрытых отапливаемых помещений в холодное время года.

2. Хроническая наркотическая интоксикация в терминальной стадии с признаками полиорганной недостаточности (печеночной, сердечно-сосудистой, метаболических расстройств) кардиомиопатии, гепатиты «В», «С», наличие ВИЧ-инфекции.