Киста почки

Код: 887 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Киста почки приобретенная (синонимы: простая, солитарная, серозная, истинная, кортикальная киста) - доброкачественное, тонкостенное, объёмное образование, развивающееся из почечной паренхимы и содержащее, как правило, серозную жидкость, продуцируемую оболочками самой кисты. Из всех предложенных вариантов наименований термин «простая киста» наиболее подходящий, так как подчёркивает доброкачественное течение заболевания, что представляет основную характеристику этих новообразований [1, 2, 3, 4, 5].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К основным теориям патогенеза кист почек относятся:

• Ретенционно-воспалительная - киста развивается в результате обструкции и воспаления канальцевых и мочевых протоков в период внутриутробного формирования.

• Пролиферативно - неопластическая - киста возникает вследствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия).

• Эмбриональная - киста развивается из-за дефекта соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (вольфов проток), в этих случаях киста возникает из:

- зародышевых (примитивных) зачатков нефронов;

- зародышевых канальцев, сохранившихся на уровне кистозной стадии развития;

- эмбриональных остатков мочеточниковых и лоханочных клеток, включенных в паренхиму.

Одним из вариантов патогенеза является возникновение микроскопической дилатации дистальных извитых канальцев или собирательных протоков, как следствие неблагоприятных условий для оттока мочи, вызванных обструкцией, и активной клубочковой секрецией выше места препятствия. Данный механизм сочетает как канальцевую окклюзию (врождённую или приобретённую), так и ишемию почечной ткани [6]. 

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Литературные данные о частоте выявляемости простой кисты почки находятся в прямой зависимости от диагностических методов, применяемых в обследовании больных, и значительно изменились с развитием диагностических технологий. Большинством исследователей в доультразвуковую эру диагностики описывали кистозные заболевания почек как довольно редкие, тогда как те же самые авторы отмечали частое их обнаружение при аутопсиях [7, 8, 9].  С широким внедрением ультразвуковой диагностики и томографических методик (КТ, МРТ) в клиническую медицину кисты стали выявляться гораздо чаще [1, 2, 4, 5, 10, 11].

Из всех кистозных образований наиболее часто встречается простая киста, которую диагностируют у 3% взрослых больных, страдающих урологическими заболеваниями, а также обнаруживают на вскрытиях в 50% аутопсий [12]. Чаще всего простые кисты почек встречаются в возрасте 50 лет и старше, причём у мужчин чаще, чем у женщин в соотношении от 3/2 до 2/1 [3, 13, 14]. С внедрением методик КТ, в возрастной группе людей старше 50 лет кисты обнаруживаются в 33% [15]. Вопрос об увеличении количества и размеров кист остается спорным, однако многие авторы отмечают увеличение как числа, так и размеров кист с возрастом больных [16, 17, 18, 19, 20].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

N28.1 Киста почки приобретённая.

Q61.0 Врождённая одиночная киста почки

Q61.8 Другие кистозные болезни почек

1.5 Классификация заболевания или состояния

В литературе описано более 20 различных классификаций кистозных образований почек. Одной из первых была классификация А.Я. Пытеля и Ю.А. Пытеля 1966 г., по которой все кисты разделены на врожденные и приобретенные [21]. Врожденными считаются – поликистоз почек, губчатая почка и простая киста почки. В подгруппу солитарных кист помимо простой кисты почки отнесены мультилокулярные кисты, парапельвикальные и дермоидные кисты. К приобретенным кистам отнесены также паразитарные и непаразитарные доброкачественные и злокачественные кистаденомы.

В классификации А.Я. Пытеля и А.Г. Пугачева 1977 г. простые кисты почек разделены на группы [22]. По этой классификации простая киста может быть врожденной, приобретенной; односторонней или двухсторонней; одиночной и множественной; серозной, геморрагической, инфицированной; интрапаренхиматозными, кортикальными, окололоханочными, субкапсулярными, мультилокулярными. Все существующие классификации не лишены недостатков и многие позиции являются спорными.   

В клинической практике последних лет с целью дифференцировки кист и кистозных опухолей на основании томографических критериев используется классификация кист почек по Bosniak впервые представленная в 1986 г., модифицированная в 1994 г. и в 2019 г. [10, 13, 15, 23]:

Схематичное пояснение введенной уточняющей терминологии: а – единичные септы в количестве ≤3, множественные – ≥4; б – тонкая перегородка или стенка толщиной ≤2 мм, минимально утолщенная – 3 мм, утолщенная – ≥4 мм; в – солидные разрастания по стенке или перегородкам кистозных образований, на схеме изображены серым цветом с острым углом протрузии, черным цветом – с тупым углом.

Эта классификация позволяет не только подразделить кистозные заболевания почек на отдельные группы, но и определить клиническую тактику при них, в том числе и наиболее приемлемый метод лечения. Необходимо отметить, что на сегодняшний день не существует никаких рандомизированных контролируемых исследований относительно критериев наблюдения и лечения кистозных образований почек и все рекомендации основаны на мнениях экспертов. Критерии доказательности присутствуют лишь при лечебно-диагностической тактике в отношении кистозных образований категории III и IV [5, 10, 11, 15].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Киста почки приобретенная не имеет патогномоничных клинических признаков, а у 70% больных протекает бессимптомно, годами и даже десятилетиями не вызывает никаких клинических проявлений. Именно поэтому на основании только клинических симптомов её невозможно достоверно диагностировать. Нередко простую кисту случайно обнаруживают при обследовании больного по поводу заболевания, не имеющего к ней никакого отношения (патологии иных органов и систем).

К факторам риска развития приобретённых кист почек относятся следующие факторы [14, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]:

• пожилой возраст,

• мужской пол,

• мочекаменная болезнь,

• курение,

• артериальная гипертензия,

• нарушение функции почек (азотемия),

• сахарный диабет,

• подагра.

Наиболее характерные симптомы кисты почки следующие:

• дискомфорт в подреберье или поясничной области,

• артериальная гипертензия,

• гематурия.

Боль и дискомфорт являются наиболее распространенными симптомами, которые чаще всего становятся причиной обращения к врачу. Прогрессирующая простая киста почки в некоторых случаях может приводить к обструкции верхних мочевыводящих путей, затруднять пассаж мочи из-за компрессии лоханки, чашечек или верхней трети мочеточника, вызывая болевой синдром. Данную симптоматику следует дифференцировать с симптомами других заболеваний (в том числе, симптомами мочекаменной болезни, дорсопатии и др.). При нагноении кисты заболевание протекает остро, с высокой температурой тела и усилением болей.

Сочетание простой кисты почки и артериальной гипертензии, которая носит транзиторный характер, встречается в 20% наблюдений. Артериальная гипертензия у больных с простой кистой почки имеет нефрогенный характер и обусловлена сдавлением кистой почечной паренхимы и следующей за ним ишемией почки. Однозначная установка простой кисты в качестве причинного фактора гипертонии во многом определяет выбор метода лечения и показания к опорожнению кисты независимо от её локализации. После опорожнения кист обычно происходит снижение артериального давления и нормализация концентрации ренина плазмы.

Под большим размером неосложненной кисты почки, принято понимать наибольшее сечение, превышающее 3 см. Начиная с этого размера применима активная хирургическая тактика по отношению к данному заболеванию. Своевременная ликвидация кисты или её опорожнение позволяет обезопасить функцию почки и устранить возможную симптоматику.  [34, 35, 36, 37]

2. Диагностика

Введение. Диагностика кисты почки приобретенной связана с определёнными трудностями из-за отсутствия специфических только для данного заболевания клинических проявлений, скудности субъективных симптомов заболевания, а в ряде случаев полностью асимптомным течением. Кроме того, большинство клинических симптомов кист почек имеют схожие признаки с опухолью почечной паренхимы, поликистозом почек, дермоидными и паразитарными кистами, гидронефрозом, абсцессом почки.

Критерии установления диагноза/состояния на основании:  

1. анамнестических данных – выявленные ранее при обследованиях кистозные, жидкостные образования структуры почек, отягощенная наследственность в отношении кистозных заболеваний почек;

2. физикального обследования – жалоб больных на дискомфорт и боль в поясничной, подреберной областях, повышение артериального давления, примесь крови в моче. Пальпируемое малоболезненное образование в подреберной области, в проекции почки; 

3. ультразвукового исследования почек – выявление в проекции почки эхонегативного, тонкостенного образования округлой или овальной формы, с чёткими и ровными непрерывными контурами с эффектом дорсального усиления;

4. компьютерной или магнитно-резонансной томографии почек с контрастным усилением – новообразование округлой или овальной формы, жидкостной плотности, не накапливающее контрастные средства.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез заболевания описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина».

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза заболевания всем пациентам с кистой почки c целью определения дальнейшей тактики обследования [36].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Клинические проявления кисты почки приобретенной - скудные и неспецифичные. Больные обычно не предъявляют существенных жалоб. Больные предъявляют жалобы на периодические и постоянные тянущие боли в соответствующей половине поясницы или подреберье, без чёткой иррадиации. Боли могут усиливаться при физической нагрузке. Обычно боевые ощущения проходят в покое. Больные изредка предъявляют жалобы на наличие пальпируемого образования в подреберье, ощущение дополнительного образования в брюшной полости, выявляемых при самообследовании.

Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, жалоб при этом обращают внимание на давность симптома, наличие болей или травмы поясничной области, а также на изменение артериального давления и наличие гематурии в анамнезе. [29, 35, 36].

2.2 Физикальное обследование

Чаще всего физикальное обследование не позволяет достоверно судить о наличии простой кисты почки.   

При физикальном обследовании больных с крупными размерами кист почки, в соответствующих подреберьях или фланговых областях живота можно пропальпировать увеличенную или смещённую книзу почку.

В ряде случаев может быть выявлена болезненность при пальпации и положительный симптом поколачивания в поясничной области при лёгком постукивании рукой в области проекции почек.

При измерении артериального давления у части пациентов (20%) отмечается артериальная гипертензия. 

• Рекомендуется измерение АД всем пациентам с кистой почки, с целью выявления артериальной гипертонии [36].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: осмотр пациента стоя и лёжа в тёплом помещении. Пальпацию живота необходимо проводить не только лежа на спине, но в положении на боку, с приведенными к животу ногами. Перкуссию и постукивание поясничных областей следует проводить в положении больного сидя или стоя, нанося ребром руки короткие легкие постукивания в области проекции почек (реберно-позвоночный угол), поочередно справа и слева. Замеры АД необходимо проводить поочередно на обеих плечевых артериях. Данные физикального обследования позволяют выявить наличие объемного образования в подреберьях, боли в проекции почек и артериальной гипертензии.

2.3 Лабораторные исследования

Изменения в лабораторных показателях неспецифичны, зачастую полностью отсутствуют. Тем не менее:

• Рекомендуется выполнять пациентам с кистой почки [34, 36]:

- общий (клинический) анализ мочи – с целью исключения микрогематурии.

- анализ крови биохимический общетерапевтический – для исключения повышения азотемических показателей (исследование уровня креатинина в крови, скорость клубочковой фильтрации).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: микрогематурия довольно редкий симптом простой кисты почки, свидетельствующий о нарушениях органного кровотока и венозном полнокровии органа. Исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации позволяет судить о признаках сопутствующей почечной недостаточности.

2.4 Инструментальные исследования

Внедрение в практику современных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет в большинстве случаев установить точный диагноз.

Ультразвуковые методы диагностики

• Рекомендуется выполнение УЗИ почек как основного метода первичной диагностики и скрининга у всех больных кистами почек. [84, 85]. 

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: современное представление о диагностике кист почек сводится к первоочередному использованию ультразвукового метода ввиду практически повсеместной доступности, высокой эффективности, отсутствия побочных эффектов и низкой стоимости, что подтверждено результатами многолетних и многочисленных отечественных и зарубежных исследований. При УЗИ в В-режиме может быть проведена дифференциальная диагностика простых кист и осложненных кист [38, 84]. При выявлении признаков осложненной кисты почек (утолщение стенки, перегородок, солидный компонент и др.) требуется проведение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001) или магнитно-резонансная томография почек с контрастированием (A05.28.002.001) с описанием выявленных изменений по Bosniak [39]. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением также может быть использовано для характеристики кистозных образований почек по Bosniak [84, 85].

Компьютерная томография

Золотым стандартом диагностики кист почек является компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием. Метод позволяет не только выявлять кистозные образования, но и проводить дифференциальную диагностику кист и кистозных опухолей.

• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием всем пациентам с кистами почек для проведения дифференциальной диагностики кист по категории Bosniak. [40]. 

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием является наиболее ценной и эффективной методикой диагностики кистозных образований почек, при отсутствии соответствующих противопоказаний к исследованию у пациента.

Методики КТ с внутривенным болюсным введением контрастных средств (АТХ V08), внедренные в урологическую практику с 1972 г., в настоящее время являются «золотым стандартом» в обследовании больных кистозными образованиями почек. Эффективность КТ при кисте почки приобретенной достигает 100%. Именно на основании результатов КТ диагностики и создана рабочая классификация кист Bosniak. Новейшие методики обработки и цифровизации информации, трехмерные и мульпланарные реконструкции, виртуальная эндоскопия позволяют получить качественно новую информацию [39, 41]. Помимо определения характеристик кист, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием позволяет оценить топографо-анатомические взаимоотношения образований почек с элементами чашечно-лоханочной системы, воротами почек, сосудистыми структурами, соседними органами.     

Основную сложность представляет диагностика сложных кист почек и кистозных образований, которые чаще всего представляют собой злокачественный кистозные опухоли. Для кистозных опухолей почки на серии снимков КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием характерны узелковые участки в стенке или утолщенные перегородки кисты, которые по данным компьютерной томографии накапливают контрастных средств (АТХ V08), эти структуры чаще всего являются местом обнаружения рака.

Для почечно-клеточного рака (ПКР) и доброкачественных кист средняя плотность в предконтрастной фазе примерно одинакова и составляет 31,5 и 32,4 ед.HU, соответственно. В то время как почечно-клеточная карцинома демонстрирует значительно более высокие показатели в кортикомедуллярную фазу – 112,9 против 59,8 ед.HU, соответственно. Для дифференциации почечно-клеточной карциномы разработана формула. Согласно данной формуле если разница рентгенологической плотности в кортикомедуллярную фазу и плотности в предконтрастную фазу равна или составляет более 42 ед.HU, то наиболее вероятно, что исследуемое образование является ПКР. Данная методика имеет 97,1% чувствительности и 85,7% специфичности [39, 40]. 

Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы

• Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы (код A07.28.002)   при необходимости определения функционального состояния поражённой кистой почки [42].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Рост кисты почки, по данным ряда исследований, может приводить к атрофии почечной паренхимы и снижению СКФ пораженной кистой почки [43, 44, 45, 46]. Тогда как расчет объема почечной паренхимы и объема кратера кисты можно провести методом сегментации по данным компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, применение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы используется с целью определения функции (СКФ) пораженной кистой почки и показаний к хирургическому лечению кисты почки. Утрата 20% почечной паренхимы может рассматриваться в качестве показания к выполнению сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы, поскольку потеря одной пятой объема почечной паренхимы увеличивает вероятность существенного снижения СКФ более чем в 10 раз [34].

Магнитно-резонансная томография

• Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии почек с контрастированием (A05.28.002.001) в качестве метода альтернативного компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001), при наличии противопоказаний к последнему, а также с целью дифференциальной диагностики кистозных масс и сложных кист почек [47].   

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: МРТ почек с контрастированием является высокочувствительным и специфичным методом диагностики кист почек, при этом возможно использование данного метода у беременных, а также у пациентов с аллергией на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод (АТХ V08A). По данным литературы, при использовании данного метода для диагностики сложных кист почек чувствительность его составляет 71%, а специфичность 91% [48]. Стоит отметить, что при анализе КТ-изображений массивное обызвествление может маскировать мягкотканный компонент, для исключения которого возможно применение МРТ как метода, обладающего большей чувствительностью для выявления участков накопления КВ, в том числе не определяемых на фоне кальцинатов при КТ. МРТ почек позволяет визуализировать перегородки плохо идентифицирумые при компьютерной томографии, кроме того, позволяет дифференцировать сложные кисты почек с геморрагическими кистами и гематомами почки [49].

2.5 Иные исследования

Лабораторные и морфологические исследования стенок кист и кистозной жидкости

• Не рекомендуется выполнение цитологического исследования содержимого кисты почки (аспирационной жидкости) при пункционном лечении кист и получении содержимого кист. [50, 51].     

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Полость простых кист, как правило, заполнена серозной жидкостью. В ряде случаев возможно геморрагическое содержимое кисты, однако истинные «геморрагические» кисты встречаются лишь 0,4–0,6%. Цитологическое исследование содержимого кисты почки (осадка содержимого кист) обнаруживает эпителиальные клетки без признаков атипии, иногда лимфоциты и макрофаги. При кистозных опухолевых образованиях почек III и IV категорий по Bosniak атипические клетки в аспиратах кист выявляют в 50% наблюдений. Ряд клинических кейсов показал, что в большинстве случаев данный результат оказывается ложноотрицательным [52, 53].

• Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почек (код A08.28.005) при всех оперативных пособиях, сопровождающихся иссечением стенок кист с целью исключения ее злокачественного потенциала [54, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: макроскопически стенка кисты имеет гладкую, тонкую, блестящую поверхность, четко отграниченную от паренхимы почки. При микроскопии стенка кисты представлена соединительнотканной капсулой, выстланной уплощенным или однослойным цилиндрическим эпителием. В стенке кисты может наблюдаться хроническая воспалительная инфильтрация, клеточный состав которой представлен лимфоцитами и плазмоцитами, а также макрофагами, содержащими гемосидерин. В паракистозной зоне паренхимы почки на клеточном уровне определяются канальцевая атрофия, склероз межуточной ткани, гиалиноз клубочков и признаки хронического воспаления [56]. При проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала почек (исследования иссеченной стенки)  (A08.28.005) необходимо исключить ее злокачественный потенциал. В российском исследовании было показано, что злокачественные новообразования после хирургического иссечения кист категории I, II и IIF выявлялись в 0%, 2,7% и 15,1% соответственно [57]. Кисты почек, Bosniak II и выше, имеют разный злокачественный потенциал, однако говорить о перерождении кисты – малигнизации – не корректно. Злокачественные кисты обычно представляют собой опухоли на ранней стадии с низкой гистологической степенью злокачественности [58]. Кисты почек Bosniak IV чаще всего представляют собой кистозную форму почечно-клеточного рака. Большинство почечно-клеточных карцином являются солидными, однако 4–7% являются кистозными и соответствуют категории Bosniak IV [59].

3. Лечение

Введение. Большинство бессимптомно текущих простых кист почек требуют лишь динамического наблюдения, как за характеристиками кисты, так и тенденциями изменения клинических симптомов, течением артериальной гипертензии и функцией почек. Учитывая доступность и безвредность метода ультразвуковой диагностики и темпы роста кист, наиболее рациональным является проведение УЗИ почек каждые 6 месяцев в течение года, с последующем контролем 1 раз в год.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• наличие некупируемого болевого синдрома (при исключении других причин возникновения данных симптомов), приводящих к стойкому снижению качества жизни и работоспособности пациента,

• деформация чашечно-лоханочной системы пораженной почки вызывающее нарушение уродинамики в связи с компрессией кисты на ЧЛС почки,

• снижение функции почки (СКФ) по результатам динамической нефросцинтиграфии,

• пациенты с кистой единственной почки и снижением функции почки,

• стойкая некоррегируемая артериальная гипертензия, при исключении других причин ее возникновения,

• настойчивое желание пациента в избавлении от данного заболевания.  

3.1 Консервативное лечение

Консервативных и медикаментозных методов лечения при приобретенной кисте почки не существует.

3.2 Хирургические методы лечения

3.2.1 Пункционные методы лечения

Чрескожная пункция кисты, с аспирацией содержимого и склерозированием полости кисты является эффективным и достаточно безопасным методом лечения (A11.28.004.001 пункция и аспирация из кисты почки или почечной лоханки под контролем ультразвукового исследования). Преимуществом данного хирургического метода является его малоинвазивность, в связи с чем он активно применяется у пожилых и коморбидных пациентов поскольку осуществим под местной анестезией. Также, данный метод являются одной из наиболее распространенных процедур для лечения простых кист из-за его высокой экономической эффективности, низкой частоты осложнений, возможности выполнения без применения общей анестезии и крайне быстрой реабилитацией пациентов.

• Рекомендуется проведение пункционного дренирования, склерозирования кисты почки (A16.28.089)  у пациентов с кистами почек категории I и II по классификации Bosniak при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению [60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Эффективность пункционного лечения составляет 84 – 96% [62]. Однако, частота рецидивов при применении данного метода может достигать 30–54% [63]. При увеличении размера кисты на каждые 3 см (4–7 см / 7-10 см /> 10 см) частота рецидивов увеличивается в 3,5 раза [64]. Наиболее часто используемым склерозирующим агентом является 95% #этанол, поскольку он не требует разведения, не обладает выраженным системным токсичным эффектом и быстро выводится из организма [60, 61]. Время экспозиции препарата с целью полного склерозирования стенок кисты составляет от 5 мин до 4 часов. Однако разницы в достижении положительного терапевтического эффекта между 2- и 4-часовыми методами склерозирования нет [65]. Объем склерозирующего агента должен составлять 20%–25% от объема кисты, но не должен превышать 100 мл ввиду высокого риска развития осложнений. Кисты больших размеров, более 10 см целесообразно дренировать в течение 2-3 суток, с повторными эпизодами склерозирования. При отсутствии отделяемого в течение указанного периода, дренаж удаляют. Осложнения методики связаны как с технической сложностью пункции, так и с увеличением объема вводимого препарата и составляют порядка 11,2% [66]. Пункционное дренирование, склерозирование кисты почки (A16.28.089) является безопасной и эффективной терапией первой линии для симптоматических простых кист почек, хотя и уступает по эффективности иссечению кисты почки лапароскопическому (A16.28.071.001) из-за большего риска рецидива заболевания [67, 68, 69, 70, 71].

3.2.2 Видеоэндохирургические методы лечения

Экстраренальная марсупиализация (A16.14.002) с выполнением кистоскопии и широкой резекцией или рассечением стенки кисты с использованием различных типов энергии и её воссоединении с околопочечной клетчаткой под контролем эндоскопа представляет собой экспериментальный метод лечения с большим процентом рисков осложнений. Воссоединённая с чашечно-лоханочной системой полость кисты мало отличается от гидрокаликса или чашечной кисты (дивертикула). Данный метод не применим в рутинной практике лечения пациентов с кистами почек [72, 73].

Лапароскопическое иссечение кист почек (A16.28.071.001 иссечение кисты почки лапароскопическое) является безопасным и эффективным хирургическим методом лечения и рассматривается в качестве второй линии терапии кист почек или в качестве метода первой линии при наличии значимых факторов риска рецидива заболевания [74].

• Рекомендуется лапароскопическое иссечение кисты почки (A16.28.071.001) пациентам с кистами категории I, II, II F по классификации Bosniak, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению [74, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Эффективность лапароскопического иссечения кист почек по данным инструментальных характеристик в послеоперационном периоде достигает 96%, по клиническим признакам, оценивающим регресс болевого синдрома - 95% [70]. Для лапароскопического иссечения кист почек возможно использовать трансперитонеальный или ретроперитонеоскопический доступы, в зависимости от расположения кисты, существенной разницы в эффективности и безопасности между ними нет [77]. Возможно использование бездренажной модификации операции, раннее удаление уретрального катетера и активизация пациента для более высокой удовлетворенности операцией у пациентов [78]. Не отмечено значимых различий между чрескожно пункционными и лапароскопическими методами лечения относительно общей частоты осложнений, однако экономические расходы при лапароскопических технологиях превышаю пункционные более чем вдвое.

Учитывая сравнительные работы в отношении двух методик, можно сделать вывод о том, что у молодых не ослабленных пациентов, с низкими хирургическими рисками, пациентов с большими кистами и высоким риском их рецидива показана лапароскопическая декортикация кисты почки. Тогда как у коморбидных больных, с кистами почек размерами до 5 см, рекомендовано проведение чрескожной аспирации кисты с последующей склеротерапией с большой вероятностью успеха, и возможность проведение повторных сеансов при необходимости [70, 71, 76, 79].    

Резекция почки с использованием лапароскопического или робот-ассистированного доступа применима при кистах почек типа Bosniak III, IV, учитывая большую вероятность диагностики почечно-клеточного рака (ПКР) [48, 50, 89]. Исходя из клинической ситуации пациенту может быть выполнена нефрэктомия.

• Рекомендуется выполнение резекции почки (A16.28.003 резекция почки; A16.28.003.001 лапароскопическая резекция почки, A16.28.003.002 роботассистированная резекция почки, A16.28.004.001 лапароскопическая нефрэктомия, A16.28.004.003 роботассистированная нефрэктомия) пациентам с кистами категории III, IV по классификации Bosniak, сочетании кист со злокачественной опухолью при наличии показаний к тому или иному методу лечения [73, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при проведении данных оперативных методик основными задачами являются достижение онкологической радикальности, в том числе удаления опухоли в пределах здоровой ткани, уменьшение времени тепловой ишемии при проведении этапов оперативного лечения, сохранение как можно большего количества нормальной паренхимы почки, а также сохранение артериального сосудистого внутрипочечного дерева необходимого для восстановления почечной функции. Роботассистированные оперативные пособия безусловно эффективны, однако в силу необходимости доступного специального дорогостоящего оборудования, крайне высоких экономических затрат, эти методики при неосложненных кистах I, II, II F категорий по классификации Bosniak нецелесообразны. Однако при кистозных образованиях III и IV категорий по классификации Bosniak имеют большую практическую ценность [80, 81, 82]. 

4. Реабилитация

Методов реабилитации и санаторно-курортного лечения при кистах почек не существует и к применению не рекомендованы.

5. Профилактика

Специфической профилактики кист почек не существует. Профилактические мероприятия исходят из факторов риска и сводятся к своевременному и эффективному лечению мочекаменной болезни, компенсации сахарного диабета, подагры, а также исключения курения.  С целью скрининга данного заболевания самым доступным методом является УЗИ почек.

Динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в 6–12 месяцев при неосложненных кистах почек категории I и II, с целью оценки динамики роста кист [24]. Также необходим тщательный контроль для пациентов с кистой единственной или единственно функционирующей почки [83]

Любые осложненные кистозные образования (IIF, III, IV категорий) рассматриваются как имеющие потенциально злокачественный характер требуют дообследования и активного лечения. МРТ почек с контрастированием может добавить ценную информацию, однако используется в диагностике как дополнение к компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием в сложных ситуациях [11, 15]. 

• Рекомендуется проведение динамического наблюдения с использованием УЗИ всем пациентам с кистами почек, а также пациентам, перенесшим оперативное лечение. [11, 15, 83].    

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Ежегодное УЗИ почек является обязательным методом наблюдения за ростом кист и изменением их характеристик. УЗИ почек также показано при наблюдении за пациентами, перенесшими пункционное или хирургическое лечение с целью своевременного выявления рецидивов заболевания.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. пункционное лечение кисты почки. Плановая госпитализация в стационар

2. лапароскопическое лечение кисты почки. Плановая госпитализация в стационар;

3. резекция почки с использованием лапароскопического или робот-ассистированного доступа. Плановая госпитализация в стационар;

4. инфицирование кист с гнойно-септическими осложнениями. Экстренная госпитализация в стационар 

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. восстановление удовлетворительного самочувствия больного и дренирование кисты после пункционного лечения, 1-2 сутки после операции;

3. восстановление удовлетворительного самочувствия и активности больного, ликвидация кисты после иссечения кисты почки лапароскопического, исключение опасности отсроченного кровотечения, тромбоэмболических осложнений, пареза кишечника, 1-2 сутки после операции;

4. восстановление удовлетворительного самочувствия и активности больного, ликвидация кисты после хирургического лечения, исключение опасности отсроченного кровотечения, пареза кишечника, своевременного и неосложненного течения послеоперационного периода, своевременного заживления послеоперационной раны, 5-7 сутки после операции;

5. ликвидация очага гнойной инфекции. 7-10 суток, при условии полного стихания острого воспалительного процесса;

7. Дополнительная информация

Прогноз при кистах почек благоприятный. Стандартом выявления кист почек является УЗ-метод. Для дифференцировки диагноза и уточнения типа кисты по классификации Bosniak необходимо использовать компьютерную томографию почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием  (A06.28.009.001) Альтернативными методами дифференциальной диагностики сложных кист (III–IV типа) и при наличии противопоказаний к проведению КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием необходимо использовать УЗИ почек или магнитно-резонансную томографию почек с контрастированием (A05.28.002.001). Биопсия почки под контролем ультразвукового исследования (A11.28.001.001) (сложных кист почек) не рекомендована. Динамическое наблюдение показано пациентам с небольшими кистами, не имеющими тенденцию к росту, категорий I, II, IIF по классификации Bosniak. Особого внимания и наблюдения требуют пациенты кистами анатомически или функционально единственной почки, по причине опасности развития почечной недостаточности. При наличии симптомов, повышения артериального давления или асимметричного снижения функции почки следует рассмотреть возможность оперативного лечения кисты почки. В качестве линии первой терапии пациентам с кистами небольших размеров (объемом менее 100 мл), без перегородок, а также коморбидным и пожилым пациентам показано выполнение пункционного дренирования, склерозирования кисты почки (A16.28.089). При рецидиве заболевания или у неослабленных пациентов, а также при диагностике кист больших размеров (объемом более 100 мл), наличии перегородок рекомендуется иссечение кисты почки лапароскопическое [3, 5, 10, 11, 83].