Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром зависимости от алкоголяКод: 899 • Редакция: 1
Синдром зависимости от алкоголя (англ. – alcohol dependence syndrome; далее – СЗА)
– это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей больного ведущее место.
СЗА имеет характерные особенности развития, течения и исходы, которые определяются стойкими соматоневрологическими нарушениями, психической деградацией и наличием социальных проблем.
Синонимы: алкоголизм, алкогольная зависимость, зависимость от алкоголя.
СЗА формируется под влиянием комплекса биологических (генетических, нейрофизиологических, биохимических), личностно-психологических (черты характера, расстройства личности) и социально-средовых (микро- и макросоциальных) факторов, удельный вес каждого из которых в генезе болезни уникален для отдельного клинического случая [1-3].
Высокий риск формирования СЗА связывают с мезолимбической дофаминовой нейромедиаторной системой, которую называют системой вознаграждения мозга (внутреннего подкрепления, награды, reward system) [2; 4].
Система вознаграждения мозга отвечает за субъективную оценку «удовольствия» и является нейробиологическим субстратом поведения, направленного на достижение цели. Способность алкоголя индуцировать немедленное и интенсивное высвобождение дофамина (далее – ДА) в системе вознаграждения приводит к сильному возбуждению последней и сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Это определяет высокий гедонический потенциал алкоголя. Формирующаяся при этом положительная мотивация в отношении приема алкоголя способствует его дальнейшему употреблению и становлению патологического влечения к алкоголю (далее – ПВА). ПВА, являясь своеобразным «паразитом» системы подкрепления, использует мощные механизмы этой системы для собственного развития и поддержания. В настоящее время именно описанная выше дофаминовая гипотеза является основной, объясняющей патогенез СЗА [4-6].
Согласно дофаминовой гипотезе, разовое потребление алкоголя значительно повышает концентрацию свободного ДА. Систематический прием алкоголя приводит к функциональному истощению дофаминовой нейромедиаторной системы: при хроническом употреблении высоких доз алкоголя концентрация ДА снижается. Последнее обстоятельство запускает механизм формирования нового, более высокого уровня активности дофаминовой нейромедиаторной системы и ускорения метаболического кругооборота ДА. Как результат – происходит разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА, когда его избыток становится постоянным [4]. Новое дисфункциональное состояние обусловлено как нарушениями самой дофаминовой нейромедиаторной системы, так и возникающим дисбалансом в системах, ее модулирующих (пептидная модуляция), активирующих (глутамат) и тормозящих (гамма-аминомасляная кислота (далее – ГАМК)), а также нарушением реактивности нейрогуморальных систем [2; 4; 7].
Так формируется «порочный круг» метаболизма ДА в системе подкрепления мозга.
Это новое функциональное состояние (новый метаболический уровень) дофаминовой нейромедиаторной системы уже не зависит от приема алкоголя и обладает способностью к длительному существованию. При отсутствии приема алкоголя не только не происходит угасания патофизиологического «порочного круга», напротив, саморегуляция организма направлена на воссоздание этого круга. Это состояние и является биологическим проявлением сформированного СЗА. С развитием СЗА витальные потребности организма уступают место потребности в новых приемах алкоголя [2; 7-8].
Также существует иные гипотезы патогенеза СЗА, в которых ведущие роли играют эндогенная опиоидная и ГАМК-глутаматергическая системы мозга. Так, гипотеза опиоидной избыточности предполагает биологическую предрасположенность к избыточному потреблению алкоголя, а также зависимость данного феномена от повышенной активности эндогенной опиоидной системы. При приеме алкоголя происходит активация этой системы, что, в свою очередь, определяющим образом влияет на избыточное потребление алкоголя. Гипотеза опиоидной «компенсации» предполагает биологическую детерминированность СЗА, но уточняет, что связана она с недостаточной активностью эндогенной опиоидной системы. В результате этого алкоголь компенсирует дефицитарность системы эндогенных опиоидов, что также в конечном итоге приводит к чрезмерному потреблению алкоголя. Гипотеза опиоидной чувствительности к алкоголю предполагает, что исходно низкий или высокий уровень эндогенной опиоидной активности не связан с потреблением алкоголя. Развитие СЗА происходит за счет повышения активности данной системы, возникающей при приеме алкоголя и формирования положительного подкрепляющего эффекта приема алкоголя, что опять же, в конечном итоге приводит к его чрезмерному потреблению [2; 7-8].
Для развития первичных эффектов алкоголя в центральной нервной системе и возможных механизмов формирования, развития и поддержания СЗА большое значение имеет и система ГАМК и глутамата. Предполагается, что влияние алкоголя на опосредованную глутаматом нейромедиацию и механизмы синаптической пластичности в структурах мезолимбической системы, имеют решающее значение для оценки новизны и важности стимула и могут являться основой молекулярного механизма развития СЗА [2; 7-8].
СЗА является серьезной медицинской и социальной проблемой. По данным медицинского статистического учета, злоупотребление или зависимость от алкоголя имеют до 2% населения во всем мире [2; 9].
В 2022 г. специализированными учреждениями Минздрава России было зарегистрировано 1131911 больных СЗА, или 772,9 на 100 тыс. населения, что составило 64,7% от общего числа диспансерного контингента и 0,77% от общей численности населения. По сравнению с 2021 г. данный диспансерный контингент сократился на 2,3%. Среди больных СЗА преобладала возрастная группа 40-59 лет, составив 51,8% как в 2021 г., так и в 2022 г. На долю возрастной группы 20-39 лет в 2022 г. приходилось 30,7% пациентов, на долю группы 60 лет и старше – 17,4%. В 2022 г. было зарегистрировано 9 больных СЗА детей в возрасте до 14 лет и 132 больных СЗА подростков в возрасте 15-17 лет, что составило 0,03% детского населения и 1,7%. подросткового населения, соответственно [10-11].
Больные с СЗА преобладают и среди контингента впервые обратившихся за специализированной помощью в сравнении с другими наркологическими расстройствами. Так, в 2022 г. в Российской Федерации впервые в жизни обратились за наркологической помощью 53347 больных СЗА (2021 г. – 53544). Показатель первичной заболеваемости СЗА в 2022 г. составил 36,4 на 100 тыс. населения (в 2021 г. – 36,8 на 100 тыс. населения). Сокращение первичной заболеваемости СЗА в 2022 г. по сравнению с уровнем 2021 г. составило 0,4% [10].
Показатель госпитализации больных СЗА в России в 2022 г. составил 218,2 на 100 тыс. населения, что на 4% выше, чем в 2021 г. (209,5 на 100 тыс. населения). По этому показателю больные с СЗА существенно превышают другие наркологические расстройствами [10].
Несмотря на характерное преобладание в России среди наркологического контингента больных СЗА, в течение последних 10 лет отмечается снижение показателей, связанных с заболеваемостью и болезненностью СЗА [10].
В Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее – МКБ-10) присутствует кодирование вида употребляемого психоактивного вещества (далее – ПАВ), стадии заболевания, а также характера синдрома зависимости в настоящее время [12].
F10.2хх – синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя
Характер СЗА в настоящее время уточняется пятым знаком:
F10.20.. – в настоящее время воздержание от алкоголя
F10.21.. – в настоящее время воздержание от алкоголя, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное)
F10.22.. – в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
F10.23.. – в настоящее время воздержание от алкоголя, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) или блокирующими средствами
F10.24.. – в настоящее время употребление алкоголя (активная зависимость)
F10.25.. – систематическое (постоянное) употребление алкоголя
F10.26.. – периодическое употребление алкоголя
F10.29.. – периодическое употребление алкоголя БДУ (без дополнительных уточнений)
Стадия СЗА уточняется шестым знаком:
F10.2x1.. – начальная (первая) стадия
F10.2x2.. – средняя (вторая) стадия
F10.2x3.. – конечная (третья) стадия
F10.2x9.. – стадия не известна
Унифицированной классификации клинических вариантов СЗА нет. В каждой стране существуют различные национальные классификации. Выработанная ВОЗ международная классификация болезней в большинстве стран адаптируется к международным национальным систематикам [13-14].
В МКБ-10 выделяют три стадии СЗА [12]:
- начальную (первую);
- среднюю (вторую);
- конечную (третью)/
Стадии являются условными ориентирами, помогающими определить место больного на пути от начала болезни до ее исхода. Три стадии соответствуют трем кардинальным клиническим синдромам СЗА: ПВА, отмены алкоголя, алкогольной деградации, которые последовательно дополняют собой картину болезни по мере ее развития. Стадийность позволяет рассматривать симптоматику СЗА во взаимосвязях и во времени и использовать клинические синдромы в качестве диагностических критериев.
Динамику СЗА также выражает и скорость формирования симптоматики – прогредиентность заболевания. Для оценки прогредиентности ориентируются на срок от начала систематического приема алкоголя до формирования алкогольного абстинентного синдрома (далее – ААС). Выделяют три степени прогредиентности заболевания [13]:
- высокую – до 3-х лет у мужчин, до 2-х лет у женщин;
- среднюю – от 3 до 12 лет у мужчин; от 2 до 7 лет у женщин;
- низкую – свыше 12 лет у мужчин; свыше 7 лет у женщин.
По форме выделяют следующие формы употребления алкоголя [13-14]:
- постоянную – ежедневное или почти ежедневное употребление алкоголя;
- периодическую – периоды ежедневного приема алкоголя чередуются с более или менее продолжительными интервалами, когда больной не употребляет алкоголь или употребляет его эпизодически, в небольших дозах и без потери контроля;
- перемежающуюся – на фоне постоянного употребления алкоголя присутствуют периоды усиления с приемом алкоголя в максимальных дозах.
В зависимости от роли генетического фактора выделяют два варианта течения СЗА [13-14]:
- экзоформный вариант (тип А по Th. Babor; тип I по C. Clonger), характеризующийся поздним началом, малой наследственной отягощенностью, наличием терапевтических и спонтанных ремиссий, влиянием ситуационных факторов на возникновение рецидивов, социальной сохранностью;
- эндоформный вариант (тип В по Th. Babor; тип II по C. Clonger) с большой наследственной отягощенностью СЗА, патологическим преморбидом, ранним началом заболевания, сильным ПВА, не зависящим от внешних факторов, безремиссионным течением, наблюдающийся преимущественно у мужчин.
Основными клиническими признаками начальной (первой) стадии СЗА являются [12-16]:
1) Формирование первичного ПВА – появление сильного желания или чувства труднопреодолимой тяги к приему алкоголя;
2) Изменение реактивности к алкоголю – рост толерантности к алкоголю в 2-3 раза, т.к. прежние дозы не вызывают эйфории; угасание защитного рвотного рефлекса; снижение количественного и ситуационного контроля над потреблением алкоголя (способности контролировать начало, окончание или дозу: алкоголь употребляется в бОльших количествах и на протяжении периода времени, большего чем намеревалось);
3) Изменение картины опьянения – постепенное уменьшение этапа эйфории; возникновение парциальных амнестических форм опьянения с запамятованием событий, происходивших во время опьянения, особенно при употреблении максимальных для данного больного доз алкоголя;
4) Изменение формы употребления алкоголя с переходом от эпизодического к регулярному приему алкогольсодержащих напитков.
На средней (второй) стадии СЗА помимо усугубления тех признаков, которые отмечались в начальной стадии, дополнительно формируется ААС. Основными клиническими признаками средней (второй) стадии СЗА являются [12-16]:
1) Полностью сформированное первичное ПВА, утрачивающее связь с психологически понятными мотивами и доминирующее среди мотивов поведения больного;
2) Изменение реактивности к алкоголю – рост толерантности к алкоголю в 5-6 раз, достижение максимума (плато) толерантности и удержание его в течение ряда лет; утрата защитного рвотного рефлекса; утрата количественного и ситуационного контроля над потреблением алкоголя;
3) Изменение картины опьянения – существенное уменьшение этапа эйфории; появление измененных форм опьянения с двигательным беспокойством, расторможенностью, агрессивностью; появление тяжелых степеней опьянения; преобладание амнестических форм опьянения;
4) Формирование ААС, утяжеляющегося и усложняющегося в динамике болезни, с присоединением судорожных припадков, психозов, обратимых психоорганических расстройств;
5) Формирование «привычной» формы употребления алкоголя – постоянной, перемежающейся или запойной;
6) Алкогольные изменения личности – появление признаков морально-этического огрубения с притуплением высших и усилением низших эмоций; заострение преморбидных черт характера; интеллектуально-мнестическое снижение с ухудшением внимания, памяти, затруднениями в приобретении новых знаний и навыков.
Основными клиническими признаками конечной (третьей) стадии СЗА являются [12-16]:
1) Первичное ПВА, приобретающее компульсивный характер с употреблением алкоголя в любой обстановке;
2) Изменение реактивности к алкоголю – снижение толерантности к алкоголю сначала разового, затем и суточного потребления, с переходом на более слабые алкогольные напитки или суррогаты; возникновение рвоты сначала в конце запоя и после тяжелой интоксикации, а затем и после употребления небольших доз алкоголя;
3) Изменение картины опьянения – отсутствие или слабо выраженная эйфория; уменьшение выраженности расторможенности и агрессивности; быстрое наступление оглушения и сопорозных явлений при употреблении относительно небольшого количества алкоголя;
4) ААС, быстро возникающий после прекращения приема алкоголя, сопровождающийся выраженными соматовегетативными, неврологическими и трудно обратимыми психоорганическими расстройствами;
5) Изменение формы употребления алкоголя с переходом либо к постоянному употреблению с низкой толерантностью, либо к истинным запоям;
6) Алкогольная деградация личности – отчетливые признаки морально-этического снижения и «нравственного огрубения» с притуплением высших и усилением низших эмоций; интеллектуально-мнестическое снижение до степени слабоумия;
7) Появление резидуальных психических расстройств, в том числе, хронических (длительных, затяжных) форм психозов и психических расстройств с поздним дебютом;
8) Общее одряхление, аналогичное преждевременному старению; сопутствующие стойкие соматоневрологические нарушения: полинейропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем, что служит причиной преждевременной смерти пациента.
К особенностям СЗА у подростков относятся: нечёткость стереотипа развития основных синдромов, являющаяся отражением свойств психики периода полового созревания; изначально ослабленный или отсутствующий количественный контроль; склонность к злокачественному течению при наличии неблагоприятного преморбида (эпилептиформный или неустойчивый тип личности, высокая генетическая предрасположенность), быстрое формирование ПВА (с неразвитым идеаторным компонентом); низкая критика к заболеванию; на ранних этапах характерны атипичные формы опьянения. Основные проявления СЗА могут подвергаться обратному развитию в случае прекращения употребления алкоголя [14-15].
Основное значение при постановке диагноза СЗА имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль.
Критерии установления диагноза заболевания/состояния:
Диагноз СЗА может быть установлен при наличии 3 или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года [12]:
– сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкоголя;
– сниженная способность контролировать прием алкоголя: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление алкоголя в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление алкоголя;
– состояние отмены (абстинентный синдром), возникающее, когда прием алкоголя уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для алкоголя или его использование (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
– повышение толерантности к эффектам алкоголя, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы алкоголя приводит к явно ослабленному эффекту;
– поглощенность употреблением алкоголя, которая проявляется в том, что ради его приема полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом алкоголя и на восстановление от его эффектов;
– продолжающееся употребление алкоголя вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
В ряде случаев жалобы у пациента с СЗА могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно выяснить количество, частоту, характер, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя, а также субъективно воспринимаемые преимущества и/или негативные последствия, связанные с приемом алкоголя.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СЗА для верификации диагноза проводить клинический опрос, направленный на оценку текущего и прошлого употребления алкоголя; выявление сформированного ПВА; сниженной способности контролировать прием алкоголя; безуспешных попыток или постоянного желания сократить или контролировать употребление алкоголя; длительного систематического приема алкоголя, несмотря на наличие вредных последствий [12-17].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Основной характеристикой СЗА является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) употреблять алкоголь – ПВА. Эта потребность проявляется сочетанием аффективных, идеаторных, поведенческих, когнитивных и соматических явлений и занимает главенствующее место в системе ценностей индивида. Прием алкоголя осуществляется несмотря на явные вредные последствия для здоровья и социального благополучия потребителя и вопреки возможному осуждению или преследованию со стороны общества. Поведение зависимого от алкоголя определяется стремлением постоянно или периодически принимать алкоголь с тем, чтобы испытать искомые им ощущения и/или снять психический или физический дискомфорт (в т.ч. связанный с прекращением приема алкоголя) [12]. Субъективное осознание влечения к алкоголю чаще всего имеет место при попытках зависимого прекратить или ограничить его употребление.
Дополнительным источником информации могут быть члены семьи, записи историй болезни и т.д. Дифференциальная диагностика между СЗА и пагубным употреблением алкоголя требуется при выявлении таких фактов анамнеза, как: семейное или профессиональное неблагополучие; наличие правонарушений, связанных с употреблением алкоголя; проблемы с настроением, сном или сексуальным функционированием; поражение органов-мишеней или специфический характер симптомов, например, тревога, повышение артериального давления (далее – АД) или головные боли после каждых выходных [17].
Данные физикального обследования не являются специфическими при СЗА. Медицинское обследование является важным дополнением к клинической диагностике, позволяет определить клинико-динамические особенности заболевания и создать ориентиры в определении тяжести состояния [2; 13].
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать соматическое состояние: провести визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, склер, определить мышечный тонус, провести термометрию общую, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания [2; 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать неврологическое состояние: проверить наличие или отсутствие нистагма, тремора, провести исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, оценить статическую и динамическую координацию [2; 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Физикальное и неврологическое обследования проводятся до начала терапии и в процессе проводимого лечения. Например, для средней стадии СЗА могут быть характерны соматовегетативные нарушения в виде повышенного АД, его частых колебаний, аритмии, изменение частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС) и частоты дыхания (далее – ЧД), возможны неврологические расстройства в виде преходящего тремора, нистагма. В конечной стадии неврологические нарушения могут быть уже явными: выраженный тремор, нарушения походки, атаксия, нарушения чувствительности, другие проявления периферической полинейропатии. То же самое относится и к соматическим проявлениям заболевания: увеличение размеров печени, ее болезненность также могут быть признаками хронического употребления высоких доз алкоголя [2; 13].
Данные лабораторных исследований используются в дополнение к клинической диагностике и позволяют объективно оценить общее состояние пациента, подтвердить хроническое употребление высоких доз алкоголя, а также контролировать состояние ремиссии. Лабораторная диагностика может быть полезна в случаях, когда клиницист предполагает, что пациент существенно преуменьшает масштабы злоупотребления алкоголем, в том числе в силу сопутствующих психических заболеваний или когнитивного снижения; для своевременного выявления повреждения органов-мишеней, вызванных алкоголем; принятия решения в отношении условий и тактики оказания медицинской помощи для предотвращения развития возможных осложнений [2; 13; 17].
Для вышеуказанных целей в настоящее время анализируют непрямые биомаркеры, которые повышаются либо в ответ на длительное систематическое и/или чрезмерное употребление алкоголя, например карбогидрат-дефицитный трансферрин (далее – CDT) и средний объем одного эритроцита (далее – MCV); либо отражают повреждения органов-мишеней в результате хронического употребления высоких доз алкоголя, например, гамма-глютамилтрансфераза (далее – гамма-ГТ), аспартат-аминотрансфераза (далее – АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ) [2; 13; 17].
Точность диагностики возрастает при исследовании определенной комбинации нескольких непрямых маркеров: превышение нормальных значений каждого из маркеров в таких комбинациях будет свидетельствовать в пользу хронического употребления высоких доз алкоголя [17-20].
Важно помнить, что лабораторная диагностика помогает лишь идентифицировать лиц, злоупотребляющих алкоголем, но не установить диагноз СЗА как таковой [2; 13]. Рекомендуется у взрослых пациентов с подозрением на СЗА в неясных диагностических случаях для подтверждения хронического употребления высоких доз алкоголя проводить исследование крови на уровень содержания непрямых биомаркеров в одной из следующих комбинаций: качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза + определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови или качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза + определение размеров эритроцитов [18-21].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Хроническое употребление алкоголя не имеет четкого определения ни в законодательных актах, ни в медицинских справочниках. Под данное определение подходят различные варианты систематического приема алкоголя: от рискованного употребления до сформированной алкогольной зависимости [22]. Согласно ВОЗ, употреблением алкоголя в высоких дозах (англ. – heavy episodic drinking) считается прием ≥ 5 стандартных порций (60 г чистого этанола) во время алкогольного эксцесса [23-24].
Ежедневное употребление индивидом не менее 60 г чистого этанола в сутки достоверно вызывает рост непрямых биомаркеров: CDT через 7-10 дней, гамма-ГТ – 3-6 недель, MCV – 1 месяц. По оценкам ряда исследователей, «положительным тестом», позволяющим рассматривать повышение значений отдельно взятого биомаркера как результат злоупотребления алкоголем является для CDT >1,7%; для гамма-ГТ >80 ед/л для мужчин и >50 ед/л для женщин или ≥30% превышение верхней границы нормы, для среднего объема одного эритроцита (MCV) >96 фемтолитров [2; 18-21].
Как известно, повышение содержания непрямых биомаркеров связано не только с хроническим употреблением пациентом высоких доз алкоголя, их неспецифический рост может быть следствием ряда соматических, эндокринных, онкологических заболеваний, беременности, приема отдельных лекарственных препаратов и т.д. Этим обстоятельством объясняется тот факт, что показатели чувствительности/специфичности отдельно рассматриваемых непрямых биомаркеров являются умеренными и варьируют в широких пределах. Установлено, что сочетание повышенных значений содержания в крови как CDT, так и гамма-ГТ или MCV обеспечивает наибольшую диагностическую чувствительность/специфичность (60-90%/80-95% для CDT+гамма-ГТ и 60-95%/80-95% для CDT+MCV) и корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя [17-18; 20].
При оценке лабораторных данных важно учитывать наличие сопутствующих заболеваний или прием лекарств, которые могут влиять на уровень биомаркеров.
Рекомендуется у взрослых пациентов с СЗА для подтверждения состояния ремиссии качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза [2; 18; 25-27].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Уровень CDT превышающий 1,7% расценивается как показатель злоупотребления алкоголем. При прекращении приема алкоголя повышенное содержание СDT сохраняется до 2-х недель, после чего его значения нормализуются. У лиц, не употребляющих алкоголь, содержание CDT в сыворотке крови составляет 0,3%-0,7%. При нерегулярном и/или в незначительных дозах употреблении алкоголя содержание CDT не превышает 1,2%. Диапазон 1,3%-1,6% называется «серой зоной» и требуют проведения повторного исследования CDT через 3-4 недели [2; 18; 25; 27].
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА до начала лечения проведение лабораторных методов исследования для исключения сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений терапии [2; 13]:
1. анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови);
2. общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов;
3. общий (клинический) анализ мочи (визуальное исследование мочи (цвет, прозрачность), определение удельного веса (относительной плотности) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, исследование уровня билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел в моче, обнаружение солей, клеточных элементов, цилиндров в моче).
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Выполнение рутинных лабораторных анализов важно для определения актуального состояния общего соматического здоровья, исключения возможных острых состояний, требующих оказания специализированной медицинской помощи, а также для контроля возможных осложнений в процессе лечения.
Возможности использования инструментальной диагностики при СЗА ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные признаки, характерные для данного заболевания.
Для диагностики патологии, сопутствующей СЗА, необходимо привлечение других специалистов. В конкретной клинической ситуации и в соответствии с показаниями назначаются инструментальные методы диагностики: комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, прицельная рентгенография органов грудной клетки и др. [2; 13].
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных [2; 13; 28-29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Алкогольная кардиомиопатия (алкогольное поражение сердца, алкогольное поражение миокарда, токсическая дилатационная кардиомиопатия), вторичная гипертензия, нарушения ритма при алкогольном поражении сердца, нарушения проводимости у пациентов с СЗА обусловливает необходимость тщательного контроля за сердечной деятельностью.
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗА проведение патопсихологического-экспериментального-психологического (психодиагностического) исследования по показаниям с целью выявления особенностей, степени выраженности и оценки динамики нарушений психических функций [2; 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Психодиагностическое исследование носит вспомогательный характер, его ценность повышается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и отдельных инструментальных исследований (например, электроэнцефалографии). Результаты психодиагностического исследования помогают определить оптимальный объем и форму последующих психотерапевтических вмешательств. Программа психодиагностического исследования зависит от клинической ситуации. Например, для пациентов с сопутствующими органическими заболеваниями центральной нервной системы или шизофренией основное внимание уделяется выявлению особенностей расстройств мышления, характеристикам работоспособности; при амнестическом синдроме или деменции – нейропсихологическим методикам и пробам, выявляющим нарушения навыков письма, счета, праксиса и т.д. Повторные обследования, проведенные в процессе лечения, позволяют объективно оценить влияние проводимой терапии и реабилитации [2; 13].
Рекомендуется установить степень тяжести актуального состояния больного с учетом клинического, инструментального, лабораторного и психодиагностического исследований с целью определения терапевтической тактики [2; 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Оценка тяжести состояния больного дает возможность принять взвешенные и рациональные решения в отношении не только условий оказания медицинской помощи, но и терапевтических мероприятий [2; 13].
Терапия СЗА – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. СЗА является хроническим заболеванием с рецидивирующим характером, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом актуального состояния пациента, выраженности ПВА, а также коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и пр.), если таковая имеется [2; 13; 17].
Любые терапевтические вмешательства должны преследовать четкие задачи, иметь определенную тактику и завершаться оценкой их эффективности [2; 30].
Задачи терапии:
1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);
2) купирование синдрома ПВА для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;
3) предотвращение развития осложнений употребления алкоголя (терапия соматоневрологической патологии, характерной для СЗА, проводится по показаниям);
4) купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть (например, наличие коморбидной патологии).
Тактика терапии: проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения.
Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного.
3.1. Медикаментозная терапия
3.1.1. Специфические лекарственные средства
Дисульфирам
Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение дисульфирама с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [31-40].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Дисульфирам относят к так называемым сенсибилизирующим средствам. В терапии СЗА они являются препаратами выбора на этапе формирования ремиссии. Термин «сенсибилизирующая» применительно к терапии СЗА является условным. Сенсибилизация в узком смысле слова – это сверхчувствительность организма к веществу чужеродного происхождения. При взаимодействии организма с этим веществом возникает определенная реакция, выраженность которой зависит от концентрации этого вещества. Суть сенсибилизирующей терапии СЗА основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам. К ним относятся дисульфирам, цианамид и некоторые другие лекарственные средства (далее – ЛС). Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов его неполного распада, образующих «химическое препятствие» («метаболическую блокаду») дальнейшему потреблению спиртного. В тех случаях, когда больной имеет внутреннюю установку на трезвость и внешний социальный контроль, при отсутствии противопоказаний сенсибилизирующие ЛС оказывают существенную помощь для становления и поддержания ремиссии.
Дисульфирам блокирует альдегиддегидрогеназу (далее – АЛДГ) – фермент, участвующий в биотрансформации этанола и превращении токсичного ацетальдегида в нетоксичные углекислый газ и воду [35]. При применении дисульфирама употребление этанола становится физически невозможным из-за возникновения крайне неприятных, угрожающих здоровью состояний, связанных с накоплением ацетальдегида. Через 5-10 минут после употребления алкоголя у больных, принимающих дисульфирам, появляется чувство жара, затем гиперемия лица и тела, вызванные расширением сосудов. Все это сопровождается пульсирующей головной болью, потливостью, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, головокружением и слабостью. В более тяжелых случаях возможны боли в груди, одышка, выраженная гипотензия и спутанность сознания. Зарегистрированы случаи смерти в результате приема более 500 мг дисульфирама [36]. Описаны случаи передозировки дисульфирама, проявляющейся делирием с выраженными галлюцинациями, тахикардией и гипертензией. После исчезновения симптомов больные, как правило, чувствуют истощение и засыпают, после чего полностью приходят в себя. Дисульфирам-алкогольная реакция длится от получаса до 2 часов. Продолжительность и выраженность симптомов зависит как от дозы дисульфирама, так и от количества потребленного алкоголя. Пороговый уровень алкоголя, достаточного для наступления реакции, эквивалентен приблизительно 7 мл 100% этилового спирта [13]. Существуют данные, что для развития дисульфирам-алкогольной реакции достаточно 5 г алкоголя [37]. После приема дисульфирама повышенная чувствительность к этанолу сохраняется в течение 6-14 дней, в течение которых синтезируется достаточное количество новых молекул АЛДГ.
Дисульфирам назначается только после купирования ААС. Средняя поддерживающая доза препарата составляет 250 мг в сутки, предпочтителен утренний прием, когда легче воздерживаться от употребления алкоголя. Если препарат вызывает сонливость, лучше принимать его на ночь. Наиболее безопасная и эффективная доза препарата не установлена. Дозы, превышающие 250 мг, вызывают такие побочные эффекты, как утомляемость, металлический вкус во рту, неприятный запах, импотенцию (редко), полинейропатию, токсический психоз и токсический гепатит (крайне редко) [36]. Назначение таких доз нецелесообразно. Доза может быть уменьшена до 125 мг, если побочные эффекты не позволяют использовать более высокие дозы. После того как доза подобрана, необходимо строго соблюдать режим приема препарата. Каждые 3-6 месяцев следует проводить общий (клинический) анализ крови и оценивать функцию печени. Поскольку дисульфирам обладает тератогенным эффектом, его не следует назначать беременным женщинам [17]. Не рекомендуется назначать препарат пациентам, не мотивированным на полный отказ от приема алкоголя [36].
Результаты крупных многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований указали на ограниченную «полезность» дисульфирама, связанную с несоблюдением комплаенса больными. Только осуществление контроля за приемом препарата и психотерапевтическое воздействие позволяют в значительной степени повысить эффективность терапии [2; 17; 38].
В России зарегистрирован дисульфирам только в форме таблеток для перорального приема, использование каких-либо иных лекарственных форм препарата запрещено [39-40].
Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА назначение #дисульфирама с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [41-42].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: В рандомизированных сравнительных исследованиях было показано, что применение у подростков 15-18 лет #дисульфирама (символ # обозначает лекарственные препараты, назначение и применение которых не соответствует инструкции по применению) в поддерживающей дозе 125-250 мг в сутки снижало рецидивирование заболевания и увеличивало количество дней воздержания от алкоголя. Авторами подчеркивалось, что эффективность препарата зависела от контроля за его приемом: #дисульфирам был наиболее эффективен у подростков с высокой мотивацией на трезвость, а также находящихся под регулярным наблюдением родственников и/или специалиста [41-42].
Цианамид
Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение цианамида в качестве альтернативы терапии дисульфирамом с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией [43-44].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Цианамид также относится к ЛС, механизм действия которых связан с блокадой АЛДГ. По данным сравнительных исследований, цианамид имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с дисульфирамом [43].
Цианамид назначается только после купирования ААС в дозе от 12 до 25 капель (36-75 мг) 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов. Цианамид более специфический препарат по механизму действия, так как влияет только на АЛДГ (дисульфирам, помимо этого механизма, еще блокирует β-дофамингидроксилазу). Курс лечения 3-6 месяцев и более [43-44].
Налтрексон** (символ ** обозначает лекарственные препараты, входящие в перечень ЖНВЛП)
Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение налтрексона** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [33-34; 45-53].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Налтрексон** по фармако-терапевтической группе является антагонистом опиоидных рецепторов. Основной эффект антагонистов опиоидных рецепторов при лечении больных СЗА заключается в уменьшении вызываемой алкоголем эйфории. Как следствие этого, ослабевает ПВА, происходит уменьшение потребления алкоголя и снижается частота рецидивов.
Эффективность использования налтрексона** при лечении СЗА показана во многих рандомизированных контролируемых исследованиях: антагонисты опиоидных рецепторов достоверно снижают эйфоризирующий эффект алкоголя и избирательно влияют на ПВА [30; 33; 46].
Начальная доза налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4-5 дней, затем 50 мг в сутки [34]. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев [17; 47]. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность терапии возрастает в сочетании с психотерапией [36; 38; 47].
Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы налтрексона**. Порошок налтрексона** для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 380 мг вводится 1 раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели, имеет относительно плавный фармакокинетический профиль с небольшими флюктуациями в течение дня или без них [48-53].
К настоящему времени было проведено сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований внутримышечной формы налтрексона** [49-50]. Показано, что у пациентов, получавших препарат в форме суспензии пролонгированного действия, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов употребления алкоголя по сравнению с получавшими плацебо – более чем на 25%, а также снижение уровня гамма-ГТ на 15%. Это снижение уровня гамма-ГТ является понятным и закономерным фактом: отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Побочные эффекты имели место как минимум у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон**. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены в течение первого месяца лечения. В месте инъекции часть пациентов отмечала болезненность [17; 51].
Продолжительность лечения – от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата [36; 52-53]. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном** пролонгированного действия, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя. По опыту применения препарата у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, длительное лечение налтрексоном** (1 год и более) может быть безопасным [13; 36].
Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА назначение налтрексона** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [41-42].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: В рандомизированных сравнительных исследованиях было показано, что применение налтрексона** у подростков 15-18 лет в дозе 50 мг в сутки снижало ПВА, но его влияние на частоту рецидивирования заболевания и потребление алкоголя было недостаточным без сопутствующей психотерапевтической поддержки [41-42]. Налмефен
Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем при отсутствии физических проявлений ААС или необходимости проведения немедленной детоксикации, назначение налмефена с целью снижения потребления алкоголя при отсутствии противопоказаний к препарату в соответствии с инструкцией [33; 54-57].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Налмефен по фармако-терапевтической группе является модулятором опиоидной системы. С конца 20 века в ряде зарубежных стран в терапии пациентов «с расстройствами употребления алкоголя» стали активно внедрять тактику «контролируемого» употребления (снижения употребления) алкоголя, т.к. даже небольшое снижение количества употребляемого алкоголя благоприятно сказывается на здоровье человека. Были разработаны способы обучения пациентов снижению употребления алкоголя до умеренного уровня с целью улучшения качества и длительности жизни, восстановления их социальной адаптации. Подобная тактика позволила увеличить охват наркологической помощи, распространив ее на пациентов, которые не хотели поддерживать полную трезвость, и для которых снижение употребления алкоголя являлось конечной целью лечения. В России тактика снижения потребления алкоголя используется нечасто, рассматривается в качестве альтернативы или дополнения к ориентированному на полную трезвость лечению, где «контролируемое употребление» является промежуточной целью на пути к воздержанию от алкоголя.
В рамках тактики снижения потребления алкоголя пациентам, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем и не мотивированным на достижение немедленного воздержания от спиртного, рекомендуется назначение налмефена. Прием налмефена должен сочетаться с проведением психосоциальной поддержки, направленной на сохранение приверженности лечению. Налмефен применяется по необходимости: в дни, когда, по мнению пациента, высока вероятность употребления им алкоголя, за 1-2 часа до предполагаемого приема принимается 1 таблетка в дозе 18 мг. Максимальная суточная доза – 18 мг. Врач должен ежемесячно оценивать прогресс пациента в снижении потребления алкоголя, его общее состояние, приверженность терапии, выявлять побочные эффекты с целью определения эффективности и целесообразности продолжения терапии налмефеном. Длительность терапии не превышает 12 месяцев [17; 33; 54-57].
Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем при отсутствии физических проявлений ААС или необходимости проведения немедленной детоксикации, назначение #налмефена с целью снижения потребления алкоголя при отсутствии противопоказаний к препарату [42].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: В сравнительном исследовании было показано, что применение #налмефена у подростков в дозе 18 мг в сутки в сочетании с психосоциальными вмешательствами, направленными на изменение образа жизни, способствовало снижению потребления алкоголя [42].
3.1.2. Другие лекарственные средства
Антидепрессанты
Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [58-77].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Следует понимать, что аффективные нарушения преимущественно депрессивного спектра являются проявлениями ПВА и, как правило, находятся на «его фасаде» [2; 64]. Антидепрессанты используются для купирования этих нарушений, в этом случае используется т.н. антикрейвинговый механизм действия антидепрессантов [2; 14; 64-65]. Последний связан со сложным влиянием антидепрессантов на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу. Дифференцировать проявления аффективной (как правило, депрессивной) патологии от коморбидного психического расстройства возможно лишь на основе синдромального подхода. Имеются свидетельства того, что эффект редукции ПВА возникает уже в первые дни приема антидепрессантов, подчас за 1-1,5 недели до того, как развивается их антидепрессивное действие [63-65]. Иными словами, подавление ПВА может быть вполне самостоятельным их свойством, наряду с основным – антидепрессивным [13]. Показаниями к назначению антидепрессантов являются: сниженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, расстройства сна, проявляющиеся трудностями засыпания и тяжелыми пробуждениями, либо ранними утренними и/или частыми ночными пробуждениями с невозможностью дальнейшего засыпания [13-14; 64-66].
По результатам проведенных клинических исследований был сделан вывод: лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС) у пациентов с СЗА после детоксикации снижает желание употреблять алкоголь и уменьшает симптомы связанной с алкоголем тревоги и депрессии [59].
Эффективность #флуоксетина** в качестве средства, снижающего потребление алкоголя и влияющего на ПВА у взрослых, показана в нескольких исследованиях [67-69]. Рассматривались различные дозы препарата, но рекомендуемая – 20 мг в сутки с возможным последующим увеличением до 40 мг в сутки, однократно, в утренние часы [67; 69].
#Циталопрам также снижал ПВА у взрослых пациентов, его эффективность показана в нескольких исследованиях в сравнении с плацебо и с другими СИОЗС [63-65]. Рекомендуемые дозы препарата – 20-40 мг в сутки [72].
#Сертралин** показал свою эффективность в отношении снижения ПВА у взрослых в дозе 200 мг в сутки [73].
#Флувоксамин также эффективно используется для снижения ПВА у взрослых больных СЗА [66; 74]. #Флувоксамин назначается в дозе от 50 до 200 мг в сутки 1-2 раза в вечернее время [66].
Эффективность использования антидепрессантов во многом зависит от типа течения СЗА. Так, например, было показано, что при тяжелом течении СЗА (эндоформный вариант, тип В по Th. Babor; тип II по C. Clonger), когда имеется раннее начало, отягощенный семейный анамнез, импульсивные/антисоциальные черты личности и некоторые др., назначение антидепрессантов может ухудшить результаты, поэтому не рекомендовано [59]. При более легком течении СЗА (экзоформный вариант, тип А по Th. Babor; тип I по C. Clonger) назначение антидепрессантов может быть оправданным, эффективным [58]. Высокая эффективность #сертралина** была показана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: препарат снижал употребление алкоголя у взрослых пациентов именно при типе А СЗА [75].
При наличии у взрослых пациентов депрессивных расстройств в структуре ПВА используются и другие антидепрессанты: #миртазапин в дозе 30 мг в сутки [76]; #тразодон в дозе 50-150 мг в сутки, вечером перед сном [13; 58-62; 77]. Длительность приема препаратов не менее 1 месяца [13; 58-62; 77].
Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [78-84].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: При наличии у взрослых пациентов с СЗА коморбидных аффективных расстройств включение в терапию антидепрессантов способствует как редукции депрессивных, тревожных или смешанных расстройств, так и снижению уровня ПВА [81-83]. Антидепрессанты используют самостоятельно, а также в комбинациях с другими препаратами [13; 63-65]. При наличии коморбидной патологии антидепрессанты используются по прямым показаниям: в терапии депрессий различной этиологии; состояний, сопровождающихся тревогой; обсессивно-компульсивных расстройств; панических расстройств; генерализованного тревожного расстройства; посттравматических стрессорных расстройств.
Высокую доказанную эффективность в отношении коморбидных аффективных (депрессивных и тревожных) расстройств у взрослых пациентов с диагнозом СЗА имеют: сертралин**, флувоксамин, флуоксетин**, пароксетин** [59; 78].
Более низкий уровень доказательности имеют тразодон [78; 84] и миртазапин [78].
В наркологической практике также используются такие как амитриптилин** и миансерин [13; 64].
Обоснованной методикой назначения антидепрессантов является старт терапии с малых доз с постепенным их повышением до оптимальных терапевтических. Исключение составляют антидепрессанты из группы СИОЗС, назначаемые сразу в терапевтически адекватных дозах. Подбор доз осуществляется индивидуально. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3-4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия. Лечение антидепрессантами продолжительное, не менее 3-6 месяцев. Отмена препаратов, так же как и их назначение, проводится постепенно [13; 64].
Рекомендуемая доза флувоксамина составляет 50-200 мг однократно, в вечерние часы; флуоксетина** – 20-60 мг в сутки; сертралина** – 50-200 мг в сутки; пароксетина** – 10-50 мг в сутки; циталопрама – 10-40 мг в сутки; эсциталопрама – 10-20 мг в сутки; тразодона – 75-150 мг в сутки; миртазапина – 15-45 мг в сутки; амитриптилина** – 75-200 мг в сутки; миансерина – 60-90 мг в сутки [13; 59; 64; 78-84].
Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА и коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [85].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: В аналитическом обзоре на примере 15 исследований, в которых сообщалось о результатах лечения подростков с сопутствующей депрессией и расстройствами, связанными с употреблением ПАВ (в частности, алкоголя), было показано, что применение антидепрессантов может быть эффективным. Чаще всего у подростков (возраст 12-15 лет) использовался препарат #флуоксетин** в дозе 20 мг/сут [85].
Противоэпилептические препараты
Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА с целью коррекции аффективных расстройств (внутренней напряженности, раздражительности, дисфории, ангедонии) в структуре ПВА назначение препаратов группы «Противоэпилептические препараты» при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [13; 60-61; 86-92].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Противоэпилептические препараты при СЗА, как правило, применяются на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии с целью купирования обострений ПВА, когда в клинической картине преобладают аффективные нарушения в виде внутренней напряженности, дисфории, раздражительности и ангедонии [13; 63-64; 86-92].
Патогенетическим обоснованием использования противоэпилептических препаратов для подавления первичного ПВА может служить концепция «киндлинга», которая сводится к возникновению эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга после повторных алкогольных эксцессов; сначала эта активность имеет временный характер, а затем стабилизируется («хронический эпилептогенез») [63-64]. Сама ее локализация становится причиной разнообразной психической патологии, окрашенной эмоциональными и вегетативными нарушениями.
Не противоречит данной теории также и еще одна, связанная с нормотимическим действием противоэпилептических препаратов. Нормотимический эффект этих средств связан с воздействием на ГАМК-ергическую систему: противоэпилептические препараты снижают метаболизм ГАМК в головном мозге. ГАМК же, в свою очередь, является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов, вызывая снижение концентрации ДА в пресинаптических образованиях [13]. Исследования показали, что противоэпилептические препараты оказывают существенное влияние на снижение риска рецидива заболевания, а также уменьшают количество употребляемого алкоголя в случае возобновления его приема [87; 91].
Для подавления ПВА и связанной с ним аффективной патологии у взрослых пациентов чаще всего используются #карбамазепин** и #вальпроевая кислота** [63-64].
#Карбамазепин** показал свою эффективность в отношении снижения ПВА (удлинение периода воздержания, снижение дней «тяжелого пьянства», уменьшение количества употребляемого алкоголя) в дозе от 600-800 мг в сутки [86-87].
#Окскарбазепин** показал свою эффективность в отношении снижения ПВА (удлинение периода воздержания, уменьшение количества употребляемого алкоголя) у взрослых в дозе от 600-900 мг (низкая доза) до 1500-1800 мг в сутки (высокая доза) [87].
#Вальпроевая кислота** показала свою эффективность в отношении снижения ПВА и коррекции настроения (удлинение периода воздержания, снижение дней «тяжелого пьянства», уменьшение количества употребляемого алкоголя) в дозе 450-900 мг в сутки [88].
Рекомендованные дозы #ламотриджина у взрослых – от 200 до 300 мг в сутки [87; 89].
В исследованиях на взрослой популяции также была показана эффективность #габапентина (600, 900 или 1800 мг) [87; 92] и #топирамата** (75-300 мг) [87; 89], хотя их использование при лечении СЗА до настоящего времени дискутабельно [17; 36; 64].
Противоэпилептические препараты во многих исследованиях показали свою эффективность в качестве средств, снижающих ПВА, удлиняющих ремиссию и уменьшающих количество употребляемого алкоголя в случае срыва у больных СЗА [87]. Тем не менее, до настоящего времени не существует неопровержимых доказательств эффективности использования данной группы препаратов в терапии СЗА [86]. Следует подчеркнуть, в связи с неоднозначностью результатов исследований, клиницистам необходимо в каждом конкретном случае оценивать назначение противоэпилептических препаратов по принципу «риск-польза» [91].
Антипсихотические средства
Рекомендуется взрослым пациентам с СЗА назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» с целью устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения, присутствующих в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [13; 64; 93-98].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Антипсихотические средства используются для купирования напряженного аффекта, психопатоподобных (поведенческих) расстройств, психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения в структуре ПВА при его актуализации.
Следует сказать, что большинство взрослых больных СЗА переносят терапию антипсихотическими средствами сравнительно хорошо. Это связано с назначением, все-таки, невысоких, средних доз, необходимых для получения терапевтического результата, и коротких (в среднем, 2-3 недели, не более 4-6 недель) курсов терапии.
По механизму действия антипсихотические средства оказывают блокирующее влияние на ДА рецепторы, с чем и связано их положительное терапевтическое влияние на психопатологическую симптоматику: «психотическую» заряженность, напряженность и стойкость аффекта, наблюдающиеся при актуализации ПВА. Использование антипсихотических средств в наркологической практике позволяет быстро купировать состояния, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ажитацией, агрессивным поведением [13; 63-64].
Использование антипсихотических средств проводится только по строгим показаниям, так как они не являются базовыми средствами терапии СЗА [13].
Антипсихотические средства используются в качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям. При обострениях ПВА, когда в клинической картине присутствуют беспокойство, психомоторное возбуждение, ажитация, расстройства сна, ажитированная тревога, нарушения поведения, такие как агрессия, гиперактивность у взрослых пациентов используются: галоперидол** – 1,5-20 мг в сутки 2-3 раза в день внутрь или в/м [13; 93]; #зуклопентиксол** – 25-100 мг в сутки 1-2 раза в день внутрь или 50-150 мг в сутки однократно в/м [13-14]; хлорпротиксен – 15-150 мг в сутки внутрь на 2-3 приема в зависимости от конкретных показаний [13-14]; хлорпромазин** – 25-100 мг в сутки внутрь на 2-4 приема, или однократно в/м [13-14]; #рисперидон** – 2-4 мг в сутки внутрь на 1-2 приема [13-14].
При обострениях ПВА, когда в клинической картине у взрослых пациентов преобладают психомоторное возбуждение, ажитация, тревога, стойкая бессонница, используются левомепромазин** – 25-200 мг в сутки 1-3 раза в день внутрь или однократно в/м [13-14]; #кветиапин** – 25-50-200 мг в сутки внутрь [13; 95; 97].
При наличии в клинической картине обострения ПВА патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, сверхценных суждений о «пользе алкоголя» у взрослых пациентов эффективно используются: #перфеназин** – 8-30 мг в сутки внутрь на 2-4 приема [13-14]; #трифлуоперазин** – 10-15 мг в сутки внутрь [13-14].
При наличии неврозоподобных нарушений, нарушениях поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью, у взрослых используют тиоридазин** – начиная с 50-150 мг в сутки [13-14].
При тревожных состояниях, психомоторном возбуждении, агрессивном или опасном импульсивном поведении в качестве дополнительного препарата для краткосрочного лечения у взрослых пациентов используют перициазин** – 10-30 мг в сутки внутрь [13-14]. Следует отметить, что режим дозирования значительно варьирует в зависимости от состояния пациента. Дозы препарата должны подбираться индивидуально. Лечение должно начинаться с низких доз, которые затем могут постепенно увеличиваться. Всегда следует использовать минимальную эффективную дозу.
При тревожно-депрессивных состояниях, беспокойстве, возбуждении и других симптомах и признаках, относящихся к эмоциональному состоянию, нарушениях сна, неврозах и неврозоподобных состояниях с ипохондрическими, вегетативными, сенестопатическими, фобическими расстройствами у взрослых пациентов используют алимемазин. Для достижения вегетостабилизирующего эффекта – 15-60 мг в сутки; для достижения анксиолитического эффекта – 20-60 мг в сутки; для достижения снотворного эффекта – 5-10 мг однократно [13; 98].
Режим дозирования антипсихотических средств значительно варьирует в зависимости от показаний и состояния пациента [13].
Назначать антипсихотические средства следует на ограниченное время, поскольку их длительный прием ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии [2; 13; 64].
Рекомендуется пациентам моложе 18 лет использовать медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения, при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов [13-14].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Для определенной части подростков медикаментозное лечение является важным компонентом, несмотря на то, что большинство препаратов, использующихся для терапии СЗА, рекомендованы для лиц старше 18 лет. Любые ЛС назначаются только после оценки «риск/польза» [13-14].
Рекомендуется пациентам моложе 18 лет с диагнозом СЗА и резидуальной органической церебральной недостаточностью назначение #карбамазепина** в дозах из расчета 15-20 мг/кг веса с целью коррекции церебрастенических и аффективных нарушений при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [99].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).
Рекомендуется пациентам моложе 18 лет с диагнозом СЗА и резидуальной органической церебральной недостаточностью назначение #вальпроевой кислоты** в дозах из расчета 20-30 мг/кг веса с целью коррекции церебрастенических и аффективных нарушений при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [99].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Противоэпилептические препараты являются патогенетически направленной терапией в случаях, если СЗА у подростков формируется на фоне резидуальной органической церебральной недостаточности. Она проявляется полиморфной клинической симптоматикой: пароксизмальными нарушениями (дисфории, мигренеподобные пароксизмы, парасомнии, тики, заикание, энурез и др.), церебрастеническими (цефалгии, метеозависимость, плохая переносимость жары, транспорта и пр.) и аффективными (раздражительная слабость, брюзжание, гневливость со слезами, протестными реакциями и проявлением вербальной агрессии) расстройствами. Все эти нарушения имеют пограничное отношение к эпилепсии, а назначение противоэпилептических препаратов направлено на дестабилизацию патологической системы, возникшей вследствие эпилептизации мозговых структур [99].
Назначение #карбамазепина** предпочтительно при установлении фронтально-височного парциального локуса эпиактивности; назначение #вальпроевой кислоты** – при наличии первично генерализованной патологической активности (по данным электроэнцефалографического исследования) [99].
3.2 Психотерапия
Психотерапия (далее – ПТ) при СЗА представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления алкоголя, социальную и профессиональную реинтеграцию [100-102].
ПТ – неотъемлемая часть любой терапевтической программы при СЗА. Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы, связанные со злоупотреблением алкоголем, а также значимо повышают эффективность медикаментозной терапии [100-102].
Цель ПТ: мотивирование на лечение и реабилитацию, формирование отказа от алкоголя и достижение стойкой ремиссии.
Задачи ПТ: мотивирование на лечение; коррекция и/или компенсация нарушенных психических функций; формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива; формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического об
Реабилитация пациента с диагнозом СЗА – сочетание медицинских, психологических и социальных (общественных и межведомственных) мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации или восстановления нарушенных/утраченных функций организма и социальной адаптации больного. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации, это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности» [2].
Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных в процессе предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента СЗА благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала [2; 13; 125-127].
Стратегическими целями реабилитации у пациентов СЗА являются [2]:
1) безопасное прекращение употребления алкоголя и поддержание трезвого образа жизни;
2) достижение преморбидного личностного и/или социального статуса;
3) создание адаптивного социального окружения, в первую очередь, для предотвращения доступа к алкоголю и профилактики рецидивов.
Прагматическими целями реабилитации являются:
1) формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от алкоголя и участие в лечебно-реабилитационной программе (далее – ЛРП);
2) проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления алкоголя и на предупреждение рецидивов заболевания;
3) терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний;
4) коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития;
5) коррекция семейных отношений;
6) повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества);
7) достижение реальной социальной занятости: учеба, работа.
Одна из проблем, усложняющих процесс реабилитации пациентов с CЗА, состоит в том, что ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезна повреждена [126]. Тем не менее, эти функции могут быть восстановлены до нормативного уровня в результате прохождения ЛРП или компенсированы за счет развития других функций и формирования совершенно новых умений и навыков. В связи с этим при построении реабилитационной программы необходимо учитывать не только реабилитационный, но и абилитационный аспекты реабилитации [2; 13].
ЛРП включает три этапа: восстановительный (предреабилитационный), медицинская реабилитация; профилактический (постреабилитационный). Медицинская реабилитация также проходит в три этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.
Рекомендуется всех пациентов с диагнозом СЗА включать в ЛРП с целью формирования и стабилизации ремиссии [127-130].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Реабилитация пациентов с СЗА предполагает достаточную продолжительность лечебных мероприятий, преемственность стационарной и амбулаторной помощи [13; 128-129]. Необходимы разносторонние усилия, направленные на разные сферы функционирования пациентов: психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга. В связи с этим выделяют следующие направления реабилитации: медицинское (предоставление необходимой медицинской помощи для лечения СЗА, имеющихся соматических проблем; терапия сопутствующих психических расстройств); организационное направление (создание структурированной терапевтической среды); психолого-психотерапевтическое направление (когнитивная реабилитация, психотерапевтическая и психологическая коррекция личностного, семейного и социального функционирования; мотивация и поддержание комплаенса); работа в 12-шаговой программе; социально-педагогическое направление (стимулирование физической активности, формирование, развитие и усиление навыков самообслуживания, социальной коммуникации; трудотерапия); социальное сопровождение [2; 13; 130].
При сформированном СЗА наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗА, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива.
Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [131].
Терапия СЗА может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность [2].
Рекомендуется при обращении пациента с СЗА в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный [2; 13; 131].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Предварительный диагноз СЗА устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [13; 131].
Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию клинических проявлений синдрома ПВА и имеющихся соматоневрологических нарушений. Длительность стационарного лечения составляет, в среднем, 14-21 суток [2; 13]. Длительность амбулаторного лечения и наблюдения определяется порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [131].
6.1. Показания для госпитализации:
обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств после купирования ААС;
необходимость проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики;
отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии СЗА в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
6.2. Показания для амбулаторного лечения:
обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии.
6.3. Показания для выписки:
устранение проявлений ПВА и/или иных психопатологических расстройств.
6.4. Направление на реабилитацию:
все пациенты с диагнозом СЗА, получившие стационарную и/или амбулаторную наркологическую помощь, направляются на дальнейшую реабилитацию с целью стабилизации ремиссии [2; 13; 125; 127].
Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов реабилитации:
1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя: отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).
2) Реабилитация в стационарных условиях: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.
3) Реабилитация в амбулаторных условиях: отделение медицинской реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).
4) Диспансерное наблюдение участкового врача-психиатра-нарколога [131].
