Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

Код: 904 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости (ДОБК) – внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза, а также внесуставные и внутрисуставные переломы ДОБК. Эти переломы представляют собой нарушение целостности бедренной кости в области диафиза или дистального метаэпифиза. По количеству отломков переломы диафиза и ДОБК делятся на простые и оскольчатые.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости возникают в результате воздействия внешнего травматического агента. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. Переломы диафиза бедренной кости в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетической травмы [1]. Переломы ДОБК чаще возникают вследствие непрямого воздействия травмирующего агента. Наиболее частыми являются низкоэнергетические переломы вследствие падения с высоты собственно роста на коленный сустав. Высокоэнергетические травмы диафиза и ДОБК происходят при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, занятий спортом [2].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Частота встречаемости переломов диафиза бедренной кости составляет 10-37 случаев на 100 000 населения в год [3]. Распределение между высокоэнергетическими и низкоэнергетическими переломами составляет 48% и 35%, догоспитальной летальность – 17%. Возрастной состав пострадавших имеет две пика: молодые пациенты с высокоэнергетическими травмами и пациенты старше 65 лет с низкоэнергетическими переломами. Последние нередко бывают периимплантными или перипротезными [4].

Переломы ДОБК встречаются менее чем в 1% случаев от всех переломов костей [5]. На долю переломов ДОБК среди всех повреждений бедренной кости по различным данным приходится от 0,4% до 7% [6-10]. У пациентов с политравмой частота переломов ДОБК намного выше и составляет 13-17% от общего числа переломов бедренной кости [11]. В 84% случаев возраст пациентов с переломами ДОБК превышает 50 лет. Возраст пациентов с переломами ДОБК, в среднем, составляет 62,2 года, включая средний возраст пациентов-мужчин – 44,0 лет, пациентов-женщин – 71,6 лет. Причем у женщин переломы данной локализации случаются почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отмечается увеличение частоты переломов данной локализации среди людей старше 60 лет со значительным преобладанием женщин [2] и низкоэнергетических травм в результате падения с высоты собственного роста. Высокоэнергетическая травма, обусловленная падением с высоты или дорожно-транспортными происшествиями, преимущественно характерна для молодых пациентов мужского пола [10]. Причем изолированный перелом ДОБК у таких пострадавших наблюдается только в 20% случаев [1].

Наиболее частыми причинами патологических переломов являются остеопороз и терапия бисфосфонатами, прием препаратов глюкокортикостероидов, а также онкологические заболевания [12]. При лечении пациентов с патологическими переломами необходимо учитывать патологию, приведшую к изменению костной ткани, в связи с чем патологические переломы бедренной кости в настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются.

Особенности у детей

Переломы бедренной кости у детей составляют около 4% в структуре всех костных повреждений. Большинство из них приходится на диафизарый отдел. Реже встречаются переломы дистального отдела бедра, включающие в себя переломы на уровне метафиза и повреждения по ростковой зоне. С точки зрения возрастных пиков, переломы бедра чаще возникают у детей в возрасте 2-3 лет и в 15-17 лет [113].  

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

S72.3 – перелом тела (диафиза) бедренной кости.

S72.30 – перелом тела (диафиза) бедренной кости закрытый.

S72.31 – перелом тела (диафиза) бедренной кости открытый.

S72.4 – перелом нижнего конца бедренной кости.

S72.40 – перелом нижнего конца бедренной кости закрытый.

S72.41 – перелом нижнего конца бедренной кости открытый.

S72.7 – множественные переломы бедренной кости.

S72.8 – перелом других частей бедренной кости.

S72.9 – перелом неуточнённой части бедренной кости.

Т02.6 – переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности.

Т02.3 – переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей.

Т02.5 – переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей.

T93.1 – последствия перелома бедра.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Диафизарные переломы бедренной кости делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные).

Простой перелом – это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним.

Перелом с наличием клина, или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным.

Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами отсутствует. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным.

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.

Метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остаётся интактной и сохраняет связь с неповреждённым диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости.

Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, бедренная кость имеет номер 3. Диафиз бедренной кости кодируется как 32, дистальный отдел бедренной кости – 33. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.

Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам диафиза бедренной кости соответствует код 32-.

Переломы данной локализации делятся на следующие группы:

32-А – простой перелом (рис. 1):

32-А1 – простой перелом, спиральный;

32-А2 – простой перелом, косой (> или = 30⁰);

32-А3 – простой перелом, поперечный (<30⁰).

а) б) в)

Рисунок 1. Простые переломы диафиза бедренной кости типа 32-А: а) 32-А1 – простой перелом, спиральный; б) 32-А2 – простой перелом, косой (> или = 30⁰); в) 32-А3 – простой перелом, поперечный (<30⁰) [14]. 

32-В – клиновидный перелом (рис. 2):

32-В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный;

32-В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин.

а) б)

Рисунок 2. Клиновидные переломы диафиза бедренной кости типа 32-В: а) 32-В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный; б) 32-В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин [14]. 

32-С – многооскольчатый (сложный) перелом (рис. 3):

32-С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом;

32-С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный.

а) б)

Рисунок 3. Сложные переломы диафиза бедренной кости типа 32-С: а) 32-С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом; б) 32-С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный [14]. 

Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам ДОБК соответствует код 33-. Переломы данной локализации делятся на следующие группы:

33-A – околосуставные переломы бедренной кости (рис. 4):

33-А1 – отрывные переломы надмыщелков бедренной кости;

33-А2 – околосуставные простые переломы ДОБК;

33-A3 – околосуставные с наличием метафизарного клина или сложные переломы ДОБК.

а) б) в)

Рисунок 4. Примеры околосуставных переломов ДОБК типа 33-А: а) 33-А1 – отрывной переломы латерального надмыщелка бедренной кости; б) 33-А2 – околосуставной простой перелом ДОБК; в) 33-A3 – околосуставной перелом с наличием фрагментированного метафизарного клина [14]. 

33-B – частичные внутрисуставные переломы (рис. 5):

33-В1 – неполные внутрисуставные переломы латерального мыщелка бедренной кости;

33-В2 – неполные внутрисуставные переломы медиального мыщелка бедренной кости;

33-B3 – неполные внутрисуставные фронтальные переломы мыщелков бедренной кости (переломы Гоффа).

а) б) в)

Рисунок 5. Примеры частичных внутрисуставных переломов ДОБК типа 33-B: а) 33-В1 – неполный сложный внутрисуставной перелом латерального мыщелка бедренной кости; б) 33-В2 – неполный простой внутрисуставной перелом медиального мыщелка бедренной кости; в) 33-B3 – билатеральный неполный внутрисуставной фронтальный перелом мыщелков бедренной кости (переломы Гоффа) [14]. 

33-С – полные внутрисуставные переломы (рис. 6):

33-С1 – простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании с простым переломом метафизарной части ДОБК;

33-С2 – простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании со сложным переломом метафизарной части ДОБК;

33-СЗ – внутрисуставной многооскольчатый перелом ДОБК в сочетании с многооскольчатым переломом метафизарной части ДОБК [14].

а) б) в)

Рисунок 6. Примеры полных внутрисуставных переломов ДОБК типа 33-С: а) 33-С1 – полный простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании с простым переломом метафизарной части ДОБК; б) 33-С2 – полный простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании со сложным переломом метафизарной части ДОБК; в) 33-С3 – полный внутрисуставной многооскольчатый перелом ДОБК в сочетании с многооскольчатым переломом метафизарной части ДОБК [14]. 

Для открытых переломов диафиза или ДОБК применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza, D.N. Williams (1984) [15, 16]:

Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Особенности у детей

Классификация диафизарных переломов бедра у детей схожа классификацией взрослых. Для переломов дистального отдела бедренной кости с учетом наличия ростковой зоны применяется классификация Sаlter-Harris (1963) включающая пять типов повреждений [114].

Рисунок: Схема, иллюстрирующая типы повреждений дистального отдела бедренной кости у детей в соответствии с классификацией Salter-Harris.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости может характеризоваться выраженным болевым синдромом с преимущественной локализацией боли в зоне перелома, однако, в случае развившегося травматического шока, пациент может не предъявлять жалобы на боль. При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, достигающее 8-10 см. Для переломов диафиза бедренной кости характерно наличие патологической подвижности в меcте перелома. Типичное смещение отломков обусловлено тягой прикрепляющихся к бедренной кости мышц. При переломах верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный – кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети диафиза происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. При внутрисуставном характере перелома определяется сглаженность контуров коленного сустава за счёт гемартроза, баллотирование надколенника [17].

При подозрении на перелом диафиза или ДОБК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь для верификации диагноза.

Жалобы: на боли в области бедра и/или коленного сустава, нарушение опороспособности конечности, деформация бедра или области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах).

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. В случае невозможности словесного контакта с пациентом, обусловленной сопутствующими заболеваниями, тяжестью общего состояния (развитие шокового состояния), обстоятельства травмы, а также, по возможности, данные анамнеза жизни выясняются у очевидцев или родственников пациента. Механизм травмы может быть непрямой – падение с высоты собственного роста на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленную нижнюю конечность, избыточное отклонение голени во фронтальной плоскости. В ряде случаев может наблюдаться прямой механизм повреждения – удар травмирующего агента непосредственно по средней или нижней трети бедра.

Объективно: отек бедра и/или области коленного сустава и нижней трети бедра, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация бедра, варусная или вальгусная деформация коленного сустава, болезненность при пальпации средней трети или нижней трети бедра, баллотирование надколенника (гемартроз коленного сустава), крепитация костных отломков, патологическая подвижность бедра на каком-либо уровне.

Особенности у детей:

У пациентов раннего возраста при переломах без вмещения, преимущественно дистального отдела бедра клиническая симптоматика может быть относительно скудной, в том числе может сохранятся опорность. При такой клинической картине может быть ошибочно установлен диагноз ушиба. В остальном клиническая картина переломов бедра имеет общие с взрослой популяцией симптомы [115].

2. Диагностика

Критерии установления диагноза /состояния:

• данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.);

• данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, изменение формы конечности, наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков, визуально определяемые костные отломки в ране (при открытых переломах);

• данные инструментального обследования: признаки перелома бедренной кости по результатам рентгенографии в 2 проекциях, СКТ или МРТ. При выполнении СКТ поврежденного сегмента выполнение рентгенографии нецелесообразно. Дополнительное, после рентгенографии выполнение СКТ возможно по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

2.1 Жалобы и анамнез

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина».

• Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 5, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина».

• Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК оценку нижеследующих параметров в диагностических целях рекомендуется провести не позднее 15 минут от поступления пациента в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:

- оценки соматического статуса;

- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

- измерения АД;

- измерения температуры тела;

- оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение Г1) [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в травмированной конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома, дистальнее или проксимальнее его [1, 5, 10, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется клиническая и инструментальная (измерение окружности бедра и сравнение показателей с контралатеральной конечностью, УЗИ мягких тканей и коленного сустава, измерение внутрифасциального давления, МРТ бедра) оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, гемартроза, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [133].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• При принятии решения о проведении хирургического лечения переломов диафиза бедренной кости или ДОБК, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин – <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов >1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [21]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [22, 23].

• Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома диафиза бедренной кости или ДОБК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [21, 24].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [25].

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома диафиза бедренной кости или ДОБК, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

- общий (клинический) анализ крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический (Исследование уровня общего билирубина в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня глюкозы в крови);

- определение активности лактатдегидрогеназы в крови;

- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови,

- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;

- исследование кислотно-основного состояния и газов крови;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

- определение международного нормализованного отношения (МНО) [28-31, 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4 Инструментальные исследования

• Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение рентгенографии бедренной кости, рентгенография коленного сустава в двух проекциях с диагностической целью [1, 5, 10, 18, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Выполнение рентгенографии бедренной кости с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза или ДОБК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях [18, 34]. После подтверждения перелома диафиза или ДОБК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар.

В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью пациента или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента) с последующей передачей лечащим (дежурным) врачом активного вызова пациента в поликлинику по месту жительства.

• Всем пациентам с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение компьютерной томографии нижней конечности (бедра, коленного и тазобедренного суставов) при подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОБК с целью уточнения диагноза после первичной стабилизации отломков [1, 5, 10, 18, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Компьютерная томография нижней конечности (A06.03.036.001) предоставляет травматологу дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования [1, 5, 35, 36]. 

• Всем пациентам с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки с целью выявления социально значимых заболеваний органов грудной полости, а также выявления острой легочной патологии [17, 19]. В случае если пациенту показана однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией костей всего тела (A07.03.004), то выполнение рентгенографии органов грудной клетки нецелесообразно.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение функции магистральных артерий и вен травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов и тромбозов [133].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Всем пациентам с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК назначение эхокардиорафии рекомендуется при наличии или при подозрении на наличие острой сердечно-сосудистой патологии (немотивированная одышка в покое; гипотензия, не купирующаяся инфузионной терапией, требующая назначения адренергических и дофаминергических средств; нарушения кровоснабжения миокарда по данным регистрации электрокардиограммы; подозрение на ТЭЛА, повышение уровня NT-proBNP, систолическая дисфункция левого желудочка, кардиомиопатия, пороки сердца) с целью определения лечебной тактики, позволяющей выполнить максимально раннее оперативное лечение [23, 25, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома диафиза бедренной кости или ДОБК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [25, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома диафиза бедренной кости или ДОБК всем пациентам старше 65 лет, а также лицам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [22, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома диафиза бедренной кости или ДОБК всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл [22, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома диафиза бедренной кости или ДОБК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные исследования

Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде:

- консультация анестезиолога-реаниматолога: для определения наличия или отсутствия показаний к проведению интенсивной терапии и для определения возможности выполнения оперативного вмешательства;

- консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;

- консультация хирурга: при подозрении на острую хирургическую патологию, подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;

- консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;

- консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза), а также в рамках осмотра перед проведением оперативного лечения.

• Взрослым пациентам с наличием или подозрением на наличие отдаленного острого или хронического гнойного очага или с наличием или подозрением на наличие перелом-ассоциированной инфекции (ПАИ) рекомендуется наложение АВФ с целью стабилизации костных отломков с последующими пункцией гнойного очага, микробиологическим (культуральным) исследованием гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, исследованиями при помощи лучевых и радиоизотопных методов и санацией [132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Медикаментозное лечение

Основными направлениями медикаментозного лечения пациента с переломами диафиза или дистального отдела бедренной кости являются адекватное обезболивание, коррекция волемических и электролитных нарушений, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП), антибиотикотерапия сопутствующей патологии, профилактика кровопотери и коррекция анемии. Кроме того, по показаниям, включая коррекцию сопутствующей патологии, пациентам может проводиться дополнительная медикаментозная терапия.

• Всем пациентам с переломами диафиза или ДОБК при поступлении в стационар рекомендуется в приёмном отделении обеспечить системное обезболивание, коррекцию гипотермии, а также волемических и электролитных нарушений с целью стабилизации общего состояния, а также профилактики развития осложнений [133, 134, 135, 136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Коррекцию волемических и электролитных нарушений проводят с учетом общего состояния пациента, изменения гомеостаза, кислотно-основного состояния и т.д. на момент поступления в стационар. Используют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Обеспечение защиты пациента от охлаждения тела с помощью инфузии теплых растворов, согревающих одеял и электронагревателей снижает риски развития осложнений и позволяет снизить объем трансфузии крови [45, 46, 47].

Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учётом возрастных ограничений, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF) и опиоиды (АТХ код группы N02A) немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [48–50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоиды и другие анальгетики и антипиретики) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [51]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидов. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [49, 52].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [48].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.3-А3.5.

Профилактика ВТЭО

• Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ДОКГ, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [20].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для оценки риска развития ВТЭО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).

• Всем взрослым пациентам с дистальными переломами и последующим остеосинтезом бедренной кости при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [54, 141].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Пациентов с переломами бедренной кости относят к группе высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения, поэтому, наряду с механической профилактикой ВТЭО, этой категории пациентов показано проведение медикаментозной профилактики. К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО относят:

- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;

- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;

- лечебную физкультуру.

Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ, АТХ: B01AB Группа гепарина) или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ, АТХ: B01AB Группа гепарина) [Приложение А3.2].

У пациентов детского возраста при переломах нижних конечностей частота тромбоэболических осложнений составляет порядка 0,058%. В группу риска указанной доли вероятности развития эмболии входят подростки, имеющие перелом на уровне бедренной кости [116].

Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами приведены в Приложении А3.1.

• Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства и поступившим с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО на основании профильных методических рекомендаций [20, 57-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с переломами диафиза и ДОБК при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать профилактику ВТЭО сразу после исключения кровотечения с целью профилактики осложнений [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.3. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [20] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [58].

Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

• Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [119] и периодически во время пребывания в стационаре [120-122].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.6), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.7) и соотношение риска и пользы [123, 125].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

• Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ [142].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ [127, 128], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “вне инструкции”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [125], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [124, 126].

Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза или ДОБК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [60, 61].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [60, 62] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами диафиза или ДОБК рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого  и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [60].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (АТХ J01MA) (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибиотика до наложения жгута [143].

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, #ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [60]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [60, 144, 145].

• Рекомендуется пациентам с переломами диафиза или ДОБК проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [63].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [64, 65]. Альтернативой указанной комбинации для взрослых может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [66], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальные препараты системного действия не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [67].

• При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДОБК рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [68, 69].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [70] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты системного действия для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного действия проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного действия и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного действия ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

Кровесберегающие технологии

• Пациентам старше 18 лет с риском кровотечения при выполнении остеосинтеза перелома бедренной кости рекомендуется периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [71].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Внутривенное введение транексамовой кислоты** является общепринятым эффективным методом значительного снижения объема кровопотери и переливания аллогенной крови при больших ортопедических операциях без увеличения риска ВТЭО, острого коронарного синдрома, нарушения мозгового кровообращения, раневых осложнении или смертности [72, 73]. Кроме того, рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [74, 75].

• Рекомендуется пациентам старше 18 лет, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов диафиза бедренной кости или ДОБК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния [76].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [76, 77].

3.1.2 Немедикаментозное лечение

Переломы диафиза бедренной кости

Переломы диафиза бедренной кости или ДОБК являются шокогенной травмой, в связи с чем все пациенты с подозрением или с подтвержденным переломом диафиза бедренной кости или ДОБК направляются в противошоковую палату приемного отделения или реанимационный зал незамедлительно после поступления в стационар. Все дальнейшие реанимационно-диагностические манипуляции и процедуры проводятся в противошоковой палате или реанимационном зале до перевода пациента в операционную или на отделение.

• Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью достижения костного сращения рекомендуется применение консервативного метода только в случае добровольного отказа пациента от оперативного вмешательства. Во всех остальных случаях рекомендовано выполнение внеочагового или погружного остеосинтеза [1, 3, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Иммобилизация переломов диафиза бедренной кости скелетным вытяжением, гипсовой повязкой, полимерной иммобилизирующей повязкой и/или ортезом для иммобилизации бедра и коленного сустава должна использоваться только в случаях невозможности выполнения операции остеосинтеза. Дооперационная иммобилизация может выполняться скелетным вытяжением или АВФ, при этом наложение АВФ является предпочтительным. При высокоэнергетических повреждениях, открытых переломах, переломах бедренной кости, являющихся компонентом политравмы для предварительной иммобилизации необходимо использование АВФ [1].

• Пациентам старше 18 лет с переломами диафиза бедренной кости рекомендуется в случае применения консервативного метода лечения переломов диафиза бедренной кости с целью достижения костного сращения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения [5, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При иммобилизации системой скелетного вытяжения применяются спицы (проволока костная ортопедическая***), спицы Илизарова (проволока костная ортопедическая***), винты Шанца, стержни Штейнмана. При иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой на срок до 12-14 недель должна быть исключена осевая нагрузка на травмированную конечность. Первичная иммобилизация системой скелетного вытяжения может быть при необходимости заменена на иммобилизацию гипсовой повязкой, полимерной иммобилизирующей повязкой или ортезом. Независимо от метода иммобилизации, возможно развитие следующих осложнений: контрактура коленного и/или тазобедренного суставов, нейротрофические расстройства мягких тканей, застойные изменения в легких, тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, мышечная гипо- и атрофия [18].

При лечении переломов диафиза бедренной кости или ДОБК накладывают двойное скелетное вытяжение по общепринятой методике [79].

• Всем взрослым пациентам с переломами диафиза бедренной кости рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях раз в 4-6 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Особенности у детей

• При переломах диафиза и переломах дистального бедра без смещения у детей рекомендуется проводить иммобилизацию лонгетными, либо циркулярными гипсовыми повязками, опционально полимерными шинами с целью достижения костного сращения [117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Лечение переломов бедренной кости у детей определяется возрастом пациента, типом перелома, характером травмы.

Закрытый перелом диафиза бедра у детей в возрасте до 6-8 месяцев подлежит лечению в высокой шине. Остаточные смещения отломков на полный поперечник и под углом 15 градусов на уровне диафиза у данной возрастной категории успешно ремоделируются с возрастом. А сращение наступает в течение 2-4 недель.

У пациентов в возрасте 6 месяцев - 5 лет применяется лечение с помощью систем вытяжения (лейкопластырное, скелетное). В данном случае лечение вытяжением может быть самостоятельным, либо начальным этапом. Последний вариант позволяет по достижении фиброзно-костного сращения в относительно ранние сроки перевести пациента на иммобилизацию тазобедренной повязкой до достижения полной консолидации в зоне перелома и сократить пребывание в стационаре.

Переломы ДОБК

Ранее консервативный метод лечения применялся в следующих случаях:

- перелом ДОБК без смещения отломков;

- перелом ДОБК у пациента, подключенного к аппаратам жизнеобеспечения;

- перелом ДОБК у лежачего пациента без перспектив вертикализации;

- перелом ДОБК у пациента с сопутствующей патологией, являющейся абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству;

- при добровольном отказе пациента от оперативного вмешательства [1, 5, 18].

Сейчас эти факторы не являются показаниями к консервативному лечению.

• Взрослым пациентам с переломами ДОБК в случае выбора консервативного метода лечения рекомендуется с целью создания условий для костного сращения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной повязкой, циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения [5, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При иммобилизации системой скелетного вытяжения применяются спицы*** (проволока костная ортопедическая), спицы Илизарова***(проволока костная ортопедическая), винты Шанца, стержни Штейнмана.

При иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой на срок до 12-14 недель должна быть исключена осевая нагрузка на травмированную конечность. Первичная иммобилизация системой скелетного вытяжения может быть при необходимости заменена на иммобилизацию гипсовой повязкой. Независимо от метода иммобилизации, возможно развитие следующих осложнений: контрактура коленного сустава, пролежни, застойные изменения в легких, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, мышечная атрофия [18].

• Взрослым пациентам с переломами ДОБК рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях раз в 4-6 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2 Хирургическое лечение

• При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендовано выполнение рентгенографии бедренной кости оперированного сегмента в двух проекциях или компьютерная томография нижней конечности (A06.03.036.001) в режиме MAR (англ. Metal artifact reduction) с целью контроля репозиции и стабильности остеосинтеза, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [1, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам при наличии у них перелома диафиза бедренной кости или ДОБК в сочетании с переломом костей голени ипси- или контралатеральной конечности или в сочетании с переломом костей верхней(их) конечности(ей) рекомендовано с целью создания условий для консолидации перелома бедренной кости и стабилизации общего состояния пациента выполнение в первую очередь остеосинтеза бедренной кости, фиксацию переломов других локализаций следует выполнять согласно соответствующим действующим Клиническим рекомендациям [1, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Все переломы других костей конечностей, сопутствующие перелому диафиза бедренной кости или ДОБК, должны быть зафиксированы с помощью консервативных или хирургических методов. В зависимости от общего состояния пациента в случае хирургической стабилизации сопутствующих переломов может быть выполнена их временная (АВФ) или окончательная (АВФ, погружной остеосинтез) фиксация [1, 17, 19].

3.2.1 Переломы диафиза бедренной кости

3.2.1.1 Интрамедуллярный остеосинтез

• Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе диафиза бедренной кости применяется стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Интрамедуллярный остеосинтез показан при большинстве переломов диафиза бедренной кости. Он может быть выполнен по антеградной или ретроградной методике. Чаще выполняется антеградный остеосинтез, так как эта техника не предусматривает интраоперационную травму коленного сустава [80, 81].

Остеосинтез с применением интрамедуллярных стержней предусматривает их установку как с рассверливанием костномозгового канала, так и без рассверливания. Рассверливание костномозгового канала позволяет использовать для остеосинтеза интрамедуллярный стержень большего диаметра, что повышает стабильность фиксации за счёт увеличения механической прочности фиксатора и площади контакта стержня и кости. Также рассверливание приводит к усилению кровообращения и оксигенации в прилежащих тканях и системному высвобождению факторов роста. Костная стружка, образующаяся при работе римерами, обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Эта стружка, попадая в зону перелома, играет роль «аутотрансплантата», стимулируя остеогенез [1, 82].

Конструкция интрамедуллярных имплантатов предусматривает возможность выполнения блокирования в статическом или динамическом режиме. Динамическое блокирование рекомендовано при поперечных и близких к ним переломах. Подобный режим блокирования обеспечивает межфрагментарную компрессию при осевой нагрузке конечности, тем самым стимулируя остеогенез. Статическое блокирование показано в случаях переломов с тенденцией смещения по оси под воздействием осевой нагрузки (косые, винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые переломы). В случаях замедленной консолидации показана динамизация системы имплантат – кость для оптимизации процессов остеорепарации в зоне перелома. Динамизация осуществляется удалением винта из круглого отверстия интрамедуллярного стержня с сохранением винта, введённого в его продолговатое отверстие, что обеспечивает возможность смещения отломков по оси [1]. Динамизация может выполняться на уровне проксимального или дистального отломка, в зависимости от способа введения и модификации стержня.

• Абсолютных показаний к ретроградному остеосинтезу диафиза бедренной кости нет. Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с выбора выбора методики остеосинтеза рекомендовано учитывать следующие относительные показания для применения ретроградного остеосинтеза:

- ипсилатеральный перелом диафиза и шейки бедренной кости;

- ипсилатеральный перелом диафизов бедренной и большеберцовой костей (позволяет ввести бедренный и тибиальный штифты из одного хирургического доступа);

- рана области тазобедренного сустава;

- наличие имплантата или эндопротеза в проксимальном отделе бедренной кости [1].

Особенности у детей:

• Интрамедуллярный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости у детей в возрасте 5-12 лет и массой до 50 кг, с применением эластичных стержней в настоящее время является методом выбора. После достижения закрытия ростковых зон, у подростков может быть применен интрамедуллярный остеосинтез блокируемым бедренным гвоздем [117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.1.2 Накостный остеосинтез

• Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение накостного остеосинтеза с учетом следующих относительных показаний:

- переломы 32В или 32С по классификации АО с распространением на вертельную область проксимально или на область мыщелков дистально;

- узкий или деформированный костномозговой канал;

- перипротезные или периимплантные переломы;

- ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости в случаях остеосинтеза шейки бедренной кости отдельным имплантатом [1].

• Накостный остеосинтез у детей в возрастной категории 5-12 может применятся нестабильных фрагментарных переломах диафиза бедренной кости. У детей старше 12 лет, при массе более 50 кг, при открытых ростковых зонах, ограничивающих применение блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза [117,118].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При накостном остеосинтезе диафиза бедренной кости применяются пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Традиционный остеосинтез пластинами со вскрытием зоны перелома в случаях свежих травм применяется редко [1].

3.2.1.3 Аппарат внешней фиксации

Наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах бедренной кости может сопровождаться развитием специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для пациента и т.д.) и ухудшает качество жизни пациента.

Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме; помимо этого, наружная фиксация позволяет избежать скелетного вытяжения. В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния пациента, производится конверсия на внутреннюю фиксацию [83].

• Пациентам в случаях изолированного перелома бедренной кости или его сочетания с другими повреждениями, не влияющими на тяжесть общего состояния, а также при наличии перелома диафиза бедренной кости как одного из компонентов политравмы при стабильном состоянии пациента и возможности оказания помощи в соответствии с протоколом раннего допустимого лечения (ЕAС) рекомендовано выполнение первичного окончательного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома [1, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• У пациентов педиатрической группы внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации применяется при оказании помощи детям с множественной и сочетанной травмой. А также при открытых повреждениях, требующих контроля и лечения раны и ограничивающих применение погружных систем [117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам при наличии перелома бедренной кости как одного из компонентов политравмы при нестабильном общем состоянии рекомендовано оказание помощи в соответствии с протоколом тактики конт

4. Реабилитация

• Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объёма движений в тазобедренном и коленном суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [1, 105].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

Пациентам с переломами диафиза и внесуставными переломами ДОБК после стабилизации интрамедуллярным стержнем с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами разрешается нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза [106]. Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не рекомендуется в течение 6-8 недель после операции [1].

В травматологии курс ЛФК разделяют на 3 периода:

1. Ранний послеоперционный период.

2. Поздний послеоперационный период.

3. Восстановительный период.

Основные задачи физической реабилитации:

1. восстановление нарушенного равновесия основных функций центральной нервной системы;

2. повышение общего жизненного тонуса пациента, улучшение его настроения, устранение «психогенного тормоза»;

3. улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и выделительной систем;

4. ликвидация застойных явлений в органах грудной клетки (профилактика гипостатической пневмонии), брюшной полости, области малого таза.

5. активное предупреждение развития местных нарушений;

6. улучшение трофических процессов в тканях: стимуляция общего и местного крово- и лимфообращения, улучшение обменных процессов, стимуляция регенерации тканей (образование в местах повреждений качественно полноценной костной, рубцовой и других тканей);

7. восстановление нарушенных функций опорно-двигательного аппарата.

Общие принципы физической реабилитации:

1. Раннее (своевременное) начало – с первых дней поступления пациента в стационар  с целью ликвидации или уменьшения проявлений общей реакции организма на травму, предупреждение явлений гиподинамии.

2. Непрерывность в течение всего курса лечения (физическая реабилитация – неотъемлемая часть комплексного лечения).

3. Сочетание лечения физическими упражнениями с иммобилизацией.

4. Постепенное повышение нагрузки.

5. Комплексность – использование наряду с физическими упражнениями массажа, механотерапии, бальнеотерапии, трудотерапии и т.д.

Противопоказание к назначению ЛФК у пациентов травматологического профиля:

1. Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, психологической травмой, сопутствующей патологией.

2. Стойкий и выраженный болевой синдром.

3. Повышение температуры тела свыше 37,5°С.

4. Наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Принципы реабилитации пациентов с переломами бедренной кости включают: раннюю нагрузку, акцент на амплитуду движений в коленном суставе для предотвращения развития контрактур, сохранение амплитуды движения голеностопного и тазобедренного суставов для профилактики контрактур и улучшения венозного возврата (профилактика тромбозов).

Ранний послеоперационный период (фаза 1:0-14 дней)

Цели реабилитации в раннем послеоперационном периоде:

• уменьшение боли и отека;

• ранняя пассивная мобилизация коленного и голеностопного суставов;

• вертикализация, ранняя нагрузка в костылях.

В этом периоде:

• Местное использование холода.

• С первого дня после операции пациенту назначают  активные упражнения для суставов здоровой ноги (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрические упражнения для мышц – (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности, пассивные упражнения и укладки на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания в оперированном суставе.

• ЛФК назначается на 2-3 сутки (при отсутствии противопоказаний). Акцент на пассивно-активные движения, с помощью, по скользящей поверхности.

• В течение первой недели реабилитации (первые 5-7 дней) пациенту показан щадящий двигательный режим. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная гимнастика, оперированную конечность располагают на шине Беллера для профилактики отека. Назначаются упражнения для улучшения крово- и лимфообращения, функционального состояния мышц нижних конечностей и туловища (антигравитарных).

При проведении лечебной гимнастики необходимо исключить появление или усиление боли, поскольку боль вызывает рефлекторное напряжение мышц, что усложняет выполнение упражнений. При подборе упражнений стоит учитывать возможность облегчения их выполнения (использование скользящих плоскостей, роликовых тележек и т.д.), локализацию повреждения, простоту или сложность движений, степень активности.

Разрешена ходьба на костылях с минимальной нагрузкой на оперированную конечность (степень нагрузки зависит от характера перелома и вида остеосинтеза).

Поздний послеоперационный период (фаза 2:2-8 недель после операции)

Цели реабилитации в позднем послеоперационном периоде:

• уменьшение боли;

• восстановление амплитуды движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;

• восстановление силы мышц оперированной нижней конечности.

Применяются техники мануальной терапии: мобилизация надколенника, мобилизация мягких тканей, мобилизация послеоперационного рубца.

Восстановительный период (фаза 3:8-16 недель)

Цели реабилитации в восстановительном периоде:

• возвращение к полной функциональной деятельности.

Упражнения в этот период направлены на укрепление мышц тазового пояса, тренировку опороспособности оперированной нижней конечности, растяжку, тренировку плиометрики.

Физические методы лечения.  

Направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма костной ткани и мягких тканей в зоне перелома, устранение гипотрофии мышц, устранение контрактуры, улучшение опороспособности и устранение тугоподвижности в смежных суставах, адаптация к повседневной двигательной активности.

Задачами раннего послеоперационного периода (от момента операции до 2 недель) являются: профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, предупреждение трофических расстройств, уменьшение боли, уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей [107]. В этом периоде применяются ультрафиолетовое облучение послеоперационной раны, магнитотерапия, импульсный ток [108].

В задачи позднего послеоперационного периода (2-12 недель с момента операции) входят устранение болевого синдрома, устранение отека, улучшение трофики тканей, мобилизация послеоперационного рубца, профилактика контрактур суставов, укрепление мышц тазового пояса и бедра, восстановление опороспособности, коррекция биомеханики ходьбы [107, 108]. В этом периоде применяются инфракрасная лазеротерапия (внутрисуставная лазеротерапия А22.04.001), низкочастотная магнитотерапия (общая магнитотерапия A17.30.025), электростимуляция мышц, общий массаж медицинский/массаж нижней конечности медицинский,  электрофорез импульсными токами, ультрафиолетовое облучение области повреждения (А22.04.004 Ультрафиолетовое облучение при заболеваниях суставов), симметричной или рефлексогенной зоны, подводный душ-массаж лечебный, гипербарическая оксигенация при синдроме длительного сдавления (А20.30.028) [107-109].

Применение физиотерапевтических процедур показано при отсутствии противопоказаний по назначению врача-физиотерапевта.

5. Профилактика

Профилактика переломов бедренной кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.

Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.

• Рекомендуется  пациентам с переломами диафиза большеберцовой кости  после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [17, 133, 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт, травматологическое отделение поликлиники, участковому хирургу или хирургу, ведущему амбулаторное наблюдение пациентов по месту жительства с описанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.

Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм или СКТ, в том числе в режиме MAR, и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6-8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность при внесуставных переломах), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность при внутрисуставных переломах), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

6. Организация оказания медицинской помощи

Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.

Цель клинических рекомендаций: Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами диафиза и дистального отдела бедренной кости.

Показания для плановой госпитализации:

1. Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома бедренной кости подлежат направлению в стационар с целью экстренной госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:

1) наличие у пациента жалоб, позволяющих заподозрить перелом бедренной кости;

2) наличие характерных клинических признаков перелома бедренной кости;

3) наличие у пациента признаков перелома бедренной кости, полученных методами лучевой диагностики.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена иммобилизация гипсовой, полимерной повязкой или ортезом при консервативном лечении.

2. Проведен первый этап реабилитации.

3. Отсутствует острый инфекционный процесс.

4. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью пациента или его опекунов).