Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родахКод: 908 • Редакция: 1
Асфиксия при рождении – это синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособностью самостоятельно дышать при наличии сердцебиения и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины)
Тяжелая асфиксия при рождении – это состояние, характеризующееся низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных признаков нарушения состояния ребенка [1,2].
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – поражение головного мозга, которое развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении [1,3].
Церебральная ишемия (ЦИ) (ишемия мозга) – это состояние, которое возникает в результате широкого спектра причин, приводящих к ишемии мозга, таких, как сепсис, шок, ГИЭ, респираторный дистресс-синдром и прочее.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении [1].
Низкая оценка шкале Апгар (Приложение Г1) сама по себе может быть следствием медикаментозной депрессии плода или других факторов, приводящих к угнетению дыхания, и не всегда является самостоятельным критерием, определяющим наличие гипоксического поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорождённого.
Факторы риска развития асфиксии новорожденных [1]:
преждевременные роды;
сахарный диабет у матери;
ожирение у матери;
преэклампсия; эклампсия;
хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь матери);
резус-иммунизация матери
ультразвуковые признаки анемии или водянки плода;
мертворождения или рождение предыдущих детей в состоянии тяжелой асфиксии;
клинические признаки инфекционного заболевания у матери непосредственно перед или во время родов» (хориоамнионит, повышенная температура перед или непосредственно в родах);
подозрение на врожденную инфекцию плода;
кровотечение во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
многоплодная беременность;
несоответствие предполагаемой массы тела плода гестационному возрасту;
наркотическая или алкогольная зависимость матери;
применение матерью лекарственных препаратов, способных угнетать дыхание и сердечную деятельность новорожденного;
наличие пороков развития плода, выявленных при антенатальной диагностике;
аномальные показатели кардиотокографии плода или ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока перед родами или во время родов;
угнетение двигательной активности плода перед родами;
отсутствие данных о пренатальном наблюдении;
длительный безводный период (более 18 часов).
Интранатальные факторы риска:
преждевременные роды (срок менее 37 недель);
запоздалые роды (срок более 42 недель);
острая гипоксия плода в родах;
разрыв матки;
эмболия околоплодными водами;
коллапс/шок у роженицы (любой этиологии) во время родоразрешения
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
врастание плаценты;
выпадение петель пуповины;
патологическое положение плода;
применение общего обезболивания во время родоразрешения;
аномалии родовой деятельности;
наличие мекония в околоплодных водах;
нарушение ритма сердца плода;
дистоция плечиков;
инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
Выделяют четыре главные причины асфиксии новорожденного:
Нарушения оксигенации крови матери (анемия, шок, сердечно-сосудистая и (или) дыхательная недостаточность).
Неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (артериальная гипотензия или гипертензия у матери, нарушения сократительной деятельности матки).
Нарушения плацентарного газообмена (инфаркты, кальцификаты, отек и воспалительные изменения плаценты, преждевременная отслойка плаценты и ее предлежание).
Нарушения пуповинного кровотока (истинные узлы пуповины, сдавление ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка, выпадение петель пуповины).
В патогенезе ГИЭ выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации – реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. Вторичное повреждение вызывается активизацией ряда патогенетических механизмов: глутаматного и кальциевого стресса, свободнорадикального повреждения, асептического воспалительного процесса, активацией апоптоза, приводящих к увеличению объема нейронального повреждения и ухудшению прогноза для жизни и здоровья [4,5].
[1] Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале. Методическое письмо №15-4/И/2-2570 от 04.03.2020г.
По данным мировой статистики, частота тяжёлой ГИЭ в популяции новорожденных составляет от 0,37 до 3 на 1000 родившихся живыми [6,7]. Заболеваемость новорожденных внутриутробной гипоксией, асфиксией при родах на территории Российской Федерации в 2020 году составила 13,3% [1] и в мире составляет 5-9 случаев на 1000 родившихся живыми [8].
[1] Данные Минздрава РФ «Федеральное статистическое наблюдение» форма №32, 2020г
P21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении
Р91.0 Ишемия мозга
Р91.6 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного
Асфиксия острая – асфиксия новорожденного, причиной которой являются интранатальные факторы.
Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии – асфиксия новорожденного, развивающаяся антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности и/или интранатальной гипоксии.
Степень тяжести ГИЭ определяется по модифицированной шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) [9,10]. (Приложение Г2)
Степень церебральной ишемии определяется в соответствии с «Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (выраженность неврологических нарушений, а также характер и распространенность структурно-морфологических изменений вещества головного мозга) [10,11]. (Приложение Г3)
Клиническая картина зависит от степени тяжести асфиксии.
При средней или умеренной асфиксии при рождении состояние ребенка после рождения среднетяжелое или тяжелое. В возрасте первых минуты жизни ребенок вялый, двигательная активность и реакция на осмотр снижена или отсутствует. Крик, при наличии, малоэмоциональный. Рефлексы периода новорожденных снижены, угнетены или отсутствуют. При аускультации терапевтической сердца – нормальный ритм или тахикардия, тоны усилены или приглушены. Дыхание аритмичное или периодическое, часто с участием вспомогательной мускулатуры, возможно наличие проводных разнокалиберных хрипов. Определяется разлитой цианоз, однако, на фоне восстановления оксигенации кожа быстро розовеет. При этом нередко сохраняется акроцианоз. В течение первых двух-трех дней жизни для этих новорожденных характерна смена синдрома угнетения на синдром гипервозбудимости, проявляющийся мелкоразмашистым тремором конечностей, гиперестезией, срыгиванием, нарушением сна, спонтанным рефлексом Моро (I фаза), снижением или угнетением рефлексов опоры, шага, ползания, мышечной гипотонией, адинамией. Однако, изменения физиологических рефлексов новорожденных и мышечного тонуса индивидуальны и могут зависеть от иных сопутствующих заболеваний и состояний.
При тяжелой асфиксии при рождении состояние ребенка при рождении тяжелое или крайне-тяжелое. Реакция на осмотр чаще отсутствует или очень вялая. Рефлексы новорожденных угнетены или резко снижены. Мышечный тонус отсутствует или резко снижен, спонтанные движения отсутствуют. В неврологическом статусе имеются признаки комы или сопора (отсутствие реакции на осмотр и болевые раздражители, адинамия, арефлексия, атония, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможна локальная глазная симптоматика). Кожные покровы цианотичные, бледные с «мраморным рисунком» (нарушение микроциркуляции). Самостоятельное дыхание аритмичное, поверхностное или отсутствует. Аускультативно выслушивается ослабление дыхания. При пальпации терапевтической живота отмечается умеренное увеличение печени. Могут отмечаться выраженные признаки нарушения периферической (симптом «белого пятна» более 3 с) и центральной гемодинамики (артериальная гипотензия). Отмечаются признаки полиорганной недостаточности.
Критерии установления диагноза
Диагноз «Тяжелая асфиксия при рождении» может быть установлен, если выявлены следующие клинико-лабораторные признаки: внутриутробное нарушение состояния плода, оценка по шкале Апгар 3 балла и менее на 1-ой минуте жизни, pH <7.0 или ВЕ более – 16 ммоль/л в первые 60 минут жизни, полиорганная недостаточность, неврологические нарушения.
Диагноз «Средняя и умеренная асфиксия при рождении» может быть установлен, если оценка по шкале Апгар 4-6 баллов на 1-ой минуте жизни.
Только комплекс как клинических, так и лабораторных маркеров, включая низкую оценку по шкале Апгар, может говорить об асфиксии в родах, которая, в свою очередь, приводит к ГИЭ различной степени тяжести [1,2,12,13].
Диагноз «Церебральная ишемия» выставляется по истечении раннего неонатального периода после уточнения характера и выраженности структурного поражения головного мозга с помощью методов нейровизуализации.
Рекомендуется изучить анамнез матери, течение беременности и родов для выявления факторов риска развития асфиксии при рождении и, как следствие, развития гипоксической ишемической энцефалопатии [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 4).
См раздел 1.6 «Клиническая картина»
Новорожденному ребенку для выявления ГИЭ и определения дальнейшей тактики терапии рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Визуальный осмотр терапевтический новорожденного с ГИЭ включает в себя:
реакцию на осмотр (угнетение, возбуждение, сопор, кома);
осмотр кожи и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, степени гидратации, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции;
оценку состояния центральной нервной системы (рефлексы, мышечный тонус, тремор, судороги, реакция зрачков);
аускультация терапевтическая и перкуссия терапевтическая легких и сердца, исследование пульса;
пальпация терапевтическая живота;
визуальный осмотр наружных половых органов;
выявление видимых пороков развития, стигм дизэмбриогнеза.
Оценка состояния центральной нервной системы входит в критерии группы «В» для определения показаний к проведению терапевтической гипотермии.
Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии для выявления гипоксического повреждения почек рекомендуется определение суточного и почасового объема мочи с целью выявления нарушений диуреза [16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Новорожденному ребенку с тяжелой или средней и умеренной асфиксией при рождении для оценки нарушений газообмена, признаков тканевой гипоксии, метаболических нарушений для определения показаний к терапевтической гипотермии рекомендуется исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, уровня молочной кислоты в крови в первые 60 минут жизни [17–23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Исследование КОС и газов крови, уровня молочной кислоты в крови проводится из пуповинной, капиллярной или венозной крови и входит в критерии группы «А» для определения показаний к проведению терапевтической гипотермии. Исследование уровня молочной кислоты в крови зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО).
Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии с целью определения дальнейшей тактики сопутствующей терапии рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) [24–26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: у ребенка вследствие перенесенной асфиксии могут отмечаться изменения в общем (клиническом) анализе крови требующие коррекции (анемия, тромбоцитопения).
Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии для оценки нарушений в системе гемостаза рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) - исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения (MHO) [27,28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование коагулограммы и спектр анализируемых показателей зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО). Гипотермия может оказать неблагоприятное влияние на гемостаз, снижение температуры тела на 3,5°C в среднем на 30% снижает коагуляцию. Необходимо проведение контроля коагулограммы при наличии геморрагического синдрома.
Новорожденному с ГИЭ рекомендуется динамическое исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови для своевременной коррекции нарушений гомеостаза и снижения летальности [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Целевые значения показателей КОС зависят от типа пробы крови набранного на исследование (артериальная, венозная или капиллярная).
Новорожденному с ГИЭ 2 и 3 степени вследствие перенесенной асфиксии при рождении рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследования уровня глюкозы в крови, исследование уровня креатинина в крови для снижения летальности и отдаленных неврологических осложнений [30–33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении с целью контроля за жизненно важными показателями рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (измерение частоты сердцебиения, измерение ЧД, измерение АД на периферических артериях, пульсоксиметрия, температура тела (термометрия общая и измерение базальной температуры), определение объема мочи) [34].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Во время проведения терапевтической гипотермии необходима установка электродов электрокардиографических неонатальных для мониторирования нарушений ритма сердца.
Для исключения кровоизлияний в головной мозг и внутренние органы, оценки центральной гемодинамики новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, с целью определения дальнейшей тактики этиотропной и симптоматической терапии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), эхокардиографии (Эхо-КГ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников [35,36].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Проведение данных методов визуализации зависят от возможностей конкретной МО.
При подозрении на субдуральные кровоизлияния новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, с целью исключения субдуральных гематом рекомендуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга [37,38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Проведение данных методов нейровизуализации зависят от возможностей конкретной МО.
Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии для оценки биоэлектрической активности головного мозга и выявления судорог рекомендуется проведение амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ) не позднее 6 часов после рождения и в период согревания после проведения терапевтической гипотермии общей [39–42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: аЭЭГ входит в критерии группы «С». Показанием для проведения аЭЭГ являются наличие критериев групп А и В.
Электроэнцефалографию следует проводить до начала проведения противосудорожной терапии, поскольку противосудорожная терапия оказывает влияние на результаты аЭЭГ. Запись проводится в течение 20-30 минут, используется как минимум 1 канал записи при бипариетальном положении электродов, скорость развертки 6 см/час.
Регистрация одного из патологических паттернов, указанных ниже, является окончательным предиктором необходимости проведения терапевтической гипотермии:
паттерн с нормальной амплитудой (верхний край тренда - максимальная амплитуда, более 10 мкВ, нижний край тренда – минимальная амплитуда, более 5 мкВ), в сочетании повторными судорогами (приложение Г4, рисунок 2б;2в.);
прерывистый паттерн с максимальной амплитудой более 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует (приложение Г4, рисунок 1б.);
постоянный низкоамплитудный паттерн с максимальной амплитудой менее 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует (приложение Г4, рисунок 1в.);
судорожный статус (непрерывная судорожная активность в течении 20 и более минут) на фоне любого из перечисленных паттернов (приложение Г4, рисунок 1г; 2б;2в.) [34,39,43].
Оценка аЭЭГ должна быть выполнена при поступлении ребенка в медицинскую организацию, имеющую возможность проведения данного метода исследования.
Оценка электрической активности мозга проводится на период проведения терапевтической гипотермии, согревания и в течение 24 часов после окончания процедуры.
Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при наличии отклонений со стороны сердечной деятельности: аритмия, выраженная бради- или тахикардия с целью выявления характера нарушений ритма сердца рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) [44–46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).
Для выявления поражений головного мозга новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении после проведенной терапевтической гипотермии рекомендуется проведение нейросонографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга [47–49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Нейросонография проводится в динамике на 3, 7 - 10 сутки, далее - по показаниям. Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга зависит от возможностей конкретной МО.
Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога, первичный на стационарном этапе для диагностики неврологических нарушений [50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Основным направлением лечения ГИЭ 2 и 3 степени вследствие перенесенной асфиксии при рождении является нейропротекторная терапия.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Нейропротекторная терапия
Одной из перспективных методик, позволяющих снизить неблагоприятные последствия поражения ЦНС, является терапевтическая гипотермия, которая признана наиболее эффективным и безопасным методом нейропротекции у детей, перенесших тяжелую асфиксию при рождении. В многочисленных экспериментальных работах было показано, что гипотермия способствует снижению метаболических потребностей организма, уменьшению вторичного энергодефицита клеток, блокированию высвобождения глутамата, блокированию синтеза свободнорадикальных частиц, ингибированию воспаления и апоптоза [4,42,51–57].
Общие критерии отбора на процедуру терапевтической гипотермии для новорожденных, потребовавших проведения реанимационных мероприятий в родильном зале:
гестационный возраст 36 недель и более;
масса тела при рождении более 1800 граммов [35,58–63].
Решение о проведении гипотермии у новорожденных ГВ 350-356 недель, в случае возникновении показаний, принимается только по решению консилиума.
Далее критерии выбора подразделяются на три группы: А, В и С. Необходимо последовательно оценить новорожденного по указанным группам. При выявлении одного критерия из группы, следует переходить к оценке наличия критериев из следующей группы. Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием для проведения терапевтической гипотермии [35,58–64].
Критерии группы «А»:
- оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или
- сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или
- в первом исследовании кислотно-основного состояния и газов крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение первых 60 минут жизни, рН <7.0 или
- в первом исследовании кислотно-основного состояния и газов (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение 60 минут жизни, дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.
Критерии группы «В»:
- клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
- мышечная гипотония и гипорефлексия или
- выраженный гипертонус и гиперрефлексия или
- нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Критерии группы «С»:
- основываются на результатах амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ);
- показанием для проведения аЭЭГ являются наличие критериев групп А и В.
Новорожденному с ГИЭ средней и тяжелой степени тяжести вследствие перенесенной асфиксии при рождении при наличии по одному из критериев из групп А, В, С с нейропротективной целью рекомендуется проведение терапевтической гипотермии общей в течение 72 часов. Начало проведения терапевтической гипотермии общей не позднее 6 часов жизни [65,66].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств- 1).
Комментарии: при отсутствии возможности оценить критерии группы С, процедура терапевтической гипотермии должна начинаться по результатам оценки критериев первых двух групп (А и В). Ведущими показаниями в данном случае являются документированный метаболический ацидоз и полиорганные поражения. Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Оптимальное время начала терапевтической гипотермии в течение первых двух часов после рождения. Охлаждение, начатое позднее 6 часов, снижает эффективность терапии [1,35,58–64,67].
Противопоказания для проведения процедуры [1,35,58–64,68,69].
- масса тела при рождении менее 1800 граммов, гестационный возраст менее 36 недель;
- возраст ребенка на момент принятия решения о гипотермии более шести часов;
- врожденные пороки развития, требующие экстренного или срочного (в течение 72 часов) хирургического вмешательства;
- множественные врожденные пороки развития несовместимые с жизнью;
- отказ от проведения процедуры законных представителей ребенка.
Методика проведения аппаратной гипотермии:
- порядок эксплуатации аппарата гипотермии должен четко соответствовать инструкции по его использованию;
- продолжительность терапевтической гипотермии с установленной целевой температурой должна составлять 72 часа;
- диапазон базальной температуры следует поддерживать между 33,5º±0,5ºС, оптимальная базальная температура составляет 33,5 ºС.
Согревание.
- после окончания терапевтической гипотермии проводится согревание с повышением центральной температуры не более 0,3º - 0,5°(С) / час до базальной температуры 37°(С), при стабильном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляет 7-9 часов;
- при экстренном прекращении терапевтической гипотермии согревание проводится с той же скоростью;
- важно не допускать перегревания ребенка после проведения процедуры согревания, необходимо поддерживать базальную температуру в диапазоне 36,5º – 37,0°С;
- измерение базальной температуры проводится в течение 24 часов после достижения нормотермии;
- если при согревании возникнут судороги, следует на несколько часов прекратить дальнейшее согревание и начать противосудорожную терапию, согревание с той же скоростью можно возобновить только в том случае, если судороги не возобновлялись в течение минимум 2-х часов [70–72];
- при согревании происходит периферическая вазодилятация, что может привести к системной гипотензии. Коррекция объема циркулирующей крови может быть проведена внутривенным введением растворов электролитов (код АТХ В05ХА) - натрия хлоридом** - 0,9% раствором. Если ребенок получает инотропную поддержку, возможно увеличение доз кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С). При наличии сомнений целесообразно оценить данные эхокардиографии для выбора дальнейшей тактики коррекции гемодинамических нарушений [70,71].
Побочные эффекты терапевтической гипотермии
Как правило, терапевтическая гипотермия хорошо переносится пациентами. В отдельных случаях встречаются следующие неблагоприятные реакции, которые, как правило, устраняются после прекращения сеанса гипотермии:
- синусовая брадикардия;
- удлинение интервала QT;
- тромбоцитопения;
- гипокоагуляция;
- нарушения уровня гликемии [73];
- подкожный жировой некроз [74,75];
- артериальная гипотензия;
- увеличение потребления кислорода;
- снижение продукции сурфактанта;
- повышение сопротивление легочных сосудов;
- гипербилирубинемия;
- снижение иммунитета [76].
Показания для экстренного прекращения терапевтической гипотермии.
Процедуру терапевтической гипотермии следует прекратить в следующих ситуациях:
- доступные методы респираторной поддержки не позволяют купировать гипоксемию (SpO2 менее 90%);
- имеются признаки жизнеугрожающей коагулопатии, которые не удается купировать стандартной терапией;
- выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния, требующее нейрохирургического вмешательства;
- тяжелые нарушения сердечного ритма, некупирующиеся фармакологическими средствами;
- сохраняются выраженные гемодинамические нарушения, которые не удается купировать с помощью восполнения объема циркулирующей крови и применением кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С) [77,78].
Новорожденному с наличием в родильном зале признаков группы А и В с нейропротективной целью рекомендуется проведение пассивной терапевтической гипотермии общей [79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Стартовые мероприятия в родильном зале при наличии признаков группы А и В:
- выключить источник лучистого тепла;
- выключить обогрев в инкубаторе (транспортном для новорожденных/ инкубаторе неонатальном транспортном/ инкубаторе транспортном интенсивной терапии новорожденных/ комплексе мобильном реанимационном);
- провести контроль исследования кислотно-основного состояния и газов крови при возможности проведения данного обследования в учреждении;
- в пределах 20 минут после рождения начать измерение базальной температуры с фиксацией температуры каждые 15 минут. Глубина введения датчика в прямую кишку 5 см;
- предотвратить гипертермию.
Дальнейшие действия на этапе палаты / отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных:
- не включать обогрев;
- при наличии технической возможности провести нейросонографию (НСГ), начать запись аЭЭГ;
- измерять базальную температуру и проводить термометрию общую каждые 15 минут;
- поддерживать целевую базальную температуру 33,5º±0,5 ºС;
- избегать снижения базальной температуры менее 33,0ºС;
- не согревать ребенка до полной оценки критериев необходимости проведения или противопоказаний к проведению терапевтической гипотермии;
- при отсутствии показаний для проведения терапевтической гипотермии или выявления противопоказаний пассивная терапевтическая гипотермия общая прекращается. Согревание ребенка проводится с повышением базальной температуры на 0,2º - 0,5°С в час, в дальнейшем выполняется стандартная терапия в зависимости от клинической ситуации;
- при наличии показаний для проведения терапевтической гипотермии охлаждение осуществляется в течение 72 часов.
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей при отсутствии аппарата терапевтической гипотермии, рекомендуется транспортировка в МО, имеющую в наличии соответствующее оборудование [80].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Транспортировка ребенка в медицинскую организацию более высокого функционального уровня для проведения аппаратной гипотермии.
Проведение терапевтической гипотермии не является противопоказанием для транспортировки новорожденного ребенка. Противопоказания для транспортировки определяются по общепринятым критериям или критериям, установленным локальными протоколами.
Оптимальным является использование аппаратной терапевтической гипотермии общей во время транспортировки (при наличии соответствующего оборудования у выездной бригады).
При отсутствии такой возможности в процессе транспортировки должна продолжаться пассивная терапевтическая гипотермия общая по следующему алгоритму:
- перед транспортировкой установка и фиксация базального датчика;
- температура в машине 18º-24º(С);
- температура инкубатора (транспортного для новорожденных/ инкубатора неонатального транспортного/ инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/ комплекса мобильного реанимационного) 25º(С);
- целевая базальная температура 33,5º±0,5º (С);
- измерение базальной температуры перед транспортировкой и далее каждые 15 минут;
- при снижении базальной температуры до 33,0º(С) повысить температуру инкубатора (транспортного для новорожденных/ инкубатора неонатального транспортного/ инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/ комплекса мобильного реанимационного) на 0,5 ºС;
- при повышении базальной температуры выше 34º(С), снизить температуру инкубатора (транспортного для новорожденных/ инкубатора неонатального транспортного/ инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/ комплекса мобильного реанимационного) на 0,5 º(С);
- при сохраняющейся температуре выше 34º(С) и невозможности снижения температуры инкубатора (транспортного для новорожденных/ инкубатора неонатального транспортного/ инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/ комплекса мобильного реанимационного) возможно проведение терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических, емкостей с холодной водой;
- при возможности проведения аппаратной терапевтической гипотермии во время транспортировки диапазон базальной температуры следует поддерживать строго между 33º-34º(С), оптимальная базальная температура составляет 33,5 ºС
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей, при планируемой транспортировке ребенка до приезда транспортной реанимационной бригады рекомендуется проводить пассивную терапевтическую гипотермию общую [80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: до приезда транспортной реанимационной бригады медицинской организации 3 группы, пассивная терапевтическая гипотермия общая должна продолжаться по следующему алгоритму:
- ребенок должен находиться в отключенных реанимационной системе для новорожденных/ системе открытой реанимационной для интенсивной терапии новорожденных/ открытой реанимационной системе/ комплексе реанимационном открытом/ столе реанимационном для новорожденного/ столе неонатальном/ месте реанимационном или в отключенном инкубаторе для новорожденных/ инкубаторе интенсивной терапии для новорожденных/ инкубаторе для младенцев с открытыми окнами;
- температура окружающей среды должна составлять 18º-24 ºС;
- измерение базальной температуры и термометрия общая проводится каждые 15 минут;
- четкая фиксация начальной температуры и времени достижения целевой температуры;
- целевая базальная температура составляет 33,5º±0,5º(С);
- время достижения целевой базальной температуры - 60 минут после начала пассивной гипотермии;
- при снижении или повышении температуры провести проверку положения базального датчика;
- при сохраняющейся температуре выше 34,0º(С), в течение часа пассивного охлаждения, возможно проведение терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических, емкостей с холодной водой;
- не использовать пакеты со льдом в связи с высоким риском развития тяжелой гипотермии, повреждения кожных покровов;
- при снижении температуры до 33,0º(С) с целью предотвращения переохлаждения может возникнуть необходимость в дополнительном обогреве, чтобы удержать целевую температуру тела ребенка;
- при невозможности измерения базальной температуры обеспечить проведение термометрии общей и поддержание температуры в диапазоне 34º-35ºС;
- при невозможности достижения целевой температуры - консультация с МО 3 группы и/или со специалистами реанимационно-консультативного центра новорожденных (РКЦН).
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей, при отсутствии аппарата терапевтической гипотермии или невозможности транспортировки ребенка рекомендуется проведение пассивной терапевтической гипотермии общей или терапевтической гипотермии общей с использованием пакетов гипотермических в течение 72 часов [80–82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: противопоказания и показания для экстренного прерывания пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических такие же, как и при аппаратной терапевтической гипотермии.
Методика проведения пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических:
- ребенок должен находиться в отключенных реанимационной системе для новорожденных/ системе открытой реанимационной для интенсивной терапии новорожденных/ открытой реанимационной системе/ комплексе реанимационном открытом/ столе реанимационном для новорожденного/ столе неонатальном/ месте реанимационном или в отключенном инкубаторе для новорожденных/ инкубаторе интенсивной терапии для новорожденных/ инкубаторе для младенцев. Кожные покровы ребенка остаются открытыми, подгузник подкладывается, но не застегивается;
- температура окружающей среды 18º-24 º(С). Оптимальным является создание условия для пребывания пациента в одноместной палате;
- четкая фиксация начальной температуры и времени достижения целевой температуры;
- целевая базальная температура 33,5º±0,5º(С).
- при снижении или повышении температуры необходима проверка положения базального датчика;
- при снижении температуры до 33,0º(С) с целью предотвращения переохлаждения может возникнуть необходимость в дополнительном обогреве, чтобы удержать целевую температуру тела ребенка;
- для мониторинга базальной температуры оптимальным является использование модуль системы мониторинга состояния пациента, многофункциональный. Глубина введения - 5 см.
Кроме терапевтической аппаратной и терапевтической пассивной гипотермии общей существует методика охлаждения с применением пакетов гипотермических и емкостей с холодной водой, расположенных по флангам ребенка, не касаясь кожи ребенка – терапевтическая гипотермия с использованием пакетов гипотермических.
При отсутствии аппарата для гипотермии/ системы терморегулирующей медицинской/ устройства терморегулирующего/ аппарат гипо/гипертермического для охлаждения и согревания новорожденных для обеспечения целевого уровня температуры возможно использование пакетов гипотермических. Пакеты гипотермические помещаются в термостат с температурой 34º(С) и последовательно меняются у пациента, обкладывая его. Согретые пакеты гипотермические повторно отправляются в термостат [83].
При отсутствии аппарата для гипотермии/ системы терморегулирующей медицинской/ устройства терморегулирующего/ аппарат гипо/гипертермического для охлаждения и согревания новорожденных для обеспечения целевого уровня температуры также возможно использование емкостей с холодной водой [84], обернутых в пеленку, которые располагаются в близости от пациента на расстоянии 5-15 см.
Расположение пакетов гипотермических, их размещение вокруг тела ребенка, длительность использования могут варьироваться в зависимости от клинической ситуации.
Все методы терапевтической гипотермии (аппаратная, пассивная, с использованием пакетов гипотермических) одинаково эффективны для достижения целевого уровня температуры [85].
Методики пассивной гипотермии и гипотермии тела ребенка с использованием пакетов гипотермических, по сравнению с аппаратной гипотермией, сопряжены с высоким риском непреднамеренных отклонений от целевой температуры. С целью предупреждения этого обязательным условием проведения пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических является непрерывное измерение базальной температуры. Целевая базальная температура составляет 33,5ºС.
В случае, если при оказании помощи в медицинской организации или при транспортировке новорожденного транспортной бригадой отсутствуют условия для непрерывного измерения базальной температуры, целесообразно обеспечить термометрию общую с поддержанием температуры в диапазоне 34-35ºС.
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей, рекомендуется назначение других антианемических препаратов (код ATX В03ХА) [86–89].
Уровень убедительности рекомендации – А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: в группу «другие антианемические препараты» (код ATX В03ХА) входят следующие препараты, применяемые у новорожденных: #эпоэтин альфа** (код ATX В03ХА01) и #эпоэтин бета** (код ATX В03ХА01). Схема терапии: доза 1000МЕ/кг в/в 1, 2, 3, 5 и 7 сутки жизни [88]. Терапия назначается по решению консилиума.
3.1.2 Сопутствующая симптоматическая терапия
Сопутствующую интенсивную терапию в процессе терапевтической гипотермии следует проводить по общепринятым правилам и показаниям [64].
- Респираторная поддержка: ИВЛ не является обязательным условием для проведения терапевтической гипотермии; показания к переводу на самостоятельное дыхание не отличаются от стандартных подходов.
- Сосудистый доступ: оптимально обеспечение одного центрального и одного периферического венозного доступа.
- Гемодинамическая поддержка: проводится по общим правилам для поддержания уровня артериального давления в пределах целевых значений [90].
- Инфузионная терапия: расчет суточной потребности жидкости проводится согласно следующим принципам: стартовый объем 40-60 мл/кг/сут, дотация натрия 0-3 ммоль/кг/сут, дотация калия 0-3 ммоль/кг/сут, дотация кальция 2-3 ммоль/кг/сут [91]; учитывая возможную задержку жидкости на фоне перенесенной асфиксии, необходимо проводить контроль баланса жидкости, определение объема мочи.
- Парентеральное питание назначается при отсутствии противопоказаний: стартовая дотация белков 1,5 г/кг/сут, с увеличением дотации до 2,5 г/кг/сут путем внутривенного введения аминокислот для парентерального питания** [92,93]; стартовая дотация жиров 1,0 г/кг/сут, с увеличением дотации до 3,0-3,5 г/кг/сут путем внутривенного введения лекарственных препаратов жировых эмульсий для парентерального питания**(код АТХ В05ВА02) [94]; стартовая дотация углеводов 2,5-5 мг/кг/мин (3,6-7,2 г/кг/с), с увеличением дотации до 12 мг/кг/мин (17,3 г/кг/с) путем внутривенного введения лекарственных препаратов - декстрозы** (код АТХ В05ВА03) [95].
- Антибактериальная терапия. Процедура терапевтической гипотермии общей не является показанием к назначению антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01). При подозрении на врожденное инфекционное заболевание назначается эмпирическая комбинированная терапия пенициллинами широкого спектра действия (код АТХ J01CА) в сочетании с другими аминогликозидами (код АТХ J01GВ) [96].
- Энтеральное питание. Процедура терапевтической гипотермии общей не является противопоказанием для начала энтерального питания. Ранее начало энтерального питания на фоне процедуры терапевтической гипотермии общей не увеличивает частоту НЭК, уменьшает частоту развития позднего неонатального сепсиса. Энтеральное питание проводится либо грудным молоком, либо сухой адаптированной молочной смесью для вскармливания детей с рождения, оптимальным нутритивным субстратом является материнское молоко. Энтеральное питание назначается при отсутствии противопоказаний в первые сутки жизни 10-20 мл/кг/с с ежедневным увеличением объема на 10-30 мл/кг/с [97–99].
- Терапия метаболического лактат-ацидоза [100–104]. При рН ниже 7,1 возможно назначение внутривенного введения лекарственного препарата натрия гидрокарбоната**.
Для расчета потребности используется следующая формула:
M (ммоль) =0,3 х МТ х ВЕ
где ВЕ — дефицит оснований (ммоль/л); МТ — масса тела (кг)
1 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната**содержит 0,6 ммоль ионов гидрокарбоната).
Доза прочих препаратов для лечения заболеваний нервной системы (код АТХ N07ХХ) - инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота** для новорожденных детей составляет 2 мл/кг в сутки как компонент комплексной терапии при церебральной ишемии у новорожденных.
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении при выявлении судорожного синдрома рекомендуется назначение противосудорожной терапии [105,106].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: показанием к противосудорожной терапии являются клинические судороги или признаки судорожной активности, выявленные при проведении аЭЭГ.
Перечень препаратов, используемых для противосудорожной терапии, может быть изменен в соответствии с локальными протоколами и формулярами.
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении при проведении терапевтической гипотермии при наличие дрожи рекомендуется назначение опиоидов (код АТХ N02А) [107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: показания для назначения опиоидов (код АТХ N02A) могут быть изменены в соответствии с локальными протоколами и формулярами.
3.2 Хирургическое лечение
Не применимо.
3.3 Иное лечение
3.3.1 Уход за новорожденным
предпочтительнее расположение ребенка в реанимационной системе для новорожденных/ системе открытой реанимационной для интенсивной терапии новорожденных/ открытой реанимационной системе/ комплексе реанимационном открытом/ столе реанимационном для новорожденного/ столе неонатальном/ месте реанимационном со встроенными весами;
смена положения тела каждые 6 часов с осмотром кожи ребенка;
при использовании костюма не затягивать его туго вокруг тела ребенка;
крепление электродов аналитических для кожи головы, одноразового использования для мониторирования электрической активности мозга, контроль кожных покровов в месте установки датчиков проводится согласно требованиям, описанным в руководстве по проведению аЭЭГ у новорожденных [1].
Новорожденным с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, имеющих высоких риск формирования ДЦП, рекомендуется проведение комплекса физических методов реабилитации/абилитации в зависимости от ведущего патологического симптома в возрасте от 0 месяцев до 2х лет. Принцип комплексности мероприятий предполагает использования физических, психологических, медикаментозных и других методов. Общий массаж медицинский, трофический, точечный, лечение положением, лечебная гимнастика при заболеваниях и травмах центральной нервной системы у детей [108–111].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении с целью профилактики и коррекции стойких двигательных нарушений рекомендуется раннее формирование глобального стереотипа движений с 3-4 недель жизни с помощью услуги по медицинской реабилитации детей с неврологическими заболеваниями методами прикладной кинезотерапии (Войта-терапия) [112,113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденным с ГИЭ, вследствие перенесенной асфиксии при рождении с целью профилактики и коррекции нарушений нейропсихических функций рекомендуется формирование сенсорной интеграции. Методы: формирование сенсорного восприятия (эмоционального, зрительного, тактильного, мимического), проведение лечебно-профилактических логопедических занятий (артикуляционная гимнастика и массаж, формирование орального и артикуляционного праксиса) [111,114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении для оценки динамики неврологических нарушений и своевременной коррекции терапии рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный и диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога [50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: последующее наблюдение ребенка после выписки в обязательном порядке осуществляется на этапе катамнеза, в течение, как минимум, 18 месяцев жизни. Длительность катамнестического наблюдения может быть увеличена согласно региональным протоколам.
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении для оценки нарушений органа зрения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога [115,116].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении при диспансерном наблюдении для оценки нарушений функции слуха рекомендуется исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии [117,118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Для медицинских организаций (акушерских стационаров) 1 и 2 группы – в случае рождения ребенка, удовлетворяющего критериям проведения терапевтической гипотермии, обязательно срочное сообщение о рождении ребенка в медицинскую организацию 3 группы/реанимационно-консультативный центр не позднее 30-60 минут после рождения, совместное определение дальнейшей тактики ведения пациента.
Вне зависимости от группы, к которой относится медицинская организация, - в случае рождения ребенка, удовлетворяющего критериям проведения терапевтической гипотермии, и отсутствия в данной медицинской организации возможности проведения аппаратной гипотермии, оптимальным решением является организация неотложного перевода пациента в медицинскую организацию, где есть условия для проведения аппаратной гипотермии.
Тактика маршрутизации должна быть регламентирована региональным протоколом.
При наличии в субъекте РФ медицинской организации, обладающей возможностью проведения аппаратной терапевтической гипотермии, необходимо в региональном протоколе разработать четкую маршрутизацию, позволяющую обеспечить максимальную доступность аппаратной терапевтической гипотермии для новорожденных, нуждающихся в проведении данного метода терапии.
Исход ГИЭ определяется степенью, локализацией и распространенностью структурных постишемических повреждений головного мозга.
Летальный исход: В целом, частота летальных исходов ГИЭ составляет 9,1 - 9,9%, у детей с ГИЭ III стадии достигает 70-80% [119].
ДЦП: Данные эпидемиологических исследований по изучению ГИЭ демонстрируют формирование стойких двигательных нарушений, представленных в основном спастическими и дискинетической формами ДЦП, в исходе заболевания у 20-50% детей. Риск формирования ДЦП возрастает в 3 раза при наличии в неонатальном периоде судорог и неонатального эпилептического статуса [119,120].
Эпилепсия: более 30% детей формируют структурную форму эпилепсии в постнеонатальном периоде. Максимальный риск формирования эпилепсии возникает при диффузном гипоксически-ишемическом поражении, сочетанном повреждении базальных ганглиев и глубокого белого вещества полушарий мозга [120].
Нарушения поведения и интеллектуальной сферы: Интеллектуальные нарушения и проблемы поведения (IQ ≤ 70) возникают в 50-80% случаев. Долгосрочное наблюдение показывает, что когнитивные проблемы и проблемы с памятью могут возникать даже у детей без двигательного дефицита. Даже при отсутствии неврологических нарушений в раннем детском возрасте – 15 – 20 % детей имеют трудности в освоении школьной программы, более выраженные за счет нарушения памяти и внимания [120–123]. Имеющиеся патогномоничные паттерны ГИЭ при нейровизуализации в виде сочетанного повреждения белого вещества полушарий, базальных ганглиях и\или внутренней капсулы имеют прямую сильную корреляционную связь между снижением IQ (IQ < 70) и уровнем интеллекта в 6 – 7 лет [124–127].
Ведение медицинской документации.
На проведение терапевтической гипотермии должно быть получено информированное добровольное согласие законного представителя ребенка.
В случае перегоспитализации ребенка для проведения терапевтической гипотермии в другой стационар необходимо оформление информированного добровольного согласия законного представителя ребенка на проведение процедуры в родильном доме, во время транспортировки, в другой медицинской организации, а также согласие на транспортировку.
В случае невозможности получения информированного добровольного согласия законного представителя ребенка, решение о проведении терапевтической гипотермии принимается врачебным консилиумом.
Законным представителям ребенка необходимо предоставить Памятку для родителей, в которой подробно разъяснены основные аспекты терапевтической гипотермии.
При перегоспитализации ребенка на фоне проведения терапевтической гипотермии, информация о проведении процедуры отмечается в карте транспортировки.
Проведение терапевтической гипотермии отражается в истории развития новорожденного/медицинской карте стационарного больного/картах интенсивной терапии и не требует оформления отдельной медицинской документации.
В регионах, где организованы центры, концентрирующие пациентов для проведения терапевтической гипотермии, необходимо разработать территориальный протокол, определяющий тактику врачей родовспомогательных учреждений по взаимодействию с врачами центров, проводящих терапевтическую гипотермию, и оказанию помощи новорожденным детям на этапе родильного дома до транспортировки.
Формулировка и шифрование клинического диагноза:
при переводе ребенка из родильного зала во вкладыше-карте реанимации и стабилизации состояния новорожденного в родильном зале, регламентированной Методическим письмом №15-4/И/2-2570 от 04.03.2020 г. «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных в родильном зале». Шифр МКБ–10 - Р21.0, Р21.1;
на момент принятия решения о проведении терапевтической гипотермии выставляется и обосновывается клинический диагноз: «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» с указанием степени тяжести и ведущих неврологических синдромов согласно классификации Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) [9,128]; Шифр МКБ–10 - Р91.6 [129];
кроме того, на основании действующих в Российской Федерации нормативных актов, регламентирующих, в том числе, порядок оплаты оказания неонатологической медицинской помощи[1] в структуре клинического диагноза в основной патологии также может фигурировать диагноз «Церебральная ишемия» с указанием степени тяжести. Шифр МКБ–10 - Р91.0.
Пример формулировки клинического диагноза:
Тяжелая асфиксия при рождении Р21.0. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного II (III) степени Р91.6. Ишемия мозга (Церебральная ишемия) 2 (3) степени Р91.0.
[1] Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и клинико-профильных групп за счет средств обязательного медицинского страхования
